Основы генетики как науки

На протяжении раннего, дошкольного и школьного возраста надо стимулировать у детей познавательную активность, развивать умение действовать по инструкции взрослого. Большое внимание на логопедических занятиях следует уделять развитию смысловой стороны речи, не поощряя механическое подражание и речевую активность, лишенную конкретного содержания. Учитывая относительно хорошую способность к усвоению навыков чтения, уже в старшем дошкольном возрасте следует подбирать для детей специальные задания, а в школьном возрасте составлять тексты более сложные, чем для других, глубоко умственно отсталых детей.

Этиология синдрома Вильямса до сих пор недостаточно ясна. Большинство случаев синдрома являются спорадическими. Описаны повторные случаи синдрома среди сибсов пробанда. Кариотип обычно нормальный, хотя имеются отдельные сообщения о хромосомных перестройках. Высказывается предположение о наследственной предрасположенности к данному синдрому и участии в его формировании неблагоприятных факторов внешней среды. В пользу этого предположения свидетельствует редкость семейных случаев заболевания. Сходную картину можно наблюдать и при аутосомно-доминантном типе наследования с неполной пенетрантностью. В настоящее время более предпочтительным считается последний. Во всех случаях преобладает представление о внутриутробном генезисе синдрома Вильямса.

Синдром Дубовица.

Синдром Дубовица впервые описан в 1965г. Характеризуется врожденной гипотрофией, отставанием физического развития в постнатальном периоде. Ребенок рождается ослабленным. Отставание в физическом развитии сохраняется и в дальнейшем с преобладанием дефицита массы тела, проявлением плохого аппетита и часто наблюдаемыми нарушением пищеварения, рвотой, поносом.

Особенности фенотипа. Одними из основных признаков синдрома Дубовица являются медленно прогрессирующая микроцефалия, необычное лицо, расщелина нёба, хриплый грубый голос. Важный диагностический признак -- шелушение кожи, особенно в области лица и сгибательных поверхностей конечностей. Выявлены такие признаки, как скошенный лоб, гипоплазия надбровных дуг, широкое плоское переноеье, телекант, блефарофимоз, чаще односторонний птоз, микрогнатия. Редкие волосы и брови, нарушения в прорезывании зубов, множественный кариес. Возможны клинодактилия, плоскостопие, пилонидальные ямки, аномалии половых органов: крипторхизм и гипоспадия у мальчиков и гипоплазия половых губ у девочек.

Патологии внутренних органов у детей с синдромом Дубовица нехарактерны.

Психопатологические особенности проявляются в отставании умственного развития различной тяжести и структуры -- от тяжелого психического недоразвития (с «волевым» поведением) до умеренной умственной отсталости. В отдельных случаях интеллект может быть сохранным, но чаще наблюдается задержка психического развития церебрально-органического генезиса с проявлениями двигательной расторможенности, нарушениями функций активного внимания, памяти и особенно произвольной регуляции, эмоциональной неустойчивости. В первые годы жизни отмечается отставание в психомоторном развитии, которое часто сочетается с экзематозными высыпаниями в области лица и рук.

Этиология. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Синдром Барде--Бидля.

Существует много форм различных нервно-психических заболеваний, сочетающихся с ожирением. Одним из них является синдром Барде--Бидля. Впервые он описан в 1866г. Синдром встречается одинаково часто у лиц и мужского, и женского пола -- с разнообразными нарушениями обмена (жирового, белкового, минерального).

Особенности фенотипа. Для внешнего вида больных характерно выраженное ожирение по адипозогенитальному типу с обильным отложением жира на лице (вид «полной луны»), на груди, на животе, ягодицах и бедрах. Ожирение может достигать большой степени. Обязательным признаком являются проявления гипогенитализма: половые органы и вторичные половые признаки развиваются со значительным отставанием. Отмечается пигментная дегенерация сетчатки и полидактилия (увеличение числа пальцев на кистях и/или стопах), синдактилия, различные аномалии черепа.

Патология внутренних органов. Наблюдается тугоухость или полная глухота. Характерно прогрессирующее снижение зрения до полной слепоты за счет пигментного ретинита (дегенерации сетчатки). Отмечается общая мышечная гипотония, вегетососудистая дистония. В ряде случаев наблюдаются нарушения со стороны почек: двусторонний гидронефроз, прогрессирующая почечная недостаточность. Характерны и аномалии со стороны сердечно-сосудистой системы: незаращение межпредсердной перегородки, незаращение артериального протока. Однако все эти признаки одновременно встречаются не так часто -- менее чем в половине случаев, чаще как неполные формы синдрома.

Психопатологические особенности. Умственная отсталость различной степени выраженности с возраста 8--10 лет медленно прогрессирует. В структуре интеллектуального дефекта постоянно отмечаются проявления психоэндокринного синдрома в виде слабости побуждений, расстройств настроения, нарушения влечений. В первые годы жизни отставание психического развития проявляется не резко: преобладает значительная задержка в развитии речи. На последующих возрастных этапах интеллектуальный дефект становится все более очевидным.

Этиология. Синдром Барде--Бидля имеет наследственный генезис, часто наблюдается при кровном родстве родителей. Примерно в 40% случаев доказан семейный характер синдрома: некоторые члены семьи больного имеют отдельные клинические проявления (например: ожирение, пигментный ретинит, костные аномалии или только умственную отсталость). Синдром Барде--Бидля -- менделирующее заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Синдром Гольтца (дермальная фокальная гипоплазия).

Заболевание описано в 1962г. Гольтцем с соавторами.

Особенности фенотипа. Одним из основных дефектов при синдроме является локальная атрофия кожи. Характерны множественные папилломы на губах, в ротовой полости, влагалище, в подмышечных впадинах, околопупочной области. У детей тонкие ломкие волосы, ониходистрофия или полное отсутствие ногтей. Отмечаются множественные дефекты скелета. Дети отстают в росте, у них заметны проявления микрокрании, кифоза, сколиоза и кифосколиоза, сращение позвонков, асимметрия лица, туловища и конечностей.

