Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике

По данным исследования Н. К. Киященко, у больных шизофренией с сохранной интеллектуальной сферой и притуплением эмоций отсутство-вала направленность на содержание картины. Описывая картину, больные ограничивались формальной интерпретацией отдельных элементов картины: «Люди сидят за столом, один из них встал». По поводу первой картины больные шизофренией говорят, что «человек сидит, рядом круглое окошко». Они описывают внешнюю формальную сторону изображений, не вникая и не проявляя интереса к сюжету, который может стать понятым лишь при направленности на мимику и позы изображенных людей. По данным Н. К. Киященко, формальное описание изображений отнюдь не являлось следствием недомыслия, неумения понять сюжет. Если менялась инструкция и тем же больным предлагали «обратить внимание на позу и мимику изображенных лиц», они тут же могли дать и правиль-ное, т. е. более или менее адекватное содержательное толкование показанного изображения.

Исследованные той же методикой больные эпилепсией, помимо общеиз-вестной склонности к обстоятельному детальному описанию, обнаружили также склонность к чрезмерному морализированию, к гротескному оценочному суждению относительно правильности или неправильности действий изображенных лиц.

Методика включается в настоящее время во все больший круг клинических и клинико-психологических исследований, так как имеет, видимо, хорошую теоретическую основу: в восприятии художественного произведения сказывается личность воспринимающего, степень зрелости и адекватности его эмоциональной сферы.

1. Методика предложена для выявления степени общительности, контактности больного, т. е. его готовности раскрыть сферу своих стремлений, интересов и вкусов или, напротив, отгороженности, замкнутости. Мало апробирована.

2. Для проведения опыта нужна планшетка, в которую по типу детской наборной кассы вставляются 25 картонок с написанными на них словами.

3. Открыв перед больным планшет, экспериментатор говорит ему: «Просмотрите все эти слова. Видите, здесь собраны названия того, что может быть привлекательно для человека. Прочтите это». Экспериментатор ждет минуту или две, пока больной просматривает все слова. В случае, если больной спрашивает, нужно ли эти слова запомнить, экспериментатор отвечает, что нет. Затем, когда больной просмотрел слова, экспериментатор несколько небрежно говорит: «Дайте мне пять карточек» (если больной спрашивает «каких?» -- экспериментатор отвечает «каких угодно» -- и ни в коем случае не дает никаких иных указаний или советов).

После того как больной подаст экспериментатору пять карточек, экс-периментатор записывает их и просит дать ему еще пять карточек, а затем точно так же -- в третий раз. Каждый раз во время выбора карточек экспериментатор записывает все высказывания больного и то, как он действует: берет ли быстро, небрежно или обдумывает, сравнивает карточки, меняет свои намерения и т. д.

4. Психически здоровые люди при выполнении этого задания ведут себя различно, причем поведение их обнаруживает зависимость от отношения к личности экспериментатора. В большинстве случаев исследуемые охотно вступают в беседу, обсуждая с экспериментатором преимущества того или иного жизненного блага, обозначенного на карточке, высказывая соображения о том, что ему лично нужнее.

В некоторых случаях здоровые исследуемые выбирают карточки, на которых написаны названия ценностей, превышающих подлинные культурные запросы; так, например, известно, что в жизни данный человек не любит ни книг, ни музыки, предпочитает всему поесть, выпить, поиграть в карты, а в данном опыте он выбирает слова «музей», «музыка», «книги» и т. д., -- человеку хочется произвести на экспериментатора хорошее впечатление.

Наконец, исследуемые третьей категории не хотят открывать перед дан-ным экспериментатором свои желания, вкусы, интересы. Они хотят избег-нуть такой ситуации, которая вынуждала бы их выбирать карточки и тем самым быть излишне откровенными. Переспросив у экспериментатора, ка-кие карточки надо выбирать, и получив ответ «какие угодно», исследуемые с удовольствием избирают формальный способ выполнения задания -- они берут пять карточек подряд, наобум, сверху вниз или слева направо и т. д. Эти люди обнаруживают известную замкнутость, недоступность.

По данным, полученным Е. А. Левадой, чрезмерную эгоцентричность и экстравертированность при исследовании с помощью данной методики (стремление обстоятельно обсуждать относительную привлекательность каждой из обозначенных ценностей для них лично) обнаружили больные эпилепсией. По его же данным, процент интравертированных, формальных выполнений этого задания (выбор карточек по рядам, без учета того, что на них написано) был очень высоким среди дефектных шизофреников. Диагностического значения в строгом смысле этого слова данная методика не имеет, так как она недостаточно апробирована. Однако, приближаясь по своему типу к свободным проективным методам исследования личностной сферы, она может оказаться (в руках умелого экспериментатора) полезным подспорьем для выявления психического состояния и личностного склада

Уровень притязаний

1. Эта методика, направленная на исследование личностных реакций, была разработана немецким психологом Ф. Хоппе. Широко использовалась в советской психологии при исследовании школьников (М. С. Неймарк, Е. А. Серебрякова) и в патопсихологии для исследования личностной сферы больных (Б. В. Зейгарник, R И. Меерович, К. М. Кондаратская).

2. Для проведения эксперимента следует приготовить 16 карточек с написанными на них номерами от 1 до 16. Очень удобно сделать их из библиотечных карточек, наклеив на каждую числа из старого календаря. Кроме того, нужно приготовить секундомер или часы, лист бумаги и карандаш для больного. Перед экспериментатором должен лежать лист бумаги с наборами разных задач.

Несмотря на такую внешнюю простоту подготовки материалов для эксперимента, эта методика относится к числу наиболее трудных, она требует больше времени на подготовку, чем все остальные методики.

