Патологическое опьянение развивается после приема не только малых (как считалось ранее), но и значительных доз алкоголя.

Совершаемые в состоянии патологического опьянения общественно опасные действия не являются реакцией на какие-либо реальные события. В основе их лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. У больных в этом состоянии не нарушаются нервно-психические механизмы, регулирующие сложные автоматизированные навыки и равновесие, поэтому лица с патологическим опьянением могут совершать довольно ловкие и сложные движения, направленные на реализацию болезненных общественно опасных действий. У них сохраняется способность совершать сложные целенаправленные поступки, пользоваться транспортом, правильно находить путь к дому и т. д. Заканчивается патологическое опьянение, как правило, внезапно, так же, как и начинается, иногда переходит в сон, после которого наступает полная амнезия или сохраняются отрывочные воспоминания о пережитом.

Патологическое опьянение в судебно-психиатрической практике расценивается как психоз. Лица, совершившие противоправное действие в патологическом опьянении, признаются невменяемыми.

Употребление с вредными последствиями (начальная стадия зависимости). Под зависимостью от алкоголя имеется в виду болезнь, развивающаяся по определенным стадиям и имеющая свое начало и исход.

Эту стадию зависимости характеризует:

1) продолжающееся употребление алкоголя вопреки явным признакам вредных последствий;

2) повышение толерантности к алкоголю, характеризующееся значительным повышением дозы для получения желаемого эффекта или ослаблением эффекта от приема одной и той же дозы;

3) снижение способности контролировать прием вещества.

При постановке диагноза необходимо наличие непосредственно ущерба, причиненного психике и физическому состоянию потребителя алкоголя. Должны быть убедительные доказательства, что употребление вещества обусловило физическое или психическое вредное изменение, включая когнитивные функции и нарушение поведения. Характер употребления сохраняется или периодически повторяется в предыдущие 12 месяцев. В данную рубрику включаются начальные проявления алкоголизма.

Синдром зависимости (средняя стадия зависимости от алкоголя) - сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума.

Ведущий симптом зависимости - потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять алкоголь. Возвращение к употреблению алкоголя приводит к более быстрому проявлению симптомов этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

При этом признаки зависимости могут возникать одновременно на протяжении месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяясь в течение 12 месяцев:

1) сильное желание или чувство трудно преодолимой тяги к алкоголю;

2) состояние отмены, или абстинентный синдром;

3) сосредоточенность на употреблении алкоголя с отказом от других альтернативных форм наслаждения.

Необходимо наличие непосредственного ущерба психическому и физическому состоянию человека.

Синдром отмены алкоголя (абстинентное состояние). Синдром отмены (абстинентный синдром) представляет собой сочетание различных по тяжести симптомов, возникающих при полном или частичном прекращении приема алкоголя после неоднократного, обычно длительного и в высоких дозах алкоголя. Проявление синдрома ограничено во времени, может осложняться судорогами.

Состояние отмены является одним из проявлений синдрома зависимости. Для этого синдрома характерны типичные психические (тревога, депрессия, расстройство сна) и физические расстройства.

Синдром отмены (или абстинентный синдром) входит в структуру средней (II) или конечной (III) стадии алкоголизма.

Состояние отмены алкоголя (алкогольный абстинентный синдром). Диагностические критерии:

1) должны выявляться общие критерии состояния отмены;

2) должны присутствовать признаки из числа специфических: желание употребить алкоголь; потливость; тошнота или рвота; тахикардия или гипертензия; психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница; чувство недомогания или слабости; транзиторные зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки; тремор языка, век или вытянутых рук; депрессивные или дисфорические нарушения настроения.

Состояние отмены алкоголя с делирием. Алкогольный делирий характеризуется кратковременным (от нескольких часов до нескольких суток) опасным для жизни помрачением сознания с сопутствующими соматическими нарушениями.

В клинической картине психотического синдрома выражены галлюцинаторные переживания (зрительные сценоподобные и слуховые галлюцинации, а при утяжелении клинической картины - тактильные в виде мелких насекомых, животных или восприятия проволоки, ниток, волос в полости рта, на губах).

