Історія, теоретичні основи, основні правила біоетики

- ці клітини не сприймаються організмом реципієнта як чужорідні, а тому при їх трансплантації не спостерігається відторгнення, не потрібен індивідуальний підхід, як при переливанні крові або пересадці органів;

- цікаво, що ембріональні стовбурові клітини мають здатність самостійно знаходити “слабкі місця” -- ті, де їх допомога найбільш потрібна.

Попадаючи в організм пацієнта, клітини продовжують жити, ділитися, виділяти активні речовини протягом тривалого часу. Тривалість життя таких клітин в організмі залежить від багатьох факторів, зокрема тяжкості захворювання і стану організму реципієнта.

Більшість стовбурових клітин знаходяться в кістковому мозку, менше -- в периферичній крові (їх виділення з кровотоку є непростим завданням), у пупковому канатику. За джерелом стовбурових клітин для трансплантації виділяють:

- аутотрансплантацію -- пацієнт одержує власні стовбурові клітини;

- сингенну трансплантацію -- пацієнт одержує стовбурові клітини від ідентичного близнюка;

- алогенну трансплантацію -- хворі одержують стовбурові клітини від родичів, з крові канатиків пуповини, а також з трупного матеріалу (ембріональна зародкова тканина, одержана при абортах).

Поряд з трансплантацією живих, здатних до репопуляції клітин, в останні роки широко вивчається застосування субклітинних екстрактів фетальних клітин і тканин. Механізм очікуваного позитивного впливу при використанні тканинних і клітинних трансплантатів є дещо іншим, ніж при трансплантації ембріональних стовбурових клітин. В організм пацієнта потрапляє цілий ряд біологічно активних, збалансованих сполук природного походження, що можуть впливати на різні складові цілісного організму і виконувати стимулюючу та замісну функції.

Отже, трансплантація стовбурових клітин можлива з використанням кістковомозкових та ембріональних стовбурових клітин. Кістковомозкові стовбурові клітини є поліпотентними, аутологічними і легко видобуваються з кісткового мозку. Проте існують і не зовсім з'ясовані питання: по-перше -- умови культивування для перетворення цих клітин у спеціалізовані тканини, по-друге -- які саме субпопуляції повинні бути трансплантовані. Щодо ембріональних стовбурових клітин, то крім етичних проблем (про що йтиметься далі), використання їх пов'язане з великими технічними проблемами -- важко досягти їх клонування саме на стадії бластоцисти. До того ж, це все-таки чужорідний матеріал, створити ж персональні клітинні лінії у найближчому майбутньому не уявляється можливим. Іншою альтернативою є використання ембріональних стовбурових клітин для репрограмування клітин хазяїна. Однак всі ці методики перебувають на ранній стадії дослідження, і говорити про їх клінічне використання поки що рано.

Слід зазначити, що трансплантація периферичних стовбурових клітин порівняно з трансплантацією клітин кісткового мозку вимагає меншого зважання на систему HLA-антигенів, і тому при ній можна не проводити HLA-типування, що значно спрощує процедуру трансплантації і післятрансплантаційного ведення хворих.

Отримання периферичних стовбурових клітин від живого родинного донора (методом аферезу або лейкоферезу) створює певний дискомфорт для нього, хоча ризик ускладнень, незручностей і психологічних бар'єрів є мінімальним, особливо -- у порівнянні з донорством інших органів. Однак бажання віднайти інші можливості для трансплантації стовбурових клітин в останні роки примушує звертатися до інших джерел трансплантаційного матеріалу: кров пупкового канатика, що залишається після пологів, ембріональні стовбурові клітини, одержані при абортах.І саме тут виникає ціла низка запитань, насамперед -- етичних, значна частина яких залишається поки що без відповіді.

Незважаючи на те, що дослідження в галузі ембріональних клітин мають великі наукові перспективи, в США, Німеччині та Австрії вони тимчасово заморожені, однак в інших країнах -- Великобританії, Японії, Австралії -- продовжують проводитися. Основна етична проблема при трансплантації стовбурових клітин полягає в тому, що основне джерело ембріональних клітин на сьогоднішній день -- фетальна тканина від медичних абортів і матеріал, що залишається після штучного запліднення. Католицька церква, релігійні общини, громадські організації, що ведуть боротьбу за заборону абортів, висловлюються за те, щоб разом з абортами заборонити і дослідження в галузі трансплантації стовбурових клітин та лікування з їх застосуванням.

В Україні проблема етичного аспекту трансплантології перебуває на стадії пошуку, і підґрунтям для цього стали фундаментальні розробки вітчизняних вчених у даній галузі. Так, декілька років тому на Першому Національному Конгресі з біоетики, який відбувався під егідою Національної академії наук України, Академії медичних наук України, Міністерства охорони здоров'я України і Міністерства екології та природних ресурсів України, зазначалося, що розробка лікарських засобів, впровадження новітніх біотехнологій, розшифрування геному людини, генна терапія, експерименти з клонування -- ось неповний перелік визначних досягнень науки останніх років, що потребують пильної уваги з урахуванням біоетичних принципів. Проблема полягає у пошуку шляхів гармонізації досягнень медицини та біології з правами людини та її гідністю. На думку академіка НАН та АМН України, доктора медичних наук, професора Юрія Кундієва (Інститут медицини праці АМН України), “...наприкінці ХХ сторіччя було досягнуто визначних успіхів у біології та медицині -- розшифровано геном людини, розроблено принципи генної терапії, здійснено клонування тварин, звичайним стало лікування безплідності шляхом екстракорпорального запліднення. Деякі науковці запропонували способи лікування низки захворювань за допомогою стовбурових клітин, отриманих з ембріональної тканини. Триває активна дискусія між прибічниками та противниками евтаназії, трансплантації органів тощо. У зв'язку з цим існує необхідність оцінити етичний аспект сучасних наукових досягнень з метою попередити впровадження тих технологій, що можуть зашкодити людині. Забезпечити дотримання біоетичних принципів можна завдяки відповідній правовій базі. На жаль, в Україні подібна легальна основа поки що відсутня, але є можливість використовувати окремі статті “Основ законодавства про охорону здоров'я”. У будь-якому випадку, інтереси людини мають бути вищими за інтереси науки чи суспільства. Цих принципів слід дотримуватися на всіх етапах життя людини -- від народження і до смерті”.

