Основы патопсихологии

Предполагается, что тревожные люди, прошедшие тренинг релаксации, будут способны расслабиться в ситуации стресса, таким образом снижая или предотвращая тревогу. Исследования показали, что тренинг релаксации для людей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, более эффективен, чем плацебо-терапия или отсутствие терапии (De-Rubeis & Crits-Christoph, 1998; Bernstein & Carlson, 1993). Тем не менее, улучшение, которое он дает, довольно невелико, и другие распространенные техники снятия напряжения, как, например, медитация, зачастую имеют такую же эффективность (Kabat-Zinn et al, 1992; Mathew, 1984).

Тренинг релаксации - терапевтическая процедура, обучающая людей волевым усилием входить в состояние расслабления, что дает им возможность успокоиться в ситуации стресса.

Вопросы для размышления. Какие другие техники, кроме целенаправленной релаксации, могут помочь людям расслабиться при столкновении со стрессорами повседневной жизни?

Тренинг релаксации хорошо помогает в случае генерализованного тревожного расстройства, если его совмещать с когнитивной терапией или с биологической обратной связью (Taylor, 1995; Butler et al., 1991, 1987).

Биологическая обратная связь. Терапевты, использующие биологическую обратную связь, учат людей контролировать свои физиологические процессы, такие как частота пульса или мышечное напряжение. Клиенты подключены к монитору, на котором непрерывно отображается информация об их физиологической активности. Следуя инструкциям терапевта и следя за сигналами на мониторе, они постепенно учатся контролировать даже те физиологические процессы, которые кажутся непроизвольными. Например, терапевтам удается научить людей по желанию замедлять ритм сердца или снижать кровяное давление (Chen & Cui, 1995; Wittrock et al., 1995).

Современная релаксация. Для снижения тревоги могут быть использованы техники релаксации. Руководящие работники находятся под воздействием исходящих из специальных очков и наушников звуковых и световых вспышек, предназначенных для того, чтобы погрузить их мозг в состояние глубокого расслабления.

Биологическая обратная связь также используется для снижения мышечного напряжения, и посредством этого - для снижения чувства тревоги (Somer, 1995; Stoyva & Budzinski, 1993). Наиболее широко распространенный метод использует такое устройство, как электромиограф (ЭМГ), который информирует об уровне мышечного напряжения тела. К мышцам человека (обычно к мышцам лба) прикреплены электроды, которые определяют самую незначительную электрическую активность, сопровождающую мышечное напряжение (см. рис. 4.4). Затем устройство переводит электрические потенциалы, идущие от мышц, в сигнал: линии на мониторе или звук, который меняется с изменениями мышечного напряжения. Путем проб и ошибок клиенты овладевают умением произвольно снижать мышечное напряжение и, теоретически, снижать напряжение и тревогу в ситуации стресса. Исследования показали, что биологическая обратная связь с использованием ЭМГ помогает как здоровым, так и тревожным людям несколько снижать уровень тревоги (Hurley & Meminger, 1992; Rice & Blanchard, 1982).

Рисунок 4.4. Работа биологической обратной связи

Эта система биологической обратной связи регистрирует напряжение в мышцах лба человека, страдающего тревожным расстройством. Система получает сигнал, усиливает его, переводит в образ и выводит на монитор информацию об уровне напряжения, позволяя клиенту «наблюдать» его и пытаться уменьшить свои тревожные реакции. (1 - приемник, 2 - усилитель, 3 - преобразователь, 4 - монитор.)

Биологическая обратная связь - терапевтическая техника, в которой человеку предоставляется информация о его физиологических реакциях по мере их возникновения, посредством чего человек учится произвольно контролировать их.

Электромиограф (ЭМГ) - устройство, которое обеспечивает обратную связь с мышечным напряжением тела.

В 1960-х и 1970-х годах многие даже провозглашали биологическую обратную связь подходом, который изменит медицину. Хотя этого не произошло, эта техника до сих пор оказывает большую пользу в роли дополнительного средства в лечении некоторых физических проблем, например, головной боли, боли в пояснице, желудочно-кишечных расстройств, припадков и таких нервно-мышечных расстройств, как церебральный паралич (Labbe, 1995; Newton et al., 1995).

Резюме.

Люди с генерализованным тревожным расстройством испытывают чрезмерную тревогу и беспокоятся о многочисленных событиях и действиях. Различные теории возникновения и методы лечения этого расстройства получили незначительное подтверждение исследованиями, хотя современный когнитивный и биологический подходы кажутся перспективными.

Социокультурный подход. Согласно социокультурной точке зрения, нарастание социальных опасностей и давления может создавать условия, которые благоприятствуют развитию генерализованного тревожного расстройства.

Психодинамический подход. Фрейд считал, что генерализованное тревожное расстройство может развиваться вследствие разрушения защитных механизмов или их недостаточного функционирования. Сторонники психодинамического подхода используют метод свободных ассоциаций, интерпретацию и подобные психодинамические техники, чтобы помочь людям справиться с их трудностями.

Гуманистический и экзистенциальный подходы. Карл Роджерс, ведущий теоретик гуманистического подхода, утверждал, что люди с генерализованным тревожным расстройством не получили в детстве безусловного позитивного отношения к себе со стороны значимых для них людей и поэтому стали слишком критично относиться к себе. Он разработал для таких людей клиент-центрированную терапию.

Экзистенциалисты считают, что генерализованное тревожное расстройство проистекает из экзистенциальной тревоги, которую испытывают тревожные люди, зная, что жизнь имеет границы, и предполагая, что она может оказаться бессмысленной. Экзистенциальные терапевты помогают людям принять на себя ответственность и наполнить свою жизнь смыслом.

Когнитивный подход. Сторонники когнитивного подхода считают, что причиной генерализованного тревожного расстройства являются неадекватные убеждения, из-за которых люди большую часть жизненных ситуаций расценивают как угрожающие. Когнитивные терапевты помогают тревожным людям изменить эти убеждения и учат, как держать себя в руках в ситуации стресса.