Патология внутренних органов. Характерны дефекты зрительной системы: микрофтальмия, анофтальмия, гипертелоризм, аниридия, нистагм, страбизм, колобома радужки, сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва, помутнение роговицы и стекловидного тела, птоз, гетерохромия радужки, голубые склеры, подвывих хрусталика, закупорка слезных каналов. Типичный признак -- эктропион (выворот) века.

Отмечается микрогения, аномалии прикуса, дисплазия и агенезия зубов, микродонтия, неправильный рост зубов, дефекты эмали и кариес, дефекты альвеолярных отростков, срединная расщелина языка, высокое арковидное нёбо. Возможны расщелина губы, гемигипоплазия языка, двойная уздечка, гипертрофия десен. Реже встречаются нарушения слуха смешанного характера, шейные фистулы, преаурикулярные выросты, деформированные ушные раковины.

Описаны омфалоцеле, паховые и пупочные грыжи, расхождение прямых мышц живота, пороки сердца и мочевыводящей системы.

Психопатологические особенности. Все девочки с данным синдромом умственно отсталые.

Этиология. Заболевание наследуется по Х-сцепленному доминантному типу наследования с летальностью для плодов мужского пола.

Синдром Опица--Каведжиа (синдром FG).

Этот синдром был впервые описан в 1974 г. Опицем и Каведжиа.

Особенности фенотипа. При синдроме FG обычно отмечается макроцефалия, но возможна и микроцефалия. У мальчиков высокий широкий лоб, выступающий нос, часто открыт рот, полная нижняя губа, высокое нёбо, аномалии прикуса, ротированные назад с негрубой деформацией ушные раковины, низкий рост волос на шее, уходящий назад подбородок. У взрослых продолговатое лицо.

Скелетные аномалии включают ясно выраженный поясничный лордоз, воронкообразную деформацию грудной клетки (возможна «куриная грудь»), крыловидные лопатки, узкие плечи, косолапость, широкие первые пальцы кистей, молоткообразное искривление пальцев стопы, контрактуры суставов. Встречается кожная синдактилия (3--4 на кистях). Отмечается постнатальная задержка роста, хотя может отмечаться и снижение росто-массовых показателей при рождении. Раннее психомоторное развитие также задержано. Дети с данным синдромом начинают ходить с 3 лет, а членораздельно говорить в 5--6 лет.

Патология внутренних органов. Поясничный лордоз, неправильная осанка, крыловидные лопатки и открытый рот -- результат характерной для больных мышечной гипотонии. Возможны крипторхизм, пороки сердца (аортальный стеноз). Нередки нарушения органа зрения (косоглазие, птоз, эпикант) и органа слуха (тугоухость воспринимающего характера).

Психопатологические особенности. У всех описанных мальчиков диагностированы умственная отсталость, частые судорожные приступы. Дети обычно спокойные, безынициативные, вялые либо гиперактивные, легко отвлекаемые, невнимательные и неусидчивые. Эмоциональный тонус чаше повышен. Больные доброжелательны, многоречивы, общительны, импульсивны.

Этиология. Тип наследования -- Х-сцепленный, рецессивный.

Синдром Корнелии де Ланге.

Синдром впервые описан в 1933г. голландским педиатром Корнелией де Ланге. Она описала двух девочек из неродственных семей со своеобразным строением лица, умственной отсталостью и гипертрихозом. Частота синдрома достаточно высокая -- 1 : 12 000 новорожденных.

Особенности фенотипа. Одним из характерных признаков синдрома Корнелии де Ланге является своеобразие лица и черепа. В 93% случаев наблюдается микробрахицефалия. Заметны тонкие сросшиеся брови (синофриз) и длинные загнутые ресницы, типичные для всех детей без исключения. У всех больных этим синдромом детей маленький нос с развернутыми вперед ноздрями и вдавленным переносьем. Верхняя губа удлинена, губы тонкие с опущенными углами, рот в виде полумесяца (94%). Высокое нёбо, позднее прорезывание зубов, большие промежутки между зубами (86% детей), иногда -- расщелина твердого нёба. К характерным порокам конечностей относится акромикрия, укорочение указательных пальцев и прижатые к ладони большие пальцы, часты различные аномалии суставов. В некоторых случаях наблюдается также деформация позвоночника и грудины. Характерные признаки синдрома -- оволосение в области спины и поясницы, а также мраморность кожи, краснота кончика носа и цианоз носогубной области.

Патология внутренних органов. Описаны нарушения органа зрения: миопия, микрокорнеа, атрофия или колобома зрительного нерва, косоглазие.

Описаны врожденные пороки сердца (17%), в отдельных случаях поликистоз почек, гидронефроз, удвоение или неполный поворот кишечника, пилоростеноз, паховые и диафрагмальные грыжи. Пороки половых органов включают крипторхизм и гипоплазию гениталий у мальчиков.

В первые годы жизни дети отличаются соматической ослабленностью, повышенной восприимчивостью к простудным и инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей, часто болеют бронхитом, пневмонией. С первых месяцев жизни отстают в физическом и психомоторном развитии.

Психопатологические особенности. При данном синдроме часто наблюдается умственная отсталость, которая в ряде случаев осложняется судорожными припадками и нарушениями поведения. Характерны нарушения речи в виде ее системного недоразвития, нерезко выраженных форм дизартрии. В отдельных случаях может наблюдаться длительная тенденция говорить о себе в 3-м лице. Во всех случаях отмечаются нарушения умственной работоспособности, произвольной регуляции собственной деятельности. У детей с данным синдромом часто заметны нарушения поведения в виде повышенной аффективной возбудимости, двигательной расторможенности, склонности к истероформным реакциям. У некоторых из них имеет место склонность к самоагрессии. В силу тяжести и осложненного характера интеллектуального дефекта обучаемость этих детей обычно низкая, но вместе с тем рано начатые коррекционные занятия оказывают положительное влияние на дальнейшее психическое развитие ребенка.

Возможная помощь. Дети с синдромом Корнелии де Ланге с раннего возраста нуждаются в укреплении своего общего физического здоровья, в проведении лечебной физкультуры и массажа, в ранней работе с дефектологом. Такой ребенок должен наблюдаться у ортопеда, его необходимо обследовать у кардиолога, нефролога и окулиста. Следует также организовывать деятельность ребенка, развивать его внимание и учить общаться с окружающими.

