Необхідність проведення дослідів на людях очевидна, і в етичному відношенні є прийнятною за умови, що людина, що підлягає такому експерименту з лікувальною метою, дала на його проведення свою згоду і була повністю ознайомлений з планом і методикою його проведення, а також обізнаною про той ризик, що може викликати цей експеримент. «Проводити на людині які-небудь експерименти можна лише за умови повної обізнаності людини про експеримент і за наявності його (або її) згоди на експеримент, отриманої в умовах вільного волевиявлення" (Нюрнберзька Декларація, 1974 рік).

Експерименти на людському ембріонові, використання тканин і органів плоду

Наслідком появи методу штучного запліднення з'явилося те, що з'явився легкий доступ до живих людських ембріонів. Наявність такого доступу негайно стимулювала у учених, що працюють в цій області, бажання використовувати для дослідів і дослідницької роботи зайві ембріони, отримані методом штучного запліднення, які не призначалися до імплантації в материнській утробі. У різних комітетах і комісіях, що займаються питаннями біоетики, розгорілися гарячі спори. У Великобританії дозволено було вільно використовувати для наукових досліджень живі ембріони не старше 14 днів з дня зачаття. Такі дослідження не дозволені у Франції і США.

Періодизація історії професійної лікарської етики. Історичні і логічні моделі біомедичної етики

Більше 25 століть в європейській культурі формувалися, змінювали один одного різні морально-етичні принципи, правила, рекомендації, що супроводжували медицину впродовж всієї її історії. Якщо ми позначимо все різноманіття багатовікове лікарського етичного досвіду поняттям “Біомедична етика”, то виявимо, що сьогодні біомедична етика існує в чотирьох формах або моделях: моделі Гіппократа, моделі Парацельса, деонтологической моделі і у вигляді біоетики. Теоретичні особливості і морально-етичні принципи кожною з цих моделей є реальними елементами цілісної системи професійно-етичного знання і складають ціннісно-нормативний зміст професійної сучасної біомедичної етики.

Модель Гіппократа і принцип “не нашкодь”

біоетика дослід пацієнт лікарня

Історично першою формою лікарської етики були моральні принципи лікування Гіппократа (460-377 рр. до н.е.), викладені ним в «Клятві», а також в книгах “Про закон”, “Про лікарів” і ін.

Гіппократа називають “батьком медицини ”. Ця характеристика не випадкова. Вона фіксує народження професійної лікарської етики.

У стародавніх культурах -- вавілонській, єгипетськвй, іудейськвй, персидськвй, індійськвй, грецьквй -- здатність лікарювати свідчила про “богом” вибрану людину і визначала його елітне, як правило, жрецьке положення в суспільстві. Наприклад, перші вавілонські лікарі були жерцями, і основними засобами лікування були обряди і магія. Перший єгипетський цілитель Імхотеп -- жрець, якого надалі обоготворили (близько 2850 р. до н.е.) і храм в його честь в Мемфісі був одночасно і госпіталем і медичною школою. Медична практика була винятковим правом магів Персії і брахманів Стародавньої Індії. Дослідники припускають, що батько Гіппократа був одним з жерців Асклепія -- бога лікування (медицини) у стародавніх греків.

Становлення грецької світської медицини було пов'язане не тільки з впливом раціонального знання і накопиченням досвіду лікування, але і з принципами демократичного життя Стародавньої Греції. Освячені і необговорювані права жерців, що лікують, поступово, але неминуче змінювалися моральними професійними гарантіями і зобов'язаннями лікарів перед пацієнтами. Так, в Клятві Гіппократа були вперше сформульовані і виписані саме обов'язки лікаря перед хворими і своїми колегами по ремеслу.

Гіппократ писав: “Присягаюся Аполлоном лікарем, Асклепієм, Гігеєю і Панакеєю і всіма богами і богинями, беручи їх в свідки, виконувати чесно, відповідно моїм силам і моєму розумінню, наступну присягу і письмове зобов'язання: вважати що навчив мене лікарському мистецтву нарівні з батьками, ділитися з ним достатками і у разі потреби допомагати йому в його потребах; його потомство вважати своїми братами, і це мистецтво, якщо вони захочуть його вивчати, викладати їм безоплатно і без жодного договору; повчання, усні уроки і все останнє в ученні повідомляти своїх синів, синів свого вчителя і учнів, зв'язаним зобов'язанням і клятвою згідно із законом медичному, але ніякому іншому. Я направляю режим хворих до їх вигоди згідно з моїми силами і моїм розумінням, утримуючись від спричинення всякої шкоди і несправедливості. Я не дам нікому просимого у мене смертельного засобу і не покажу шляху для подібного задуму; так само я не вручу ніякій жінці абортивного пессарія. Чисто і непорочно проводитиму я своє життя і своє мистецтво. Я у жодному випадку не робитиму перетину у страждаючих кам'яною хворобою, надавши це людям, що займаються цією справою. До якого б будинку я не увійшов, я увійду туди для користі хворого, будучи далекий від того, що всього має намір, неправедного і згубного, особливо від любовних справ з жінками і чоловіками, вільними і рабинями.

Щоб при лікуванні -- а також і без лікування -- я не побачив або не почув відносно життя людського, що не слід коли-небудь розголошувати, я умовчу про те, вважаючи подібні речі таємницею ”.

Норми і принципи поведінки лікаря, визначені Гіппократом, є не просто віддзеркаленням специфічних відносин в конкретно-історичній епосі. Вони наповнені змістом, обумовленим цілями і завданнями лікування, незалежно від місця і часу їх реалізації. Через це, декілька змінюючись, вони дотримуються і сьогодні, набуваючи в тому або іншому етичному документі, будь то “Декларація”, “Присяга” і тому подібне свій стиль, особливу форму виразу. Прикладом документа, створеного на основі “моделі Гіппократа” служить “Клятва лікаря ”, прийнята Указом Президента України від 15 червня 1992 року (N 349).

