Історія, теоретичні основи, основні правила біоетики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Історія, теоретичні основи, основні правила біоетики

Що таке біоетика

Біоетика є складним феноменом сучасної культури, що виник в кінці 60-х, -- початку 70-х років минулого сторіччя в США. Термін «біоетика» запропонував в 1970 р. американський онколог Ван Ренсселер Поттер. Він призвав об'єднати зусилля представників гуманітарних наук і природодослідників (перш за все біологів і лікарів) для того, щоб забезпечити гідні умови життя людей.

По Поттеру, «наука виживання повинна бути не просто наукою, а новою мудрістю, яка об'єднала б два найбільш важливих і украй необхідних елементу, -- біологічне знання і загальнолюдські цінності». Виходячи з цього, він запропонував для її позначення термін біоетика.

Втім, досить скоро сенс терміну істотно міняється. На перше місце виходить міждисциплінарне дослідження антропологічних, моральних, соціальних і юридичних проблем, викликаних розвитком новітніх біомедичних технологій (генетичних, репродуктивних, трансплантологических і ін.). У 70-і роки в США створюються перші дослідницькі і освітні центри біоетики, а проблеми, що вивчаються нею, починають привертати найпильнішу увагу політиків, журналістів, релігійних діячів, взагалі найширшої публіки.

У наступному десятилітті біоетика вельми швидко отримує визнання в Західній Європі, а з початку 90-х років -- в країнах Східної Європи (включаючи Росію) і Азії (перш за все в Японії і Китаї).

3 грудня 1967 р. південноафриканський хірург Крістіан Барнард першим в світі пересадив серце від однієї людини іншому. Він врятував життя невиліковному хворому, вилучивши серце, що б'ється, у жінки, мозок якої був необоротно пошкоджений в результаті автомобільної катастрофи.

Суспільна реакція на цю революційну подію виявилася украй суперечливою. Одні звеличили Барнарда як героя, що створив метод порятунку сотень тисяч невиліковних хворих. Інші ж, навпаки, звинувачували його у вбивстві: адже він вилучив серце, що ще б'ється!

Перервав одне життя, щоб врятувати іншу! Чи мав він на це право? Або вбивства не було, оскільки, якщо у людини загинув мозок, то він фактично вже мертвий незалежно від того, б'ється або не б'ється його серце?

Основне завдання біоетики -- сприяти виявленню різних позицій по складних моральних проблемах, які лавино подібно породжує прогрес біомедичної науки і практики. Чи можна клонувати людину? Чи допустимі спроби створення генетичними методами нової «породи» людей, які володітимуть високими фізичними і інтелектуальними якостями? Чи потрібно питати дозволи у родичів померлого при огорожі його органів для пересадки іншим людям? Можна і чи потрібно говорити пацієнтові правду про невиліковне захворювання? Чи є евтаназія злочином або актом милосердя? Біоетика покликана сприяти пошуку морально обґрунтованих і соціально прийнятних рішень цих і подібних ним питань, які встають перед людством практично щодня.

Всі знають, наприклад, про клятву Гіппократа, яка багато сторічь є фундаментом професійної етики лікарів, про роль провідних фізиків в русі за заборону випробувань ядерної зброї, про роль біологів в боротьбі за охорону навколишнього середовища.

Основна відмінність біоетики від традиційної, гіппократівської етики -- в тому, що остання носить суто корпоративний характер. Вона розглядає лікаря як єдиного морального суб'єкта, що виконує обов'язок перед пацієнтом, який пасивний і не приймає участі у виробленні життєво важливого для нього рішення, оскільки перебуває в ролі страждаючого індивіда. Біоетика виходить з ідеї «активного пацієнта», який, будучи моральним суб'єктом, вступає у складні діалогічні (а часом і конкурентні) відносини з іншими суб'єктами -- лікарями і ученими.

Традиційні цінності милосердя, добродійності, не нанесення шкоди пацієнтові, етичній відповідальності медиків аніскільки не відміняються. Просто в нинішній соціальній і культурній ситуації вони набувають нового значення і нове звучання. Значно більше уваги приділяється моральній цінності індивіда як унікальній і неповторній особі. В центрі моральної свідомості виявляється ідея автономії людини, його невідчужуване право (закріплюване міжнародним і національним законодавством) самостійне ухвалювати найбільш важливі рішення, що стосуються його власного життя.

Відзначимо також, що якщо лікарі або біологи як експерти володіють найбільш достовірним знанням, наприклад, про те, як технічно клонувати людину, то питання про моральну або правову допустимість подібних дій знаходиться поза їх професійною компетенцією. Саме тому біоетику розвивають представники цілого ряду дисциплін: лікарі, біологи, філософи, богослови, психологи, соціологи, юристи, політики і багато інших. У цьому сенсі біоетика є міждисциплінарним феноменом. Проблеми, що породжуються прогресом біології і медицини, такі важкі і багатообразні, що для їх вирішення необхідні спільні зусилля людей, що володіють різними видами знання і досвіду.

І ще одна важлива особливість біоетики. Історія показує, наскільки небезпечно намагатися нав'язати суспільству одну на всіх систему ідеологічних, національних, релігійних або інших цінностей. Всі ми розрізняємося по своїх ціннісних перевагах, але в той же час ми всі громадяни одного суспільства. Необхідно, не дивлячись на всі відмінності і, більш того, повною мірою поважаючи їх, формувати навики сумісного життя, в якому кожен має право бути відмінним від інших.

Тому біоетика не просто вивчає моральні проблеми, що породжуються науково-технічним прогресом, але і бере участь у формуванні нових політичних інститутів, характерних для плюралістичного суспільства. Особливу роль в цьому грають етичні комітети. Це - соціальний інститут, який є багаторівневою мережею громадських, державних і міжнародних організацій. Етичні комітети існують при науково-дослідних установах і лікарнях, професійних об'єднаннях (лікарських, сестринських, фармацевтичних), державних органах (парламентах, президентських адміністраціях), міжнародних організаціях (ЮНЕСЬКО, ВІЗ, Рада Європи і ін.). Важливу роль в діяльності цих комітетів грають представники громадськості, пов'язані з могутніми правозахисними рухами. Роль громадськості в розвитку біоетики відображена в багатьох міжнародних і національних законодавчих актах.