Особое внимание необходимо уделять развитию речи этих детей. В некоторых случаях, когда работа по развитию речи вызывает очень большие трудности, необходимо обследовать ребенка у отоларинголога, поскольку возможно снижение слуха.

Этиология. Заболевание считают генетическим. Тип наследования окончательно не ясен. Описано довольно большое число случаев данного синдрома с различными хромосомными нарушениями. Наиболее часто наблюдаются случаи с избытком хромосомного материала. Описаны частичные трисомии, а также транслокации, инверсии, касающиеся различных хромосом. Большинство случаев синдрома -- спорадические.

10. Роль генетических факторов в этиологии сенсорных нарушений

Генетика нарушений слуха.

В настоящее время проблеме изучения патологии слуховой функции уделяется много внимания. На одном из первых мест стоит вопрос диагностики и патогенеза нарушений слуха. Решение этого вопроса отражается в осуществлении процессов лечения и профилактики. По степени выраженности различают два вида нарушений слуховой функции -- глухоту и тугоухость.

Глухота -- это выраженное стойкое понижение слуха, которое препятствует речевому общению в любых условиях, даже с применением звукоусиливающей аппаратуры.

Тугоухость -- это понижение слуха разной степени выраженности, при котором восприятие речи затруднено, но все же возможно при создании определенных условий (приближение говорящего к уху, применение звукоусиливающей аппаратуры).

Нарушение слуха в зависимости от патогенеза может иметь нейросенсорный или кондуктивный характер. При нейросенсорном нарушении отмечается патология звуковоспринимающего аппарата (чувствительных клеток улитки слухового нерва и мозговых структур). При кондуктивной глухоте (тугоухости) нарушение охватывает звукопроводящую систему (наружное и среднее ухо, жидкость среднего уха).

Все причины и факторы, вызывающие патологию слуха или способствующие ее развитию, можно разделить на три группы:

причины и факторы наследственного генеза, которые приводят к изменениям в структурах слухового аппарата и развитию наследственной глухоты (тугоухости), которая может быть как врожденной, так и выявляться после рождения;

экзогенные внутриутробные воздействия на орган слуха плода (при отсутствии наследственно отягощенного фона), которые вызывают появление врожденной тугоухости;

3) факторы, действующие на орган слуха здорового от рождения ребенка в один из периодов его развития и приводящие к развитию приобретенной глухоты (тугоухости).

Мы рассмотрим наследственные формы глухоты, моносимптоматически сочетающиеся с аномалиями других органов и систем.

Слуховой анализатор играет важную роль при осуществлении связи организма с внешней средой. С его помощью реализуется языковое общение между людьми. Речь и слух тесно связаны.

Выявившийся в доречевом периоде развития дефект слуха препятствует развитию речи ребенка или ведет к ее неправильному формированию. При отсутствии ранних реабилитационных мероприятий развивается глухонемота. Нарушение слуховой афферентации отрицательно влияет на общее психическое развитие маленьких детей.

Таким образом, речевое недоразвитие занимает ведущее место в структуре интеллектуальных нарушений при глухоте и тугоухости. Характерно недоразвитие фонетической стороны речи: нечеткость произношения, смешение звонких и глухих звуков; своеобразное татирование (замена многих звуков на звук «т», нечеткость произношения и опускание безударных окончаний и начала слов). Своеобразием отличаются голос и интонации. Имеют место приглушенность, хриплость, неестественные модуляции. Характерны специфические особенности речевого поведения лиц с дефектами слуха в виде повышенного внимания к жестикуляции и мимике говорящего собеседника. Обычно имеет место ограниченное понимание речи окружающих и читаемых текстов, недостаточность собственного словарного запаса, преобладающее использование житейских штампов. Нарушения в письме и в чтении повторяют ошибки устной речи. Своеобразие интеллектуальной недостаточности при глухоте и тугоухости проявляется в особенностях абстрактно-познавательной деятельности. В то же время дети с нарушениями слуха могут проявлять достаточную способность к выполнению различных конструктивных заданий. Таким образом, у детей с нарушениями слуха часто встречается диссоциированное развитие мышления со своеобразной недостаточностью словесно-логического мышления. Раннее обучение этих детей чтению и счету, а также конструированию может иметь важное значение в предупреждении интеллектуальной недостаточности.

Нарушения слуха являются относительно широко распространенным дефектом среди населения различных стран. Среди новорожденных врожденные дефекты слуха встречаются в большинстве стран Европы и в США с частотой 1 : 2000. Несмотря на прогресс в науке и достижения медицинской практики, количество глухих и тугоухих на планете не уменьшается, а возрастает. В настоящее время более 6% населения земного шара страдает нарушениями слуха. Это может быть связано с научно-техническим прогрессом, обусловившим появление новых этиологических факторов нарушений слуха, демографическими факторами, такими, как увеличение продолжительности жизни и старение населения в странах с низкой рождаемостью.

По данным разных авторов, частота генетических нарушений слуха колеблется от 36 до 85% всех случаев. В настоящее время доказано, что генетические нарушения слуха по времени выявления наиболее часто бывают врожденными, а по характеру -- нейросенсорными.

По некоторым данным, наследственные нарушения функции внутреннего уха и слухового нерва встречаются очень часто, примерно 1--6% от всего населения в различных странах мира. Важная роль наследственности в происхождении дефектов слуха подтверждается высокой частотой семейных случаев глухоты и тугоухости. Семейные формы в большинстве исследований составляют 25--30% от всех случаев.

В контингентах, различающихся по возрасту, выявления патологии слуха и семейные случаи встречаются с неодинаковой частотой. Так, при врожденной глухоте у пробанда повторные случаи нарушения слуха удается выявить в 22,9-- 27% семей, а при постнатальной -- только у 2,2% семей.

Большая роль наследственности в происхождении значительного числа случаев глухоты и тугоухости у детей подтверждается исследованиями близнецов с нарушением слуха. Конкордантными (сходными) по нарушению слуха являются 59% монозиготных и только 19% дизиготных пар.

