Основы патопсихологии

Почему творческим людям свойственны психические расстройства? Некоторые из них, возможно, были предрасположены к подобным расстройствам задолго до начала своей карьеры (Ludwig, 1995). У них зачастую имеется целый перечень родственников с психологическими проблемами. Многим из творческих людей в детстве пришлось испытать серьезные психические травмы, включая физическое и сексуальное насилие. Например, Вирджиния Вульф ребенком перенесла сексуальное насилие.

Другой причиной связи патологии и творчества может быть то, что творческие усилия создают поглощающий водоворот эмоций. Трумэн Капоте сказал, что создание «В холодной крови» «убило» его психологически. До написания этого произведения он считал себя «...твердым человеком... Потом со мной что-то случилось» (Ludwig, 1995).

Существует еще одно объяснение этой связи: творческие профессии обеспечивают благоприятную атмосферу людям с психологическими конфликтами. В поэзии, живописи, актерском мастерстве, к примеру, ценятся эмоциональное выражение и сумятица чувств как источники вдохновения и успеха (Ludwig, 1995). К тому же творческие профессии, как правило, связывают с острыми ощущениями, странным поведением или психологическими расстройствами (Ludwig, 1995).

Естественно, что взаимодействие эмоционального порыва и творчества ещё мало изучено, но работы в этой области уже прояснили два важных момента. Во-первых, психологический конфликт нельзя назвать необходимым условием творчества. Многие «творческие гении» являлись, напротив, психологически устойчивыми и всю жизнь были счастливы.

Во-вторых, с творческими достижениями чаще связаны легкие психологические нарушения, нежели тяжелые. Например, легкие формы мании, называемые гипоманией, часто способствуют обостренному и творческому мышлению и большей продуктивности (Jamison, 1995; АРА, 1994). Тем не менее, такие тяжелые расстройства, как выраженная мания, тревожность, депрессия или алкоголизм, пагубно воздействуют на качество и продуктивность творческой работы и часто разрушают карьеру (Ludwig, 1995). Композитор девятнадцатого века Роберт Шуман создал двадцать семь произведений в течение одного гипоманиакального года и практически ничего в те годы, когда он страдал тяжелой депрессией с суицидальными идеями (Jamison,1995).

Некоторые люди искусства беспокоятся, что с разрешением психологических трудностей уйдет их способность творить. Однако исследователи выяснили, что успешное лечение тяжелых психических расстройств, напротив, может благоприятствовать процессу творчества (Jamison,1995; Ludwig, 1995; Whybrow, 1994). Понятно, что если оставить романтические представления в стороне, нарушения психики - особенно тяжелые их формы - не имеют особой ценности для творчества или для чего-либо иного.

Социокультурная модель.

Согласно социокультурной теории, генерализованному тревожному расстройству в большей степени подвержены те, кто находится в действительно опасных социальных условиях. Исследования показали, что людям в обстановке высокой опасности на самом деле свойственны ощущения напряжения, тревоги, усталости, преувеличенные реакции испуга и нарушения сна, сигнализирующие о данном расстройстве (Staples, 1996; Baum & Fleming, 1993).

Возьмем, для примера, психологические последствия у проживающих около АЭС «Three Mile Island» после аварии ее ядерного реактора в марте 1979 года (Baum, 1990; Bromet et al., 1984, 1982). В течение нескольких месяцев после происшествия матери дошкольников в пять раз чаще страдали тревожными и депрессивными расстройствами, чем матери детей, живущих в других городах. Хотя в течение года многие их расстройства исчезли, матери детей, живущих в окрестностях «Three Mile Island», и позже демонстрировали высокий уровень тревоги и депрессии.

Роль общества. Узнав, что ее сын стал жертвой уличной перестрелки, женщина обвисла на руках родственников. Люди, живущие в условиях высокой опасности, испытывают большую тревогу и имеют более высокий рейтинг заболеваемости генерализованным тревожным расстройством, чем те, кто имеет иное окружение.

Одной из наиболее сильных форм социального стресса является бедность. Стесненные в средствах, как правило, живут в полуразрушенных домах, зачастую в криминогенном окружении, у них значительно меньше шансов получить образование и работу. К тому же их здоровье подвергается большему риску. По утверждению социокультурологов, для малообеспеченных характерна более высокая заболеваемость генерализованным тревожным расстройством. В Соединенных Штатах люди, годовой доход которых составляет менее 10 тысяч долларов, имеют рейтинг заболеваемости в два раза выше, чем те, чей доход превышает эту сумму (Blazer et al., 1991). Действительно, с понижением заработной платы в этой стране заболеваемость генерализованным тревожным расстройством неуклонно повышается.

С тех пор как цветное население Соединенных Штатов стало во многом зависеть от дохода и возможности найти работу (Belle, 1990), нет ничего удивительного в том, что распространенность генерализованного тревожного расстройства тесно связана с расовой принадлежностью (см. диаграмму 4-3). По ежегодным данным, этим расстройством страдают приблизительно 6% афроамериканцев, в то время как белых американцев - всего 3,5%. Афроамериканские женщины, по всей вероятности, представляют собой группу населения, наиболее подверженную социальным стрессам (Bennet, 1987), и имеют наивысший рейтинг заболеваемости (6,6%).

Вопросы для размышления.

Изменения какого рода могут ослабить воздействие стрессов в современном обществе и таким образом уменьшить вероятность развития у людей генерализованного тревожного расстройства?

Хотя бедность и другие социальные затруднения могут создать ситуацию, благоприятную для развития генерализованного тревожного расстройства, социокультурные различия являются не единственными факторами, определяющими его появление. В конце концов, у большей части тех, кто беден, пострадал на войне, подвергается политическому давлению или живет в опасном месте, тревожные расстройства не возникают. Даже если социокультурные факторы играют большую роль, ученые еще должны объяснить, почему у некоторых людей эти расстройства развиваются, а у других - нет. Психодинамическая, гуманистически-экзистенциональная, когнитивная и биологическая научные школы пытались объяснить, почему, и предлагали соответствующие методы лечения.

Психодинамическая модель.