На продовження цієї думки академік АМН України, член-кореспондент НАН України, доктор медичних наук, професор Ісаак Трахтенберг (Інститут медицини праці АМН України) підкреслив, що “...на сьогоднішній день, виходячи з позицій біомедичної етики, існує серйозна проблема моралі та відповідальності суспільства за спекулятивні новації, пропаганду сумнівних засобів, поширення цілительства та різного роду окультних наук. У засобах масової інформації популяризуються екстрасенси, біоенергетики, ясновидці, чаклуни тощо. Однак методи їхнього “лікування” можуть мати жахливі наслідки для пацієнтів. Через віру в чудодійну силу неперевірених методів хворі зі злоякісними новоутвореннями запізно звертаються до фахівців традиційної медицини, втрачаючи шанс на виліковування. Такому стану речей сприяє недосконалість нашого законодавства”.

На жаль, все це певною мірою стосується і проблеми трансплантації стовбурових клітин. З цього приводу хотілося б зауважити таке:

- В Україні поки що не створена струнка правова база з даного питання.

- Метод трансплантації стовбурових клітин і тканинної терапії -- новий перспективний метод лікування, однак, як кожен новий високоефективний метод, крім позитивних моментів, має і побічні дії. На сьогодні вони вивчаються, а тому поки що не розроблено чітких показань і протипоказань до проведення даного виду лікування. На сьогодні дана методика залишається прерогативою головним чином великих спеціалізованих науково-дослідних центрів під егідою АМН України, які, маючи достатній досвід та фундаментальну і аналітичну базу, здатні узагальнити наявні дані з виробленням чітких рекомендацій для практичної охорони здоров'я.

При розвитку комерційного напрямку даної галузі часто переважають естетичні, а не медичні показання. Дійсно, введення ембріональних клітин у дорослий організм і приживлення їх серед старіючих і патологічно змінених клітин створює унікальну ситуацію -- на старі клітини і органи починають діяти найпотужніші фактори оновлення і розвитку, завдяки чому стає можливим “омолодження” організму. Однак це породжує інші проблеми -- чи витримає старіючий організм такий масивний поштовх, чи достатніми виявляться його внутрішні резерви для адаптації до нових умов, чи не послужить така експансія не лише поштовхом до “омолодження”, а й початком “обриву” певних адаптаційних можливостей з розвитком катастроф у судинному, імунному та інших басейнах?

Потенціал комерційного розвитку даної галузі (особливо щодо впливу на старіння організму) привертає увагу молодих енергійних осіб, які часто в прагненні швидко розбагатіти не оцінюють критично свої професійні можливості, не мають достатнього практичного загальномедичного досвіду для реальної оцінки співвідношення “ризик-користь” даної процедури.

На жаль, деякі засоби масової інформації (у тому числі -- в мережі Інтернет) поширюють сенсаційні повідомлення про унікальні (без застережень і обмежень) властивості даного методу, як і різноманітних фітоконцентратів, харчових добавок, трав'яних чаїв на інших “нових композицій”, що не пройшли необхідних етапів дослідження ефективності та безпеки і не зареєстровані як лікарські препарати.

Ще однією важливою проблемою, що виникає при трансплантації стовбурових клітин, є можливість пухлинного росту. І хоча цей метод використовується у хворих зі злоякісними пухлинами для відновної терапії після проведення рентген- або хіміотерапії, власне трансплантація стовбурових клітин може стати поштовхом іноді неконтрольованого клітинного росту, зокрема -- пухлинного.

Для виключення можливого зараження реципієнта всі біооб'єкти повинні проходити перевірку на відсутність бактеріального і мікробіологічного забруднення, інфікування сифілісом, токсоплазмозом, вірусами гепатиту В і С, цитомегаловірусом, СНІД, вірусом краснухи, герпесу. Чистота біопрепаратів має ретельно забезпечуватися бактеріологічними дослідженнями на аеробну й анаеробну інфекцію, тестування проводиться методами полімеразної ланцюгової реакції. Кожен біопрепарат повинен мати паспорт, що підтверджує його безпечність для пацієнта.

Часто проведення ретельних досліджень не підтверджує ефективність нового методу, зокрема -- його очікуваних позитивних результатів. Однак пошук у галузі трансплантації стовбурових клітин активно розвивається. На підтвердження цього наводимо нижче останні (2002-2003 року) дані досліджень, проведених у різних країнах.

Проведення трансплантації стовбурових клітин (СК) селезінки для регенерації інтими після пошкодження судин в експерименті на мишах показало, що трансплантовані СК сприяли відновним процесам після пошкодження судин. Прискорення реендотелізації спричиняло зниження утворення неоінтими (швидке утворення неоінтими -- один із важливих кроків атеросклерозоутворення). Дані результати можуть сприяти новому погляду на стовбурово-клітинну біологію і її перспективи для практичної медицини, зокрема -- для лікування атеросклерозу.

Багато досліджень присвячено характеристиці ендотеліальних стовбурових клітин, похідних пупкового канатика. Кров з пупкового канатика людини багата на гемопоетичні стовбурові клітини, і тому може використовуватись як нове джерело для виділення і використання попередників стовбурових клітин. Характеризуючи культуру попередників стовбурових клітин, взятих із крові пупкового канатика, з погляду на їх клітинний фенотип, здатність до реплікації і функціональні особливості, вчені дійшли висновку, що ендотеліальні стовбурові клітини зазначеного генезу зберігають фенотип ендотелію, отриманого в культурі in vitro. Отримані результати розширюють перспективи трансплантацїі СК в лікуванні кардіоваскулярних захворювань.

Обговорюються питання можливості регенерації венозної тканини шляхом вживлення стовбурових клітин. Однак попередні дослідження показали, що велика кількість ендотеліальних клітин, вживлених у вену, гинули чи некротизували протягом кількох днів після ендотеліальної регенерації.

Цікаве запитання:”Чи можлива диференціація кістковомозкових стовбурових клітин у зрілі кардіоміоцити?” Трансплантація кістковомозкових мезенхімальних стовбурових клітин у міокард є новою багатообіцяючою технологією для покращення гемодинамічної функції серця. Проте поки що недостатньо даних щодо того, які клітини мають кращі перспективи для відновлення структури і функції, а також формування нових судин у зоні інфаркту. Ряд авторів вивчали вплив факторів росту на їх здатність індукувати утворення кардіоміоцитів із людських кістковомозкових стовбурових клітин in vitro. Встановлено, що використання фактора росту дозволяє досягти диференціації кістковомозкових стовбурових клітин до міоцитів у 85 %, але спонтанне їх скорочення відсутнє. За даними інших публікацій, скорочення не досягається навіть шляхом додавання ацетилхоліну.

