При употреблении других препаратов опийной группы возникают схожие нарушения в период абстинентного синдрома: они могут только различаться по времени начала и наступления пика интенсивности, выраженности проявлений и продолжительности их существования.

Больные выглядят значительно старше своих лет. Кожа бледная с желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение, волосы теряют свой блеск, становятся ломкими. Характерны утолщения и рубцовые изменения вен после многочисленных инъекций. Заметное истощение. Уменьшение веса тела может составлять 7-10 кг по сравнению с исходным.

Наркомания при употреблении препаратов конопли (гашишизм).

Практически все психоактивные свойства, которыми обладают препараты конопли, определяют содержащиеся в данном растении вещества каннабиноиды.

Наркомания, обусловленная злоупотреблением обработанного эфедрина (эфедрона). Эфедрой входит в список наркотических веществ. Он является самодельным препаратом и представляет собой обработанный эфедрин. Злоупотребление эфедроном получило распространение сравнительно недавно и наблюдается в основном среди лиц молодого возраста. Эфедрой употребляется внутрь или внутривенно и оказывает преимущественно стимулирующее влияние на центральную нервную систему. Состояние в связи с эфедроновой интоксикацией в основном характеризуется общими проявлениями возбуждения; многоречивостью, стремлением к однообразной непродуктивной деятельности, зрачки расширены, повышенная чувствительность к внешним раздражителям. Такое состояние может продолжаться 3-4 часа и сменяется в дальнейшем вялостью, слабостью, апатией, чувством «разбитости», тоскливым настроением.

Наркотическая зависимость к эфедрону формируется достаточно быстро, уже в течение 1-2 месяцев. Употребление эфедрона в таких случаях обычно приобретает циклический характер. Периоды употребления продолжительностью от 1-2 до 3- 5 дней характеризуются практически полным отсутствием сна, аппетита, задержкой мочеиспускания, общим физическим истощением. Затем на несколько дней наступает перерыв в употреблении эфедрона, во время которого наблюдаются повышенная сонливость, апатия, депрессия.

При эфедроновой наркомании могут возникать психотические явления в виде выраженного страха, подозрительности, отдельных бредовых идей.

В процессе злоупотребления эфедроном возникающая психическая зависимость может быть очень интенсивной, частота приемов препарата иногда достигает 10-15 раз в сутки. Внешний вид больных эфедроновой наркоманией достаточно характерен: глаза запавшие, с нездоровым блеском, кожные покровы очень бледные, с сероватым оттенком, вес тела значительно снижен.

Кокаиновая наркомания. Злоупотребление кокаином быстро приводит к развитию выраженной психической зависимости. Кокаин легко всасывается через слизистую носа и поэтому употребляется наркоманами преимущественно путем нюхания кристаллов кокаина. Возникающие при этом эффекты близки к тем, которые наблюдаются при его внутривенном введении, при котором возникают наиболее тяжелые последствия: в выраженных случаях интервалы между инъекциями сокращаются до 10 мин.

Эффекты кокаина проявляются в повышенном настроении, переоценке своих физических и умственных возможностей. Нередко возникают бредовые идеи, галлюцинаторные переживания, что делает наркомана опасным и способным к совершению серьезных преступлений. У кокаинистов часто возникают расстройства пищеварения, тошнота, потеря аппетита, физическое истощение, бессонница и иногда судорожные припадки.

Физическая зависимость к кокаину не возникает, однако при его отмене часто развивается выраженная депрессия. Кокаин очень быстро разрушается в организме, поэтому при частых приемах и небольших разовых дозах общая суточная доза может оказаться очень большой (до 10 г). Роста толерантности к эффектам кокаина не наблюдается, т. е. эффекты одной и той же дозы не ослабляются в процессе кокаиновой наркомании. В некоторых случаях возникает даже повышенная чувствительность к действию кокаина.

Таким образом, для кокаиновой наркомании характерно развитие выраженной психической зависимости, быстрое нарастание физической истощенности, острые психотические расстройства и высокая социальная опасность.

Барбитуратовая наркомания. Производные барбитуровой кислоты относятся к группе веществ, обладающих снотворным действием. Привыкание к барбитуратам развивается исподволь, в основном в результате самолечения хронических нарушений сна. При этом очень скоро дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать терапевтические, так как быстро формируется привыкание и увеличение толерантности. Достаточно быстро формируются и особые черты личности наркомана в виде эгоцентричности, взрывчатости, прогрессирующе ухудшается память, резко снижается темп мышления, падает способность концентрации активного внимания. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается резкое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологическая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, изменения частоты пульса, повышения температуры тела, явлений ак-роцианоза.