«Сторони повинні поклопотатися про те, щоб фундаментальні проблеми, пов'язані з прогресом в області біології і медицини (особливо соціально-економічні, етичні і юридичні аспекти) були піддані широкому громадському обговоренню і сталі предметом належних консультацій...». Конвенція Ради Європи «Про захист має рацію і достоїнства людини у зв'язку з використанням досягнень біології і медицини: Конвенція про права людини і биомедицине», стаття 28 (1996).

Крім того, біоетичні ідеї розвиваються і соціально реалізуються в рамках різних громадських організацій і рухів. Досить згадати незалежні лікарські асоціації, організації захисту прав пацієнтів, має рацію тварин, прихильників і супротивників права на аборт і так далі

Необхідною умовою компетентної участі людей в обговоренні і вирішенні щонайгостріших проблем, що породжуються новими біомедичними технологіями, є поліпшення якості і розширення сфер біоетичної освіти. У Росії з 1999 р. курс біоетики став обов'язковим для медичної освіти. Викладається вона і тим, хто навчається іншим медичним спеціальностям, а також біологам, філософам, юристам, психологам. Видані вітчизняні і перекладні навчальні посібники, проводяться конференції і семінари. Разом з тим вітчизняна система біоетичної освіти потребує вдосконалення. Пропонована читачеві брошура не вирішить всіх проблем, але ми сподіваємося, що вона дозволить журналістам, політикам, ученим, активістам громадських організацій поглибити свої уявлення про біоетику.

Історія формування біоетики як академічної дисципліни і соціального інституту

Першою найважливішою передумовою формування біоетики є ідеологія екологічного руху. Науково-технічний прогрес породжує не тільки незчисленна кількість благ для людини і людства, але і погрози самому його існуванню і місцю його існування. Вплив екологічного мислення на біомедицину особливо прискорився у зв'язку з численними фактами несприятливої дії традиційно вживаних лікарських засобів на організм людини. Метою біомедичної науки стала не тільки розробка нових терапевтично ефективних лікарських засобів або медичних технологій, але і запобігання їх побічним негативним діям. Причому досягненню останньої мети приділяється не менше, а часом і значно більше часу і засобів.

В результаті різкого зріс час між синтезом нової терапевтично активної субстанції і початком її клінічного використання. Якщо на початку 60-х років воно складало декілька тижнів, то на початку 80-х досягло 10 років. При цьому вартість розробки збільшилася в 20 і більше разів. Безпека, тобто запобігання негативним ефектам дії ліків, перетворилася на один з напрямів медичної науки, що швидко розвиваються.

Невипадково, що (як вже наголошувалося вище) Ван Ренсселер Поттер ввів спочатку термін біоетика саме для позначення особливого варіанту екологічної етики. Проте в науковій і учбовій літературі поширення набуло трактування терміну «біоетика», запропонована приблизно в той же час американським медиком Андре Хеллегерсом. Він використовував цей термін для позначення міждисциплінарних досліджень моральних проблем біомедицини, пов'язаних з необхідністю захисту гідності і прав пацієнтів. Велику роль в цьому зіграла та, що отримала найширше визнання в 60-х роках ідеологія правозахисного руху, що зробила істотний вплив на формування біоетики.

Правозахисний рух -- друга найважливіша культурна передумова формування біоетики. Якщо екологічний рух виник як відповідь на загрозу фізичному (природному) благополуччю людини, то біоетика почала бурхливо розвиватися в результаті загрози моральній ідентичності людини, витікаючій від технологічного прогресу в області биомедицины. Річ у тому, що людина в биомедицине виступає і як головна мета, і як неминучий «засіб» наукового вивчення. Для ученого-врача кожна людина існує, з одного боку, як представник «людства в цілому», а з іншої -- як конкретний індивід, який керується своїми власними, а не загальнолюдськими інтересами.

До 60-х років медичне співтовариство в цілому дотримувалося тієї точки зору, що в ім'я блага «людства» можна майже завжди пожертвувати благом окремої людини. Національні інтереси або інтереси людства в отриманні наукових знань, а також корпоративні медичні інтереси нерідко превалювали над інтересом в збереженні здоров'я окремої людини.

Реакцією на таку ситуацію з'явився розвиток особливого напряму в правозахисному русі, який ставить своїм завданням відстоювання прав пацієнтів. В даний час існує безліч міжнародних, національних і регіональних організацій по захисту прав пацієнтів, страждаючих різними захворюваннями: онкологічними, СНІДОМ, діабетом, астмою, психічними розладами і так далі Існують і організації, що захищають права пацієнтів в цілому як особливої соціальної групи.

Усвідомлення необхідності міждисциплінарного підходу в осмисленні і практичному вирішенні проблем, що породжуються науково-технічним прогресом, можна розглядати як третю ідейну передумову формування біоетики.

Казус «божественного комітету» лікарні м. Сієтл (США)

Коли в 1962 р. в лікарні міста Сієтл (штат Вашингтон) з'явився перший апарат «штучна нирка», лікарі опинилися перед складною проблемою: як встановити черговість в підключенні до апарату, надаючи лікування і рятуючи від вірної смерті одних пацієнтів, страждаючих від ниркової недостатності, але тим самим прирікаючи на смерть інших -- що так же мають потребу. У Сієтлі, проте, медики визнали, що вони не мають права брати на себе відповідальність за встановлення черговості доступу до апарату, що врятовує життя, враховуючи надзвичайну моральну складність проблеми. Для встановлення черговості вони запропонували створити комітет з поважаних громадян, названий в пресі «божественним комітетом», який вирішував, кому надати можливість порятунку, а кого приректи на неминучу смерть. Це був перший в історії етичний комітет.

