Основные вопросы судебной психиатрии
Правовые аспекты оказания психиатрической помощи населению. Проблема невменяемости в судебной психиатрии. Медицинские меры, применяемые к психически больным, совершившим правонарушение. Клиническая картина и диагностика шизофрении, эпилепсии, наркомании.
| Рубрика | Государство и право |
| Вид | курс лекций |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 21.01.2014 |
| Размер файла | 241,0 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Заболевание начинается остро после непродолжительного инкубационного периода (7-21 день), возможны кратковременные продромальные жалобы астенического характера (слабость, раздражительность). В острой стадии заболевания наблюдается угнетение сознания (оглушение, сопор, кома) и расстройства сознания по экзогенному типу (делирий, аменция, эпилептиформное возбуждение).
В хронической стадии формируются психические расстройства по типу кожевнической эпилепсии. Они характеризуются прогредиентной динамикой с формированием изменений личности и слабоумия по эпилептическому типу. Возможно развитие шизоформных психозов депрессивно-параноидной и галлюцинаторно-параноидной структуры с бредовыми идеями преследования, отравления, зрительными и слуховыми галлюцинациями (И.И. Лукомский, 1948, 1954; И.Б. Галант, 1965). Нередко наблюдаются сумеречные расстройства сознания, психосенсорные нарушения, аффективные расстройства по типу циркулярного психоза.
Комариный (японский, летне-осенний) энцефалит. На территории России встречается в основном на Дальнем Востоке, вызывается нейротропным вирусом, передается человеку через укус комара. Заболевание распространяется по типу эпидемий во время выплода комаров (август-сентябрь), которые являются резервуаром для этого вируса.
Острая стадия обычно протекает по типу клещевого энцефалита. Она начинается с общемозговых и менингеальных симптомов на фоне высокой температуры. Затем появляются нарушения сознания от оглушения до комы, экзогенного типа психотические состояния (делирий, аментивная спутанность, сумеречное помрачение сознания), галлюцинаторно-параноидные и депрессивно-параноидные психозы. Возможно развитие острой стадии в виде повышенной сонливости, напоминающей летаргический сон при эпидемическом энцефалите. В период выздоровления наблюдаются астенические нарушения. В хронической стадии развиваются амнестические расстройства по типу корсаковского синдрома, признаки стойкого органического снижения психической деятельности вплоть до органической деменции. На фоне деменции могут развиваться кратковременные и обратимые психотические расстройства галлюцинаторно-бредовой структуры.
Параинфекционные энцефалиты (менингоэнцефалиты). К этой группе заболеваний относятся энцефалиты, возникающие как осложнение общих инфекционных заболеваний, чаще всего при эпидемическом паротите и кори, гораздо реже при ветряной оспе и краснухе. Они развиваются преимущественно у детей, проявляются помрачением сознания от оглушения до комы и психотическими эпизодами (делирий, сумеречное помрачение сознания). При кори психические проявления заболевания более тяжелые, чем при эпидемическом паротите. Они характеризуются более глубоким и продолжительным помрачением сознания и более выраженными психотическими расстройствами. При эпидемическом паротите психозы бывают редко и обычно в абортивном виде.
Ревматический энцефалит. Острая стадия заболевания характеризуется психотическими реакциями по экзогенному типу и протекает по аналогии с острой стадией параинфекционных энцефалитов. Хроническая стадия характеризуется постепенно нарастающим органическим снижением психической деятельности с ослаблением памяти, психопатоподобными расстройствами в виде резкой эмоциональной возбудимости, конфликтности, агрессивности. На этом фоне бывают протрагированные ревматические психозы с преобладанием астено-депрессивных, ипохондрических, параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояний. Возможно развитие симптоматической эпилепсии, псевдопаралитических состояний.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание заболевания строится на выявлении типичных неврологических расстройств, характерных для острой и хронической стадии заболевания. Определенное значение для диагностики имеют лабораторные исследования и в первую очередь исследование спинномозговой жидкости. Изменения спинномозговой жидкости в острой стадии заболевания нерезко выражены и неспецифичны: повышение давления, незначительное увеличение содержания глобулинов, умеренный плеоцитоз за счет увеличения лимфоцитов и лейкоцитов, увеличение содержания сахара, различные патологические кривые коллоидных реакций. В хронической стадии изменений спинномозговой жидкости, как правило, нет.
Значительные трудности вызывает отграничение затяжных ревматических психозов от шизофрении. Для психозов, возникающих при ревматическом энцефалите, характерна связь возникших психических расстройств с ревматическим процессом, наличие в структуре психоза психической астении, ипохондрической фиксации на реальных признаках заболевания.
Постинфекционные психопатоподобные состояния в хронической стадии заболевания в отличие от психопатий характеризуются повышенной психической истощаемостью, различной степени выраженности психоорганическим снижением личности, сужением круга интересов, затруднением в приобретении новых знаний. В отличие от психопатоподобных состояний шизофренической природы они не сопровождаются типичными для эндогенного процесса эмоциональными нарушениями и специфическими для шизофрении особенностями ассоциативных процессов.
Острая стадия эпидемического энцефалита с летаргическими расстройствами требует дифференциации с опухолевыми процессами головного мозга. Дифференциальный диагноз основывается на особенностях неврологического состояния и результатах рентгенографии черепа и электроэнцефалографии головного мозга в сопоставлении с данными анамнеза. Важным дифференциально-диагностическим признаком является тот факт, что повышенная сонливость при эпидемическом энцефалите в дальнейшем может сменяться упорной бессонницей (Э.Я. Штернберг, 1983).
Галлюцинаторно-бредовые и параноидные психозы в хронической стадии развития энцефалитов требуют дифференциальной диагностики с аналогичными состояниями при шизофрении. Опорными пунктами в диагностике энцефалитов являются анамнестические данные о перенесенном остром состоянии, а также особенности суточной динамики психотических расстройств с их усилением в ночное время, аффективная насыщенность переживаний.
Прогноз. Эпидемический энцефалит может заканчиваться полным выздоровлением, но гораздо чаще отмечается неблагоприятное развитие неврологических и психических нарушений с переходом в хроническую стадию.
Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике обычно наблюдаются лишь остаточные явления острых энцефалитов, выраженность и клинические проявления которых определяются в большей степени не характером инфекции, а локализацией и степенью поражения головного мозга в острой стадии заболевания, а также возрастом, в котором данное инфекционное заболевание было перенесено. Судебно-психиатрическое значение психических расстройств острой стадии развития заболевания невелико.