Абстинентный синдром при барбитуровой наркомании выражен достаточно четко. Он развивается к концу первых суток после отмены препарата и достигает своего пика на 3-4-е сутки, далее явления абстиненции начинают стихать постепенно. В структуре абстинентного синдрома отмечаются выраженные явления как соматоневрологической, так и психопатологической природы (расстройства сознания, тахикардия, колебания артериального давления, судорожные подергивания мышц и т. д.). При этом снятие барбитуровой абстиненции сопряжено с определенными трудностями, так как одномоментная отмена барбитуратов (в отличие от абстиненции при морфинизме и гашишизме) может привести к тяжелым осложнениям вплоть до коллапса и эпилептиформных припадков. Поэтому снятие абстинентного синдрома при барбитуровой наркомании требует постепенного снижения доз барбитуратов.'

Нередко наблюдаются смешанные формы наркоманий, когда принимаемый наркотик не дает желаемого эффекта или отсутствует возможность добыть традиционный и наркоман переходит на другой наркотик. Смена наркотика, попытки найти эффективную дозу часто ведут к передозировкам и тяжелым соматическим осложнениям, требующим реанимационной помощи. Ниже приводится клиническое наблюдение.

Больной Н., 34 года, администратор торгового ТОО.

Диагноз: острый интоксикационный психоз: делириозный синдром. Полинаркомания, осложненная бензодиазепиновой токсикоманией. Хронический алкоголизм 2-й стадии.

Из анамнеза: родился в 1962 году. Раннее развитие без особенностей. Воспитывался матерью и бабушкой. Отец злоупотреблял алкоголем. По характеру больной замкнут, малообщителен, не имеет стойких интересов и увлечений. Воспитан в духе гиперпротекции. В школе учился посредственно. Друзей имел мало. По настоянию матери окончил торговый техникум. Отслужил в армии. После армии начал злоупотреблять алкоголем. Сменил много рабочих мест (повар, торговый работник и т. п.); увольняли в связи с пьянством и прогулами. Вновь устраивался на работу по протекции матери (директор магазина). Привлекался к уголовной ответственности за хулиганство. В 1990 году впервые попал в психиатрическую больницу № 1 им. Алексеева с диагнозом «белая горячка». Потом неоднократно госпитализировался в психиатрическую больницу для прерывания запоев. Пройти полный курс лечения от алкоголизма отказывался. Кроме алкоголя стал употреблять различные психоактивные вещества: наркотики, снотворные препараты, транквилизаторы. Реланиум, радедорм употреблял в дневное время до 20 таблеток за прием для возникновения эйфории. Последняя госпитализация в психиатрическую больницу № 1 им. Алексеева - июль- август 1995 года. Три месяца назад лечился частным образом от алкоголизма. С тех пор не пьет. Но полностью переключился на наркотики. Ежедневно курит анашу, иногда 2-3 раза в день: принимает первитин и опий-сырец внутрь (одновременно и поочередно). Испытывает интенсивное влечение к этим веществам, но предпочтение отдает анаше. За 10 дней до поступления в клинику полностью потерял количественный контроль, значительно увеличил дозы наркотиков. Возникла бессонница. За 5 дней до госпитализации вечером на фоне комбинированной наркотической интоксикации (первитин, опиум, анаша) появились тревога, страх, возбуждение, женские голоса внутри головы. Повод к приему большой дозы наркотиков - ссора с сожительницей по пустяковому поводу. Сожительница тоже злоупотребляет наркотиками. Вышеперечисленные психические расстройства продолжались и в последующие сутки. По набтоянию родственников и знакомых согласился на госпитализацию в клинику психиатрии им. Корсакова.

В соматоневрологическом статусе обращают на себя внимание бледность и повышенная потливость кожных покровов, тахикардия, увеличение печени (+3,0 см), тремор пальцев рук.

Психический статус: сидит в напряженной позе. На лице выражение тревоги и растерянности. Внимание легко отвлекаемо. Иногда прислушивается к чему-то. На вопросы отвечает по существу, хотя и односложно. Жалуется на тревогу, бессонницу. Слышит внутри головы женский голос, отвечает мысленно. Говорит, что ощущает, как сходит с ума. В рисунке линолеума, в неровностях и трещинах стен видит фантастические изображения: короны, горы, животных, лица людей. Считает, что его околдовала сожительница: «Она ведьма». Дезориентирован в месте и времени. Ориентировка в собственной личности не нарушена. К своему состоянию совершенно не критичен.