Суть эксперимента заключается в следующем. Больному предлагают ряд задач, пронумерованных по степени трудности от легких до самых трудных, и представляют возможность каждый раз самому выбирать задачу для решения. Экспериментатор должен иметь возможность по собственному усмотрению создавать ситуацию успеха (и вовсе не обязательно заслуженно!), т. е. хвалить больного, либо ситуацию неуспеха, т. е. подчеркнуто опорочивать результаты решения задачи, показывать, что исследуемый с ней не справился. Действительные достижения больного в данном опыте значения не имеют, но больному это неизвестно, напротив -- он должен быть убежден в противном. Важно лишь то, как больной реагирует на свой успех или неудачи, какие по трудности задачи он выбирает после того, как пережил успех или неуспех.

Для того чтобы опыт был полноценным, необходимо сделать так, чтобы переживание успеха и неудачи было для больного как можно более глубоким, актуальным. Для этого нужно, чтобы содержание задач соответствовало кругу интересов, знаний больного и тем требованиям, которые он сам себе представляет. Так, например, если школьнику 10-го класса предлагается какая-либо математическая задача или вопрос из школьной программы, правильный ответ будет для него актуальным успехом, неудача обидным переживанием. Если же предложить математическую задачу пожилому больному с образованием 7 классов, неудача в ее решении может оставить его равнодушным не потому, что у больного притуплена сфера переживаний, нет адекватной личностной реакции на свои успехи и неудачи, а потому, что он внутренне, для себя самого, и не претендует на знание математики. Он не сумел решить задачу, но он и не считает для себя существенным умение решать такие задачи. В данном случае неудачный подбор задачи портит эксперимент, может вызвать ошибки в толковании его результатов. Для больного с высшим образованием, о котором заранее известно, что он знает литературу и искусство, в число средних и трудных задач могут быть включены вопросы о русских и иностранных писателях, композиторах, художниках, скульпторах; все эти задачи и вопросы будут «задевать самолюбие» больного, успехи и неудачи в ответах будут актуальны для него. Но, если нужно исследовать личностные реакции малообразованного больного, набор таких задач не годится, он должен быть заменен другим; это могут быть и вопросы относительно общественных событий (если больной читает газеты), и вопросы профессионального характера (если больная -- медицинская сестра, бухгалтер или техник и т. д.).

Следует подчеркнуть, что задачи должны объективно для каждого больного различаться по степени трудности -- от предельно легких до чрезвычайно трудных. Варьирование интервалов времени (т. е. возможность дать больному много времени на размышление и тем самым обеспечить успех либо возможность очень быстро демонстративно выключить секундомер, сказав, что время истекло и тем самым искусственно создать неуспех) может использоваться лишь как вспомогательный прием. Это помогает экспериментатору маневрировать в процессе самого эксперимента, но не может быть единственным средством создавать успехи и неудачи. Следовательно, одна из трудностей проведения этого эксперимента в том, что он не может быть стандартным, а требует особой подготовки и индивидуального построения для каждого больного в отдельности.

3. Перед больным раскладывают в ряд 16 пронумерованных карточек таким образом, что слева оказывается № 1, № 2 и т. д., а справа -- № 1 б. Затем дают следующую инструкцию: «Перед вами лежат номера задач разной трудности. Номера 1,2,3 (экспериментатор указывает их) -- самые легкие, дальше следуют задачи немного труднее, затем еще труднее и, наконец, последние номера -- 15, 16 -- самые трудные. Здесь на карточках ничего не написано, это только номер (экспериментатор показывает оборотную сторону карточки -- она чистая). Задачу я вам скажу после того, как вы возьмете ее номер. Карточку нужно положить на старое место; под тем же номером у меня есть несколько других задач. Для решения каждой задачи дается определенное время, и если вы не успеете написать за это время решение -- задача будет считаться нерешенной. Выбирайте, пожалуйста, сами, какой номер задачи вы хотите решать -- вы можете выбрать любую задачу».

Когда больной выбирает задачу, экспериментатор записывает в протокол, какой номер он выбрал, кладет карточку на место, затем из приготовленного списка задач прочитывает ему одну, дает бумагу и карандаш для записи ответа и включает секундомер. Тактика экспериментатора зависит от хода эксперимента. Так, например, если больной, робея, выбирает легкие или даже средние по трудности задачи, экспериментатор может на первых порах обеспечить ему «успех». Если же больной сразу выбирает один из самых последних, т. е. трудных номеров, то нужно обязательно создать ситуацию неуспеха. Если даже случайно оказывается так, что задача подобрана неудачно, без учета возможностей больного, и он успешно начинает решать трудную задачу, экспериментатор может создать неуспех, сократив время.

Сообщение о том, что за данное решение больному ставят плюс или минус, дается обычно в подчеркнутой форме, экспериментатор в этом опыте немножко «играет». Сообщая больному о неудаче, минусе, он показывает при этом, что огорчается за больного, что он не ожидал того, что задача окажется в такой мере недоступной для него. Затем больному предлагают выбрать любой номер задачи для дальнейшего решения. Снова повторяется ситуация успеха или неуспеха и снова предлагают выбрать следующий номер. После того как в эксперименте отчетливо выявляется тенденция выбора задач, т. е. после выбора и решения 10-14 задач, больному говорят: теперь осталось выбрать одну, последнюю за-дачу. Дня экспериментатора здесь важен только номер, который выбирает больной. Саму задачу уже можно было бы и не решать. Но для сохранения контакта с больным и для того чтобы отпустить его в хорошем, а не испорченном настроении, эту последнюю задачу нужно дать такую, чтобы обеспечить успех.