Творці першого етичного комітету, по суті, зробили фундаментальне «відкриття». Традиційно лікарі вирішували питання життя і смерті у ліжка хворого, рахуючи себе єдино компетентними в цій справі. У Сієтлі стало ясно, що розподіл дефіцитного ресурсу (доступу до апарату «штучна нирка») -- це не тільки медична, але і моральна проблема, в даному випадку -- проблема справедливості. Для її вирішення недостатньо чисто лікарських знань і досвіду.

Проте тут же з'ясувалося, що в сучасному суспільстві немає загальновизнаних «експертів» по дозволу моральних проблем. Люди керуються різними системам норм моралі. Тому викликати для консультації якогось наділеного особливим авторитетом експерта просто неможливо.

У основі біоетики лежать уявлення про недостатність одностороннього медичного тлумачення тілесного благополуччя як мету лікування, насущній необхідності міждисциплінарного діалогу медиків з представниками широкого круга гуманітарних наук і діалогу з пацієнтами і представниками громадськості. Тільки за допомогою такого діалогу може бути адекватно виражена і зрозуміла багатопланова природа людського страждання і вже на цій підставі вироблено сучасне розуміння ідеї блага і як цілі лікування для окремого індивіда, і як цілі суспільної охорони здоров'я в цілому.

Четвертим чинником, що вплинув на виникнення біоетики, є наслідки науково-технічного прогресу в галузі біомедицини, що дуже часто примушують осмислювати наново традиційні уявлення про добро і зло, про благо пацієнта, про початок і кінець людського існування. Біоетика дає інтелектуальне обґрунтування і соціальне оформлення публічним дискусіям, в ході яких суспільство ухвалює свої рішення про те, де пролягають межі людського існування. Рішення ці, як правило, не бувають остаточними -- у міру появи нових біомедичних технологій, залучення в дискусії все нових соціальних груп їх знову і знову доводиться переосмислювати. Питання про те, що означає бути людиною, стає одним з центральних зовсім не тільки в академічних дослідженнях. Від його рішення залежить моральна оцінка дій медиків і пацієнтів в конкретних ситуаціях.

Наприклад, немало моральних конфліктів виникає у зв'язку зі все більш широким розповсюдженням технологій штучної репродукції. Який момент індивідуального розвитку ембріона або зародка слід визнати початком людського життя? Іншими словами, чи рахувати запліднену яйцеклітину, зародок або ненароджений плід «людиною», якій право на життя належить в повному об'ємі? Або вони є всього лише частиною тіла матери, яку можна так же просто вилучити, як хірургічно вилучається з організму пухлина або що запалилася червоподібний відросток?

У публічних дискусіях навколо визнання або невизнанні не народжених людських істот «людьми» саме суспільство (а не той або інший авторитет -- будь то медичний, богословський або політичний) встановлює межу почала власне людського існування. Ця межа позначає рубіж, з якого істота, що ще не вийшла з материнської утроби, розглядається вже не як частина жіночого тіла, але як соціально визнаний суб'єкт моральних відносин.

Аналогічним чином в публічних дебатах навколо проблеми «дефініції смерті» і моральних проблем трансплантології формується соціально визнана межа кінця власне людського існування -- того моменту, переходячи яка людина втрачає основний об'єм прав суб'єкта морального співтовариства. Він починає визнаватися суспільством як «труп», від якого, наприклад, за певних умов можна зробити огорожу серця, що ще б'ється, для пересадки іншій людині. В центрі моральних дебатів знову ж таки виявляється питання про соціальне визнання або невизнанню як людина істоти із загиблим мозком, але серцем, що ще б'ється.

Пацієнт як особа: принципи і правила біоетики

Страждання, яке переживає будь-яка жива істота, викликає у всякій нормальній людині відчуття співчуття, бажання допомогти, принести полегшення страдаючому. Співчуття -- це відгук на заклик про допомогу, який складає особливого роду покликання або моральна підстава двох професій, -- ветеринарною і лікарською. Якщо це відчуття у лікаря не розвинене або притупилося з роками, то говорити про його моральні якості складно. Далеко не випадкове співчуття (а також дуже близьке за значенням милосердя) вважається з найстародавніших часів головною лікарською чеснотою.

Пам'ятаючи про цю важливу обставину, не можна забувати і про інше -- страждання людини і страждання тварини нерівнозначні. Тому і відношення лікарів і ветеринарів до страждаючих істот повинне бути різним. Дана обставина фіксується у фундаментальній вимозі біоетики -- необхідності відноситися до пацієнта як до особи. Що це означає?

Слово «особа» має багато сенсів. У біоетиці його сенс розкривається у відпрацьованій системі принципів і правил, які зазвичай використовуються для прояснення виникаючих ситуацій і підготовки рішень. У цих принципах і правилах виражений моральний мінімум відношення до пацієнта як до особи, що включає перелік питань, які необхідно задати собі і обговорити з партнерами і опонентами для того, щоб, прийшовши до згоди, отримати моральне прийнятне рішення.

Можна виділити чотири основні принципи біоетики: принцип пошани людської гідності, принцип «твори добро і не заподіюй зла!», принцип визнання автономії особи і принцип справедливості. Правил також чотири. Це правдивість, конфіденційність, недоторканність приватного життя і добровільна інформована згода. В сукупності вони утворюють етичні «координати», що описують відношення до пацієнта як до особи.

Принцип пошани людської гідності. На навколишньому нас світі присутній два різних за своїм статусом класу істот: подібні до нас, або «люди», і не подібні до нас одушевлені істоти (тварини) і неживі предмети (речі). До тваринних і неживих предметів людина може відноситися як до засобу для досягнення своїх цілей, задоволення своїх потреб.

