Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике

И, наконец, можно прибегнуть к длительному обучению больного тому, как надо выполнять задание.

При описании отдельных методик приводятся указания на то, какие виды помощи в этом задании уместны. Выбор адекватных способов помощи остается одним из трудных разделов экспериментальной работы, требующим опыта и квалификации. Общие правила, которыми следует при этом руководствоваться, заключаются в следующем:

а) раньше следует проверить, не окажутся ли достаточно точными более легкие виды помощи, а затем уже прибегать к показу и обучению;

б) экспериментатор не должен быть многословным или вообще чрез-мерно активным; его вмешательство в ход эксперимента, т. е. в работу больного, должно быть обдуманным, скупым, редким;

в) каждый акт вмешательства, т. е. помощи, должен быть внесен в про-токол (так же как ответные действия и высказывания больного).

Наибольшую трудность представляет анализ экспериментальных дан-ных. Важно суметь отграничить проявления патологии психической дея-тельности от особенностей психики, связанных с индивидуальными свой-ствами личности больного, или от неправильного отношения к исследо-ванию. Во избежание ошибок желательно, чтобы экспериментатор, во-первых, приобрел личный опыт экспериментального исследования психи-чески здоровых людей и, во-вторых, рассматривая полученные им экспе-риментальные данные при исследовании больных, сопоставлял их с кли-ническими. Психолог должен перед исследованием тщательно изучить историю болезни больного, включая последние дневники, и анализировать экспериментальные факты с большой сдержанностью и осторожностью.

На первых этапах ведения экспериментальной работы следует больше всего остерегаться произвольных, мало обоснованных толкований. По-этому, делая в заключение какой-либо вывод из полученных эксперимен-тальных данных, нужно обязательно записать те факты (действия или слова больного), из которых этот вывод следует. Полезно также проверить этот

вывод с помощью других методик при повторном исследовании. Единичные, не повторяющиеся экспериментальные факты очень редко могут иметь существенное значение для клиники, особенно если получены недостаточно опытным экспериментатором.

На основании анализа экспериментальных данных составляется «заключение», которое вкладывается или вписывается в историю болезни (протоколы опытов сохраняются отдельно).

Исследование сенсомоторной сферы и внимания

Зрительно-моторная координация

1. Назначение методики -- исследовать точность движений обеих рук, умение больных координировать движения в заданном темпе, корригировать их под контролем зрения.

Применение этой методики позволяет выявить мало выраженную сторонность поражения и отличить нарушения корковой коррекции движений от нарушений тонуса, связанных с поражениями подкорковых областей. Методика может быть полезна при исследовании неврологических больных, а также в психиатрической клинике при выявлении органических поражений мозга.

2. Для проведения опытов нужен электрокимограф с удлинителем и укрепленная на нем система пневматической передачи от резиновой груши до чернильного писчика. На барабаны кимографа надевается бумажная лента, на которой темными чернилами расставлены на разной высоте (на расстоянии 4-6 см друг от друг наискосок) отдельные точки. Кимограф установлен так, чтобы лента двигалась со скоростью 60 см в минуту.

3. Больной усаживается на стул так, чтобы его правая рука от локтя до кисти лежала на столе, на котором установлен кимограф, а бумажная лен-та была прямо перед глазами. Экспериментатор берет в правую руку грушу так, чтобы нажимы на нее осуществлять большим пальцем, и показывает больному, что происходит с писчиком, когда он нажимает на грушу и когда отпускает ее. Он говорит больному: «Вот видите, когда я слегка нажимаю на грушу, перо идет вверх, а когда отпускаю -- перо идет вниз». Экспериментатор убеждается в том, что больной это увидел, предлагает ему несколько раз перевести взгляд от груши к писчику. Затем экспериментатор продолжает: «Видите вы точки на бумаге? Лента будет двигаться (включает кимограф). Задача заключается в том, чтобы, нажимая на грушу, соединить чернильной линией все точки». Экспериментатор обводит сам 6--8 точек и при этом говорит: «Нужно попасть в каждую точку и постараться, чтобы линия точки к точке была прямой и ровной». Затем экспериментатор передает грушу больному, проверяет правильность положения груши в его руке (все предплечье руки и кисть должны лежать на столе, груша находится между вторым и третьим пальцем, нажимы на основание груши производятся большим пальцем) и говорит: «Теперь сделайте это вы. Сразу -- редко у кого выходит хорошо, нужно немного поучиться».

После того как больной проделал задание правой рукой на ленте длиной в метр, его просят встать и усаживают за стол так, чтобы он положил на стол предплечье левой руки, и то же задание выполняется левой рукой.

В случае, если выявляется заметное различие в качестве кривых, записанных правой и левой рукой, опыт необходимо сразу повторить, но при повторении раньше проводят запись левой рукой, а затем правой, чтобы исключить роль упражнения и утомления. Анализ результатов опыта проводится по формам полученных на бумажной ленте кривых, (см. рис. 1).

Наличие такого объективного показателя, как записанные самим больным кривые, крайне упрощает протоколирование опыта. Остается лишь отметить в протоколе, насколько быстро была понята инструкция, сразу ли усвоил больной, когда следует нажимать, а когда отпускать грушу.

Это имеет значение потому, что при слабоумии в самых ранних стадиях апрактических расстройств некоторые больные с трудом усваивают зависимость между нажимами на грушу и движениями писчика. В протоколе отмечаются также высказывания больного о затруднениях, об усталости и т. д. (хотя разговоры во время работы не только не поощряют, но просят отложить).

Кривую свертывают и прикалывают к протоколам. Само собой разумеется, что на ленте, в начале ее, также записывают фамилию больного и дату.

4. Результат этот очень простого и кратковременного эксперимента дает объективный материал для анализа моторики больного. Выявляются различия в движениях рук, свидетельствующие о скрытой сторонности поражения. Неровность, толчковообразность движений, свидетельствующая об огрубении корковой коррекции движений, наблюдается при сосудистых поражениях мозга (рис. 2) и в более грубой форме--при алкоголизме (рис. 3).

