Основы патопсихологии

3. Я вовсе не могу работать.

Утрата полового влечения (либидо)

0. Я не замечаю никаких изменений в своем отношении к сексу.

1. Я меньше, чем обычно, интересуюсь сексом.

2. Сейчас я значительно меньше интересуюсь сексом.

3. Я полностью утратил интерес к сексу.

Дополнительно к этому положительным аспектом является то, что обычно подобные тесты стандартизированы и результаты одного испытуемого можно сравнить с результатами многих. И, наконец, вышеназванные тесты показывают большую ретестовую надежность по сравнению с проективными тестами. Например, люди, участвовавшие повторно в тесте MMPI спустя менее двух недель после первого теста, показывают приблизительно такие же результаты (Graham, 1987, 1977).

Личностные опросники показывают более высокую валидность, чем проективные тесты (Graham & Lilly, 1984). Однако вряд ли их можно рассматривать как высоковалидные тесты. Когда исследователи пользуются только этими тестами, они не могут точно оценить личность респондента (Johnson et al., 1996; Shedler et al., 1993). Дело в том, что черты личности, которые пытаются выявить через тест, нельзя исследовать прямо. Как можно полностью узнать характер человека, его эмоции и потребности только с его слов или наблюдая за его действиями?

Однако несмотря на недостаточную валидность, личностные опросники продолжают сохранять популярность (Archer, 1997). Исследования показывают, что личностные опросники помогают исследователям составить более подробную картину черт человеческого характера и нарушений, если этот метод используется совместно с интервью или другими способами оценки (Levitt, 1989).

Крупным планом.

Тесты, ложь и видеозаписи

В кинофильмах преступники, которых допрашивают в полиции, потеют, дергаются, трясутся, ругаются, чем и выдают свою виновность. Когда же их проверяют на детекторе лжи, иглы аппарата все это выстукивают на бумаге. Такой образ знаком нам со времен Первой мировой войны, когда некоторые специалисты высказывали мнение о том, что когда человек лжет, в его организме происходят определенные физиологические изменения (Marston, 1917).

Тест на детекторе лжи строится достаточно просто. В то время, когда испытуемый отвечает на вопросы, записываются уровни выделения пота, дыхания и сердечный ритм. Специалисты анализируют эти показатели в то время, когда индивид отвечает «да» на контрольные вопросы, ответы на которые всегда положительны. Затем специалист анализирует физиологические показатели во время ответов на вопросы теста, такие как «Вы совершили эту кражу?». Если (как это показано ниже) потовыделение усилено, дыхание и ритм сердца учащены, то может оказаться, что индивид лжет (Raskin, 1982). На такие тесты опасно полагаться, поскольку до сих пор неясно, точны ли они (Steinbrook, 1992).

Тесты на детекторе лжи многие годы пользовались широкой популярностью, несмотря на почти полное отсутствие доказательств о том, что они срабатывают. Только к середине 80-х годов этим фактом стали больше интересоваться. В 1986 году в Американской психологической ассоциации пришли к выводу, что детекторы лжи неточны, и Палата представителей голосовала против их применения при уголовных расследованиях. Когда популярность детекторов лжи стала падать, в бизнесе и системах управления возникла необходимость в создании нового заменяющего теста. Терялись миллиарды долларов из-за краж, низкой производительности и других видов нечестного поведения. Ответом на это было появление тестов на выявление честности. При проведении подобных личностных тестов пытаются выявить, являются ли тестируемые честными или нечестными и можно ли их приглашать на определенные должности. Сейчас используется более сорока подобных тестов, при помощи которых пытаются выявить такие человеческие черты, как надежность, склонность к отступничеству, подчинение социальным нормам, своенравие, враждебное отношение к правилам. Анализ показывает, что эти тесты недостаточно валидны. Они неточны, их легко подделать, часто их результаты интерпретируются неквалифицированными тестирующими. Важно отметить, что у данных тестов высокий показатель ложных обвинений (Camara & Schneider, 1994; Guastello & Rieke, 1991).

И с другими психофизиологическими тестами не все идет гладко. В городе Олд Таун, штат Мэн, офицер полиции был уволен после того, как отказался пройти плетизмографический тест пениса (penile plethysmograph test). Тест пытались применить для того, чтобы оценить сексуальные побуждения этого полицейского, который подозревался в приставании к детям.

Для того чтобы провести данный психофизиологический тест, пенис тестируемого опоясывается резиновой трубкой, наполненной ртутью, а затем перед ним демонстрируются видеозаписи или слайды с изображением обнаженных взрослых и детей разного пола. Когда испытуемый сексуально возбуждается, трубка растягивается, и ртуть фиксирует возбуждение. Специалисты, проводящие тест, составляют график и определяют, что сильнее возбуждает испытуемого: взрослые или дети, мужчины или женщины, секс с насилием или секс по согласию.

Психологи отмечают, что хотя плетизмографический тест пениса дает точные показатели полового возбуждения, он лишен прогностической валидности: по его результатам нельзя предсказать, будет ли индивид при наличии подобных чувств совершать какие-либо поступки (Barker & Howell, 1992). Исследователи также отмечают, что из всех людей, которых сексуально возбуждают дети, лишь немногие реально пытаются удовлетворить свои желания. Поэтому данный тест не может определить, совершил ли человек сексуальное преступление, и по результатам теста нельзя предсказать, намерен ли он совершить его в будущем.

Хотя тому офицеру полиции из штата Мэн не было предъявлено обвинение, и его вина не была доказана, начальство в ультимативной форме потребовало от него или подать рапорт об увольнении, или пройти обследование у сексопатолога с последующим тестированием. В ответ офицер обвинил власти города Олд Таун в нарушении его гражданских прав. Он заявил, что никакие государственные органы не имеют права выставлять сугубо интимный физиологический тест условием для сохранения места работы. Суд постановил восстановить офицера на службе.