«Набувши професії лікаря та усвідомивши важливість обов'язків, що покладаються на мене, в присутності моїх учителів і коллег урочисто клянусь:

усі знання, сили та вміння віддавати справі охорони і поліпшення здоров'я людини, лікуванню і запобіганню захворюванням, подавати медичну допомогу всім, хто ії потребує;

незмінно керуватися у своїх діях і помислах принципами загальнолюдської моралі, бути безкорисливим і чуйним до хворих, визнавати свої помилки, гідно продовжувати благородні традиції світової медицини;

зберігати лікарську таємницю, не використовувати ії на шкоду людині; додержувати правил професійної етики, не приховувати правди, якщо це не зашкодить хворому;

постійно поглиблювати і вдосконалювати свої знання та вміння, у разі необхідності звертатися за допомогою до колег і амому ніколи їм у цьому не відмовляти, бути справедливим до колег; власним прикладом сприяти вихованню фізично і морально

здорового покоління, утверджувати високі ідеали милосердя, любові, злагоди і взаємоповаги між людьми.

Вірність цій Клятві присягаю пронести через усе своє життя.»

Частина лікарської етики, яка розглядає проблему взаємовідношення лікаря і пацієнта під кутом зору соціальних гарантій і професійних зобов'язань медичного співтовариства, можна назвати “моделлю Гіппократа”. Сукупність же рекомендацій, які приймає медичне співтовариство, усвідомлюючи своє особливе місце в суспільному житті, є принципами, заданими етикою Гіппократа. Мова йде про 10 принципів (або зобов'язаннях), а саме:

1/ про зобов'язання перед вчителями, колегами і учнями

2/ про гарантії неспричинення шкоди

3/ про гарантії надання допомоги

4/ про обов'язок прояву пошани до пацієнта

5/ про обов'язок прояву справедливості

6/ про негативне відношення до евтаназії

7/ про негативне відношення до абортів

8/ про відмову медичних працівників від інтимних зв'язків з пацієнтами

9/ про турботу про користь хворого

10/ про лікарську таємницю.

Чи можна серед перерахованих зобов'язань виділити головне? Можна. Етичний досвід і історія лікування роблять свій вибір. Саме тому зобов'язання “про не спричинення шкоди”, перетворюється на основоположний для моделі Гіппократа принцип “не нашкодь”. Принцип “не нашкодь” фокусує в собі цивільне кредо лікарського стану. Модель Гіппократа містить початкову професійну гарантію, яка розглядається як умова і підстава визнання лікарського стану не тільки суспільством в цілому, але і кожною людиною, яка довіряє лікареві, не мало не багато -- своє життя.

Модель Парацельса і принцип “роби добро”

Другою історичною формою лікарської етики стало розуміння взаємовідношення лікаря і пацієнта, що склалося в середні віки, тобто впродовж тривалого історичного періоду з 1 століття наший ери аж до 18 століття. Даний період людської історії - це час розповсюдження і безумовного впливу і авторитету християнства.

Те, що було визнаною античною культурою як основна межа професійної лікарської етики - а саме те, що практичне відношення лікаря до хворого, спочатку повинне бути орієнтовано на турботу, допомогу, підтримку людини, дивовижним чином співпадає з християнською нормою відношення людини до людини -- “люби ближнього свого як самого себе”, “любите ворогів ваших”. Саме ця норма -- в професійній лікарській етиці стає реальним критерієм і для вибору професії, і для визначення міри лікарського мистецтва.

Саме Парацельсу (1493-1541 рр.) - родоначальникові в області створення хімічних ліків, вдалося виразити цю норму особливо чітко. Парацельс учив своїх учнів: “Сила лікаря -- в його серці, робота його повинна керуватися Богом і освітлювати природним світлом і досвідченістю; найважливіша основа ліків -- любов”.

“Модель Парацельса” -- це така форма лікарської етики, в рамках якої етичне відношення з пацієнтом розуміється як одна з найважливіших складових стратегії терапевтичної поведінки лікаря. Якщо в гіппократівській моделі медичної етики, перш за все, завойовується соціальна довіра пацієнта, то в “моделі Парацельса” робиться акцент на врахування емоційно-психічних особливостей особи, на визнанні важливості душевних контактів з лікарем і включеності таких контактів в лікувальний процес.

У межах “моделі Парацельса” повною мірою розвивається патерналізм як тип взаємозв'язку лікаря і пацієнта. Медична культура використовує латинське слово pater -- “отець”, яким в християнстві іменують не тільки священика, але і Бога. Справжній сенс патерналістчного підходу полягає в тому, що зв'язок між лікарем і пацієнтом відтворює не тільки кращі зразки кровно-споріднених відносин, для яких характерні позитивні психоемоційні прихильності і соціально-моральна відповідальність, але і “цілющість”, “божественність” самого відношення лікаря до хворому.

Ця “цілющість” і “божественність” визначена, задана доброчинністю лікаря, спрямованістю його волі на благо хворого. Недивно, що основним моральним принципом, що формується у межах даної моделі, є принцип “роби добро”, благо, або “твори любов”, благодіяння, милосердя. Лікування -- це організоване здійснення добра. Добро ж по суті своїй має божественне походження. “Всякий дар добрий... сходить зверху, від Отця светов”.

Деонтологічна модель і принцип “дотримання обовязку”

Відповідність поведінки лікаря певним етичним нормативам - складає істотну частину медичної етики. Це її деонтологічний рівень, або “деонтологічна модель ”. Термін “деонтология” (від греч. deontos -- належне) був введений в радянську медичну науку в 40-х роках ХХ століття професором Н.Н. Петровим. Він використовував цей термін, щоб позначити реально існуючу область медичної практики -- лікарську етику -- яку в Росії намагалися “відмінити” після перевороту 1917 року за зв'язок традиційної лікарської етики з релігійною культурою. Але чи можна піти від цього зв'язку? Логічно це зробити неможливо. Витоки уявлень про “належне” знаходяться в релігійно-етичній свідомості, для якої характерне постійне зіставлення себе з “належним” і оцінка дій не тільки по результатах, але і помис лам.