В ряді експериментів проведена інтраміокардіальна трансплантація людських ембріональних стовбурових клітин пацюкам з гострим інфарктом міокарда. Випадки смерті, аритмій, ненормального росту клітин у ділянках вживлення не відмічалися.

Серед клінічних випробувань цікавим є проспективне контрольоване дослідження, що стосується трансендокардіальної трансплантації аутоклітин кісткового мозку при тяжкій хронічній серцевій недостатності. У пацієнтів, пролікованих цим методом, виявлено зменшення симптомів серцевої недостатності, підвищення ФВ і міокардіальної перфузії, хоча й не виявлено покращення віддалених результатів і підвищення рівня виживання у порівнянні з контрольною групою.

Цікаві результати були отримані при вивченні інфаркту міокарда у чоловіків із донорським жіночим серцем. На підтвердження того, що людські екстракардіальні стовбурові клітини мають властивість диференціюватися в кардіоміоцити, було встановлено, що за наявності в цих чоловіків інфаркту міокарда в зоні ураження виявляли клітини з Y-хромосомою.

З іншого боку, встановлено підвищення рівня циркулюючих стовбурових клітин у ранній фазі інфаркту міокарда. Отримані дані свідчать про важливу роль стовбурових клітин у відновних процесах пошкодженого міокарда після гострого інфаркту. Хоча більшість досліджень проводилося на тваринах, є окремі дані, що стосуються клінічних результатів: зокрема, вивчення 12 пацієнтів з гострим інфарктом міокарда показало, що рання фаза інфаркту супроводжується підвищенням рівня циркулюючих стовбурових клітин.

Цікавим є той факт, що після інтракоронарного введення стовбурових клітин спостерігається покращення коронарного кровообігу. Введення зрілих клітин попередників чи похідних клітин кісткового мозку покращувало неоваскуляризацію і функцію міокарда після гострого інфаркту міокарда. Результати експерименту засвідчили майже повне відновлення коронарного кровообігу.

Отже, проблема трансплантації стовбурових клітин і відновної тканинної терапії, відкриваючи перед медичною наукою великі горизонти і перспективи, далека від вирішення і на сьогоднішній день перебуває на стадії наукової розробки та правового становлення. Великий внесок в цю важливу справу роблять Міністерство охорони здоров'я, Академія медичних наук України, з ініціативи яких нещодавно створений Координаційний центр трансплантації органів, тканин і клітин. Кабінетом Міністрів України запропонована Державна програма розвитку трансплантації на 2002-2005 роки, в якій велика увага приділяється розвитку не тільки трансплантації органів, а й клітин і тканин (“...запровадити лікування хворих із застосуванням методу тканинної та клітинної трансплантації у державних та комунальних закладах охорони здоров'я і державних наукових установах, діяльність яких пов'язана з трансплантацією”). Тож сподіватимемося, що завдяки дійовим зусиллям, а також ініціативі вчених різних спеціальностей -- біологів, фізіологів, імунологів, хірургів тощо -- поступ даної галузі та її широке впровадження в медичну практику стануть не лише рекламою, а й реалією нашого життя.

Життя і його неоціненна вартість як морально-етична проблема пов'язане з осмисленням переваг і недоліків сучасної трансплантології. Історія трансплантології сягає глибини віків. Тисячоліття спостережень лікарів призвели до ідеї про неодночасність процесів старіння різних органів та про вибірковість враження хворобами тих чи інших органів, систем людського організму. Тому думка про заміну невиліковно хворого органу. Як відомо, уже в “Одіссеї” Гомера окремі історики знаходять ідею використання крові з лікувальною ціллю. У Гіппократа є чіткі рекомендації щодо вживання крові для подолання хвороб. Наступний значний крок у даній галузі було здійснено у 1666 році Жаном Дені, який вважається автором першого істинного переливання крові від ягняти людині.

Подальший розвиток хірургічної техніки дозволив робити пересадки окремих частин тіла. Ера трансплантації розпочалася з кінця 50-х років ХХ століття, коли були подолані всі технічні перешкоди для пересадки будь-якого органу. Величезний вплив на світову практику в галузі трансплантації виявили експериментальні дослідження російського вченого В.Демихова. Його пересадки серцево-легеневих комплексів заворожували, а фотографія собаки з пересадженою їй на шию головою цуцика обійшла всю планету.

На середину 60-х роботи генетиків, фармакологів, імунологів дозволили значно знизити бар'єри тканинної несумісності, а технічні досягнення хірургів зробили можливим пересадку будь-якого внутрішнього органу, враженого недугою. Науково-технічний тріумф змістив увагу від моральної припустимості такого роду експериментів. Доба підкорення людиною космосу загіпнотизувала кращі уми і вселила віру в необмежені можливості, повне підкорення природи, відмову від тисячолітніх моральних табу.

Короткий історичний екскурс підводить до осмислення трансплантації як моральної проблеми сучасності. Саме поняття можна окреслити так. Трансплантація - це хірургічне перенесення (пересадження) трансплантанта, яке здійснюється у межах одного організму або між двома організмами з метою замінити хворий орган, тканину на здоровий.

В Україні діє Закон “Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині” (чинний з 16.07.1999р.). Закон враховує сучасний стан науки і рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров'я, визначає умови і порядок застосування трансплантації як спеціального методу лікування, забезпечує додержання в Україні прав людини та захист людської гідності при застосуванні трансплантації. У Законі дається така дефініція: трансплантація - спеціальний метод лікування, що полягає в пересадці реципієнту5 органа або іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини чи тварини (донора).

Трансплантація як метод лікування застосовується виключно за наявності медичних показань та згоди поінформованого реципієнта лише у випадках, коли усунення небезпеки для життя або відновлення здоров'я реципієнта іншими методами лікування неможливе. Отже, законодавчо визначені межі припустимості вищевказаного методу лікування, які передбачають і моральні критерії, насамперед, священну вартість життя людини і пошук нових засобів нести здоров'я, повагу до гідності людської особи. Разом з цим залишається ряд неоднозначних у морально-психологічному відношенні питань, пов'язаних з трансплантацією. Їх розгляд повинен насторожувати і вимагати надзвичайно зваженого і продуманого підходу до кожного окремого випадку. З метою загострення уваги на цих проблемах, варто розглянути аргументи “за” і “проти” трансплантації.