Можна -- правда, не всі з цим погоджуються -- вбивати тварин, споживати їх м'ясо, використовувати хутро і шкури для виробництва одягу. Людина принципово виключена з круга подібних об'єктів якнайдавнішими заборонами (типу заборони канібалізму) і моральними заповідями (наприклад, заповіддю «не убий!»). Він гідний особливого відношення порівняно з будь-якими іншими живими істотами (не говорячи вже про неживі предмети). Його гідність невідчужувана. Воно не залежить від раси, національності, рівня розвитку, фізичного або соціального стану, в якому людина знаходиться, рис вдачі, пороків, заслуг і так далі

Кожна людина вже внаслідок того, що він народжений людиною, є, як іноді говорять, членом морального співтовариства, або моральним суб'єктом. До нього повинні завжди застосовуватися принципи і правила, про які мова піде нижчим. Якщо людина за станом здоров'я або за віком не може повною мірою відповідати своєму високому статусу, його гідність зобов'язані захищати інші -- опікуни (наприклад, батьки) або суспільство, що представляється громадськими організаціями і державою.

Саме цей факт стосовно ситуацій в сучасній біомедицині і виражає принцип пошани людської гідності. Не дивлячись на його очевидність, він до цих пір далеко не завжди виконується. Відзначимо лише деякі найбільш важливі проблеми, що виникають у зв'язку з реалізацією цього принципу.

У основі медицини лежить відчуття співчуття до хворої людини, солідарність людей перед лицем страждання і їх готовність надати один одному допомогу. Проте впродовж століть така солідарність була обмежена становими рамками. Вона не розповсюджувалася на рабів, кріпосних селян, представників інших («неповноцінних», з європейської точки зору) рас, злочинців, військовополонених. Лише у ХХ столітті формується ідея універсального права кожної людини на доступну медичну допомогу, але воно дуже часто тільки декларується, а по суті порушується і в наший країні, і в інших країнах. Морально неспроможна політика, що фактично обмежує сферу надання медичної допомоги довкола тих людей, які за неї можуть заплатити. Принцип пошани людської гідності дозволяє дати моральну оцінку програмам в області охорони здоров'я, визначає основні орієнтири їх розробки і реалізації. Приниженням людської гідності є також проведення експериментів на людях без їх згоди. Міжнародне право і Конституція Російської Федерації категорично забороняють подібне відношення. Більш того, конституційна норма прирівнює недобровільне експериментування до тортур і інших форм насильства.

Слід підкреслити, що принцип пошани людської гідності відноситься не тільки до діяльності лікаря або ученого, але і є етичною вимогою, зверненою до кожної людини і суспільства в цілому. Важко поважати людську гідність того, хто сам в собі його не поважає.

Принцип «твори добро і не заподіюй зла!» здається самоочевидним. Хіба не буде морально виправданим вимагати від будь-якої людини в будь-якій ситуації прагнути до блага і не творити зла? Проте за цією очевидністю ховаються вельми складні проблеми, коли мова заходить про ситуації, що виникають в сучасній біомедицині. Виявляється, поняття «благо» або «зло» можуть мати різний зміст залежно від того, про чиє благо або зло йде мова, з чиєї точки зору вони оцінюються і, нарешті, від специфічних рис конкретного захворювання.

Почнемо з першого аспекту і задамо простій питання -- про чиє благо повинен піклуватися лікар, виконуючи свій професійний обов'язок? Природно, лікар повинен піклуватися про благо пацієнта. Перед ним хвора людина, і лікар повинен надати йому допомогу. Але окрім блага хворого лікар повинен піклуватися ще і про благо суспільства: боротися з розповсюдженням епідемій, підтримувати санітарне благополуччя, виконувати інші суспільні функції. Лікар повинен думати і про благо науки, адже без наукового знання неможливий прогрес сучасної медицини.

Між виділеними видами блага можуть бути серйозні суперечності. Вже наголошувалося, що в ім'я блага науки тривалий час вважалося правомірним жертвувати благом окремих пацієнтів. Під час спалахів соціально небезпечних захворювань (віспа, чуми, холера) цілком допустимі обмеження особистих свобод громадян у зв'язку з проведенням карантинних заходів.

В даному випадку благо суспільства виправдано превалює над благом окремої людини. У разі менш небезпечних захворювань встановити пріоритет складніше.

У радянській охороні здоров'я загальне благо часто ставилося вище за особисте благо окремого пацієнта. У сучасній медицині спостерігається зворотна тенденція. Навіть загроза розповсюдження такого небезпечного захворювання, як СНІД, не позбавляє автоматично ВІЛ-інфікованого пацієнта цивільних прав і особистих свобод. Нормою, наприклад, є анонімна діагностика носійства вірусу імунодефіциту людини.

Складність і багатоаспектність поняття блага зумовлює необхідність рівноправного діалогу між лікарями і пацієнтами як умови їх успішної співпраці в боротьбі із захворюванням.

Аналогічно йде справа і з реалізацією вимоги не заподіювати шкоди. З давніх часів в медицині існує принцип: Primum non nocere! (перш за все -- не нашкодь!). Коли необхідно застосовувати цей принцип? Зрозуміло, слід уникати шкоди, викликаної бездіяльністю того, хто повинен надати допомогу, його непрофесіоналізмом, злим наміром або випадковими помилками. Так ми можемо говорити і про дії пожежника, міліціонера і багато інших. У медицині, крім перерахованих вище, є і своє особливе джерело можливого зла.

Будь-яке лікування невипадково називається медичним «втручанням» в діяльність людського організму. Тому завжди існує ризик того, що, втручаючись в життєдіяльність організму з метою нормалізації його функцій, лікар може завдати істотної шкоди, нерідко зіставної з тим благом, якого можливо досягти. Ухвалюючи рішення про проведення лікувальної, діагностичної або профілактичної процедури, лікар вимушений постійно зважувати вигоди і ризики, пов'язані з конкретним втручанням. У випадку, якщо є альтернативні методи надання допомоги, необхідно обирати ті, які несуть менший ризик.

При цьому так само, як і у визначенні блага для даного пацієнта, в оцінці небезпеки нанесення шкоди і в ухваленні на цій основі вирішення про проведення того або іншого медичного втручання все велику роль починає грати пацієнт. Адже це його здоров'ям, а іноді і життям, вимушений ризикувати лікар для досягнення тієї або іншої благої мети. Невипадкове законодавство закріплює за лікарем обов'язок отримання згоди у пацієнта на проведення будь-якого медичного втручання.

