Основы генетики как науки

Увеличение числа Х-хромосом в генотипе сопровождается усилением умственной отсталости, нарушением психики, антисоциальными поступками и алкоголизмом.

Синдром дисомии по Y-хромосоме (47, XYY) описан в 1961 г. Встречается с частотой 1 на 1000 новорожденных мальчиков. Мужчины с набором хромосом 47 XYY не отличаются от нормы по физическому и умственному развитию. Отмечается небольшое увеличение роста -- около 185 см. Иногда наблюдается незначительное снижение интеллекта, склонность к агрессивным и антисоциальным поступкам. По некоторым данным, в местах заключения мужчин с генотипом XYY в 10 раз больше, чем мужчин с нормальным генотипом.

Факторы, повышающие риск рождения детей с хромосомными болезнями.

В последние десятилетия многие исследователи обращались к причинам возникновения хромосомных болезней. Не вызывало сомнений, что образование хромосомных аномалий (и хромосомных, и геномных мутаций) происходит спонтанно. Экстраполировались результаты экспериментальной генетики и предполагался индуцированный мутагенез у человека (ионизирующая радиация, химические мутагены, вирусы). Однако реально причины возникновения хромосомных и геномных мутаций в зародышевых клетках или на ранних стадиях развития зародыша до сих пор не расшифрованы.

Проверялись многие гипотезы нерасхождения хромосом (сезонность, расово-этническая принадлежность, возраст матери и отца, задержанное оплодотворение, порядок рождения, семейное накопление, лекарственное лечение матерей, вредные привычки, негормональная и гормональная контрацепция, вирусные болезни у женщин). В большинстве случаев эти гипотезы не подтвердились, но генетическая предрасположенность к болезни не исключается. Хотя в большинстве случаев нерасхождение хромосом у человека спорадическое, можно предполагать, что оно в определенной степени генетически детерминировано. Об этом свидетельствуют следующие факты:

потомство с трисомией появляется у одних и тех же женщин повторно с частотой не менее 1%;

родственники пробанда с трисомией 21 или другими анеупло-идиями имеют несколько повышенный риск рождения ребенка с анеуплоидией;

кровное родство родителей может повышать риск трисомии у потомства;

частота зачатий с двойной анеуплоидией может быть выше, чем предсказывается, в соответствии с частотой отдельных анеуплоидий.

К биологическим факторам повышения риска нерасхождения хромосом относится возраст матери, хотя механизмы этого явления неясны. Риск рождения ребенка с хромосомной болезнью, обусловленной анеуплоидией, с возрастом матери постепенно повышается, но особенно резко после 35 лет. У женщин старше 45 лет каждая 5-я беременность завершается рождением ребенка с хромосомной болезнью. Наиболее четко возрастная зависимость проявляется для трисомии 21 (болезнь Дауна). Для анеуплоидий по половым хромосомам возраст родителей либо совсем не имеет значения, либо его роль очень незначительна.

С возрастом повышается также частота спонтанных абортов, которая к 45 годам увеличивается в 3 раза и более. Такое положение можно объяснить тем, что спонтанные аборты во многом обусловлены (до 40-45%) хромосомными аномалиями, частота которых имеет возрастную зависимость.

Болезни с наследственной предрасположенностью (мультифакториальные).

Болезни с наследственной предрасположенностью, в отличие от генных болезней, обусловлены как наследственными, так и, в значительной степени, факторами внешней среды. Эта группа болезней в настоящее время составляет 92% от общего числа наследственных патологий человека. С возрастом частота заболеваний возрастает. В детском возрасте процент больных составляет не менее 10%, а в пожилом -- 25-30 %.

К наиболее часто встречающимся мультифакториальным болезням относятся: ревматизм, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая и язвенная болезни, цирроз печени, сахарный диабет, бронхиальная астма, псориаз, шизофрения и др.

Болезни с наследственным предрасположением связаны с действием многих генов, поэтому их называют также мультифакториальными.

Являясь многофакторными системами, они сложны для генетического анализа. Лишь в последнее время успехи в изучении генома человека и картировании его генов открывают возможности выявления генетической предрасположенности и основных причин развития мультифакториальных заболеваний.

Наследственная предрасположенность может иметь моно- или полигенную природу. В первом случае она обусловлена мутацией одного гена, для проявления которой необходим определенный внешний фактор, а во втором случае -- сочетанием аллелей нескольких генов и комплексом факторов внешней среды.

Клиническая картина и тяжесть течения мультифакториальных болезней человека в зависимости от пола и возраста очень различны. Вместе с тем, при всем их разнообразии, выделяют следующие общие особенности:

1. Высокая частота заболеваний в популяции. Так, шизофренией болеют около 1% населения, сахарным диабетом -- 5%, аллергическими заболеваниями -- более 10%, гипертонией -- около 30%.

Клинический полиморфизм заболеваний варьирует от скрытых субклинических форм до ярко выраженных проявлений.

Особенности наследования заболеваний не соответствуют менделевским закономерностям.

Степень проявления болезни зависит от пола и возраста больного интенсивности работы его эндокринной системы, неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, например, нерационального питания и др.

Генетический прогноз при мультифакториальных заболеваниях зависит от следующих факторов:

чем ниже частота болезни в популяции, тем выше риск для родственников пробанда;

чем сильнее степень выраженности болезни у пробанда, тем больше риск развития болезни у его родственников;

риск для родственников пробанда зависит от степени родства с пораженным членом семьи;

риск для родственников будет выше, если пробанд относится к менее поражаемому полу;

Для оценки риска при мультифакториальной патологии собирают эмпирические данные о популяционной и семейственной частоте каждого заболевания или порока развития.