Аргументи “за”:

* Трансплантація уможливлює забезпечення права кожної людини на життя. Цей доказ особливо вагомий з погляду його моральної вартості. Ідея охорони життя і здоров'я, їх збереження і вшанування отримує високу моральну санкцію.

* Трансплантація визнається ефективним способом лікування незворотних захворювань та ушкоджень органів людини. Ця теза підтримується багатьма лікарями світу, які мають на меті служіння людині, її життю, здоров'ю. Зокрема, українські медики О.Возіанов, В.Москаленко, В.Саєнко, Є.Баран стверджують, що трансплантологія сьогодні міцно вкорінюється як надзвичайно необхідний альтернативний спосіб лікування таких життєво важливих органів, як нирки, печінка, серце, легені та інші.

* Аргументація на користь трансплантації спирається на апеляції до тих ситуацій, коли цей метод є єдино можливим. Він ефективний тоді, коли всі інші методи лікування неприйнятні і пацієнт не має вибору між життям і смертю. У такому безвихідному становищі трансплантація є єдиним методом лікування.

Ще один аргумент на користь трансплантації висуває християнське віровчення. Життя і здоров'я визнається даром Божим, які слід берегти. Взірцем морального наслідування є Ісус Христос. Він турбувався про хворих, зціляв їх і не заперечував, щоб лікарі за покликанням виконували свій обов'язок. Трансплантація завжди повинна залишатись на службі життю, його охороні і розвитку. Патріарх Київський і всієї Руси-України Філарет зазначає, що церква не заперечує проти застосування трансплантації як спеціального методу лікування. Разом з цим слід дотримуватись прав людини і не порушувати людської гідності, пам'ятаючи про відповідальність перед Богом. Католицьке віровчення позитивно розглядає донорство. Дар органів тлумачиться у перспективі християнського заклику до любові і солідарності з ближніми. Іоан Павло ІІ в енцикліці “Євангеліє життя” закликає до героїчної любові через “дар себе”, що може виражатися у щоденних діях і надзвичайних вчинках. Серед останніх на особливе визнання, на його думку, заслуговує віддання одного з парних органів. Це тлумачиться як “безінтересовний дар із себе”, добровільний і свідомий.

Такий високоморальний вчинок має на меті порятунок здоров'я, а навіть і життя хворих, позбавлених усякої надії. Отож, донорство розглядається як вияв любові до ближнього, наслідування Христа: “Немає більшої любові від тої, коли хтось життя дає за своїх друзів” [Iоан. 15, 13].

Аргументи “проти” трансплантації

Застосування певних видів трансплантації може призводити до втрати морально-психологічної та духовної цілісності людської особистості (насамперед, пересадка мозку, статевих залоз). Трансплантація мозку пов'язана з проблемою ідентичності особи. Адже мозок є зосередженням ідентичності особи. При пересадці мозок має бути живим, але тоді і донор мусить бути живим. Отож, коли тіло людини є вкрай понівечене, а череп зберігся неушкодженим, у цьому випадку, вочевидь, йдеться про пересадку цілого тіла. Варто наголосити на передчасності такого роду операцій, вони перебувають на етапі наукового проекту. Ця проблема знайшла цікаве представлення в художній літературі. Сучасний американський фантаст Сью Пейєр у творі “Інше тіло” піднімає проблему трансплантації тіла.

Твір наповнений оптимістичним звучанням, проте читач знайомиться з численними протиріччями і складними моментами у житті жінки з пересадженим чужим тілом.

* Вагомим аргументом проти трансплантації є велика трудомісткість, надзвичайна складність подібних операцій, чималий ризик негативних наслідків. Деякі операції з трансплантації потребують удосконалення (наприклад, пересадка серця). Інші операції залишаються все ще на стадії експерименту. Доволі поширеним є відторгнення донорської тканини, що може призвести до смерті. У квітні 1968 року доктор Д.Кулі зробив першу у своїй лікарській практиці пересадку серця. Згодом за вісім місяців цей лікар провів ще 15 трансплантацій серця. З них тільки три людини почували себе задовільно, шестеро померли невдовзі після операції, решта - дещо пізніше. Таке “змагання”, на жаль, мало на меті не людське здоров'я, а очевидно, славу, світове визнання.

* Наступний заперечний аргумент пов'язаний з пересадкою серця. Цей вид трансплантації передбачає, щоб донор був клінічно мертвим. Існує чітка моральна вимога: серце може бути пересаджене без жодних етичних застережень лише від особи, що однозначно є мертвою. При недотриманні цієї вимоги пересадка серця означає вбивство донора. Ця проблема є досить складною, оскільки пов'язана із констатацією смерті, відносно якої нема на сьогодні однозначних критеріїв.

Сучасна медицина оперує такими критеріями стану смерті: серце, дихання, пульс, рефлекси, мозкова активність. Важливою методикою визначення цих критеріїв є електроенцефалограма. Існує дискусія довкола питання про смерть мозку. Одні спеціалісти характеризують кінець життя як “смерть мозкової кори”, інші вважають, що про смерть можна говорити як про “смерть цілого мозку”.

Поняття “смерті мозку” пов'язане зі зміною традиційної світоглядної установки, що існувала до цього часу. Адже впродовж століть загальновизнаним були кардіальні, а не церебральні критерії смерті. Окрім важкої світоглядної переорієнтації, пов'язаної з ломкою усталених стереотипів, існує чимало інших проблем довкола смерті мозку. Юридичні аспекти смерті мозку досі не мають однозначних відповідей. Точно встановити час, коли настала смерть мозку, практично неможливо. Умовно вважають, що це певний момент, коли у хворого вперше виявляються ознаки зниження функції мозку. Часом юристи, що знайомляться із судовими матеріалами, вбачають причину смерті в операції по вилученню донорських органів, а не в ушкодженнях головного мозку. А це уможливлює звинувачення трансплантолога в навмисному вбивстві хворого.