Частота кровнородственных браков в большинстве панмиксных (смешанных) популяций составляет не более 1--2%, а среди родителей глухих детей этот показатель оказался в 4--6 раз выше. В популяциях с высоким коэффициентом инбридинга (родства) частота кровнородственных браков между родителями детей с нарушениями слуха может достигать 35--50%.

Так, частота глухоты у новорожденных в США составляет 1 : 1000. В Японии, отличающейся высоким коэффициентом инбридинга, частота наследственной врожденной глухоты среди школьников с нарушениями слуха достигает 60%. По данным разных авторов, патологическая наследственность является причиной не менее 50% всех случаев перцептивного нарушения слуха у детей.

Впервые патология внутреннего уха (частичная аплазия костного и мембранозного лабиринтов), характерная для некоторых форм врожденной глухоты, была описана Мондини еще в 1791 г. Однако лишь после переоткрытия законов Менделя в 1900 г. появилась возможность связать патоморфологические данные с определенными формами наследственных глухоты и тугоухости, а также установить тип их наследования.

Развитие и функционирование слухового анализатора определяются сотнями генов, взаимодействующих между собой. Мутационное изменение любого из генов может нарушить формирование и нормальное функционирование анализатора. В первом случае возникают пороки развития, характеризующиеся определенными морфологическими изменениями типа аплазий и гипоплазии. Аплазии могут охватывать внутреннее ухо в целом или отдельные его части: костный и перепончатый лабиринт, спиральный орган и нейросенсорный эпителий, спиральный ганглий и биполярные нервные клетки, сосудистую полоску и другие образования.

В большинстве случаев врожденным дефектом среднего уха является недоразвитие кортиева органа, при котором недоразвитым является специфический концевой аппарат слухового нерва -- волосковые клетки. На месте кортиева органа в этом случае образуется бугорок, состоящий из неспецифических эпителиальных клеток, а иногда не бывает этого бугорка и основная мембрана оказывается совершенно гладкой. В некоторых случаях недоразвитие волосковых клеток отмечается только на отдельных участках кортиева органа, а на остальном протяжении он страдает мало. В таких случаях может частично сохраниться слуховая функция в виде островков слуха.

При наследственных дегенерациях внутреннего уха наблюдается атрофия кортиева органа, нервных клеток спирального узла, сосудистого слоя покровной перепонки и волокон улиткового нерва. Паталогоанатомические исследования показали, что имеется корреляция между тяжестью и характером изменений в улитке и типом аудиометрических кривых. Так, при понижении слуха на высокие, средние или низкие тона наблюдается преимущественное поражение основного, среднего или апикального завитков улитки соответственно.

Глухота редко бывает тотальной, обычно сохраняется остаточный слух, который позволяет воспринимать очень громкие, низкие звуки, но этого недостаточно для полноценного восприятия речи.

Типы наследование моносимптоматических нарушений слуха.

Генетические дефекты слуха могут наследоваться по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному и сцепленному с полом типу. В зависимости от типа наследования и клинической картины принято выделять 16 форм моносимптоматических нарушений слуха и несколько сотен редких синдромов. Синдромальные формы генетической глухоты и тугоухости составляют около 30% от всех случаев.

Общепринятым методом исследования порогов слуховой чувствительности является тональная аудиометрия. Определяемые этим методом пороги слышимости по костной и воздушной проводимости не только дают представления о степени нарушения слуховой функции, но и позволяют до известной степени, определить характер этого нарушения, дифференцировать дефекты проведения от дефектов восприятия.

Аутосомно-доминантная глухота бывает двусторонней и делится на два типа: детская, возникающая до 15 лет и взрослая, развивающаяся в более позднем возрасте.

Аутосомно-рецессивная потеря слуха, которая чаще носит врожденный характер, не может прогрессировать. Степень нарушения обычно значительна.

Среди выраженных дефектов слухового восприятия у детей чаще всего встречаются глухота и тугоухость с аутосомно-рецессивным типом наследования (80%). Дефект слуха с аутосомно-доминантным типом наследования встречается примерно в 4 раза реже.

На рецессивный Х-сцепленный тип наследования приходится немногим более 1%.

Распространи ность доминантных нейросенсорных дефектов слуха среди детей равна 1 : 10 000. Судя по числу ее отдельных форм, существует не менее 6 доминантных генов тугоухости. Новыми мутациями обусловлено 40% доминантно наследующихся нарушений слухового восприятия.

По времени выявления и особенностям течения все наследственные нейросенсорные дефекты слуха у детей делят на врожденные со стабильной потерей слуха(90%), и на выявляющуюся в детском возрасте (после появления речи) прогрессирующую нейросенсорную тугоухость (10%).

Первые в подавляющем большинстве случаев наследуются по аутосомно-рецессивному типу, а вторые -- чаще по аутосомно-доминантному.

Врожденные рецессивные нейросенсорные глухота и тугоухость.

Глухота и тугоухость этого типа характеризуются двусторонним симметричным поражением. Выделены три самостоятельных рецессивных врожденных дефекта слуха:

· врожденная рецессивная глухота со стабильной экспрессивностью гена (у всех пораженных в таких семьях имеется глухота с некоторыми остатками слуха на средних и низких частотах);

· врожденная рецессивная глухота с варьирующейся экспрессивностью гена (в семьях наряду с глухими имеются и слабослышащие);

· врожденная рецессивная тугоухость (у всех пораженных пороги слухового восприятия не превышают 70 дБ).

Врожденные доминантные нейросенсорные

нарушения слуха

Среди доминантных врожденных нейросенсорных дефектов слуха можно выделить две формы двусторонней глухоты и одностороннюю тугоухость. У больных с двусторонней глухотой отмечаются симметричные пороги восприятия на правое и левое ухо. Некоторые остатки слуха имеются только на низких и средних частотах. При односторонней доминантной тугоухости среди пораженных родственников были лица с односторонним и двусторонним дефектами слуха. Несимметричность проявления наследственного признака связана с неполной пенетрантностью (частотой проявления в популяции) генов.

Сегрегирующая двусторонняя доминантно наследующаяся врожденная глухота передается в семьях из поколения в поколение, но может быть вызвана новыми мутациями и выявляться спорадически.

Детская прогрессирующая тугоухость.