В подавляющем большинстве случаев противоправные деяния, совершаемые лицами с остаточными явлениями острых энцефалитов, обусловлены их неправильными социально-нравственными ориентирами вследствие воспитания, корыстными и другими психологически понятными мотивами, отсутствием положительных социальных установок, ограниченностью потребностей на бытовом уровне в сочетании с криминальным окружением. Наличие психопатоподобных расстройств могут способствовать совершению правонарушений против личности и хулиганских действий, снижение морально-этических задержек приводит к совершению общественно опасных действий против собственности. При выраженных психоорганических расстройствах некритичность, неспособность к осмыслению ситуации и сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нормами и правилами морали, повышенная возбудимость и расторможенность влечений могут приводить к совершению правонарушений, направленных против общественной безопасности и общественного порядка, против собственности.
Судебно-психиатрическая оценка лиц в хронической стадии энцефалита или лиц с остаточными явлениями после перенесенного острого энцефалита определяется выраженностью имеющихся психоорганических расстройств, наличием психотической симптоматики и включает в себя сопоставление особенностей психического состояния подэкспертных с медицинским и юридическим критерием невменяемости. При этом имеющиеся психопатологические расстройства могут быть соотнесены с понятиями «хронического психического расстройства», «слабоумия», являющимися медицинскими признаками критерия невменяемости.
Глубина или степень выраженности психических нарушений при судебно-психиатрическом освидетельствовании всегда соотносится со «способностью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими» (волевой и интеллектуальный признаки юридического критерия невменяемости). При этом вменяемость подразумевает способность к правильному пониманию значения своих действий и возможность свободного выбора своих поступков, а также наличие способности к пониманию противоправности своих поступков, наказуемости содеянного, способность сопоставлять совершаемые деяния с правовыми и морально-этическими нормами. Все эти психические функции реализуются посредством критических способностей, способности прогнозирования, связанными с ними уровнем интеллекта и памяти, запасом знаний, функцией мышления.
При психологически понятной мотивационной стороне криминального поведения, когда оно вытекало из предшествующей конфликтной ситуации либо было обусловлено асоциальными установками личности, и при этом эти лица критически оценивали ситуацию в целом, понимали противоправность своих действий, эти состояния не могут быть квалифицированы как болезненные и не отвечают юридическому критерию невменяемости.
В то же время необходимо указать, что сама по себе психологическая понятность мотивов противоправных действий не является однозначным свидетельством в пользу вменяемости. У многих больных с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением мотивация противоправных действий формально имеет реально-бытовой характер, в значительной степени обусловлена асоциальными личностными установками или предшествующей конфликтной ситуацией.
Показателями глубины психических изменений, когда лицо признается невменяемым, являются выраженные эмоционально-волевые и интеллектуально-мнестические расстройства с нарушением критических способностей и слабостью операционной стороны мышления, резкая дисгармония психического склада личности, грубая дезадаптация в семейной жизни и производственных условиях, частые и клинически очерченные состояния декомпенсации.
Определяющим при вынесении экспертного заключения в сторону невменяемости является грубое нарушение социального функционирования, стойкое деструктивное поражение головного мозга с грубым психоорганическим дефектом, отсутствие критики к своему психическому состоянию, сложившейся судебно-следственной ситуации, когда эти лица не понимают до конца правовых норм, мало озабочены происходящим с ними, не осознают смысла и целей производимых с ними процессуальных действий.
6. Психические расстройства при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые был описан в Атланте (США) в 1981 г. С тех пор наблюдается катастрофический рост заболеваемости с так называемым удвоением численности заболевших каждые 6 месяцев. В настоящее время это заболевание зарегистрировано в 140 странах мира всех континентов. По данным Министерства здравоохранения РФ, в 1996 г. на территории России зарегистрировано 2,5 тысячи ВИЧ-инфицированных больных, к 2000 г. ожидается увеличение числа больных до 800 тысяч.
Эпидемиология. СПИД - это заболевание, передающееся медленным ретровирусом (Т-клеточный лимфотрофический вирус), который обладает лимфотропными и нейротропными свойствами и, следовательно, может непосредственно поражать нервную систему, вызывая разнообразные неврологические (миелопатия, невропатия) и психические (аффективные и психопатоподобные нарушения, деменция, психозы). Вирус (ВИЧ) обнаруживается в крови, сперме, слезах, цервикальных и вагинальных выделениях, слюне и спинномозговой жидкости, грудном молоке заболевших и носителей. У инфицированных лиц в сыворотке крови формируются и определяются антитела к вирусу ВИЧ.
Такие лица считаются серопозитивными. Не у всех серопозитивных по ВИЧ-вирусу лиц развивается СПИД, но они составляют группу риска по возможному развитию у них этого заболевания.
Так, в Африке по некоторым данным поражено вирусом СПИДа около 25% населения, однако у большинства из них клинических признаков заболевания СПИДом не обнаруживается. Лишь у 35% серопозитивных лиц развивается СПИД. Период времени между инфицированием и возникновением антител (так называемый инкубационный период) может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Соотношение серопозитивных по вирусу СПИДа мужчин и женщин составляет в Африке 1:1, в США - 15:1. В настоящее время число страдающих СПИДом женщин составляет 6-7% общего чиста больных.
Вирус передается от человека к человеку через жидкостные среды организма (например, сперма, кровь), при внутривенных инъекциях, оперативных вмешательствах, при переливании крови, содержащей ВИЧ (2%), при беременности и родах, не исключено заражение через грудное молоко. Описаны случаи инфицирования при трансплантации органа от больного СПИДом и при искуственном осеменении от инфицированного донора. Убедительных данных о передачи вируса СПИДа бытовым (через слюну, пищу) и воздушно-капельным путем пока не получено. Члены семьи ВИЧ-инфицированных лиц и медицинские работники не поражаются СПИДом при соблюдении мер предосторожности. Традиционно группой высокого риска по заражению СПИДом являются гомосексуалисты, бисексуалы, у которых заражение происходит через микротравмы слизистой прямой кишки, возникающие при анальных половых сношениях, а также наркоманы с внутривенным способом введения наркотических средств.