Биологический подход. Сторонники биологического подхода утверждают, что генерализованное тревожное расстройство развивается вследствие низкой активности нейротрансмиттера ГАМК. Наиболее распространенным биологическим лечением является назначение успокоительных средств, особенно бензодиазепинов. Во многих случаях используются также тренинг релаксации и биологическая обратная связь.

Фобии.

Фобия (от греческого «страх») - это стойкий и необоснованный страх перед отдельными предметами, действиями или ситуациями. Люди, страдающие фобией, испытывают страх даже при мысли о предмете или ситуации, пугающих их (Thorpe & Salkovskis, 1995), но обычно они чувствуют себя вполне комфортно до тех пор, пока им удается избегать этого предмета и мыслей о нем. Большинство из них хорошо понимают, что их страхи чрезмерны и необоснованны. Некоторые не имеют представления о происхождении своих страхов.

Фобия - стойкий и необоснованный страх перед отдельными предметами, действиями или ситуациями.

У каждого из нас есть некоторые области, внушающие особый страх. Это нормально, когда какие-то вещи расстраивают нас больше других, возможно даже, что на разных этапах нашей жизни это будут разные вещи. Обследование жителей Берлингтона в Вермонте показало, что страхи толпы, смерти, травм, болезней и одиночества более распространены среди шестидесятилетних людей, чем среди людей других возрастных групп (Agras, Sylvester, & Oliveau, 1969). У двадцатилетних чаще встречается боязнь змей, высоты, грозы, закрытых помещений и социальных ситуаций (см. рис. 4.5).

Рисунок 4.5. Определенные возрастные группы обычно обладают определенными страхами

Около 70% двадцатилетних - больше, чем любая другая возрастная группа обследуемых в Вермонте, - боятся змей и высоты. Люди шестидесятилетнего возраста, напротив, больше молодых боятся толпы и смерти. (Agras, Sylvester, & Oliveau, 1969, p. 153, адаптировано)

Чем эти распространенные страхи отличаются от фобий? Чем, например, «естественный» страх перед змеями отличается от фобии змей? DSM-IV указывает, что фобия является более сильной и стойкой, и желание избегать предмета или ситуации более велико (АРА, 1994). Люди с фобиями испытывают такое напряжение, что их страхи могут драматическим образом влиять па личную, социальную или профессиональную жизнь этих людей.

Фобии широко распространены в нашем обществе. Согласно исследованиям, на каждый взятый год от 10 до 11% взрослого населения Соединенных Штатов страдают фобиями (Magee et al., 1996; Regier et al., 1993; Eaton et al., 1991). Более чем у 14% населения развивается фобия на каком-то отрезке их жизни. Женщины страдают фобиями в два раза чаще мужчин.

Типы фобий.

DSM-IV подразделяет фобии на три категории: агорафобия, социофобии и специфичные фобии. Агорафобия (от греческого «страх рыночной площади») - это страх появления в общественных местах, особенно без сопровождения. Социофобии - страх социальных ситуаций или ситуаций выступления, когда может возникнуть замешательство. Все другие фобии классифицируются как специфические фобии.

Агорафобия.

Люди с агорафобией боятся покидать свой дом и посещать общественные места. Как правило, они опасаются появления у них там тревожащих симптомов, таких как головокружение, сердцебиение, замедление дыхания, и что они окажутся не в состоянии справиться с ними или получить помощь (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Ежегодно от 2 до 4% взрослых в Соединенных Штатах испытывают этот страх, причем у женщин он встречается в два раза чаще (Magee et al, 1996; Eaton et al, 1991). Агорафобия обычно формируется у двадцати-тридцатилетних людей, таких как Вероника:

Несколько месяцев до обращения за терапией Вероника была неспособна выйти из собственного дома... «Словно что-то ужасное произойдет со мной, если я немедленно не вернусь домой». Даже после возвращения домой она около часа чувствовала внутреннюю дрожь и не могла ничего делать и ни с кем говорить. Тем не менее, пока она оставалась у себя дома или в своем саду, она могла вести свою рутинную жизнь без особых проблем... По причине агорафобии она не смогла вернуться на свое место преподавателя математики в местной средней школе после летних каникул. (Goldstein & Palmer, 1975, p. 163-164)

Агорафобия - обширная фобия, при которой люди, страдающие ею, боятся покидать свой дом и посещать общественные места или попадать в ситуации, где, как они считают, можно испытать тревожащие симптомы и оказаться не в состоянии справиться с ними или получить помощь.

Во многих случаях интенсивность агорафобии колеблется. В тяжелых случаях люди фактически становятся пленниками своих собственных домов. Их социальная жизнь теряет значение, они не могут удержаться на работе. Люди с агорафобией могут впасть в депрессию, зачастую по причине жестких ограничений, накладываемых фобией на их жизнь.

Многие люди, страдающие агорафобией, испытывают сильные и внезапные вспышки страха, называемые приступами паники (или паническими атаками), когда они попадают в общественные места. Этот случай агорафобии считают паническим расстройством с агорафобией, особым типом тревожных расстройств, поскольку в этом расстройстве содержится нечто большее, чем всеобъемлющая боязнь выхода из дома. Это расстройство, которое будет обсуждаться в следующей главе, имеет, как считается, иное происхождение, чем фобии, о которых говорится здесь (Pollard et al., 1996).

Агорафобия. Картина Джорджа Тукера «Подземка» передает чувство угрозы и ощущение попадания в ловушку, которые многие люди, страдающие агорафобией, испытывают, посещая общественные места.

Социофобии.

Многие люди волнуются, когда им предстоят встречи с другими, или беседы, или выступление перед людьми. Оперная певица Мария Каллас, например, часто дрожала от страха, ожидая за кулисами момента выхода на сцену (Marks, 1987). Такие нормальные социальные страхи доставляют некоторые неудобства, но люди, несмотря на их наличие, продолжают активно работать, некоторые очень продуктивно.

Напротив, люди с социофобией обладают сильными, стойкими и необоснованными страхами социальных ситуаций или выступлений, в которых они могут впасть в замешательство (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении).

Социофобия - сильный и стойкий страх перед социальными ситуациями или выступлениями, в которых может наступить замешательство.

