Основы патопсихологии

Мистер Берман окончил колледж со средними оценками. После завершения учебы он работал в трех разных издательствах, но ни в одном из них не продержался более года. Он всегда находил какие-то оправдания своему уходу. После увольнения с работы он обычно проводил время дома, почти ничего не делая в течение двух-трех месяцев, пока его родители не заставляли его искать новую работу. Он сообщил, что его жизнь была наполнена многочисленными контактами с учителями, друзьями и работодателями, в которых, как он считал, его оскорбляли или плохо с ним обращались, и частыми спорами, после которых он испытывал горькие чувства и проводил большую часть времени в одиночестве, «изнывая от скуки». Он был неспособен установить с кем-либо продолжительные отношения, у него не было твердых убеждений и он не чувствовал себя связанным ни с одной группой людей.

Пациент был очень худым молодым человеком, носившим бороду и очки; его кожа отличалась бледностью, он старался не смотреть в глаза терапевту, и было видно, что он испытывает чувства гнева и горечи. Хотя он и пожаловался на подавленность, но отрицал другие симптомы депрессивного синдрома. Казалось, что он поглощен своей яростью по отношению к родителям и стремится навязать окружающим жалкий образ собственной личности. (Spitzer et al., 1983, р. 59-61.)

Очевидно, что Филип Берман - психологически неблагополучный человек, но почему он стал таким? Как можно объяснить и устранить его многочисленные проблемы? Чтобы ответить на эти вопросы, нам необходимо сначала взглянуть на тот широкий спектр трудностей, в которых мы пытаемся разобраться: на депрессию и гневливость Филипа, его социальные неудачи, отсутствие у него постоянной работы, его недоверие к окружающим и проблемы внутри семьи. Затем мы должны перебрать все потенциальные причины, внутренние и внешние, биологические и межличностные, прошлые и настоящие. Какая из них больше всего влияет на его поведение?

Хотя мы можем этого и не осознавать, но все мы пользуемся какими-то общими теоретическими схемами, когда читаем историю Филипа. За время своей жизни каждый из нас выработал определенную позицию, которая помогает нам осмыслять то, что говорят и делают другие люди. В науке позиции, используемые для объяснения явлений, называют моделями или парадигмами. Каждая модель отражает исходные посылки ученого, упорядочивает изучаемую область и задает направление ее исследованию (Kuhn, 1962). Она влияет на то, что исследователи наблюдают, а также на вопросы, которые они ставят, информацию, которую они считают заслуживающей доверия, и на то, как они интерпретируют эту информацию (Nietzel et al., 1994; Lehman, 1991). Чтобы понять, как клиницист объясняет или лечит конкретный комплекс симптомов, мы должны узнать, какая модель определяет его взгляд на аномальное функционирование.

Модель - совокупность посылок и понятий, которые помогают ученым объяснять и интерпретировать свои наблюдения. Другое название - парадигма.

До недавних пор ученые-клиницисты, жившие в одном и том же регионе и в одно и то же время, как правило, соглашались с какой-то единой моделью патологии - моделью, на которую оказывали большое влияние представления общества, к которому они принадлежали. К примеру, демонологическая модель, использовавшаяся для объяснения аномального функционирования в Средние века, многое черпала из озабоченности средневекового общества религией, суевериями и войнами. Средневековые врачи увидели бы руку дьявола в попытках Филипа Бермана совершить самоубийство и в его депрессии, ярости, ревности и ненависти. Чтобы помочь ему избавиться от трудностей, они могли бы использовать методы лечения, начинавшиеся с молитв и кончавшиеся бичеванием, каждый из которых был бы подчинен одной цели - изгнанию инородного духа из его тела.

В наши дни для объяснения и лечения аномального функционирования используется несколько различных моделей. Их множественность является следствием изменений в общественных ценностях и представлениях, произошедших за прошедшие века, а также результатом совершенствования клинических исследований. На одном конце спектра - биологическая модель, согласно которой ключевыми в человеческом поведении являются физические процессы. На противоположном конце - социокультурная модель, которая изучает влияние общества и культуры на индивидуальное поведение. Между ними располагаются четыре модели, которые уделяют большее внимание психологическим и личностным аспектам человеческого функционирования: психодинамическая модель исследует бессознательные внутренние процессы и конфликты; поведенческая модель делает акцент на поведении и на том, как ему научаются; когнитивная модель сосредоточивает внимание на мышлении, лежащем в основе поведения; а экзистенциально-гуманистическая модель подчеркивает роль ценностей и выбора в человеческом функционировании.

Поскольку этим моделям присущи различные посылки и понятия, они иногда конфликтуют друг с другом. Те, кто стоит на одной из позиций, часто критикуют интерпретации, методы исследования и лечения, используемыми теми, кто придерживается других позиций. Однако ни одна из моделей не отличается завершенностью: каждая направляет внимание главным образом на какой-то один аспект человеческого функционирования и ни одна не может объяснить все аспекты патологии.