Жизнь может разительно измениться, если к человеку прикреплены ярлыки, будь то ярлык «нечестный», «преступный», «депрессивный» или «с сексуальными отклонениями». Тестирующие обязаны относиться к результатам своей работы очень осторожно, особенно в тех случаях, когда какие-либо результаты предаются гласности. Опросные средства, такие как детектор лжи, тест на выявление честности, а также плетизмографические тесты, имеют непосредственное отношение не только к научным законам - порой они могут нарушать наши гражданские права и причинять вред невинным людям.

Опросники ответов от респондентов

Как и личностные опросники, опросники ответов требуют от респондента подробной информации о себе самом, но эти тесты направлены на специфические сферы функционирования. Например, с их помощью можно измерять аффекты (эмоции), социальные навыки или познание. После тестов врачи могут определить, какую роль играет эта сфера в нарушениях у пациента.

Опросники эмоциональной сферы (affective inventories) измеряют такие эмоции, как тревожность, депрессия и гнев (Beidel, Turner & Morris, 1995). При проведении наиболее часто применяемого теста на выявление аффектов - опросника депрессии Бека (Beck Depression Inventory), который представлен в таблице 3.1, оценивается то, насколько подавленно люди себя ощущают и как депрессия влияет на функции в различных сферах. Опросники социальных навыков (Social skill inventories) обычно применяются исследователями бихевиористического и социокультурного направления. Респондентов просят указать, как бы они повели себя в различных социальных ситуациях (Wiggins & Trobst, 1997). Опросники, исследующие когнитивную сферу и ложные убеждения (Cognition inventories), выявляют в человеке типичные мысли и притворство, кроме того, с их помощью можно обнаружить дисфункциональный тип мышления, который может лежать в основе патологического поведения (Burgess & Haaga, 1994). Поэтому неудивительно, что подобные тесты часто используются практикующими специалистами и исследователями в области когнитивной психологии.

Опросник ответов - тест, предназначенный для оценки ответов индивида на темы, одной из специфических сфер функционирования, таких как аффект, социальные навыки или познавательные процессы.

Так как через опросники ответов информация получается непосредственно от респондента, то подобным тестам свойственна высокая очевидная валидность. За последние двадцать лет постоянно увеличивается число подобных тестов и количество врачей, которые их применяют. Однако такие опросники имеют значительные ограничения (Shedler et al., 1993). Они редко содержат вопросы, которые помогли бы выявить, насколько небрежны или неточны ответы испытуемых.

Более того, за исключением опросника Бека на выявление депрессий и некоторых других тестов, большинство подобных опросников не подвергалось тщательной стандартизации, и их надежности и валидности сомнительны (Sanderman & Ormel, 1992). Часто подобные опросники создаются в ответ на возникшую конкретную потребность, и их не проверяют на точность и полноту.

Психофизиологические тесты

Некоторые специалисты применяют психофизиологические тесты, при помощи которых физиологические реакции измеряются как возможные показатели психологических проблем (Stoyva & Budzynski, 1993). Интерес к подобным тестам возник, когда в некоторых исследованиях стали высказываться мысли о том, что состояния тревожности обычно сопровождаются физиологическими изменениями, а именно учащением ритма сердца, повышением артериального давления крови, повышением температуры, изменением кожно-гальванического рефлекса и сокращением мышц. Измерение физиологических изменений с тех пор стало играть важную роль при оценке многих психологических нарушений.

Психофизиологический тест - тест, при помощи которого измеряют физиологические реакции (такие как сердцебиение и напряжение мышц), в качестве возможных показателей психологических проблем.

Психофизиологические процедуры помогают при выявлении и решении медицинских проблем, таких как головные боли и гипертония (повышенное артериальное давление), которые связаны с психологическим состоянием человека. Как мы узнаем их 8-й главы, исследователи открыли, что подобные проблемы можно решить при помощи биологической обратной связи, методики, при которой пациенты получают точную информацию о том, как происходят основные физиологические реакции, а затем их постепенно обучают, как эти реакции контролировать (Blanchard, 1994; Stoyva & Budzynski, 1993). Например, когда пациенты с частыми приступами головной боли, связанной с напряжением мышц головы, подробно узнают об уровнях этого напряжения и учатся произвольно расслаблять данные мышцы, то приступы головной боли происходят реже.

Биологическая обратная связь - лечебная методика, при которой пациент получает точную информацию о том, как происходят основные физиологические реакции и его обучают, как можно их контролировать произвольно.

При проведении психофизиологических тестов, как и при проведении других клинических тестов, возникают некоторые проблемы. Многие из этих тестов требуют дорогостоящего оборудования, которое необходимо тщательно настраивать и обслуживать (Nelson, 1981). Помимо этого, психофизиологические измерения могут быть неточными и ненадежными. Лабораторное оборудование само по себе необычно, оно впечатляет, а иногда и пугает, что может возбудить нервную систему пациента и таким образом изменить его обычные физиологические реакции. Показатели физиологических реакций могут измениться и в том случае, когда измерения проводятся неоднократно в течение одного сеанса. Например, гальваническая реакция кожи часто снижается при повторном тестировании.

Психологические заметки. Примерно 95% из того, что известно о мозге, получено за последние 10 лет (Roan, 1995).

Нейрологические и нейропсихологические тесты.

Некоторые проблемы личности или поведения индивида первоначально возникают из-за повреждений мозга или при изменениях мозговой деятельности. Травмы головы, опухоли мозга, дисфункция мозга, алкоголизм, инфекции и другие нарушения - все это может вызвать органические нарушения. Если предстоит серьезно лечить психическое расстройство, необходимо знать, не лежат ли в его основе какие-либо физиологические нарушения в мозгу (Mattis & Wilson, 1997).