Социофобия может быть специфической, например, страх перед разговорами или выступлениями, страх приема пищи в общественном месте, пользования общественной уборной, написания чего-то на виду у других, или она может быть более широким страхом неадекватных действий, когда на человека смотрят другие люди (Norton et al., 1997). И в том и в другом случае люди обвиняют себя в том, что они поступают хуже, чем есть в действительности (Rapee & Hayman, 1996).

Социофобия сильно влияет на жизнь людей (Stein et al., 1994; Liebowitz, 1992). Человек, неспособный взаимодействовать с другими или выступать перед людьми, может не справиться с выполнением ответственной работы. Тот, кто не может есть в присутствии других, может отклонять приглашения на ужин и другие социальные возможности. Так как большинство людей с этой фобией держат свои страхи в секрете, подобные отказы часто неверно интерпретируются как снобизм, отсутствие интереса или упрямство.

Несомненно, социофобии более распространены, чем агорафобия. По ежегодным данным, около 8% населения испытывают эти проблемы, на трех женщин с социофобией приходится два мужчины (Magee et al., 1996; АРА, 1994). Это расстройство часто начинается в позднем детстве или в юности, и может продолжаться годами, хотя его интенсивность со временем может меняться.

Сцены из современной жизни.

Фальшивые ноты.

Согласно недавнему обследованию тысячи шестисот профессиональных музыкантов, двое из каждых десяти оркестрантов в Великобритании принимают психотропные средства, чтобы успокоить нервы (Hall, 1997). В целом 22% музыкантов заявили, что у них были длительные периоды тревоги и 28% испытывали депрессию. Около 40% страдают бессонницей. У многих учащено дыхание.

Три четверти опрошенных музыкантов так волнуются во время выступления, что это отражается на их игре. Как результат, один из десяти принимает бета-блокаторы, - средства, которые, как считается, помогают выступать, замедляя сердцебиение и снимая дрожь. Около 6% музыкантов перед выступлением употребляют алкоголь.

Вопросы для размышления. Почему такое большое число профессиональных исполнителей особенно подвержено социальной тревожности? Не могут ли их постоянные появления перед публикой привести к снижению страха? Возможно ли, что во многих случаях страх выступления перед аудиторией начался до выбора музыкантами своей профессии?

Специфические фобии.

Специфическая фобия - это стойкий страх перед специфическим объектом или ситуацией - конечно, другими, нежели пребывание в общественном месте (агорафобия), или социальными ситуациями, вызывающими замешательство (социофобия). Встречаясь с таким объектом или попадая в такую ситуацию, люди, страдающие этим расстройством, испытывают приступ страха (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении).

Специфическая фобия - сильный и стойкий страх перед специфическим объектом или ситуацией (исключая агорафобию и социофобию).

Распространенными специфическими фобиями являются сильный страх перед определенными животными или насекомыми, боязнь высоты, закрытых помещений и грозы. Вот несколько описаний «из первых уст» (взято из Melville, 1978):

Пауки (арахнофобия): При виде паука я цепенею от страха, вся дрожу. Меня бросает в жар, кружится голова. Меня иногда тошнит, и однажды я упала в обморок, не в силах вынести этого. Эти симптомы продолжаются три или четыре дня после того, как я увижу паука. Реалистичный рисунок может вызвать у меня такую же реакцию, особенно если я случайно положу на него руку.

Полеты (аэрофобия): Мы поднялись на борт, и затем начался взлет. Потом повторилось это ужасное ощущение, что мы набираем скорость. Меня снова охватило это давнишнее чувство паники. Все вокруг, и я в том числе, были как щенки, привязанные к креслам, не властные над своей судьбой. Каждый раз, когда самолет менял скорость или направление, мое сердце прыгало, и я спешил спросить, что случилось. Когда самолет начал сбрасывать высоту, я испугался, что мы разобьемся.

Грозы (тонитрофобия): Каждый год в конце марта я начинаю сильно волноваться, поскольку приближается лето и будут грозы. Я боюсь их с двадцати лет, но последние три года еще больше. У меня начинается такое сердцебиение, что несколько часов после грозы болит вся левая сторона тела... Я говорю себе, что останусь в комнате, но когда разражается гроза, становлюсь как желе, превращаюсь в ничто. У меня есть небольшой шкаф, и я забираюсь в него, зажмуриваюсь так сильно, что потом ничего не вижу около часа, и если я сижу в шкафу более часа, моему мужу приходится распрямлять меня.

Ежегодно около 9% населения Соединенных Штатов имеют симптомы специфической фобии (АРА, 1994; Kessler et al, 1994). 11% страдают специфическими фобиями в какой-то период своей жизни, и у многих людей наблюдается несколько специфических фобий одновременно (Magee et al., 1996; Eaton et al., 1991). У женщин подобное расстройство встречается в два раза чаще, чем у мужчин (Fredrikson et al., 1996).

Влияние специфических фобий на жизнь человека зависит от того, что вызывает страх. Некоторых вещей проще избежать, чем других. Люди, боящиеся собак, насекомых или воды, будут так или иначе встречаться с предметами своего страха. Их старания избежать встречи с ними должны быть очень усердными и могут сильно нарушить ход их жизни. Люди, боящиеся змей, встречают их очень редко.

Как показано на рисунке 4-6, большая часть людей со специфическими фобиями - почти 90% - не обращается за лечением. Им проще избегать встречи с предметами своего страха (Regier et al., 1993).

Специфические фобии могут развиться в любой период жизни, хотя некоторые из них, например фобии животных, имеют тенденцию формироваться в детстве, и со временем могут исчезнуть сами по себе (АРА, 1994). Фобии, которые продолжаются или начинаются во взрослом возрасте, имеют тенденцию сохраняться и уменьшаются лишь в результате лечения.

Вопросы для размышления. Спросите людей, чего они боятся, и возможно, вы станете обладателем длинного перечня угрожающих предметов или ситуаций. Тем не менее, большинство людей живут без особых трудностей и никогда не обращаются за лечением. Отличаются ли страхи этих людей от фобий? Или некоторые люди просто более способны обходить свои фобии, нежели другие?

Теории возникновения фобий.