Алкогольный делирий возникает обычно при полном или частичном прекращении алкогольного эксцесса у больных с выраженной зависимостью от алкоголя.

Инициальными симптомами алкогольного делирия являются нарушения сна, нередко с кошмарными сновидениями, зрительные и слуховые иллюзии, выраженный тремор, вазовегета-тивные расстройства, тревога, отдельные бредовые идеи.

Алкогольный делирий означает острый алкогольный психоз, возникающий у больного алкоголизмом, как правило, после прекращения длительной интоксикации алкоголем. Клиническая картина его выражается делириозным синдромом с яркими зрительными сценоподобными галлюцинациями, двигательным возбуждением, часто с подъемом температуры тела.

Факторы, ослабляющие организм, приводящие к резкому прекращению приема алкоголя, являются часто как бы поводом развития алкогольного делирия. К этим факторам относятся инфекционные заболевания, воспаление легких, панкреатиты, холециститы, различные полостные операции, травматические повреждения головного мозга, гнойные процессы, обострение туберкулеза легких.

Алкогольный делирий возникает обычно через 1-3 дня после прекращения длительной и обильной интоксикации алкоголем или реже на высоте ее. Он как бы трансформируется из абстинентного синдрома, приобретая более выраженное проявление в ночное, утреннее время.

Соматические и неврологические расстройства, описанные при абстинентном синдроме, являются предвестниками делирия. Нарастают вегетативные расстройства, усиливаются гиперемия кожных покровов, гипергидроз, тахикардия, отмечаются резкие колебания артериального давления с преимущественным его понижением, усиливаются тремор, мышечная гипотония, гиперрефлексия, в дебюте делирия могут наблюдаться эпилептиформ-ные припадки - как развернутые, так и абортивные.

Одним из ранних признаков возникающего алкогольного делирия является потеря сна, затем появляются зрительные и слуховые иллюзии, присоединяются галлюцинации, вначале гип-нагогические, нарастает страх.

Для диагностики начинающегося алкогольного делирия большое практическое значение имеет симптом Липмана: при надавливании двумя пальцами на глазные яблоки пациента и внушении какого-либо образа, например собаки, бросающейся на больного, больной воспринимает внушенный образ и реагирует аффектом страха.

При развитии клинической картины алкогольного делирия появляются сценоподобные истинные зрительные и слуховые галлюцинации. Реакции больного при этом эмоционально насыщены, полны страха, тревоги, ожидания краха, смерти, внимание повышенно отвлекаемо, больной очень внушаем. Нередко галлюцинации содержат алкогольный или профессиональный сюжет. Мимика больного оживленная и полностью соответствует галлюцинациям. Бредовые идеи тесно связаны с галлюцинаторными переживаниями. Характерно делириозное помрачение сознания: больной ложно ориентирован в месте (сообщает, например, что находится на вокзале, на работе, в вытрезвителе и т. п.). Окружающих называет сослуживцами. Он также ложно ориентирован во времени, называет иное число, день недели, путает иногда текущий месяц и год. В собственной личности ориентировка сохраняется. Критическое отношение к своему состоянию у больного отсутствует. Больной двигательно возбужден в соответствии с галлюцинаторными расстройствами, пытается куда-то бежать, обороняться от кого-то, суетлив. В этот период он может быть агрессивен (защищаясь или нападая на «врагов», «преследователей»), может совершать социально опасные действия.

При обратном развитии психопатологической симптоматики первый благоприятный признак - возникающий у больного сон (естественный или вызванный препаратами). После длительного сна больной обычно выходит из состояния психоза.

После выхода из психоза больной бывает резко астенизиро-ван. Затем у него появляется критика к психотическим расстройствам. Однако полностью она восстанавливается не сразу, больные обычно с легкостью относятся к перенесенному психозу. Продолжительность алкогольного делирия в среднем 3-4 суток, при проведении же своевременного лечения сокращается до нескольких часов.