Підсумовуючи розгляд проблеми констатації смерті, можемо висловити припущення, що існує гостра небезпека помилкових заключень, ціна яким життя людини. Дуже важливо уникнути небезпеки, що буде забрано орган у людини, визнаної занадто поспішно за померлу. На підтвердження думки про неоднозначні в моральному, деонтологічному відношенні рішення щодо проведення пересадки серця можна звернутися до медичної практики.

“Операція ХХ століття” - перша пересадка серця була здійснена 3 грудня 1967 року в лікарні Кейптауна в ПАР. Лікар К.Бернард замінив хворе серце 55-літнього Л.Вашканського здоровим серцем 34-річної Д.Дарваль, що отримала важкі ушкодження в автокатастрофі. Через 18 днів Л.Вашканський помер від запалення легенів. Проте насторожує не сам факт, а процес здійснення операції. Операція розтину грудної клітини Л.Вашканського була розпочата на 50 хвилин раніше, ніж зупинилося серце донора. Це був тверезий розрахунок для того, щоб серце взяти в найкращому стані.

* З попередніх міркувань випливає ще один аргумент проти трансплантації, пов'язаний з місією лікаря. Існує загроза перетворення лікаря з активного борця за життя на пасивного спостерігача. Цей аргумент засвідчує несумісність морально-деонтологічної і соціально-етичної настанови з вищевказаною хибною позицією практикуючого лікаря. І цей доказ не є суто теоретичним. Дослідники вказують на наявні випадки, коли медичні сестри чи інший персонал, відчуваючи неприязнь і засуджуючи дії групи спеціалістів, яка вирішує питання про смерть мозку хворого, відмовляються виконувати свої обов'язки.

* Аргументом проти трансплантації є проблема небезпеки зловживань у зв'язку з комерціалізацією сучасної медицини. Можливе отримання органів обманним чи навіть злочинним шляхом у беззахисних людей, а також організація торгівлі органами. У світі набуває популярності купівля-продаж органів. Світова громадськість в особі різного роду організацій намагається зупинити ці злодіяння. Зокрема, Всесвітня асамблея у 1985 р. закликала уряди всіх країн попередити комерційне використання людських органів. Українське законодавство забороняє торгівлю органами та іншими анатомічними матеріалами людини (Закон України «Про трансплантацію»). Підсумовуючи розгляд етичних аспектів здійснення трансплантації, варто зазначити, що цей метод є ефективним і дієвим засобом лікування. Пересадка органів і тканин доволі часто рятує людині життя, продовжує його у новій позитивній якості. Разом з цим слід пам'ятати, що результати трансплантації залежать від ретельного виконання всіх її етапів. Як зазначають спеціалісти, підбір реципієнтів, донорське забезпечення, техніка виконання операції, ведення післяопераційного періоду потребують координації, високого професіоналізму. До цього можна додати ще один важливий елемент - моральну гуманістичну настанову. Слушно зазначав лауреат Нобелівської премії В.Форсманн, що прогрес - явище неминуче, але платити за нього втратою моральних критеріїв є занадто дорогою ціною.

Не можна не звернути увагу, що навіть такі видатні відкриття, як винахід, наприклад, шприца і голок, або використання рентгенівського випромінювання, або відкриття мікробіології і бактеріології, і навіть формування «ери антибіотиків», не супроводжувалися створенням і прийняттям нових законодавчих актів. Це свідчить про те, що вихід трансплантації на рівень «фізичного» керування смертю людини є не вузькоспеціальним, медичним питанням, але серйозною соціокультурною проблемою. У чому полягає це «фізичне» керування? Фізіології, філософії і релігії давно відомо, що природна смерть є не миттєвий акт, а відносно тривалий процес. Біологічна смерть визначається як «стан необоротної загибелі організму» і традиційно обчислюється єдністю трьох ознак: припиненням серцевої діяльності (зникнення пульсу на великих артеріях; припинення біоелектричної активності серця); припиненням подиху; зникненням усіх функцій центральної нервової системи. У 1959 році французькі невропатоги П. Моллар і М. Гулон описали стан позамежної коми, що було початком становлення концепції «смерті мозку».

Протягом 20 років питання про тотожність понять «біологічна смерть» і «смерть мозку» не ставилося. У 80-і роки під впливом цілей і задач трансплантології починається процес зближення цих понять. Н. В. Тарабарко констатує, що в 80-х роках «концепція смерті мозку як біологічної смерті індивідуума стосовно до задач трансплантації була законодавчо закріплена в багатьох країнах». У Росії ще в 1984 році Велика Медична Енциклопедія фіксувала: «Поняття «смерть мозку» не ідентично поняттю «біологічна смерть», хоча настання біологічної смерті в цих випадках неминуче».

Важко не погодитися з конкретною оцінкою подібного і досить умовного ототожнення, як з «винятково прагматичною констатацією кінця життя». Якщо суспільство приймає «прагматичну смерть мозку», то немає основ не дотримувати аналогічній логіці і при рішенні питання про штучну підтримку померлих у його життєвих функціях доти, поки його органи не стануть необхідні, і лише після «забору» або «вилучення» (знову ж штучно) забезпечити смерть, тепер уже біологічну. «Прагматичний» результат трансплантації в значній мірі сприяє формуванню в медицині, поряд із традиційно здоровоохоронною, нової функції -- смертезабеспечення. А це, у свою чергу, рівнозначно принциповій переоцінці відносин суспільства до медицини й охорони здоров'я, пацієнта до лікаря, переосмисленню традиційної соціальної довіри до етичної бездоганності лікування.

В даний час трансплантація -- один з напрямків практичної охорони здоров'я. За даними IX Всесвітнього конгресу трансплантологів (1982), пересаджено сотні сердець (723), десятки тисяч нирок (64000) і т.д. Поки трансплантологичні операції обчислювалися одиницями і носили експериментальний характер, вони викликали подив і навіть схвалення. 1967 рік -- рік, коли К.Бернардом була зроблена перша у світі пересадка серця. За нею протягом 1968 року була зроблена ще 101 подібна операція. Ці роки називали в пресі часом «трансплантаційної ейфорії». Вона була викликана не тільки професійною унікальністю подібних операцій. Пересадження серця, як ніяке інше досягнення сучасної культури, з особливою гостротою поставила перед нею блок філолофсько-антропологічних проблем: що таке людина? що визначає особистість? у чому полягає людська самоідентичність? Розширення практики трансплантологии не знімає антропологічну «гостроту» і супроводжується посиленням етико-правової напруженості навколо цього виду медичної діяльності. Серед численних видів і підвидів морально-етичних питань, що супроводжують буквально кожну трансплантологическую операцію, можна виділити наступні: чи можна говорити про збереження права людини на своє тіло після смерті? який морально-етичний статус померлої людини? чи можливо науково обґрунтоване донорство? чи морально продовження життя одних людей за рахунок інших? чи володіє смерть етичним змістом? Один зі способів перебування відповідей на ці питання полягає в звертанні до історії трансплантації.