Каждая из моделей предлагает свою теорию возникновения фобий. Психодинамическая модель Фрейда когда-то имела наибольшее влияние, но в последние годы большее внимание и поддержку получила теория бихевиористов.

Психодинамическая теория.

Фрейд считал, что фобии являются результатом излишнего использования человеком защитных механизмов вытеснения и переноса для контролирования скрытой тревоги. Такие люди часто оттесняют сигналы, вызывающие тревогу, глубже в бессознательное (вытеснение) и перемещают свои страхи на нейтральные объекты или ситуации, с которыми легче справиться и которые проще контролировать (перенос). Хотя новые предметы страха зачастую связаны с угрожающими сигналами, людей не беспокоит эта связь.

Рассмотрим у Фрейда (1909 г.) знаменитый случай исследования фобии маленького Ганса, четырехлетнего мальчика, у которого, как казалось, внезапно развился сильный страх перед лошадьми. Фрейд доказывал, что семена этой фобии были посеяны за несколько месяцев до ее начала. Когда Гансу было три года, он начал выражать сексуальные чувства к своей матери, манипулируя своим пенисом и обращаясь к матери с просьбой положить на него палец. Она ответила угрозой отрезать его пенис и подчеркнула, что его желания совершенно неприличны. Согласно Фрейду, эта угроза так напугала Ганса, что он начал бессознательно бояться, что отец тоже узнает о его желаниях и кастрирует его. Однако Ганс не сознательно боялся своих импульсов Ид, своей матери и своего отца, напротив, он вытеснил эти импульсы и перенес свои страхи на нейтральный объект - на лошадей. Его выбор пал на лошадей, по предположению Фрейда, поскольку мальчик ассоциировал их со своим отцом.

Фрейдовская теория возникновения фобий, как и его теория возникновения генерализованного тревожного расстройства, с годами не получила большой научной поддержки. Сторонники современных психодинамической, гуманистической, когнитивной и биологической моделей тоже оказались не в состоянии пролить свет на причину возникновения фобий у людей. Напротив, теория возникновения фобий, предложенная бихевиористами, получила значительную научную поддержку и является на сегодняшний день наиболее влиятельной в клинической сфере.

Бихевиористская теория.

Бихевиористы считают, что люди с фобиями формируют свой страх перед определенными объектами, ситуациями или событиями путем классического обусловливания. Однажды испытав страх, люди избегают пугающих объектов или ситуаций, теряя возможность обрести контроль над своим страхом.

Выработка реакций страха и избегания. Бихевиористы предложили классическое обусловливание в качестве обычного пути приобретения реакций страха на объекты или ситуации, которые не являются опасными в действительности (Wolpe & Plaud, 1997). При классическом обусловливании два одновременно происходящих события становятся прочно связанными друг с другом в уме человека, и затем человек одинаково реагирует на каждое из них (см. главу 2). Если одно событие вызывает реакцию страха, то ее может вызывать и другое событие.

Классическое обусловливание - процесс научения, в котором два события, неоднократно возникающие одновременно, связываются в уме человека друг с другом, в результате чего вызывают одинаковую реакцию.

Заболевание	Процент взрослых, имеющих заболевание и при этом проходящих терапию, %	Количество взрослых (за год), проходящих терапию, млн.
генерализованное тревожное расстройство	27	1,6
агорафобия	23	1,4
социофобии	21	0,5
специфические фобии	12	1,5

Рисунок 4.6. Кто обращается за терапией тревожных расстройств?

Ежегодно в Соединенных Штатах более четверти людей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, проходят терапию. В то же время за врачебной помощью обращается лишь одна восьмая часть людей со специфическими фобиями как расстройствами, менее влияющими на жизнь (Regier et al., 1993; Blazer et al., 1991; Boyd et al., 1990).

В 1920-х годах ученые описали случай молодой женщины, которая, несомненно, приобрела фобию текущей воды путем классического обусловливания (Bagby, 1922). Семилетним ребенком она отправилась на пикник со своими матерью и тетей и после завтрака одна убежала в лес. Карабкаясь по большим камням, она обнаружила, что ее нога застряла между двумя из них. Чем яростнее она старалась освободиться, тем сильнее застревала. Никто не слышал ее криков, и она пугалась все больше и больше. На языке бихевиористов эта ловушка из камней формировала реакцию страха:

Ловушка - Реакция страха.

Пытаясь освободить ногу, девочка слышала неподалеку шум водопада. Звук бегущей воды связался в ее уме с яростным сражением с камнями, и у нее также выработался страх перед бегущей водой:

Бегущая вода - Реакция страха.

Наконец тетя нашла плачущего ребенка, освободила его и успокоила, но психологическая травма уже была нанесена. С того дня девочка боялась шума бегущей воды. В течение многих лет членам семьи приходилось заставлять ее принимать душ. Когда она путешествовала поездом, ее друзьям приходилось закрывать окна, чтобы она не видела никаких рек. Очевидно, что у молодой женщины образовалась фобия путем формирования условного рефлекса, который понятным образом создает обусловленную реакцию (ОР) страха.

«У детей всегда плохо получалось слушаться старших, зато им всегда отлично удавалось им подражать». - Джеймс Болдуин , «Пятая авеню»

В терминах условно-рефлекторной теории, ловушка представляла собой безусловный стимул (БС), Бегущая вода представляла собой условный стимул (УС), который ранее был нейтральным, но стал в уме ребенка ассоциироваться с ловушкой и начал так же вызывать реакцию страха. Новоприобретенный страх являлся условной реакцией (УР):

БС: Ловушка - ОР: Страх

УС: Бегущая вода - УР: Страх

Приобретение реакций страха может происходить также посредством моделирования, то есть путем наблюдения и подражания (Bandura & Rosenthal, 1966). Человек может наблюдать, как другие боятся каких-то предметов или событий, и сам приобрести страх перед ними. Примером может служить маленький мальчик, мама которого боится болезней, врачей и больниц. Если она неоднократно демонстрирует свои страхи, вскоре и сам мальчик, возможно, будет испытывать страх перед болезнями, врачами и больницами.