Резюме

Чтобы понять аномальное поведение, ученые используют модели, или парадигмы. Каждая модель - это набор исходных посылок, влияющих па то, какие вопросы ставятся, какая информация считается заслуживающей доверия и как эта информация интерпретируется. Каждая из использующихся сегодня моделей акцентирует внимание на каком-то одном, отличном от других аспекте человеческого поведения, объясняя и излечивая расстройства в соответствии с этим аспектом.

Биологическая модель.

Филип Берман - биологическое существо. Его мысли и чувства являются следствием биохимических и биоэлектрических процессов, протекающих в его головном мозге и всем его теле. Теоретики биологического направления считают, что для того чтобы по-настоящему разобраться в мыслях, эмоциях и поведении человека, необходимо понять их биологическую основу. Неудивительно, что, на их взгляд, наиболее эффективными методами лечения проблем Филипа будут биологические подходы.

Биологические объяснения.

Теоретики биологического направления рассматривают патологическое поведение как болезнь, вызванную аномальным функционированием отдельных частей организма. В частности, основной причиной патологического поведения они считают аномальное функционирование головного мозга (Gershon & Rieder, 1992).

Головной мозг состоит примерно из 100 миллиардов нервных клеток, называемых нейронами, и тысячи миллиардов вспомогательных клеток, называемых глией (glia) (от греч. слова, означающего «клей»). Внутри головного мозга большие группы нейронов образуют отдельные области, или отделы головного мозга. Чтобы облегчить себе задачу идентификации этих отделов, давайте представим их в виде континентов, стран и штатов.

Нейрон - нервная клетка.

Отдел головного мозга - отдельная область головного мозга, образованная большой группой нейронов.

В основании головного мозга лежит «континент», именуемый задним мозгом, который, в свою очередь, образован из напоминающих страны отделов, называемых продолговатым мозгом, мостом и мозжечком (см. рис. 2.1). В середине головного мозга находится «континент», называемый средним мозгом. Поверх его расположен «континент», именуемый передним мозгом, который состоит из подобных странам отделов, называемых большим мозгом (два полушария головного мозга), таламусом и гипоталамусом, каждый из которых образован из отделов, подобных штатам. Например, большой мозг состоит из коры, мозолистого тела, базальных ганглий (ядер), гиппокампа и миндалевидного тела. Нейроны в каждом из этих отделов контролируют важные функции - к примеру, гиппокамп осуществляет контроль за эмоциями и памятью.

Рисунок 2.1. Головной мозг человека. На серединном продольном разрезе головного мозга можно видеть многие его отделы. Каждый отдел, состоящий из огромного количества нейронов, отвечает за определенные функции.

Исследователи-биологи установили, что психические расстройства часто связаны с проблемами в передаче сигналов от нейрона к нейрону. Информация распространяется по головному мозгу в виде электрических импульсов, которые передаются от одного нейрона к другому или к нескольким нейронам. Импульс сначала принимается дендритами нейрона, выростами (или антеннами), расположенными на одном конце нейрона. От них он движется по аксону нейрона, длинному волокну, выступающему из тела нейрона. Наконец, он передается другим нейронам через нервные окончания, находящиеся на противоположном конце нейрона (см. рис. 2.2).

Рисунок 2.2. Типичный нейрон. Сигнал распространяется по аксону нейрона к нервному окончанию, где нейротрансмиттеры переносят его через синаптическое пространство к принимающему нейрону. (Bloom, Lazerson & Hofstadter, 1985, p. 35.)

Дендрит - вырост, расположенный на одном конце нейрона, который принимает импульс от других нейронов.

Аксон - длинное волокно, выступающее из тела нейрона.

Нервное окончание - участок на конце нейрона, с которого импульс передается на соседний нейрон.

Но каким образом сигналы передаются с нервных окончаний одного нейрона на дендриты другого? Ведь нейроны фактически не соприкасаются друг с другом. Микроскопическое пространство, называемое синапсом, отделяет нейрон от соседнего нейрона, и сигнал должен каким-то образом преодолеть это пространство. Когда электрический импульс достигает нервного окончания, последнее стимулируется и выделяет химическое вещество, называемое нейротрансмиттером (медиатором), которое перемещается через синаптическое пространство к рецепторам на дендритах соседних нейронов. В свою очередь, некоторые нейротрансмиттеры заставляют принимающие нейроны «сработать» или запустить следующий электрический импульс. Другие нейротрансмиттеры прекращают срабатывание нейронов. Тем самым нейротрансмиттеры играют ключевую роль в передаче информации по головному мозгу.

Синапс - микроскопическое пространство между нервным окончанием одного нейрона и дендритом другого.

Нейротрансмиттер - химическое вещество, которое выделяется нейроном, пересекает синаптическое пространство и принимается рецепторами, находящимися на дендритах соседних нейронов.

Рецептор - участок нейрона, принимающий нейротрансмиттер.

Психологические заметки. Головной мозг червя насчитывает 28 нейронов.