Зигмунд Фрейд (1933, 1917) считал, что каждый человек в той или иной степени испытывает тревогу в процессе своего воспитания. Он предположил, что мы чувствуем реалистическую тревогу, когда сталкиваемся с действительной опасностью. Когда же наши родители или обстоятельства постоянно удерживают нас от выражения импульсов Ид, мы испытываем невротическую тревогу. А когда нас наказывают или угрожают нам за то, что мы выражаем импульсы своего Ид, мы испытываем моральную тревогу. Теоретически, мы все используем защитные механизмы Эго, чтобы справиться с этими формами тревоги. В дальнейшем Фрейд утверждал, что у некоторых людей тревога может быть излишней, а механизмы ее контроля - неадекватными, что и приводит к развитию генерализованного тревожного расстройства.

Психодинамическая теория образования тревожных расстройств.

Фрейд предположил, что генерализованное тревожное расстройство возникает в том случае, когда защитные механизмы человека не выдерживают стресса и захлестываются невротической и моральной тревогой. Это может произойти, когда у человека очень высокий уровень тревожности. Если маленький мальчик получал шлепки всякий раз, когда плакал, требуя молока, будучи младенцем, пачкал штаны, будучи двухлетним ребенком, исследовал свои гениталии, будучи четырехлетним, возможно, он в конце концов поверит, что разнообразные импульсы его Ид по-настоящему опасны. Тогда он может испытывать непреодолимое чувство тревоги каждый раз, когда у него возникают подобные импульсы. Или защитные механизмы Эго могут быть слишком слабыми, чтобы справиться с испытываемой суммой тревог. Дети, которые растут в условиях гиперопеки, защищаемые родителями от всех фрустраций и угроз, имеют небольшие шансы на то, чтобы выработать эффективные защитные механизмы. Когда они сталкиваются с требованиями взрослой жизни, их защитные механизмы могут оказаться слишком слабыми, чтобы справиться с испытываемой тревогой.

Хотя сторонники современной психодинамической теории часто не согласны с некоторыми специфическими взглядами Фрейда, они тоже уверены в том, что генерализованное тревожное расстройство может проистекать из неадекватности отношений между родителями и детьми в раннем возрасте.

Исследователи искали способы проверки этой психодинамической модели. Во-первых, они пытались показать, что люди в большинстве своем в опасных ситуациях стремятся использовать защитные механизмы. Некоторые экспериментаторы помещали испытуемых в ситуацию явной угрозы, а затем измеряли, насколько хорошо они помнят событие, вызвавшее страх. Как и предсказывали создатели психодинамической теории, испытуемые часто вытесняли (то есть забывали) многие детали неприятного события (Rosenzweig, 1943, 1933).

Другие исследователи пытались доказать, что люди, страдающие генерализованным тревожным расстройством, в особой степени используют защитные механизмы. В одном эксперименте испытатели обратились к записям начала терапии клиентов с тревожными расстройствами. Когда к клиентам обращались с просьбой рассказать о неприятных случаях в их жизни, они быстро забывали (вытесняли), о чем только что шла речь, меняли тему разговора или испытывали негативные ощущения (Luborsky, 1973).

Другие изучали случаи чрезмерных наказаний в детстве за проявление импульсов ид. В соответствии с теорией, они обнаружили высокий уровень тревожности у этих людей в более поздние моменты жизни (Chiu, 1971). В тех культурах, где детей постоянно наказывают и запугивают, взрослые, по-видимому, имеют больше страхов и тревог (Whiting et al., 1966). В дополнение к тому некоторые исследования подтвердили психодинамическую позицию в том, что чрезмерная опека родителями может также привести к образованию высокого уровня тревожности у детей (Jenkins, 1968; Eisenberg, 1958).

Хотя результаты этих исследований согласуются с психодинамическим объяснением развития тревожных расстройств, они по некоторым причинам подвергались критике. Во-первых, некоторые ученые задавали вопрос, действительно ли эти данные показывают именно то, что предназначены показывать? Например, когда на первых сеансах терапии люди затрудняются говорить о неприятных случаях, произошедших с ними, из этого вовсе не следует, что они вытеснили эти случаи. Может быть, они преднамеренно фокусируют внимание на положительных аспектах своей жизни или слишком смущены, чтобы делиться личными негативными переживаниями до того, как обретут доверие к терапевту.

Другая проблема состоит в том, что результаты некоторых исследований даже опровергают психодинамическую модель. В одном из них шестнадцать человек с генерализованным тревожным расстройством были расспрошены о том, как они воспитывались (Raskin et al.). Они не сказали практически ничего о строгой дисциплине или о несчастном детстве, как могли бы ожидать сторонники психодинамической модели.

Психодинамические методы терапии

Для всех психологических проблем психодинамическая терапия практически одинакова. В ней используется метод свободных ассоциаций и интерпретация терапевтом переноса, сопротивления и сновидений клиента для того, чтобы помочь человеку справиться со своими трудностями. Фрейдистская психодинамическая терапия предназначена помочь людям с генерализованным тревожным расстройством не так бояться импульсов своего Ид и успешно их контролировать. Другие психодинамические методы терапии, особенно терапия объектных отношений, направлены скорее на то, чтобы помочь тревожным клиентам обнаружить и разрешить детские проблемы взаимоотношений, которые продолжают поддерживать высокий уровень тревоги в зрелом возрасте (Zerbe, 1990; Diamond, 1987).