Следует еще остановиться на некоторых возникающих во время данного эксперимента обстоятельствах, заставляющих изменять тактику в процессе самого эксперимента. Случается так, что, несмотря на хорошо обдуманный и адекватный для больного набор задач, приходится импровизировать и менять задачи в момент самого эксперимента. Так, например, встречаются исследуемые, которые упорно выбирают только самые легкие задачи, не рискуя перейти к более трудным, несмотря на успех. В этих случаях приходится заменять задуманный набор и, импровизируя, предлагать такие задания, как «2+3 » или «назвать город, в котором мы живем», т. е. давать предельно легкие задания, чтобы лишить выбор таких номеров всякого смысла. Или, напротив, больной все время выбирает трудные задачи и оказывается более образованным и быстрым, чем это предусмотрено экспериментатором; в таких случаях необходимо предложить несколько экспромтом придуманных особо трудных задач, чтобы создать ситуации обоснованного, серьезного неуспеха. Можно, например, предложить назвать трех известных испанских скульпторов. Вовсе необязательно, чтобы сам экспериментатор сумел правильно ответить на эти трудные вопросы.

4. Истолкование экспериментальных данных, полученных с помощью этой методики, предъявляет столь же высокие требования к квалификации экспериментатора, как и техника эксперимента.

Помочь в истолковании экспериментальных данных могут некоторые твердо установленные самим Холле, а затем Б. В. Зейгарник и ее учениками закономерности. К их числу относится тот факт, что у психически полноценных, личностно адекватных людей выбор следующих номеров задач зависит от успехов или неудач в предыдущих решениях. Иными словами, достижения, успешные решения создают у людей некоторую уверенность в своих возможностях и приводят к постепенному повышению самооценки и уровня притязаний, т. е. к выбору более трудных задач, а неудачи, безуспешные попытки решить трудные задачи приводят к снижению уровня притязаний, т. е. к выбору более легких задач.

Колебания в выборе (переход к легким задачам после неудач и, наоборот) у людей с устойчивым характером носят более или менее плавный, мягкий характер, а при эмоциональной неустойчивости психопатов эти колебания носят очень резкий характер, больные как бы шарахаются от одной крайности к другой. Небольшой успех толкает их на выбор самой трудной задачи, однократная неудача--на выбор самой легкой.

Все это -- в пределах адекватных личностных реакций. Притупление эмоционально-волевой сферы, дефект личности, обнаруживаемый часто при шизофрении, проявляется в этом эксперименте в нарушении какой-бы то ни было зависимости между успехом и неуспехом, с одной стороны, и выбором задач по трудности--с другой (Б. И. Бежанишвили, Б. В. Зейгарник). Не выявляется также какая-либо зависимость между оценкой выполнения заданий и выбором задач (т. е. не формируется в эксперименте уровень притязаний) у больных с иными заболеваниями, но с глубоким недоразвитием либо распадом личностной сферы.

Таковы самые основные схематичные закономерности, которые могут быть использованы при истолковании экспериментальных данных. В действительности, однако, каждый эксперимент не так просто расшифровывается, так как отражает множество сложных зависимостей. Выбор задач зависит иногда от отношения больного к экспериментатору. При очень почтительном отношении, при повышенной заинтересованности в оценке, как это иногда бывает, если больной проходит трудовую экспертизу и хочет быть признан здоровым, больной выбирает задачи значительно осторожней. Молодость экспериментатора, его робкий, неуверенный тон в момент проведения опыта позволяют легче выявиться повышенному уровню притязаний больного.

Кроме того, первоначальный выбор зависит иногда от требовательности исследуемого по отношению к самому себе или от его привычного способа реагирования на тревожные, волнующие обстоятельства. Так, психически здоровый, очень скромный, робкий по натуре человек вдруг «очертя голову» делает своим первым выбором самую трудную задачу; он решил не щадить себя, сразу показать свою несостоятельность. В другом случае здоровый, «знающий себе цену», достаточно самоуверенный человек осторожно начинает с легких задач и лишь постепенно, не торопясь, переходит к средним; он предпочитает выяснить, что от него хотят, не рискуя оказаться в неловком положении.

Инертный психопат с повышенным уровнем притязаний, испытав «осечку», неудачу при решении задачи № 15, берет после этого № 11 и, несмотря на успех, продолжает неуклонно идти в убывающем порядке, выбирая поочередно все более легкие номера. По протоколу создается картина полной независимости выбора от успеха. Однако на вопрос экспериментатора, почему он так выбирает, больной объясняет: «Боюсь опять напасть на испанских скульпторов -- я от них подальше убегаю». И лишь в последнем выборе больной, покраснев, буквально хватает последнюю, наиболее трудную задачу.

Таким образом, толкование этого эксперимента не может производиться только по форме кривых или по вычислению зависимости. Каждый протокол требует конкретного анализа с учетом всех непосредственных высказываний и поведения больного.

Несмотря на трудность проведения и истолкования, методика эта очень часто применяется, так как дает ценный и убедительный материал для суждения о личности больного, о его самолюбии и самооценке, о живости или притуплении эмоциональных реакций.

1. Замысел эксперимента заимствован у американского психолога Т. В. Дембо. Она применила простой, но остроумный прием для выявления представлений человека о своем счастье.

В настоящее время данный экспериментальный прием используется значительно шире -- для выявления самооценки и сознания болезни у взрослых и детей.

2. Эксперимент проводится в виде свободной беседы. Экспериментатор проводит на чистом листе бумаги длинную вертикальную черту и говорит больному: «Допустим, на этой линии расположились все люди всего мира: вот здесь вверху (показ) самые здоровые, а здесь внизу (показ) самые больные. Как вы думаете, где ваше место среди всех этих людей по состоянию здоровья. Поставьте этим карандашом отметку -- черту в том месте, где, как вам думается, вы находитесь». (Больному дают цветной карандаш для отметки.) Инструкцию можно разъяснять и повторять, но обсуждать решение больного пока не следует.