Деонтологічна модель лікарської етики -- це сукупність “належних” правил, відповідних тій або іншій конкретній області медичної практики. Прикладом такої моделі може служити хірургічна деонтологія. Н.Н. Петров в роботі “Питання хірургічної деонтології ” виділяв наступні правила:

хірургія для хворих, а не хворі для хірургії”;

“роби і радь робити хворому тільки таку операцію, на яку ти погодився б при наявній обстановці для самого себе або для найближчої тобі людини”;

“для душевного спокою хворих необхідні відвідини хірурга напередодні операції і кілька разів в самий день операції, як до неї, так і після”;

“ідеалом великої хірургії є робота з дійсно повним усуненням не тільки всякого фізичного болю, але і всякого душевного хвилювання хворого”;

“інформування хворого”, яке повинне включати згадку про ризик, про можливість інфекції, побічних пошкоджень.

Симптоматично, що з погляду Н.Н. Петрова “інформування” повинне включати не стільки “адекватну інформацію”, скільки навіювання “про незначність риски порівняно з вірогідною користю операції”.

Ще одним прикладом деонтологічної моделі є правила щодо інтимних зв'язків між лікарем і пацієнтом, розроблені Комітетом з етичних і правових питань при Американській медичній асоціації. Вони такі:

інтимні контакти між лікарем і пацієнтом, що виникають в період лікування, аморальні;

інтимний зв'язок з колишнім пацієнтом може в певних ситуаціях визнаватися неетичним;

питання про інтимні відносини між доктором і пацієнтом слід включити в програму навчання всіх медичних працівників.

лікарі повинні неодмінно докладати про порушення лікарської етики своїми колегами”.

Характер цих рекомендацій досить жорсткий. Очевидно, що їх порушення може спричинити певні дисциплінарні і правові наслідки для лікарів, яких об'єднує дана Асоціація.

Принцип “дотримання обов'язку -- основний для деонтологічної моделі. “Дотримуватися обов'язку ” -- це, значить, виконувати певні вимоги.

Набори “точно сформульованих правил поведінки” розроблені практично для кожної медичної спеціальності. Численні радянські видання по медичній деонтології періоду 60-80-х років містять докладний перелік і опис цих правил практично по всіх медичних областях.

Біоетика і принцип “пошани права і достоїнства людини ”

Медицина, що працює сьогодні на молекулярному рівні, все більш стає “прогностичною ”. Французький імунолог і генетик Ж. Доссе вважає, що прогностична медицина “допоможе зробити життя людини довгої, щасливої і позбавленої хвороб ”. Проте тільки одне “але ”, з точки зору Ж. Доссе, стоїть на шляху цієї світлої перспективи. Це -- “особа або група осіб, рухомих жаданням влади і нерідко заражених тоталітарною ідеологією ”.

Прогностичну медицину ще можна було б визначити як безсуб'єктну, позбавлену індивідуальності, тобто здібну до діагностування без суб'єктивних показників, скарг і тому подібне пацієнта. І це дійсно реальний і безпрецедентний важіль контролю і влади, як над окремою людиною, так і над всім людством. Ці тенденції і пояснюють, чому в 60-70-х роках ХХ століття формулюється така форма медичної етики як біоетика, яка починає розглядати медицину в контексті прав людини.

Основним моральним принципом біоетики стає принцип пошани має рацію і достоїнства людини. Під впливом цього принципу міняється рішення “основного питання ” медичної етики -- питання про відношення лікаря і пацієнта. Як відомо, патерналізм працював в режимі незаперечного пріоритету або “первинності ” авторитету лікаря. Сьогодні ж гостро коштує питання про участь хворого в ухваленні лікарського рішення. Це далеко не “вторинна ” участь оформляється в ряд нових моделей взаємовідношення лікаря і пацієнта. Серед них -- інформаційна, дорадча, інтерпретаційна. Кожна з них є своєрідною формою захисту прав і гідності людини.

Історичний і логічний аналіз розвитку етики лікування приводить до наступного висновку: більше 25 століть в європейській культурі формувалися, змінювали один одного різні морально-етичні принципи, правила, рекомендації, що супроводжували медицину впродовж всієї її історії.

Сьогодні все різноманіття багатовікове лікарського етичного досвіду об'єднується і позначається поняттям “Біомедична етика”. Вона існує в чотирьох формах або моделях: моделі Гіппократа, моделі Парацельса, деонтологічній моделі і у вигляді біоетики.

Не дивлячись на відмінності між цими формами, біомедична етика унікальна перш за все тим, що є логічно цілісною системою знання. Наприклад, відомо, що такі її форми як модель Гіппократа і модель Парацельса формувалися в діаметрально протилежних світоглядних культурах - язичницькою і християнською. Але навіть вони найтіснішим чином зв'язані між собою. 10 зобов'язань “Клятви Гіппократа” логічно зв'язано з цінностями християнської етики - любов'ю, милосердям і співчуттям.

Отже, теоретичні особливості і морально-етичні принципи кожною з перерахованих історичних моделей є реальними елементами цілісної системи професійно-етичного знання і складають ціннісно-нормативний зміст професійної сучасної біомедичної етики.

Моральні принципи проведення експериментів на тваринах

У центрі біоетичних концепцій, моральних та юридичних норм і правил перебуває людина, необхідність захисту її гідності, прав і здоров'я. Водночас біоетика бере під свій захист тварин і все біологічне розмаїття середовища, в якому живе людина, в разі, якщо біотехнологічна, медична і дослідницька діяльність становлять для них реальну загрозу.

Потреба пізнавати таємниці живої природи, яка реалізується в біологічній науці, закладена в самій природі людини. Інстинкт виживання, самозбереження як індивідуума і як виду, прагнення до здорового та благополучного існування спрямовують дії дослідників і при здійсненні медичних та біологічних експериментів. Заради розв'язання цих проблем людина змушена постійно звертатися до дослідів на тваринах. Без цього неможливі були б дослідження у галузі генетики, біохімії, нормальної і патологічної фізіології, фармакології, токсикології, гігієни та інших галузей науки. Без них Пастер, Бернар, Мажанді, Сєченов, Павлов, Кеннон, Прочанін не зробили б своїх відкриттів, які дали потужний поштовх сучасним біології і медицині. У дослідах на тваринах моделюють вплив на організм отрут, травм, іонізуючого випромінювання, збудників інфекційних хвороб та інших патогенних чинників, оскільки проведення таких експериментів на людині неприпустиме. Для цього довелося пожертвувати мільярдами життів братів наших менших. Про це нагадують пам'ятники собаці в Санкт-Петербурзі і Колтушах, жабі -- у Парижі.