Моделирование - процесс научения, в котором человек наблюдает за другими и затем подражает им; также - терапевтический подход, основанный на том же принципе.

Почему чьи-то неприятные переживания превращаются в долговременную фобию? Разве не должна была девочка, попавшая в ловушку, впоследствии убедиться, что бегущая вода не принесет ей никакого вреда? Разве не должен мальчик с возрастом понять, что болезни временны, а врачи и больницы полезны? Бихевиористы считают, что после приобретения реакции страха люди стараются избегать того, что пугает их. Всякий раз, когда они обнаруживают, что приблизились к пугающему их объекту, они спешат удалиться от него. К тому же они могут заранее планировать свои действия, чтобы избежать подобной встречи. Вспомните, что друзья девушки закрывали окна в поездах, чтобы она могла не видеть реки. Люди с фобиями не сталкиваются с пугающими их предметами достаточно часто для того, чтобы убедиться в их безвредности (Kim & Hoover, 1996; Mowrer, 1947, 1939).

Бихевиористы предполагают, что приобретенные специфические страхи, когда их у человека набирается большое количество, перерастают в генерализованное тревожное расстройство. Такой результат может получаться вследствие генерализации стимулов: реакцию, сформированную на одни стимулы, могут вызывать похожие стимулы. Приобретенный девочкой, застрявшей среди камней, страх перед бегущей водой мог генерализоваться, и вызываться такими похожими стимулами, как звук наливаемого в стакан молока или энергичная музыка. Предположим, человек испытал несколько травмирующих событий, каждое из которых вызвало реакцию страха на один-два стимула, а затем произошла генерализация стимулов на схожие. У этого человека формируется большое количество страхов, и, в конце концов, он может заболеть генерализованным тревожным расстройством.

Генерализация стимулов - феномен, в котором реакцию, сформированную на одни стимулы, вызывают схожие стимулы.

Научное исследование бихевиористской теории формирования фобий. Некоторые лабораторные эксперименты обнаружили, что у людей и животных действительно можно выработать реакцию страха путем формирования условного рефлекса (Miller, 1948; Mowrer, 1947, 1939). В известном отчете о результатах исследования психологи Джон Уотсон (John В. Watson) и Розали Райнер (Rosalie Rayner) (1920) описали, как они обучили малыша, называемого маленький Альберт, бояться белых крыс. Несколько недель Альберту разрешали играть с белой крысой, и это доставляло ему удовольствие. Однажды, когда Альберт потянулся к крысе, экспериментатор ударил молотком по стальной пластине, издав очень громкий звук, испугавший и расстроивший ребенка. Уотсон (1930) описывал это так: «В то мгновение, как ему показывали крысу, ребенок начинал плакать ...и уползал прочь от нее так быстро, что с трудом удавалось поймать его, пока он не добрался до края матраца» (с. 161).

Зрители, осторожно! Когда люди видят, как другие боятся какого-то предмета или ситуации, у них самих может сформироваться страх перед этим предметом (моделирование). Фильм Альфреда Хичкока «Птицы» привел в 1960-е годы к увеличению количества случаев орнитофобии (боязни птиц).

Вопросы для размышления. В наши дни Комитеты по охране прав человека, возможно, не разрешили бы Уотсону и Райнер проводить их эксперимент с маленьким Альбертом. Что в этом эксперименте могло вызвать их беспокойство? Перевесит ли их тревога важность открытия, полученного в результате эксперимента?

Исследования также подтвердили предположения бихевиористов о том, что страхи могут возникнуть вследствие моделирования. Например, психологи Альберт Бандура (Albert Bandura) и Теодор Poзeнтaль (Theodore Rosenthal) (1966) показывали людям, как человек, казалось, подвергался удару электричеством каждый раз, когда звучала сирена. На самом деле жертвой являлся помощник экспериментатора - в исследовательских терминах, сообщник, - который изображал по сигналу сирены, что он испытывает боль, дергаясь и вопя.

После того, как не подозревающие о подвохе зрители несколько раз увидели подобные эпизоды, они сами стали испытывать страх при звуке сирены.

Сообщник - помощник экспериментатора, который помогает создать в ходе эксперимента нужную ситуацию (настроение), разыгрывая из себя другого человека.

Хотя эти эксперименты подтверждают теорию бихевиористов, другие исследования ставят ее под сомнение (Graham & Gaffan, 1997; Marks, 1987). Например, в ходе некоторых других лабораторных экспериментов с детьми и взрослыми не удалось сформировать у них реакцию страха (Halam & Rachman, 1976; Bancroft, 1971). К тому же, в процессе изучения клинических случаев людей, страдающих фобиями, лишь в некоторых случаях удалось найти специфические примеры выработки условного рефлекса или моделирования (Hofmann, Ehlers, & Roth, 1995; Mellman, 1995). Так что фобии могут быть вызваны путем классического обусловливания или моделирования, но исследователями не было установлено, что это расстройство обыкновенно возникает по этим причинам.