Для мужчин наиболее частым путем заражения являются гомосексуальные половые контакты (от 70 до 80%). Заражение мужчин путем гетеросексуального контакта редки, не более 1% случаев, поскольку в этих случаях чаще происходит передача вируса от мужчины к женщине, а не наоборот.
Из женщин наиболее часто заболевают наркоманки, использующие внутривенный способ введения наркотика, и проститутки.
Новорожденные дети заражаются через плаценту от инфицированных матерей. Риск рождения пораженного СПИДом ребенка от матери-носительницы вируса составляет 30-50%.
Неврологические расстройства. Развитие ВИЧ-инфекции приводит к формированию диффузной энцефалопатии, подострого энцефалита, менингита, менингеальной и церебральной лимфомы, церебральной геморрагии, церебрального артериита, которые в 80% случаев подтверждаются на вскрытии. На отдаленных этапах развивается атрофия мозга, увеличение желудочков и вакуолизация белого вещества мозга. В спинномозговой жидкости выявляется незначительный плеоцитоз, повышение белка и снижение глюкозы. При компьютерной томографии определяется общая церебральная атрофия. При посмертных исследованиях обнаруживаются ядерные гигантские клетки мозга, множественные небольшие участки воспаления в сером веществе мозга, вакуольная миелопатия спинного мозга, церебральные лимфомы.
Психические нарушения. Среди развивающихся при СПИДе психических расстройств выделяют психические расстройства, связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом, и психические расстройства в результате органического поражения головного мозга.
Реакция на болезнь проявляется по-разному и зависит не только от интенсивности угрозы жизни, но и от природы индивидуальной биологической ответной реакции. В любом случае факт наличия неизлечимого заболевания является видом выраженного психологического стресса.
Первой психологической проблемой, с которой сталкиваются больные СПИДом, является их социальная изоляция. У них распадаются семьи, от них отказываются родственники и друзья, их часто необоснованно увольняют с работы. Даже в больнице в специализированном отделении они чувствуют «стену» между собой и окружающими: врачи и медицинский персонал разговаривают с ними на расстоянии вытянутой руки, стараются к ним не прикасаться, иногда откровенно выражают им свою брезгливость, отказываются выполнять необходимые им медицинские манипуляции.
Несмотря на наличие во многих странах законов, защищающих больных СПИДом, на практике они не выполняются. Особенно тягостно положение ВИЧ-инфицированных детей. Их исключают из школ, лишают общения со сверстниками. Все это вызывает у больных СПИДом негативную реакцию, приводит к развитию реактивных психических расстройств и может обусловливать совершение ими различных асоциальных поступков. Психологический стресс от наличия неизлечимого заболевания, внутрисемейные, интерперсональные и социальные проблемы при наличии у больных различной выраженности неврологических и психических нарушений чрезвычайно осложняют их жизнь. Именно с этим связывают высокую частоту суицидов среди них. Наряду с проблемами социальной изоляции не менее значимыми в плане формирования реактивных психических расстройств являются и проблемы, связанные с развивающейся неизлечимой болезнью и продолжительностью оставшейся жизни. Работа и финансовые проблемы вследствие вынужденной незанятости занимают второе по важности место. Многочисленные исследования показывают, что удовлетворение больными социальной поддержкой коррелирует с состоянием их психического статуса и субъективной оценкой своего здоровья. В связи с этим задачей врачей, психологов и социальных работников является вовлечение в реабилитационную программу всех заболевших, независимо от стадии болезни и возможного ее исхода.
Психические расстройства, связанные с реакцией личности на болезнь, отличаются атипичностыо вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга. К ним относят реактивные состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных и личностных расстройств до истерических, ипохондрических и параноидных психозов.
При прогрессировании заболевания примерно у 40% больных развивается органическое поражение головного мозга, которое проявляется снижением памяти, трудностями сосредоточения, апатией, явлениями физической и психической астении. У больных сужается круг общения, появляется постоянная сонливость (летаргия), прогрессирующие головные боли. Эти проявления психоорганического синдрома появляются часто задолго до развития манифестных признаков ВИЧ-инфекции - лихорадка, обильные ночные поты, диарея, лимфаденопатия, пневмония и т.д. В 40% случаев первым признаком СПИДа бывает депрессия. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатрические учреждения, где у них и выявляются признаки СПИДа.
Уже на доманифестных этапах заболевания встречаются афазия, когнитивные нарушения, интеллектуальное снижение. В начале заболевания они мало выражены и могут быть выявлены только нейропси-хологическими тестами в динамике. На отдаленных этапах заболевания развивается деменция, возможны делириозные психозы. Ведущими в рамках органического поражения головного мозга являются аффективные нарушения, среди которых преобладают тревога и депрессия. Тревога сопровождается ажитацией, паникой, анорекцией, бессонницей, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на врачей и связанного с их беспомощьностью в плане лечения заболевания. Это особенно характерно для больных, находящихся на длительном лечении в стационаре. Нередко отмечаются суицидальные мысли, выраженные ипохондрические тенденции.
Весьма характерны обсессивно-компульсивные расстройства. Они возникают либо как реакция на болезнь, либо на фоне депрессии. Отмечаются многочасовые обследования своего тела в поисках специфической сыпи или подозрительных пятен, постоянные мысли о смерти, самом процессе умирания, навязчивые воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение. Навязчивые опасения касаются и возможности случайного заражения родственников бытовым путем. Описаны случаи гомофобии и венерофобии.
Описаны случаи шизофреноподобных, острых параноидных и депрессивных психозов, стойкие гипоманиакальные и маниакальные состояния, делириозные нарушения. Подобные психотические состояния могут длиться годами и непосредственно предшествуют признакам органического поражения головного мозга, так характерного для СПИДа. В связи с этим вполне обоснованно поднимается вопрос о проведении специальных анализов на СПИД в психиатрических клиниках при наличии аналогичных психотических расстройств у больных из группы риска.
Развитие органического поражения головного мозга в течение нескольких недель или месяцев заканчивается развитием слабоумия с психомоторной ретардацией, судорожными припадками, мутизмом, нарушениями сознания, недержанием мочи и кала, комой.
Многие психопатологические расстройства СПИДа по содержанию похожи на переживания больных онкологическими заболеваниями в терминальной стадии. Это позволяет говорить об универсальности психопатологического реагирования при тяжелом и неизлечимом заболевании.