Полигенная природа болезней с наследственной предрасположенностью подтверждается с помощью генеалогического, близнецового и популяционно-статистического методов. Достаточно объективен и чувствителен близнецовый метод. При его использовании проводят сравнение конкордантности моно- и дизиготных близнецов или сравнение конкордантности выросших вместе или порознь монозиготных близнецов. Было показано, что конкордантность монозиготных близнецов выше, чем дизиготных по ряду болезней сердечно-сосудистой системы (гипертонии, инфаркту миокарда, инсульту, ревматизму). Это указывает на генетическую предрасположенность к указанным заболеваниям. Изучение природы злокачественных новообразований у монозиготных близнецов показало невысокую конкордантность (11 %), но вместе с тем, она в 3-4 раза превышает таковую для дизиготных близнецов. Очевидно, что значение внешних факторов (особенно канцерогенных) для возникновения рака намного больше наследственных.

С помощью близнецового метода показана наследственная предрасположенность к некоторым инфекционным заболеваниям (туберкулез, полиомиелит) и многим распространенным болезням (ишемическая болезнь сердца, ревматизм, сахарный диабет, язвенная болезнь, шизофрения и др.).

Распространение мультифакториальных болезней в разных популяциях человека может значительно варьировать, что связано с различием генетических и средовых факторов. В результате генетических процессов, происходящих в человеческих популяциях (отбор, мутации, миграции, дрейф генов), частота генов, определяющих наследственную предрасположенность, может возрастать или уменьшаться вплоть до полной их элиминации.

Успехи программы «Геном человека», выделение и расшифровка молекулярной организации генов, изучение причин их патологии несомненно будут способствовать разработке профилактических мероприятий и выявлению групп людей, склонных к мультифакториальным заболеваниям.

8. Медико-генетическое консультирование

В настоящее время число детей с тяжелыми наследственными заболеваниями в странах бывшего СНГ превышает один миллион. На их лечение расходуются огромные материальные средства. В связи с этим диагностика, профилактика и лечение наследственных и врожденных заболеваний у детей приобретает большое значение.

Наиболее эффективным методом профилактики наследственной патологии является медико-генетическое консультирование, главная цель которого состоит в определении прогноза рождения больных детей в семье, а также -- консультирование по вопросам дальнейшего планирования семьи.

Первая медико-генетическая консультация была организована в конце 20-х гг. в Москве крупнейшим отечественным неврологом и генетиком С.Н. Давиденковым при институте нервно-психиатрической профилактики.

Первый кабинет по медико-генетическому консультированию был организован в 1941 г. Дж. Нилом в Мичиганском университете (США). В России в 1932г. под руководством С. Г. Левита был создан медико-генетический институт.

Интенсивное развитие медико-генетической помощи в нашей и других странах началось в 60-70 гг. XX в., что было связано как с ростом удельного веса наследственных заболеваний, так и с достижениями в изучении хромосомной патологии и болезней обмена веществ. По данным 1995 г., на территории Российской Федерации существовало 70 медико-генетических учреждений, услугами которых пользовались около 80 тыс. семей.

Основная цель медико-генетического консультирования -- предупреждение рождения больного ребенка. Главными задачами медико-генетического консультирования являются:

1. Установление точного диагноза наследственной патологии.

2. Пренатальная (дородовая) диагностика врожденных и наследственных заболеваний различными методами (ультразвуковыми, цитогенетическими, биохимическими, молекулярно-генетическими).

3. Определение типа наследования заболевания.

4. Оценка величины риска рождения больного ребенка и оказание помощи в принятии решения.

5. Пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения.

Поводом для медико-генетического консультирования могут быть:

1. Рождение ребенка с врожденными пороками развития, умственной и физической отсталостью, слепотой и глухотой, судорогами и др.

2. Спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения.

3. Близкородственные браки.

4. Неблагополучное течение беременности.

5. Работа супругов на вредном предприятии.

6. Несовместимость супружеских пар по резус-фактору крови.

7. Возраст женщины старше 35 лет, а мужчины -- 40 лет.

Медико-генетическая консультация включает 4 этапа: диагноз; прогноз; заключение; совет.

Работа начинается с уточнения диагноза заболевания. Точный диагноз -- необходимое условие для любой консультации. В некоторых случаях диагноз наследственной патологии может быть установлен врачом еще перед направлением в консультацию. Это относится к хорошо изученным и довольно часто встречаемым наследственным болезням, например, болезни Дауна, сахарному диабету, гемофилии, мышечной дистрофии и др. Чаще же диагноз неясен.

В медико-генетических консультациях диагноз уточняется благодаря использованию современных генетических, биохимических, иммуногенетических и других методов.

Одним из основных методов является генеалогический метод, т.е. составление родословной для супружеской пары, обратившейся в консультацию. В первую очередь это относится к тому из супругов, в родословной которого имелась наследственная патология. Тщательный сбор родословной дает определенную информацию для постановки диагноза болезни.

В более сложных случаях, например, при рождении ребенка с множественными пороками развития, правильный диагноз может быть поставлен лишь при использовании специальных методов исследования. В процессе диагностики нередко возникает необходимость обследования не только пациента, но и других членов семьи.

После установления диагноза определяется прогноз для потомства, т.е. величина повторного риска рождения больного ребенка. Основой для решения этой задачи являются теоретические расчеты с использованием методов генетического анализа и вариационной статистики или таблиц эмпирического риска. Это входит в функции врача-генетика.

Передача наследственных заболеваний возможна несколькими путями в зависимости от особенностей передачи наследственной патологии. Например, если у ребенка имеется заболевание, как у одного из родителей, это указывает на доминантный тип наследования. В таком случае при полной пенетрантности гена больные члены семьи передадут заболевание половине своих детей.

Наследственная патология у ребенка здоровых родителей указывает на рецессивный тип наследования. Риск рождения больного ребенка у родителей с рецессивным заболеванием составляет 25%. По данным 1976 г. у человека было известно 789 рецессивно наследуемых заболеваний и 944, наследуемых по доминантному типу.

Наследственная патология может быть сцеплена с полом (Х-сцепленный тип наследования). В этих условиях риск заболевания у мальчиков и носительства у девочек составляет 50%. Таких заболеваний в настоящее время известно около 150.