Крупным планом

Фобии известные и незнакомые

Англии и английских вещей - англофобия

Бедности - пениафобия

Беременности - майеусиофобия

Бога - теофобия

Болезни - ноземафобия

Ветра - анемофобия

Воды - гидрофобия

Воздуха - аэрофобия

Высоты - гипсофобия

Глаз - омматофобия

Глотания - фагофобия

Гомосексуальности - гомофобия

Грабителей - гарпаксофобия

Демонов или дьяволов - демонофобия

Денег - хрометофобия

Деревьев - дендрофобия

Детей - педиофобия

Дневного света - фенгофобия

Дождя - омброфобия

Дома - доматофобия

Жары - термофобия

Железной дороги - сидеродромофобия

Женщин - гинофобия

Животных - зоофобия

Запахов - осмофобия

Закрытого пространства - клаустрофобия

Зеркал - эйсоптрофобия

Змей - офидиофобия

Зубов - одонтофобия

Идти по мосту - гефирофобия

Испачкаться - аутомисофобия

Книг - библиофобия

Кожи - дерматофобия

Кожных болезней - дерматосиофобия

Крови - гематофобия

Кукол - педиофобия

Лекарств - фармакофобия

Лошадей - гиппофобия

Льда, инея - криофобия

Людей - антропофобия

Механизмов - механофобия

Мехов - дорафобия

Микробов - спермофобия

Могил - тафофобия

Мужчин - андрофобия

Мышей - мусофобия

Мяса - карнофобия

Наводнения - антлофобия

Наготы - гимнофобия

Наказания - пойнефобия

Насмешек - катагелофобия

Находиться под пристальным взглядом - скопофобия

Незнакомцев - ксенофобия

Ночи - никтофобия

Огня - пирофобия

Ос - сфексофобия

Острых предметов - оксифобия

Пауков - арахнофобия

Полетов - аэрофобия

Писать - графофобия

Привидений - фасмофобия

Прикосновений - гафефобия

Птиц - орнитофобия

Пустых помещений - кенофобия

Путешествий - годофобия

Ракет - баллистофобия

Ранений, травм - травматофобия

Рек - потамофобия

России и русских вещей - русофобия

Сатаны - сатанофобия

Свадьбы - гамофобия

Сексуальных сношений - коитофобия, кипридофобия

Скорости - тахофобия

Слов - логофобия

Сна - гипнофобия

Снега - хионофобия

Сновидений - онейрофобия

Собак - кинофобия

Солнца - гелиофобия

Страха - фобофобия

Темноты - ахлуофобия, никтофобия

Теней - сиофобия

Толпы - охлофобия

Трупов - некрофобия

Тумана - гомихлофобия

Удовольствия - гедонофобия

Удушья - пнигофобия

Укусов (насекомых) - снидофобия

Фекалий - копрофобия

Физической любви - эротофобия

Франции и французских вещей - галлофобия

Хирургических операций - эргазиофобия

Цветов - антофобия

Церквей - экклезиафобия

Червей - гельминтофобия

Шума или громкого разговора - фонофобия

Яда - токсифобия

(Melville, 1978, р. 196-202)

Офидиофобия. Страх перед змеями - одна из наиболее распространенных специфических фобий.

Бихевиористско - биологическая теория.

Некоторые фобии распространены в большей степени, чем другие (Bixler, Floyd, & Hammitt, 1995). Фобические реакции на животных, высоту и темноту встречаются чаще, чем фобические реакции на мясо, траву, здания. Бихевиористы часто объясняют это предположением, что люди как вид имеют предрасположенность к формированию определенных страхов (Ohman & Soares, 1993; Seligman, 1971). Эту предрасположенность еще называют готовностью, поскольку люди теоретически «подготовлены» к формированию одних фобий, а к формированию других более устойчивы. Маркс (I.M. Marks) (1977) обращает на это внимание в описании клинического случая:

Четырехлетняя девочка играла в парке. Ей показалось, что она увидела змею. Девочка помчалась к машине родителей и запрыгнула в салон, захлопнув за собой дверцу. К несчастью, закрывающаяся дверца машины прищемила руку ребенка, результатом чего явились сильная боль и несколько визитов к врачу . До того она, возможно, боялась змей, но не так остро. После же этого случая сформировалась фобия змей, а не автомобилей или автомобильных дверец. Фобия змей сохранилась и во взрослом возрасте, когда девушка обратилась ко мне за терапией (с. 192).

Готовность - предрасположенность к формированию определенных страхов.

В нескольких сериях важных тестов на готовность психолог Арни Оман (Arne Ohman) с коллегами формировали разные виды страхов в двух группах людей (Ohman & Soares, 1993; Ohman, Erixon, & Lofberg, 1975). В одном эксперименте они демонстрировали всем участникам слайды с человеческими лицами, зданиями, змеями и пауками. Одна группа получала электрошок во время показа слайдов с лицами и зданиями, а другая группа - во время показа слайдов со змеями и пауками. Была ли у участников более высокая готовность к формированию страха перед змеями и пауками? Используя кожные реакции или кожно-гальванические реакции (КГР) для измерения страха, экспериментаторы обнаружили, что у обеих групп сформировалась реакция страха на те объекты, демонстрация которых сопровождалась электрошоком. Но затем они отметили интересную особенность: после небольшого периода отмены электрошока у людей, сформировавших реакцию страха на лица и здания, прекратилась регистрация высокого уровня КГР при демонстрации этих объектов. А у людей, сформировавших реакцию страха на змей и пауков, при показе слайдов с ними высокий уровень КГР сохранялся долгое время. Одна из интерпретаций такова, что животные и насекомые скорее могут сформировать фобии у людей, чем лица или здания.

«Вид крови вызывает естественный страх в каждом человеческом существе... Фобия запахов также является широко распространенной фобией... Существует очень мало людей, для которых нет неприятных запахов». - Бенджамин Раш (Benjamin Rush), родоначальник американской психиатрии (1745-1813)

Исследователям неизвестно, являются ли причиной предрасположенности людей к страху биологические факторы или же факторы окружающей среды. Те, кто верят в биологическую предрасположенность, доказывают, что склонность к страху передавалась генетически в процессе эволюции (Graham & Gaffan, 1997; De-Silva, Rachman, & Seligman, 1977). Те из наших предков, у кого скорее формировался страх перед темнотой, высотой, животными и подобными вещами, имели больше шансов прожить достаточно долго, чтобы оставить потомство. Напротив, ученые, считающие, что предрасположенность обусловлена факторами окружающей среды, утверждают, что наш жизненный опыт учит нас с ранних лет тому, что определенные объекты являются законными источниками страха, и это обучение предрасполагает многих людей к формированию соответствующих страхов (Carr, 1979).

Терапия фобий.

Сторонники каждого из подходов предлагают свои методы лечения фобий, но наиболее часто применяются терапевтические подходы бихевиористов. Исследования показали, что они являются высокоэффективными и дают в большинстве случаев лучшие результаты (Wolpe, 1997; Emmelkamp, 1994, 1982). Поэтому мы подробнее остановимся на методах терапии специфических фобий, агорафобии и социофобии, предлагаемых бихевиористами.

Методы терапии специфических фобий.