При утяжелении алкогольного делирия двигательное возбуждение ограничивается пределами постели, появляются тактильные галлюцинации, больные как бы снимают, сбрасывают с себя насекомых, вытягивают из полости рта мнимые нити, волосы, почти постоянно что-то бормочут. Делириозное состояние переходит в оглушенное, сопорозное состояние, и, наконец, возникает кома, а при дальнейшем утяжелении состояния возможен летальный исход при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Иногда после выхода больного из состояния делирия симптоматика этого синдрома повторяется в абортивном виде через несколько дней.

Психические нарушения, характерные для делириозного состояния, обычно сочетаются с выраженными неврологическими и соматическими расстройствами.

Наиболее частые неврологические симптомы, характерные для алкогольного делирия, - общий тремор, покачивание в позе Ромберга, повышение сухожильных рефлексов, горизонтальный нистагм. При тяжелом алкогольном делирии часто появляются оральный автоматизм, нарушения мышечного тонуса, атаксия.

Соматические расстройства проявляются сосудистой патологией: гиперемией кожи, особенно лица, тахикардией. Температура тела повышается до 38-39°С.

Обнаруживаются нарушения функции паренхиматозных органов: печени, почек.

Нередкими осложнениями алкогольного делирия являются пневмония, реже гепатиты и панкреатиты.

Дифференциальная диагностика. Алкогольный делирий необходимо отграничивать от острого алкогольного галлюциноза, от других интоксикационных, инфекционных заболеваний, от острого травматического психоза и психоза при остром панкреатите или обострении хронического панкреатита.

Основным критерием отличия состояния алкогольного делирия от острого алкогольного галлюциноза является наличие делириозного помрачения сознания (ложная ориентировка в месте, во времени с наплывом сценоподобных зрительных галлюцинаций), в то время как при алкогольном галлюцинозе сознание ясное с наличием массивного вербального галлюциноза. При последнем отсутствуют характерные для делирия сома-то-неврологические и вегетативные компоненты.

Дифференциальный диагноз между алкогольным делирием и делириозным синдромом при инфекциях и неалкогольных интоксикациях проводится на основании отсутствия в первом случае и наличия во втором случае клинической картины инфекционного заболевания или интоксикации, серологических реакций и также соответствующей лейкоцитарной формулы крови, температурной кривой, обнаружений в организме вещества, вызывающего интоксикацию.

Острые травматические психозы могут проявляться помрачением сознания по делириозному типу. Дифференциальная диагностика может затрудняться из-за имевшей место алкогольной интоксикации, во время которой и произошла травма головы.

Для травматического делирия характерно наличие вегетативных и вестибулярных расстройств, возможно затяжное течение. В этих случаях сознание больного приобретает признаки оглушенности. При этом яркость галлюцинаторных расстройств тускнеет.

Этиология и патогенез алкогольного делирия остаются к настоящему времени недостаточно изученными.

Доминирующим фактором в патогенезе алкогольного делирия считается интоксикация организма продуктами нарушенного алкоголем обмена веществ. Эта интоксикация может вызвать органические нарушения структур головного мозга, а присоединение различных экзогенных факторов (травмы, инфекции и т. д.) приводит к развитию алкогольного делирия.

Считают, что алкогольный делирий - кульминация алкоголизма - возникает в результате нарушения дезинтоксикацион-ной функции печени. При алкогольном делирии описаны нарушения дезинтоксикационной, белковой, жировой и пигментных функций печени.

В результате выраженного нарушения функции печени и уменьшения в связи с этим активности фермента алкогольдегид-рогеназы (окисляющей алкоголь в организме) появляются не-доокисленные продукты обмена, главным образом ацетальдегид. Накопление его в организме на фоне общего нарушения обмена веществ и нарушений барьерной функции печени, авитаминоза вызывает острый алкогольный психоз.

Патоморфологические изменения головного мозга при алкогольном делирии можно охарактеризовать как хроническую энцефалопатию с присоединением острых диффузных сосудистых изменений в виде повышения сосудистой проницаемости или некроза стенки сосудов и вторичных дистрофических и некротических изменений в нейронах.