	Расовая принадлежность:	Годовой доход
Процент родителей, которые «сильно» беспокоятся, что их дети:	Латиноамериканцы, %	Процент родителей, которые «сильно» беспокоятся, что их дети:	10-20 тыс. дол., %	20-40 тыс. дол., %	более 40 тыс. дол., %	более 40 тыс. дол., %
Будут застрелены	60	Будут застрелены	49	16	9	9
Начнут употреблять наркотики	60	Начнут употреблять наркотики	62	33	21	21
Заразятся СПИД	59	Заразятся СПИД	59	41	21	21
Станут продавать наркотики	50	Станут продавать наркотики	30	13	9	9
Забеременеют или сделают кого-то беременной	50	Забеременеют или сделают кого-то беременной	49	28	11	11

Бедность, расовая принадлежность и тревожность. Согласно данным обширного обследования родителей в Соединенных Штатах, афроамериканцы и латиноамериканцы в большей степени склонны «сильно» беспокоиться о выживании, безопасности и будущем своих детей, чем белые американцы. Подобным образом родители, имеющие небольшой доход, куда более беспокоятся о благополучии своих детей, чем более обеспеченные, вне зависимости от расовой принадлежности. Более высокий уровень тревожности, обнаруженный в группах расовых меньшинств, может сильно варьироваться в зависимости от того, насколько богат человек и в насколько опасных условиях он живет (National Commision on Children, 1991, адаптировано).

Контрольные исследования показали, что психодинамический подход не всегда помогает в случаях генерализованного тревожного расстройства (Svartberg & Stiles, 1991; Prochaska, 1984). Основная масса фактов свидетельствует о том, что психодииамическая терапия является в лучшем случае скромной помощью тем, кто страдает этим расстройством.

Психологические заметки. В 1960-х годах широко распространились «чётки для нервных», которые люди перебирают в руках, чтобы избавиться от чувства тревоги. Используемые и по сей день четки появились как греческий обычай перебирать бусины, называемые комболои, чтобы занять руки (Kahn & Fawcett, 1993).

Гуманистическая и экзистенциальная модели.

Сторонники гуманистической и экзистенциальной моделей предполагают, что генерализованное тревожное расстройство, как и другие психологические расстройства, возникает, когда люди перестают честно смотреть на себя и принимать себя такими, какими они являются. Вместо этого они отрицают и искажают свои искренние мысли, эмоции и естественное поведение. Раз за разом повторяющееся самоотречение ведет к крайней тревожности и невозможности реализовать себя как человека.

Гуманистическая теория образования тревожных расстройств и методы лечения

Гуманистическое объяснение того, отчего люди страдают генерализованным тревожным расстройством, лучше всего изложено Карлом Роджерсом. Как было сказано выше, Роджерс считал, что некоторые люди развивают защитный способ деятельности в том случае, если, будучи детьми, не получили безусловного позитивного отношения к себе со стороны других (см. главу 2). Они, в свою очередь, начинают слишком критично относиться к себе и формируют ряд жестких требований к себе, которые Роджерс называет условиями значимости. Они стараются соответствовать этим стандартам, постоянно искажая и отрицая свои истинные переживания. Вопреки таким стараниям, продолжают возникать грозные самообвинения, которые вызывают у человека сильную тревогу. Этот натиск тревоги подготавливает почву для генерализованного тревожного расстройства или некоторых других психологических нарушений.

Психотерапевты, использующие клиент-центрированную терапию Роджерса, стремятся показать эмпатию и безусловное позитивное отношение к своим клиентам. Эти терапевты полагают, что атмосфера искреннего принятия и заботы даст ощущение безопасности, в котором нуждаются клиенты (Raskin & Rogers). Чувствуя безопасность, клиенты смогут лучше определить свои истинные потребности, мысли и эмоции, а также «узнать» себя, что означает научиться целиком доверять своей интуиции, быть честным с собой, принимать самого себя. Тревожность и другие симптомы психологических расстройств будут убывать. В приведенном ниже отрывке Роджерс описывает прогресс, достигнутый клиентом с тревожностью и связанными с ней симптомами:

Она была необычайно чувствительна к процессу, ощущаемому ею внутри себя. Чтобы испробовать некоторые из своих проявлений, она перебирала фрагменты составной картинки, она пела песню без слов, она писала поэму, она изучала новые способы узнавания себя, словно училась читать шрифт Брайля. Терапия стала во всех своих аспектах, в отношениях безопасности, ее познанием себя. Сначала были ее вина и беспокойство по поводу своей ответственности за плохую приспособляемость других. Потом были отвращение и горечь, что жизнь обманывала ее и разочаровывала в стольких различных сферах, особенно в сексуальной, затем было познание своего собственного сердца, ее жалость к себе за то, что ее так оскорбляли. Но вместе с тем шло ее узнавание себя как способной быть цельной, себя, которая, пусть и не обладала любовью ко всем, но и «не ненавидела никого», себя, заботящейся о других. Последнее было для нее одним из глубочайших открытий в терапии... осознание, что терапевту не все равно, что с ней, что ему действительно важно, чем для нее станет терапия, что он действительно ценит ее. Она испытала прочность своих основных ориентиров. Она постепенно осознала тот факт, что, обыскав все уголки своей души, не обнаружила там ничего в корне неправильного и, более того, в сердце своем оказалась позитивной и здоровой. Она поняла, что ценности, скрываемые ею в глубине себя, были такими, что могли вызвать конфликт между ней и культурой, но она приняла это спокойно. (Rogers, 1954, р. 261-264)

Вопреки этому оптимистичному изложению клинического случая, контрольные исследования показали, что лишь иногда клиент-центрированная терапия является более эффективной, чем плацебо-терапия или отсутствие таковой (Greenberg et al., 1994; Prochaska & Norcross, 1994). К тому же, исследователи обнаружили в лучшем случае лишь незначительное подтверждение теории Роджерса о возникновения генерализованного тревожного расстройства и иных форм отклоняющегося поведения. Другие гуманистические теории и методы терапии тоже не получили большой поддержки. На самом деле сторонники гуманистической модели убеждены, что традиционные диагностические методы не могут обеспечить справедливую проверку их теорий и методов лечения, так что они даже не пытались проверить свою работу такими средствами.

Клиент-центрированная терапия - гуманистическая терапия, разработанная Карлом Роджерсом, в которой терапевты стараются помочь людям путем их принятия, высокой эмпатии и искренности.

Экзистенциальная теория образования тревожных расстройств и методы лечения

Экзистенциалисты считают, что Генерализованное тревожное расстройство произрастает из экзистенциальной тревоги, всеобщего (глубинного) страха конечности жизни и ответственности, налагаемой ею (May & Yalom, 1995; Tillich, 1952). Они говорят, что мы испытываем экзистенциальную тревогу, поскольку знаем, что наша жизнь небезгранична, и мы боимся смерти, ожидающей нас. И нам известно, что наши действия и наш выбор могут причинить вред другим людям.