Етико-правові принципи трансплантації людських органів

Трансплантація органів від живих донорів не менш проблематична в етичному плані, чим перетворення померлої людини в донора. Чи морально продовжувати життя на якийсь час ціною погіршення здоров'я, свідомої травматизації і скорочення життя здорового донора? Гуманна мета продовження і порятунку життя реципієнта втрачає статус гуманності, коли засобом її досягнення стає нанесення шкоди життя і здоров'ю донора. Не менш драматичними є ситуації дефіциту донорських органів.

Щодо проблеми вибору між одержувачами донорських органів фахівцями приймаються два загальні правила. Одне з них говорить: «Пріоритет розподілу донорських органів не повинний визначатися виявленням переваги окремих груп і спеціальним фінансуванням». Друге: «Донорські органи повинні пересаджувати найбільш оптимальному пацієнтові винятково по медичним (імунологічним) показниках».

Визначеною гарантією справедливості при розподілі донорських органів є включення реципієнтів у трансплантологічну програму, що формується на базі «списку чекання» регіонального або міжрегіонального рівня. Реципієнти дістають рівні права на відповідного їм донора в межах цих програм, якими передбачений також обмін донорськими трансплантантами між трансплантаційними об'єднаннями. Забезпечення «рівних прав» реалізується через механізм вибору сугубо за медичними показниками, важкістю стану пацієнта-реципієнта, показникам імунологічної або генотипичної характеристик донора. До відомих трансплантаційних центрів відносяться Євротрансплантант, Франстрансплант, Скандиотрансплант, Норд-Італия-трансплант і ін. Оцінюючи таку систему розподілу органів як гарантію від усіляких зловживань, рекомендація зі створення «системи заготівлі донорських органів на регіональному або національному рівнях» оцінюється як одне з загальних етичних правил.

Ліберальна позиція

Ліберальна позиція зводиться до виправдання, обґрунтування, пропаганди трансплантації як нового напрямку в медицині. Як характерний приклад ліберального обґрунтування донорства може бути приведена концепція «фізіологічного колективізму», розроблена в 20-і роки А. Богдановим, організатором першого у світі Інституту переливання крові. Відповідно до цієї концепції, донорство -- це не тільки нова етична, але і соціальна норма, а переливання крові -- один зі способів «братання людей» (буквального) і створення з окремих індивідуумів суспільства як (знову ж буквального) «єдиного соціального організму».

Сучасні трансплантологи не створюють утопічних концепцій, але прагнуть вийти на рівень етичних правил і норм своєї діяльності. Різні форми рекомендацій і правил, що приймають фахівці-трансплантологи у межах ліберальної позиції, мають своєю фундаментальною підставою два принципи антропоцентризму. Перший стосується натуралистично-прагматичного розуміння людини, другий -- завершення життя (заперечення безсмертя душі).

Розширення практики трансплантації ліберальні ідеологи зв'язують з подоланням «міфічного відношення до серця, як умістищу душі» і символові людської ідентичності, з подоланням відносини до смерті як «перехідному станові». Вони бачать прямий зв'язок між прогресуючим розвитком трансплантації і подоланням суспільного психологічного бар'єра у вигляді традиційно-релігійної культури з її системою ритуалів і відношенням до смерті. Вони думають, що успіх трансплантології можливий тільки за умов «підготовленої суспільної думки, що визнає безумовність гуманістичних цінностей по всьому колу питань практики трансплантації органів». Серед безумовних гуманістичних цінностей особливо виділяються наступні три: «добровільність, альтруїзм, незалежність».

Особливе місце в ліберальній біоетиці займає поняття «анатомічні дарунки». Підкреслюючи «дарственність», тобто безплатність «анатомічних дарунків», ліберальна біоетика намагається перебороти і виключити можливі економічні мотиви даного вчинку. Включення будь-якої форми економічного розрахунку означає втрату морального статусу «дарування». Проте, ліберальна биоэтика представлена і спробами об'єднання «економічної вигоди» і «гуманності». Широко відомий аргумент, що висока ціна органів, що у стані заплатити підприємці, забезпечить донорам країн «третього світу» нормальний рівень життя і врятує багатьох людей від голоду. У ряді подібних аргументів виявляється і наступне судження: «Не повинне заборонятися оплата розумних витрат за медичні послуги, зв'язані з наданням донорського органа (але не за орган)».

«Розумність витрат» і гуманність цілей трансплантації можуть не викликати сумнівів. Але засоби її реалізації, що припускають економічні відносини по типу «купівлі-продажу», включаючи і їхні перетворені форми («дарування»), неминуче применшують її етичний зміст. Кантовський критерій етичності -- розгляд людини як «мети», а не як «засобу» -- незрівняний з подібною економічною розумністю і доцільністю.

Смерть і вмирання

«Людина є істота вмираюча» -- це судження належить до розряду банальних істин. Немає нічого більш очевидного, і в той же час, у буквальному значенні, менш очевидного для людини, чим її власна смерть. Відношення людини до смерті-- це завжди відношення, що моделює всю систему моральних взаємозв'язків і взаємозалежностей. Символічно, що смерть в іудейо-християнському розумінні стала першим проявом і виявленням «зла» як моральної реальності. Моральне відношення до смерті завжди було кардинальним, системоутворюючим і жизнезабезпечуючимим принципом для будь-якого людського співтовариства. Нові медичні критерії смерті людини -- «смерть мозку» -- і нові соціальні підходи до індивідуальної смерті -- «право на смерть» -- не тільки частка, конкретна справа медицини. «Фізика» смерті, така вуж її особливість, безпосередньо зв'язана з «метафізикою» смерті, тобто її моральним і соціальним виміром.