Лечение больных с алкогольным делирием должно быть комплексным и строго индивидуальным в зависимости от тяжести клинической картины делирия, осложнений его и соматического состояния больного.

Терапия алкогольного делирия включает дезинтоксикацию, витаминотерапию (витамины группы В), применение антипсихотических препаратов.

Снятие интоксикации достигается введением дезинтоксика-ционных растворов. Широко применяются тиоловые препараты, дезинтоксикационные свойства их обусловлены активностью входящих в их структуру сульфгидрильных групп, связывающих токсические вещества. Наиболее часто применяют унитиол из расчета 1 мл 5%-го раствора на 10 кг массы тела больного.

Показано введение гипертонических (40%-ный раствор глюкозы, мочевина, магний сульфат) и изотонических (0,9%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы) растворов.

Больному дают обильное питье (лучше молоко с медом).

Основная цель антипсихотической терапии - снять возбуждение и вызвать длительный (до 16-18 часов) сон. Это достигается применением внутривенно таких средств, как транквилизаторы (4-5 мл 0,5%-го раствора седуксена капельно), а также димедрол, пипольфен (по 0,05 г) внутримышечно.

В последнее время врачи осторожны при применении в этих случаях психотропных средств, особенно производных феноти-азина, так как эти препараты могут утяжелять течение делирия и часто приводят к осложнениям, нередко угрожающим жизни больного. Осторожнее стали относиться и к применению барбитуратов вследствие их токсичности и возможности усугубить и без того тяжелую интоксикацию.

Важной целью при терапии алкогольного делирия является поддержание сердечной деятельности (применяются коргликон, кордиамин и др.), предупреждение снижения артериального давления и, наконец, борьба с возможными осложнениями. При тяжелом делирии необходимы современные реанимационные мероприятия с применением гемодиализа, гемосорбции, плаз-мофореза.

Кроме описанного выше классического делирия наблюдаются следующие его разновидности: с судорожными припадками, мусситирующий («бормочущий») «профессиональный» делирий, делирий без галлюцинаций (люцидный), делирий абортивный.

Психотические расстройства

Расстройство, возникающее во время или после непосредственного употребления алкоголя и проявляющееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми) и бредовыми идеями отношения, ревности. Сознание обычно формально ясное. Расстройство проходит, по крайней мере частично, в течение месяца и полностью в течение 6 месяцев.

Алкогольный галлюциноз - психоз у больного алкоголизмом, в клинической картине которого доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больного при этом формально ясное.

В первые два десятилетия после описания этот психоз как отдельная форма считался редко встречающимся заболеванием.

В последнее десятилетие приводятся данные о сравнительном увеличении доли алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида среди всех острых алкогольных психозов.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика. Клиническая картина алкогольного галлюциноза характеризуется преимущественно синдромом истинных, вербальных галлюцинаций. Галлюцинации носят неприятное для больного содержание: брань, угрозы, оскорбления. Больного называют «алкоголиком, пропойцей, который довел семью до развала» и т. д. При этом сознание больного грубо не изменено, больной ориентируется в месте своего пребывания, во времени, в собственной личности.

Критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям отсутствует. Настроение соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаций. Могут присоединяться нестойкие бредовые идеи преследования, отношения.

Особенно опасными для окружающих и самого больного, а потому и социально опасными являются императивные (приказывающие) галлюцинации: больной «слышит голоса», которые приказывают ему, например, убить кого-то, выпрыгнуть из окна и т. д. Эти приказания больной может выполнить. В дальнейшем к вербальным галлюцинациям могут присоединяться элементарные нестойкие зрительные галлюцинации.

По течению разделяют острый (от 2 дней до 4 недель) и хронический варианты алкогольного галлюциноза. Отмечаются и промежуточные, подострые типы течения.

Острый алкогольный галлюциноз возникает чаще внезапно, как правило, после прекращения длительного периода злоупотребления алкоголем, сопровождается стойкой бессонницей, астенией. Фон настроения снижен. Нередко имеет место невыраженное двигательное возбуждение.