«Я - один сплошной мозг, Уотсон. Все остальное - не более чем придаток». - Шерлок Холмс в рассказе Артура Конан Дойля «Камень Мазарини»

Исследователи идентифицировали в головном мозге десятки нейротрансмиттеров и установили, что каждый нейрон использует только определенные виды нейротрансмиттеров (Barondes, 1993). Исследования показывают, что аномальная активность некоторых нейротрансмиттеров может приводить к определенным психическим расстройствам (Gershon & Rieder, 1992). Например, тревожные расстройства связывают с низкой активностью нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты, шизофрению - с избыточной активностью нейротрансмиттера допамина, а депрессию - с низкой активностью нейротрансмиттера серотонина. Не исключено, что причиной депрессии и ярости Филипа Бермана могла быть низкая активность серотонина.

Исследователи фокусируют свое внимание не только на нейронах и нейротрансмиттерах - они также выяснили, что психические расстройства бывают иногда связаны с аномальной активностью эндокринной системы организма. Эндокринные железы, расположенные по всему телу, вместе с нейронами контролируют такие жизненно важные функции и характеристики, как рост, воспроизводство, сексуальная активность, частота пульса, температура тела, энергетический запас и реакции па стресс. Железы выделяют в кровь химические вещества, называемые гормонами, которые затем приводят в действие телесные органы. К примеру, во время стресса надпочечные железы, расположенные поверх почек, выделяют гормон кортизол. Аномальную секрецию этого химического вещества связывают с тревожными расстройствами и расстройствами настроения.

Эндокринная система - система желез, расположенных по всему телу и помогающих контролировать жизненно важные функции, такие как рост и сексуальная активность.

Гормоны - химические вещества, выделяемые эндокринными железами в кровь.

Аномалии нейротрансмиттеров и эндокринной системы иногда являются результатом плохой наследственности. Каждая клетка головного мозга и организма человека в целом содержит 23 пары хромосом. Каждая из этих структур состоит из множества генов - молекул, которые контролируют характеристики и черты, наследуемые человеком. Хромосомы (и гены) наследуются; каждая хромосома в парс наследуется от одного из родителей. Ученым уже давно известно, что гены частично определяют такие физические характеристики, как цвет волос, рост и зоркость глаз. Гены могут способствовать предрасположенности людей к сердечным заболеваниям, раку или диабету и, возможно, обусловливают художественные и музыкальные наклонности. В последние годы исследователи обнаружили, что гены могут также влиять на поведение, в том числе на его аномалии.

Хромосомы - парные структуры, находящиеся в клетке и содержащие гены.

Гены - молекулы, содержащиеся в хромосомах и контролирующие наследуемые характеристики.

Генетические факторы связывают с расстройствами настроения, шизофренией, умственной отсталостью, болезнью Альцгеймера и другими психическими расстройствами (Cadoret, 1995; Winokur et al., 1995). Однако исследователи пока еще не могут идентифицировать конкретные гены, несущие ответственность за эти расстройства. Не известно им пока и то, в какой степени генетические факторы способствуют различным психическим расстройствам. Представляется, что в большинстве случаев определенная модель поведения или психическое расстройство бывают вызваны не каким-то одним геном, а множеством генов, которые взаимодействуют друг с другом, определяя наши разнообразные модели поведения и эмоциональные реакции, как нормальные, так и аномальные.

Биологические методы терапии.

Врачи, исповедующие биологический подход, выискивают определенные виды подсказок, когда пытаются понять аномальное поведение. Демонстрировали ли в прошлом подобное поведение члены семьи пациента и, следовательно, имели ли они генетическую предрасположенность к нему? (В истории болезни Филипа Бермана упоминается о том, что его мать однажды поместили в больницу с депрессией.) Нет ли определенной закономерности в том, как протекает расстройство? (Депрессивные чувства Филипа были охарактеризованы как периодические; по-видимому, они появлялись и исчезали на протяжении нескольких лет.) Не усугубляют ли поведение факторы, способные оказывать физиологическое воздействие? (Филип выпил алкогольный напиток, когда в ресторане его охватил приступ ревности.) Выявление клиницистом физической дисфункции позволяет подобрать адекватное лечение (Kandel, 1998).

На сегодняшний день наиболее популярными являются следующие три биологических метода лечения: медикаментозная терапия, электрошоковая (электросудорожная) терапия и психохирургия. Медикаментозная терапия применяется намного чаще, чем остальные методы, психохирургия - достаточно редко.

В 1950-е гг. исследователи создали несколько эффективных психотропных препаратов - лекарств, которые воздействуют главным образом на эмоции и мыслительные процессы. Эти лекарства в значительной мере изменили представления, касающиеся ряда психических расстройств, и сейчас широко используются, как одни, так и вместе с другими формами терапии. Однако революция, вызванная появлением психотропных лекарств, сопровождалась и серьезными проблемами. Некоторые из этих лекарств дают нежелательные побочные эффекты. Кроме того, такими препаратами иногда злоупотребляют. Наконец, хотя во многих случаях они и оказываются эффективными, но помогают не всем.

Совпадение или нечто большее? Исследования близнецов показывают, что некоторые аспекты поведения и личности бывают обусловлены генетическими факторами. Эти однояйцевые близнецы были разлучены при рождении и воспитывались врозь. Однако когда они вновь встретились в 31-летнем возрасте, то выяснилось, что оба выбрали профессию пожарного. Установлено, что многие разлученные однояйцевые близнецы делают одинаковый жизненный выбор, ведут себя в схожей манере и даже страдают аналогичными поведенческими аномалиями.