Неврологический тест - тест, непосредственно измеряющий структуру или активность мозга.

Нейропсихологический тест - тест, при помощи которого выявляются мозговые нарушения измерением когнитивных и моторных характеристик, а также способности восприятия.

Существуют методики, которые могут помочь при выявлении патологий мозга. В последнее время разработано несколько неврологических тестов, направленных на прямое измерение структуры мозга и его активности. Сюда относятся аксиальная компьютерная томография (computerized axial tomogram, CAT scan), при которой рентгеновские лучи принимаются от мозга под разными углами; электроэнцефалография, при этой процедуре электрические импульсы мозга собираются при помощи проводов, прикрепленных к голове; позитронная эмиссионная томография (positron emission tomogram, PET scan), компьютерная запись уровня химической активности мозга, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) (magnetic resonance imaging, MRI), при этой процедуре используется особое магнитное свойство определенных атомов, входящих в состав тканей, чтобы воссоздать подробную картину структуры мозга (Janicak & Winans, 1997).

Будучи очень тонкими, подобные неврологические процедуры все-таки не всегда способны выявить скрытые патологии мозга. Нейропсихологические тесты, разработанные в последнее время, хотя и имеют менее непосредственный подход при обследовании, могут выявить больше результатов. При проведении нейропсихологических тестов, для выявления более широких проблем, связанных с мозгом, в качестве показателей оцениваются когнитивные и моторные характеристики, а также способность восприятия (Butters et al., 1995; Matarazzo, 1992). Повреждения мозга особенно сильно влияют на зрительное восприятие, кратковременную память и визуально-моторную координацию, поэтому при проведении тестов в основном обращается внимание на данные области.

Электроэнцефалограмма. Электроды, прикрепленные к черепной коробке, выявляют электрические импульсы мозга. Затем эти импульсы превращаются в чернильные линии на вращающейся разграфленной бумаге, чтобы воспроизвести электроэнцефалограмму. Электроэнцефалограмма в приведенном примере измеряла колебания мозга 4-месячного ребенка, которого стимулировали показом игрушек, и она оказалась единственным значительным показателем активности мозга.

Грусть и мозг. Позитронная эмиссионнная томограмма (PET scan) человека с грустными мыслями показывает, какие области активности мозга соответствуют подобным изменениям настроения.

Визуально-моторный гештальт-тест Бендера (Bender Visual-Motor Gestalt Test), один из наиболее широко используемых нейропсихологических тестов, состоит из 9 карточек, на каждой из которых изображен простой рисунок (Bender, 1938) (см. рис. 3.3). Участвующие в гештальт-тесте Бендера рассматривают по одному рисунки на карточках и копируют их на листке бумаги. Позже они пытаются вновь нарисовать по памяти эти рисунки. К 12-ти годам большинство людей способны запомнить и воспроизвести эти рисунки. Заметные ошибки в точности изображения считаются отражением органических нарушений мозга. Данный тест способен выявить людей с органическими нарушениями в 75% случаев, что служит показателем высокой валидности (Heaton, Baade, & Johnson, 1978). Однако ни один нейропсихологический тест не способен точно отличить один специфический тип нарушений мозга от другого (Goldstein, 1990). Это является основным недостатком всех нейропсихологических тестов: в лучшем случае они оказываются довольно грубыми и общими сканирующими средствами при изучении нейрологических проблем. Для того чтобы добиться большей точности и четкости, специалисты часто применяют серию, или батарею, нейропсихологических тестов, каждый из которых направлен на выявление специфических нейрологических свойств.

Рис. 3.3. Гештальт-тест Бендера (The Bender Gestalt Test).

В процессе данного теста испытуемые копируют на листке бумаги каждый из 9 рисунков, а затем рисуют их вновь по памяти. Значительные ошибки в рисунке (как это видно справа на рисунке, сделанном человеком с повреждением мозга) могут отражать некие органические дисфункции мозга. (Взято из книги Lacks, 1984, р. 33.)

Нейропсихологическая батарея тестов Халстеда-Рейтана (Halstead-Reitan Neuropsychology Battery) и Лурия-Небрасская батарея тестов (Luria-Nebraska Battery) - это две наиболее широко применяемые серии тестов (Reitan & Wolfson, 1985; Halstead, 1947).

Батарея - серия тестов, каждый из которых измеряет проявления специфической области.

Тесты на выявление интеллекта.

Не существует согласованно принятого точного определения природы интеллекта, хотя большинство педагогов и клинических специалистов в целом согласны с ранним определением: интеллект это «способность толково рассуждать, хорошо соображать и понимать» (Binet & Simon, 1916, p. 192). Так как интеллект скорее является осознанным качеством, чем определенным физическим процессом, то его можно измерять лишь косвенным путем. В 1905 году французский психолог Альфред Бине (Alfred Binet) и его помощник Теодор Симон (Theodore Simon) создали mecm на выявление интеллекта, состоящий из серии задач, при решении требующих от индивида различных вербальных и невербальных навыков.

Тест на выявление интеллекта - тест, созданный для измерения умственных способностей человека.

Общий результат, полученный при проведении названного и разработанных позднее тестов на выявление интеллекта, называется коэффициентом умственного развития, или IQ.