Возникновение и развитие алкогольного галлюциноза связано не только с действием алкогольной интоксикации. Для развития алкогольного галлюциноза кроме длительной интоксикации требуется наличие нарушения обмена веществ, органических изменений головного мозга, травм, конституциональных особенностей.

Алкогольные галлюцинозы, особенно хронические, необходимо дифференцировать от шизофрении, осложненной алкоголизмом. В последнем случае имеются характерные шизофренические изменения личности, структура и смена типичных синдромов, отличных от алкоголизма вообще и алкогольного галлюциноза в частности. Нередко необходимо алкогольный галлюциноз разграничивать от патологического опьянения и некоторых форм простого опьянения. Наличие ясного сознания и слуховых галлюцинаций исключает патологическое и простое опьянение.

Лечение. Больные с острым алкогольным галлюцинозом вследствие их социальной опасности нуждаются в экстренной госпитализации в психиатрический стационар.

Их лечение должно быть комплексным. Обязательным компонентом лечения является дезинтоксикация - снятие последствий алкогольной интоксикации. Оно достигается назначением дезинтоксикационных растворов, но в значительно меньших дозах и меньшей продолжительности, чем при алкогольном делирии, витаминотерапии (особенно группы В).

Основным в лечении острого алкогольного галлюциноза является устранение продуктивной психотической симптоматики. Больным с алкогольным галлюцинозом назначаются психотропные средства: галоперидол (суточная доза 0,01-0,015 г), тизер-цин (суточная доза до 0,1-0,2 г), этаперазин (0,03-0,04 г). Лечение этими нейролептиками лучше начинать с внутримышечного введения под контролем артериального давления.

При лечении возможны осложнения: аллергические реакции, спазм мускулатуры и т. д. Особенно опасен спазм дыхательной мускулатуры. Суточная доза нейролептиков как при внутримышечном введении, так и при приеме внутрь распределяется на 3-4 приема. Дозы снижают обычно после исчезновения галлюциноза, через 1-1,5 недели. Целесообразно снижать дозировки, а затем переходить на одноразовый (вечерний) прием препаратов.

При хроническом течении алкогольного галлюциноза назначают длительные курсы лечения психотропными средствами (галоперидол, аминазин, тизерцин). При этом необходимо проведение активной витамине- и трудотерапии.

Алкогольный параноид - алкогольный психоз, в клинической структуре которого основным является галлюцинаторно-парано-идный синдром с бредом обыденного, конкретного содержания и невыраженными вербальными галлюцинациями на фоне ясного сознания.

Более 100 лет назад Г. Ленц впервые описал алкогольный психоз, который в настоящее время называют алкогольным параноидом. Позднее алкогольный бред описывали в рамках различных алкогольных психозов.

Выделение и описание алкогольного параноида в рамках самостоятельной формы алкогольного психоза принадлежит И. В. Стрельчуку (1949).

Клиническая картина и дифференциальная диагностика. Основным синдромом в клинике алкогольного параноида является бред ревности или преследования, встречаются и бредовые идеи воздействия.

По своему содержанию бредовые идеи конкретны, связаны с окружающей больного реальностью и конкретными лицами (с женой, соседями, сослуживцами, друзьями, товарищами).

Переживания больных эмоционально насыщенны и выразительны - они испытывают тревогу, страхи.

Поведение, действия их обусловлены фабулой бреда. Больные могут быть агрессивными, совершают нередко убийство жены, мнимого любовника, а иногда совершают расширенные убийства, в том числе своих детей, «чтобы не мучались», и самоубийства.

Поведение больных с бредом ревности может отличаться упорядоченностью, нередко больные диссимулируют свои бредовые идеи, вследствие чего диагностика их затруднена, и они поэтому представляют серьезную социальную опасность.

Наряду с бредом могут наблюдаться фрагментарные, слуховые, реже - зрительные галлюцинации. Больной почти всегда правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

По течению алкогольные параноиды разделяют на острые (длительностью до 3-4 недель), подострые (до 2-3 месяцев) и хронические (свыше 3 месяцев).

При хроническом течении алкогольного параноида эмоциональная острота, насыщенность сглаживаются.