Эту толчкообразность движений следует отличать от тремора, который совершенно иначе записывается на ленте (рис. 4). Одним из доказательств того, что толчкообразность кривой вызывается огрубением корковой коррекции движения, является следующий факт: если больному, который обводит точки толчкообразной линией, предложить продолжить кривую с закрытыми глазами (т. е. не стремясь попадать в точки, а просто нажимая и отпуская грушу), кривая станет плавной.

При паркинсоноподобных синдромах сосудистого происхождения в экс-перименте исчезает свойственное больным дрожание рук (кривая, которую они записывают, носит плавный характер, но движения чрезвычайно замедленны, больные систематически «опаздывают», пропуская точки) (рис. 5).

У некоторых больных при исследовании отчетливо выступают атактические нарушения движения (рис. 6), у других -- порывистые периодические подергивания (например, при хорее Гентингтона).

Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на резко выражен-ные гиперкинезы, искажающие кривую, больные хореей Гентингтона после некоторого этапа обучения и адаптации к опыту умудряются все же попадать в точки (рис. 7).

Внезапные подергивания, очень похожие на хореаформные, но значи-тельно слабее выраженные и реже прерывающие ход кривой, наблюдают-ся при различных органических поражениях центральной нервной систе-мы с диэнцефальными синдромами. Правильнее было бы сказать, что это вообще не подергивания мышц руки, а именно характерный рывок кривой (рис. 8), возникающий из-за внезапного ослабления тонуса мышц, осу-ществляющих нажим на грушу.

При токсических профессиональных заболеваниях, в частности при длительном воздействии ионизирующего излучения, иногда, помимо толчкообразности движений наблюдается быстро наступающая мышечная утомляемость; больные не в силах продолжать нажимы груши, после 30--40 секунд (рис.5). Нажимы на грушу на протяжении 2--2,5 минут опыта, как правило, не вызывают мышечного утомления; только при хронических лучевых заболеваниях мы наблюдали выраженную утомляемость в этом эксперименте.



Рис. Компенсаторные возможности при хорее Гентингтона (больная попадает в точки, несмотря на гиперкинезы).

Рис. Характерный рывок «кривой» при диэнцефальном синдроме.

Рис. Утомляемость к концу одной минуты.

Рис. Кривая больного-алкоголика в период абстиненции.

Рис. Кривая того же больного после лечения.

Рис. Нарушение зрительно-моторной координации под влиянием приема амитала.

Проба отличается высокой чувствительностью. Поэтому ею удобно пользоваться для динамического наблюдения за больными. Она выявляет сдвиги после проведенной терапии, например у алкоголиков (рис. 10,11) и может служить индикатором фармакологических воздействий (рис. 12).

1. Методика предназначена для исследования того различают ли больные предметный источник тихих звуков, а также для провоцирования и изучения слуховых обманов, возникающих иногда у больных в процессе длительного прислушивания к тихим звукам.

2. Для проведения опыта нужен магнитофон, специально смонтированный таким образом, чтобы его микрофон находился в возможно более тихой, т. е. изолированной от внешнего шума комнате, асам звукозаписывающий аппарате кассетами--в другой. Кроме того, на одной из кассет должны быть предварительно записаны звуки. Записаны следующие звуки: шелест страниц перелистываемой книги, журчание воды (при вдувании в нее воздуха через трубочку), звук перекатываемых по дереву деревянных шаров, пересыпание крупы в тарелку, шум дождя, трение двух металлических пластинок и т. д. длительность звучания каждого такого шума 55 секунд, затем интервал 5 секунд перед следующим звуком. На последние 10 минут дается иной набор: короткие -- на 3-5 секунд -- звуки, отчетливо различимые по предметному источнику: звук кашля, падения на стол деревянных кубиков, звон стекла, свист, шепот, звук пролитой воды, всхлипывание, стук в дверь, пение птиц, вздохи и т.д. Интервалы между этими звуками аритмичны, в среднем 30--57 секунд почти абсолютной тишины. Длительность всего набора звуков 25 минут.

3. Исследование проводится под видом проверки слуха. В комнате тихо, никого, кроме экспериментатора, нет, неполное затемнение (экспериментатор должен иметь возможность писать). Больного расспрашивают о том, хорошо ли он слышит, а затем говорят: «Сейчас мы проверим ваш слух. В этой комнате будут слышны тихие звуки. Слушайте их внимательно и все время говорите мне тихим голосом, что вам слышно. Если трудно будет понять, что именно слышно, говорите мне, на что этот звук хотя бы приблизительно похож, что он вам напоминает, но старайтесь, как можно точнее определить звук. Слушать надо будет долго. Сядьте поудобнее и прикройте рукой глаза, тогда лучше будет слышно». (Если больной возражает или неохотно соглашается прикрыть глаза, настаивать ни в коем случае не нужно. Следует лишь позаботиться о том, чтобы больной сидел удобно. Желательно, чтобы он сидел в мягком кресле.) После этого лаборант в соседнем помещении включает магнитофон, т. е. опыт начинается. Протокол ведется на специально разграфленной бумаге, так что против места, обозначающего какой-либо звук, экспериментатор в соседней графе записывает все высказывания больного. Если больной молчит, экспериментатор тихим голосом спра-шивает у него: «А сейчас что слышно? А сейчас?» Такие вопросы отмечаются в протоколе вопросительным знаком. Других слов экспериментатор не произносит, а вопросы задает как можно реже.

В результате протокол имеет следующий вид (многоточиями обозначается длительное молчание больного).

4. Применение данной методики выявило следующие факты. Пытаясь различить трудно различимый предметный источник звуков, как здоровые, так и больные вначале ассоциировали эти звуки с теми, которые были привычны им по прошлому профессиональному или житейскому опыту.

В последующие секунды здоровые переходили к более или менее объективной, предположительной характеристике этих звуков: говорили о трении металла, шелесте бумаги, бульканье и т. д.

Иначе происходил тот же процесс слуховых восприятий у исследуемых во время реактивных состояний истерического характера. В начале слушания звуков, они, так же как и здоровые, ассоциировали слышимые звуки с привычными им по профессиональному или жизненному опыту звуками. В последующие секунды и минуты больные не исправляли свои толкования, как это делали здоровые, не уточняли характеристики звуков, а, напротив, полностью включались в эту припомнившуюся им ситуацию и начинали иллюзорно воспринимать звуки.