Принцип визнання автономії особи по суті справи конкретизує якісно нову роль, яку починають грати пацієнти в сучасній медицині. Людина визнається «автономною особою» в тому випадку, якщо він діє вільно на основі раціонального розуміння власного блага. Традиційний медичний патерналізм наказував лікареві ухвалювати рішення і діяти самостійно, ігноруючи «неосвічену» думку пацієнта про те, в чому полягає його благо. Тим самим лікар позбавляв пацієнта можливості бути особою, «господарем» власного тіла, «автором» власної біографії. Це принижує гідність людини, ставить його в підлегле положення, а нерідко і несе в собі загрозу його життєво важливим інтересам.

Останнє особливо актуально в комерційно орієнтованій охороні здоров'я, коли будь-яке медичне призначення (лікарського засобу, діагностичного тесту, лікувальної процедури) виявляється формою продажу медичної послуги. «Покупець» повинен мати можливість вибирати «товар». Тому він повинен розуміти, що, власне, йому потрібно в даній ситуації (у чому поміщене його благо) і мати можливість самостійно вибрати потрібну з пропонованого спектру послуг. Іншими словами, він повинен бути визнаний автономною особою. Ситуація в комерційній медицині -- лише окремий (хоча і дуже показовий) випадок, що демонструє, наскільки важливе визнання автономії особи.

На якій підставі може будуватися самостійний раціональний вибір пацієнта, якщо в розумінні біологічних основ своєї хвороби він цілком залежить від лікарів, які, до всього іншого, можуть бути не згодні один з одним? Річ у тому, що лікування -- це не тільки втручання в організм страждаючої людини, але і частина життя (епізод біографії) як лікаря, так і пацієнта, причому їх загальна частина, яку вони проживають, взаємодіючи один з одним. Тому пацієнт може цілком раціонально довіряти або не довіряти експертній думці лікаря, ґрунтуючись на своєму попередньому досвіді спілкування з ним. Саме на цій підставі будується його право вибору лікаря, закріплене законодавством.

Якщо особистого досвіду спілкування з конкретним лікарем або медичним центром немає, то його можна отримати від інших пацієнтів. Це відбувається через просте спілкування пацієнтів, що опинилися в одній палаті або одній черзі на прийом до лікаря. Подібного роду інформацію можна отримати в численних організаціях, що захищають має рацію хворих певними захворюваннями (раком, метаболічними захворюваннями, астмою, алкоголізмом і наркоманією, психічними розладами, діабетом і ін.). У цих організаціях, заснованих на принципах взаємодопомоги, можна отримати відомості, які допоможуть зробити вибір пацієнта раціональнішим. Новим джерелом інформації є Інтернет. У Москві, наприклад, через інтернет можна обмінятися думкою про якість обслуговування в різних пологових будинках (і навіть про конкретних лікарів), розцінках за ті або інші види послуг, обстановці в палатах і так далі

Іншими словами, в умовах багатоваріантності методів лікування і неоднозначності експертних висновків раціональний самостійний вибір пацієнтом свого блага будується на його критичній здатності оцінювати різні джерела інформації, відрізняти достовірну думку від реклами і самореклами. У цьому виборі пацієнт і реалізує себе як автономну особу.

Принцип справедливості. Поважати в конкретній людині особу означає також відноситися до нього справедливо. Це питання - один з найбільш хворобливих. Війни, революції, соціальні і міжособові конфлікти постійно виникають через те, що люди по-різному розуміють справедливість і вважають, що до них відносяться несправедливо. Справедливі відносини між людьми при розподілі благ або тягот повинні знаходити вираз в законах і інших загальноприйнятих в конкретному суспільстві нормах. У них закріплені права окремих громадян і організацій на доступ до певних і обмежених суспільних ресурсів (у нашому випадку -- ресурсам охорони здоров'я).

Проте норми і закони встановлюються людьми, і вони самі можуть бути оцінені як несправедливі, тобто як захищаючі інтереси одних соціальних груп і порушуючи інтереси інших. Наприклад, якщо лікар не надає пацієнтові допомогу, що гарантується законом, вимагаючи додаткової винагороди, він поступає несправедливо. Якщо ж законодавець декларативно гарантує всьому населенню безкоштовну медичну допомогу і одночасно встановлює оплату за висококваліфіковану працю лікаря нижче, ніж за працю прибиральниці в метро (як це має місце в Росії), то і його можна назвати несправедливим. Складне переплетення цих двох форм несправедливості утворює центральний і найбільш хворобливий конфлікт сучасної охорони здоров'я.

Як морально оцінювати і забезпечувати справедливість законів? Для цього існує два моральних правила. Одне звернене до того, хто бере участь в створенні закону і його обговоренні з погляду справедливості. Інше указує на те, як з моральної точки зору повинна бути забезпечена процедура обговорення закону і його ухвалення.

Основною вимогою, яка пред'являється до людини, що міркує про справедливість, є вимога безсторонності. Якщо я -- хворий, страждаючий хронічним захворюванням, то мій інтерес відображає закон, що надає максимум можливостей для лікування. Якщо я - лікар, який повинен не тільки лікувати людей, але і по-людськи жити, містити сім'ю і ростити дітей, то мене цікавить перш за все закон, який забезпечує мені гідну винагороду. Проте ресурсів завжди недостатньо, і тому конфлікт інтересів лікарів і пацієнтів неминучий. Як справедливо підійти до рішення цього питання?

Важливою умовою тут є вимога неупередженості. Кожному, що міркує про справедливий закон необхідно зробити моральне зусилля і «встати над собою», спробувати поглянути на ситуацію поглядом незацікавленої в конкретному результаті конфлікту людини. Одне із завдань етичних комітетів, які організовуються при лікарнях, дослідницьких організаціях і органах влади, якраз і полягає в забезпеченні незацікавленої оцінки спірної ситуації за рахунок участі в обговоренні людей, чиї інтереси безпосередньо не торкнулися.