Дифференциальный диагноз между алкогольными параноидом и галлюцинозом проводится по доминирующему синдрому.

Отличие алкогольного параноида от параноидной шизофрении строится прежде всего на конкретности бреда, его обыденности, свойственным алкогольному параноиду, и по изменениям личности.

Лечение. Общий принцип лечения алкогольного параноида не отличается от лечения алкогольного галлюциноза. Больные должны быть стационированы.

При выборе психотропных средств рекомендуется сочетание 2-3 препаратов - галоперидола, аминазина, тизерцина. При длительной терапии нейролептиками показано присоединение к ним корректоров (циклодол, паркопан и др.).

Хронические формы алкогольной энцефалопатии

Корсаковский психоз. Одной из форм хронической алкогольной энцефалопатии является корсаковский психоз.

Основными признаками этого заболевания являются амнес-тический синдром (фиксационная и ретроградная амнезия в сочетании с парамнезиями - конфабуляциями и псевдореминисценциями) и полиневрит.

За 100-летний период с момента описания корсаковский психоз претерпел определенный патоморфоз и к настоящему времени редко сопровождается выраженными явлениями полиневрита.

Корсаковский психоз, как правило, возникает в конечной стадии алкоголизма. Доминирующим при нем симптомом является фиксационная амнезия. Больной не может усвоить, зафиксировать новую информацию, например, как зовут врача, который с ним говорит, какое сегодня число, месяц и т. д.

Часто имеют место парамнезии. При ответах на поставленные вопросы больной сообщает вымышленную, часто фантастического характера информацию (конфабуляции) или переносит в настоящее события, факты, имевшие место в прошлом (псевдореминисценции).

Течение психоза при продолжающейся алкогольной интоксикации прогредиентное, при прекращении употребления алкоголя - без выраженных признаков прогрессирования или даже с тенденцией к регредиентности.

Лечение. Существует точка зрения, что при корсаковском психозе наблюдаются явления авитаминоза (главным образом группы В), поэтому большое место уделяется витаминотерапии.

При этом дозы витамина В доходят до 1 г и более в сутки. Витамины вводят внутривенно (до 5 мл 6%-го раствора витамина BjHa 40%-ном растворе глюкозы, 3 мл 5%-го раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 1%-го раствора витамина РР). Внутримышечно вводят до 3 раз в сутки комплекс витаминов В6, В,2 и PP.

Рекомендуется назначение препаратов, нормализующих метаболические процессы в мозге: аминалон в суточной дозе 2 г до 1000 таблеток на курс, пирацетал по 1,2-2,4 г в сутки несколько курсов по 3 месяца каждый.

Алкогольный псевдопаралич. Это сравнительно редко встречающаяся тяжелая форма хронической алкогольной энцефалопатии. По клинической картине она имеет сходство с прогрессивным параличом. В основе развития этого заболевания лежит также дефицит витаминов группы В.

В психическом состоянии таких больных отмечаются нарушения концентрации внимания, истощаемость, выраженная фиксационная гипомнезия, конфабуляции. Могут иметь место фрагментарные бредовые идеи величия.

Как правило, отмечаются неврологические расстройства: дизартрия, патологические рефлексы, парезы конечностей. Эти нарушения довольно стабильны и мало поддаются лечению и обратному развитию даже при прекращении интоксикации.

Энцефалопатия Гайе-Вернике. Это также довольно редкая форма хронической алкогольной энцефалопатии. Острая форма этого заболевания сходна с тяжелой формой алкогольного делирия. Лечение ее такое же, как и при тяжелом алкогольном делирии.

При подострой и хронической формах энцефалопатии Гайе-Вернике наблюдаются изменение сознания со спутанностью, речедвигательным возбуждением, абортивные делириоз-ные явления, эпилептиформные припадки, изменения памяти по корсаковскому типу и неврологические расстройства: атаксия, экстрапирамидная симптоматика, нарушение глазодвигательной функции.

Дипсомания. По клиническим проявлениям особая форма употребления алкоголя лицами, не страдающими алкоголизмом, - дипсомания примыкает к алкогольным психозам.