Критерії смерті і морально-світоглядне розуміння особистості

Проблема смерті -- це проблема морально-релігійна і медична. І якщо релігія і мораль -- це своєрідна «метафізика» людської смерті, те «фізикою» її є медицина. Протягом століть у просторі європейської християнської цивілізації вони доповнювали одне одного в процесі формування жалобних ритуалів, звичаїв, норм поховання і т.п. Медичні гігієнічні норми і визнання можливості помилок при діагностиці смерті (випадки хибної діагностики смерті і передчасного поховання) розумно сполучилися зі звичаєм християнського відспівування і поховання на третій день після смерті. Медична діагностика смерті, зв'язана з констатацією припинення подиху і зупинкою серцебиття, була несуперечливо зв'язана з християнським розумінням серця і подиху як основ життя. Не дивно, що перші науково обґрунтовані спроби оживлення померлих були зв'язані з відновленням функцій дихання і кровообігу. До початку XIX століття в багатьох країнах Європи ставилося питання про нове визначення смерті, що зв'язувалася з відсутністю ефекту реакції організму на штучне дихання.

У XIX столітті почався бурхливий розвиток медичних технічних засобів, що успішно використовувалися для більш точної констатації смерті й одночасно проходили випробування нових способів оживлення організму. У Росії перша вдала спроба оживлення серця, витягнутого з трупа людини, була зроблена в 1902 році доктором А. А. Кулябко (Томський університет). У 1913 році Ф. А. Андрєєв запропонував спосіб оживлення собаки за допомогою центрипетального введення в сонну артерію рідини Рингер-Локка з адреналіном. У 20-і роки був сконструйований перший у світі апарат для штучного кровообігу. Його творцями С. С. Брюхоненко і С. И. Чечелиным він був названий «автожектор». В роки Великої Вітчизняної війни В. А. Неговский і його колеги розробляють «комплексну методику оживлення» організму. Одночасно відбувається детальне вивчення процесів кінцевих стадій життєдіяльності. Неговский виділяє п'ять стадій умирання -- преагональний стан, термінальна пауза, агонія, клінічна і біологічна смерть.

Розходження клінічної смерті (оборотного етапу умирання) і біологічної смерті (необоротного етапу умирання) виявилося визначальним для становлення реаніматології -- науки, що вивчає механізми умирання і оживлення умираючого організму. Сам термін «реаніматологія» був уперше введений в оборот у 1961 році В. А. Неговским на Міжнародному конгресі травматологів у Будапешті.

Формування в 60-70-і роки реаніматології багато хто вважає ознакою революційних змін у медицині. Це зв'язано з подоланням традиційних критеріїв людської смерті -- припинення подиху і серцебиття -- і виходом на рівень прийняття нового критерію -- «смерті мозку». Корінні зміни, внесені досягненнями медичної науки в тимчасовий простір смерті, обертаються ростом етичної напруженості лікарської діяльності. А чи у кожнім випадку реанімаційні процедури завершуються найкращим результатом для пацієнта? Безумовно, комплекс технічних засобів для підтримки життя дає можливість запобігти смерть рядові хворих, але в той же час для інших це «підтримка» виявляється лише способом продовження умирання.

Реанімація -- це безпосереднє уособлення науково-технічних досягнень людини. Однак між людиною і технічними засобами виникає досить чіткий взаємозв'язок. М. Хайдеггер приводить таке порівняння: «Технічне, у самому широкому змісті слова, є ніщо інше, як план», створений людиною, але який, зрештою, змушує людини до дії, незалежно від того, бажає він цього, або вже немає.

Відділення інтенсивної терапії сучасних лікарень оснащені новітніми установками, що роблять можливими різної реанімаційної процедури.

Система охорони здоров'я, оснащена цією технікою вже не здатна відмовитися від її застосування, часто перетворюючи своїх пацієнтів у безправні жертви. Границя між підтримкою життя і продовженням умирання стає такою тонкою, що смерть виявляється тривалим механізованим процесом умирання, який технологічно можна продовжити до 10 років.

Говорячи про коматозних хворих, професор Б.Г. Юдин дуже влучно називає період між станом «виразно живий» і «виразно мертвий» -- «зоною невизначеності». Цій «зоні» типові такі судження лікарів: «Людина ще жива, але вона без свідомості, необхідно дочекатися її фізичної смерті від голоду, інфекції», або, що одне і теж, «чоловік мертвий, але він ще дихає, необхідно припинити подих». У границях нових досягнень медицини битке серце і подих -- не є ознаки життя. Констатація «смерті мозку» визначає особистісну смерть, у границях якої припустима «рослинна» (на клітинному рівні) життя. Нові медичні постулати на превелику силу адаптуються в суспільній свідомості, для якої дуже дивне судження про те, що смерть констатована, але людина ще дихає.

Сучасній медицині відповідає сучасний образ людини, як насамперед розумної істоти, чому відповідає і новий критерій її смерті -- «смерть розуму» або «смерть мозку», або «неокортексова смерть», тобто невиконання мозком своїх функцій мислення, міркування, контакту з людьми. Родичі пацієнта, який опинився у «зоні невизначеності», повинні вийти на рівень нових, відповідних сучасній медицині, орієнтирів.

Дійсно, «зона невизначеності» виявляється в буквальному значенні слова поза простором біблійних етичних заповідей. Шоста заповідь «не убий» у цій зоні не працює, тому що в термінах традиційної моралі -- це «зона» неминучого убивства або «відмова від лікування, яке підтримує життя». Але хто повинний приймати і здійснювати рішення про смерть людини? Технічні досягнення вимагають максимально об'єктивного і раціонального відношення людини до своєї смерті. Раціональне відношення до своєї смерті припускає відповіді на питання, як вона хотіла б померти, хто повинний приймати рішення у відповідній ситуації, наскільки строго і ким повинна виконуватися її воля?

Намагаючись звільнити від моральної і юридичної відповідальності мимовільних виконавців «волі зони» -- лікарів, культура звертається до принципу евтаназії -- навмисному, безболісному умертвінню безнадійно хворих людей.

В 1990 р. ВООЗ визначила паліативну медицину як "велике підтримуюче лікування хворих, хвороби яких вилікувати неможливо, але при цьому даюче контроль над болем і іншими симптомами, а також психічні, соціальні й духовні аспекти, що мають основне значення для якості життя хворих". Питання паліативної допомоги, що особливо гостро заявили про себе з 70- х рр. XX в., ініціювали створення спеціальних установ - хосписів.