Психотропные препараты - лекарства, которые воздействуют прежде всего на головной мозг и снимают многие симптомы психической дисфункции.

Противотревожные лекарства - психотропные лекарства, которые помогают снять напряжение и тревогу. Другие названия: малые транквилизаторы (minor tranquilizers) и анксиолитики (anxiolytics).

Антидепрессанты - психотропные лекарства, которые улучшают настроение людей, страдающих депрессией.

В терапии используются четыре основные группы психотропных лекарств: противотревожные средства, антидепрессанты, нормотимики и антипсихотические препараты. Противотревожные лекарства, также называемые малыми транквилизаторами или анксиолитиками, снимают напряжение и тревогу. К ним относятся альпразолам (торговое название - ксанакс) и диазепам, или седуксен (торговое название - валиум). Антидепрессанты помогают улучшить настроение людей, страдающих депрессией. Эти лекарства, к которым относятся флуоксетин (прозак) и сертралин (золофт), могут помочь примерно 60% пациентов с депрессией (Steffens et al., 1997; Montgomery & Kasper, 1995). Фактически, сами торговые названия лекарств часто указывают на их способность заметно улучшать настроение (см. табл. 2.1). Нормотимики помогают выровнять настроение людей, страдающих биполярным расстройством - расстройством, которое характеризуется перепадами настроения, меняющегося от мании до депрессии. Наиболее эффективный нормотимик - литий, который помогает приблизительно в 60% случаев (Klerman et al., 1994; Prien, 1992). Наконец, антипсихотические лекарства снимают помрачнение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстройствах - расстройствах, характеризуемых утратой контакта с реальностью. Широко применяются галоперидол (халдол) и рисперидон (риспердал). Исследования показывают, что эти лекарства оказываются более эффективными, чем любая иная одиночная форма лечения шизофрении и других психотических расстройств, снимая симптомы по меньшей мере у 65% людей с этими расстройствами (Lieberman et al., 1996; Klerman et al., 1994).

Таблица 2.1. Игра в названия (по-видимому, торговые названия психотропных препаратов часто указывают на ожидаемое действие лекарства)

В недавнем прошлом. До того как были созданы эффективные психотропные препараты, врачи психиатрических клиник прибегали к таким приемам, как обертывание в мокрые простыни - средство, призванное успокоить возбужденных пациентов.

Психологические заметки. Подсчитано, что в США у фармацевтической компании на разработку нового лекарства уходит в среднем 12 лет и 238 млн. долларов, включая стоимость исследования эффективности лекарства и его безвредности в соответствии со стандартами Администрации по контролю за продуктами питания и лекарствами (Haigler et al., 1993).

Нормотимики - психотропные лекарства, которые стабилизируют настроение людей, страдающих биполярным расстройством настроения.

Антипсихотические лекарства - психотропные лекарства, которые помогают снять помрачение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстройствах.

Другой формой биологического лечения, широко применяемой в настоящее время, главным образом к депрессивным пациентам, является электрошоковая (электросудорожная) терапия (ЭСТ). Ко лбу пациента прикрепляются два электрода, и через его головной мозг пропускается короткий разряд электрического тока напряжением от 65 до 140 Вольт. Ток вызывает судорогу, или конвульсию, головного мозга, которая длится до нескольких минут. После 7-9 сеансов ЭСТ, проводимых через 2-3 дня, многие люди испытывают значительно меньшую депрессию. Этот метод лечения способен улучшить настроение приблизительно 60% депрессивных пациентов (АРА, 1993; Sackeim, 1990). Он применяется ежегодно к десяткам тысяч депрессивных людей, в частности к тем, чью депрессию не удается снять другими методами (Foderaero, 1993; Buchan et al., 1992).

Электрошоковая (электросудорожная) терапия - метод лечения, при котором через головной мозг пропускается электрический ток, вызывающий судорогу головного мозга.

Считается, что психохирургия, хирургические операции на головном мозге при психических расстройствах, уходит корнями в далекое прошлое, беря свое начало с трепанации - доисторической практики проделывания отверстия в черепе человека, поведение которого отличалось странностями. Ее современные формы заимствованы из методики, разработанной в конце 1930-х гг. португальским нейропсихиатром Антониу де Эгаш Монишом. При этой процедуре, известной как лоботомия, хирург прорезает каналы между лобными долями головного мозга и его нижележащими центрами.

Психохирургия - хирургические операции на головном мозге при психических расстройствах.

Лоботомия - психохирургия, при которой хирург прорезает каналы между лобными долями головного мозга и его нижележащими центрами.

Сегодня хирургические операции на головном мозге отличаются намного большей точностью, чем лоботомии, применявшиеся в прошлом (Beck & Cowley, 1990). Они дают меньше нежелательных эффектов и, по всей видимости, помогают в некоторых случаях тяжелой депрессии, тревоги и обсессивно-компульсивного расстройства. Несмотря на это, они считаются экспериментальными и используются только в том случае, когда тяжелые расстройства тянутся годами и все прочие формы лечения оказываются безрезультатными (Goodman et al., 1992).