Течение и прогноз. В настоящее время заболевание СПИДом считается неизлечимым и фатальным. Средняя продолжительность жизни больных СПИДом от 6 месяцев до 1 года. Некоторые больные после выявления у них клинических признаков заболевания СПИДом живут 5 лет и более.
Причиной смерти при СПИДе являются тяжелые органические поражения головного мозга, развивающиеся при этом саркомы или другие злокачественные опухоли, а также различные соматические заболевания, в частности, двусторонняя пневмония, как наиболее частая причина смерти больных СПИДом.
Судебно-психиатрическая оценка. ВИЧ-инфицированные лица представляют собой редкость среди всего контингента лиц, подвергающихся судебно-психиатрическому освидетельствованию, что связано исключительно с пока относительно небольшой долей СПИДа в структуре общей заболеваемости.
Судебно-психиатрическое заключение в отношении данной категории лиц, так же как и вообще при судебно-психиатрической экспертизе, должно основываться прежде всего на установлении нозологической сущности заболевания (в данном случае ВИЧ-инфекция), определении его клинической формы, типа течения и степени выраженности имеющихся психических нарушений.
Клинически выраженное слабоумие обычно не вызывает сомнений при его клинической квалификации и признании этого лица невменяемым. Однако следует учитывать, что в этих случаях у больных нередко сохраняются привычные стереотипные формы поведения, в связи с чем эти лица могут внешне производить впечатление достаточно сохранных. Только более углубленное клиническое обследование выявляет за этим значительное нарушение мыслительной деятельности и критики, которые лишали данное лицо способности осознавать фактический характер своих действий либо руководить ими при совершении противоправных действий. При наслоении различных добавочных вредностей у ВИЧ-инфицированных часто возникают различные по своей клинической структуре и глубине состояния декомпенсации вплоть до психотических состояний. При констатации психотических состояний в период совершения инкриминируемых им деяний эти лица также должны признаваться невменяемыми.
Однако чаще ВИЧ-инфицированные лица не утрачивают способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, в связи с чем они признаются вменяемыми. Это лица с психопатоподобными расстройствами, с эпилептиформными синдромами, незначительными изменениями личности по психоорганическому типу. Следует учитывать роль дополнительных экзогенных вредностей (психогении, инфекционные и простудные заболевания и т.д.), которые оказывают существенное влияние не только на всю клиническую картину ВИЧ инфекции, но и на психопатологические ее проявления. В связи с этим психическое состояние ВИЧ-инфицированных лиц нестабильно, отличается чрезвычайной лабильностью, и экспертное заключение при судебно-психиатрическом освидетельствовании одного и того же лица на разных этапах развития ВИЧ-инфекции может быть различным. Это связано не только с развитием психотических состояний, но и с возможным изменением степени выраженности многих других психопатологических синдромов заболевания.
Значительная аффективная неустойчивость, психическая инертность с концентрацией на отрицательно окрашенных переживаниях, вегетативно-сосудистая лабильность являются причиной возникновения у этих лиц в психогенно-травмирующей ситуации реактивных состояний, которые могут принимать затяжное течение. В этих случаях возможны различные сочетания психогенных и органических психопатологических проявлений. В одних случаях под влиянием психической травмы обостряются и углубляются симптомы психоорганического дефекта личности, в других - психогенная реакция принимает форму органических симптомов, в третьих - психогенная реакция маскирует психоорганический дефект, который обнаруживается только после сглаживания реактивных наслоений. В этих случаях для более точной экспертной квалификации рекомендуется не решать диагностических и экспертных вопросов при первичном освидетельствовании, а направлять больных на принудительное лечение до сглаживания психогенных наслоений и уже после этого решать диагностические и экспертные вопросы.
Тема 13. Алкоголизм и наркомания
Алкоголизм. Неуклонный рост заболеваемости алкоголизмом во многих странах мира, экономический и социальный ущерб, медицинские последствия зависимости от алкоголя способствуют ухудшению состояния здоровья населения и указывают, что это заболевание относится к числу важнейших социально-биологических проблем современности (Г. В. Морозов, 1978-2000; Н. Н. Иванец, 1990-2000 и др.).
Алкоголизм и связанные с ним тяжелые социальные и медицинские последствия отражают все более усугубляющуюся ситуацию, существующую во всем мире и в нашей стране (Н. Н. Иванец, 1995).
Одной из наиболее трагических составляющих этой ситуации является насильственная смертность в результате аутоагрессив-ных и агрессивных действий, отравлений и несчастных случаев, а также значение проявлений алкоголизма при смертности, при алкоголь-ассоциированной соматической патологии, дорожно-транспортных происшествиях, бытового и производственного алкоголизма.
Алкоголизм в социальном смысле - неуклонное потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества. Алкоголизм в медицинском смысле - хроническое заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного потребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним.
Алкоголизм характеризуется прогредиентным течением и совокупностью психических и соматических расстройств, таких как патологическое влечение к алкоголю, абстинентный (похмельный) синдром, изменение картины опьянения и толерантности к алкоголю, развитие характерных изменений личности, синдрома токсической энцефалопатии. С определенного этапа болезни психопатологические проявления сочетаются с невритами и болезнями внутренних органов (сердечно-сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта).
Первые описания злоупотребления алкоголем относятся к глубокой древности и представлены в сохранившихся памятниках письменности. Еще в трудах Аристотеля указывалось, что пьянство - это болезнь.
При определении алкоголизма С. С. Корсаков в 1901 г. разграничивал понятия «алкоголизм» и «пьянство». Клиническая картина алкоголизма рассматривалась им в динамике.
Зарубежные авторы акцентировали внимание преимущественно на социально-этических сторонах проблемы алкоголизма и считали больных алкоголизмом личностями, которые вследствие употребления алкоголя причиняют вред самим себе, членам своей семьи и обществу в целом.
Согласно определению алкоголизма, данному ВОЗ, к страдающим алкоголизмом относятся те лица, у которых пристрастие к нему привело к выраженным психическим расстройствам или вызвало как психические, так и соматические нарушения, изменило взаимоотношения с коллективом и причинило ущерб общественным и материальным интересам этих лиц. Это определение лишено развернутого медицинского толкования и не отражает полностью типичной для алкоголизма клинической картины.