Так, больной, по профессии пожарник, начиная с 10-й минуты опыта, все звуки воспринимал как сцену тушения пожара, «слышал», как плакали погорельцы, как ломали ломом стену и заливали огонь водой из рукава. От волнения больной во время опыта охрип, потерял голос.

Одна из больных в звоне стекла узнала церковные колокола и опустившись на колени, проникновенно молилась. Другой больной принял шелест бумаги за стрельбу пулемета, кричал, командовал. В тихом звуке всхлипывания очень многие узнавали голоса своих близких; волнуясь, требовали немедленного свидания с ними.

Возникшие у этих больных истерией по ассоциации воспоминания о каких-либо ситуациях прошлого, профессиональных, военных или быто-вых сценах становились для них актуальными переживаниями. Эти пере-живания охватывали их настолько, что все последующие звуковые раз-дражители не могли быть расценены ими объективно, а как бы «подтяги-вались», искаженно воспринимались в плане овладевших ими образных представлений. Погружение больных в эту воображаемую ситуацию иногда достигалось путем некоторого самовзвинчивания, иногда происходило по типу грёз, но внешние двигательные и мимические проявления больных, их интонации, смех, слезы и возгласы свидетельствовали об известной Шубине и целостности этих включений. Характеристика звуков, которую продолжали давать больные, носила иллюзорный характер. Иногда наряду с иллюзорными искажениями звуков наблюдались также включения дополнительных ложных восприятий, для которых трудно было найти какую-либо основу в реальном составе звуковых раздражителей, но которые вытекали из содержания переживаемой ситуации в целом.

Несмотря на крайне мимолетный, нестойкий и неразвернутый характер описанных состояний, они все же могут быть рассматриваемы как эк-спериментально спровоцированные слуховые иллюзии, связанные с погру-жением в воображаемую ситуацию. Если искать аналогию этим состояниям в клинических формах нарушений сознания, то они ближе всего к со-стоянию так называемого истерического транса или делирия. Они несколь-ко напоминают также описанные В. П. Сербским под названием скоропреходящих психозов, истеричных состояний без припадков, но со «своеобразным расчленением сознания», благодаря которому, как пишет Сербский, «действительные восприятия переплетаются самым странным образом с бредом».

Для понимания того, как происходит включение истериков в воображаемую ситуацию, важны данные А. А. Ухтомского о принципе доминанты ее инерции и о различии двух путей восстановления доминанты. Он указывает (описывая в этом месте доминирующие переживания человека), что доминанта может восстанавливаться и возобновляться двумя разными путями: первый путь -- кортикальный, это ассоциация, благодаря которой прежнее переживание повторяется как более или менее мимолетное воспоминание и уходит; второй путь, когда прежнее переживание возникает, выражаясь словами Ухтомского, во всей соматической констелляции, т. е. сопровождаясь сосудистыми, секреторными и прочими целостными телесными компонентами. Воспоминание, мысль о пережитом или даже представление о нем становится в этих случаях повторным чувственным переживанием. Этот второй путь наблюдался, видимо, и в наших опытах. Слушая разнообразные нейтральные звуки, больные-истерики как бы отбирают среди них те, которые ассоциируются с личными переживаниями и мечтами, затем с легкостью включаются в переживание воображаемой ситуации не только мыслью, но всеми своими чувствами, движениями и т.д.

Ассоциации по впечатлению, минуя сознательный контроль, реализу-ются в действиях. Вместо анализа и синтеза объективных звуковых раз-дражителей появляется иллюзорная переработка их.

Эти наблюдения подтверждают факты, известные давно. Особенностью их является, однако, то, что они вызываются экспериментально.

Именно в экспериментальной ситуации можно было с секундомером в руках измерять длительность подобных состояний, глубину погружения больных в эти состояния, наблюдать двойную ориентировку больных, изучать возможность преодоления иллюзорных состояний.

У больных во время депрессивных состояний на фоне сосудистой патологии выявлялась невозможность различения предметного источника звуков при нормальном слухе. Больные описывали слышимые звуки, правильно указывали, что звук стал тише или прекратился, но не могли узнать его. Эта невозможность узнать звук особенно ярко выступала в конце опыта, когда изредка звучали совершенно отчетливые звуки кашля, шепота и всхлипывания.

Следующее наблюдение относилось к больным, у которых до исследо-вания клиницистами констатировался галлюцинаторно-параноидный син-дром реактивного происхождения. У этих больных в процессе прислуши-вания к звукам наблюдалось чередование правильного их восприятия с искаженным, преимущественно с вкраплением вербальных галлюцинаций.

Так, например, больная во время исследования сначала объективно характеризовала звуки, а затем при звуках перелистывания страниц книги начинала произносить слова в ритме шелеста бумаги: «"Ты дрянь", "...ты дрянь", ..."ты дрянь", ..."тебя", ..."тебя" ..."тебя"...-- так они говорят». При последующих звуках в ответах больной также чередуются описания этих звуков с повторением слов, слышимых больной галлюцинаторно. Обращает на себя внимание зависимость этих слов от фактически звучащих или слышимых ею звуков. Так, например, раздаются звуки ударов по стеклу («звон графина»). Больная описывает его так: «Звон, точно в церкви, -- приглашает к обедне в немецкой кирке... На кладбище звонят». Следующий затем звук -- «завод часов». Больная отвечает так: «Кто-то сказал, что я на кладбище нахожусь».

Звук падения на стол деревянных предметов очень многими испытуемыми принимается за выстрел и действительно некоторое сходство со слышным издалека выстрелом у этого звука есть. Больная М., услышав этот звук, улыбнулась и сказала: «Выкрик бандитский какой-то, как будто сказали «остановись». Следующее затем слово «18» больная также воспроизвела как слово «остановись».