Вопросы для размышления. В нашем обществе ширится использование психотропных препаратов. Что можно сказать на основании огромной популярности этих лекарств о потребностях людей в наши дни, о способах преодоления ими трудностей и об используемых ими подкреплениях, а также о темпе современной жизни и о приемах разрешения проблем, характерных для нашего высокотехнологического общества?

ЭСТ. У пациента, подвергающегося электрошоковой терапии, происходит судорога головного мозга, когда на электроды, прикрепленные к его голове, подается электрический ток.

Оценка биологической модели.

В то же время биологическая модель имеет свои недостатки и проблемы. Некоторые из ее последователей, по-видимому, ожидают, что все стороны человеческого поведения можно объяснить в биологических терминах и корректировать с помощью биологических методов. Такая позиция может скорее ограничивать, чем обогащать, наше понимание аномального функционирования. Психическая жизнь человека складывается из взаимодействия биологических и небиологических факторов, и важно изучить это взаимодействие в теории и лечебной практике, а не сосредоточивать внимание на одних лишь биологических переменных (Kleinman & Cohen, 1997).

Вторая проблема состоит в том, что данные, говорящие в пользу биологических объяснений, неполны или неубедительны. Например, многие исследования головного мозга приходится проводить на животных, у которых симптомы депрессии, тревоги или какой-либо другой патологии вызывают с помощью лекарств, хирургическими методами или экспериментальной манипуляцией. Ученые не могут быть уверены в том, что расстройство, возникающее у животных, аналогично исследуемому человеческому расстройству.

Резюме.

Теоретики биологического направления акцентируют внимание на биологических процессах человеческого функционирования. Объясняя аномальное поведение, они указывают на анатомические дефекты в головном мозге, дисфункцию нейротрансмиттеров или неправильную секрецию некоторых гормонов. Подобные отклонения иногда обусловлены наследственностью.

Биологически-ориентированные терапевты используют физические и химические методы, чтобы помочь людям справиться со своими психологическими проблемами. Основные методы: медикаментозная терапия, электрошоковая терапия и, в редких случаях, психохирургия.

Психодинамическая модель.

Психодинамическая модель была впервые сформулирована венским невропатологом Зигмундом Фрейдом (1856-1939) на пороге XX века. Изучив гипноз, Фрейд разработал теорию психоанализа (psychoanalysis), призванную объяснить как нормальное, так и аномальное психологическое функционирование; он также разработал соответствующий метод лечения - использующий беседу подход, также называемый психоанализом. В начале 1900-х годов Фрейд и несколько его коллег по Венскому психоаналитическому обществу - в том числе Карл Густав Юнг (1875-1961) и Альфред Адлер (1870-1937) - стали наиболее влиятельными клиническими теоретиками на Западе. 24 тома трудов Фрейда, посвященных психоаналитической теории и лечению, широко изучаются и в наши дни.

Сцены из современной жизни

Мелатонин: чудодейственный гормон или рекламный трюк?

Клеопатра купалась в ванне, наполненной свернувшимся молоком, а Понсе де Леон (испанский конкистадор. - Прим. перев.) годами странствовал в поисках источника молодости. Сегодня армия людей, принадлежащих к поколению бума рождаемости, обращается к «травным» добавкам и «натуральным» гормонам, чтобы задержать процесс старения и избавиться от повседневных недомоганий и болей. Одним из таких средств является мелатонин, гормон, вырабатываемый в небольших количествах шишковидной железой головного мозга.

В последние годы появилось несколько хорошо раскупаемых книг, посвященных мелатонину. Их обложки гласят, что мелатонин - это «наиболее впечатляющее достижение медицины нашего времени!» и что он действительно способен «повернуть вспять процесс старения». Они указывают, что мелатонин может устранить депрессию, укрепить иммунную систему, понизить уровень холестерина, увеличить продолжительность жизни, сделать человека более энергичным, улучшить сон, снять стресс, устранить нарушение суточного ритма после дальних авиаперелетов, и даже увеличить сексуальную потенцию. Кроме того, он якобы способен предотвращать рак, сердечные заболевания, катаракты, язвы, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и беременность.

Возможно, мелатонин и не отвечает всем этим требованиям, но одно несомненно: продается он очень хорошо (Kiester & Kiester, 1996). Универсальные центры питания (General Nutrition Centers), сеть магазинов по всей Америке продают ежедневно около 4 тыс. упаковок мелатонина, который покупают даже лучше, чем витамин С (Bonn, 1996; deVelta, 1996). Но соответствует ли реальность рекламным обещаниям? На что в действительности способен мелатонин?

Мелатонин - гормон, являющийся одним из наиболее распространенных в природе; его обнаруживают у самых разных видов животных (Cowley, 1995). Когда темнеет, отсутствие света заставляет шишковидную железу начать секрецию мелатонина. Затем этот гормон вызывает ряд других химических превращений в головном мозге, нагоняя на нас сон. Уровень мелатонина выравнивается на рассвете, когда свет понижает активность шишковидной железы и мы просыпаемся. Таким образом, этот гормон контролирует наш суточный ритм, или наши «биологические часы».