Такая тугоухость по возрасту выявления и интенсивности прогрессирования разделена на ранние быстро прогрессирующие и медленно прогрессирующие формы. При быстро прогрессирующей нейросенсорной тугоухости дефект слуха может выявляться на втором году жизни после появления речи. Дети быстро теряют речь. К пяти-шести годам у всех больных обычно диагностируется глухота с незначительными остатками слуха. В некоторых семьях быстро прогрессирующая генетическая тугоухость наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В других семьях -- по аутосомно-доминантному типу.

Медленно прогрессирующая тугоухость делится на высокочастотную, низкочастотную, среднечастотную доминантную тугоухость, а также медленно прогрессирующую Х-сцепленную тугоухость.

Риск повторного рождения ребенка с нейросенсорным дефектом слуха в зависимости от состояния слуха родственников максимальный в семьях двух глухих родителей (62,8%), семьи с одним глухим родителем (45,2%), минимальный риск -- в семьях здоровых родителей (17,1%).

Синдромальные формы нарушений слуха и сложного сенсорного дефекта.

Синдром Ваарденбурга встречается с частотой 1:4000. Он описан Ваарденбургом в 1951 г. Среди детей с врожденной глухотой больные с синдромом Ваарденбурга составляют около 3%. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, передается в семьях от одного из родителей детям, но может возникнуть также в связи с новой доминантной мутацией и выявляться спорадически.

Классическая клиническая картина синдрома включает:

· смещение кнаружи внутренних углов глаз и слезных точек при нормальном расстоянии между зрачками и наружными углами глаз (99%), что ведет к укорочению глазной щели;

· высокое широкое переносье (75%), гипоплазия ноздрей и сросшиеся брови (50%);

· нарушение пигментации, проявляющееся и виде седой или пегой пряди волос на голове, обычно надо лбом (17--45%), гетерохромия радужной оболочки глаза (50%), депигментированные участки на коже и глазном дне;

· врожденная двусторонняя (реже односторонняя) нейросенсорная глухота (20% случаев) или тугоухость вследствие гипоплазии кортиева органа.

Встречаются также птоз, прогения, высокое нёбо, иногда с расщелиной, небольшие скелетные аномалии и пороки сердца.

Степень поражения слуха может варьироваться от субклинической до глубокой полной глухоты. Нарушения звуковосприятия чаще двусторонние, симметричные, но в редких случаях могут быть односторонними. Характерной чертой болезни является гипофункция вестибулярного аппарата. При помощи калорической и вращательной проб вестибулярные расстройства выявляют почти у 75% больных, т.е. значительно чаще, чем нарушения слуха.

Синдром Ушера характеризуется врожденной нейросенсорной глухотой с вестибулярными нарушениями и медленно прогрессирующим пигментным ретинитом, выявляющимся в первом или втором десятилетии. Из других глазных симптомов могут наблюдаться катаракта, макулярная дегенерация, иногда глаукома.

Кроме патологии зрения и слуха, примерно у 25% больных может наблюдаться слабоумие и шизофреноподобные психозы. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Среди детей с врожденной глухотой частота синдрома Ушера составляет 3--10%.

Синдром Ушера генетически гетерогенен. Выделяют три типа синдрома Ушера: I тип характеризуется врожденной глубокой тугоухостью, ранним началом пигментного ретинита и врожденным нарушением вестибулярной функции; II тип отличается более поздним началом пигментного ретинита и сохранной вестибулярной функцией; III тип редкий, доброкачественный, с медленным прогрессированием нарушений слуха и зрения.

Синдром Пендреда описан в 1896 г. Пендредом. Болезнь характеризуется сочетанием врожденной или выявляющейся в раннем детстве нейросенсорной глухоты с зобом, развивающимся в связи с нарушением биосинтеза гормонов щитовидной железы. У половины больных зоб выявляется к 5--8 годам, но иногда наблюдается с рождения. У остальных в более старшем возрасте, но не позже пубертатного возраста. Обычно щитовидная железа увеличена не резко, мягкой консистенции и не крепитирует при пальпации. У части больных зоб вообще не развивается, а среди детей с врожденной глухотой составляет около 10%.

Сущность метаболических нарушений при этом заболевании заключается в неспособности или недостаточной способности щитовидной железы превращать поступающий в организм неорганический йод в органическую форму и включать его в тиреоидные белки. У здоровых людей весь поступающий в организм йод превращается в органическую форму и включается в гормон тироксин. У детей с синдромом Пендреда в тироксин включается 15--85% поступившего в организм неорганического йода. Выраженные признаки гипотиреоза наблюдаются редко. Умственная отсталость встречается у отдельных больных.

Генетическое поражение внутреннего уха возникает при синдроме Пендреда внутриутробно, однако у некоторых больных дегенеративные изменения улитки продолжают прогрессировать и после рождения. У них отмечают прогрессирующую потерю слуха на первом, а в некоторых случаях и на втором году жизни. Примерно в половине случаев у детей с синдромом Пендреда наблюдается полная глухота, у остальных -- тугоухость II--III степени. Резче нарушается восприятие высоких частот. Дефект слуха обычно двусторонний и симметричный. Почти у всех больных выражены вестибулярные нарушения.

Синдром Жервелла--Ланге-Нильсена. Врожденная глухота может быть составной частью многочисленных синдромов, но известен только один синдром, когда глухота сочетается с поражением сердца, -- синдром Жервелла--Ланге--Нильсена.

Первые симптомы (повторяющиеся приступы головокружения или синкопы) могут появиться у больных уже в раннем возрасте, наиболее часто в 5--8 лет. Частота синкоп варьируется и имеет тенденцию к уменьшению с возрастом. У большинства больных (80%) синкопы возникают во время бодрствования, реже -- при внезапном пробуждении от ночного сна (20%). Основным фактором, провоцирующим приступы потери сознания у детей с, является физическая нагрузка. Для каждого ребенка факторы, провоцирующие синкопы, настолько однотипны, что в дальнейшем больной старается избегать ситуаций, способствующих возникновению синкопы.