У больного Т., перенесшего реактивный галлюциноз, также наряду с неотчетливой, неопределенной характеристикой звуков наблюдалась переработка звуковых восприятий в вербальные галлюцинации. Так, например, при звуке журчания воды больной повторил услышанные им слова «пойдем, поплаваем» и в ответ на вопрос экспериментатора: «Что это означает?» невозмутимо объяснил: «Так слышно... какой-то человек кого-то приглашает».

Больная Б. при звуках уличного шума говорит: «Снова слышу шум -- не пойму что -- может быть поезд?» -- и далее произносит тоном угрозы, как бы повторяя слова, которые ей сказали: «Я тебе дам поезд -- так говорит кто-то (кто?) -- я не знаю, кто так говорит». Далее слышны гудки проезжающих автомобилей (гудки машин). Больная произносит тоном человека, повторяющего чужую речь: «Нету... уехала, скрылась». Слышно пощелкивание, принимаемое обычно многими испытуемыми за стрельбу («щелчки»). Больная снова повторяет слова: «Раз... два... расстреляли дуру такую». Вслед за тем в звуке шепотной речи также слышит выстрел, в перекатывании шаров -- также.

Больная П. в перелистывании бумаги также слышала слова: «идем, идем, идем». Больной Ф. в грохоте шаров услышал разговор, заявил, что «это, вроде, нерусский разговор». В следующем затем звуке шелеста бумаги услышал слово «бежать», повторил его, волнуясь.

Приведенные примеры не дают еще оснований для объяснения меха-низмов наблюдавшихся вербальных галлюцинаций. Однако зависимость

слов, которые больные слышали, от реальных звуков, воспроизводимых магнитофоном, выступала в этой серии экспериментов довольно отчетливо. Происходила трансформация звукового образа в словесный.

У больных, страдавших вербальным галлюцинозом, как при шизофре-нии, так и при алкогольных психозах, выявилось плохое качество слухо-вых восприятий. Это можно было установить по следующим признакам:

Большое количество звуков, в том числе самых явных и определенных, больные не опознавали.

Недостаточное или ошибочное узнавание звуков сопровождалось часто скудностью и однообразием гипотез. «Какое-то шорканье», «шум какой-то», -- заявляли больные относительно всех или почти всех звуков под-ряд. Плохое узнавание предметного источника звуков сопровождалось ошибочной локализацией их источника: больные слышали их из окна, сзади себя, сверху, указывали самые различные направления, откуда якобы доносились разные звуки,

Некоторые ошибки в узнавании предметного источника звуков были связаны с ранее описанным нами явлением запаздывающего узнавания. Это запаздывающее узнавание нельзя назвать эйдетизмом, так как между поданным объективно звуковым раздражителем и ошибочным его узнаванием вклиниваются два или три иных, иногда даже правильно распознаваемых звука. Однако это запаздывающее узнавание может рассматриваться как родственное эйдетизму явление.

Наряду с признаками сходства имели место также и различия.

У больных, перенесших различные психотические эпизоды алкоголь-ного генеза, во время эксперимента наблюдалась ярко выраженная образ-ность восприятий. В некоторых случаях слуховые восприятия сопровож-дались зрительными обманами; больные «видели» на стенке репродуктора сцены и видения, соответствующие по содержанию тому, что они слышали. При шизофрении этого не наблюдалось.

У многих больных шизофренией, возникшей на органически измененной почве, с синдромом вербального галлюциноза, эксперимент вызывал заметное усиление вербальных галлюцинаций.

Так, например, у одной больной по данным клинического наблюдения можно было предполагать наличие отдельных отрывочных редких вербальных галлюцинаций (больная рассказала, что слышала слова «задавим, задавим»). Во время эксперимента, особенно к концу его, больная наряду с описанием предметных звуков «слышит» и воспроизводит много галлюцинаторных приказаний: «пойдем домой», «давай пол мыть», «пол мыть», «давай купать», «кукла» и т. д.

Некоторые больные воспроизводили слова и фразы, которые они оши-бочно воспринимали, другие вступали в разговор с предполагаемым собе-седником, отвечали ему либо просто реагировали на реплики неприятного содержания.

Так, одна больная с возмущением произносит: «Ну, нет, спасибо, отказываемся!» Она же отвечает, обращаясь в сторону репродуктора; «На самой высокой планете», -- и объясняет врачу: «Спросила, как везли вас». Иногда больные, прислушиваясь, отказывались повторять слова, объясняя, что они были неприличными.

Больная Б. услышала (среди очень плохо различавшихся ею звуков), как мужской голос сказал: «Держите ее целый час» и, повторив эти слова, обратилась к экспериментатору с вопросом, верно ли это.

Другая больная О., страдавшая вербальными галлюцинациями, но к периоду экспериментального исследования избавившаяся от них и относившаяся к ним в дни перед исследованием с критикой, вскоре после начала эксперимента заявила: «Точно так слышу, как голоса у меня были раньше» -- и объяснила, что с ней разговаривают, как и прежде, «покойники и аборты». После окончания исследования, а также в последующие дни галлюцинаций не наблюдалось.

Таким образом, описанная экспериментальная методика позволяет ус-тановить разные формы искаженных ассоциаций между звуковыми раз-дражителями и возникающими у больных представлениями.

Особо следует отметить роль прислушивания к слабым раздражителям для провокации слуховых обманов. Только функциональной перегрузкой слухового анализатора можно объяснить такого рода наблюдения, как усиление слуховых обманов к концу опытов, а также возникновение слу-ховых иллюзий у лиц, ранее ими не страдавших.

Функциональная перегрузка слухового анализатора вызывает у многих больных легкое гипноидное состояние. Наступление таких гипноидных состояний сочетаются с возбуждением чувствующих центров, что вполне соответствует представлениям В. X. Кандинского о механизмах возник-новения слуховых обманов.

Корректурная проба

1. Методика выявляет колебания внимания больных по отношению к однообразным зрительным раздражителям в условиях длительной пере-грузки зрительного анализатора. Заимствована из психологии труда (про-ба Бурдона), но нашла широкое применение в клинике.

Применялась для выявления утомляемости, упражняемости, колебаний внимания и т. д.