Активность мелатонина достигает своего пика в период детства и непрерывно понижается в годы взрослой жизни, по мере того как шишковидная железа отвердевает (Turek, 1996). Это связанное с возрастом понижение уровня мелатонина навело некоторых исследователей на мысль, нельзя ли облегчить нарушение сна и другие проблемы, встречающиеся у пожилых людей, с помощью доз мелатонина. Исследования подтверждают некоторые из этих ожиданий, но, разумеется, не все.

Малые дозы мелатонина, очевидно, вызывают освежающий сон у некоторых здоровых взрослых людей (Wurtman, 1994; Waldhauser et al., 1990). Они также могут снять последствия дальних авиаперелетов, регулируя внутренние биологические часы и хитростью заставляя организм вести себя так, будто еще ночь (Bonn, 1996). Кроме того, мелатонин способен помочь людям, работающим в ночную смену, и слепым, чьи суточные ритмы могут быть нарушены. В то же время, еще предстоит определить, какие количества этой гормональной добавки являются оптимальными; фактически, его дозы часто оказываются чрезмерными. Слишком большое количество мелатонина вызывает сонливость - эффект, представляющий опасность для пилотов авиалиний и людей, работающих в ночную смену (Arendt, 1994).

Ряд данных свидетельствует, что мелатонин способен выполнить функцию противозачаточных таблеток, как для женщин, так и для мужчин (Raloff, 1995). Однако маловероятно, что он окажется средством, заметно повышающим половое влечение, как пытаются нас уверить некоторые рекламные материалы. Более того, ряд исследований на животных показал, что он даже понижает сексуальную активность (Turek, 1996).

Может ли мелатонин повышать иммунитет или устранять болезни? Исследователи не обнаружили, что мелатонин каким-либо образом влияет на сердечные заболевания или на уровень холестерина (Turek, 1996). Но некоторые исследования показывают, что мелатонин может способствовать функционированию иммунной системы в периоды сильного стресса (Maestroni, 1993; Guerrero & Reiter, 1992). В целом, однако, характер взаимодействия иммунной системы и мелатонина понят еще не достаточно хорошо.

Отсутствуют факты, указывающие на то, что мелатонин является источником молодости. Утверждения, что он способствует долголетию, основываются главным образом на исследовании, в котором ученые заменяли отвердевшие шишковидные железы старых мышей на здоровые железы, взятые у молодых особей, и наоборот. Продолжительность жизни старых мышей со здоровыми железами была дольше обычной, а молодые мыши с отвердевшими железами быстро старели и рано умирали. На первый взгляд, эти данные свидетельствуют, что мелатонин, выделяемый активной шишковидной железой, увеличивает продолжительность жизни. Однако некоторые ученые указали, что в организме мышей того вида, который использовался в исследовании, мелатонин вообще не вырабатывается. Следовательно, все эффекты долголетия после замены желез были, вероятно, вызваны каким-то другим фактором (Turek, 1996; Ebihara et al., 1986).

Пусть положительные свойства мелатонина не доказаны, рассуждают некоторые люди, но его прием не может принести вреда. А если все-таки может? Хотя сообщалось о незначительном количестве нежелательных побочных эффектов (Raloff, 1995), но многие долговременные последствия воздействия мелатонина еще предстоит изучить. Мелатонин - активный гормон, не простой витамин, а прежде чем гормоны начнут оказывать свое действие, может пройти несколько лет. Вдобавок, предстоит еще определить оптимальные величины и порядок приема доз мелатонина; слишком большие дозы могут не только вызывать сонливость, но и понижать температуру тела и иммунитет (Chase, 1996). Неизвестны и эффекты мелатонина в период беременности и полового созревания, а также характер его взаимодействия с другими лекарствами (Bonn, 1996).

Продажа мелатонина без рецепта запрещена в Канаде, Британии и Франции и строго контролируется в других странах (Chase, 1996). Однако в США мелатонин относится к «диетическим добавкам», а не к лекарствам, и поэтому Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами не регламентирует его продажу. У потребителей нет гарантии, что покупаемый продукт лишен примесей, безопасен и эффективен или даже что он вообще содержит мелатонин. Видимо, пока этот гормон не будет лучше изучен и его реализация - лучше контролироваться, действует правило «качество на риск покупателя».

Теория Фрейда.

Ид.

Фрейд использовал термин Ид для обозначения инстинктивных потребностей, влечений и импульсов. Ид действует в соответствии с принципом удовольствия, т. е. Ид все время стремиться получить наслаждение.

Ид - согласно Фрейду, психологическая сила, обусловливающая инстинктивные потребности, влечения и импульсы.

Принцип удовольствия - стремление к получению наслаждения, которое характеризует функционирование ид.

Фрейд также полагал, что все инстинкты Ид носят, как правило, сексуальный характер, отмечая, что начиная с самых ранних стадий жизни ребенок получает удовольствие от кормления, дефекации, мастурбации или других видов сексуальной активности. Кроме того, он предположил, что Ид поддерживается либидо, или сексуальной энергией человека.