У ХХ столітті ці дослідження набули гігантських масштабів. Для наукових цілей, тестування і навчання у світі щорічно використовується приблизно десять мільйонів хребетних тварин, і ця цифра не може не викликати тривогу вчених та громадськості. Адже тварини не тільки відчувають біль, а й зберігають пам'ять про нього. І якщо вже не можна обійтися без дослідів над ними, то моральний обов'язок кожного експериментатора -- зробити все можливе для зменшення їхніх страждань.

Основні етичні принципи у цій сфері викладені в «Європейській конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей», прийнятій 20 вересня 1985 р. у Страсбурзі. Регламентація експериментів на тваринах визнана обов'язковою у багатьох країнах, де прийнято відповідні законодавчі акти і нормативні документи. Ще в 70-х роках минулого століття у Великобританії була заснована Королівська комісія з використання живих тварин в експериментальних дослідженнях, а в 1986 р. парламент цієї країни прийняв відповідний закон. Детальні регулюючі документи і рекомендації щодо цього розроблені і діють у США, Канаді, ряді країн Європи і Латинської Америки.

Загальноприйнятим стандартом став принцип трьох R:

Refinement, тобто поліпшення, гуманізація поводження з тваринами під час підготовки і проведення експерименту;

Reduction -- скорочення кількості використовуваних тварин;

Replacement -- заміна високоорганізованих тварин на низькоорганізовані або застосування альтернативних методів.

Моральні принципи проведення експериментів на тварин

Експерименти за участю людини повинні ґрунтуватися на даних, отриманих в лабораторних дослідженнях на тварин. Це положення присутнє вже в Нюрнберзькому Кодексі. Експерименти на тваринах дозволяють не тільки краще зрозуміти закони життя і механізми окремих життєвих процесів, але і удосконалювати методи профілактики, діагностики і лікування хвороб, як людини, так і тварин. Окрім цього, багато створених людиною речовин, наприклад, ліків, харчові добавки, хімікати необхідно випробувати на біологічну активність, і абсолютно очевидно, що такі випробування можна проводити тільки на тварин, хоча, кінець кінцем, вони призначені для з'ясування дії на людину. У зв'язку з цим з'являється ряд проблем морального порядку, проте, на загальну думку, умисне жорстоке поводження з тваринами неприпустимо. Гуманне поводження з тваринами дозволяє підсилити формування високих моральних принципів у лікаря. Основні принципи «Міжнародних рекомендацій по проведенню медико-біологічних досліджень з використанням тварин», прийнятих в 1985 році Радою з міжнародних медичних наукових організацій зводяться до наступних переваг і рекомендацій:

- використовувати різні моделі і біологічні системи IN VITRO;

- використовувати мінімальну кількість тварин;

- звести до мінімуму заподіювані незручності, страждання і біль;

- застосовувати седативні, наркотичні і інші болезаспокійливі речовини.

Якщо за умовами експерименту, потрібно обходитися без них, то необхідний висновок етичного комітету.

Якщо після експерименту тварина приречена на страждання, його слід безболісно убити (Етичні і правові проблеми клінічних випробувань і наукових експериментів на людині і тваринах. Збірка матеріалів до конференції. М., - 1994, з. 142-146).

Вівісекція (від латин. vivus -- живий і sectio -- розтин) -- проведення хірургічних операцій над живою твариною з метою дослідження функцій організму (або окремих органів), вивчення механізмів дії лікарських засобів, розробки методів хірургічного лікування або ж в освітніх цілях.

Вівісекція відома з II століття н. э. Першим, хто застосовував вівісекцію, вважається Клавдій Гален.

Історію експериментальної медицини можна розділити на три етапи.

I етап -- XVII--XVIII ст. -- відрізнявся украй жорстокими експериментами, оскільки знеболюючі речовини були відкриті тільки в XIX столітті. В цей час панувала філософія Рене Декарта (1596--1650), який твердив, що у тварин немає душі, вони є механізмами і не можуть відчувати біль.

II етап -- XIX ст.-- ознаменувався різкими виступами громадськості, що засуджувала вівісекцію з позицій етики і створенням перших законів і суспільств захисту експериментальних тварин. Перший в світі закон в захист експериментальних тварин був прийнятий в 1878 році у Великобританії. У Франції перше товариство супротивників вівісекції очолив Віктор Гюго, який сказав: «Вівісекція -- злочин; людська раса повинна відректися від цього варварства».

III етап розвитку медико-біологічного експерименту -- XX століття, коли гостро повстало питання про неефективність подібної практики вже з позицій науки. Набирає силу рух лікарів світу за модернізацію експериментальної науки і пошук альтернатив.

За даними ЄС, основна частина тварин гине в медичних дослідженнях (65 %). Фундаментальні наукові дослідження (зокрема військові, космічні і ін.) займають 26 %, тести на токсичність (косметика, нові промислові з'єднання) -- 8 %, сфера освіти -- 1 %.

Тільки у лабораторіях США використовується біля 100 мільйонів тварин в рік

Досліди на тваринах

Досліди на тваринах є використання нелюдиноподібних тварин в експериментах.

Підраховано, що щорічно в світі використовується 50-100 мільйонів хребетних. Не дивлячись на те, що використовується набагато більше число безхребетних, а застосування черв'яків і мух як модельні організми є важливим, експерименти на безхребетних слабо регульовані і не включені в статистику. Більшість тварин після застосування в дослідах піддаються евтаназії. Джерела добування тварин розрізняються залежно від вигляду і країни: одні вирощуються цілеспрямовано, інші ловляться або доставляються з аукціонів і притулків.