Многие современные авторы считают неправильным употребление термина «хронический алкоголизм», на что указывали и эксперты Комитета по проблемам алкоголизма при ООН в 1955 г. По их убеждению, термин «алкоголизм» включает только то состояние, которое расценивается как хроническое. В связи с этим правильно употребление термина «алкоголизм» без добавления «хронический», так как это само собой разумеется.
Алкоголизм - это болезнь в результате злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе, нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья.
Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем, - это всегда нарушение личностью социально-этических правил. Вследствие этого в профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.
Распространенность алкоголизма
Проблема алкоголизма и пьянства является одной из важнейших социально-медицинских проблем. Это связано с тем, что в результате широкого распространения среди населения привычки употребления спиртных напитков и увеличения числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, наносится огромный вред здоровью населения и обществу в целом.
По данным ВОЗ, отечественных и зарубежных авторов, показатели распространенности алкоголизма в высокоразвитых странах в последние годы имеют тенденцию к росту.
При этом отмечается рост алкоголизма у женщин и молодежи и подчеркивается, что заболеваемость населения алкоголизмом в развитых капиталистических странах увеличилась по сравнению с довоенным периодом более чем в 2-2,5 раза, а его распространенность среди взрослого населения колеблется от 1 до 10%.
В нашей стране также отмечается рост заболеваемости алкоголизмом, в том числе и среди женщин и подростков. Так, если в 1984 г. впервые с диагнозом алкоголизма в СССР на диспансерный учет было взято 520 тыс. человек, в 1986 г. - 532 тыс., то в 1987 г. на диспансерном учете состояло более 4,5 млн больных алкоголизмом. Общее же количество такого рода больных в нашей стране, по мнению ученых, составляет 6-7 млн человек. По данным Ю. П. Лисицына, необходимо учитывать, что на каждого больного алкоголизмом приходится 3-4 человека, злоупотребляющих алкоголем.
По данным ВОЗ, расстройства, связанные с употреблением алкоголя, в 1987 г. занимали по распространенности третье место в мире, а в XXI в. могут выйти на первое.
В Российской Федерации средние показатели болезненности алкоголизмом и алкогольными психозами в 1993 г. составляли 167,8 на 10 тыс. человек (Е. А. Кошкина, 1995), по региону Западной Сибири они еще выше, а в некоторых районах Томской области превышают 400 больных на 10 тыс. человек (В. Я. Семке, И. А. Артемьев, П. П. Балашев и др., 1993).
Клинические проявления алкоголизма
Выделяемая во многих классификациях алкоголизма последнего времени начальная, или первая, стадия с ее характерными симптомами никакого отношения к синдрому зависимости от алкоголя не имеет, всю описанную симптоматику в рамках первой стадии можно с абсолютной уверенностью квалифицировать как преклинический этап заболеваний (Н. Н. Иванец, 2000).
О клиническом развитии алкоголизма можно утверждать при наличии комплекса характерных его симптомов: патологического влечения к алкоголю, сформированного абстинентного синдрома и последствий токсического влияния на психическую (алкогольное изменение личности) и нервно-соматическую" сферу.
Если вышеуказанные симптомы при злоупотреблении алкоголем еще не сформировались, но в результате алкоголизации возникли социально-психологические, юридические и экономические проблемы, то речь еще не идет о клиническом проявлении алкоголизма как сформировавшегося заболевания.
Традиционно распространено деление алкоголизма на три стадии: начальную, среднюю и конечную. Каждая из стадий характеризуется типичными для нее признаками - симптомами и синдромами.
Начальная (неврастеническая) стадия (преклинический этап заболевания). Признаки начальной стадии алкоголизма отличают алкоголизм от бытового пьянства. Поэтому знание их особенно необходимо для раннего выявления алкоголизма и собственной экспертной оценки.
Одними из ранних и существенных признаков начальной стадии алкоголизма являются формирование патологического влечения к алкоголю, носящее навязчивый характер, признак снижения, а затем и утраты контроля за количеством употребляемого алкоголя.
Начальным симптомом алкоголизма является утрата защитного рвотного рефлекса - исчезновение рвоты при передозировках спиртных напитков. Изменяется толерантность к алкоголю - наблюдается ее повышение, способность принимать все большие дозы спиртных напитков.
Уже в начальной стадии алкоголизма могут иметь место палимпсесты - симптомы расстройства памяти, заключающиеся в невозможности больным воспроизвести отдельные детали и события, имевшие место во время алкогольного опьянения.
У части больных меняется характер алкогольного опьянения: они становятся злобными, навязчивыми, обидчивыми, нередко подозрительными.
Все эти симптомы психопатологических расстройств начальной стадии алкоголизма возникают и существуют на фоне нарастающего и углубляющегося астенического синдрома. Основными проявлениями его являются вялость, слабость, быстрая утомляемость, расстройство внимания, истощаемость интеллектуальных процессов и головные боли. Все это приводит к тому, что у больных ухудшается качество работы. У них рано возникают и нарастают расстройства сна. Они долго не засыпают, сон поверхностный, прерывистый, с частыми сновидениями, нередко устрашающего характера. После сна отсутствует чувство бодрости. Появляются и становятся постоянными раздражительность и беспричинная вспыльчивость, конфликты с окружающими.
Больные часто употребляют алкоголь, суточная доза спиртных напитков достигает 1 л крепленого вина или 400-500 мл водки.
Длительность первой стадии алкоголизма в среднем составляет от 1 года до 5 лет в зависимости от интенсивности злоупотребления алкоголем. Уже на начальной стадии алкоголизма имеются функциональные соматоневрологические нарушения: вегетосо-судистая дистония, эзофагиты, гастриты, колиты, нарушение функции печени, начальные явления гепатита, панкреатиты.
Средняя (абстинентная) стадия (сформировавшийся этап заболевания). Средняя стадия алкоголизма характеризуется усилением патологического влечения к алкоголю, которое приобретает характер непреодолимости, насильственности. Больной уже не пытается бороться с возникшим желанием выпить, а пассивно подчиняется ему.
Симптомы, свойственные начальной стадии алкоголизма, не исчезают, а усиливаются или претерпевают те или иные изменения при формировании средней стадии алкоголизма. Наиболее характерным является абстинентный синдром (похмельный синдром). Он возникает у больного через несколько часов или сутки после прекращения длительной массивной алкогольной интоксикации.
Абстинентный синдром проявляется как психическими, так и неврологическими и соматическими расстройствами, которые смягчаются или проходят после приема новой дозы алкоголя.