Лечение: дезинтоксикация, витаминотерапия, нейролептики, анальгетики ненаркотические. Психоз купирован через неделю: нормализовался сон, больной стал спокойнее, исчезли «голоса». Но осталось влечение к наркотикам и транквилизаторам, жаловался на боли в мышцах и плечевых суставах. В процессе дальнейшего лечения явления абстиненции и влечения к наркотикам прошли. Выписан домой под наблюдение нарколога по месту жительства. Даны рекомендации.

Этиология и патогенез наркоманий

При диагностике наркомании возникают большие трудности, так как больные чаще скрывают сведения о своем злоупотреблении наркотическими препаратами. Здесь следует особое внимание уделить поискам объективных критериев. К этим критериям относятся сведения от родственников о регулярном употреблении обследуемым лицом того или иного наркотического средства; наличие на теле обследуемого следов множественных уколов или рубцов от мелких абсцессов (такие следы наиболее характерны для наркоманов, использующих парентеральные пути введения наркотиков, например морфинистов); быстрое возникновение абстиненции при помещении обследуемого в условия прекращения доступа к наркотическим препаратам; выявление в анализах биологических жидкостей следов наркотических препаратов или их метаболитов; установление соматических и неврологических расстройств, которые могут быть предположительно связаны с достаточно продолжительным употреблением наркотических препаратов.

Таким образом, оценка характера и особенностей психических, соматических и неврологических расстройств у больных с подозрением на наркоманию лежит в основе дифференциальной диагностики различных вариантов синдрома наркомании. Принципы профилактики наркоманий сходны с таковыми при токсикоманиях, о которых уже говорилось.

Лечение

При обострении тревоги, возникновении чувства страха, подозрительности, выраженных соматовегетативных проявлениях хороший эффект оказывают элениум, седуксен, сибазон, три-оксазин. Помимо транквилизаторов в комплексе дезинтоксика-ционных мероприятий широко используется пирогенал, сернокислая магнезия, витамины А, группы В, С, Е, PP.

Значительные трудности вызывает нормализация сна, поэтому наряду с лекарственными препаратами активно используется психотерапия, в частности гипносуггестивная терапия и аутогенная тренировка.

При неприятных болевых ощущениях со стороны внутренних органов применяются анальгетики - анальгин, амидопирин (изолированно или в комбинации).

Второй этап лечения включает активную и симптоматическую терапию. При этом главным методом является психотерапия в различных ее видах - гипноз с внушением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление и т. д. Из медикаментозных средств используется сульфат магния, эмитин, апоморфин. Широко применяются физиотерапевтические процедуры.

И наконец, третий этап лечения наркомании - поддерживающая терапия - осуществляется в течение продолжительного периода времени и включает при условии динамического наблюдения наркологическим кабинетом повторные сеансы психотерапии, курсы условнорефлекторной и общеукрепляющей терапии. В случае высокого риска рецидива болезни рекомендуется назначать антагонисты опиатных рецепторов (налоксон).

Прогноз при лечении больных наркоманией определяется целым рядом факторов, и прежде всего своевременностью начала лечения, его активностью, продолжительностью, широтой спектра реабилитационных мер, а также силой установки самого больного на выздоровление. Отмечается четкая зависимость между характером наркотика и прогнозом на выздоровление. Так, прогноз лечения лиц, страдающих гашишизмом, значительно более благоприятен, чем прогноз лечения лиц, страдающих морфинизмом и в особенности героиноманией. Значительно больший успех достигается в лечении лиц, страдающих мононаркоманией, по сравнению с полинаркоманами. И наконец, существенная роль в прогнозе наркомании принадлежит наличию или отсутствию соматической отягощенное™. Помимо собственно разрушающего действия массивных доз наркотических веществ на здоровье, соматические осложнения могут возникать и в результате особенностей поступления наркотика в организм. Например, парентеральное введение самодельно приготовляемых наркотических веществ часто ведет к инфицированию организма, способствует распространению сывороточного гепатита, может вызывать гангрену конечностей, наконец, является одним из основных путей передачи и распространения СПИДа. Все это резко ухудшает прогноз исхода наркомании не только в отношении выздоровления, но и в отношении жизни больных наркоманией.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Психопатии - стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.

Показатели распространенности психопатий среди населения колеблются в значительных пределах 2-15%. На учете в психоневрологическом диспансере лиц с патологическим характером около 5%. Среди психопатических личностей преобладают мужчины в 2 и более раз, чем женщины.

Психическая дисгармоничность при психопатии зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная ранимость и возбудимость при слабости волевого контроля за поведением и реакциями. Тревожность, неуверенность и подозрительность - при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности, эгоцентризм, чрезмерные притязания в своей значимости - при отсутствии реальных к этому способностей, возможностей и т. п. Указанные психические свойства присущи в некоторой степени нормальной в психическом отношении личности, но они в ней представлены в сбалансированном виде.