Сейчас существует более 100 тестов по выявлению интеллекта, включая широко используемые тесты, такие как Интеллектуальная шкала Векслера для взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale), Интеллектуальная шкала Векслера для детей (Wechsler Intelligence Scale for Children), а также Интеллектуальная шкала Стенфорд-Бине (Stanford-Binet Intelligence Scale). Как будет рассмотрено в 15-й главе, тесты на выявление интеллекта играют важную роль при диагностировании умственной отсталости, а также помогают специалистам выявлять и другие психические проблемы (Hackerman et al., 1996; Skelton, Boik, & Madero, 1995).

Коэффициент умственного развития (IQ) - общий показатель, полученный при помощи тестов па выявление интеллекта, который рассматривается как предельный уровень интеллекта индивида.

Из всех клинических тестов тесты на выявление интеллекта проводятся наиболее тщательно. Подобные тесты стандартизированы на больших группах испытуемых, поэтому специалисты хорошо себе представляют, как соотносятся результаты каждого индивида с результатами большого количества людей. Тесты на выявление интеллекта также показывают и высокую надежность: люди, повторно прошедшие спустя несколько лет тот же самый тест IQ, получают примерно те же результаты (Kline, 1993). И, наконец, тесты IQ показывают довольно высокую валидность: результаты IQ у детей часто подтверждаются их успехами в школе (Ceci & Williams, 1997; Neisser et al., 1996).

Вопросы для размышления. Как могли бы неправильно толковаться результаты теста IQ (коэффициента умственного развития) руководством школы, родителями или другими людьми? Как вы думаете, почему американское общество так интересуется понятием интеллекта и величиной IQ?

Пересмотренный вариант интеллектуальной шкалы Векслера для взрослых (The Wechsler Adult Intelligence Scale-Reviesed (WAIS-R). Широко применяемый интеллектуальный тест содержит 11 предметов, которые охватывают такие области, как фактическая информация, память, словарный запас, арифметический счет, расчет, а также координация глаз-рука.

Тем не менее тесты на выявление интеллекта имеют серьезные недостатки. На результаты теста могут сильно влиять факторы, не связанные с интеллектом, такие как низкая мотивация и высокая степень тревожности (Vander-Molen et al., 1995; Frederiksen, 1993, 1986). Кроме того, язык, темы или поставленные задачи могут помочь одним людям получить успешные результаты, а других отодвинуть на задний план (Suzuki & Valencia, 1997; Helms, 1992). Подобно этому члены каких-либо групп меньшинств могут не иметь опыта в проведении подобных тестов или же могут чувствовать себя неловко с проводящими тест представителями этнического окружения. Другими словами, их результаты могут пострадать.

Клинические наблюдения.

Кроме проведения интервью и тестов с индивидами, врачи могут систематически наблюдать их поведение (Sticker & Trierweiler, 1995).

При использовании одной из методик, которая называется естественное наблюдение, специалисты наблюдают своих пациентов в повседневной обстановке. При другой методике, а именно при проведении формализованного наблюдения, пациентов наблюдают в искусственной обстановке - это кабинеты специалистов или лаборатории. И, наконец, при самонаблюдении пациентов обучают умению наблюдать самих себя.

Естественные и формализованные наблюдения.

Большинство естественных клинических наблюдений проводятся дома, в школах, в таких организациях, как больницы и тюрьмы, и в других общественных местах. При подобных наблюдениях основное внимание уделяется взаимоотношениям родители - дети, братья - сестры, учитель - ученик, а также агрессивному, разрушительному и пугающему поведению. Наиболее часто естественные наблюдения проводятся так называемыми включенными наблюдателями, наиболее значимыми людьми в окружении пациента, результаты наблюдения затем передаются специалисту.

Когда естественное наблюдение не дает нужных результатов, специалисты могут наблюдать пациентов в специально созданной для наблюдения обстановке. Комнаты наблюдения при медицинских офисах или в лабораториях используются для наблюдения взаимоотношений детей со своими родителями, ссорящихся супругов, людей, боящихся произносить речи во время произнесения речи, людей, испытывающих страх при приближении к пугающему объекту (Floyd, O'Farrell, & Goldberg, 1987; Field, 1977).

Несмотря на то, что специалистам очень помогает непосредственное наблюдение за поведением пациентов, клинические наблюдения имеют некоторые недостатки. Во-первых, подобные наблюдения не всегда надежны (Banister et al., 1994; Foster & Cone, 1986). Разные исследователи, наблюдая за одним и тем же человеком, могут обратить внимание на различные аспекты поведения, по-разному оценить этого человека и сделать неодинаковые выводы. Тщательная подготовка наблюдателей и применение контрольных списков наблюдения могли бы повысить уровень надежности наблюдений (Goodwin, 1995). Во-вторых, на надежность и точность наблюдений могут повлиять ошибки наблюдателей (Banister et al., 1994; Foster & Cone, 1986). Наблюдатель может быть очень перегружен работой, а это мешает ему наблюдать все важные события и поведение пациентов. Иногда при наблюдениях может проявиться «пассивность наблюдателя», которая заключается в том, что в результате усталости специалиста неуклонно снижается точность наблюдения или же происходит постепенное изменение критериев, принятых при наблюдении, что случается, если наблюдение проводится в течение слишком длительного периода (O'Leary & Kent, 1973). Другая возможность - это «предвзятость наблюдателя» - на оценки наблюдателя могут влиять информация и предположения, связанные с пациентом, которые ему уже известны (Goodwin, 1995; Shuller & McNamara, 1980).

Естественное (включенное) наблюдение - методика наблюдения за поведением, при которой врачи-клиницисты и исследователи наблюдают людей в их повседневной обстановке.

Формализованное наблюдение - методика наблюдения за поведением, при которой людей наблюдают в непривычной обстановке, в условиях медицинских офисов или лабораторий.