В случае мультифакториальных болезней генетическое консультирование является достаточно точным. Эти болезни обусловлены взаимодействием многих генов с факторами внешней среды. Число патологических генов и их относительный вклад в заболевание в большинстве случаев неизвестны. Для расчета генетического риска используются специально разработанные таблицы эмпирического риска при мультифакториальных заболеваниях.

Генетический риск до 5% считается низким и не является противопоказанием к повторному рождению ребенка в семье. Риск от 6 до 20% принято считать средним, и в этом случае для дальнейшего планирования семьи рекомендуется всестороннее обследование. Генетический риск свыше 20% принято относить к высокому риску. Дальнейшее деторождение в данной семье не рекомендуется.

При хромосомных болезнях вероятность повторного рождения больного ребенка крайне низка и не превышает 1% (при отсутствии других факторов риска).

Для транслокационной формы болезни Дауна при вычислении риска важно определить, кто из родителей несет сбалансированную транслокацию. Например при транслокации (14/21) величина риска равна 10%, если носителем является мать, и 2,5% -- если носитель отец. При транслокации 21-й хромосомы на ее гомолог, риск рождения больного ребенка составляет 100%, независимо от того, кто из родителей является носителем транслокации.

Для определения риска повторного рождения ребенка с патологией важно установить гетерозиготных носителей мутантного гена. Особое значение это имеет при аутосомно-рецессивном типе наследования, при наследовании, сцепленном с полом, и близкородственных браках.

В ряде случаев гетерозиготное носительство устанавливается при анализе родословной, а также путем клинических и биохимических анализов. Так, если у отца имеется рецессивное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой (например, гемофилия), то с вероятностью 100% его дочь будет гетерозиготна по данному гену. Наряду с этим, снижение антигемофильного глобулина в сыворотке крови у дочерей отца-гемофилика может служить вполне убедительным доказательством гетерозиготного носительства гена гемофилии.

В настоящее время некоторые наследственные заболевания устанавливаются с помощью ДНК-диагностики.

Гетерозиготным носителям дефектных генов следует избегать близкородственных браков, заметно увеличивающих риск рождения детей с наследственной патологией.

Заключение медико-генетического консультирования и советы родителям (два последних этапа) могут быть объединены. В результате проведенных генетических исследований врач-генетик дает заключение об имеющейся болезни, знакомит с вероятностью возникновения болезни в будущем, дает соответствующие рекомендации. При этом учитывается не только величина риска появления больного ребенка, но и тяжесть наследственного или врожденного заболевания, возможности пренатальной диагностики и эффективности лечения. Вместе с тем, все решения по дальнейшему планированию семьи принимаются только супругами.

Методы пренатальной диагностики наследственных заболеваний.

Эффективность медико-генетического консультирования значительно возрастает благодаря использованию современных методов пренатальной (дородовой) диагностики. Она позволяет задолго до рождения ребенка определить заболевание и, если необходимо, прервать беременность. Такая ситуация возникает в случае наследственных заболеваний, лечение которых в настоящее время не дает нужных результатов.

Основными показателями к проведению дородовой диагностики являются:

1. Наличие в семье точно установленного наследственного заболевания.

2. Наличие в семье заболевания, сцепленного с полом.

3. Возраст будущей матери от 35 лет, а отца -- от 40 лет.

4. Гетерозиготность обоих родителей по одной паре аллелей при аутосомно-рецессивном заболевании.

5. Наличие структурных перестроек хромосом (особенно транслокаций и инверсий) у одного из родителей.

6. Наличие в анамнезе беременной, длительной работы на вредных для здоровья производствах, проживание в зонах с повышенным радиационным фоном и др.

К основным методам пренатальной диагностики относятся:

· Определение альфа-фетопротеина.

· Ультразвуковое исследование плода (УЗИ).

· Биопсия хориона и плаценты.

· Амниоцентез (прокол плодного пузыря для получения околоплодной жидкости).

· Кордоцентез (взятие крови из пуповины).

· Фетоскопия (введение зонда и осмотр плода).

Определение альфа-фетопротеина (АФП) в крови и амниотической жидкости беременной получило большое распространение. АФП -- это белок, вырабатываемый клетками печени плода. Оптимальным сроком для его определения в сыворотке крови матери является 15-16-я неделя беременности. Установлено, что концентрация АФП в крови беременной может существенно повышаться при некоторых аномалиях плода, например, спиномозговой грыже, врожденном нефрозе, дефектах нервной трубки и брюшной стенки. В случае уточнения диагноза аномалии нервной трубки проводится детальное ультразвуковое обследование плода и содержание белка в амниотической жидкости. Следует отметить, что концентрация АФП в крови беременных может быть повышена и при других заболеваниях матери: опухоль печени, хронический гепатит, цирроз и др.

В крови женщин, вынашивающих плод с хромосомными аномалиями (синдром Дауна, Эдвардса и др.) уровень АФП снижен. Если концентрация АФП мала, назначается цитогенетический анализ клеток плода.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

Метод используется главным образом для выявления врожденных пороков развития и основан на способности ультразвуковой волны отражаться от поверхности двух сред с различной плотностью. Это позволяет получить изображение на экране монитора.

Оптимальные сроки проведения УЗИ -- 17-23 недели беременности. Однако при определенных показаниях (редукция конечностей, задержка роста эмбриона или плода) УЗИ проводят в более ранние сроки.

С помощью ультразвукового исследования можно исследовать строение плода (его головки, туловища, конечностей, половых органов), выявить поражение головного мозга, пороки развития костей скелета и внутренних органов, задержку роста эмбриона или плода и др. Накопленные данные показывают, что УЗИ не приносит вреда развивающемуся плоду. В некоторых странах эту процедуру проводят всем беременным, что позволяет предупредить рождение детей с пороками развития. Перечень врожденных дефектов развития, диагностируемых с помощью УЗИ, достаточно широк.

Биопсия хориона и плаценты.