При абстинентном синдроме наблюдается ряд выраженных психических расстройств. Фон настроения снижается, становится тоскливым. Больные раздражительны, иногда злобны, подозрительны, испытывают немотивированные страхи, идеи самообвинения. В состоянии абстиненции у алкоголиков могут иметь место нестойкие зрительные и слуховые галлюцинации. Сон тревожный, прерывистый, не приносит чувства отдыха. Абстинентный синдром проявляется вазовегетативными и неврологическими расстройствами, которые выражаются в тахикардии, гипертензии, треморе конечностей и всего тела, сухости полости рта, головокружениях, отсутствии аппетита, выраженной слабости.
Для абстинентного синдрома характерны выраженные неврологические симптомы, среди которых наиболее частым и демонстративным является тремор конечностей, головы, языка. Особенно бывают выражены тремор пальцев рук, неустойчивость в позе Ромберга. Могут иметь место единичные фибриллярные подергивания мышц лица, скелетной мускулатуры. Отмечается равномерное с обеих сторон повышение сухожильных рефлексов; нарушения вегетативной регуляции проявляются в гипергидрозе лица, ладоней, мраморности кожи, гиперемии лица, особенно носа, склеры иктеричны, сосуды их расширены.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются колебания артериального давления с тенденцией к повышению, кардиологический синдром. Абстинентный синдром проявляется тошнотой, позывами к рвоте, болевыми ощущениями в подложечной области, диареей.
При тяжелой алкогольной абстиненции могут наблюдаться судороги икроножных мышц, реже судорожные припадки (развернутые или абортивные).
Толерантность к алкоголю в средней стадии повышается и достигает своей высоты и может не меняться годами. Суточная доза употребления достигает 1,5-2 л водки. Отмечается дальнейшее изменение картины алкогольного опьянения. Настроение в состоянии опьянения приобретает все более раздраженно-злобный характер со склонностью к агрессии по отношению к окружающим. Утрата контроля за количеством потребляемого алкоголя возникает после приема самых малых доз спиртных напитков.
Сочетание непреодолимого влечения к алкоголю с утратой количественного контроля и абстинентным синдромом обусловливает изменение формы пьянства. Наиболее часто в этой стадии больные употребляют алкоголь практически ежедневно в дозах, которые вызывают состояние выраженного опьянения, или пьют запоями от нескольких дней до нескольких (чаще 1-3) недель с перерывами в несколько недель между запоями.
В средней стадии алкоголизма особыми проявлениями течения заболевания являются псевдозапои (периоды злоупотребления алкоголем от нескольких дней до 2-3 недель) - больной прекращает пить по социальным мотивам (семейные, служебные, денежные и другие обстоятельства). В промежутках между запоями больные алкоголь, как правило, не употребляют.
Практически каждое опьянение заканчивается амнезией его заключительного этапа.
Все эти расстройства существуют на фоне все более резкого изменения, деградации личности. Становятся грубее характерные для начальной стадии изменения личности больного, нарастает эгоизм. Для получения средств на выпивку игнорируются интересы семьи, коллектива, общества. Усиливаются мнестико-интеллектуальные расстройства, появляется цинизм, плоский (алкогольный) юмор. Все более ухудшаются внимание, память. Мышление становится все более однообразным, конкретным, с поверхностными ассоциациями, которые сводятся к алкогольной тематике.
Грубо нарушаются волевые процессы: клятвы, обещания прекратить пьянство тут же забываются. Отсутствует чувство вины перед окружающими. Все прежние интересы утрачиваются, доминирующей потребностью являются спиртные напитки.
На этой стадии алкоголизма нередко возникают острые алкогольные психозы.
Продолжительность этой стадии алкоголизма составляет в среднем 3-5 лет.
Конечная (энцефалопатическая) стадия. Эта стадия характеризуется дальнейшим видоизменением и утяжелением симптомов предшествующих стадий алкоголизма и проявлением новой симптоматики.
Влечение к алкоголю приобретает характер более умеренного, теряет тягостный характер, становится менее навязчивым. Насильственное влечение к алкоголю возникает в результате невыраженных, мелких по своей значимости психогенных факторов. Вместе с этим даже небольшая доза алкоголя приводит к безудержному алкогольному влечению.
Толерантность к алкоголю снижается, т. е. состояние опьянения возникает от более малых доз алкоголя по сравнению с начальной и средней стадиями заболевания.
В этот период больной выпивает в среднем 150-200 мл водки в один прием, после чего у него возникает выраженное и длительное опьянение. При приеме больших доз спиртных напитков наблюдаются состояния оглушения и сопора.
Абстинентный синдром на этой стадии алкоголизма отличается большой продолжительностью, более выраженным вегето-сосудистым и соматическим компонентами и неврологическими расстройствами. У больных появляется склонность к бради-кардии, коллапсам.
Для энцефалопатической стадии алкоголизма характерны постоянное, ежедневное злоупотребление дробными дозами алкоголя (до 150 мл через несколько часов) или истинные запои, когда больные пьют по нескольку дней. При этом по мере продолжительности запоя толерантность больных к алкоголю прогрессивно снижается. Если дозы достигают 1 л водки в первые дни запоя, то в конце запоя они снижаются до 100-150 мл в день. Такой запой вследствие физической непереносимости алкоголя заканчивается из-за рвоты или возникающих коллап-тоидных состояний. Светлые промежутки между запоями, когда больной не употребляет алкоголь, колеблются от нескольких дней до нескольких недель.
На этой стадии алкоголизма наиболее выражены проявления алкогольной деградации личности. Больные алкоголизмом теряют морально-этические нормы поведения. У них исчезает интерес к окружающему, и все их побуждения сосредоточиваются только на «выпивке». Нарастают и углубляются формирующиеся на средней стадии алкоголизма мнестико-интеллектуальные расстройства. Происходит обеднение всей психической деятельности. Падает работоспособность, больные могут выполнять только неквалифицированную работу, опускаются, не следят за своей внешностью, ходят грязными, небрежно одетыми. Часто совершают правонарушения.
В этой стадии нередко возникают идеи ревности, принимающие болезненный характер. В период опьянения эти идеи настолько овладевают больными, что они могут быть социально опасными, совершать агрессивные действия. Больные часто становятся беспомощными, плохо питаются, значительно худеют. Для конечной стадии алкоголизма характерны хронические алкогольные психозы.