Реактивность индивида также может влиять на валидность клинических наблюдений, т. е. на поведение пациента может действовать само присутствие наблюдателя (Goodwin, 1995; Barker et al., 1994). Например, если школьники знают, что кто-то специально наблюдает за ними, они могут изменить свое обычное поведение в классе, возможно, чтобы произвести хорошее впечатление на наблюдателя.

И, наконец, при клинических наблюдениях может отсутствовать межситуативная валидностъ. Ребенок, который ведет себя в школе агрессивно, необязательно агрессивен дома или с друзьями после школы. Так как поведение часто специфично проявляется в определенных ситуациях, то наблюдения, проведенные в одних условиях, нельзя применить в другой обстановке (Simpson & Halpin, 1986).

Крупным планом.

Угнетение, рабство и психическое здоровье: политика и диагноз.

На всем продолжении истории стоящие у власти пользовались ярлыком «психически больной» при попытках контролировать людей, чьи взгляды являлись угрозой социальному порядку. В бывшем Советском Союзе это было обычной практикой. Там политическое несогласие считалось симптомом патологической функции мозга, и многие диссиденты отправлялись в психиатрические лечебницы.

При более тонком подходе культурные ценности страны могут повлиять на клинические оценки, сделанные специалистами. Историки Линн Гэмуэлл и Нэнси Томз (Gamwell & Tomes, 1995) отмечают, например, широко распространенное в Америке в XIX веке медицинское убеждение, что свобода приведет таких «примитивных людей», как коренные американцы, к безумию.

Действительно, медицинские эксперты того времени заявляли, что насильственное переселение некоторых племен в резервации было в интересах этих людей: это должно было, по их мнению, спасти индейцев от умопомешательства, которое грозило им в условиях свободного общества.

Медицинский служащий, под надзором которого проводилось «перемещение» племени чероки из родных мест в Оклахому, впоследствии с удовольствием отчитывался, что в течение всего времени перемещения 20 тысяч индейцев племени чероки (более 4-х тысяч из них умерло) он не наблюдал ни одного случая умопомешательства.

Рабовладельцам тоже хотелось верить, что рабам было психологически комфортно, а те, кто пытался бежать, или уже были безумны или близки к этому. Секретарь Штата Южная Каролина Джон Колхаун (John Colhoun) приводил в качестве свидетельства перепись населения США 1840 года, которую проводило его ведомство: перепись почти не выявила на Юге душевнобольных рабов, но зафиксировала многих бывших рабов с душевным расстройством на севере страны. Колхаун утверждал: «Данные по умопомешательству, выявленные переписью, безупречны. Исходя из этого, наша страна должна сделать вывод о том, что уничтожение рабства будет для африканских негров в Америке проклятием, а не благом».

Работы медицинских специалистов того времени подтверждали существующее убеждение. Один из специалистов утверждал, что некоторые виды умственного расстройства свойственны только американцам африканского происхождения, к таким заболеваниям относится и драпетомания (drapetomania) (от латинского слова drapeta, что означает «беглый») - навязчивое стремление к свободе, что приводит некоторых рабов к побегу. Любой раб, который пытался бежать более двух раз, считался умалишенным.

Развенчивая медицинские мифы. Фредерик Дуглас (Frederick Douglass) (1818-1895) стал одним из ведущих аболиционистов после того, как освободился из рабства. В своей автобиографии «Мое рабство и моя свобода» он бросил вызов понятиям драпетомании и другим мифам XIX века о рабстве и умственной неуравновешенности.

Драпетомания давно забыта, но взгляды, которые хранит история культуры, продолжают влиять на психологические оценки и категории. Многие специалисты признают, что на примере таких понятий, как «гомосексуализм», «фригидность» и «мазохистская личность» - которые рассматривались как клинические категории в течение большей части XX века - хорошо видно влияние на клиническую оценку и диагноз исторических культурных взглядов, существующих в нашем обществе.

Самонаблюдение.

Как мы ранее отмечали, личностные опросники и опросники для получения ответов являются тестами, при которых люди сообщают о собственном поведении, чувствах или познавательных способностях. Самонаблюдение примыкает к подобным оценочным тестам, в этой процедуре пациенты наблюдают самих себя и подробно сообщают о частоте появления определенного поведения, чувств или проявления познавательных способностей, которые происходят за время наблюдения (Nietzel et al., 1994).

Самонаблюдение - методика для наблюдения за поведением, при которой пациенты наблюдают самих себя.

Самонаблюдение имеет некоторые преимущества (Barker et al., 1994). Во-первых, это может оказаться единственно возможным путем для наблюдения редко проявляющихся эффектов.

Во-вторых, данная методика удобна при наблюдении за поведением, например, курением, употреблением алкоголя или наркотиков - в подобных случаях очень часто может оказаться, что другой способ наблюдения просто невозможен. В-третьих, самонаблюдение - это единственный путь для наблюдения и оценки собственных мыслей и восприятий.

Однако, подобно другим клиническим оценочным методикам, самонаблюдение не лишено недостатков. И в этом случае валидность является проблемой (Barker et al., 1994). Люди не всегда получают точные инструкции по проведению подобного наблюдения и не всегда стараются точно сообщать о своих наблюдениях. Более того, когда люди наблюдают самих себя, они могут непреднамеренно изменить свое поведение. Например, курильщики при самонаблюдении выкуривают меньше сигарет, чем обычно (Kilmann, Wagner & Sotile, 1977), наркоманы реже принимают наркотики (Hay et al., 1977), а учителя ставят больше хороших, чем плохих оценок своим ученикам (Nelson et al., 1977).

Резюме.

Практикующие врачи-клиницисты, прежде всего, интересуются сбором индивидуальной информации о своих пациентах. Они пытаются как можно полнее понять специфическую природу и происхождение проблем личности при помощи оценки.