К числу перспективных методов пренатальной диагностики относится биопсия плода и плаценты. Она проводится на более ранних, чем УЗИ, сроках беременности (7-9 недель). Ворсинки хориона берут особым шприцом с помощью гибкого катетера через шейку матки. Затем их подвергают лабораторной диагностике с помощью цитологических, биохимических, молекулярно-генетических методов. В случае выявления наследственных заболеваний у плода беременность прерывают. Одним из осложнений хорионбиопсии является относительно высокая частота спонтанных абортов (выкидышей). Общие потери плода после хорионбиопсии в среднем составляют 2,5-3%, а в некоторых случаях и выше, что ограничивает применение этого метода. Каких-либо нарушений плаценты, роста плода, появлений пороков развития и увеличения перинатальной смертности после хорионбиопсии не отмечается. Однако, существуют данные, что ранняя хори-онбиопсия может вызывать поперечные врожденные апмутации конечностей (редукционные пороки). По этой причине в последнее время хорионбиопсию не рекомендуется проводить ранее 8-й недели, а плацентобиопсию -- 12-й недели беременности.

Амниоцентез.

Это -- прокол плодного пузыря для взятия 8-10 мл околоплодной жидкости с находящимися в ней слущенными клетками амниона и плода. Последние являются основным субстратом для цитологических и биохимических исследований. Этот метод является наиболее распространенным и доступным. Проводится на 15-18-й неделе беременности. Риск осложнения ее течения незначителен (0,2%).

Амниоцентез делают чрезбрюшинно под контролем УЗИ, чтобы не повредить плаценту. Чрезвлагалищный амниоцентез применяется редко.

С помощью этого метода диагностируют многие хромосомные нарушения, болезни, сцепленные с полом, болезни обмена веществ (болезнь Тея-Сакса, мукополисахаридозы, гликогенозы, фенилкетонурия и др.).

Кордоцентез.

В этом случае берутся образцы крови (лейкоциты) из пуповинных сосудов плода, для цитогенетического, молекулярно-генетического и биохимического анализов крови. Кровь более удобна для исследования, чем клетки амниотической жидкости, т.к. лимфоциты быстрее и надежнее культивируются.

Кордоцентез проводится под контролем УЗИ на 18-22-й неделе беременности (рис. 9.4). Его используют для диагностики хромосомных болезней, таких, как: гемоглобинопатии, энзимопатии, различные иммунодефицитные аномалии, синдром фрагильной (ломкой) Х-хромосомы и др.

Фетоскопия.

Данный метод основан на прямом рассмотрении плода через специальный прибор -- фетоскоп (тонкий эластичный зонд со специальной оптической системой). Зонд вводится в плоскость амниона через брюшную систему. Проводится на 18-23-й неделе беременности. Фетоскопия используется редко и только при особых показаниях, поскольку вхождение зонда в амниотическую жидкость может вызвать осложнение беременности. Выкидыши отмечаются в 7-8% случаев фетоскопии. Проще и безопаснее использовать УЗИ, способное выявить большинство пороков развития.

Методы пренатальной диагностики постоянно совершенствуются и все шире применяются в профилактике наследственных заболеваний. Дальнейшее совершенствование и расширение применения этих методов -- одна из задач современной медицинской генетики.

9. Наследственные формы интеллектуальных нарушений у детей

Проблема умственной отсталости в настоящее время приобретает все большую актуальность. Это связано, прежде всего, с последними достижениями медико-биологических наук, которые способствуют все более тонкой клинической дифференциации различных форм умственной отсталости у детей.

Понятие об умственной отсталости является достаточно обобщенным, включающим стойкие нарушения интеллекта, т.е. разные клинические формы интеллектуального недоразвития -- как резидуальные (олигофрении), так и прогредиентные, обусловленные прогрессирующими заболеваниями ЦНС. Среди клинических форм умственной отсталости выделяют олигофрению и деменцию.

Олигофрения включает несколько групп стойких интеллектуальных нарушений, обусловленных внутриутробным недоразвитием головного мозга или стойким нарушением его на первом году жизни.

Олигофрения представляет собой проявления ранней дизонтогении головного мозга с преимущественным недоразвитием более поздно формирующихся мозговых структур, и, прежде всего, лобной коры головного мозга. Основными клиническими признаками олигофрении являются:

· преобладание тотальной интеллектуальной недостаточности со своеобразной иерархией интеллектуального дефекта, т.е. при недоразвитии всех нервно-психических функций имеет место преимущественная стойкая недостаточность абстрактных форм мышления;

· интеллектуальный дефект, который сочетается с нарушениями моторики, речи, восприятия, памяти, внимания, эмоциональной сферы, произвольных форм поведения;

· во всех этих сферах имеет место типичная для олигофрении иерархия дефекта, т.е. более поздно формирующиеся компоненты произвольности и регуляции всех этих функций остаются недостаточно сформированными;

· недоразвитие познавательной деятельности при олигофрении проявляется, прежде всего, в недостаточности логического мышления, нарушении подвижности психических процессов, инертности обобщения, сравнения предметов и явлений окружающей действительности по существенным признакам, в невозможности понимания переносного смысла пословиц и метафор;

· замедленный темп мышления и инертность психических процессов, которые определяет отсутствие возможности переноса усвоенного в процессе обучения способа действия в новые условия;

· недоразвитие мышления сказывается на протекании всех психических процессов: восприятия, памяти, внимания.

Страдают все функции отвлечения и обобщения, нарушаются компоненты психической активности, связанные с аналитико-синтетической деятельностью мозга. В эмоционально-волевой сфере это проявляется в недоразвитии сложных эмоций и произвольных форм поведения.

Интеллектуальный дефект отличается стойкостью и при тяжелых формах диагностируется уже на первом году жизни. При олигофрении выделяют три степени умственного недоразвития: дебильностъ, имбецильность и идиотию.

Деменция представляет собой распад более или менее сформированных интеллектуальных функций, т.е. имеет место более поздно возникающий интеллектуальный дефект.