Друге моральне правило оцінює справедливість загальнозначущої норми з прямо протилежної точки зору. Враховуючи моральну недосконалість людей, для яких надзвичайно важко бути неупередженими, воно вимагає адекватного представництва всіх зацікавлених сторін в законотворчій процедурі. Іншими словами, встановлена загальнозначуща норма (наприклад, закон) справедлива, якщо в її створенні і ухваленні на основі демократичної процедури брали рівноправну участь всі зацікавлені сторони, втягнуті в той або інший соціальний конфлікт.

Закони регулюють відносини між людьми в найзагальнішому вигляді. Основна маса реальних відносин оформляються договорами сторін, даними один одному гарантіями і обіцянками. Тому поняття справедливості включає вірність партнерів прийнятим на себе зобов'язанням. Справедливість цих зобов'язань визначається ступенем, в якої сторони приймають їх добровільно. Наприклад, якщо пацієнт підписує договір на участь в клінічному випробуванні нового лікарського засобу тільки тому, що лікування в цьому випадку безкоштовно (інакше йому доведеться самому купувати ліки), то подібний договір несправедливий. Хворий фактично діє не на основі власного добровільного вибору, а під дією ззовні.

Керуючись принципом справедливості, в конкретних ситуаціях можна визначати доцільність і відповідність застосування нерідко вступаючих в конфлікт один з одним вимог -- рівності, обліку індивідуальних потреб або індивідуальних заслуг при розподілі дефіцитних ресурсів охорони здоров'я і можливих тягот.

Чотири описані принципи визначають найзагальніші умови відношення до пацієнта як до особи. Відому допомогу в їх реалізації надає дотримання наступних чотири правил біоетики.

Правило правдивості свідчить: у спілкуванні з пацієнтами необхідно правдиво, в доступній формі і тактовно інформувати їх про діагноз і прогноз хвороби, доступні методи лікування, їх можливий вплив на образ і якість життя пацієнта, про його права. Виконання цього правила необхідне для забезпечення автономії пацієнтів, можливості їх вибору і усвідомленого розпорядження власним життям.

Правило недоторканності приватного життя (приватности) припускає: без згоди пацієнта лікар не повинен збирати, накопичувати і поширювати (передавати або продавати) інформацію, що стосується його приватного життя. Елементами приватного життя є факт звернення до лікаря, інформація про стан здоров'я, біологічних, психологічних і інших характеристиках, про методи лікування, звички, способі життя і так далі Це правило захищає приватне життя громадян від несанкціонованого ними вторгнення чужих людей -- зокрема лікарів або учених.

За правилом конфіденційності (збереження лікарської таємниці), без дозволу пацієнта заборонено передавати «третім особам» інформацію про стан його здоров'я, спосіб життя і особисті особливості, а також про факт звернення по медичну допомогу». Його можна вважати складовою частиною правила недоторканності приватного життя.

Правило добровільної інформованої згоди наказує: будь-яке медичне втручання повинне здійснюватися з відома пацієнта, отриманого добровільно і на основі достатньої інформованості про діагноз і прогноз розвитку хвороби з урахуванням різних варіантів лікування. Це правило принципово важливо при виконанні будь-якого медичного втручання.

Стисло описані вище принципи і правила біоетики лежать в підставі складної системи прав пацієнтів і обов'язків лікарів (суспільства в цілому).

Біоетика, що з'явилася в 70-х роках, була свого роду "криком про допомогу" з боку тих людей, які самі не займалися медичними і біологічними дослідженнями, але виявилися поставленими перед лицем риски і негативних наслідків таких досліджень - такої риски і наслідків, про які лікарі і учені не знали, як їх уникнути, або які вони не завжди хотіли контролювати.

До цього ми говорили про "моральність в медицині" або "медичній етиці". Між собою, при закритих дверях, лікарі обговорювали ті приватні етичні або деонтологічні проблеми, які у них виникали по ходу їх професійної діяльності. Але стрімкий розвиток медицини і біології породжував нові питання, що стосуються не тільки лікарів і учених, а всіх і кожного. Медицина, яка впродовж довгого часу була християнською професією, що проповідувала високі ідеали гуманного і співчутливого відношення до хворому, ставала все більш досконалою в технічному плані. Сьогодні медична наука в змозі запропонувати рішення практично проти всіх захворювань. В той же час вона частково втратила свою людську особу. Захоплюючись науковими дослідженнями і прогресом, деякі лікарі збилися з шляху. Це породило нові медичні проблеми, етичні проблеми.

Нюрнбергський процес

Ймовірно, історія біоетики почалася на Нюрнберзькому процесі, коли правда про страшні діяння нацистських лікарів стала відома приголомшеному людству. Саме тоді стало відомо, що нацистські лікарі убили 70 000 чоловік: людей з фізичними недоліками, людей, що вважалися "даремними" для суспільства, психічнохворих, циганів і маргіналів. Ними була розроблена надзвичайно ефективна програма евтаназії. Миру також стало відомо, що деякі лікарі, всупереч даній ними клятві Гіппократа, ставили лиходійські досліди на військовополонених і на особах, депортованих із зайнятих нацистами країн, тим самим збезчестивши професію медика. Саме на Нюрнберзькому процесі світ вперше поставив під сумнів сумлінність лікарів і лікарську етику.

Недавно нам стало відомо, що такого ж роду лиходійські досліди ставилися лікарями в Японії під час Другої світової війни.

Зловживання при проведенні дослідів на людях

Декілька років опісля громадськості сталі відомі нові скандальні випадки порушення медичної етики. Цього разу вони відбулися в Сполучених Штатах Америки - тій самій країні, яка обнародувала зведення про злочини нацистських лікарів і хвалилася своєю пошаною прав людини. Два з них особливо потрясли громадську думку:

У 1963 році в Брукліні в Єврейській лікарні для страждаючих хронічними захворюваннями як експеримент старим пацієнтам без їх згоди були введені активні ракові клітки.