Клиническая оценка. Большинство оценочных клинических методов можно разделить на 3 основных категории: клинические интервью, тесты и наблюдения. Интервью могут быть неформализованными или формализованными. Типы тестов включают проективные, психофизиологические, нейрологические, нейропсихологические тесты, а также тесты ответов и тесты на выявление интеллекта.

Типы наблюдения делятся на естественные и формализованные наблюдения, а также на самонаблюдение.

Для того чтобы быть результативными, оценочные средства должны быть стандартизированы, надежны и валидны. Каждое из употребляющихся в настоящее время средств не обладает хотя бы одной из названных характеристик. Поэтому специалистам лучше пользоваться батареей оценочных методик.

Диагностика.

Когда специалисты заканчивают проведение интервью, тестов и наблюдения, им предстоит сделать основные выводы о пациентах (Stricker & Trierweiler, 1995).

Эти выводы могут составить клиническую картину, то есть полную картину различных факторов, которые вызывают функциональные расстройства организма пациента (Tucker, 1998).

До некоторой степени выводы, которые делает клиницист, зависят от его теоретической ориентации. Врач, который занимался лечением Анжелы Саванти, придерживался бихевиористских взглядов на патологию, поэтому ее клиническая картина отражала формирующие и поддерживающие принципы, а также надежды, размышления и интерпретации Анжелы.

Анжела редко получала от матери поощрение за свои школьные успехи, но ее всегда ругали за все то, что, по мнению миссис Саванти, дочь выполняла плохо, будь то в школе или дома. Миссис Саванти неоднократно говорила своей дочери, что та ни на что неспособна и что все неудачи, которые происходят, связаны с ней самой, с ее недостатками. Когда мистер Саванти ушел из семьи, первой реакцией Анжелы было чувство, что она каким-то образом ответственна за этот уход. Из прошлого поведения матери Анжела научилась ждать, что ее могут в чем-то обвинить. В момент разрыва со своим женихом она не винила Джерри, а считала виноватой только себя. В результате уровень ее самооценки опустился еще ниже...

Супружеские отношения между отцом и матерью, их несогласие и ссоры, которые наблюдала Анжела, составили ее представление о семейной жизни. Из своих наблюдений Анжела сделала вывод о том, что такие же отношения, в конце концов, ждут ее и Джерри.

Неуверенность Анжелы усилилась после того, как она лишилась основного источника поддержки, которую ей давали отношения с Джерри. Несмотря на то, что девушку терзали сомнения, выходить ей замуж или нет, ей доставляло большое удовольствие общаться с Джерри.

Какие бы чувства ни испытывала Анжела, она могла разделить их только с Джерри и ни с кем другим. Анжела определила разрыв их взаимоотношений со стороны Джерри как доказательство того, что она недостойна интереса другого человека. Она представляла себе, что случившееся несчастье будет продолжаться, и связывала это с какой-то своей ошибкой. В результате у Анжелы началась сильная депрессия. (Leon, 1984, р. 123-125).

Когда данные оценки получены и составлена клиническая картина, врачи могут поставить диагноз (греческое слово diagnosis означает «умение разбираться») то есть они устанавливают, что психологические проблемы инвалида являются определенным типом расстройства (см. рис. 3.4). Когда врачи решат, поставив диагноз, что тип дисфункции отражает некое определенное расстройство, они могут сообщить, что подобный тип заболевания был выявлен у многих других людей, что этот тип заболевания был предметом изучения многих исследовательских работ и что он, возможно, будет поддаваться особым формам лечения (Bourgeois, 1995). Врачи смогут использовать в лечении все то, что известно о лечении подобного заболевания, чтобы помочь своему пациенту. Они, например, могут лучше прогнозировать течение болезни пациента и подобрать лечение, которое может оказаться эффективным.

Без расстройств	52%
Одно расстройство	21%
Два расстройства	13%
Три и более	14%

Рис. 3.4. Сколько людей в Соединенных Штатах в течение своей жизни диагностировались по системе DSM?

По сообщениям одного обзора почти половина. Некоторые из них перенесли два или более расстройств, явление, известное как сопутствующий патологический процесс (comorbidity). (Адаптировано по Kessler et al., 1994.)

Диагноз - определение того, что проблемы индивида отражают определенное расстройство.

Системы классификации.

Принцип, лежащий в основе диагноза, прост. Когда определенные симптомы проявляются вместе (сочетание симптомов называется синдромом) в течение определенного периода, врачи считают, что эти симптомы составляют специфическое психологическое расстройство. Когда у людей проявляется определенное сочетание симптомов, диагносты относят их к определенной категории. Список таких категорий с описанием симптомов и указаниями о том, как относить расстройства индивидов к определенным категориям, называется классификационной системой.

Синдром - сочетание симптомов, которые обычно проявляются вместе.

Система классификации - перечень расстройств с описанием симптомов и указаний по постановке соответствующего диагноза.

В 1883 году Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) разработал первую современную классификационную систему патологического поведения (см. Главу 1). Его категории легли в основу психологической части Международной классификации болезней (ICD), классификационной системы, которая в настоящее время используется Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization) (Jablensky, 1995). Выше названные категории повлияли и на создание Диагностического и статистического руководства психических расстройств (DSM), классификационной системы, разработанной Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association).

Международная классификация болезней (МКБ, ICD) - система классификации физических и психических расстройств, которые применяются Всемирной организацией здравоохранения.

Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств (DSM) - система классификации психических расстройств, разработанная Американской психиатрической ассоциацией. DSM-IV - четвертое, находящееся в настоящее время в обращении издание Диагностического и статистического руководства психических расстройств.