В раннем возрасте разграничение деменции и олигофрении представляет большие сложности. Это связано с тем, что любое заболевание или повреждение мозга, приводящее к утрате ранее приобретенных навыков и распаду сформированных интеллектуальных функций, обязательно сопровождается отставанием психического развития в целом. Поэтому в раннем возрасте часто трудно разграничить приобретенную и врожденную интеллектуальную недостаточность. В связи с этим приобретенный интеллектуальный дефект, связанный с прогрессирующими органическими заболеваниями мозга, с эпилепсией, шизофренией, начавшимися в первые годы жизни ребенка, имеет сложную структуру, включающую как отдельные черты деменции, так и олигофрении. При преобладании последних говорят об олигофреноподобных состояниях.

При возникновении деменции у детей старше трех лет ее отграничение от олигофрении становится более четким. Для разграничения этих форм интеллектуальных нарушений важно иметь в виду, что при деменции, в отличие от олигофрении, имеет место период нормального интеллектуального развития.

Кроме того, структура интеллектуальной недостаточности при деменции имеет свои характерные особенности, которые заключаются в:

· неравномерной недостаточности различных познавательных функций;

· несоответствии между запасом знаний и крайне ограниченными возможностями их реализации;

· выраженных нарушениях умственной работоспособности, ослаблении памяти, внимания, регуляции поведения, мотивации;

· личностных и эмоциональных расстройствах: дети часто некритичны, расторможены.

В раннем возрасте деменция проявляется в виде утраты поздно приобретенных навыков. Например, если деменция возникает у трехлетнего ребенка, то, прежде всего, он теряет речь, у него пропадают начальные навыки самообслуживания и опрятности, затем могут утрачиваться и ранее приобретенные навыки -- ходьба, чувство привязанности к близким и т.п.

Одной из актуальных проблем изучения умственной отсталости у детей в настоящее время является сопоставление клинических проявлений интеллектуального дефекта с фенотипическими особенностями ребенка, неврологическими и соматическими отклонениями, оценкой эмоционально-поведенческих особенностей, речевых и двигательных дефектов. Это позволяет дифференцировать различные формы олигофрении и выделять так называемые синдромальные формы как генетической, так и экзогенной этиологии.

В зависимости от этиологического фактора выделяют эндогенные и экзогенные формы олигофрении. В настоящее время считается, что около 75% всех случаев умственной отсталости имеет генетическое происхождение, а около 25% -- экзогенное.

Умственная отсталость -- такое состояние организма, когда интеллект ребенка не достигает уровня развития, оптимально необходимого для данного возраста. При этом отмечается не какой-то отдельный дефицит познавательного процесса, а дезорганизация всей системы интеллектуального функционирования. Это приводит к нарушению развития личности ребенка, не позволяет без специальной помощи достигнуть оптимально возможного уровня, снижает социальную компетенцию и качество жизни.

В популяции индустриально развитых стран частота умственной отсталости составляет 1--3%. Отмечается преобладание мальчиков в 1,5--2 раза. В соответствии с международной классификацией выделяют 4 степени умственной отсталости: легкую (IQ 50--69), умеренную (IQ 35--49), тяжелую (IQ 20-- 34) и глубокую (IQ менее 20). Легкая форма интеллектуального расстройства выявляется в 4--6 случаях на 1000 человек населения. Остальные выявляются с частотой 3--4 случая на 1000. На 100 случаев умственной отсталости у 85 детей ее форма легкая (дебильность), у 10 -- умеренная (легкая имбецильность), у 4 -- тяжелая (выраженная имбецильность) и у одного -- глубокая степень интеллектуального расстройства (идиотия).

Таким образом, примерно 7--10 детей школьного возраста из 1000 страдают умственной отсталостью. Несомненно, что дети с более тяжелыми формами умственной отсталости нуждаются в специальном обучении. Что касается обучения детей с легкими формами этого заболевания, то в связи с общемировыми тенденциями к интеграции они во многих странах имеют право обучаться как в массовых школах (общем потоке), так и в специальных. Опыт США показывает, что обучение в обычных школах не снимает ярлыка «умственно отсталый» и может отрицательно сказаться на развитии социальных навыков в силу отвергания таких детей сверстниками, особенно в подростковом возрасте, когда усложняется ролевое поведение.

Легкие (мягкие) формы умственной отсталости.

В большинстве случаев специфические этиологические факторы остаются неизвестными. Чаще такие дети происходят из социальных слоев общества с низким культурным и социально-экономическим уровнем. При психометрическом обследовании сибсов у 20% из них коэффициент интеллектуального развития (IQ) соответствует легкой умственной отсталости. Часто такой вариант умственной отсталости обнаруживают в семьях с умственно отсталыми родителями. В связи с этим такой вариант умственной отсталости иногда обозначается как «семейный». Наследственную клинически неспецифическую олигофрению можно подразделить на три этиологически различные группы:

· умственную отсталость как крайний вариант низкого интеллектуального уровня у биологически полноценных личностей;

· умственную отсталость, в генезе которой играют роль «патологические», вероятно, полигенные комплексы;

· олигофрению, обусловленную менделирующими генетическими факторами с аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным и Х-сцепленным типом наследования.

Прогноз развития и социальной адаптации детей с умственной отсталостью не диагностируется клинически из-за отсутствия характерного фенотипа. Часто диагностика осуществляется уже после поступления в массовую школу, т.е. на основании социального критерия. Для таких детей нет специфических трудностей в обучении. В то же время они очень медленно осваивают учебный материал и никогда не достигают среднего уровня знаний. Для них характерна тенденция отставленного, но не девиантного развития.

При легкой степени расстройства дети в состоянии усваивать навыки общения и самообслуживания, у них минимально отставание в развитии сенсомоторики. Расстройства мышления могут ограничиваться слабостью абстрактного мышления. В дошкольном возрасте они мало отличаются от сверстников. У таких детей не выявляется органический мозговой дефект, а умственная отсталость связана с невысоким умственным потенциалом или микросоциальными условиями, не позволяющими этому потенциалу развиваться. К позднему подростковому возрасту они могут освоить программу 5--6-х классов массовой школы.