Экзистенциальная тревога - согласно экзистенциальной теории, всеобщий (глубинный) страх конечности жизни и ответственности, налагаемой ею.

Наконец, мы подозреваем, что наше собственное существование может быть бессмысленным.

Как полагают экзистенциалисты, люди могут смело встретиться со своей экзистенциальной тревогой, если примут на себя ответственность за свои действия, принятие решений, наполнение своей жизни смыслом и понимание своей собственной уникальности. Или они могут уклониться от внутреннего столкновения и вести «ненастоящую жизнь»: отрицать свои страхи, не видеть свободы выбора, избегать ответственности и излишне приспосабливаться к нормам общества (Bugental, 1992, 1965; May, 1967). Согласно экзистенциальной теории, такой стиль жизни не снимает экзистенциальную тревогу, которая выливается в генерализованное и другие тревожные расстройства.

Экзистенциальные терапевты используют разнообразные техники для того, чтобы помочь тревожным людям принять большую ответственность и обрести больший смысл жизни. В одних случаях они поддерживают людей, в других - противостоят их убеждениям. Тем не менее, экзистенциалисты, как и большинство гуманистов, считают, что традиционные диагностические методы не могут учесть тонкие человеческие переживания, находя только то, что может быть объективно отслежено и определено (Bugental, 1997, 1992). Взамен они обращаются к разуму, самопроверке и изучению случаев как к доказательству своих взглядов и подходов.

Когнитивная модель.

Сторонники когнитивной модели предполагают, что зачастую причиной психологических проблем являются дисфункциональные способы мышления. Если учесть то, что основной характеристикой генерализованного тревожного расстройства является излишнее беспокойство, не удивительно, что когнитивисты могут привести множество клинических случаев и многое сказать о методах лечения этого расстройства.

Когнитивная теория образования тревожных расстройств.

Некоторые известные когнитивисты предполагают, что генерализованное тревожное расстройство вызывается неадекватными посылками. Альберт Эллис, например, считает, что некоторые люди имеют большей частью иррациональные убеждения, которые заставляют их неуместно действовать, нецелесообразно реагировать на чьи-либо действия (Ellis, 1997, 1977, 1962). Эллис называет эти убеждения базовыми иррациональными убеждениями и утверждает, что люди с генерализованным тревожным расстройством часто обладают следующими из них:

«Для взрослого человека совершенно необходимо иметь любовь или одобрение практически каждого значительного человека в его окружении».

«Это ужасно и катастрофично, когда что-то идет не так, как очень бы хотелось».

«Если есть что-то опасное или страшное (или может стать таковым), человек должен быть очень этим обеспокоен и обязан концентрировать внимание на возможности его появления».

«Если человек хочет считать себя стоящим, он должен быть абсолютно компетентным, адекватным и успешным во всех отношениях». - Ellis, 1962

Когда люди с подобными базовыми установками сталкиваются со стрессовым событием, таким как экзамен или встреча с незнакомым человеком, они склонны считать его опасным и угрожающим, принимать близко к сердцу и чувствовать страх. Когда влияние этих посылок распространяется на все большее количество событий в жизни, у человека может развиться генерализованное тревожное расстройство.

«Людей беспокоят не события сами по себе, а человеческие представления о них». - Эпиктет

Подобным образом и Аарон Бек считает, что люди с генерализованным тревожным расстройством постоянно основываются на нереальных неосознаваемых посылках, которые предполагают постоянное нахождение этих людей в непосредственной опасности (Beck, 1997, 1991, 1976; Beck & Emery, 1985):

«Любая странная ситуация должна считаться опасной».

«Ситуация или человек являются опасными, пока не доказано обратное».

«Лучше всегда предполагать худшее».

«Моя сохранность и безопасность зависят от моего предвидения и моей ежеминутной готовности к любой возможной опасности». - Beck & Emery, 1985, p. 63

Исследователи доказали, что многие люди с генерализованным тревожным расстройством действительно имеют неадекватные убеждения, как утверждают Эллис и Бек (Ellis, 1995; Hollon & Beck, 1994). Тридцать два участника одного исследования, страдающие этим расстройством, имели непомерно раздутые представления о возможных угрожающих событиях и их последствиях (Beck et al., 1974). У каждого из них были расстраивающие психику посылки и взгляды, касающиеся таких опасных областей, как телесное повреждение, болезнь или смерть; умственное расстройство, повреждение психики или потеря контроля; неспособность с чем-то справиться и неприятие со стороны других. Подобные исследования также обнаружили, что люди с симптомами генерализованного тревожного расстройства уделяют большую часть своего внимания беспокоящим сигналам (Calvo, Eysenk, & Castillo, 1997; Mathews et al., 1995).

Удовольствие от страха. Многим людям нравится испытывать страх тогда, когда сами они находятся в безопасности. Например, наблюдая на экране зловещие интриги Ганнибала Лектера или других кинозлодеев.

Каким людям свойственно постоянное ожидание опасности? По мнению некоторых когнитивистов, это те люди, в жизни которых часто происходили непредсказуемые негативные события. Тогда они начинают бояться всего неизвестного и ждут неприятностей (Ladouceur et al., 1998; Pecrun, 1992).

Базовые иррациональными убеждения - по Альберту Эллису, ошибочные и нецелесообразные убеждения, свойственные людям с различными психологическими проблемами.

Психологические заметки. Если посмотреть на оборотную сторону медали, то некоторые надежды тоже могут быть большим риском. По данным одного расчета, произведенного в Англии, «если вы покупаете в понедельник билет национальной лотереи, то у вас в 2 500 раз больше шансов умереть до субботнего розыгрыша, чем получить главный приз» (Uhlig, 1996, р. 7).