Досліди проводяться в університетах, медичних училищах, фармацевтичних компаніях, оборонних установах і комерційних закладах, що пропонують послуги тестування на тварин. Досліди відносяться до генетики, біології розвитку, етології і прикладним дослідженням типу біомедичних, ксенотрансплантації, тестування ліків, токсикологічних дослідів (що включають проби косметики). Прихильники цих дослідів, такі як Лондонське королівське суспільство, стверджують, що віртуальне кожне медичне досягнення 20-о століття ґрунтувалося на застосуванні тварин, а Інститут лабораторних досліджень тварин Національної академії наук США стверджував, що навіть щонайпотужніші комп'ютери нездібні змоделювати взаємодію молекул, клітин, органів, тканин, організмів і навколишнього середовища, що робить досліди на тварин в якомусь сенсі необхідними. Деякі вчені і організації за права тварин («Люди за етичне поводження з тваринами», British Union for the Abolition of Vivisection -- Британський союз за відміну вівісекції), ставлять під сумнів законність дослідів, як жорстокої, примітивної, слабо підконтрольної наукової практики, які не можуть дати оцінки дії на людину, обгрунтовувавши це тим, що результати не виправдовують витрат, тварини мають право не використовуватися в експериментах.

Різновиди дослідів

Чисті (основні) дослідження

Полягають в дослідженні функціонування, поведінки і розвитку організму. У чистих дослідженнях використовується більше тварин, ніж в прикладних; велику частину тварин складають плодові мушки, нематоди, щури, миші. Приклади таких досліджень:

1. Вивчення онтогенезу і біології розвитку. Створюються мутанти шляхом впровадження транспозонів в геноми або генетичним вицілюванням (gene targeting). В результаті змін, що відбуваються, учені прагнуть зрозуміти, як організм розвивається в нормі і що може бути порушене в цьому процесі.

2. Поведінкові досліди -- для вивчення, як організми взаємодіють один з одним і навколишнім середовищем. У вивченнях функцій мозку (таких, як пам'ять і соціальна поведінка) часто застосовують щурів і птахів.

3. Досліди по розмноженню для вивчення генетики і еволюції. Щурі, мухи, риби, черв'яки піддаються інбридингу впродовж безлічі поколінь для отримання порід з певними властивостями.

Прикладні дослідження

Направлені на вирішення специфічних і практичних проблем. У відмінності від чистих досліджень, прикладні частіше проводяться у фармацевтичній галузі або університетах комерційних товариств. Дослідження можуть включати застосування тваринних для вивчення хвороб; це може бути раннім етапом в розробці ліків. Приклади:

1) Генетична модифікація тварин для імітації певних випадків типу спадкового захворювання, наприклад -- хвороби Хантінгтона. У інших випадках імітуються складні, багаточинники захворювання з генетичними компонентами (діабет, рак). Таке моделювання дозволяє зрозуміти процес і причини розвитку хвороб, а також розробляти і випробовувати нові ліки.

Переважно використовуються різні миші, оскільки генетичні модифікації найефективніше діють на них. Менше застосовують щурів, свиней, овець, птахів, риб, амфібій.

2) Вивчення природно виникаючих захворювань. Деякі тварини мають природну схильність до тих же захворювань, що і людина: кішки застосовуються для дослідження вакцин від вірусу імунодефіциту і вивчення лейкемії; деякі породи собак можуть страждати від нарколепсії; броненосці можуть хворіти на лепру, і, так як бактерії, що викликають це захворювання, поки не можуть бути вирощені штучно, броненосці є їх джерелом для отримання вакцини.

3) Вивчення тварин з штучно викликаними розладами. У тварини викликається захворювання з симптомами і патологією, що бувають у людей. Серед таких -- припинення потоку крові в мозок для провокації інсульту, введення нейротоксинів для викликання пошкоджень, схожих з такими при хворобі Паркінсона.

Токсикологічні досліди (досліди на безпеку)

Проводяться фармацевтичними компаніями, що тестують медикаменти, або контрактними закладами по дослідах на тварин. За даними ЄС 2005 р., приблизно мільйон тварин використовується щорічно в Європі в таких дослідах. Це становить 10 % від всіх дослідів. Згідно Nature, кожну речовину випробовують на 5000 тварин, а пестициди -- на 12000. Досліди проводяться без анестезії, оскільки взаємодія препаратів може вплинути на знешкодження тваринами речовин, отже -- і на результати.

Тестують кінцеві продукти типу лікарських засобів, харчових добавок, пестицидів, пакувальних матеріалів, освіжувачів повітря. У більшості дослідів також тестують інгредієнти продукту.

Процес: речовини наносяться на шкіру або очі, вводяться внутрішньовено, підшкірно або внутрішньом'язово та шляхом інгаляції; вводяться в шлунок трубкою або з їжею. Дози можуть давати як 1 раз, так і протягом всього життя тварини.

Типів тестів гострої токсичності декілька. LD₅₀ застосовують для оцінки токсичності шляхом визначення дози, здатної убити 50 % популяцій тварин. Цей тест в 2002 р. був замінений в міжнародних правилах ОЕСР тестами типу процедури з фіксованою дозою, яка вимагає менше тварин і викликає менше страждань. Згідно Nature, LD₅₀ в 2005 р. складав третину тестів на токсичність в світі.

Подразнюючу здатність речовини вивчається тестом Дрейза: нанесенням на шкіру або очі тварини, зазвичай білого кролика. Зазначений протокол включає спостереження за ефектами речовини через певний проміжок часу, вимірювання подразнення і пошкоджень. Причому дослід повинен бути зупинений з подальшим вбивством тварини, якщо він викликає біль або розлади. Гуманне суспільство Сполучених штатів пише, що цей досвід може викликати почервоніння, виразку, синці і сліпоту. Учені теж засуджують його за жорстокість, неакуратність, суб'єктивність і нездатність відобразити дію на людину в реальності. Хоча немає його альтернативи In vitro, є змінений тест Дрейза -- очний тест малого об'єму, що викликає менше страждань і що дає точніші результати; але він ще не замінив оригінальний тест.