Применительно к определению психопатических состояний из множества психических свойств и их совокупности имеются в виду преимущественно те, которые приводят к нарушению межличностных отношений и к социальной дезадаптации личности.

Выраженность психических особенностей, приводящих к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации, может быть различной: от легких проявлений, встречающихся и в норме, что не создает дезадаптации, легко компенсируется, особенно в благоприятных условиях, до весьма значительных, свидетельствующих о наличии психопатии. Однако усиление этих признаков нельзя рассматривать как заострение нормальных черт личности. Здесь количественные изменения отдельных психических свойств, их совокупностей вызывают качественное изменение психического облика личности и особенностей характера межличностных отношений и социальной адаптации.

Следует отметить, что возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от двух предпосылок: выраженности дисгармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптирована с яркой выраженностью свойственных ей психопатических проявлений, в том числе и невротических, при неблагоприятных условиях (декомпенсация).

Психопатии отличаются от заболеваний в собственном смысле, в том числе и от психических. Психопатии тесно интегрированы с особенностями личности, ее установками, в то время как болезни, включая и психические, являются чем-то чуждым для личности больного. Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют спонтанные ремиссии или выздоровление; в лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как лица с психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случаях нарушения законов.

Начало разработки клиники и сущности психопатии было тесно связано с развитием судебной психиатрии. Впервые попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И. М. Балинс-ким и О. М. Чечоттом. Ими в связи с проводившейся судебно-психиатрической экспертизой было отмечено, что некоторые лица на период совершения криминального действия формально не обнаруживали признаков душевного заболевания. Однако их нельзя было также считать душевно здоровыми. Их состояние определялось как психопатическое (как это было указано в экспертном заключении профессора И. М. Бал и некого и О. М. Чечотта по поводу дела Семеновой в 1884 г.). Однако этот термин отличался по своему содержанию от того, который применяется сейчас. И. М. Балинский и О. М. Чечотг использовали термины «психопатия», «психопатические состояния» как показатель общей психической неполноценности личности, у которой не наблюдается в данное время выраженных признаков душевного расстройства, но в то же время ее нельзя считать здоровой. По поводу судебно-психиатрического заключения Балинского и Чечотта было много споров. Термины «психопатия» и «психопатические состояния» в то время проникли на страницы газет и журналов, которые много внимания уделяли освещению судебного разбирательства дела Семеновой. В одной из таких статей Семенова именовалась «психопаткой». Этот термин стал нарицательным для лиц, отличающихся тяжелым характером.

Несколько позже немецким психиатром Кохом были описаны особые личности, которые им были названы как личности с психопатической недостаточностью. В руководстве Э. Крепели-на к систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей. Были также отмечены их особенности и принципиальные отличия от других заболеваний. По его мнению, они не имеют признаков прогреди-ентности заболевания, в то же время обнаруживают ряд существенных признаков, характеризующих личность больных.

Существенный вклад в изучение клиники психопатий был сделан отечественным психиатром П. Б. Ганнушкиным. Им были сформулированы основные критерии психопатий, дисгармоничность личностных свойств, приводящих к нарушению социальной адаптации, рассмотрены взаимоотношения типов конституций и вариантов психопатий, даны обстоятельные клинические характеристики психопатий. В клинических описаниях впервые особое внимание было обращено на динамику психопатологических проявлений психопатий. Были выявлены, определены и описаны такие элементы динамики, как фазы, этапы и т. д. Многообразие психопатологических проявлений психопатий, различие в их динамике, условиях возникновения дали основания к дополнительному выделению клинических вариантов психопатических состояний. Так, были выделены ядерные и краевые психопатии (О. В. Кербиков). Первые возникают в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются более выраженными психическими нарушениями и приводят больных к стойкой дезадаптации. Краевые психопатии, патологические развития личности возникают в связи с действием неблагоприятных (эмоционально травмирующих) факторов. В последнее время были выделены так называемые акцентированные личности (К. Леонгард). Эта группа занимает как бы промежуточное положение между психически здоровыми людьми и психопатическими личностями. У них нет, если можно так определить, психопатического дефекта личности, но по своим особенностям они отличаются от обычных людей. Эти особенности (акцент) не рассматриваются как болезненные проявления, хотя имеют свои психические разновидности и в трудных для личности условиях могут быть причиной срыва адаптации, нарушения межличностных отношений.