Чтобы избежать неожиданного удара, они пытаются предсказать новые и непредвиденные негативные события. Они всюду ищут знаки опасности. В итоге они «читают» такие знаки почти во всех ситуациях и повсюду видят опасность, что вызывает тревогу. В подтверждение этого представления многие лабораторные исследования показали, что животные и люди больше боятся непредсказуемых негативных событий, нежели предсказуемых (Mineka, 1985). Тем не менее исследователям еще нужно установить, действительно ли люди с генерализованным тревожным расстройством испытали в своей жизни большее, чем у других, число непредсказуемых негативных событий.

Когнитивная терапия

В случаях генерализованного тревожного расстройства обычно используются два когнитивных подхода. Следуя одному из них, основанному на теориях Эллиса и Бека, терапевты помогают людям менять неадекватные убеждения, которые, предположительно, лежат в основе их расстройств. Следуя другому, терапевты учат людей держать себя в руках в ситуации стресса.

«Не столько то, что незнакомо нам, приводит нас к беде. Куда опаснее то, что мы считаем безопасным». - Артимус Уорд (1834-1867)

Изменение неадекватных убеждений. Используя технику рационально-эмотивной терапии Эллиса, терапевты указывают на иррациональные убеждения клиентов, предлагают более приемлемые установки и дают домашнее задание, которое дает возможность приобрести практические навыки в замене старых убеждений на новые (Ellis, 1997, 1995, 1962).

Рационально-эмотивная терапия - разработанная Альбертом Эллисом когнитивная терапия, помогающая людям определить и изменить иррациональные убеждения и ход мыслей, которые способствуют развитию психологических трудностей.

Исследования были ограничены, но изучение проблемы предполагает, что этот подход часто приносит некоторое облегчение тревожным людям (Lipsky et al., 1980). Этот подход проиллюстрирован следующей беседой между Эллисом и его клиентом - женщиной, испытывающей страх неудачи и неодобрения сотрудников, особенно в отношении метода испытаний, разработанного ею для своей компании:

Клиентка: Я нахожусь в таком смятении последние дни, что с трудом могу сосредоточиться на чем-либо дольше, чем на пару минут. У меня в мозгу постоянно крутятся мысли об этом ужасном методе испытаний, придуманном мной, и о том, что они вложили в него столько денег; и будет ли он работать или окажется пустой тратой времени и денег..

Эллис: во-первых, вы должны признать, что говорите себе что-то, чтобы начать беспокоиться, и вы должны начинать искать, именно искать эти абсурдные убеждения, которыми вы связываете свой разум. Вот ошибочное утверждение: «если мой метод тестирования не работает, если я работаю неэффективно, мои сотрудники не нуждаются во мне и не одобряют меня, так что я стану бесполезным человеком»...

Клиентка: Но если я хочу делать то, что от меня требует моя фирма, и оказываюсь для них бесполезной, разве тогда я не бесполезна для себя?

Эллис: Нет, пока вы сами не будете так считать. Конечно, вы расстроены, если хотите разработать хороший метод тестирования, а у вас не получается. Но нужно ли отчаиваться оттого, что вы расстроены? И нужно ли считать себя совершенно нестоящим человеком лишь потому, что вы не можете сделать одну из тех главных вещей, которые хотите совершить в своей жизни? (Ellis, 1962, р. 160-165)

Бек предлагает похожую, но более систематичную терапию случаев генерализованного тревожного расстройства, известную как когнитивная терапия (Beck, 1997, 1991, Beck & Emery, 1985). Этот подход на самом деле является последней адаптацией разработанной Беком эффективной терапии депрессии (что будет рассмотрено в главе 6). Исследователи уже подтвердили, что она часто понижает генерализованную тревожность до более приемлемого уровня (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Hollon & Beck, 1994).

Когнитивная терапия - терапия, разработанная Аароном Беком, помогающая людям определить и изменить неадекватные посылки и способы мышления, которые способствуют развитию психологических трудностей.

Крупным планом.

Страхи и волнения: законы вероятности на нашей стороне

Люди с тревожными расстройствами имеют множество необоснованных страхов. К тому же миллионы других каждый день беспокоятся, как бы не случилось несчастье. По большей части события, которые пугают нас, невероятны, и мы учимся жить по законам вероятности, а не по законам возможности. Видимо, эта способность и является тем, что отличает бесстрашных людей от людей, исполненных страха. Но какова вероятность того, что произойдут события, которых так часто боятся? Пределы вероятности широки, но случай твердо стоит на нашей стороне.

Городской житель станет жертвой насилия: 1 из 60.

Житель пригорода станет жертвой насилия: 1 из 1 000.

Житель небольшого города станет жертвой насилия: 1 из 2 000.

В этом году ребенок упадет с высокого стульчика и получит травму: 1 из 6 000.

В этом году вы подвергнетесь инспекции: 1 из 100.

Вы умрете на борту самолета: 1 из 4 000.

В вас попадет молния: 1 из 9 100.

Вы будете убиты кем-то в этом году: 1 из 12 000.

Вы будете убиты во время следующей автобусной поездки: 1 из 500 миллионов.

В вас попадет бейсбольный мяч на матче высшей лиги: 1 из 300 000.

В этом году вы утонете в ванне: 1 из 685 000.

Вы погибнете в авиакатастрофе: 1 из 4,6 миллиона.

Ваш самолет опоздает: 1 из 6.

В вашем доме в этом году случится пожар: 1 из 200.

Вы погибнете на пожаре: 1 из 40 200.

В коробке с яйцами окажется разбитое яйцо: 1 из 10.

У вас будет кариес: 1 из 6.

У маленького ребенка будет кариес: 1 из 10.

Вы заразитесь СПИДом путем переливания крови: 1 из 100 000.

Сапер будет ранен в течение года: 1 из 23.

Строитель получит производственную травму в течение года: 1 из 27.

Рабочий завода получит производственную травму в течение года: 1 из 37.

Фермер получит травму в течение года: 1 из 19.

Вы умрете от падения с высоты: 1 из 200 000.

На вас нападет акула: 1 из 4 миллионов.

В этом году у вас обнаружат рак: 1 из 8 000.

В течение жизни у женщины возникнет рак груди: 1 из 9.

В этом году у вас разовьется опухоль мозга: 1 из 25 000.