Либидо - сексуальная энергия, питающая ид.

Эго.

В первые годы жизни мы начинаем понимать, что наше окружение не удовлетворит все наши инстинктивные потребности. К примеру, мать не всегда бывает рядом, чтобы откликнуться на наш призыв. В результате, часть Ид отделяется и становится Эго. Подобно Ид, Эго бессознательно ищет наслаждений, но оно делает это в соответствии с принципом реальности, приобретаемым опытным путем знанием того, что открытое выражение импульсов нашего Ид может быть неприемлемым. Эго, используя рассудок, дает нам знать, когда мы можем выразить свои импульсы, а когда нет.

Эго - согласно Фрейду, психологическая сила, которая использует рассудок и действует в соответствии с принципом реальности.

Принцип реальности - осознание того, что мы не можем всегда выражать или удовлетворять импульсы нашего ид.

Эго вырабатывает базовые приемы, называемые защитными механизмами Эго, с тем, чтобы контролировать недопустимые импульсы Ид и избежать тревоги, которую они порождают, или уменьшить ее. Самый главный защитный механизм, вытеснение, не позволяет неприемлемым импульсам проникать в сознание. Существует много других защитных механизмов Эго, и каждый из нас обычно предпочитает какие-то одни остальным (см. табл. 2.2).

Таблица 2.2. Спасительные защитные механизмы

Анна и Зигмунд Фрейд. Анна, самая младшая из шести детей Зигмунда Фрейда, училась психоанализу у своего отца, а затем открыла собственный врачебный кабинет рядом с кабинетом отца. (У них была общая приемная.) Известность ей принесли труды, посвященные защитным механизмам, другим формам активности Эго и работы, посвященные периодизации психического развития у детей.

Защитные механизмы Эго - согласно психоаналитической теории, приемы, вырабатываемые Эго для того, чтобы контролировать неприемлемые импульсы Ид и избежать тревоги, которую они порождают, или уменьшить ее.

Вытеснение - защитный механизм, с помощью которого Эго не позволяет неприемлемым импульсам проникать в сознание.

Суперэго.

Суперэго вырастает из Эго, подобно тому, как Эго вырастает из Ид. Узнавая от родителей, что многие импульсы нашего Ид неприемлемы, мы бессознательно принимаем родительские ценности. Мы идентифицируем себя с нашими родителями и оцениваем себя согласно их стандартам. Когда мы разделяем их ценности, то чувствуем себя хорошо; когда мы идем против них, то испытываем чувство вины. Одним словом, у нас формируется сознание.

Суперэго - согласно Фрейду, психологическая сила, ставящая во главу угла ценности и идеалы.

Согласно Фрейду, эти три части личности - Ид, Эго и Суперэго - часто конфликтуют друг с другом. Здоровой является такая личность, у которой между тремя силами установились эффективные рабочие отношения, достигнут приемлемый компромисс. Если Ид, Эго и Суперэго находятся в состоянии острого конфликта, в поведении человека могут проявиться признаки дисфункции.

Следовательно, фрейдисты приняли бы Филипа Бермана за человека, чьи личностные силы находятся в плохих рабочих отношениях. Его Эго и Суперэго неспособны контролировать импульсы Ид, которые побуждают его раз за разом вести себя в импульсивной, а часто и в опасной манере, отсюда и суицидальные действия, приступы ревности, увольнения с работы, вспышки гнева, частые возражения.

Стадии развития.

Фрейд предположил, что на каждой стадии развития, с младенчества до зрелости, люди сталкиваются с новыми ситуациями и внешними воздействиями, которые требуют внесения корректировок в Ид, Эго и Суперэго человека. Если корректировки проведены успешно, они ведут к личностному росту. Если нет, у человека может произойти фиксация, или задержка, на одной из ранних стадий развития. В результате страдает все последующее развитие, и в будущем индивидуум может легко столкнуться с проблемой аномального функционирования. Поскольку родители являются ключевыми фигурами окружения в ранние годы жизни, их часто считают основными виновниками неправильного развития ребенка.

Значимость стадий развития. Фрейд считал, что приучение ребенка к горшку является важнейшим опытом развития. У детей, которых приучали к нему слишком суровыми методами, может произойти «фиксация» на анальной стадии и сформироваться «анальный характер», отличительными чертами которого являются упрямство, своеволие, скаредность и придирчивость.

Фиксация - согласно Фрейду, ситуация, при которой Ид, Эго и Суперэго не получают должного развития и которая приводит к тому, что человек задерживается на одной из ранних стадий развития.

Фрейд присвоил каждой стадии развития наименование той части тела, которую он считал наиболее значимой для ребенка в этот период. К примеру, первые 18 месяцев жизни он назвал оральной стадией. На этом этапе дети опасаются, что мать, которая их кормит и утешает, исчезнет. У детей, чьи матери систематически не удовлетворяют их оральные потребности, может произойти фиксация на оральной стадии, и они на протяжении всей жизни будут демонстрировать «оральный характер», отличительными чертами которого являются крайняя зависимость и недоверчивость. Такие люди особенно предрасположены к депрессии. Как мы увидим в последующих главах, Фрейд связывал фиксацию на других стадиях развития - анальной (18 месяцев - 3 года), фаллической (от 3 до 5 лет), латентной (5-12 лет) и генитальной (от 12 лет до наступления зрелости) - и с другими видами психологической дисфункции.