2. Для проведения опыта необходимы бланки и секундомер. Существует

много разных вариантов типографских бланков для корректурной пробы. Выбор варианта бланка небезразличен для получения однозначных результатов опыта. Поэтому лучше всего пользоваться вариантом, принятым в лаборатории Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР (см. бланк). Для проведения опыта необходимо, чтобы в лаборатории было хорошее освещение и тишина.

При проведении опыта следует учитывать состояние зрения больного; при недостаточном или некорригированном очками зрении результаты исследования нельзя сравнивать с данными исследования других больных.

Нецелесообразно также проводить эту пробу с малограмотными боль-ными.

3. Больному дают два хорошо отточенных простых мягких карандаша (один запасной) и бланк. Его предупреждают, что предстоит проверка его внимания. Ему говорят: «Вы должны просматривать эти буквы строчка за строчкой, слева направо и вычеркивать все буквы "К" и "Б". Вычеркивать нужно вот так (экспериментатор показывает, вычеркивая буквы на первой строчке вертикальной черточкой). Иногда я сам буду ставить на вашем листке черточки -- это будет отметка времени, на это вы не должны обращать внимания. Старайтесь просматривать строчки и вычеркивать буквы как можно быстрее, но самое главное в этом задании -- работать без ошибок, внимательно, ни одной буквы "К" или "Р" не пропустить и ни одной лишней не вычеркнуть. Понятно? Начнем со второй строчки».

Экспериментатор включает секундомер и дает больному сигнал начать. По прошествии каждой минуты (точно по секундомеру) экспериментатор ставит такой знак в том месте, где больной держит в это время карандаш, стараясь по возможности не мешать больному.

Общая длительность проведения опыта определяется в зависимости от задачи исследования -- 10,5 или 3 минуты.

Проверка правильности выполнения задания проводится по заранее изготовленному «ключу». «Ключ» представляет собой бланк, на котором все подлежащие вычеркиванию буквы обведены ярким цветным каранда-шом, а в конце каждой строчки проставлена цифра, обозначающая число таких букв в данной строке. «Ключ» должен быть тщательно проверен и по традиции даже подписан двумя психологами. С помощью такого «клю-ча» производится проверка правильности работы больного следующим образом: «ключ» и бланк кладут рядом и, передвигая линейку, сравнивают строчку за строчкой.

Поскольку результаты работы больного остаются на бланке, особого отдельного протокола опыта можно не вести.

Обработка экспериментальных данных проводилась разными исследо-вателями по-разному. Наибольшую трудность при оценке результатов работы больного представляет сочетание показателей ее скорости и точности.

За одну минуту больной (или вообще испытуемый) мог успеть просмотреть больше или меньше знаков -- число просмотренных в минуту знаков и будет показателем скорости. За ту же минуту исследуемый мог допустить то или иное количество ошибок -- это число ошибок и будет показателем точности. Попытки с помощью разных формул (например, с помощью формулы Уиппла) сочетать показатели скорости и точности в одну величину в клинической практике малоэффективны. Гораздо более показательны простые графики, где совмещены две кривые: изменение скорости работы (по количеству знаков, просмотренных в единицу времени) и изменение точности (по количеству ошибок в те же интервалы). Построение таких графиков позволяет выявить утомляемость больных (снижение скорости и точности), врабатываемость (повышение скорости, точности), колебания того или иного показателя. Возникает также возможность сравнивания качества работы больного в разные дни и часы.

4. При рассмотрении результатов выполнения корректурной пробы также рассматриваются два показателя -- скорость и точность.

Показатели скорости представляют интерес лишь в самых крайних от-клонениях: чрезвычайно быстрый темп работы (сопровождающийся, ко-нечно, неточностью) наблюдается при маниакальных и паралитических синдромах, а чрезвычайно медленный -- при депрессии. Промежуточные же показатели скорости работы не всегда имеют клиническое значение, так как могут зависеть от индивидуальных особенностей больного, т. е. от его привычных личностных установок. Большее значение имеет показатель точности работы, хотя, как доказано Т. И. Тепеницыной, и этот показатель меняется в зависимости от отношения больного к исследованию; заинтересованный в хорошей оценке при прохождении экспертизы боль-ной может почти вдвое улучшить свои показатели. Тем не менее, показатель точности в основном все же отражает состояние общей психической работоспособности больного, степень устойчивости и утомляемости его внимания. Психически здоровые молодые люди при десятиминутной работе допускали от одной до 10--15 ошибок, а больные с сосудистыми и иными органическими поражениями мозга за то же время допускали 40--60 ошибок. Следует обращать внимание на распределение ошибок по минутам. При общем снижении работоспособности число ошибок равномерное или нарастает к концу работы по мере утомления; при некоторых же функциональных расстройствах психической деятельности наблюдается, по данным Т. И. Тепеницыной, неравномерное распределение ошибок: на фоне безошибочной работы возникают небольшие периоды скопления ошибок и даже пропуски целых строк подряд.

Влияние упражняемости на выполнение корректурной пробы невелико. Ее можно сколько угодно раз применять повторно. Больше того, она настолько чувствительна и так тонко отражает изменения психического состояния больных (и даже здоровых), что ею неоднократно пользовались для оценки изменений состояния людей под влиянием фармакологических воздействий, терапии, трудовой нагрузки, настроения и т. д.

Литература очень обширна, приводим только основные источники.

«Отыскивание чисел»

1. Методика заимствована из психологии труда (так называемые таб-лицы Шульте), но имеет большое применение в области патологии. Может быть использована для исследования психического темпа, точнее, для выявления скорости ориентировочно-поисковых движений взора, для исследования объема внимания (к зрительным раздражителям).

2. Для проведения опыта нужно иметь пять таблиц размером 60x60 см с написанными на них в беспорядке числами от 1 до 25. На каждой из пяти таблиц числа расположены по-разному. Кроме того, нужен секундомер и небольшая, примерно в 30 см, указка. Опыт можно проводить с больными, имеющими не меньше 4 классов образования (рис. 13).