Предприниматель окажется неплатежеспособным или объявит о своем банкротстве в этом году: 1 из 55.

У пианиста когда-либо начнутся боли в пояснице: 1 из 3.

Вы погибнете в следующей автомобильной поездке: 1 из 4 миллионов.

Когда-либо вы погибнете в дорожно-транспортном происшествии: 1 из 140.

Когда-либо презерватив не поможет предотвратить беременность: 1 из 10.

Гормональные средства не помогут избежать беременности: 1 из 10.

Прерванный половой акт не поможет предотвратить беременность: 1 из 5.

(Krantz, 1992, адаптировано)

Обучение сопротивлению стрессу

Известный создатель клинических методик Дональд Мейченбаум (Meichenbaum, 1997, 1993, 1992, 1977) разработал когнитивную технику борьбы со стрессом, которая получила название тренинг самоинструкций, или прививка от стресса. Знание этой техники помогает людям избавиться от неприятных мыслей, которые усиливают их тревогу в сложных ситуациях (так называемые негативные самоубеждения), и заменять их самоубеждениями, помогающими справиться со стрессом.

Используя технику Мейхенбаума, люди изучают самоубеждения, которые могут оказаться полезными в разных стадиях ситуации стресса, - скажем, во время разговора с начальником о повышении. Во-первых, люди учатся говорить себе слова, готовящие их к стрессовой ситуации. Во-вторых, они изучают самоубеждения, которые позволяют им справиться с собой в ситуации стресса, если она наступает, например, когда они уже находятся в кабинете босса. В-третьих, они изучают самоубеждения, которые будут помогать им в сложные моменты, когда кажется, что ситуация складывается плохо, когда босс свирепо глядит на них, услышав просьбу о прибавке к жалованью. Наконец, они приобретают умение поздравить себя после того, как успешно справились с ситуацией. Вот несколько примеров этих четырех видов самоубеждений:

Подготовка к воздействию стрессора:

Что тебе требуется сделать?

Ты можешь разработать план, как с этим справиться.

Лучше просто подумай, что ты можешь с этим сделать. Это лучше, чем волноваться.

Противостояние стрессору и управление им.

Просто настройся - ты можешь встретиться с этой проблемой.

Эта напряженность может быть союзником - сигналом к тому, чтобы собираться с силами.

Расслабься: ты контролируешь себя. Сделай медленный, глубокий вдох.

Сопротивление чувству переполненности страхом Когда становится страшно, сделай паузу.

Сконцентрируйся на настоящем. Что тебе надо сделать?

Ты должен ожидать возрастания страха.

Не пытайся полностью избавиться от страха: просто учись управлять им.

Подкрепляющие самоубеждения: Это работает! Ты сделал это.

Это оказалось не так страшно, как ты ожидал.

Ты сделал из своего страха большее, чем он того заслуживал.

Твои проклятые идеи - вот в чем проблема. Когда ты контролируешь их, ты контролируешь свой страх.

Было доказано, что тренинг самоинструкций оказывает некоторую помощь в случаях генерализованного тревожного расстройства (Sanches-Canovas et al., 1991; Ramm et al., 1981) и довольно полезен людям, которые боятся тестирования, публичных выступлений; людям, переживающим стресс, связанный с изменениями в жизни, и тем, кто страдает легкими формами тревожных расстройств (Fausel, 1995; Meichenbaum, 1993, 1992, 1972). Он также с некоторым успехом применяется для подготовки спортсменов к соревнованиям и помогает людям вести себя менее импульсивно, контролировать гнев и боль (Meichenbaum, 1997, 1993; Novaco, 1977).

Ввиду ограниченной эффективности тренинга самоинструкций в терапии тревожных расстройств, сам Мейхенбаум (Meichenbaum, 1972) предложил сочетать его с другими видами лечения. В самом деле, у тревожных людей, проходивших тренинг самоинструкций в сочетании с рационально-эмотивной терапией, состояние улучшилось в большей степени, чем у тех, кто проходил лишь один вид терапии (Glogower, Fremouw, & McCroskey, 1978).

Тренинг самоинструкций - когнитивная терапия, разработанная Дональдом Мейхенбаумом, обучающая людей использовать свои мысли (самоубеждения) для того, чтобы «держать себя в руках» в стрессовой ситуации. Другое название - прививка от стресса.

Биологическая модель.

Сторонники этой модели утверждают, что генерализованное тревожное расстройство связано с биологическими факторами. В течение многих лет это убеждение было обосновано в основном генеалогическим исследованием, с помощью которого исследователи устанавливали, сколько родственников и какие родственники человека с расстройством имеют то же самое расстройство (см. табл. 4.1). Если предрасположенность к генерализованному тревожному расстройству является наследственной, то биологически родственные люди должны иметь похожую вероятность заболевания этим расстройством. Исследования действительно показали, что кровные родственники людей с генерализованным тревожным расстройством в большей степени, чем люди, не являющиеся родственниками больных, предрасположены к этому расстройству (Kendler et al, 1992; Carey & Gottesman, 1981). Примерно 15 % родственников людей с расстройством тоже обладают им - что значительно больше 4 % в основной популяции. И чем ближе родственная связь (у однояйцевых близнецов, например, по сравнению с разнояйцевыми близнецами или другими братьями (сестрами)), тем больше вероятность приобретения того же расстройства (Marks, 1986; Slater & Shields, 1969).

Таблица 4.1. Профиль заболеваемости тревожными расстройствами

	Распространенность за один год (%)	Соотношение женщины:мужчины	Возраст начала заболевания	Распространенность среди близких родственников
Генерализованное тревожное расстройство	3.8	2:1	0-20 лет	Повышенная
Агорафобия без панического расстройства	2.8	2:1	20-40 лет	Не определено
Социофобии	8.0	3:2	10-20 лет	Повышенная
Специфичные фобии	9.0	2:1	Варьируется	Повышенная

(АРА. 1994; Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993; Blazer et al., 1991; Davidson et al., 1991; Eaton et al., 1991.)

Генеалогическое исследование - метод исследования, позволяющий определить количество и состав родственников пациента, имеющих то же что и у него расстройство.