С течением времени как система DSM, так и ICD претерпели изменения. Сейчас в Соединенных Штатах современное издание DSM-IV (АРА, 1994) является наиболее широко используемой системой классификации. Описание психических расстройств, представленных в данной книге, соответствуют категориям этого варианта системы (см. в Приложении «Диагностическая таблица DSM»).

Нормальное поведение. Преобладающая симптоматика: характеризуется ненарушенными функциями в профессиональной, социальной и сексуальной сферах в течение года или дольше. В течение этого периода у индивида нет ни невротических, ни психотических симптомов, т. е. он не испытывает тревожности, депрессии, галлюцинаций, навязчивых идей. Суждения трезвы, самооценка высокая. Начальный возраст: рождение. Обычно этот диагноз ставился в начале XX века, сейчас такое состояние наблюдается редко.

Нормальное состояние кончилось? По мере того как расширяется перечень психических расстройств, некоторые клинические исследователи считают, что нормальное поведение все чаще рассматривается как сомнительное отсутствие проявления патологии (® by Doug Milman and Gerlad Mayerhofer, Are You Normal?, New York: Quill).

Патология и искусство

История Давида Хелфготта: Когда ярлыки не действуют

Звезда австралийского пианиста Давида Хелфготта (David Helfgott) вспыхнула на мировой сцене зимой 1997 года. История его превращения из талантливого мальчика-пианиста в нервного, неуравновешенного юношу и, наконец, во вдохновенного концертного исполнителя рассказана в популярном кинофильме «Блеск» («Shine»). Положение пианиста волновало людей во всем мире, его игра завораживала, его концерты, билеты на которые распродавались полностью, посещало много людей.

Каждый, кто видел фильм «Блеск», знаком с симптомами Хелфготта, включая его порывистые, неоднократные объятия, сверхбыстрые объяснения и разговор с самим собой, например, «Это ужасно, это ужасно, это ужасно...», «Улыбайтесь, улыбайтесь, все улыбайтесь» (Chang & Gates, 1997 p. 62). Меньше ясности в том, к чему отнести эти симптомы. Обозреватели туманно намекали на психическое или нервное расстройство. Жена пианиста Джиллиан предпочитает считать его «восхитительно оригинальным». Психиатр Хелфготта отмечает, что «он не аутист, он не шизофреник, и его состояние можно назвать маниакальным скорее на словах, чем подтвердить клинически» (Chang & Gates, 1997, p. 63). Похоже, что отсутствие четкого диагностического ярлыка никого не волнует. Пожалуй, это прибавляет Хелфготту шарма и только усиливает восхищение публики.

Вопросы для размышления. Почему проблема с четким диагнозом состояния Хелфготта столь сложна? Как может отсутствие диагностического ярлыка помочь людям видеть в Хелфготте личность, а не человека с психическим расстройством?

DSM-IV.

В перечне DSM-IV содержится приблизительно 400 психических расстройств. Каждая запись содержит описание критериев диагностирования заболевания и его основные клинические признаки - признаки, которые типичны для заболевания. В списке также описываются сопутствующие признаки, которые проявляются часто, но не всегда, а также особенности возраста, культуры и пола. И, наконец, включены сведения о распространенности заболевания, о риске, о течении заболевания, осложнениях, предрасположенности, проявлениях в семье.

Когда врачи используют DSM-IV для того, чтобы поставить диагноз, им необходимо оценить состояние пациента по пяти разделам (категориям) информации, представленной в данной системе. Подобное требование заставляет врачей рассматривать и использовать большой объем результатов наблюдений и других данных. Во-первых, они должны решить, одно или больше заболеваний выявлено у индивида по 1-й категории (Axis I), которая представляет собой обширный перечень клинических синдромов, которые обычно являются причиной многих расстройств. Некоторыми из наиболее распространенных расстройств, перечисленных в I категории (Axis I), являются расстройства, связанные с тревожностью и сменой настроения - проблемы, которые будут рассмотрены в последующих главах:

Расстройства, связанные с тревожностью. Тревожность является основным видом нарушений в этой группе расстройств. Люди испытывают различные беспокойства и тревоги (тревожность). Тревожность проявляется при особых ситуациях или перед особыми целями (фобии), люди переживают периоды паники (паническое расстройство), их преследуют навязчивые мысли или навязчиво повторяющееся поведение, а иногда и то и другое вместе (состояние навязчивых идей), или это затяжные реакции тревожности на необычные травматические события (острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство).

Расстройство поведения. Для расстройств этой группы характерны серьезные нарушения в поведении. Люди в течение длительного периода чувствуют крайне подавленное или, наоборот, слишком приподнятое настроение. К таким расстройствам относятся депрессия и биполярные расстройства (при которых периоды мании чередуются с периодами депрессии).

Далее диагносты должны определить, выявляется ли у индивида одно из расстройств по II категории (Axis II), куда включаются проблемы длительного характера, которые часто упускают из вида на фоне расстройств из I категории (Axis I). Только две группы расстройств относятся ко II категории (Axis II): умственная отсталость и расстройство личности. Эти виды расстройств мы также рассмотрим в последующих главах.

Умственная отсталость - люди с таким расстройством к 18 годам показывают ниже среднего умственные способности и способности к адаптации.

Расстройства личности. Люди с такими расстройствами показывают слишком большую негибкость и неспособность к адаптации в своем внутреннем опыте, а также во внешнем поведении, которые длятся в течение многих лет. Люди с социальными расстройствами личности («антисоциальная личность») постоянно игнорируют и нарушают права других людей. Те люди, чье расстройство называется «зависимая личность» (dependent personality disorder), постоянно зависят от других, цепляются за других, покорны им и очень боятся потерять эту связь.