Найсуворіші дослідження вимагають медикаменти і харчові продукти. Деякі з них проводяться менш, ніж за місяць (називаються «гострими»), від 1 до 3 місяців (підхронічні) або довше (хронічні) для визначення загальної токсичності (пошкоджень органів), подразнення шкіри і очей, мутагенності, канцерогенності, тератогенності, дії на функції розмноження. Вартість повного проведення (до 3-4 років) дослідів є декілька мільйонів $ за речовину.

Ці дослідження надають «найважливішу інформацію для оцінки потенціалу небезпеки і ризику», згідно доповіді Національній академії наук США в 2006 р. Але більшість дослідів на тваринах недо- або переоцінюють ризик, або не відображають повністю токсичність для людини. Це відбувається із-за застосування високих доз речовин на малих кількостях тварин, і важко передбачити ефекти дій малих доз на велике число людей. Розділилися думки про те, як використовувати дані, отримані для одного виду (тварини), щоб передбачати ризик для іншого (людей).

Випробування косметики

Ці досліди в США включають перевірку загальної токсичності, подразнення шкіри і очей, мутагенності і фототоксичності. Такі досліди заборонені в Нідерландах, Бельгії і Великобританії. У 2002 р. ЄС зібрався поступово вводити майже повну заборону продажі косметики в ЄС (з 2009 р.), яка випробувалася на тваринах і на пов'язані з цим досліди. Французька косметична компанія L'Oreal, подала справу до Суду Європейських співтовариств на відміну заборони. Європейська федерація косметичних засобів, представлена 70 компаніями в Швейцарії, Бельгії, Франції, Німеччині і Італії, теж проти нього.

Тестування медикаментів

До ХХ століття закони, регулюючі безпечність медикаменти, були слабкі. Нині всі препарати проходять суворі випробування на тваринах перед ліцензуванням на використання людиною:

1. метаболічні досліди: засвоєння та виведення медикаментів при оральному, внутрішньовенному, внутрішньом'язовому, внутрішньобрюшиному, трасндермальному прийомах.

2. токсикологічні досліди: вимірюють гостру, хронічну, підгостру токсичності.

Гостра визначається збільшенням дози до появи видимих ознак токсичності. Нинішнє європейське законодавство вимагає проведення тестів гострої токсичності як мінімум на 2 видах ссавців, що належать до різних видів, при хоча б 2 способах введення медикаменту.

Підгостра токсичність виявляється при вживанні медикаменту протягом 4-6 тижнів в дозах, нездібних викликати швидке отруєння, щоб з'ясувати, чи утворюються токсичні метаболіти медикаменту з часом.

3. вивчення ефективності: чи працює медикамент, якщо у тварини викликана відповідна хвороба. Медикамент вводиться методом подвійного сліпого контрольованого дослідження, що дозволяє визначити його дію і криву відповіді на дозу.

4. вивчення впливу медикаменту на функції розмноження, на ембріональну токсичність, на канцерогенез залежно від результатів інших досліджень і типів медикаментів.

Загальні етичні вимоги до використання хребетних тварин у медичних і біологічних експериментах є такими:

1. Експерименти на тваринах припустимі тільки в тих випадках, якщо вони спрямовані на одержання нових наукових знань, поліпшення здоров'я людини і тварин, збереження живої природи, є вкрай необхідними для якісного навчання та підготовки фахівців, проведення тестування, судово-медичної і криміналістичної експертиз, не становлять загрози для здоров'я людини.

2. Експерименти на тваринах виправдані тоді, коли є достатні підстави сподіватися на одержання таких результатів, які істотно сприятимуть досягненню хоча б однієї з перелічених вище цілей. Неприпустимо використовувати тварин в експерименті, якщо ці цілі можуть бути досягнуті іншим шляхом.

3. Варто уникати буквального дублювання вже проведених досліджень на тваринах, якщо це не диктується необхідністю експериментальної перевірки результатів.

4. Вибір тварин, їхня кількість, методика дослідження мають бути детально обґрунтовані до початку експериментів і схвалені уповноваженою особою або органом біоетичної експертизи.

5. Тварини для експериментів повинні надходити із сертифікованого розплідника. Використання бродячих тварин суперечить принципам біоетики.

6. При проведенні дослідів на тваринах варто виявляти гуманність, уникати дистресу, болю, не завдавати тривалої шкоди їхньому здоров'ю і полегшувати їх страждання. Необхідно прагнути максимально скорочувати кількість тварин і використовувати там, де це можливо, альтернативні методи, які не потребують участі тварин.

7. Експерименти на тваринах повинен проводити кваліфікований дослідник, який знайомий з правилами біоетики і дотримується їх. Використання тварин у навчальному процесі здійснюється під наглядом спеціаліста-викладача.

8. Лабораторії, наукові і навчальні заклади, організації, в яких проводяться досліди на тваринах, підлягають атестації уповноваженими на це органами. Зокрема, перевіряється їх відповідність стандартам «необхідної лабораторної практики» (GLP), що є міжнародною вимогою до розробки лікарських засобів.

Як же виконуються ці положення в Україні

Експерименти на тваринах проводяться в різних установах та організаціях, насамперед тих, які перебувають у віданні НАН, АМН, УААН, Міністерства освіти і науки, Міністерства охорони здоров'я.

Задля справедливості зазначимо, що біологія та медицина в Україні, як і в інших пострадянських державах, мають давні традиції, однією з яких є гуманне ставлення до піддослідних хребетних тварин. Проте існує ряд проблем економічного та організаційного характеру, що потребують розв'язання, якщо ми хочемо максимально наблизитися до європейських і міжнародних стандартів біоетики.

На жаль, умови утримання тварин у наших віваріумах навіть за кращих часів були далеко не ідеальними. Це стосується якості та кількості їжі, розміщення тварин, технічного оснащення віваріумів, вентиляції, освітлення і т.д. У країні досі відсутнє спеціалізоване виробництво стандартних кормів для різних видів лабораторних тварин, а генетична чистота ліній, яка де-не-де ще підтримується, викликає великі сумніви. Спеціальні лабораторні породи свиней і собак не виводяться. У багатьох випадках в експериментах використовують бродячих котів і собак.