В синкопальной атаке прослеживаются три последовательно сменяющие друг друга стадии: предвестников (предсинкопальное состояние), разгар (собственно синкопальное состояние) и восстановительный период (постсинкопальное состояние). Период предвестников колеблется от 30 с до 1--2 мин.) и неспецифичен для каждого больного. Стадия предвестников начинается с ощущений слабости, головокружения, парестезии лица, тяжести за грудиной, чувства тревоги. Эти симптомы отражают ухудшение системного кровообращения и церебрального метаболизма, и только внезапное появление ощущения сердцебиений позволяет в ряде случаев заподозрить кардиальную причину синкопальной атаки.

При повторных приступах в этот период больные испытывают острое чувство тревоги, страха смерти. Собственно приступ сопровождается внезапной потерей сознания, который нередко начинается с резкого крика, тоническими судорогами (что также является критерием тяжести заболевания), вегетативно-висцеральными нарушениями (поверхностное дыхание или полное отсутствие дыхания, пульс слабый или не определяется, резкое падение артериального давления); арефлексией, ее продолжительность от нескольких секунд до 10 минут. У 50% больных приступ сопровождается судорогами клонико-тонического характера, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. После синкоп дети испытывают чувство разбитости, слабости, сонливости, головную боль. Собственно синкопальное состояние клинически трудно отличить от типичных судорожных эпилептических припадков. Однако в отличие от больных эпилепсией синкопы у детей нередко приводят к развитию клинической смерти, при этом часть больных умирает из-за отсутствия своевременной реанимационной помощи.

Таким образом, синкопальные состояния сопровождаются высоким риском внезапной смерти вследствие злокачественных аритмий.

В межприступный период дети предъявляют аналогичные жалобы на головокружение, ощущения сердцебиения, нарушение сна, головные боли, повышенную утомляемость, боли в животе, страхи. Дети, имеющие в анамнезе синкопы, предпочитают спать в одной комнате с родителями и при свете, во время бодрствования они также нередко испытывают страх остаться в одиночестве, так как боятся, что рядом не окажется необходимой помощи. Чем чаще повторяются синкопы, тем сильнее чувство страха у детей.

При осмотре обращает внимание значительное снижение эмоционального тонуса у больных с синкопальной формой заболевания. Отмечаются тревожно-депрессивные реакции, депрессивные нарушения. Нередко страх смерти от сердечного заболевания сочетается с боязнью одиночества.

Генетика нарушений зрения.

Этиология дефектов зрения может быть связана как с экзогенными, так и с эндогенными факторами. Ведущую роль играют генетические факторы: 75% случаев слепоты в детском возрасте считаются наследственно обусловленными. Наиболее частыми клиническими формами детской слепоты в настоящее время являются атрофия зрительного нерва, тапеторетинальные дегенерации, поражения хрусталика, врожденный микрофтальм и глаукома, аниридия.

Генетическое происхождение имеют 43% всех случаев врожденной злокачественной близорукости, при этом нередко наблюдается дегенерация и отслойка сетчатки. При наследственных болезнях соединительной ткани с метаболическим или неметаболическим патогенезом у большинства больных имеется подвывих хрусталика. Почти при всех типах мукополисахаридов отмечается помутнение роговицы. При наследственных болезнях обмена веществ (галактоземии, алкаптонурии, альбинизме и др.) могут наблюдаться ранние катаракты или другие формы глазной патологии.

Сочетание дефектов зрения и слуха обусловливает сложный бисенсорный дефект -- слепоглухоту. Частота слепоглухоты у глухих составляет примерно 1,2%. В этиологии слепоглухоты ведущую роль играют наследственные синдромы, в частности, синдром Ушера.

Сложный дефект зрения и интеллекта включает слепоту или слабовидение и умственную отсталость. Слепота диагностируется у 5%, а слабовидение -- у 7% всех детей с умственной отсталостью. В 70--80% случаев сложный дефект зрения и интеллекта обусловлен генетическими факторами.

Сложный дефект интеллекта и сенсорных систем отмечается при многих генных и хромосомных болезнях. В качестве примера можно привести нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена). У большинства детей с болезнью Реклингаузена имеется глазная патология (атрофия зрительных нервов, помутнение роговицы, отслойка сетчатки, врожденная глаукома), которая сочетается с нарушением слуха или интеллектуальной недостаточностью разной степени выраженности (в 10--30% случаев).

Частота отмечаемых нарушений зрения при генных и хромосомных заболеваниях объясняется общностью формирования головного мозга и глаза на ранних этапах эмбриональной жизни. Нервная система и глаз формируются из общего зачатка эктодермы, ранние критические периоды их развития совпадают и приходятся на первый триместр беременности.

Поражение органа зрения во внутриутробном периоде развития наиболее часто возникает на 3--7-й неделе беременности, когда происходит его закладка, а также на 6--9-м месяцах, когда заканчивается его морфологическая дифференцировка.

Аномалии глазного яблока.

В связи с этим при многих хромосомных синдромах и моногенных заболеваниях ЦНС часто встречаются различные врожденные аномалии глаз. Они могут проявляться в виде микрофтальмии (уменьшения размера глазного яблока).

Микрофталъмия всегда сопровождается уменьшением размеров глазной щели и роговицы. Микрофталъмия может быть единственным проявлением наследственной патологии. Микрофталъмия без патологии хрусталика и сосудистой оболочки наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Родители таких детей обычно здоровы.

Микрофталъмия может быть связана с колобомой (расщелиной) глазного яблока, возникающей в результате незаращения глазного бокала в эмбриональном периоде развития. В таких случаях дефекты органа зрения имеют более сложный характер и часто сочетаются с помутнением роговицы, катарактами и другими аномалиями.

Тяжелым врожденным дефектом глазного яблока является анофтальмия -- отсутствие глаза. При этом дефекте может наблюдаться отсутствие зрительного нерва и хиазмы.

Различают истинный и мнимый анофтальм. Истинный анофтальм чаще односторонний, он возникает в связи с недоразвитием переднего мозга или при нарушении отделения зрительного нерва. В этих случаях отмечаются мелкая конъюнктивальная полость, уменьшение размеров орбиты, глазной щели и век. При мнимом анофтальме имеет место задержка развития вторичного глазного бокала. В глубине орбиты у этих больных обнаруживается рудиментарный глаз.