3. Больному мельком показывают таблицу, сопровождая этот показ словами: «Вот на этой таблице числа от 1 до 25 расположены не по по-рядку». Далее таблицу прикрывают, т. е. кладут на стол числами книзу и продолжают инструкцию: «Вы должны будете вот этой указкой пока-зывать и называть вслух все числа по порядку от 1 до 25. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибаться, понятно?» (Если больной не понял, ему объясняют снова, но, не открывая таблицу). Затем экспе-риментатор одновременно ставит таблицу прямо перед лицом больного вертикально на расстоянии 70--75 см от него, и, включая секундомер, говорит: «Начинайте!»

Пока больной показывает и называет числа, экспериментатор следит за правильностью его действий, а когда больной называет число «25», экспериментатор останавливает секундомер.

После первой таблицы без всяких дополнительных инструкций боль-ному предлагают таким же образом отыскивать числа на 2-й, 3-й, 4-й и 5-й таблице.

В примечаниях должно быть отмечено, равномерно ли больной отыскивает числа или изредка подолгу не может найти какое-нибудь одно число.

4. При оценке результатов, прежде всего, становятся заметны различия в количестве времени, которые больной тратит на отыскивание чисел одной таблицы. Психически здоровые молодые люди тратят на таблицу от 30 до 50 секунд, чаще всего 40--42 секунды.

У больных с выраженными клиническими проявлениями атеросклероза головного мозга, по данным В. А. Васильевой, на одну таблицу уходит до 2-3 минут. Однако столь длительное время уходит у больных вовсе не потому, что они так медленно ищут. По данным В. А. Васильевой, больные склерозом отыскивают числа так же быстро, какие здоровые люди, но удлинение общего времени обусловлено отдельными «случайными» задержками. Так, например, больной называет и показы-вает ряд чисел со скоростью 1-1,5 секунды на число, а затем вдруг никак не может найти одно какое-либо число, смотрит как будто прямо на него и не видит и даже заявляет экспериментатору, что такого числа в таблице вообще нет. Такие паузы, по мнению В. А. Васильевой, объясняются кратковременными состоянием охранительного в корковых клетках зрительного анализатора больных (больные смотрят, но не видят числа). Экспериментатору такие паузы хорошо заметны. Их наличие дает ему основание делать вывод о неравномерности темпа психической деятельности, свойственной сосудистым больным. Равномерная замедленность темпа отыскивания чисел наблюдается при эпилепсии.

При заболеваниях, вызывающих нарушения моторики глазодвигатель-ных нервов, также наблюдаются затруднения в отыскивании чисел и общее увеличение времени отыскивания чисел на одну таблицу. Заметное увеличение времени отыскивания чисел на последних (4-й и 5-й) таблицах свидетельствует об утомляемости больного, а ускорение - о медленном «врабатывании».

В норме на все таблицы уходит примерно одинаковое время.

Методикой можно пользоваться для повторных проб. При этом нет необходимости менять таблицы - можно пользоваться теми же пятью таблицами в первый, второй и, если нужно, в третий раз.

1. Предложенная Э. Крепелином методика была предназначена для исследования волевых усилий, упражняемости и утомляемости больных.

В настоящее время применение этой методики приобрело более ши-рокий диапазон; ею пользуются для изучения психического темпа, коле-баний внимания, переключаемости (с видоизменением инструкции) и для выявления отношения к экспериментальному заданию.

2. Для проведения опыта нужны бланки, на которых длинными рядами напечатаны пары цифр, подлежащих сложению. Существует много типографских изданий этих бланков, разного формата и расположения. Желательно выбирать бланки, на которых цифры были бы отпечатаны крупным шрифтом (см. бланк). Необходимы также секундомер и запасные мягкие карандаши для больных. Так же как и бланки корректурной пробы, бланки «счета по Крепелину» проверяются по «ключу».

3. Обычный вариант опыта проводится так: больному предлагают складывать числа, напечатанные одно под другим, и записывать резуль-тат, отбрасывая десяток. Так, например, если в ряду встречается 12, то больной должен подписать снизу только 2, а не всю сумму 12 (единицу, обозначающую десяток, нужно отбросить). Однако такое требование затрудняет многих больных, поэтому следовать ему не обязательно. Можно предложить больному записывать сумму полностью. Затем больного предупреждают о том, что он должен решать примеры в строчке до тех пор, пока экспериментатор не скажет «стоп». (Экспериментатор дает такой сигнал через 15 секунд после начала.) После этого он должен начать следующую строчку. Больному объясняют также, что он должен стараться работать побыстрее, но самое главное -- складывать точно, не допуская ошибок.

В зависимости от состояния больного и от задачи исследования можно ограничиться одним бланком, т. е. предложить ему 8 строк сложения по 15 секунд на каждую; можно это количество уменьшить, либо увеличить. Отдельный протокол вести не обязательно.

4.Такое построение эксперимента позволяет выявить темп работы боль-ного, его внимание, а также наличие утомляемости. Отмечая, сколько сложений выполнил больной за каждые 15 секунд правильно и сколько допустил ошибок, можно построить график его работоспособности. Обычно это делается очень просто, путем проведения черты на самом бланке, но можно построить специальный график. Так, например, больной Л. за первые 15 секунд выполнил 16 сложений без единой ошибки, во вторые 15 секунд - 15 сложений с одной ошибкой, далее 16, 12, 12, 11 сложений с одной ошибкой, затем 10 и 8 сложений. Его график приведен на рис 15. и свидетельствует о некоторой истощаемости больного и падении его работоспособности при небольшой нагрузке.

Н.И.Курочкиным разработан видоизмененный бланк счетного задания, предусматривающий смену операции сложения и вычитания. Одну строчку больной складывает, в следующей за ней производит вычитание, а затем снова сложение. Эта методика будет, видимо, очень интересна для выявления инертности и переключаемости внимания.

1. Этот экспериментальный прием давно используется в психиатрической клинике для выявления сохранности навыка счета, устойчивости внимания, а также степени затрудненности интеллектуальных процессов больных.

2. Для проведения опыта желательно иметь секундомер.