Специфические фобии являются одними из первых успешно излечиваемых тревожных расстройств в клинической практике. Основными бихевиористскими подходами к лечению этих фобий являются десенситизация, наводнение и моделирование. Эти подходы объединяют в методы терапии воздействия, поскольку в каждом из них люди сталкиваются с предметом их страха.

Методы терапии воздействия - бихевиористские методы терапии, в которых люди со страхами находятся под воздействием пугающих их предметов или ситуаций.

Люди, проходящие систематическую десенситизацию, терапевтическую технику, разработанную Джозефом Вольпе (Joseph Wolpe) (1997, 1987, 1969), учатся расслабляться, находясь под воздействием объектов или ситуаций, пугающих их. Поскольку состояние расслабления и страх несовместимы, считается, что реакция расслабления воспрепятствует появлению реакции страха. Терапевты, использующие десенситизацию, сначала проводят тренинг релаксации, чтобы помочь клиентам уменьшить мышечное напряжение. После продолжительной практики клиенты приобретают способность входить в состояние расслабленния по своему желанию. Затем они готовы к прохождению следующих стадий десенситизации.

На первых сессиях терапевты помогают клиентам составить иерархию страхов, перечень ситуаций, в которых возникает фобия. Ситуации ранжируются по силе возникающего страха: от тех, которые вызывают лишь минимальный страх, до обстоятельств, в которых человеком овладевает глубокий ужас.

Затем клиенты учатся совмещать свое расслабление с воздействием объектов, которых они боятся. Когда клиент находится в состоянии расслабленния, терапевт создает ситуацию, находящуюся на нижней ступени иерархии страхов. Это может быть подлинное физическое столкновение, процесс, имеющий название десенситизации in vivo. Например, человек, боящийся высоты, может встать на стул или взобраться на стремянку. Или же столкновение может быть воображаемым, тогда этот процесс называется скрытой десенситизацией. В этом случае клиент представляет себе пугающее его событие, в то время как терапевт описывает его. Клиент продвигается по всем пунктам перечня страхов, совмещая реакцию расслабления с каждым из них. Поскольку первыми пунктами ставятся не особо пугающие ситуации, обычно клиенту требуется не так много времени для достижения расслабления. В ходе курса из нескольких сессий клиенты поднимаются по иерархической лестнице своих страхов, пока не достигают наиболее сильного из них и не преодолевают его.

Полет в ужасных небесах. Пытаясь уменьшить сумму в миллиарды долларов, ежегодно теряемую из-за страха перед полетами, некоторые авиалинии предлагают людям, страдающим фобией полетов, программы бихевиористской терапии воздействия. Эти будущие пассажиры начинают с тренинга релаксации.

Систематическая десенситизация - бихевиористская техника, использующая тренинг релаксации и составление иерархии страхов для того, чтобы помочь людям с фобиями спокойно реагировать на пугающие их предметы или ситуации.

Иерархия страхов - перечень предметов или ситуаций, перед которыми человек испытывает страх, начинающийся с тех предметов или ситуаций, страх перед которыми невелик, и заканчивающийся теми, которые вселяют ужас.

Другим бихевиористским методом терапии специфических фобий является наводнение. Терапевты, использующие его, считают, что люди перестанут бояться тех вещей, с которыми их неоднократно сталкивают, демонстрируя при этом их безвредность в действительности. Терапевты заставляют клиентов встречаться с пугающими предметами или ситуациями, не прибегая к тренингу релаксации или к ступенчатому подходу. Процедура наводнения, как и десенситизация, может быть in vivo или скрытой.

Наводнение - техника терапии фобий, в которой человек интенсивно и неоднократно подвергается воздействию внушающего страх объекта и убеждается в том, что в действительности он безвреден.

Когда терапевты, использующие метод наводнения, помогают клиентам представить внушающие страх предметы или ситуации, они часто преувеличивают их описание, так что клиенты испытывают сильное эмоциональное возбуждение. В процессе терапии женщины с фобией змей терапевт заставлял ее представить среди прочих следующую сцену:

Закройте глаза. Представьте перед собой змею. Теперь заставьте себя поднять ее. Нагнитесь, возьмите ее, положите к себе на колени. Почувствуйте, как она ползет по вашим коленям, положите на нее руку. Уберите руку, почувствуйте, как она шевелится на коленях. Попытайтесь провести по ее телу пальцами и рукой. Вам не хочется делать этого, заставьте себя сделать это. Заставьте себя сделать это. Схватите змею. Сожмите ее немного, почувствуйте ее в своей руке. Почувствуйте, как она начинает обвиваться вокруг вашей руки. Позвольте ей это. Опустите руку почувствуйте, как змея касается вашей руки и обвивается вокруг нее, обвивается вокруг вашего запястья. (Hogan, 1986, р. 423-431)

В технике моделирования терапевт встречается с пугающим объектом или ситуацией, в то время как клиенты с фобиями наблюдают за ним (Bandura, 1977, 1971; Bandura, Adams, & Beyer, 1977). Терапевт выступает в качестве модели, демонстрируя беспочвенность страхов клиентов. По этой причине после нескольких сессий клиенты могут надеяться, что хладнокровно отреагируют на встречу с этими предметами или ситуациями. В одном из вариантов моделирования, моделировании с участием, клиентов активно поддерживают в их попытках присоединиться к терапевту.

Клинические исследования неоднократно обнаруживали, что бихевиористские методы терапии воздействия помогают в случаях специфических фобий (Wolpe, 1997; Wolpe et al, 1994; Emmelkamp, 1994).

Моделирование с участием - бихевиористская техника, в которой люди, страдающие страхами, наблюдают взаимодействие терапевта (модели) с пугающим объектом, а потом сами взаимодействуют с этим объектом.

Ключом к успеху этих методов терапии является действительный контакт человека с пугающими его объектами или ситуациями (Hellstrom & Ost, 1996; Emmelkamp, 1994). Десенситизация in vivo более эффективна, чем скрытая десенситизация, переполнение in vivo более эффективно, чем скрытое переполнение, и моделирование с участием полезнее моделирования, когда клиенты выступают лишь в роли наблюдателей (Menzies & Clarke, 1993). Сейчас многие из терапевтов-бихевиористов сочетают черты каждого из экспозиционных методов (Flynn, Taylor, & Pollard, 1992; Ritchie, 1992).