Затем рядом с первой линией проводят еще одну такую же вертикальную черту и предлагают аналогичную задачу: «Если на этой линии расположить всех людей по уму,-- вверху пусть будут самые умные (талантливые), внизу -- самые глупые, а в середине -- средние. Где бы вы определили свое место?». (Предлагают больному цветным карандашом отметить свое место.) На третьей линии таким же образом располагают людей по характеру: «Наверху пусть будут самые хорошие, внизу -- самые плохие по характеру люди». (Снова предлагают больному отметить свое место.) Последняя, четвертая, линия представляет собой распределение всех людей «по счастью» -- вверху самые счастливые, внизу--несчастные. (Больному предлагают отметить цветным карандашом свое место на этой четвертой линии.)

3. После этого начинается наиболее интересный этап экспериментально спровоцированной беседы. В зависимости оттого, где поставил черточку больной, его спрашивают, каких людей он считал бы несчастливыми (или счастливыми). Можно также поставить вопрос о том, чего не хватает больному для полноты счастья, что он понимает под счастьем, от чего оно зависит.

Затем экспериментатор таким же образом беседует с больным относительно трех первых показателей. Так, если больной отнес себя к наиболее здоровым людям, его спрашивают о том, каких людей он отнес бы к наиболее больным, а если он ставит свою отметку между здоровыми и средними, -- спрашивают о том, чего ему не хватает, чтобы признать себя вполне здоровым. Несколько осторожнее по форме ведется обсуждение самооценки больного по уму -- спрашивают, какими качествами своего ума больной недоволен, каких людей считает самыми умными, каких -- самыми глупыми. Опрос об отметке по характеру ведется так, чтобы выяснить, какие черты характера больной считает самыми плохими, а какие хорошими и в чем он видит недостатки собственного характера.

4. Анализ экспериментальных данных проводится не столько по расположению отметок на линии, сколько по обсуждению этих отметок. Выявилось, что у психически здоровых взрослых и подростков независимо от их самооценки и объективной жизненной ситуации обнаруживается чисто позиционная тенденция к точке «чуть выше середины». Интересные содержательные данные, характеризующие отношение здоровых к своим качествам и своей судьбе, выявлял лишь последующий опрос.

При различных психических заболеваниях «позиционное» отношение к экспериментатору исчезает и отметки самооценки обнаруживают тенденцию к крайним местам линии -- «самый больной из всех» либо «самый здоровый, самый умный» из всех, но «самый несчастный из всех», в ином случае «самый счастливый» и т. д. Обнаруживается снижение критичности к своей болезни и к своим способностям, депрессия или эйфория. Так, например, больной шизофренией в состоянии дефекта по всем трем первым показателям отмечает свое место выше самой верхней точки линии и лишь по четвертой линии (счастье) ставит себе черточку в самом низу линии, объясняя, что «счастливые люди--творцы, созидатели», а ему помешали врачи, он ничего не смог создать. Больная, страдающая нерезко выраженным ревматическим поражением центральной нервной системы с психопатизацией личности, выбирает четыре самые крайние оценки: она считает себя самой больной на свете, самой умной и самой хорошей по характеру и самой несчастной. «Счастливые люди, -- объясняет она, -- это те, кто умеет хорошо устра-иваться в жизни, а мне даже при попытке купить что-либо -- и то не везет». Депрессивная больная шизофренией с идеями самообвинения оценивает себя как стоящую выше среднего уровня по здоровью, самой глупой и самой плохой по характеру, а также самой несчастной.

Разумеется, никакого абсолютного значения эти проявления самооценки не имеют; не установлены еще также и диагностически значимые типы самооценок. Однако в каждом отдельном случае этот краткий эксперимент с беседой способствует анализу личности больного. Наибольшей дифференциации в процессе беседы требует оценка по счастью. Важно, к чему направлены притязания больного или просто исследуемого: считает ли он себя менее счастливым, чем хотел бы, из-за неудовлетворенности собственной личностью, несовершенством своих собственных качеств, либо склонен предъявлять претензии к обстоятельствам, которые недостаточно благоприятствуют ему, несмотря на то что он сам во всем (хорош и полон достоинств.

Тот же эксперимент с детьми проводится несколько иначе.

Первая вертикальная линия представляет собой оценку по росту в соотношении с классом, в котором учится ребенок. Это вводится для того, чтобы лучше разъяснить детям инструкцию, -- никакого значения этот критерий самооценки не имеет.

Затем следуют линии оценки по здоровью и по уму (на линии расположено все человечество). При оценке по уму ребенку предлагают на той же линии обозначить черточкой место своего соседа по парте и место своего учителя (или учительницы). Последние две отметки должны быть сделаны разными цветными карандашами, чтобы в дальнейшем нельзя было их спутать. Это дополнение является некоторой модификацией методики де-Греефе, предлагавшего приделать черточку к трем кружкам, обозначающим ребенка, его соседа и его учителя; самую длинную -- самому умному.

Оценка по характеру и по счастью дается лишь в сравнении с учениками своего класса. После того как проставлены все цветные черточки, на всех линиях, начинается беседа с ребенком, цель которой выяснить соображения ребенка при той или иной оценке так же, как это описано в беседе со взрослыми. Этот простой экспериментальный прием дает возможность выявить самооценку детей, которую можно рассматривать как один из показателей зрелости их личности.

Исследование учащихся вспомогательных школ обнаружило большую степень непосредственности самооценки, отсутствие позиционного тяготения к середине. Никто из умственно отсталых детей не считал себя больным (отметка по здоровью отражала лишь соматические заболевания школьника). В самых младших и в выпускных классах школы (возможно, вследствие гиперкомпенсации) обнаружилась чрезвычайно высокая самооценка по уму, а также по характеру и счастью (выше, чем у школьников соответственных классов массовых школ). Симптом де-Греефе встречался лишь у учащихся 2-х классов вспомогательных школ. Опрос показал крайнюю поверхностность суждений этих детей об уме, характере, счастье.