3. В зависимости от образования и психического состояния больного экспериментатор предлагает ему одно из следующих заданий: отнимать от 200 по 17 или от 200 по 13, или от 100 по 7, или от 30 по 3 и т.д. Больному предлагают, например, отнимать от 100 по 7, называя каждый раз только остатки, т. е. не повторяя «отнять семь». Больной должен таким образом назвать 93, 86, 79 и т.д. Экспериментатор записывает все называемые больным числа и попутные высказывания, включая нарушения инструк-ции, т. е. включая те случаи, когда больной «рассуждает вслух», произно-сит: «93 отнять 7 останется 86» и т. д. В случае, если больной медлит, мол-чит, экспериментатор продолжает ритмично ставить точки. Таким обра-зом, протокол опыта может принять следующий вид:

100-7 = 93... 86... 79... 72... 67... 60... 60... 53 и т. д.

4. Истолкование результатов этого исследования может быть пра-вильным лишь тогда, когда задание по трудности соответствует образо-вательному уровню больного (это очень важно). В таком случае анализ ошибок больных выявляет следующее: 1) затруднения и большое за-медление темпа при отсчитывании с переходом через десяток (например, 93... 86 при отнимании 7) при общей равномерности отсчета свиде-тельствуют о затрудненности умственной деятельности; 2) замедление темпа к концу отсчета -- показатель утомляемости больного; 3) ошибки с пропуском десятков (например, 86... 69 или 62... 45 при отнимании по 7) свидетельствуют об ослаблении внимания; 4) очень характерно отношение больного к допущенным ошибкам. Обычно, если задача хоть сколько-нибудь трудна для больного, он, производя отсчет, все время спрашивает у экспериментатора, правильно ли называемое им число; некоторые больные не спрашивают, но выжидательно наблюдают за выражением лица экспериментатора, стараясь, таким образом, уловить, не допустили ли они ошибку. Стоит лишь экспериментатору поморщиться или переспросить у больного, сколько он назвал, как больной тут же спохватывается и исправляет свою ошибку.

Совсем иное отношение к своим ответам наблюдается у больных со снижением критики. Такие больные отсчитывают иногда от 100 по 7 сле-дующим образом: 100, 93, 86, 76, 66, 56..., и если даже экспериментатор переспрашивает в это время больного: «Поскольку вы отнимаете?» -- больной может невозмутимо ответить «по 7» и продолжать дальше: 56... 46... 36 и т.д.; 5) иногда ошибки больных свидетельствуют о грубых колебаниях внимания, граничащих с обнубиляциями сознания. Так, например, больной отсчитывает от 30 по З следующим образом: 27, 24, 11, 14, 17, 21, 18, 15, 12, 9.

Если больной неправильно произвел подсчет, можно предложить ему повторно выполнить то же задание.

Меняя исходные числа для отсчета, можно пользоваться этой методикой для многократных повторных проб (при необходимости оценки изменений состояния больных). В таких случаях целесообразно учитывать с помощью секундомера суммарное время, которое тратит больной на отсчитывание.

Исследование навыков

1. Методика представляет собой серию отдельных проб, направленных на выявление сохранности привычных умений и навыков у психически больных позднего возраста. Эта методика отличается от методик иссле-дования праксиса, принятых в неврологической клинике и описанных А. Р. Лурия, хотя и имеет некоторые черты сходства. Исследованию подвергаются именно навыки, которыми больной раньше владел.

2. Для проведения опытов следует запастись набором разных очков (чтобы быстро подобрать больному нужные), текстами рассказов, написанными крупным шрифтом на картоне, большими мягкими карандашами и набором разных предметов. Такими предметами могут быть детский ботинок со шнурками, скрепленные в одном месте три ленты или веревки, стакан, бутылка и лейка, конверт, ножницы, линейка, ключ с замком, коробка с кубиками (можно Кооса), коробка с бусами и пуговицами и др.

Различные пробы можно предлагать больным только в том случае, если есть уверенность, что больной хорошо владел соответствующим навыком раньше. Так, например, проверка навыков письма и чтения правомерна лишь в том случае, если больной имеет не меньше 4-5 классов образования, а проверка навыка заплетания косички уместна при исследовании женщин, но сомнительна в отношении мужчин. Остальные пробы можно предлагать всем больным, с учетом психического состояния. Следует указать, что пробы, направленные на проверку навыков, очень удобны для исследования психически больных старческого возраста, и нередко эти пробы оказываются почти единственно доступными для них. Это объясняется тем, что многие больные старческого возраста не слу-шают инструкции, не обращают внимания на слова экспериментатора, заняты какими-то своими стереотипными действиями, суетятся, бормочут. В таких случаях поставленный перед глазами текст сам по себе, без инструкции, стимулирует чтение, данный в руки карандаш - письмо, а вложенный в руку башмак толкает к его зашнуровыванию.

3. Четкой экспериментальной инструкции для проведения отдельных проб нет, да она и не требуется.

Если больной слушает и выполняет задания, его просят написать под диктовку фразу, например: «Сегодня хорошая погода», а затем подпи-саться, написать свой адрес. Иногда это не удается, а удается уговорить больного переписать какой-либо текст. Так же обстоит дело с чтением. Иногда больной читать не хочет, но если экспериментатор подставляет ему тексты или отдельные слова, буквально держит их перед глазами, то в последующей речевой продукции больного можно уловить отдельные слова или даже смысл прочитанного текста. В одних случаях можно попросить больного зашнуровать ботинок, в других экспериментатор вкладывает ботинок в руки больного и начинает сам шнуровать, а больной продолжает. Любую пробу следует объяснять словами, жестами, показом, иногда экспериментатор должен сам начать работу -- важно добиться, чтобы больной что-то стал делать. Форма протоколирования -- свободная запись и сохранение образцов сделанного.