В дальнейшем они могут справиться с работой, не требующей инициативы, быстрой переключаемости, навыков абстрактного мышления. Они могут жить и вести хозяйство самостоятельно с минимальной помощью или руководством со стороны. Создание собственной семьи возможно, хотя низкая социальная адаптация ограничивает ролевой репертуар и выбор брачного партнера. При благоприятных социальных условиях и доступности медико-реабилитационного обслуживания с 2/3 таких индивидов удается снять диагноз во взрослом возрасте, если уровень их социальной адаптации это позволяет.

Тяжелые формы умственной отсталости.

Тяжелые формы умственной отсталости равномерно представлены во всех социальных слоях и в школьных классах, что свидетельствует о незначительной роли психосоциальных факторов. С увеличением тяжести интеллектуального расстройства повышается вероятность осложняющих факторов: судорожного синдрома, проявлений детского церебрального паралича, нарушений в системе отдельных анализаторов и др., свидетельствующих об органическом повреждении мозга. Нередки нейродинамические расстройства в виде гипердинамического синдрома, расстройства поведения в виде психопатоподобного синдрома. Продолжительность жизни у людей с глубокой умственной отсталостью резко снижена и обычно не превышает 20 лет. При умеренной умственной отсталости продолжительность жизни, как и при легкой форме, в среднем 50 лет. Продолжительность жизни при тяжелой умственной отсталости в среднем составляет 40 лет.

При тяжелых формах умственной отсталости причину интеллектуального дефекта удается установить в 60--80% случаев. Из них 90% приходится на пренатальные, связанные с различными дефектами и нарушениями процессов внутриутробного и постнатального развития. Сюда относят хромосомные аберрации, генные мутации, сегрегацию рецессивных генов, иммунологическую несовместимость матери и плода по резус-фактору или антигенам групп крови системы АВ0, инфекционные и хронические болезни матери, облучение, интоксикации, злоупотребление алкоголем во время беременности, химические вещества и лекарственные препараты. Среди пери- и постнатальных факторов имеют значение недоношенность (срок менее 28 недель, масса при рождении менее 1500г), родовая травма. Меньшее значение придается перинатальной асфиксии, которая чаще связана с минимальной мозговой дисфункцией либо временной задержкой развития, которая сглаживается к семилетнему возрасту. К умственной отсталости могут приводить постнатальные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы. Примерно 50% всех случаев тяжелой умственной отсталости (IQ < 50) связаны с генетическими факторами. При этом почти половина из них объясняется хромосомными болезнями, а 1/3 -- генными болезнями.

Хромосомные синдромы всегда связаны со множественными врожденными аномалиями. Вследствие этого у детей с хромосомными болезнями наблюдается не одна аномалия развития, а сложный или осложненный дефект. Например, при синдроме Дауна очень часто интеллектуальное расстройство сочетается с ухудшением зрения или слуха, а иногда обеих этих сенсорных систем, что необходимо учитывать при коррекционной работе.

К настоящему времени описано свыше 200 синдромов, связанных с умственной отсталостью, из них более 100 -- хромосомные, а 95% всех случаев хромосомных синдромов приходится на долю синдрома Дауна.

Синдромы интеллектуальных нарушений.

В литературе за последние годы появились описания многих наследственных синдромов, ведущую структуру которых составляют различные варианты психического недоразвития. Эти синдромы включают множественные пороки развития, различные нервно-психические нарушения и разнообразные проявления сложного и осложненного дефектов. При этом наиболее часто отмечается сочетание интеллектуальных и речевых расстройств. Дети, у которых наблюдаются подобные отклонения, испытывают затруднения в обучении в условиях не только массовых, но и специальных школ.

В настоящее время особенно важна ранняя диагностика синдромальных форм аномалий развития, которая основывается на комплексе показателей, включающих психопатологическую структуру дефекта, специфическую педагогическую и логопедическую характеристики, фенотипические, соматические и неврологические проявления.

Фенотипические особенности, формировавшиеся на стадии эмбриогенеза, проявляются в виде различных нарушений развития (дизонтогений). Наиболее характерными являются аномалии в строении лица и черепа, общая диспластичность телосложения, часто с различными аномалиями развития пальцев (синдактилия, брахидактилия и др.), которые сочетаются с разнообразными пороками развития внутренних органов. Многие из этих признаков сами по себе являются малоспецифичными, но их сочетания характерны для различных дифференцированных аномалий развития.

Синдром Нунан.

Впервые синдром Нунан описан в 1928г. Вейсенбергом. По внешнему виду эти люди походили на больных синдромом Шерешевского--Тернера. Однако среди них были лица не только женского, но и мужского пола с нормальным кариотипом. В связи с этим синонимом синдрома Нунан стал «тернеровский фенотип с нормальным кариотипом».

При синдроме Нунан дети обычно рождаются в срок, с нормальной массой тела. Однако в первые дни жизни отмечается значительная потеря веса за счет уменьшения отечности тканей, наблюдаемой при рождении.

Особенности фенотипа: низкий рост, нарушения в строении скелета, укороченная шея, иногда с крыловидными складками, гипертелоризм (увеличение расстояния между глазами-84%), антимонголоидный разрез глаз (83%), опущение век (птоз -- 66%), низкое переносье с широким основанием, утолщенный кончик носа, развернутые вперед ноздри, низкое расположение ушей с некоторым разворотом назад со складчатым завитком (84%). Характерны высокое арковидное нёбо, расщелина язычка, нарушение прикуса, низкий рост волос на затылке, крыловидные лопатки, щитообразная грудная клетка, низко и широко расположенные соски, крыловидные складки в подмышечных впадинах, низкий рост тела, деформация суставов, кифосколиоз, аномалия позвоночника.

Патология внутренних органов: врожденные пороки сердца (55%), недоразвитие половых органов, дефекты зрения: миопия, кератоконус, косоглазие. В 27% случаев отмечаются пороки мочевыводящей системы.