На особливу увагу заслуговують альтернативні методи. До них, зокрема, належать досліди на безхребетних тваринах, дослідження in vitro на культурах клітин, мікроорганізмів.

На жаль, поширення в Україні методу тканинних і клітинних культур стримується дорожнечею необхідних матеріалів, устаткування, сучасних культуральних середовищ. Недостатньо ще застосовується в дослідженнях математичне і комп'ютерне моделювання. З другого боку, в педагогічному процесі дедалі ширше використовуються аудіо- і відеоматеріали, а також макети і діючі моделі.

Біоетична експертиза наукових проектів, у яких передбачається використання тварин, ще не стала в нашій країні обов'язковою вимогою. Це зумовлено певною мірою тим, що в Україні відсутні законодавчі акти, які б захищали лабораторних тварин. Останнім часом завдяки зусиллям комітетів і комісій з біоетики при президіях НАН й АМН України, Державному фармакологічному центрі Міністерства охорони здоров'я України здійснюються заходи, покликані забезпечити регламентацію дослідів на тваринах відповідно до принципів біоетики, прискорити прийняття необхідних рекомендаційних і нормативних документів, стимулювати впровадження альтернативних методів дослідження. У фахових виданнях і засобах масової інформації подаються відомості про принципи і вимоги біоетики. Збільшилася кількість комісій з біоетики в наукових установах. Але треба, щоб вони діяли скрізь, де в дослідах використовуються тварини.

Ця робота має підготувати прийняття законодавчих актів, оскільки, по-перше, Україна не може залишатися осторонь світового біоетичного руху, по-друге, накопичений практичний досвід сприятиме прийняттю більш досконалих законів і нормативних документів.

Належить уважно вивчити питання про відповідальність за порушення норм біоетики у сфері використання експериментальних тварин. Дослідник і технічний персонал повинні нести моральну, дисциплінарну та юридичну відповідальність за порушення цих норм. Міра відповідальності залежить від потенційного або реального збитку, завданого біологічній безпеці людини, тварин або навколишнього середовища. Навмисне приховування інформації про можливі негативні наслідки такої діяльності має піддаватися осудові.

Інформація про умови утримання і використання тварин, а також про результати експериментальних робіт має бути відкритою, за винятком тих випадків, коли вона не може розголошуватися в інтересах зберігання державної, патентної, слідчої або комерційної таємниці. Необхідно, щоб доступ до цієї інформації був вільним і для зареєстрованих в Україні громадських організацій, статутами яких передбачений захист тварин і навколишнього середовища. Конструктивна взаємодія з громадськими організаціями може виявитися дуже корисною для досягнення загальних цілей, які стоять перед біоетикою.

Етика професійної взаємодії в медичних закладах

Міжособистісні стосунки лікаря та хворого будуються за принципом практичної взаємодовіри, адже довіра як морально-психологічна категорія визначає ставлення як до дій іншої особи, так і до себе самої, ґрунтується на переконанні, що ця особа, тобто лікар, діє правильно, що їй притаманні сумління і чесність. Довіра є обов'язковим компонентом у діяльності будь-якої соціальної групи, в якій люди спілкуються і мають тимчасові чи постійні цілі. Такою метою у взаємовідносинах лікаря та хворого є досягнення успіху в лікувальному процесі. Проте, щоб завоювати довіру пацієнта, лікарю недостатньо бути просто фахівцем, він повинен уміти розуміти психологічний стан хворого і знаходити відповідний підхід до нього.

Однак це вдається не завжди: в одних випадках, і їх переважна більшість, лікар може завоювати довіру хворого з першого знайомства, а в інших -- ніколи. Відомо, що під час перших контактів лікаря з хворим виникає інтерференція знання лікаря і незнання або напівзнання хворого. Тому кожна розмова лікаря з хворим має містити елементи медичної освіти і, насамперед, відомості про характер захворювання, обґрунтування плану лікування та передбачення його наслідків.

Протягом усієї історії медицини визначальною рисою у відносинах між лікарем і хворим була й залишається довіра, яка раніше передбачала повне право лікаря приймати рішення, а тепер орієнтується на творчу співпрацю, де мають місце сумніви щодо результатів лікування й прогнозу, а також правдиві відомості про серйозність самої хвороби. Все це становить сучасний медичний підхід до проблеми взаємовідносин лікаря і хворого. Чим більше ці стосунки ґрунтуються на довірі, тим повніше вони виконують роль емоційного захисту, здатні відгукнутися співчуттям й співпереживанням, тим вищою є їхня моральна цінність. Така відкритість відносин між лікарем і хворим дає змогу розв'язати коло найрізноманітніших питань. Взаємовідносини лікаря і хворого -- це не просто обмін інформацією, це -- частина лікування. Адже давно відомо, що лікарі можуть впливати на хворобу без будь-яких ліків: прикладом може слугувати ефект плацебо. Плацебо -- це біологічно інертна речовина, яку лікар дає хворому як біологічно активну.

Певний час обов'язковою передумовою ефекту плацебо вважалася сліпа віра у чудодійну силу ліків. Однак співпраця лікаря і хворого породжує ефект плацебо без будь-якого плацебо: будучи науково обґрунтованим, ефект плацебо доповнює медицину як науку і виправдовує погляд на неї, як на мистецтво.

У повсякденній діяльності лікаря часто виникають конфлікти утилітарної етики, яка вчить ураховувати лише наслідки лікарської діяльності, та деонтологічної етики, згідно з якою слід орієнтуватися не на наслідки, а на загальновизнані етичні принципи: чесність, вірність обов'язку, "клятві Гіппократа", дотримуватися прав людини тощо. Важливою етичною проблемою є співвідношення свободи пацієнта і опіки над ним лікаря. Ця опіка позначається терміном "патерналізм", який може бути справжнім (наприклад, у разі непритомності хворого), або солітарним, коли пацієнт повністю довіряє лікарю і твердо переконаний, що той зробить усе для його видужання. Проте найчастіше зустрічається не солітарний, а домінантний патерналізм, який вимагає від лікаря великого такту для спрямування волі пацієнта на шлях видужання. Усе розмаїття підходів до співпраці лікаря та хворого складається із чотирьох головних компонентів: а) підтримки; б) розуміння; в) поваги; г) співчуття.