Існує кілька форм організації хосписів: хоспис-лікарня, домашній хоспис, мобільний хоспис, або хоспис-амбуланс, і змішаний тип хосписа. На сьогоднішній день найпоширеніші два типи хосписів: хоспис-лікарня й домашній хоспис.

Хоспис-лікарня - це спеціально побудований будинок, лікарня, у якій пацієнтові надають необхідну медичну допомогу й у якій він може перебувати досить довго, як правило, до кінця відведеного хворобою строку. В умовах домашнього хосписа пацієнта вдома курує паліативна команда, що складається з лікаря, медсестри, соціального психолога, волонтера, а також духівника, коли це необхідно. У роботі з кожним пацієнтом і його родиною розробляється індивідуальний план паліативного відходу.

Мобільний хоспис (хоспис-амбуланс) створюється при лікарнях і надає допомогу після виписки пацієнта на паліативний відхід вдома. Хворого, як правило, для надання екстреної медичної допомоги відвідують лікар і медсестра. Позитивним у мобільних хосписах є те, що хворого до кінця супроводжують лікарі й медичні сестри, знайомі йому ще із часу перебування в лікарні. Негативною стороною при цьому є неможливість робити крім медичної, інші види професійної комплексної допомоги, включаючи психологічну, соціальну й духовну.

Змішаний хоспис має на увазі спостереження хворого вдома, але у випадку загострення хвороби переміщення в стаціонар, звичайно розрахований на 15- 20 місць для дорослого хосписа й 5- 8 для дитячого, до поліпшення самопочуття.

Етичними й соціальними заповідями хосписа є:

Хоспис - будинок життя, а не будинок смерті. Це гідне життя до кінця, працюємо з живими людьми. Тільки вони вмирають раніше нас.

Основна ідея хосписа - полегшити біль і страждання як фізичні, так щиросердечні. Ми мало із самі по собі й тільки разом з пацієнтом і його близьким ми знаходимо величезні сили й можливості.

Не можна квапити смерть і не можна гальмувати смерть. Кожна людина живе своє життя. Час її не знає ніхто. Ми лише попутники на цьому етапі життя пацієнта.

За смерть не можна платити, як і за народження. Хосписи повинні бути безкоштовними.

Якщо пацієнта не можна вилікувати, це не виходить, що для нього нічого не можна зробити. Те, що здається дріб'язком, дрібницею в житті здорової людини, - для пацієнта має огромныйсмысл.

Пацієнт і його близькі - єдине ціле. Будь делікатний, входячи в родину. Hе суди, а допомагай.

Пацієнт ближче до смерті, тому він мудрий, побач його мудрість.

Кожна людина індивідуальна. Не можна нав'язувати пацієнтові своїх переконань. Пацієнт дає нам більше, ніж ми можемо дати йому.

Репутація хосписа - це твоя репутація.

Не поспішай, приходячи до пацієнта. Не стій над пацієнтом - посидь поруч. Як би мало часу не було, його досить, щоб зробити все можливе. Якщо думаєш, що не все встиг, то спілкування із близькими збіглого заспокоїть тебе.

Ти повинен прийняти від пацієнта всі, аж до агресії. Перш ніж що-небудь робити - зрозумій людину, перш ніж зрозуміти - прийми його.

Говори правду, якщо пацієнт цього бажає і якщо він готовий до цього. Будь завжди готів до

правди й щирості, але не поспішай.

"Незапланований" візит не менш коштовний, чим візит "за графіком". Частіше заходь до пацієнта. Не можеш зайти - подзвони; не можеш подзвонити - "згадай і все-таки... подзвони".

Хоспис - будинок для пацієнтів. Ми - хазяї цього будинку, тому перевзуйся й вимий за собою чашку.

Не залишай свою доброту, чесність і щирість у пацієнта - завжди носи їх із собою.

Головне, що ти повинен знати, що ти знаєш дуже мало.

Евтаназія -- моральні, правові і соціальні аспекти

Термін евтаназія походить від грецьких слів eu -- «добре» і thanatos -- «смерть» і означає свідому дію, що приводить до смерті безнадійно хворої і страждаючої людини відносно швидким і безболісним шляхом з метою припинення невиліковного болю і страждань.

Евтаназія як новий спосіб медичного рішення проблеми смерті (припинення життя) входить у практику сучасної охорони здоров'я під впливом двох основних факторів. По-перше, прогресу медицини, зокрема, під впливом розвитку реаніматології, що дозволяє запобігти смерть хворого, тобто працюючої в режимі керування умиранням. По-друге, зміни цінностей і моральних пріоритетів у сучасній цивілізації, у центрі яких стоїть ідея про права людини. Відбувається зміна ціннісних установок професійної свідомості медиків, що, з одного боку, зіштовхуються з тупиковими ситуаціями на границі між життям і смертю, а з іншої є співучасниками загальних цивілізаційних соціальних процесів.

Евтаназія -- неоднозначна дія. Насамперед, розрізняють активну і пасивну евтаназію. Активна евтаназія -- це введення лікарем летальної дози препарату. При пасивній евтаназії припиняється надання медичної допомоги з метою прискорення настання природної смерті. Західні фахівці, наприклад, Рада по етиці і судових справах Американської Медичної Асоціації, уводять поняття «підтримуване самогубство». Від активної евтаназії воно відрізняється формою участі лікаря. «Підтримуване самогубство» -- це сприяння лікаря настанню смерті пацієнта за допомогою забезпечення необхідними для цього засобами або інформацією (наприклад, про летальну дозу призначуваного снотворного). Крім цього, уводиться градація «добровільної», «недобровільної» і «ненавмисної евтаназії (мимовільної)».

У першому випадку евтаназія здійснюється на прохання компетентного пацієнта. Недобровільна евтаназія проводиться з некомпетентним пацієнтом на підставі рішення родичів, опікунів і т.п. Ненавмисна евтаназія відбувається без узгодження з компетентною особою. При цьому під компетентністю розуміється здатність пацієнта приймати рішення. Рада по етиці і судових справах АМА допускає при цьому, що ці рішення можуть бути не обґрунтованими. «Люди мають право приймати рішення, що інші вважають нерозумними, оскільки їхній вибір проходить через компетентно обґрунтований процес і сполучимо з особистими цінностями».