При психопатии не отмечается, как правило, расстройства восприятий в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий. Эти сенестопатии сходны с таковыми же, но характерными для отдельных соматических заболеваний. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях, в связи с органическим поражением центральной нервной системы или шизофренией. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно несколько особым складом мышления в оценке своего «я», понимания своей роли в межличностных отношениях. Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т. е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных отношений, особенно когда затрагиваются их интересы, бывает далеко не объективной и подчас ошибочной. На этом основании указывалось на относительную интеллектуальную недостаточность больных психопатией. По этой же причине обращается внимание на широко известный факт, что больные психопатией не в состоянии полностью извлекать необходимого урока из своих ошибок. Проявляя известную несостоятельность в оценке явлений и событий, эмоционально значимых для них, в понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди. Наиболее выраженные нарушения у психопатичных личностей наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции, проявления у одних отличаются чрезмерной выраженностью с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других - с переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Это послужило основанием считать психопатами тех, от особенностей которых страдают окружающие или они сами (К. Шнайдер). Эти аффективные проявления относятся к категориям элементарных эмоций, они как бы занимают доминирующее место в аффективной жизни больного. Это обстоятельство дало повод некоторым специалистам считать главным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как олиготимии. Невротические симптомы постоянно сопровождают состояния декомпенсации и могут возникнуть под влиянием как неблагоприятных факторов, так и в связи с особенностями динамики психопатии. Неблагоприятными факторами могут быть соматические и инфекционные заболевания, интоксикации, эмоциональные стрессы. Здесь следует отметить, что психопатические личности часто сами создают патогенные (конфликтные) для себя ситуации.

С момента выделения психопатий в отдельную клиническую группу постоянно предпринимаются попытки создать систематику их проявлений. Предлагаемые в различное время классификации психопатий строились преимущественно на основе клинического принципа с выделением для отдельных их форм ведущих психических расстройств, по характеру определялось и наименование формы.

Так, в действующем в настоящее время 10-м пересмотре Международной классификации болезней и причин смерти, подготовленной ВОЗ, выделяются следующие формы психопатий: возбудимая, паранойяльная, шизоидная, психастеническая, истерическая, аффективная и ряд других.

Возбудимая психопатия отличается бурными аффективными проявлениями раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, которые не отвечают интересам больного, или в случаях, когда ему может казаться, что ущемляют его права, и т. д. Вне обстоятельств, эмоционально значимых для больного, его аффективные реакции могут быть вполне адекватны. Поведение и действия протекают в таких условиях без достаточной логической оценки, без учета возможных их последствий. Порой они могут быть почти импульсивными. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки. В связи с этим у них часто возникают напряженные отношения в коллективах. Все это часто бывает причиной стресса, вызывающего декомпенсацию состояний у психопатических личностей. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поведения у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение. Ниже приводится наблюдение.

Больной К., 30 лет.

Из анамнеза: отец страдает хроническим алкоголизмом, неоднократно находился на лечении в психиатрической больнице, ушел из семьи, когда больному было 14 лет. По характеру вспыльчивый, конфликтный, в состоянии опьянения обнаруживались перверсные тенденции. В настоящее время осужден за злостное хулиганство.

Мать по характеру мягкая, отзывчивая, спокойная.

Мальчик родился в срок, от первой беременности, протекавшей нормально. В грудном возрасте, по словам матери, «доставлял много хлопот», был крикливым, плохо спал. Иногда возникали приступы длительного плача «до синевы». В дошкольном возрасте посещал ясли и детский сад. Воспитатели считали его «трудным ребенком». Был очень подвижным, драчливым. Во время ссор со сверстниками громко кричал, старался поцарапать лицо, укусить. В ответ на наказания давал бурную аффективную реакцию - падал на пол, бился головой и т. д.

В школу пошел с семи лет. В младших классах успевал плохо. Учителя отмечали крайнюю неусидчивость больного, его высокую ранимость, обидчивость при неплохих интеллектуальных возможностях. С другими учениками часто возникали ссоры, драки, мать неоднократно вызывали в школу по поводу плохого поведения сына. Свободное время в основном проводил на улице, играть предпочитал в подвижные игры с детьми более младшего возраста. В состоянии опьянения отец часто избивал жену и сына, неоднократно выгонял их из дома. Больной вынужден был переехать жить вместе с матерью на некоторое время к бабушке, которая и занималась его воспитанием в течение нескольких лет. В старших классах конфликтность больного еще более усилилась. Стал груб с учителями, во время уроков демонстративно занимался посторонними делами, в ответ на замечания вставал и уходил из класса.