Підтримка -- одна з найважливіших умов правильних взаємин лікаря і хворого. Підтримка у цьому випадку означає прагнення лікаря бути корисним для хворого. Проте це не означає, що лікар повинен взяти на себе всю відповідальність за стан здоров`я і настрій паціента. Тут мають допомагати його сім`я та близькі друзі.

Однак основні ресурси приховані у самому хворому. Їх повне розкриття й використання стає можливим, якщо пацієнт усвідомить: лікар прагне допомогти, а не намагається примусити. Таким чином, лікар відповідає за моральну підтримку хворого, тобто активізує роль його у лікувальному процесі.

Ефективність плацебо в усіх його матеріальних та психологічних варіантах насамперед залежить від бажання хворого одужати і, нарешті, від його впевненості в успіху. Згода хворого на активну участь у лікувальному процесі провіщає позитивний результат.

Розуміння хворого з боку лікаря -- це підґрунтя, на якому зростає довіра, адже хворий переконується, що його скарги зафіксовані у свідомості лікаря і він їх активно осмислює. Розуміння може бути виражене і невербальним шляхом: поглядом, кивком голови тощо. Тон та інтонація здатні демонструвати як порозуміння, так і незацікавленість. Якщо хворий переконується у нерозумінні і небажанні зрозуміти, то він автоматично перетворюється з помічника лікаря на його супротивника. Невиконання лікарських рекомендацій (і як наслідок цього -- відсутність ефекту від лікування) може бути єдиною ознакою того, що хворий не впевнений у зацікавленості лікаря його конкретним випадком, у бажанні лікаря зрозуміти ситуацію і розібратися професійно. У такому випадку взаємини лікаря і хворого заходять у безвихідь.

Повага передбачає визнання цінності хворого як індивіда і серйозності його тривог. Ідеться не тільки про згоду вислухати людину, головне -- продемонструвати, що її слова є вагомими для лікаря: необхідно визнати значущість подій, які мали місце в житті хворого, і особливо тих, що становлять інтерес з погляду лікаря-професіонала. Щоб продемонструвати повагу, необхідно ознайомитися з умовами життя хворого якомога ґрунтовніше, щоб спілкуватися з ним як із особистістю, а не лише як із носієм певної хвороби. Уже сам час, витрачений на з'ясування особистих обставин життя хворого, засвідчує повагу до нього лікаря. Часто все, що вимагається від лікаря, -- це активно проявити зацікавленість. Важливими є прості речі -- наприклад, швидко запам'ятати ім'я і прізвище хворого. Невербальне спілкування здатне як закріпити довіру до лікаря, так і зруйнувати її. Якщо дивитися хворому в очі і сидіти поряд з ним, то він відчує, що його поважають. Постійно переривати розмову з хворим або самому вести у його присутності сторонні розмови -- означає продемонструвати неповагу до нього. Доцільно буває похвалити хворого за терпіння, за скрупульозне виконання ваших призначень.

Якщо хворий показав вам результати своїх аналізів, рентгенограми тощо, зазначте, наскільки корисною виявилася ця інформація, тоді у такий спосіб виникне позитивний зворотний зв'язок. Однією з найнебезпечніших і деструктивних звичок лікаря є здатність до принизливих щодо своїх пацієнтів зауважень. Хворий, який випадково почув, як лікар насміхається з нього у колі друзів, мабуть, ніколи цього не забуде і не пробачить. Аналогічна ситуація може виникнути під час збирання анамнезу, коли лікар постійно робить зауваження з приводу неточних висловлювань (формулювань) хворого, супроводжує зауваження відповідною незадоволеною мімікою обличчя, "нервовими" рухами рук.

Співчуття -- ключ до співпраці лікаря та хворого. Необхідно вміти поставити себе на місце хворого, подивитися на світ його очима. Співчуття -- це, певною мірою, своєрідна екранізація (поглинання) почуттів іншого на свою духовну сферу. Співчувати -- означає відчувати іншого всім єством. Співчуття починається з факту нашої присутності, інколи мовчазної, з очікування, коли хворий заговорить. Лікар повинен уважно слухати хворого, навіть якщо він повторюється, давати можливість обговорювати причини і наслідки хвороби, його майбутнє. Співчуття можна висловити досить просто, поклавши руку на плече хворого, що створює певний позитивно-емоційний настрій, на якому можна будувати взаємодовіру.

Однак таке ставлення до хворого зовсім не означає "панібратства" або "вседозволеності". Певна "дистанція" (непомітна для хворого) між лікарем та хворим повинна завжди витримуватися, що на певному часовому відрізку взаємин (коли хворий забажає використати добрі стосунки з лікарем у своїх не добропорядних цілях) буде гарантувати лікарю збереження свого авторитету й гідності та створюватиме сприятливі умови для "відступу" і надійної "оборонної позиції".

Технічний прогрес дещо руйнує добрі взаємини між лікарем та хворим. І коли лікар повністю дозволяє машині (навіть найдосконалішій) стати між собою і хворим, він ризикує залишити хворого без свого сильного "одужувального впливу". Налагоджені стосунки лікаря і хворого не тільки цілющі самі по собі, вони посилюють і полегшують вплив інших лікувальних процедур. Наприклад, від цих взаємовідносин часто залежить дисциплінованість хворого, тобто готовність виконувати лікарські рекомендації. Бажання співпрацювати зі своїм лікарем створює своєрідну платформу для бажання хворого змінити спосіб життя. Клінічна практика переконливо довела, що у переважній більшості випадків встановлюються добрі взаємовідносини лікаря і хворого, адже самі хворі прагнуть до плідної співпраці з лікарем. Однак зустрічаються й такі випадки, коли хворі або свідомо, або підсвідомо не бажають такої співпраці, а лікарю, з огляду на його професійні обов'язки, все ж таки необхідно знайти "спільну мову" з категоричними хворими.

...