ВЫБОР МЕТОДИК ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психологический эксперимент отличается трудоемкостью. Вовсе не каж-дого больного следует подвергать такому исследованию. Нужно выделить тех больных, с которыми целесообразно проводить такой эксперимент, перед началом исследования сформулировать конкретные вопросы, возникающие у клинициста. К числу таких вопросов, как указывается в методическом письме Государственного института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР «Об экспериментально-психологическом исследовании больных в психоневрологических учреждениях», относятся следующие: 1) получение дополнительных данных для дифференциального диагноза; 2) оценка эффективности терапии; 3) оценка степени интеллектуального снижения во время экспертизы (трудовой, военной, судебной); 4) анализ дефекта или нарушений интеллектуальной деятельности при изучении новых, малоизвестных заболеваний.

При использовании экспериментально-психологических методик для решения этих задач выбор методик должен быть различен. Так, например, в отделении больницы может проводиться лечение больных эпилепсией каким-либо новым препаратом, под влиянием которых сокращается количество припадков или они вовсе прекращаются. Психиатра может в этом случае интересовать вопрос о том, как действует препарат на общее психическое состояние больных, на их психический темп, сообразительность, внимание. Для ответа на эти вопросы может быть предпринято экспериментально-психологическое исследование группы больных.

Но какие методики могут быть для этой цели избраны? Как рассуждать при выборе этих методик? В данном случае диагноз клинически ясен. Степень нарушения психики больных до лечения может быть разной. За-дачей исследования является лишь выяснение динамики некоторых показателей до и вскоре после лечения, а также катамнестически -- спустя несколько месяцев. В таком случае могут быть рекомендованы следующие методики: «Отыскивание чисел» (см. описание) для установления динамики темпа, «Заучивание десяти слов» для характеристики способности запоминания в динамике и еще одна методика -- для сравнения темпа и качества мышления. Не обязательно, чтобы это была одна и та же методика для всех больных данной группы. Поскольку сравнению подлежат показатели до и после лечения, можно для больных, не имеющих образования, взять методику «Последовательность событий» (три разные серии), а для больных с образованием больше 7 классов взять равнотрудные наборы «Аналогии отношений» или «Существенные признаки».

В другом случае, для учета эффективности терапии больных другим заболеванием, могут быть избраны иные методики, позволяющие дать оценку изменению состояния больных по иным важным для того заболевания критериям (например, при склерозе -- по состоянию моторики, утомляемости, легкости эффективной дезорганизации поведения).

Таким образом, при подборе методик, нужных для оценки эффективности терапии, следует избрать критерии, по которым можно будет судить о ее эффективности, и выбрать несколько наименее трудоемких методик, позволяющих повторное применение, адекватных избранным критериям. Малая трудоемкость здесь нужна для того, чтобы можно было охватить всех больных подвергающейся лечению группы, а также контрольной группы. Для повторного применения необходимо подготовить равнотрудные варианты заданий. Кроме того, в этом случае очень важно выбрать методики, имеющие количественные показатели.

Иным путем выбираются методики экспериментального исследования тогда, когда ставится задача получения дополнительных данных для дифференциального диагноза. Так, например, больной, направленный на военную или трудовую экспертизу, просит о снятии якобы необоснованно поставленного в прежние годы и в другом городе диагноза шизофрении. Окончательное заключение будет дано «по получении объективных данных», но задачей экспериментально-психологического исследования будет в таком случае выявление характерных для шизофрении расстройств психики: причудливости ассоциаций, разноплановости мышления, эмоциональной отгороженности. В таком случае могли бы быть использованы следующие методики: «пиктограмма», «придумывание 60 слов», «классификация», «выбор ценностей».

В другом случае, например, при отграничении шизофрении от сифилиса нервной системы, важно выявить наличие или отсутствие органической слабости, нарушений памяти, моторики, повышенной утомляемости.

Следовательно, для получения дополнительных диагностических дан-ных следует пользоваться наиболее апробированными методиками, по-зволяющими обнаружить ошибки, типы решений, кривые работоспособ-ности и т. д., многократно наблюдавшиеся в экспериментально-психологических лабораториях при одном из дифференцируемых заболеваний. Это означает, что перед началом исследования экспериментатор должен знать, между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика и каковы признаки нарушений познавательной деятельности при каждом из этих заболеваний. Ко-личественные показатели, трудоемкость экспериментальных методик играют в этих случаях гораздо меньшую роль.

Помимо клинических задач и образовательного уровня больных, при выборе экспериментальных методик приходится еще руководствоваться соображениями о том, как больной понимает цель исследования и как к нему относится. Так, например, если больной сознателен и проявляет депрессивную реакцию на собственную несостоятельность, то беседа и исследование проводятся под углом зрения проверки памяти. Начинать исследование лучше всего с методики заучивания 10 слов (эта методика вообще очень удобна для начала исследования). Если же можно заподозрить тенденцию больного к аггравации, обязательно начинать исследование с трудных для больного заданий -- удобнее всего с пересказов и классификации.

Нередко, в зависимости от состояния и устремленности больного, приходится менять подбор методик и мотивировку исследования. Например, интеллектуально сниженный, возбужденный больной не желает подвергаться исследованию и вообще ни о чем ином, кроме выписки из больницы, не желает разговаривать; в таком случае отдельные исследования мотивируются как проверка показателей выздоровления («осмысление сюжетных картин» -- как проверка зрения, «пересказы» -- как проверка умения читать и писать и т. д.). Если по своей направленно-сти методика «куб Линка» полезна, при исследовании какой-либо больной -- пожилой, интеллектуально сниженной женщины, едва ли уместно предложить ей эту методику, так как она может воспринять ее как «детскую игрушку». Мужчинами же такая «строительная задача» принимается как более адекватная.