В последнее время более распространенным стал алкоголизм среди женщин. Женский алкоголизм имеет ряд особенностей.
Алкоголизм у женщин развивается более ускоренными темпами и более тяжелый по своим клиническим проявлениям, чем у мужчин. Однако имеются и противоположные данные, свидетельствующие (при отсутствии отягощающих факторов) о более мягком течении алкоголизма, не позволяющие оценить женский алкоголизм как злокачественный.
В отличие от мужчин патологическое влечение к алкоголю у женщин формируется в первые 1-2 года злоупотребления алкоголем, и в течение этого же времени выявляется физическая зависимость от спиртных напитков, т. е. абстинентный синдром. Алкогольное изменение личности у женщин выявляется более быстрыми темпами, сопровождаясь сексуальной распущенностью, социальной деградацией.
Классификация алкоголизма, предложенная членом-корреспондентом РАМН Н. Н. Иванцом
1. Темп прогредиентности заболевания: низкий, средний, высокий.
2. Стадия заболевания - тяжесть клинической картины.
3. Форма злоупотребления алкоголем: отдельные алкогольные эксцессы; псевдозапои;
постоянное пьянство на фоне высокой толерантности; перемежающееся пьянство;
постоянное пьянство на фоне низкой толерантности; истинные запои.
4. Социальные последствия алкоголизма: легкие, средней тяжести, тяжелые.
5. Сомато-неврологические последствия алкоголизма: сомато-неврологический диагноз.
6. Ремиссия.
7. Рецидив.
Влияние алкоголя на организм человека и диагностика алкогольного опьянения
В действии алкоголя на организм можно выделить две особенности - его непосредственное действие, вызывающее состояние опьянения, и систематическое злоупотребление, приводящее к болезни - алкоголизму.
Основное действие алкоголя - опьяняющее. Результат действия алкоголя определяется не только абсолютной дозой принятого спиртного напитка, но и его крепостью. При действии таких крепких напитков, как водка, максимальная концентрация алкоголя в крови достигается в пределах часа. При этом опьянение развивается быстро и более выражение.
Психические расстройства и расстройства поведения вследствие злоупотребления алкоголем, приведенные в МКБ-10, предусматривают перечень разнообразных по клинической картине, тяжести и выраженности проявлений и объединяются в отдельный блок.
Острая интоксикация. Состояние характеризуется наличием данных об интоксикации в результате приема алкоголя и появлением расстройств сознания, когнитивных функций, нарушений аффекта и поведения (статика, координация движений), вегетативных функций.
Острая интоксикация находится в прямом соотношении с дозой у здоровых людей и может меняться у больных с различной патологией.
Острая интоксикация - транзиторное состояние, заканчивающееся выздоровлением, за исключением тяжелых токсических случаев с повреждением жизненно важных органов и тканей.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз с последствиями черепно-мозговой травмы, гипогликемией и интоксикациями другого генеза.
Острая интоксикация, обусловленная алкоголем, может с клинической точки зрения выражаться различной степенью алкогольной интоксикации.
При опьянении наблюдается ряд соматических, неврологических и психических расстройств, проявление которых меняется в зависимости от степени опьянения.
Степень алкогольного опьянения зависит от концентрации алкоголя в крови и от многих других факторов - от метаболизма его в организме, от привыкания к алкоголю,, возраста, пола, расы и многих других.
В судебно-психиатрической практике принято различать простое алкогольное опьянение, которое отграничивают от патологического опьянения.
Принято различать легкую, среднюю и тяжелую степень простого алкогольного опьянения.
Опьянение (интоксикация) легкой степени. Для легкой степени опьянения характерно изменение самочувствия и нарушение поведения, типично понижение порога восприятия. Интеллектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, реакции замедлены, мышление становится менее логичным. Осмысление окружающего затруднено, критика снижена. Настроение неустойчивое, чаще повышенное, эйфоричное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и даже злобность, агрессивность. Координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи.
Опьянение (интоксикация) средней степени. При средней степени опьянения резко нарушается внимание, оно становится отвлекаемым. Отсутствует четкость и дифференцированность восприятия. Интеллектуальные процессы протекают в более медленном темпе, мышление определяется случайными ассоциациями. Оживляются примитивные влечения, особенно сексуальные. Лица в состоянии средней стадии опьянения нередко бывают злобными, агрессивными, что приводит нередко к дракам, скандалам и другим противоправовым действиям. Значительно нарушена координация движений, походка становится шаткой, речь невнятная. Характерны также нистагм глазных яблок, гиперимия лица, склер.
Опьянение (интоксикация) тяжелой степени. Отличается угнетением сознания и вегетативных функций. Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем возникает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, изредка судорожные подергивания мышц. Воспоминания о периоде опьянения, как правило, имеются, но иногда бывают отрывочными. Наблюдается артериальная гипотония, повышение температуры тела.
В коматозном состоянии, возникающем при тяжелой алкогольной интоксикации, необходимы срочные меры, направленные на быстрейшее удаление алкоголя из организма (промывание желудка, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной функций).
При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови соответствует 2%, при средней - 2-5%, тяжелая - свыше 5%. Эти данные соответствуют следующему количеству принятого алкоголя (спирта) на 1 кг массы тела: 1 - 1,5; 1,5-2,5; 2,5-3,5 мл.
Основные данные для определения алкогольного опьянения и его степени дает клиническая картина. Кроме того, они подкрепляются рядом лабораторных методов и проб, отражающих содержание алкоголя в организме и его концентрацию.
Качественной реакцией на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе является реакция Раппопорта, основанная на том, что алкоголь в присутствии серной кислоты превращается в ацетальдегид и происходит обесцвечивание прибавляемого каплями раствора перманганата калия. Более точным является метод Видмарка в модификации Шоймаша, позволяющий методом количественного определения установить концентрацию алкоголя в крови. Этот метод основан на одновременной дистилляции и окислении алкоголя в специальной колбе Видмарка.
Для установления факта алкогольного опьянения широко применяются индикаторные трубки, предложенные Л. А. Моховым и И. П. Шинкаренко. Эти трубки содержат сухой реагент - раствор хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте, импрегнирующий вату. Выдыхаемые пары алкоголя меняют желтую окраску индикатора на зеленую или голубую, что и является показателем наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (это расценивается как положительная реакция).