Другие психодинамические объяснения.

Личные и профессиональные разногласия между Фрейдом и его коллегами привели в начале XX века к расколу Венского психоаналитического общества. Карл Юнг, Альфред Адлер и другие создали новые теории. Хотя между новыми теориями и идеями Фрейда имелись значимые отличия, каждая из них опиралась на его представление, что человеческое функционирование обусловлено динамическими (взаимодействующими) психологическими силами. Поэтому все эти теории, включая теорию самого Фрейда, называют психодинамическими.

«Мне кажется, что Фрейд явился настоящим бедствием для психологии и что мы можем поучиться у него тому, как не следует поступать». - Ханс Дж. Айзенк, профессор и исследователь психотерапии

Сегодня наибольшим влиянием обладают следующие три психодинамические теории: эго-психология, селф-психология и теория объектных отношений. Эго-психологи делают акцент на роли Эго, считая его более независимой и активной силой, чем полагал Фрейд. Селф-психологи, напротив, уделяют наибольшее внимание роли «я», совокупной личности, а не какой-то одной ее части. Они считают, что основной движущей силой человека является сохранение и упрочение целостности «я» (Lachmann & Beebe, 1995; Kramer & Akhtar, 1994; Kohut, 1977). Теория объектных отношений предполагает, что людьми движет главным образом потребность поддерживать отношения с окружающими и что серьезные проблемы в отношениях между детьми и теми, кто о них заботится, могут способствовать аномальному развитию и психологическим трудностям (Kernberg, 1977; Grotstein, 1996, 1995).

Что мать, что дочь. Согласно Фрейду, во время фаллической стадии мальчики испытывают притяжение к матери, а девочки - к отцу. Дети подавляют эти запретные импульсы и взамен идентифицируют себя с родителем своего пола, подражая ему во всем.

Эго-психология - психодинамическая теория, которая делает акцент на роли Эго, считая его независимой силой.

Селф-психология - психодинамическая теория, которая делает акцент на роли «я» - совокупной личности человека.

Теория объектных отношений - психодинамическая теория, которая рассматривает желание поддерживать отношения как основную мотивационную силу в человеческих отношениях.

Психодинамические методы терапии

Психодинамические методы терапии начинаются с фрейдовского психоанализа и заканчиваются современными терапевтическими методами, основанными на селф-психологии или теории объектных отношений. Все они стремятся выявить прошлые травмы и внутренние конфликты, являющиеся их следствием. Все пытаются помочь людям разрешить, или урегулировать, эти конфликты и продолжить личностное развитие.

Согласно большинству психодинамических терапевтов, процесс достижения инсайта (озарения) нельзя подталкивать или навязывать. Терапевты должны искусно направлять беседы, так чтобы пациенты сами распознали свои скрытые проблемы. Чтобы помочь им этого добиться, терапевты опираются на такие приемы, как свободная ассоциация, интерпретация терапевта, катарсис и проработка (Kernberg, 1997).

Свободная ассоциация.

В психодинамической терапии пациент отвечает за начало и ход каждой беседы. Терапевт просит человека описать любую мысль, чувство или образ, которые приходят на ум, даже если они кажутся маловажными. Этот процесс называют свободной ассоциацией. Терапевт ожидает, что ассоциации пациента, в конце концов, выявят неосознаваемые события и скрытую динамику. Обратите внимание, как свободная ассоциация помогает этой жительнице Нью-Йорка обнаружить угрожающие импульсы и внутренние конфликты:

Пациентка: Так я начала идти и идти и решила обойти музей и прогуляться по Центральному парку. Я шла и шла по поляне и испытывала сильный прилив возбуждения и восторга. Я увидела скамейку рядом с кустами и села на нее. За моей спиной раздался шорох, и я испугалась. Я подумала о мужчинах, прячущихся в кустах. Я подумала о сексуальных извращенцах, которых, как я читала, можно встретить в Центральном парке. Я подумала, не обнажается ли кто-то за моей спиной. Мысль отвратительная, но при этом и возбуждающая. Я представила себя эрегированный пенис. Это имеет отношение к моему отцу. Что-то связанное с этим приходит мне на ум. Я не знаю, что это, оно как бы на границе моего сознания. (Пауза)

Терапевт: Мм-гмм. (Пауза) На границе вашего сознания?

Пациентка: (Тяжело дышит и, по-видимому, испытывает сильное напряжение.) Маленькой девочкой я спала с моим отцом. Я испытываю необычное ощущение. Я испытываю необычное ощущение на своей коже, похожее на пощипывание. Это странное ощущение, напоминающее слепоту, как будто чего-то не можешь разглядеть. Мои мысли затуманиваются и расплываются по всему, на что я смотрю. Я испытывала это ощущение несколько раз после той прогулки в парке. Мой ум как будто отключается, и я теряю способность думать и воспринимать что-либо. (Wolberg, 1967, р. 662)