Возможны как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-ре-цессивный типы наследования анофтальмии. Микрофтальмия и анофтальмия могут наблюдаться при некоторых наследственных синдромах. Так, они характерны для синдрома Патау.

Наследственную природу имеет и криптофтальмия (скрытый глаз) -- врожденный порок развития, характеризующийся отсутствием глазной щели. Кожа лба при этом пороке прямо переходит в кожу век и щек. Дефект сочетается с недоразвитием глазного яблока, отсутствием век и конъюнктивы и другими пороками развития: расщелинами мягкого и твердого неба, губ, лица, синдактилией, иногда с глухотой -- синдром криптофтальмии и смешанной тугоухости. Тип наследования -- аутосомно-рецессивный.

Болезни роговицы.

Наследственную природу имеют и многие другие врожденные дефекты органа зрения. К ним относится редкое врожденное заболевание -- склеророговица, при котором на роговице имеется матовая, васкуляризированная, как склера, оболочка. Описан синдром, связанный с делецией 12-й хромосомы, при котором имеется этот глазной дефект, сочетаемый нередко с атрофией зрительного нерва, микроцефалией, микрогнатией и умственной отсталостью.

К дефектам роговицы относят также изменения ее величины: микрокорнеа -- уменьшение величины и мегалокорнеа -- увеличение (гигантская роговица).

Малая роговица может сочетаться с катарактой и другими глазными аномалиями. Оба дефекта, проявляющиеся в изменении размера роговицы, наследственно обусловлены и могут наследоваться по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типу.

Среди заболеваний роговицы наблюдаются различные ее дистрофические изменения. Этиология этих нарушений может быть как генетической, так и экзогенной.

Наблюдаются также изменения формы роговицы в виде кератоконуса или кератоглобуса.

Кератоконус (коническая роговица) -- наследственное заболевание, которое чаще наследуется по аутосомно-рецессивному типу наследования. Носители заболевания имеют выраженный астигматизм. Кератоконус всегда связан со слабостью мезенхимальной ткани. При этом заболевании преобладают дегенеративные изменения в передних слоях роговицы. Заболевание медленно прогрессирует, проявляется чаще к пятнадцати годам и приводит к снижению зрения и появлению астигматизма. Кератоконус нередко наблюдается при синдроме Дауна.

Аномалии хрусталика

Многообразны наследственные формы аномалий хрусталика. Наиболее часто они проявляются в следующих формах патологии: отсутствии хрусталика, аномалиях его расположения, колобоме, изменении его формы и размера, а также катарактах.

Врожденное отсутствие хрусталика -- афакия. Это редкая аномалия. Ее патология чаще имеет экзогенный характер и возникает при поражении плода на 2--4-й неделе беременности, однако она может быть и при хромосомных аберрациях.

Аномалия расположения хрусталика -- эктопия. Тип наследования -- аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный. Подвывихи и вывихи хрусталика могут возникать в связи с аплазией цинновой связки и ресничных отростков. Эта патология может иметь место при нарушениях обмена в соединительной ткани. Процесс чаще двусторонний, характерно понижение зрения. Эктопия хрусталика часто сочетается с пигментной дегенерацией сетчатки и является характерным признаком при ряде наследственных заболеваний соединительной ткани.

Подвывих хрусталика нередко сопровождается вывихом. Иногда развиваются отслойка сетчатки, вторичная глаукома. При синдроме Марфана наблюдаются также высокая миопия, спазм аккомодации, гетерохромия радужки, пигментная ретинопатия и другие виды тапеторетинальной дегенерации, дегенеративные изменения желтого пятна, склеры, недоразвитие мезодермального слоя роговицы и сетчатки, микрофтальмия, микророговица, колобомы сетчатки и хрусталика и хориондальные колобомы.

Одной из редких аномалий хрусталика является микрофакия -- уменьшение его размеров. В возникновении этой патологии также часто лежит наследственное нарушение метаболизма соединительной ткани. Тип наследования -- аутосомно-доминантный. Микрофакия обычно сочетается со сферофакией (увеличением сферичности хрусталика). Микро-сферофакия в сочетании с эктопией хрусталика или без нее наблюдается при ряде наследственных синдромов. Например, при синдроме Марфана.

Катаракта (помутнение хрусталика) может наблюдаться при многих генных и хромосомных болезнях (синдром Халлермана, синдром Дауна).

Аномалии радужки.

К дефектам радужки относится аниридия, которая характеризуется рудиментом радужки с отсутствием сфинктера и дилятатора зрения. Этот порок развития сосудистого тракта сопровождается фотофобией, глаукомой, нистагмом, снижением зрения до слепоты. Как изолированный признак наследуется аутосомно-доминантно.

Высокая частота сочетанных с аниридией различных дефектов органа зрения показывает, что отсутствие радужной оболочки является лишь первичной аномалией развития глаза, развивающегося из предоминантно пораженной эктодермы.

К аномалиям развития сосудистого тракта, не приводящим к снижению зрения, относятся также гетерохромия радужной оболочки. Неоднородная окраска радужки обусловлена содержанием различного количества пигмента в эпителии. В одном глазу может быть сектор другого цвета или же глаза могут быть разного цвета. Как изолированный признак гетерохромия радужки может наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Гетерохромия радужной оболочки глаза может быть одним из проявлений генетического синдрома, например, синдрома Варденбура.

Заболевания сетчатки.

Среди заболеваний сетчатки выделяют ее дистрофические изменения, которые могут быть связаны как с генетическими, так и с экзогенными факторами. Например, пигментный ретинит (тепеторетинальная дегенерация, характеризующаяся скоплением гранул пигмента на периферии сетчатки) может быть обусловлен генными мутациями с аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным и Х-сцеп-ленным типом наследования, а также вирусными инфекциями матери во время беременности (синдром врожденной краснухи). В отличие от генетически обусловленной патологии пигментный ретинит вирусной этиологии не прогрессирует.

Встречается с частотой 1:2000 -- 1:7000. Характеризуется прогрессирующим снижением зрения вплоть до слепоты.