В некоторых случаях приходится в процессе самого исследования менять предварительно задуманный план его. Так, например, больному шизофренией предложено выполнить классификацию, но он не хочет действовать в соответствии с инструкцией или действует совершенно не так, как нужно. Значит ли это, что опыт должен быть прерван и исследование отменено? Нет. В таком случае эксперимент «на ходу» трансформируется в своеобразный ассоциативный эксперимент; экспери-ментатор записывает все высказывания больного по поводу каждой картинки, и эти ассоциации также дают материал для суждений об особенностях мышления больного.

Очень часто приходится видоизменять не только состав методик для исследования каждого больного, но и порядок проведения каждого опыта.

В этой большой изменчивости и гибкости экспериментально-психологических методик заключена большая трудность для тех, кто должен ими овладеть; в то же время в этом их большое достоинство, так как возникает возможность исследовать возбужденных, параноидных, депрессивных, мутичных, аггравирующих или находящихся в состоянии расстроенного сознания больных.

Следует отметить, что не может быть подбора методик для исследования больных определенным заболеванием хотя бы потому, что эксперименты с больным производятся чаще всего тогда, когда диагноз его еще представляется сомнительным.

Неправильным является высказываемое некоторыми психиатрами пожелание, чтобы каждый больной был обследован одинаковыми двумя или тремя методиками и на каждого был написан как бы «статус» по аналогии с неврологическим статусом. Данные экспериментально-психологического исследования не дают основания для какого-то самостоятельного статуса; они могут быть использованы лишь как элементы общего психического статуса, как его дополнение. Поэтому, прежде чем выбрать для исследования очередного больного те четыре или пять методик, с помощью которых его нужно исследовать, необходимо вместе с лечащим врачом выяснить основную задачу исследования.

Таким образом, выбор методик для исследования определяется, прежде всего, клинической задачей, но также и образовательным уровнем больного, его психическим состоянием и отношением к исследованию.

7. СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО ДАННЫМ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В разделе о выборе экспериментальных методик для исследования было уже сказано, что подбор методик, и вся программа исследования зависят от клинической задачи. Это означает, что, в зависимости от того, нужно ли установить эффективность терапии при исследовании больных с заведомо ясной этиологией либо получить дополнительные данные при разграничении разных заболеваний (например, шизофрении от последствий энцефалита, болезни Альцгеймера от атеросклеротического слабоумия, реактивного состояния от шизофрении и т. д.), экспериментальное исследование строится по-разному.

Подобно тому, как нет и не может быть стереотипного построения исследования, стереотипного подбора методик, не может быть и стандарта в составлении заключения. Каждое заключение составляется обычно как ответ на поставленный клиникой вопрос. Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования.

После того как применение нескольких экспериментальных приемов позволяет (с большей или меньшей степенью убедительности) ответить на поставленный вопрос, т.е. после анализа полученных экспериментальных данных, составляется заключение. Может быть дана некоторая внешняя форма или схема таких заключений, но основная часть содержания заключений не поддается никакой унификации, она всегда пишется как ответ на конкретный вопрос. Схема заключений такова.

Вначале в одной или двух фразах описываются жалобы больного на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания, утомляемости, но отнюдь не жалобы на состояние здоровья в целом. Такое ограничение возникает по следующим причинам.

Поскольку экспериментальное исследование проводится не лечащим врачом, а сотрудником психологической лаборатории или кабинета, он (даже если он и является сам тоже врачом-психиатром) не должен вмешиваться в тактику лечащего врача, не должен подменять его в беседе.

Поэтому исследование в целом мотивируется для относительно сознательных больных, как исследование их памяти, внимания, умственной работоспособности. Из этого не следует, конечно, что психолог этим ограничивается; он

исследует, разумеется, мышление и личностную сферу, т. е. критичность больного и внутреннюю картину болезни в целом. Но поскольку с самого начала больному объявляют, что цель исследования -- проверка памяти и внимания, то и расспрос ведется главным образом в отношении памяти, внимания, работоспособности. Однако даже эти жалобы в сопоставлении с последующим фактическим исследованием интеллектуальной деятельности больного дают очень ценный материал для представления о критичности больного, его самооценке и сознании болезни.

Если же больной, не обращая внимания на вопросы экспериментатора, начинает жаловаться ему на боли в ногах, в сердце или излагать какие-либо бредовые идеи, в заключении эти жалобы опускаются. Нередко бывает, что больной сообщает психологу какие-либо заслуживающие внимания, но не отраженные в истории болезни, т. е. неизвестные лечащему врачу, данные. Эти факты необходимо, конечно, сообщить врачу, но не следует вносить их в заключение. Последнее замечание адресовано не психиатрам, а сотрудникам лаборатории, имеющим психологическое, дефектологическое или педагогическое образование. Их иногда соблазняет возможность дополнить, расширить клинические данные лечащего врача. Такие дополнения могут быть ценными, но вносить их в заключение по экспериментальному исследованию не следует.

Следующая часть заключения (также очень краткая) представляет собой описательную характеристику того, как больной работал, т. е. как он выполнял задания -- старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении правильных решений, мог ли критически оценить свои успехи. Об этом психолог судит по тому, старался ли больной исправлять свои ошибки, если замечал их, огорчался ли, замечая свои неудачи, выражал ли желание довести начатую работу до конца или предпочитал от нее отказаться, принимал ли незаслуженную похвалу. У больных-учащихся можно иногда даже спросить о том, какую оценку они бы считали справедливым получить за тот или иной вид работы. Все эти данные, характеризующие отношение больного к факту обследования его умственных способностей и к качеству своих действий, могут быть выражены в одной - двух фразах, но они составляют важную часть заключения, так как дают материал для суждения о личности больного. Эту часть заключения, хотя она и имеет форму описания и обозначается в устной речи как микростатус, как статус за столом экспериментатора, не следует рассматривать как внеэкспериментальную. Она является материалом естественного эксперимента, каким в целом представляется ситуация проверки умственных способностей человека. Чем сохраннее личность, тем обычно глубже выражена эмоциональная реакция на исследование в целом. У психопатов она принимает иногда утрированный характер. Безучастное отношение к факту исследования наблюдается при глубоком распаде личности либо при очень глубокой депрессии.