Возненавидел учителя биологии, который предъявлял к нему жесткие требования в отношении дисциплины. После одного из конфликтов разбил камнем стекло в кабинете этого педагога, а затем задушил на глазах у младших школьников морскую свинку из живого уголка. Больной говорит о том, что получил большое удовольствие, видя возмущение и растерянность учителей. Был исключен из школы. Продолжил учебу в ПТУ. В этот период мать вновь сошлась с отцом, который сразу же стал вовлекать в пьянство 14-летнего сына. Все свое свободное время проводил на улице, в компаниях асоциальных подростков. В этот период стал особенно вспыльчив, драчлив. В 15-летнем возрасте был поставлен на учет в милиции, так как отнимал деньги у младших школьников. Стал часто приходить домой в нетрезвом виде, бил мать, угрожал убить бабушку.

Сексуальное влечение было сильно выражено. Периодически онанировал с 14 лет. С 15-летнего возраста начались частые половые связи. В 16 лет в состоянии алкогольного опьянения жестоко избил пожилого человека, который сделал больному замечание. Был осужден на три года лишения свободы.

После отбытия срока заключения устроился работать шофером на автобазу. На работе сложились конфликтные отношения с представителями администрации, вынужден был уйти на другое предприятие. За последние пять лет сменил четыре места службы. В настоящее время работает слесарем в одном из гаражей.

Женился в 1975 году по любви, от брака имеет дочь 3 лет. В последнее время стал злоупотреблять алкоголем, усилилась раздражительность, вспыльчивость. В семье участились скандалы. По настоянию жены и матери обратился в клинику с просьбой помочь избавиться от вспыльчивости и раздражительности.

Соматическое состояние: больной среднего роста, атлетического телосложения, несколько повышенного питания. Со стороны внутренних органов патологии нет.

В неврологическом статусе признаков органического поражения головного мозга не выявляется. Отмечается вегетативная лабильность, легкость вазомоторных реакций, гипергидроз ладоней и стоп, красный дермографизм. На рентгенограмме черепа и при исследовании глазного дна патологии не отмечено.

Психическое состояние. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве, собственной личности. В беседу вступает неохотно, держится настороженно. На вопросы отвечает односложно. Постепенно оживляется, начинает активно предъявлять жалобы на свою вспыльчивость, невыдержанность, говорит, что иногда чувствует себя «как бы наэлектризованным», достаточно одного слова, чтобы вступить в драку. С раздражением вспоминает свою жену и мать, считает, что они «не понимают, умышленно выводят его из себя». Свою алкоголизацию объясняет стремлением «хоть немного расслабиться». Постоянные конфликты на работе расценивает как следствие предубежденного отношения к его асоциальному прошлому со стороны администрации. Себя считает человеком, «умеющим постоять за себя», но несколько невыдержанным, а также считает, что излишняя взрывчатость мешает ему самому в жизни.

При вопросах, связанных с его асоциальным поведением, возбуждается, краснеет, в грубой форме категорически отказывается отвечать. В отделении общается в основном с больными алкоголизмом. Настроение сниженное, отмечаются периоды дисфории. Часто возникают конфликты с медперсоналом, связанные с нарушением режима. На помещение в наблюдательную палату дал агрессивную реакцию - ударил санитара. За время пребывания в клинике продуктивной психопатологической симптоматики не выявлено. Интеллектуальных расстройств не отмечается. Критика к своему состоянию снижена. После очередного конфликта был выписан по его настоятельному требованию.

Приведенное клиническое наблюдение ярко иллюстрирует основные особенности возбудимой психопатии/Больной воспитывался в условиях неблагополучной семьище самого раннего возраста обнаруживал повышенную возбудимость и агрессивность. Будучи легко раним, часто вступал в конфликты и драки со сверстниками. Особо вызывающе и дерзко себя вел с учителями. В последующем его поведении отмечается систематическая алкоголизация, криминальные поступки. Таким образом, основные расстройства у больного представлены эмоционально-волевыми нарушениями: высокой эмоциональной возбудимостью и отсутствием должного контроля за их проявлениями. Интеллект его соответствует полученному образованию. В высказываниях больного звучит некоторое осуждение своего поведения, вместе с тем он указывает на свои личные особенности и внешние поводы, которые как бы такое поведение оправдывают.

Паранойяльная психопатия. Лица, страдающие этим заболеванием, имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Сверхценные и паранойяльные идеи могут иметь различное содержание: отношения ревности, изобретательства, реформаторства и т. д. Развитию таких идей способствуют два фактора. С одной стороны, различные обстоятельства, служащие как бы стимулом к возникновению таких идей, и с другой - своеобразный склад личности. Они отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей.