Точным методом определения максимальной концентрации в крови алкоголя является методика газожидкостной хроматографии по В. Ф. Пономареву. Этот метод основан на превращении алкоголя в этилнитрат с последующей регистрацией образовавшегося продукта в газовом хроматографе.
Патологическое алкогольное опьянение относится к группе острых кратковременно протекающих психических расстройств. Это психотическое состояние со своеобразной симптоматикой, возникающей в результате приема алкоголя. Для патологического опьянения характерно внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания, в результате чего возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего. Обычно отмечается резко выраженная аффективная напряженность - безотчетный страх, тревога, растерянность, гнев. Поступки больных оторваны от реальной ситуации и полностью определяются фабулой болезненных переживаний. Определяющим признаком для отграничения просто алкогольного опьянения от патологического является установление характера нарушения сознания, качественно отличающегося от оглушенности при простом опьянении.
...Подобные документы
Характеристика исторического развития психиатрии, судебной психиатрии и помощи психически больным. Законодательство об оказании психиатрической помощи и гарантиях прав психических больных. Практика защиты прав психических больных в современной России.
курсовая работа [91,0 K], добавлен 30.08.2012Освобождение от гражданско-правовой и уголовной ответственности по факту психического расстройства. Проблема вменяемости-невменяемости как одна из основных проблем судебной психиатрии. Сущность медицинского и биологического критериев невменяемости.
контрольная работа [16,5 K], добавлен 17.10.2012Процессуальные и организационные основы судебно-психиатрической экспертизы. Наблюдение рецепторных расстройств, восприятия и памяти у психически больных. Течение, прогноз и исход шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, психопатии.
курс лекций [267,5 K], добавлен 28.11.2010Проблема качества, классификация дефектов и правовая оценка оказания медицинской помощи. Понятие ятрогении в судебной медицине: анализ термина; лингвистическое, правовое и медицинское обоснование. Ответственность при выявлении ятрогенной патологии.
реферат [56,3 K], добавлен 13.02.2013Организация оказания стационарной медицинской помощи населению в России и за рубежом. Оценка состояния и управления системой оказания стационарной медицинской помощи населению Челябинской области. Нормативно-правовые основы оказания медицинской помощи.
курсовая работа [47,4 K], добавлен 26.08.2012Историко-правовые аспекты возникновения и развития судебной власти на землях Беларуси. Правосудие как форма осуществления судебной власти, конституционные принципы ее осуществления. Общая характеристика действующей судебной системы Республики Беларусь.
дипломная работа [168,5 K], добавлен 17.12.2014Отношение к адвокатуре в судебной системе. Съезд защитников. Административный контроль над адвокатурой. Положение об отделе судебной защиты и юридической помощи населению. Положения о государственной адвокатуре.
реферат [22,2 K], добавлен 06.10.2006Адвокатура до судебной реформы 1864 года. Присяжные поверенные и частные поверенные. Адвокатское право в период революций 1917 года. Главные пути оказания юридической помощи населению. Закон об адвокатуре 2002 г. Закон о бесплатной юридической помощи.
курсовая работа [45,8 K], добавлен 06.05.2015Общая характеристика судебной системы Российской Федерации. Признаки судебной власти. Конституционно-правовые принципы организации судебной власти. Организация судебной власти в России. Проблемы в деятельности судебной власти: перспективы и пути решения.
курсовая работа [795,6 K], добавлен 17.04.2014Организационно-правовые и нормативные основы оказания медицинской помощи на территории муниципального образования. Основные направления деятельности Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбург по оказанию медицинской помощи населению.
курсовая работа [51,3 K], добавлен 10.04.2017Понятие и основные принципы судебной власти. Конституционные основы судебной системы, статуса судьи и судебного толкования законов. Формирование общих конституционных начал об организации и деятельности государственной власти и ее судебной составляющей.
курсовая работа [57,5 K], добавлен 18.07.2014Понятие и основные признаки судебной власти, различные подходы к ее определению. Особенности и структура судебной системы Российской Федерации, ее законодательное регулирование. Порядок создания и упразднения судов. Правовой статус и назначение судей.
контрольная работа [48,4 K], добавлен 14.11.2010Исследование содержания понятия "социальная юридическая помощь". Анализ нормативных правовых актов, регулирующих вопросы оказания социальной юридической помощи. Проблемные вопросы в сфере оказания социальной юридической помощи в Псковской области.
дипломная работа [434,5 K], добавлен 21.07.2021Становление и развитие правосудия в Советской России: основные этапы. Понятие и конституционное закрепление судебной системы Российской Федерации. Механизм конституционного регулирования как судебной системы России в целом, так и отдельных ее частей.
дипломная работа [154,1 K], добавлен 11.06.2014Общая характеристика и структура судебной системы РФ, основы правосудия в государстве. Прикладные аспекты выявления реализации конституционных основ судебной власти, выраженные в составе, полномочиях Конституционного суда и осуществлении им контроля.
курсовая работа [37,5 K], добавлен 20.12.2015Отдельные аспекты исторического развития судебной экспертизы в уголовном процессе по уголовным делам. Характеристика и основные черты назначения и производства судебной экспертизы. Тенденции и перспективы развития судебной экспертизы по уголовным делам.
дипломная работа [64,3 K], добавлен 02.11.2011Исследование понятия, признаков, функций и значения судебной системы. Характеристика судебной власти Республики Казахстан. Изучение особенностей правового положения и статуса судей. Определение роли судебной практики в национальной правовой системе.
реферат [47,5 K], добавлен 10.07.2015Понятие судебной власти в законодательстве РФ. Задачи судебной системы, ее особенности. Отечественное законодательство, регулирующее особенности построения и функционирования судебной системы. Анализ перспектив совершенствования процессуальных процедур.
курсовая работа [39,2 K], добавлен 25.05.2016Федерально-региональная структура судебной системы, виды юрисдикции. Отбор и назначение судей, их продвижение по службе и сроки пребывания в должности. Финансовые вопросы, затрагивающие интересы судебной власти. Неправомерное воздействие на судей.
курсовая работа [59,1 K], добавлен 08.12.2013Психическое здоровье как объект гражданских правоотношений, их историческое развитие. Гражданско-правовые аспекты оказания психиатрической помощи как медицинской услуги. Основные способы защиты права на психическое здоровье граждан Российской Федерации.
дипломная работа [129,5 K], добавлен 23.05.2012