Психопатологические особенности. Умственная отсталость диагностируется в 61% случаев. Частота синдрома среди новорожденных 1 : 1000 -- 1 : 2500, а с учетом случаев со слабой выраженностью, возможно, и выше.

Дети отстают в психомоторном и особенно в речевом развитии. Часто отмечаются стойкие нарушения звукопроизношения. Трудности детей с синдромом Нунан в обучении связаны не только с интеллектуальными и речевыми расстройствами, но и с низкой умственной работоспособностью, нарушениями внимания, памяти, трудностями формирования пространственных представлений.

Обучаются эти дети в разных типах школ: во вспомогательной, в школе для детей с тяжелыми нарушениями речи, в школе для детей с задержкой психического развития и в массовой школе. Однако во всех случаях эти ребята требуют к себе индивидуального подхода, а иногда и обучения по индивидуальной программе.

Возможная помощь. Наблюдения за такими детьми показывают большие компенсаторные возможности мозга ребенка даже при тяжелых заболеваниях центральной нервной системы. Ребенок с синдромом Нунан должен быть тщательно обследован кардиологом, эндокринологом, ортопедом и находиться под наблюдением психиатра. Необходимо не только стимулировать его психическое развитие, но и развивать моторику ребят, координацию движений, уверенность в себе, способность контактировать с окружающими.

Этиология. Синдром Нунан -- менделирующее заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования.

Синдром Рубинштейна--Тейби.

Впервые синдром был описан Ж. Рубинштейном и Х. Тейби в 1963г. Среди характерных признаков авторы отмечали сочетание отставания в психическом развитии с черепно-лицевыми и пальцевыми аномалиями. Последним придавалось особенно большое значение, в связи с чем синдром описан также под названием «синдром широких пальцев с лицевыми аномалиями». Синдром встречается редко, и к 1970г. было описано всего 70 случаев с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола. В настоящее время считается, что частота синдрома соответствует 1 : 300 000, в специальной выборке глубоко умственно отсталых -- 1 : 300.

Особенности фенотипа: микроцефалия, иногда с несколько выступающим лбом и скошенным, уплощенным затылком; необычный вид лица с узкими глазными щелями и антимонголоидным разрезом глаз, широкой переносицей, широкими и высоко расположенными дугообразными бровями, удлиненной (ниже крыльев носа) носовой перегородкой, клювообразным носом, напоминающим клюв попугая; низко расположенные, часто асимметричные и деформированные ушные раковины. Своеобразие феномена включает также низкий рост и широкие концевые фаланги пальцев рук и ног с уплощением ногтей в виде чашечек. Концевые фаланги больших пальцев рук и ног, а иногда и других пальцев короткие, широкие и уплощенные, похожие на шпатель. Вторая фаланга большого пальца руки нередко смещена по направлению к лучевой кости, в результате чего возникает трудность приведения большого пальца к ладони.

Патология внутренних органов: врожденные пороки сердца, болезни почек, грыжи, для мальчиков характерны проявления гипогенитализма. Частые врожденные дефекты мочеполовой системы обусловливают стойкость энуреза. Для многих детей с данным синдромом характерны отставание в росте, различные деформации зубов, высокое аркообразное твердое нёбо. Общие соматические признаки разнообразны. Во всех исследованиях и в описанных наблюдениях отмечается повышенная склонность детей к простудным и инфекционным заболеваниям, которые протекают обычно с неоднократными рецидивами. Высказывается точка зрения о наличии иммунодефицита при данном синдроме.

Психопатологические особенности Структура дефекта характеризуется атипичной формой олигофрении с выраженными эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями; отмечается сочетание повышенной внушаемости с импульсивностью, благодушием, эйфорией. В большинстве исследований указывается и на IQ ниже 50, что обычно свидетельствует о снижении интеллекта до степени имбецильности. Мышление детей отличается конкретностью, тугоподвижностью. Отмечается значительное недоразвитие восприятия, внимания, памяти. Характерны выраженные нарушения умственной работоспособности в виде повышенной истощаемости и легкой пресыщаемости.

Дети с синдромом Рубинштейна--Тейби испытывают на всех возрастных этапах большие сложности с обучением даже по специальным программам. Это связано с частым осложнением интеллектуального дефекта -- нарушениями речи и зрения.

Речевые нарушения при этом синдроме полиморфны: они проявляются не только в недоразвитии речи в связи с интеллектуальным дефектом, но и в нарушениях звукопроизношения, голоса (преобладает низкий голос, интонационно невыразительный). Обращает на себя внимание при нормальном состоянии слуха позднее развитие речи, прежде всего отставание в овладении элементарным пониманием речи: длительное время дети реагируют лишь на ритмикомелодическую структуру слов. Фонемный период в развитии речи обычно задержан. Только к двум-трем годам дети постепенно начинают различать слова по звучанию и соотносить их с конкретными предметами или действиями. Так, если в нормальном онтогенезе к двум годам у ребенка имеется в пассивном словаре около 300 слов, а к трем с половиной годам -- более 1000, то у обследуемых детей к двум-трем годам преобладало конкретно-ситуативное понимание обращенной речи и пассивный словарь не превышал 10--20 слов.

Этиология данного синдрома в настоящее время полностью неясен. Предполагается возможность аутосомно-доминантного типа наследования со сниженной пенетрантностью.

Синдром Вильямса (синдром «лицо эльфа»).

Заболевание синдромом Вильямса было впервые описано в 1952г. у детей с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови. У них отмечались своеобразие черт лица, мышечная гипотония, пороки сердца и умственная отсталость.

В настоящее время считается, что это одна из наиболее синдромальных форм умственной отсталости, сравнимая по частоте с фенилкетонурией (1 : 10 000). Заболевание одинаково часто встречается у лиц и мужского, и женского пола.

Особенности фенотипа. Своеобразие лица маленького ребенка создается пухлыми опущенными вниз щеками, большим ртом с полными губами, маленьким подбородком, широким и сдавленным в висках лбом, своеобразным разрезом глаз с припухлостью вокруг орбит, характерной звездчатостью радужки, коротким носом с открытыми вперед ноздрями и закругленным тупым концом, широкой верхней челюстью. Часто наблюдаются голубоватые склеры и ярко-голубые радужки. Типичны эпикант, открытый рот и оттопыренные уши.