Некоторыми авторами оценивается как вторичная алкоголизация, возникающая на фоне какого-либо психического заболевания (шизофрения, эпилепсия и т. д.) или выраженных проявлений психопатии, эндокринопатии с различными импульсивными состояниями, в том числе с дипсоманией.

Клинические проявления отличаются приступообразным (чаще в течение нескольких дней) течением, с внезапным началом с употребления больших доз алкоголя и заканчивается резким его прекращением, после чего возникает полное отвращение к алкоголю.

Отграничивать дипсоманию от проявлений конечной (энце-фалопатической) стадии алкоголизма - псевдодипсомании нелегко. Дифференцирование идет в основном по признакам внезапного, не связанного с внешними обстоятельствами начала дипсоманического приступа, обнаружения при этом какого-либо психического заболевания или выраженных психопатических черт личности.

Терапию таких больных проводят стационарно, так как необходимо ликвидировать интоксикацию и одновременно предупредить возможные правонарушения.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Лица, совершившие правонарушения в состоянии алкогольного психоза, при проведении судебно-психиатрической экспертизы признаются невменяемыми.

Лица, перенесшие ранее алкогольные психозы, при совершении правонарушения могут пытаться сознательно и преднамеренно с целью симуляции предъявлять симптоматику перенесенного в прошлом психоза. Тщательное изучение клиники настоящего и прошлого психического состояния, материалов уголовного дела позволяет разграничивать истинное психическое состояние от мнимого.

Важно установить начало психоза, а также учитывать характер личности испытуемого и его изменения. Поведение испытуемого и его высказывания практически всегда находятся в единстве.

Учитывая особую опасность больных с алкогольными психозами (особенно галлюцинозом и параноидом), их выписывают из психиатрической больницы под диспансерное наблюдение психиатра по месту жительства.

Лиц, у которых алкогольный психоз развился после совершения правонарушения, в соответствии со ст. 81 УК РФ направляют на принудительное лечение до выздоровления, после чего они могут подлежать уголовной ответственности и наказанию.

Этиология и патогенез алкоголизма

Результаты исследований последнего времени подтверждают наиболее распространенную концепцию этиологии алкоголизма, согласно которой алкоголизм рассматривается как мультифактор-ное заболевание, в возникновении которого основными являются генетические, психологические, физиологические и социальные факторы, которые не только определяют мотивацию отношения к алкоголю, но и влияют на прогредиентность заболевания.

В настоящее время существуют различные теории патогенеза алкоголизма - биологические, психологические, социальные и культуральные. Наибольшее распространение и признание получают биологические теории, объединяющие генетические, биохимические и физиологические концепции.

Исходя из биохимической теории доминирующее значение придается влиянию алкоголя на деятельность нейрохимических систем головного мозга дофаминовую, серотониновую и др.

По данным концепции И. П. Анохиной (1995), синдром зависимости от алкоголя обусловлен специфическими нарушениями функций дофаминовой нейромедиаторной системы, нарастающими при повторных и регулярных приемах алкоголя. По этой концепции следует, что индивидуальная предрасположенность к алкоголю генетически детерминирована, проявляясь особенностями функций отдела мозга - «система подкрепления», различной организацией нормальной деятельности катехоламиновой системы и ее контролем со стороны генетического аппарата.

Алкоголь вызывает усиленный выброс нейромедиаторов из депо, накопление большого количества медиатора в синаптичес-кой щели обусловливает возбуждение системы подкрепления мозга, что приводит к эйфории.

Каждый последующий прием алкоголя приводит все к новому высвобождению медиатора и истощению его запасов, недостаточности соответствующих функций и ухудшению самочувствия больных. Стремление изменить это самочувствие приводит к новому приему алкоголя (психологическая зависимость).

Дополнительное высвобождение нейроме-диатора под влиянием алкоголя еще больше истощает его запасы в депо: создается порочный круг. В последующем выделение нейромедиатора под влиянием алкоголя обеспечивается в результате напряжения компенсаторных механизмов, определяющих развитие физической зависимости от алкоголя.