Конечно, нельзя быть полностью уверенным в биологической интерпретации этих данных. Исходя из них, можно также предположить, что генерализованное тревожное расстройство вызывается окружающими условиями. Поскольку родственники, как правило, живут в одних условиях, расстройства, которыми они страдают, могут отражать скорее схожесть условий обитания и воспитания, чем генетическую близость. Действительно, чем ближе родственники, тем более схожи условия их существования. Вследствие того, что однояйцевые близнецы физически похожи друг на друга больше, чем разнояйцевые, их воспитание может быть в большей степени схожим (Tambs, Harris, & Magnus, 1995).

Психологические заметки. В человеческой ДНК находится 100 000 генов, более чем половина которых, по-видимому, предназначена для построения и обслуживания нервной системы (Nash, 1997).

Биологическая теория возникновения генерализованного тревожного расстройства

Важные открытия, сделанные исследователями мозга в последние десятилетия, привели более четкие доказательства того, что генерализованное тревожное расстройство связано с биологическими факторами, в частности с биохимическими аномалиями в мозге (Brawman-Mintzer & Lydiard, 1997). Первое открытие было сделано в 1950-х годах. Исследователи установили, что бензодиазепины, группа лекарств, включающая диазепам (Valium) и альпразолам (Xanax), обеспечивают снятие тревоги.

Начнем с того, что никто не мог сказать, почему бензодиазепины снимают тревогу. Ядерная томография, появившаяся в конце 1970-х гг., позволила исследователям точно определить участки мозга, подвергающиеся действию бензодиазепинов (Mohler & Okada, 1977; Squires & Braestrup, 1977). Очевидно, что определенные нейроны имеют молекулы-рецепторы, к которым бензодиазепипы подходят, как ключ к замку. Ученые вскоре обнаружили, что эти же рецепторы обычно принимают гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), распространенный и важный нейротрансмиттер в мозге (Haefely, 1990; Costa et al., 1978, 1975). Нейротрансмиттеры - это химические соединения, передающие сообщения от одного нейрона другому (см. главу 2). ГАМК является ингибитором: контактируя с рецептором, останавливает передачу сигнала по нейрону.

Бензодиазепины - наиболее распространенная группа успокаивающих средств; включает в себя валиум (Valium) и ксанакс (Хапах).

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) - нейротрансмиттер, с низкой активностью которого связывают генерализованное тревожное расстройство.

На основании сделанных открытий ученые сложили по частям схему реакций страха. При нормальной реакции страха ключевые нейроны по всему мозгу начинают действовать более быстро, возбуждая все большее число нейронов и создавая общее состояние возбудимости всего мозга и тела. Это состояние переживается как страх или как тревога. После того как работа нейрона продолжается некоторое время, она задействует систему обратной связи - деятельность мозга и тела, понижающую уровень возбудимости.

Испытывают ли обезьяны тревогу? Экспериментаторы должны быть осторожными в интерпретации реакций подопытных животных. Они решили, что эта маленькая обезьянка испытывает страх, будучи оторванной от матери. Но ее переживания могут быть совершенно иными. Это может быть депрессия или возбуждение, не соотносящееся ни с какими человеческими чувствами.

Некоторые нейроны в мозге производят нейротрансмиттер ГАМК, который затем связывается с ГАМК рецепторами определенных нейронов и дает им команду прекратить передачу сигнала. Состояние возбудимости угасает, и ощущение страха или тревоги уходит (Costa, 1995, 1983; Sanders & Shekhar, 1995).

Ученые считают, что ошибки в системе обратной связи могут привести к неконтролируемому распространению страха или тревоги (Lloyd, Fletcher, & Minchin, 1992). Действительно, когда некоторые исследователи понизили способность ГАМК связываться с рецепторами ГАМК, они обнаружили, что подопытные животные реагируют повышением тревожности (Costa, 1985; Mohler, Richards, & Wu, 1981). Исходя из этого, можно предположить, что у людей с генерализованным тревожным расстройством имеются неполадки в работе обратной связи. Возможно, в их мозге образуется недостаточный запас ГАМК. Возможно, у них мало рецепторов ГАМК или их рецепторы ГАМК не так охотно связываются с нейротрансмиттерами.

Это объяснение может быть верным, но существуют некоторые проблемы. Во-первых, дальнейшие биологические открытия усложнили картину. Например, было обнаружено, что ГАМК является лишь одним из химических соединений в организме, которые способны связываться с важными рецепторами ГАМК (Bunney & Carland, 1981). Не могут ли эти другие соединения быть критическими факторами контроля тревоги мозгом? Другая проблема заключается в том, что большая часть исследований биологии тревоги была проведена на лабораторных животных. Когда исследователи вызывают реакции страха у животных, они предполагают, что животные испытывают чувства, похожие на тревогу человека, по уверенными в этом быть нельзя (Newman & Farley, 1995; Kalin, 1993). Возможно, животные испытывают высокий уровень возбуждения, совсем иного по своей природе, чем тревога у человека.

Наконец, сторонники биологической модели столкнулись с проблемой установления причинных связей. Хотя исследования связывают физиологическое функционирование с генерализованным тревожным расстройством, они не могут доказать, что физиологические события вызывают расстройство. Биологические реакции тревожных людей могут являться результатом, а не причиной их тревожных расстройств. Например, есть такое предположение, что долговременное чувство тревоги в конечном счете приводит к уменьшению возможности рецепторов связываться с ГАМК.

Биологические методы лечения.

Основным биологическим методом лечения тревожных расстройств является назначение успокаивающих препаратов. Действительно, трудно представить в нашем обществе человека, незнакомого со словами «транквилизатор» или «седуксен». Другие биологические методы - это тренинг релаксации, путем которого люди учатся расслаблять мышцы своего тела, и биологическая обратная связь, когда клиенты учатся контролировать скрытые биологические процессы, влияющие на их проблемы.