Ни один из этих признаков не является постоянным, а их сочетание создает сходство между больными, которое усиливает улыбка, подчеркивающая своеобразие в строении рта и отечность век. Типичные черты лица полностью формируются к четырем годам. Специфическая возрастная динамика фенотипа приводит к тому, что нежное детское лицо («лицо эльфа») с возрастом становится все более и более грубым.

Характерным признаком считают также редкие зубы (возможна адонтия). Родители обычно обращают внимание на позднее прорезывание зубов, их повышенную подверженность кариесу. При осмотре отмечаются их гипоплазия, уменьшение размеров корней, нарушения прикуса и изменения складчатости слизистой оболочки щек.

При данном синдроме наблюдаются также определенные особенности в строении тела и различные нарушения опорно-двигательного аппарата.

В раннем возрасте дети отстают в росте и массе тела. В дальнейшем у многих из них может развиться тучность. Обращают на себя внимание длинная шея, узкая грудная клетка, низкая талия, Х-образные ноги, наблюдается выраженное плоскостопие, косолапость и повышенная разгибаемость суставов. Возможны кифосколиоз (21%), паховые грыжи, митральная недостаточность, повышенный уровень холестерина.

Психопатологические особенности. Уже с первых лет жизни у детей с синдромом Вильямса отмечается неравномерная структура нарушенного психического развития. С рождения, особенно в первые месяцы жизни, наблюдается задержанное развитие интегративных функций, непосредственно связанных с двигательным анализатором, и, прежде всего, зрительно-моторной координации. В дальнейшем все более проявляются общая моторная неловкость, нарушения координации движений. Это приводит к специфическим трудностям в овладении навыками самообслуживания.

В раннем возрасте отмечается выраженное отставание темпа речевого развития. По нашим наблюдениям первые слова у детей, страдающих синдромом Вильямса, появлялись к 2,5--3 годам, а фразовая речь -- к 4--5 годам. Следует отметить, что сроки речевого развития значительно ускорялись при ранней логопедической работе. В школьном возрасте, располагая крайне ограниченным набором языковых средств, они проявляют достаточно высокую речевую активность, хорошую речевую память и активное коммуникативное поведение. Ребята легко повторяют речь взрослых, говорят много, но часто невпопад. Характерны стойкие полиморфные нарушения звукопроизносительной стороны речи, которые проявляются в виде сложной дислалии за счет дефектов зубочелюстной системы, иногда в сочетании с нерезко выраженными формами дизартрии.

По мере роста ребенка все более отчетливо проявляется несоответствие между нормальным развитием коммуникативной функции речи и выраженной недостаточностью ее смысловой и регулирующей функций. Характерно, что высокая речевая активность детей, легкость повторения ими отдельных слов и фраз могут в ряде случаев маскировать их интеллектуальную недостаточность. Вместе с тем умственная отсталость различной степени выраженности наблюдается практически во всех случаях. Примерно у 50% больных синдромом Вильямса имеется тяжелая умственная отсталость (имбецильность), у остальных -- дебильность разной степени выраженности. Умственная отсталость сочетается с грубой незрелостью эмоционально-волевой сферы. Часто выявляется синдром лобной недостаточности: дети не учитывают ситуацию, у них отсутствует самокритичность, часто наблюдается эйфория с выраженными нарушениями регуляторной деятельности. Их поведение даже у учеников вспомогательной школы часто вызывает насмешки и недоумение, а высказывания с возрастом все больше и больше принимают характер пустого резонерства. Они остаются непосредственными и не по возрасту наивными.

Эмоциональные особенности детей располагают к ним окружающих взрослых. Дети общительны, дружелюбны, обычно ласковы, подчиняются требованиям взрослого. Однако их собственная деятельность остается неорганизованной.

Неравномерность их психического развития проявляется в школьном возрасте в виде различной способности к усвоению математики и навыков чтения. У всех детей старшего дошкольного и школьного возраста, имеющих умственную отсталость в степени дебильности, отмечены стойкие затруднения при овладении счетом даже на конкретном материале. Вместе с тем эти дети относительно легко усваивали навыки чтения.

Патология внутренних органов. Врожденные дефекты сердечно-сосудистой системы, чаще всего в виде стеноза аорты или легочной артерии, обнаруживаются у 75% детей с синдромом Вильямса.

Дети с синдромом Вильямса отличаются общей соматической ослабленностью. В возрасте 8--18 месяцев часто наблюдается гиперкальцемия, приводящая к гипотонии, анорексии, рвоте, запорам, полидипсии, полиурии, почечной недостаточности. При данном заболевании отмечается резкое снижение аппетита, вплоть до полного отказа от еды. Ребенка истощают упорные рвоты, жажда и повышенный диурез, а также запоры, сменяющиеся поносами, общее беспокойство.

К началу третьего года жизни соматическое состояние детей обычно значительно улучшается.

Возможная помощь.Дети с данным синдромом нуждаются в проведении ранних общеоздоровительных и лечебно-коррекционных мероприятий, которые в раннем возрасте сочетаются с ограничением потребления кальция и витамина Д. Это способствует снижению уровня кальция в крови и уменьшению общего возбуждения, улучшению сна и аппетита ребенка.

Лечебные мероприятия в первые годы жизни направлены на коррекцию системных сосудистых нарушений и стабилизацию обменных процессов.

Особенно важное значение имеют ранняя стимуляция психомоторного развития ребенка и коррекция нарушенных двигательных функций. В связи с этим показаны общеукрепляющий массаж и лечебная физкультура, направленная на стимуляцию развития статических и локомоторных функций. Необходимы также специальные упражнения, развивающие тонкую моторику пальцев рук и зрительно-моторную координацию. Необходимо уделять должное внимание коррекции страбизма.

...