Третья, наиболее содержательная часть заключений должна ответить на конкретный вопрос клиники. Она пишется в виде отдельных положений, доказываемых или хотя бы иллюстрируемых экспериментальными данными, полученными с помощью разных методик. Таким образом, эту часть заключений нецелесообразно писать ни по отдельным методикам, ни по психическим процессам (мышление, память и т. д.).

Иногда возникает сомнение в необходимости конкретных иллюстраций, примеров или фактических экспериментальных данных в заключении. Необходимо, конечно, очень скупо подбирать всякие доказательства из большого количества экспериментальных данных, нужно научиться кратко их формулировать, но приводить их в заключении, на данном этапе необходимо.

В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, получен-ные при исследовании. Эта концовка ни в коем случае не должна содержать суждения о диагнозе, так как диагноз может быть лишь итогом общего клинического изучения больного, в то же время концовка, несомненно, содержит данные, имеющие диагностическое значение. Так, например, если на первый план в этом итоге заключения выступает разноплановость мышления и неадекватная эмоциональная реакция на исследование, такой итог более типичен для шизофрении. Если же на первый план в резюме выносится ослабление памяти и внимания, утомляемость при правильности суждений и содержательности ассоциа-ций, то такой итог более типичен для органического заболевания, чем для шизофрении.

Приведем несколько примеров заключений. Эти заключения вовсе не должны рассматриваться как некоторые идеальные образцы; они приведены лишь затем, чтобы проиллюстрировать зависимость заключения от клинической задачи.

1. Больная Н. несколько раз госпитализировалась в психиатрические больницы разных городов, с разными диагнозами: шизофрения, психопатия, эпилепсия. Во время предыдущей госпитализации после консультации очень авторитетного психиатра ей поставили диагноз «эпилепсии», хотя припадков в стационаре никто не наблюдал. Поведение психопатоподобное, с признаками выраженной деградации (в прошлом педагог, в последние годы не работает, ведет легкомысленный образ жизни).

Была направлена на исследование с целью разграничения эпилептической деградации от шизофрении.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Считает себя совершенно здоровой, работоспособной, охотно, даже азартно выполняет экспериментальные задания, потому что ей кажутся занятными подобные «задачки», но настоящего личностного отношения к факту проверки ее умственных способностей у больной на выявляется. Некритично, с удовольствием принимает похвалу экспериментатора, не замечая, что похвала не заслужена, так как в большинстве заданий больная обнаруживает несостоятельность. Не устанавливает зависимости между данным исследованием и оценкой ее здоровья в целом.

Инструкции к новым видам деятельности улавливает легко, работает довольно быстро. Может понять довольно сложные абстрактные логические связи, а иногда устанавливает их самостоятельно. Легко переключается, подхватывает помощь, подсказ, может исправить допущенную ошибку. Однако самостоятельные рассуждения больной отличаются непоследовательностью, обилием пропущенных звеньев, соскальзываниями, приводящими к разноплановости, растекаемости и нелепости суждений. Так, например, она не может выделить существенные признаки чтения. И рассуждает при этом так: «Читать можно и по картинкам... печатными бывают картинки и книги... напечатанного без глаз не прочтешь... слово мы не читаем, а слышим...». В конце концов, выделила слова «печать и картинка», объяснив это тем, что «слова не только читают, но и слышат, а к печати картинка ближе...». Такого рода «кривая логика» встречалась в рассуждениях больной очень часто. Она отказалась признать делимое и делитель существенными признаками деления на том основании, что у этих слов общий корень, а так не может быть.

Множество побочных, идущих в разных направлениях ассоциаций, не только усложняют и загромождают ход рассуждений больной, но и вовсе отвлекают ее от заданной темы. Понимает переносный смысл пословицы, но, пытаясь записать объяснение пословицы, совершенно отходит от ее логического смысла. Не может даже запомнить конкретный рассказ: начинает писать его изложение и отходит от заданного содержания. Лучше запоминает отдельные слова (5, 7, 7, 7, 9, спустя час -- 8), но хуже воспроизводит пиктограмму. Таким образом, на первый план при исследовании выступила эмоциональная неадекватность (эмоции живые, но хаотичные) и растекаемость, беспорядочность мышления (при живой сообразительности).

По совокупности клинических данных, но с учетом данных патопсихологического исследования этой больной был поставлен диагноз шизофрении.

2. Больной Е. учился, но не закончил вспомогательную школу. Во время стационарной психиатрической воинской экспертизы была диагностирована олигофрения в степени дебильности. Во время настоящего поступления поведение больного показалось врачу странным. Был направлен на исследование для разграничения олигофрении и шизофрении.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

В начале исследования больной сидит, отвернувшись; односложно, неохотно отвечает на вопросы. Говорит, что «память пропала, а старое вспоминать неохота». Постепенно втянулся в экспериментальную работу, стал более разговорчив, выполнил много заданий.

Предлагавшиеся больному тексты, картинки, слова он часто сам связывал с вопросами своей жизни и с пережитыми невзгодами.

При выполнении экспериментальных заданий выявилось, что больному доступно понимание довольно сложных для его образовательного уровня обобщений, он легко, без помощи выполняет классификацию, самостоятельно устанавливает группу измерительных приборов, одушевленных, неодушевленных предметов и т. д. Речь больного отличается богатым словарным запасом, выявляется также неожиданно большой запас представлений. Больной сообразителен (иногда это и не выявляется из-за медлительности, инертности и отсутствия направленности на задание).