Успокаивающие препараты. До 1950-х годов для лечения тревожных расстройств применялась в основном группа лекарственных средств под названием барбитураты (Ballenger, 1995; Nishimo, Mignot, & Dement, 1995). В небольших дозах эти препараты использовались как успокоительное, а в больших - как снотворное средство, поэтому их обычно называют седативно-снотворными лекарствами. Тем не менее применение барбитуратов не является безопасным. Люди, использующие их, становятся вялыми и сонливыми, превышение дозировки может привести к смерти, и те, кто принимает барбитураты в течение долгого времени, могут приобрести физическую зависимость от них. В 1950-х годах был разработан и запущен в производство препарат мепробамат как новый вид седативно-снотворных средств под торговым названием Miltown (Cole & Yonkers, 1995; Berger, 1970). Это лекарство было менее опасно и привыкание к нему возникало медленнее, чем к барбитуратам, но и его побочным действием была сонливость.

Седативно-снотворные средства - препараты, которые в небольших дозах действуют успокаивающе, а в больших дозах помогают людям уснуть.

Наконец, в конце 1950-х начался выпуск другой группы успокаивающих средств - бензодиазепинов (см. табл. 4.2). Эти препараты быстро приобрели популярность среди специалистов в области психического здоровья, потому что казалось, что они снижали уровень тревоги и не влияли пагубно на активность людей. Снижая напряженность в ночное время, они способствовали быстрому засыпанию, благодаря чему получили широкое распространение в качестве снотворных средств. Врачи и пациенты были склонны рассматривать бензодиазепины, как совершенно безопасный вид седативно-снотворных препаратов, так что вскоре они стали одними из наиболее часто назначаемых лекарств в Соединенных Штатах (Strange, 1992).

Таблица 4.2. Препараты, снижающие уровень тревоги

Классовое (непатентованное) название	Торговое название
Бензодиазепины
Альпразолам	Xanax
Хлордиазепоксид	Librium
Клоназепам	Klonopin
Клоназепат дипотассиум	Tranxene
Диазепам	Valium
Лоразепам	Ativan
Оксазепам	Serax
Празепам	Centrax
Азаспироны
Буспирон	BuSpar
Бета-блокаторы
Пропранолол	Inderal
Атенолол	Tenormin

Лишь несколько лет назад исследователи начали понимать причины их эффективности. Как было сказано выше, исследователи узнали о существовании специфических нейронных участков в мозге, связывающихся с производными бензодиазепинов (Mohler & Okada, 1977; Squires & Braestrup, 1977). Это те же самые рецепторные точки, которые обычно принимают ГАМК, нейротрансмиттер, который останавливает работу нейрона, замедляет физическое возбуждение и снижает уровень тревоги (Primus et al., 1996; Sanders & Shekhar, 1995).

Когда бензодиазепины прикрепляются к этим рецепторным точкам нейронов, особенно к рецепторам, известным как ГАМК-А рецепторы, они повышают способность ГАМК связываться с ними и в то же время увеличивают способность ГАМК замедлять передачу сигнала по нейрону и снижать физическое возбуждение (Ballenger, 1995).

Бензодиазепины чаще назначают для лечения генерализованного тревожного расстройства, чем для лечения большей части других тревожных расстройств (Uhlenhuth et al., 1995). Контрольные исследования показали, что они иногда приносят небольшое временное облегчение (Ballenger, 1995; Taylor, 1995). Но в последние годы клиницисты начали понимать потенциальную опасность использования этих препаратов (Schweizer & Rickels, 1996; Lader, 1992). Во-первых, когда люди прекращают прием этих лекарств, ко многим их тревожность возвращается, причем нисколько не ослабленной (Ballenger, 1995; Taylor, 1995). Во-вторых, теперь нам известно, что люди, принимающие бензодиазепины в больших дозах длительное время, могут приобрести физическую зависимость от них. В-третьих, эти лекарственные средства могут давать нежелательный побочный эффект в виде сонливости, трудностей с концентрацией внимания, ухудшения памяти, депрессии или агрессивного поведения (Elsesser et al., 1996; Primus et al., 1996). И наконец, хотя бензодиазепины сами по себе не представляют угрозы для организма, клиницисты выяснили, что они усиливают действие других веществ, например, алкоголя (Ballenger, 1995, Uhlenhuth et al., 1995). Если люди под действием этих успокоительных препаратов принимают хотя бы небольшое количество алкоголя, их дыхание может опасно замедлиться, вплоть до летального исхода.

Вопросы для размышления. Как следует назначать успокоительные средства, чтобы они оказали свое полезное действие с минимальным побочным эффектом?

Средство от всех болезней. В начале XX века компании, производящие медикаменты, не должны были доказывать безопасность или ценность выпускаемой ими продукции. «Соль для мозга», патентованное средство от тревожности и связанных с нею проблем, обещало избавить также и от нервных болезней, головной боли, нарушения пищеварения, сердцебиения и бессонницы.

В последние годы для лечения генерализованного тревожного расстройства используется несколько новых видов успокоительных средств (Roy-Byrne & Wingerson, 1992). Одна из этих групп, бета-блокаторы, в лучшем случае дает лишь незначительное улучшение состояния (Meibach, Mullane, & Binstok, 1987). Эти средства с большим успехом применяются для лечения страха выступлений перед аудиторией. Например, их иногда с успехом использовали музыканты, ораторы для своих выступлений (Taylor, 1995). В то же время был найден другой вид успокоительных средств, буспирон, который обладает той же эффективностью, что и бензодиазепины, и к которому реже формируется физическая зависимость (Schweizer & Rickels, 1997; Cole & Yonkers, 1995).

Тренинг релаксации. Этот тренинг является биологической техникой, часто применяемой для лечения генерализованного тревожного расстройства. Одна из его методик заключается в том, что терапевты обучают клиентов расслаблять мышцы всего тела. Предпосылкой этой терапии является гипотеза о том, что путем расслабления мускулатуры достигается состояние психологической расслабленности. Пройдя курс, состоящий из нескольких сессий и домашних заданий, клиенты учатся различать отдельные группы мышц, напрягать их, снимать напряжение и совершенно расслаблять все тело. После продолжительной практики они могут волевым усилием войти в состояние глубокого мышечного расслабления.

...