У період між 1965 і 1971 роками в Державній лікарні Уїллоубрук, Нью-Йорк, проводилися дослідження вірусного гепатиту. В ході цих досліджень вірус гепатиту вводився дітям з фізичними недоліками, що знаходилися в даній лікарні.

Після цих і інших скандалів людям стало ясно, що біолого- медичні дослідження - при тому, що для цих досліджень необхідні клінічні експерименти - можуть приводити до подібних ексцесів.

Моральні проблеми, що виникають у міру розвитку біолого-медичних наук

1965-1980 роки відмічені дивовижними досягненнями в області біомедичних наукових і методологічних досліджень. Можна сказати, що в цій сфері відбулася справжня революція. В цілому ці досягнення носили позитивний характер. Проте вони ж породили нові етичні проблеми і дилеми.

Останні досягнення в області медицини

Нові способи відновлення і підтримки діяльності серця, легенів і нирок

Недавно розроблені методи дозволяють сьогодні зберегти життя таким серйозно хворим людям, лікування яких ще вчора не уявлялося можливим. Сучасні методи забезпечення роботи серцево - судинної системи, дефібриляція серця, вентрикулярна, респіраторна підтримка, моніторинг і стимуляція серця, регулювання і вирівнювання обмінних процесів, діаліз і профілактика інфекційних захворювань дозволяють підтримувати життя хворих, що отримали серйозні травми, хворих з глибокими обмінними порушеннями і хворих з порушеннями функцій різних органів. У розвинених країнах в кожній великій лікарні є реанімаційне відділення, що має в своєму розпорядженні найдосконаліші засоби життєзабезпечення.

Як наслідок цього, хворі опиняються в нових ситуаціях, коли можна штучно підтримувати життя в серйозно постраждалій людині, абсолютно не сподіваючись привести його в свідомість і повернути до нормального життя. Це послужило причиною гарячих дискусій з приводу непотрібної реанімації і права на смерть. Їжею для таких дискусій служили також деякі відомі випадки необґрунтовано затягнутої реанімації. Така затягнута реанімація пацієнтів за відсутності якої-небудь надії на одужання послужила причиною того, що евтаназія, так само як і "право на гідну смерть", стають все більш прийнятними.

Продовження життя дітей з серйозними фізичними недоліками

Сьогодні є можливість підтримувати життя новонароджених з такими серйозними пороками розвитку, які якийсь час назад не дозволили б їм вижити. Не було б краще дозволити таким дітям померти при народженні? Ця думка послужила приводом для суперечок про евтаназію іншого роду.

Переливання крові, сепарація крові, кровозамінники

Під час Другої світової війни успішний розвиток отримали способи забору, зберігання і переливання крові, а також підготовки фракцій крові (кров'яні пластинки, еритроцитна маса, антигемофільні чинники) і кровозамінників (безкровна реанімація для свідків Єгови). Самі ці способи не асоціюються з питаннями етики, але епідемія СНІДУ сприяла виявленню ряду проблем в цій сфері. Хворі, страждаючі гемофілією, отримували ВІЧ- інфіковані фракції крові і внаслідок цього захворювали СНІДОМ. В даному випадку ми стикаємося з етичною проблемою безвідповідальності, що є результатом, і жадності деяких осіб, що беруть участь в цьому процесі.

Розвиток трансплантації органів

У багатьох хірургічних центрах пересадка органів (нирок, серця, печінки) стала звичайною операцією. Досягнення в цій області хірургії супроводжувалися появою такої складної проблеми, як формування банку органів для трансплантації. Етичний аспект безвідплатного надання органів, їх придбання, збереження in-vitro і використання став важливим предметом біоетики. Ця ж проблема отримання органів у важко поранених і що знаходяться в коматозному стані хворих породила цілий ряд питань, пов'язаних з самим визначенням смерті, а також проблеми отримання усвідомленої згоди. Виник також і інший ризик етичного плану: отримання органів обманним або навіть злочинним шляхом у беззахисних людей, а також організація торгівлі органами.

Штучні органи

Ця сфера пройшла колосальний шлях розвитку з часів закінчення Другої світової війни - від створення штучної нирки, потім "штучної легені", за якою послідувало створення штучного серця або апарату, що виконує функції лівого шлуночку у хворих, яких чекає пересадка серця. Зараз проводяться дослідження можливості створення штучних органів зору, слуху, печінки, підшлункової залози, шкіри.

Насправді вартість цих апаратів, дуже висока спочатку, знижується у міру того, як вони поступають в торгівлю і ними починають широко користуватися. Тому доказ - апарат "штучна нирка", який при його створенні був призначений лише для найбагатших, а зараз він став одним з обов'язкового приладдя нефрологічних відділень, де він доступний, більш менш, всім. Проте в цілому ці апарати - все ще на експериментальній стадії, і вартість їх клінічного застосування дуже висока. Чи в змозі державна система охорони здоров'я витратити на клінічну апробацію і використання штучного органу такі засоби, які вистачило б на те, щоб провести вакцинацію всього населення проти правця? На кого ляже вибір для апробації, і по яких критеріях цей вибір буде зроблений? При обмеженому бюджеті державної охорони здоров'я це економічне питання є важливим. Хворим відбір незрозумілий, і вони вважають його несправедливими. У Англії немолодим недоступний діаліз через те, що їх шанси на виживання обмежені.

Штучне зачаття

У 1978 році в Англії народилася Луїза Браун - перша дитина, що з'явилася на світло завдяки методу "запліднення in-vitro", перевіреному на тваринах. На сьогоднішній день число дітей, що з'явилися на світло таким чином, перевищує 14 000.