Моделирование с участием. Терапевт, лечащий клиента, страдающего фобией змей, первым берет пресмыкающееся в руку, а затем побуждает клиента тоже коснуться змеи.

Методы терапии агорафобии

Для лечения агорафобии, как и для лечения специфических фобий, бихевиористы разработали ряд подходов, основанных на воздействии (Emmelkamp, 1994; Gelder, 1991). Терапевты, использующие эти подходы, помогают клиентам постепенно все дальше и дальше уходить от дома и посещать общественные места. Иногда они используют поощрение, ободрение, убеждение и другие подкрепляющие поведение приемы для того, чтобы клиенты решились встретиться с окружающим миром.

Подобная терапия может проходить в группах поддержки (Rose, 1990) или по индивидуальным программам (Emmelkamp et al., 1992). В группах поддержки небольшое число людей собирается на занятиях, которые могут длиться до нескольких часов. Члены группы поддержки помогают и воодушевляют друг друга; наконец, они могут даже уговорить друг друга покинуть безопасную группу и самостоятельно решать задачи столкновения с угрожающими стимулами. По индивидуальным программам отдельные люди, страдающие агорафобией, и их семьи сами проходят подобную терапию, следуя детальным инструкциям терапевта.

Терапия воздействием агорафобий достигла значительного успеха. От 60 до 80% людей, прошедших ее, обнаружили, что им стало хоть немного проще посещать общественные места, и улучшение, которого они добились, сохранялось годами (Craske & Barlow, 1993; O'Sullivan & Marks, 1991). Тем не менее, излечение чаще бывает частичным, нежели полным, и у половины клиентов бывают рецидивы. Но улучшения, которые были до рецидива, быстро возвращаются, если человек снова обращается за терапией (O'Sullivan & Marks, 1991). Людям, у которых агорафобия сочетается с паническим расстройством, одна лишь экспозиционная терапия приносит мало пользы. Мы пристальнее рассмотрим эту группу в главе 5, когда будем говорить о панических расстройствах.

Методы терапии социофобий

В терапии социофобий терапевты лишь недавно стали добиваться больших успехов (Herbert, 1995). Этот прогресс произошел отчасти благодаря росту признания того, что социофобий имеют две составные части, каждая из которых может подпитываться другой: (1) у людей с этими фобиями могут быть очень сильные социальные страхи, и (2) им может недоставать опыта в том, как начинать разговор, как говорить о своих потребностях, как воспринимать нужды других. Вооруженные этим открытием, клиницисты теперь лечат социофобий, стараясь снизить социальные страхи или путем тренинга социальных навыков, или же прибегая и к тому и к другому (Juster, Heimberg, & Holt, 1996).

Снижение социальных страхов. Все большее число клиницистов выписывает психотропные препараты для снижения социальных страхов. Однако многие исследования эффективности этих средств были небольшими и неконтролируемыми, так что еще неясно, какие из этих препаратов действительно помогают (van Vliet et al., 1997; Taylor, 1995). Поэтому большинство сегодняшних клиницистов полагается на психотерапевтические техники лечения социальных фобий.

В последние годы бихевиористы эффективно использовали техники воздействия для снижения социальных страхов (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Juster et al., 1996). Терапевты направляют, воодушевляют и уговаривают клиентов принимать участие в пугающих их социальных ситуациях и не выходить из них, пока не уйдет страх. Обычно используется постепенный подход и часто даются домашние задания.

Групповая терапия часто обеспечивает идеальные условия для экспозиционной терапии, предоставляя людям возможность столкнуться с социальными ситуациями, которых они боятся, в атмосфере поддержки и заботы (Juster et al., 1996; Scholing & Emmelkamp, 1996). В одной из групп человека, боящегося, что его руки в присутствии других будут дрожать, попросили писать на доске перед группой и разливать чай другим участникам (Emmelkamp, 1982).

Для лечения социальных фобий широко используются и когнитивные методы терапии, часто в сочетании с бихевиористскими техниками (Clark & Wells, 1997; Woody, Chambless, & Glass, 1997). В следующем отрывке показано, как Альберт Эллис использует рационально-эмотивную терапию для того, чтобы помочь человеку, боящемуся, что его отвергнут, если он заговорит с группой людей. Этот разговор происходил после того, как этот человек выполнил домашнее задание, в котором ему предписывалось отслеживать свои мысли и убеждения, обрекающие его на провал, и заставить себя в социальной ситуации сказать что-либо, что придет в голову, каким бы глупым ему это не казалось:

Через две недели после получения этого задания пациент пришел на следующую сессию и заявил:

- Я сделал то, что вы сказали мне сделать... Как вы говорили, каждый раз, когда я обнаруживал, что отдаляюсь от людей, я говорил себе:

«Стоп, даже если сейчас я и не слышу их, у меня должны быть какие-то мысли. Какие же?» И я находил их. И мыслей было много! И, казалось, все они сводятся к одному.

- К чему именно?

- К тому, что меня, э-э, отвергнут.. Если я присоединюсь к ним, меня отвергнут. И это будет так ужасно, если меня отвергнут. И не было никаких причин для меня... принимать это положение вещей... и быть отвергнутым в такой ужасной манере...

- А вы выполнили вторую часть домашнего задания?

- Заставить себя заговорить и как-то выразить себя?

- Да, именно так.

- С этим было хуже. Это оказалось действительно трудно. Гораздо труднее, чем я думал. Но я это сделал.

- И?

- О, в целом неплохо. Я начинал говорить несколько раз; больше, чем я делал когда-либо ранее. Некоторые люди были очень удивлены. Но я говорил...

- И как вы чувствовали себя после такого самовыражения?

- Замечательно! Не помню, когда я в последний раз так себя чувствовал. Это было просто здорово! Ощущения чудные! Но это было так тяжело. У меня еле получилось сделать это. И еще пару раз в течение недели мне приходилось заставлять себя. Но я это сделал. И был рад! (Ellis, 1962, р. 202-203)

...