В ряде экспериментальных заданий выявилась большая причудливость суждений и ассоциаций больного. Так, в опыте на опосредованное запоминание (по Леонтьеву) больной для запоминания слова «собрание» выбрал рисунок кровати, отвергнув лежащие рядом рисунки стола и стула, «так как кровать большей вместительности». К слову «сосед» он выбрал рисунок с двумя ученическими перьями, объясняя это тем, что «хотя это неодушевленные, но их два рядышком». Для запоминания слова «праздник» больной выбрал кошку, для слова «пожар» -- солнце.

Классифицируя предметы, больной наряду с правильно обобщенными группами пытался объединить карточки по признаку элементов движения, изображенных на рисунке. «Кузнец двигает молотком, а ребенок двигает зубами». Лисицу больной также отнес к этой группе, отделив от остальных животных, так как «в ее изображении также есть элемент движения». Исключая предметы, выделяет в одной из задач «барабан», «так как зонт, наган и фуражка являются средством защиты». Относительно рисунка лыжника сказал, что это «видимость движущегося одушевленного предмета в виде человека». Сравнивая понятия, больной говорит, что «дождь -- это капля, снег -- пушинка, если погреть, то когда масса сгущается, получается влага».

Объединяя в классификации посуду, называл ее «вместимости». Подобного рода причудливых выражений и своеобразных изменений слов у больного было много. Так, например, исключая предметы, больной говорит: «Конверт -- это "письменное", а остальное -- "все слуховое"». И далее: «Барабан осуществляет мелодию своим стуком». Правильно, исключая солнце, больной говорит: «Солнышко всходит ежедневно и находится на просторах независимо от масштабов его окружения, а остальное в помещении».

Таким образом, на первый план при исследовании больного выступили явления разноплановости, инертности мышления, причудливость ассоциации при хорошем уровне обобщений.

В данном случае доступность обобщений, сообразительность, богатый запас представлений -- все это говорило против олигофрении, а наличие разноплановости и причудливости ассоциации свидетельствовали в пользу диагноза шизофрении.

Клинический диагноз больного по получении дополнительных объек-тивных данных и после длительного наблюдения: шизофрения.

3. Следующий больной -- студент. Не стационировался, был направлен на амбулаторное исследование с целью разграничения шизофрении (простой формы), психопатии и неясного органического заболевания.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалуется на апатию, трудность сосредоточить мысли, невозможность заниматься какой бы то ни было работой.

Задания выполняет послушно, подчеркнуто дисциплинирован, но к факту исследования его умственной работоспособности остается совершенно безучастным, ни о чем не спрашивает, неудачами не огорчается, похвале не рад.

Новый материал понимает и запоминает хорошо. Обращает на себя внимание несоответствие выхолощенных, псевдоабстрактных связей, устанавливаемых больным в пиктограмме, и непоследовательности конкретности суждений, выступающих в классификации. Так, например пиктограмма больного состоит главным образом из штрихов и черточек (развитие -- извилистые линии, справедливость -- параллельные, счастье -- завитушка кверху, болезнь -- такая же завитушка книзу и т. д.). В классификации больной наряду с обоб-щенными группами объединяет доктора и термометр, кузнеца и лопату, считает, что ботинки могли бы быть отнесены к средствам передвижения, так как в них ходят.

Больной работает вообще внимательно, но, допуская в процессе такой внимательной работы ошибки, не спешит их исправить, иногда даже оспаривает, не замечая их нелепости.

Таким образом, на первый план при исследовании выступили нарушения мышления больного (выхолощенность, непоследовательность) и эмоциональная безучастность.

Клинический диагноз после стационирования: шизофрения.

4. Еще два примера заключений, направленных на разграничение сосудистой патологии и шизофрении.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больная говорит, что еще в детстве «стала тупицей и плаксой». Задания выполняет старательно, спокойно, во все время исследования остается однообразной, вежливой, но безучастной.

Обнаруживает хороший уровень умственного развития; больной доступно понимание абстракций и установление логических связей. Решила сложные аналогии, методику Сахарова--Выготского. Неплохо запоминала новый материал, читала, усваивала сложные инструкции. В то же время в работе, требовавшей самостоятельных рассуждений и обобщений, выявились элементы разноплановости мышления, соскальзывания, синкретические связи. Так, например, правильно в основном классифицируя предметы, установила также группу «красоты», сложив в нее бабочку, золотую рыбку и двух птиц. Сама предположила, что бабочка должна быть объединена с жуком «как насекомое», но передумала, так как жук может быть противный, вредный, и предпочла объединить его с грибом-мухомором, а бабочку -- с «красотой».

В конце (при легкости абстрагирования) у больной группы назывались так «жизнь, природа и труд».

Таким образом, у больной выявились элементы разноплановости и причудливости суждений при достаточной сообразительности и хорошей памяти. Клинический диагноз при выписке: шизофрения.

5. При аналогичной клинической задаче (разграничение сосудистой патологии на почве ревматизма от шизофрении у больного с депрессией, идеями отношения и падением трудоспособности) экспериментальные данные оказались иными.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалуется на забывчивость, утомляемость. Просит выяснить и устранить причину снижения работоспособности.

Задания выполняет старательно, беспрерывно проверяет свои действия и, если замечает ошибку, огорчается и тотчас исправляет ее. Следит за выражением лица экспериментатора, пытаясь ориентироваться в том, правильно или ошибочно выполняет задания. Новый материал понимает быстро, правильно, но запоминает хуже, из 10 слов воспроизвел 5, 7, 9, 8, 7, спустя час -- 4 слова. Ассоциации больного (при составлении пиктограммы) в меру конкретны, со-держательны, воспроизвел 11 из 15, остальные 4 приблизительно верны по содержанию, но неточны.