Хотя обычно людям ставят диагноз в соответствии с I категорией или со II категорией (Axis I или Axis II), диагноз может быть поставлен и на основании данных из обеих категорий. Анжеле Саванти поставили бы первый диагноз по I категории (Axis I) - депрессия (одно из расстройств настроения). Давайте дополнительно предположим, что врач считает, что в рассказе о своей жизни Анжела отразила зависимость поведения. В этом случае ей бы поставили диагноз в соответствии со II категорией (Axis II) - зависимость личности.

Оставшиеся категории системы DSM-IV предоставляют врачам другие факторы. III категория (Axis III) включает информацию об общем физическом состоянии индивида, которое может беспокоить его в данное время. IV категория (Axis IV) содержит информацию о специальных психосоциальных проблемах или проблемах окружения, с которыми сталкивается человек, это могут быть школьные или семейные проблемы. V категория (Axis V) собирает информацию об общей оценке функционирования (GAF) - это общая оценка психологической, социальной и профессиональной активности пациента.

Если бы у Анжелы Саванти, к примеру, был диабет, врач мог включить этот факт в информацию III категории (Axis III). Факт разрыва отношений Анжелы со своим женихом мог быть отмечен в IV категории (Axis IV). Из-за того, что во время постановки диагноза у Анжелы наблюдались признаки легкого расстройства социального функционирования, оценка ее активности по V категории (Axis V) составляет примерно 55 GAF, что соответствует среднему уровню дисфункции.

Полный диагноз Анжелы Саванти был бы таким:

I категория (Axis I) : Депрессия

II категория (Axis II): Зависимая личность

III категория (Axis III): Диабет

IV категория (Axis IV): Проблема, связанная с социальным окружением (расторжение помолвки)

V категория (Axis V): GAF = 55.

Психологические заметки. Семейные врачи-терапевты выявляют менее одной трети всех клинических расстройств, с которыми они сталкиваются. Большинство невыявленных случаев заболевания имеют слабые симптомы. Врачи обычно правильно определяют лишь пациентов, страдающих от главного расстройства - депрессии (Coyne, Schwenk & Fechner-Bates, 1995).

Надежность и валидность классификации.

О классификационной системе, как и о методе оценки, судят по ее надежности и валидности. В данном случае надежность проявляется в том, что различные диагносты соглашаются с тем, что тип наблюдаемого поведения следует отнести к данной категории. Первоначальные версии системы DSM в лучшем случае имели умеренную надежность (Nietzel et al., 1994; Kirk & Kutchins, 1992). В начале 60-х годов четыре врача, полагаясь на систему DSM-I, независимо провели интервьюирование 153 пациентов (Beck et al., 1962). Только 54% поставленных ими диагнозов совпали. Так как все четыре врача были опытными диагностами, то неудача в согласованности при постановке диагнозов наводила на мысль о недостатках классификационной системы. Система DSM-IV показала наивысшую надежность по сравнению с любым из предшествующих вариантов (АРА, 1994). Разработчики нового варианта начали с внимательного изучения материалов, чтобы выявить, какие категории из предыдущих вариантов системы туманны и ненадежны (Livesley, 1995; АРА, 1994). После разработки новых диагностических критериев авторы провели полевые испытания (field trials), чтобы убедиться, что новые критерии и категории действительно надежны. Однако многие клиницисты считают, что следует подождать, пока система DSM-IV будет более широко использована и проверена, прежде чем будут сделаны выводы о ее надежности (Klein, 1995; Kirk & Kutchins, 1992).

Валидность классификационной системы - это точность информации, которую предоставляют диагностические категории данной системы. Для врачей важны те категории, которые обладают прогностической валидностью, т. е. когда категория в системе помогает прогнозировать будущие симптомы или проявления. К примеру, общим симптомом основных депрессивных расстройств является или бессонница или избыточный сон (гиперсомния). Когда врачи поставили Анжеле Саванти диагноз «депрессия», они ожидали, что у нее со временем появятся проблемы со сном, хотя их и не было в настоящее время. Еще врачи надеялись, что ей поможет лечение, которое оказалось эффективным для других пациентов с депрессией. Чем чаще подобные прогнозы оказываются точными, тем выше прогностическая валидность категорий данной системы.

Разработчики DSM-IV пытались повысить валидность этой новейшей версии DSM, снова изучая исследовательские материалы и проводя многочисленные испытания. Итак, новые критерии и категории системы DSM-IV, возможно, имеют более высокую валидность, чем более ранние версии DSM, но, как и надежность DSM-IV, так и ее валидность требует еще обширной проверки (Tucker, 1998; Clark, Watson & Reynolds, 1995).

Психологические заметки. Перепись в Соединенных Штатах 1840 года называла только одну категорию психического расстройства - «идиотизм/безумие». В переписи 1880 года было перечислено 7 категорий. Когда в 1952 году появилась DSM-I, в нее было включено 60 категорий. Сейчас в DSM-IV перечислено 400 категорий.

Опасность ошибочных диагнозов и диагностических ярлыков.

Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий врачи иногда могут прийти к ложному заключению (Stricker & Trierweiler, 1995; Nietzel et al., 1994). Как и любые другие люди, при сборе информации врачи похожи на неотлаженные процессоры. Исследования показывают, что они придают слишком большой вес первой полученной информации и меньше ценят ту, которую получили позже (Meehl, 1960). В дополнение к этому врачи иногда придают слишком большое значение некоторым определенным источникам информации, таким как сообщение родителей о своем ребенке, и не обращают внимания на точку зрения самого ребенка (МсСоу, 1976). И, наконец, на их суждения могут влиять личные предубеждения - пол, возраст, раса, социоэкономический статус, список можно продолжить (Whaley, 1998; Strakowski et al., 1995; Jenkins-Hall & Sacco, 1991).

...