Важными предпосылками могут быть как факты неоправданного отрицательного отношения, так и случайные эпизоды такого отношения, поводы для подозрения в неверности со стороны одного из супругов, предложение об изобретении, не получившее признания, и т. д. Эти факты действительно имеют место, однако личности с этой формой психопатии придают им чрезмерное значение. У таких личностей имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, и подбирать те факты, которые подтверждают их взгляды, фиксироваться на них. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании, эмоционально насыщенны. На начальных проявлениях это чаще всего варианты сверхценных идей, они доступны коррекции, однако критика к ним нередко бывает временной. Сохраняющиеся проблемы межличностных отношений, решение которых часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем психопатическими личностями, приводит не только к сохранению сверхценных и паранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, систематизации и упрочиванию. Ниже приводится наблюдение.

Больная К., 43 года, по профессии врач.

Из анамнеза: наследственность без патологии. Раннее развитие без особенностей. Росла общительной, подвижной. В школу пошла с 7 лет. В младших классах училась только на «отлично», много занималась общественной работой. Всегда стремилась руководить, управлять другими детьми, из-за чего часто возникали ссоры со сверстниками. В старших классах успеваемость несколько снизилась, ухудшилось поведение. Сложились конфликтные отношения с преподавателями математики и химии. Считала, что они «незаслуженно придираются» к ней по мелочам, умышленно пытаются ее унизить, оскорбить. На уроках пререкалась с учителями, постоянно вступала в споры, упорно отстаивала свое мнение. В это же время стала увлекаться биологией. Все свое свободное время проводила в библиотеке, читала различную специальную литературу, посещала зоологический кружок при зоопарке. Стала пропускать занятия в школе. Считала, что половина предметов просто ни к чему, так как она все равно будет биологом. В отношениях с товарищами оставалась резкой, прямолинейной. После окончания школы поступила в медицинский институт.

В группе с однокурсниками сразу сложились конфликтные взаимоотношения, так как она постоянно требовала от товарищей выполнения всех дисциплинарных требований. Выступала на собраниях с острой критикой в адрес «злостных прогульщиков и лентяев», а после того, как студенты обратились в деканат с просьбой о переводе ее в другую группу, сразу написала письмо в редакцию одной из центральных газет, в котором говорила о зажиме критики в стенах института. Была создана комиссия, разбиравшая этот конфликт в течение длительного времени.

После окончания института была направлена на работу в районную больницу. Со своими профессиональными обязанностями справлялась очень хорошо, характеризовалась как ответственный, исполнительный работник. Однако в отношении к среднему и младшему медперсоналу была крайне требовательна. Шести сестрам по ее настоянию было объявлено административное взыскание, после чего все шестеро подали заявление об увольнении.

В 1967 году вышла замуж по любви. После рождения дочери в 1968 году ухудшились отношения с мужем, считала его эгоистом, который думает только о себе. Подала документы на развод, но когда узнала, что муж встречается с другой женщиной, пришла к нему на работу и устроила скандал в присутствии сослуживцев, затем обратилась в общественные организации с жалобой на аморальное поведение супруга. Упорно добивалась проведения товарищеского суда. В этот период расстроился сон, пропал аппетит, стали беспокоить головные боли. Состояние нормализировалось после развода, когда муж переехал жить в другой город. Последние годы больная проживала с матерью и дочерью, работала в поликлинике.

Полгода назад у больной возник конфликт с заведующим отделением. Она обратилась с жалобой к администрации на то, что он нарушает дисциплину, неправильно оформляет и выдает больничные листы. При проверке факты не подтвердились. Тогда больная обратилась в вышестоящие инстанции с жалобой на администрацию поликлиники, в которой обвиняла главного врача в «покрыва-тельстве мошенника». После повторной проверки факты, изложенные в жалобе, вновь не подтвердились.

За последние месяцы больная разослала более 20 писем различным ответственным лицам, в которых говорится о «нездоровой атмосфере, царящей в учреждении». Обвиняет проверяющих в формализме и бездушном отношении к ней. Приводит многочисленные доводы и «доказательства» зажима критики. Утверждает, что ее противники находятся в сговоре с проверяющими. Требует назначения «объективной» и компетентной комиссии. Стала говорить, что подвергается на работе всяческим преследованиям: «умышленно составляют самый неудобный график дежурств, портят ее медицинскую документацию, выкрадывают амбулаторные карты больных».

Однажды после очередного конфликта с заведующим отделением ударила по лицу больного, который случайно в ее отсутствие зашел в кабинет. С согласия больной была направлена в психиатрическую больницу на обследование.