Первыми симптомами пигментного ретинита являются: снижение ночного зрения и сужение полей зрения. Существует несколько генетических вариантов пигментного ретинита с различной степенью тяжести. Наиболее частая форма -- аутосомно-рецессивная, которая составляет 80% всех случаев данной патологии. Она начинается на 2-м десятилетии жизни, постепенно прогрессирует и обусловливает значительное снижение зрения к 50 годам. Аутосомно-доминантная форма тоже начинается на втором десятилетии жизни, характеризуется более легкими проявлениями и медленным прогрессированием: центральное зрение может сохраняться до 60--70 лет.

Нистагм.

При многих заболеваниях встречается нистагм -- непроизвольные движения глаз слева направо и обратно (реже -- круговые или вверх-вниз). Выделяют две основные группы врожденного нистагма: идиопатический нистагм и ассоциирующийся с аномалиями глаз и/или ЦНС. Еще различают горизонтальный, вертикальный и вращательный нистагмы.

Наиболее частым типом наследования идиопатического нистагма является доминантный Х-сцепленный с неполной пенетрантностью, описаны также семьи с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования. В последних чаще отмечается вертикальный ВН. Частота идиопатического ВН по данным разных авторов составляет 1 на 1000 мужчин и 1 на 2800 женщин. Частота ВН связана с глазными аномалиями, составляет 30--50% при частичных катарактах и 30% при односторонних катарактах у большинства больных с альбинизмом и 65% и более среди больных с ахроматопсией. Возраст выявления нистагма колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, но имеются случаи, когда патологические движения глаз отмечались уже вскоре после рождения. Прогноз идиопатического нистагма более благоприятный, чем при сочетании с глазными болезнями, и может исчезать с возрастом или уменьшаться, например, при альбинизме, у больных, прооперированных по поводу катаракты.

Проблемы коррекции при сенсорных и сложных дефектах.

Генетически обусловленные первичные дефекты сенсорной сферы без соответствующей коррекции приводят к возникновению вторичных и третичных нарушений развития.

Огромное значение для возникновения вторичных и третичных нарушений развития имеет степень выраженности сенсорных дефектов.

При небольшом дефекте слуха (тугоухости) существует возможность самостоятельного овладения речью. Полное же «выпадение» слуха при отсутствии специального обучения приводит, как правило, к отсутствию речи, что нарушает интеллектуальное и эмоциональное развитие ребенка. При слабовидении зрительное восприятие ограничено, но, несмотря на замедленность, нечеткость и узость обзора, недостаточную четкость и яркость, нередко искаженность предметов, сохраняются потенциальные возможности нервно-психического развития. Для полной слепоты характерны сложные вторичные и третичные нарушения психических процессов и эмоциональной сферы.

У глухих детей из-за речевых нарушений, а у слепых из-за отсутствия зрительного контакта задерживается развитие навыков общения, обеспечивающих совместную деятельность с предметами. При обоих видах сенсорного дефекта нарушается формирование предметных представлений. Нарушение развития эмоциональной сферы у слепого ребенка связано с ограничением либо невозможностью восприятия взгляда, жеста, мимики, у глухих детей -- с отсутствием воздействия речи взрослого человека, ее эмоционального тона. Очевидно, что оба вида нарушения требуют соответствующей коррекции.

Сравнение разных видов аномалий развития при патологии сенсорной сферы как друг с другом, так и с нормой позволило сформулировать ряд общих закономерностей. Во-первых, это недоразвитие способностей к приему, переработке и хранению информации. Естественно, что в наибольшей степени нарушается усвоение той информации, которая адресована пораженному анализатору. Во-вторых, это недостаточность словесного опосредования. Вследствие этого наблюдается тенденция к определенному замедлению темпа развития мышления -- процессов обобщения и отвлечения.

Наряду с вторичными отрицательными симптомами имеются и симптомы компенсаторные, возникающие в результате приспособления больного ребенка к требованиям среды. В зависимости от характера сенсорного дефекта возникают различного рода функциональные перестройки, в основе которых лежат мобилизация резервных возможностей центральной нервной системы и высокая пластичность в формировании высших корковых функций, совершенствующиеся в процессе обучения.

Общим для недостаточности сенсорной сферы, а часто и других аномалий является определенная специфика аномального развития личности, наблюдаемого в неблагоприятных условиях воспитания и при неадекватной педагогической коррекции. Причинами патологического формирования личности дефицитарного типа (с дефектами сенсорной и моторной сфер, а также инвалидизирующими соматическими заболеваниями) считаются как реакция личности на хроническую психотравмирующую ситуацию, обусловленную осознанием своей несостоятельности, так и ограничение возможностей контактов вследствие сенсорной, моторной либо соматической депривации.

Клинико-психологическая структура развития личности у детей с дефектами зрения и слуха включает ряд общих признаков. К ним относятся пониженный фон настроения, астенические черты (нередко с явлениями ипохондричности), тенденции к аутизации (следствие как объективных затруднений контактов, связанных с основным дефектом, так и гиперкомпенсаторного ухода во внутренний мир, нередко в мир фантазий). Стремление к аутизации, а также формирование невротических, иногда истериформных свойств личности нередко усугубляются неправильным воспитанием ребенка.

Среди коррекционных мероприятий большое место принадлежит стимуляции развития остаточного слуха и зрения. Принцип коррекции -- опора на сохранные функции, наиболее отстающие от дефектов. Так, при поражении слуха для формирования восприятия речи используют зрительный, двигательный и тактильный анализаторы. Зрительный анализатор используется для чтения с губ. Для выработки представлений у слепых компенсация идет по пути сочетания слухового восприятия с контактным тактильным осязанием, опирающимся на вибрационную, кожную, температурную чувствительность.

При нарушениях зрения возможно действие на дефект «сверху вниз», т.е. путь интеллектуализации и вербализации сенсорного опыта. Процесс речевого общения со взрослым позволяет слепому ребенку быстрее овладеть предметным опытом. Применяя положение о необходимости наибольшей опоры на те сохранные функции, которые находятся в сенситивном периоде, в ранней коррекции слепых детей на первом этапе компенсации опираются на двигательно-кинестетический анализатор, на втором -- на речь, интенсивно развивающуюся в этот период.

...