4. Оценка проведенных проб основана на анализе допускаемых боль-ными ошибок и искажений привычных действий. При сосудистых забо-леваниях головного мозга без очаговой симптоматики наблюдаются различные дискоординации движений и случайные «парапраксии», связанные с нарушениями внимания. Искажается почерк больного, в пись-ме он делает ошибки из-за пропуска букв и повторения слогов и букв (персеверации). Такие же ошибки "парапраксии" наблюдаются при вы-полнении нескольких практических действий подряд. Больные заменяют один из элементов действия другим. Иногда они производят действие не с тем объектом, с которым это следовало сделать, а с другим, например, разрезают не ту бумажку, которую им дали, а другую, которую резать не следовало. Иногда операция "б" ошибочно выполняется раньше, чем операция "а", хотя привычно она должна была следовать после "а". Так, например, шнурки начинают завязывать бантиком, когда еще не закончена шнуровка, и оба шнурка оказываются на одной стороне ботинка. Парапраксии обусловлены часто "застреванием" намерений. Если больному раньше было предложено разрезать бумагу, а следующее задание - разлиновать лист бумаги с помощью линейки, то больной и следующую бумагу разрезает или разрывает на части. Характерна для больных с сосудистой патологией неравномерность результатов действий и обилие компенсаторных образований. Одно и то же действие они выполняют в один день успешно, а в другой -- ошибочно, по-разному выполняют раннотрудные действия. Огорчаются, замечая свои ошибки, и, стараясь выполнить задание лучше, произвольно замедляют темп, диктуют себе сами вслух, что нужно сделать, пытаются как-то рационализировать, облегчить действие. Вовсе не всегда эти компенсаторные тенденции больных приводят к положительному результату, иногда они даже ухудшают результат.

Иной тип нарушений навыков наблюдается при атрофическом забо-левании мозга--болезни Альцгеймера. Как указывал С. Г. Жислин, распад навыков при болезни Альцгеймера связан с утерей памяти. Действительно, у больных как бы смываются ранее образованные условные связи и их системы -- динамические стереотипы.

Одним из наиболее ранних и убедительных признаков этого заболевания является утеря навыка письма (рис. 15). Так, больная еще читает, еще не выражены расстройства речи, она еще может чертить карандашом по бумаге, но не помнит, не знает, как написать слово, как подписать свою фамилию. Чуть позднее (спустя несколько месяцев) она не умеет заплести косичку, вытереть тряпкой стол и т. п. Навыки теряются поочередно, но катастрофически, неравномерности достижений при болезни Альцгеймера почти не рис. 15. Образец письма наблюдается, компенсаторных механизмов при болезни Альцгейиера также заметить не удается.

Совершенно контрастная картина распада навыков наблюдается при атрофическом поражении подкорковых отделов мозга -- хорее Гентингтона. Даже на далеко зашедших этапах заболевания, когда гиперкинезы столь резко выражены, что профессиональный труд и бытовое самообслуживание кажутся немыслимыми, у больных наблюдается относительная сохранность навыков. Эти больные с огромным трудом приспосабливаются к каждому новому заданию или даже к новым условиям его выполнения. Но затем, адаптировавшись, умудряются выполнить почти невозможное.

Помимо указанных признаков разного течения распада навыков, имею-щих прямое диагностическое значение, пробы, направленные на повторение привычных действий, могут быть истолкованы и в ином плане. Они позволяют судить о критичности больных к своим достижениям, о том, быстро ли они понимают инструкции, активны ли и т.д. Иначе говоря, эти простые приемы дают иногда возможность анализа не только практической, но и интеллектуальной деятельности и эмоционально-волевой сферы больных, что недоступно для исследования иными, более «строгими» экспериментальными методиками.

1. Методика направлена на исследование доступности очень простых целенаправленных действий. Предложена одним из основоположников Олигофренопедагогики Э. Сегеном.

2. Для исследования используются разные варианты досок, среди кото-рых есть совсем простые и более сложные. Простые представляют собой фанерные или выполненные из органического стекла доски с выемками разной формы и вкладками, которые точно соответствуют этим выемкам. Более сложные варианты отличаются тем, что выемки в доске могут быть заполнены лишь комбинацией нескольких вкладок. Самая простая доска пригодна при исследовании слабоумных больных старческого возраста и умственно отсталых детей.

3. Задание может быть предложено даже без словесной инструкции или с очень простыми, не фиксированными словесными объяснениями. Экспе-риментатор показывает больному доски с правильно вложенными вкладками, а затем на его глазах опрокидывает доску так, что вкладки падают на стол. В некоторых случаях, для того, чтобы больной начал действовать--вкладывать вкладки в выемки, экспериментатор должен начать работу сам, т. е. вставить в нужные места 2-3 вкладки. После этого, как правило, даже слабоумные больные пытаются продолжать эту работу.

4. Истолкование этого очень простого опыта возможно в самых раз-личных направлениях. Во-первых, иногда оказывается важным установить, что простую работу, не требующую усвоения инструкции, больной выполняет охотно, старательно, испытывая видимое удовольствие от удачи. Это удовольствие проявляется у некоторых больных так явно, они так рады, что получили задание по силам, что по собственной инициативе вновь и вновь выбрасывают и вкладывают вкладки. Это не характерно для личностного слабоумия.

Некоторым показателем глубины интеллектуальной недостаточности служит способ работы. Так, например, более сохранные больные, отыскав взором нужную выемку, сразу подносят к ней вкладку и вкладывают ее. Более слабоумные берут вкладку и пытаются поочередно втиснуть ее то в одно, то в другое отверстие (так называемым методом проб и ошибок).

Обнаруживается плохая дифференциация форм. Так, например, оваль-ную форму больные пытаются втиснуть в круглую выемку, вкладку в виде звезды -- в крестообразную выемку (наблюдается при сосудистой деменции, при имбецильности).

Интересными могут быть наблюдения за особенностями моторики больных.

1. Обычное применение методики Кооса направлено для выявления конструктивного праксиса, пространственной ориентировки, сообрази-тельности, внимания.

2. Для проведения опыта нужно иметь 16 одинаково раскрашенных небольших кубиков и 18 карточек с изображением образцов разнообраз-ных по форме и цвету фигур-орнаментов, которые могут быть составлены из кубиков.

3. Инструкция очень проста. Больному показывают первую или иную из карточек и предлагают сложить из кубиков такую же фигурку. Складывать нужно на столе, не накладывая кубики на образец, а рядом с ним.

Если задание оказывается для больного трудным, то экспериментатор накладывает на образец сетку из слюды, и тогда, становится гораздо по-нятнее, как складывать фигуру.

...