Соматическое состояние: больная астенического типа телосложения. Несколько пониженного питания. Кожные покровы бледные. Со-стороны внутренних органов патологических изменений не выявляется.

Неврологический статус: знаков органического поражения центральной нервной системы не выявляется. Периостальные сухожильные рефлексы живые, зоны не расширены. Поверхностная и глубокая чувствительность не изменены. Краниограмма и глазное дно - без особенностей.

Психический статус: больная ориентирована правильно. Сознание ясное. Держится настороженно. Сидит на краю стула, резко выпрямив спину и расправив плечи. Руки скрещены на груди. Губы плотно сжаты, смотрит исподлобья. На вопросы отвечает крайне неохотно, односложно. Постепенно оживляется, с возмущением многословно рассказывает о сложившейся ситуации на работе, долго и обстоятельно говорит о кознях недоброжелателей. Сосредоточена на переживаниях, связанных с неприятностями.

О случившемся инциденте говорит следующее: последнее время была возбуждена конфликтной ситуацией, после ссоры с заведующим, войдя в кабинет и увидев постороннего человека, что-то рассматривающего на столе, решила, что он подослан с целью похищения ее документации. О происшествии сожалеет.

Фон настроения снижен. Предъявляет жалобы на головные боли, бессонницу. Обманов восприятия не выявляется. Настаивает на немедленной выписке. Больной себя не считает.

Приведенное выше описание больной представляет собой пример формирования сутяжно-паранойяльной личности. У нее рано проявились такие черты характера, как стремление к лидерству, настойчивость, склонность усматривать в действиях и высказываниях других, не отвечающих ее интересам, злонамеренность, незаслуженные придирки. Впоследствии сформировался сутяжный стиль поведения. Конфликтные ситуации создавались самой больной. Учитывая глубокую охваченность больной идеей о существующем заговоре против нее, отсутствие критики к своему состоянию, можно считать, что она страдает сутяжно-паранойяльным развитием личности (паранойяльная психопатия).

Шизоидная психопатия. Эти лица характеризуются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве любят играть в одиночестве, в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками, не могут найти с ними общего языка. В дальнейшем, в силу обстоятельств, устанавливают с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный. Как крайние варианты шизоидного типа личности выделяются экспансивные и сенситивные шизоиды. Последние отличаются чрезмерной чувствительностью, ранимостью, склонностью к фиксации на неприятных переживаниях.

Экспансивные шизоиды, напротив, отличаются элементами эмоциональной анестезии по отношению к окружающим. Они не считаются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношении с другими людьми высокомерные, холодные; если речь идет о профессиональных взаимоотношениях, то они всегда отличаются сухостью и официальностью. И конечно, основной чертой является безразличие к окружающим, особенно ярко это может проявляться в отношении к близким (родителям, родственникам и т. д.). Крайние проявления шизоидных типов относительно редки, чаще наблюдается сочетание этих черт.

Психастеническая психопатия. Ядром психастенической личности является тревожность и неуверенность в себе. С детства у таких лиц отмечается застенчивость, повышенная впечатлительность, постоянная боязнь сделать что-нибудь не так. В школе при ответах преподавателям опасались, что не вспомнят выученный материал. Будучи взрослыми, постоянно во всем сомневались, не было уверенности в себе, в своих делах, в правильности своего поведения. Общение с другими людьми, особенно с незнакомыми, представляло для них большую сложность. Им не свойственны порывы, спонтанные побуждения. Прежде чем сделать какой-либо шаг, они мучительно долго обдумывают, сомневаясь в его целесообразности.

Истерическая психопатия прежде всего отличается комплексом поведенческих проявлений, рассчитанных на внешний эффект: театральность, нарочитость, стремление представлять свои действия в выгодном свете, приписывая себе несвойственные достоинства и особые качества или просто придумывая какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко, в зависимости от ситуации и установки больного, его поведение легко меняется. Так, если в определенной ситуации это выгодно или более выигрышно, то больной будет держаться подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие. Им свойственны и другие приемы обратить на себя внимание, подчеркнуть свою значимость: особым выражением лица, жестами и одеждой - в связи с той ролью, на которую они претендуют или пытаются играть в жизни. Эти лица общительны, легко устанавливают знакомства. Принимая во внимание, что личности истерического склада не способны к длительным серьезным усилиям, следует отметить, что их интересы носят поверхностный характер, а привязанности и лояльность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречат их установкам. Такие принципы и мотивы в построении межличностных отношений у них часто ведут к возникновению конфликтов в семье, на работе и развитию состояний декомпенсации и срыву адаптации. Лица с истерической психопатией склонны давать бурные аффективные реакции с яркими своеобразными психическими расстройствами.