Запліднення in-vitro і справді провело революцію в акушерстві і лікуванні жіночого безпліддя. Проте, цей метод має і тіньову сторону - не тільки із-за шокуючи аморальних пропозицій (запліднення heterologous, використання сперми донора, що є стороннім по відношенню до подружньої пари, сурогатні матери), але і із-за руйнування людських ембріонів на сучасному етапі розвитку методу штучного запліднення. Для того, щоб запліднення пройшло успішно, в матку жінки одночасно вводять декілька ембріонів; останні залишаються в замороженому стані. З числа введених ембріонів в утробі матери розвивається лише один; інші підлягають аборту. Заморожені ембріони, якщо їх не використовують, гинуть після 5 років зберігання

Передпологова діагностика

У 1970-х роках, з появою способу діагностики стану плоду в утробі матери, визначення наявності пороків розвитку, аномалій, генетичних захворювань, в біоетиці з'явився новий важливий розділ. Частиною такого діагностування є ехографія (УЗД), яка є етично прийнятним неінвазивним методом, і амніцентез, що представляє небезпеку для плоду (цей метод застосовується, коли є небезпека, що у плода буде який-небудь фізичний або генетичний дефект). В даний час в медицині ще не знайдений спосіб терапевтичного або хірургічного лікування плоду в утробі матери. Поки медики ставлять своїм завданням лише пошук можливості абортувати зародок, що має пороки розвитку, на ранній стадії його розвитку. Звідси виникає етична дилема для батьків, оскільки для них ухвалення такого діагнозу означає ухвалення ідеї аборту.

Розвиток цього методу спричинив знищення значної кількості ненароджених дітей. Наслідком використання цього методу з'явився також ще спрощеніший підхід до аборту і виправдання цього злочину. За своєю суттю, цей метод є образою для тих батьків, які мужньо вибирають народження дитини з фізичними недоліками, маючи намір ростити його в сім'ї, учити його - при всіх наслідках цього прекрасного акту любові для свого життя і економічної ситуації.

Розвиток контрацепції

Починаючи з 1958 року, контрацепція пройшла успішний шлях розвитку. Люди все ще користуються традиційними протизаплідними засобами, особливо в деяких європейських країнах. Вони стали засобом позбавлення статевого акту його дітородної спрямованості, засобом досягнення "вільних", ні до чого сексуальних відносин, що не зобов'язують, і привели до найнижчої народжуваності в історії людства. Засудження контрацепції послужило причиною розбіжностей між теологами, питаннями моральності, що займаються, в самій Католицькій Церкві. Ці пігулки привели промислово розвинені країни в їх теперішній стан демографічної зими зі всіма її передбаченими жахливими наслідками для населення цих країн, які можуть мати місце в тому випадку, якщо само населення не відреагує на це повільне самогубство.

Стерилізація

Розвиток стерилізації жінок не може вважатися прогресивним явищем в медицині. Така практика стерилізації жінок, коли їм недостатньо ясно пояснюють, що саме роблять з їх організмом, відмічена вражаючими зловживаннями, особливо в Бразилії і Індії, а останнім часом - в Перу.

Аборт

Розповсюдження абортів дуже мало пов'язане з розвитком медицини і її прогресом. Насправді це рух назад, якщо говорити про моральність і медицину. Спори з приводу абортів виходять далеко за рамки біоетики. Проте біологічний аспект в цій сфері важливий, оскільки саме завдяки ньому ембріон можна розглядати як людська істота і, тому, вимагати для нього правового захисту проти витребеньок його батьків.

Епідемічний і інфекційний контроль

Усесвітня організація охорони здоров'я бере активну участь в боротьбі з інфекційними захворюваннями по всьому світу. Боротьба з деякими з них - наприклад, чорною віспою - закінчилася успішно. Проте малярію перемогти ще не вдалося, і в Африці смертність від малярії серед молоді як і раніше стоїть на першому місці. Сьогодні, як це ні сумно, знову повертається туберкульоз, і повертається він в таких формах, які через епідемії СНІДУ не піддаються лікуванню. Розповсюдження ВІЧ- інфекції, яке носить характер епідемії, породило нові етичні проблеми, хоча захворювання ВІЧ/СПІД - це проблема не тільки медична, але і економічна і соціальна. Питання профілактики породжує серйозну етичну проблему, зокрема із-за того, як проводиться реклама презервативів, із-за недостатності етичної профілактики, а також через те, що обстеження осіб, що мають позитивний чинник ВІЧ-, або зовсім не проводиться, або проводиться нерегулярно.

Розвиток генетики

Біологічні дослідження в області генетики дали успішні результати. Структура ДНК була розшифрована Ватсоном і Криком в 1953 році. У 1956 році був встановлений взаємозв'язок між генетичним кодом і хромосомами. Рестриктивні ферменти відкриті Абером в 1965 році. "Ензиматичний ніж" винайдений в 1972-1973 роках (Смітом і Нетаном). Таким чином, епоха генетичних маніпуляцій вже почалася зі всіма її можливими позитивними результатами (використання бактерій як фабрики людського інсуліну, або виробництво людського STH), а також з ризиком для майбутнього (евгенизм).

Розвиток генетичного скринінгу піднімає питання про право людини на отримання (або неотримання) інформації. Встає також питання про профілактику генетичних пороків або захворювань - що зараз робиться, в основному, при передпологовій діагностиці і шляхом аборту носіїв генетичних аномалій.

Необхідність проведення експериментів на людині і етичні наслідки цього

У медичній біології більше, ніж в інших областях, неможливо проводити фундаментальні наукові дослідження і застосовувати їх результати в терапії без проведення експериментів на людині, які отримали назву "Клінічних досліджень" або "дослідів на людині". Проте при тому, що проведення таких клінічних дослідів є необхідним на завершальному етапі конкретного дослідження, їх проведення є небезпечним і не проходить безслідно для тих осіб, які служать матеріалом для таких дослідів.

Широко відомим є той факт, що фармацевтичні компанії часто ставлять свої експерименти в інших країнах, користуючись тим, що законодавство цих інших країн не забороняє постановку тих експериментів, які заборонені їх власним законодавством. Експериментальна апробація вакцин "Антібебі" на людях проводилася в Індії, оскільки проводити її в США не представлялося можливим.