В мотивации потребления алкоголя ведущее значение придают биологическим процессам.

Среди основных причин употребления алкоголя выделяют две: поиск удовольствия, эйфории, усиление активности в связи с приемом алкоголя и избавление от неприятных мыслей, настроения.

Последнее время считается, что алкоголь активирует «систему подкрепления» химическим путем.

Генетические теории соответствуют биохимическим данным о различных маркерах, о накоплении алкоголизма в семьях.

В поведенческих теориях строятся представления о роли алкоголя в возникновении эйфории в связи с групповым поведением, а также физиологическими основами этого поведения.

Психологические теории ведущее значение придают индивидуальным психологическим особенностям личности.

Социокультуральные гипотезы придают большое значение малым распространениям алкоголизма среди отдельных культур, религиозных и социальных групп.

Лечение алкоголизма

Стратегия терапии больных алкоголизмом должна исходить из особенностей этиопатогенеза, клиники психических, сома-то-неврологических особенностей расстройств каждого больного, его личности, хронического течения заболевания.

Современная концепция терапии алкоголизма включает следующие ее составляющие:

1) основные принципы терапии;

2) уровни терапевтического воздействия;

3) мишени терапевтического воздействия;

4) методы и средства терапевтического воздействия (Н. Н. Иванец, 2000).

Основные принципы терапии алкоголизма:

добровольность - если у больного отсутствует желание лечиться и бросить употреблять алкоголь и в процессе психотерапевтических бесед этого достичь не удается, успех лечения обречен на неудачу;

максимальная индивидуализация предусматривает учет особенностей заболевания у каждого конкретного больного (стадия заболевания, форма злоупотребления алкоголем, сомато-невро-логические, социальные и другие особенности);

комплексный подход к лечению предусматривает медикаментозные, психотерапевтические, физиотерапевтические, социальные воздействия на каждого больного в той или иной степени и выраженности;

полный отказ от употребления алкоголя как основное условие терапии.

Уровнями терапевтического воздействия являются биологический, клинический и социальный.

Исходя из биологических механизмов развития алкоголизма, в основе которого лежит перестройка нейромедиаторных, ней-ромодуляторных и других систем, участвующих в формировании потребности в алкоголе (влечения), роль генетических факторов, воздействие должно быть направлено на компенсацию этих механизмов.

Клинический уровень предусматривает влияние на патологическое влечение к алкоголю.

Под социальным уровнем воздействия понимают воздействие на окружающих больного людей (жена, родители).

Помимо основных мишеней терапии алкоголизма из класса нарушений, связанных с зависимостью от алкоголя, предусматривают мишени терапии, связанные с токсическим эффектом алкоголя: воздействие на сомато-неврологические нарушения, характерологические изменения, интеллектуально-мнестическое снижение и, наконец, социальную дезадаптацию (см. табл. 8).

Таблица 8

Мишени и уровни терапевтического воздействия при лечении наркологических заболеваний

Уровень воздействия	Основные мишени терапии из класса нарушений, связанных с зависимостью от психоактивного вещества	Основные мишени терапии из класса нарушений, связанных с токсическими эффектами злоупотребления психоактивными веществами
Биологический	Перестройка нейромедиа-торных, нейромодулятор-ных и других регулятор-ных систем, участвующих в формировании потребности в психоактивном веществе (влечения). Перестройка метаболических процессов, участвующих в формировании потребности в психоактивном веществе (влечения). Генетическая предрасположенность	Сомато-неврологические нарушения
Психический	Патологическое влечение к психоактивному веществу	Характерологические изменения Интеллектуально-мнестическое снижение
Социальный	Созависимость (влияние на лиц из ближайшего окружения)	Социальная дезадаптация

Основные типы, методы и средства терапевтического воздействия при лечении наркологических заболеваний приведены в табл. 9.

Таблица 9

Основные типы, методы и средства терапевтического воздействия при лечении наркологических заболеваний

Тип терапии	Основные методы и средства терапии нарушений, связанных с зависимостью от психоактивных веществ
Биологически ориентированное воздействие	Препараты, влияющие на катехоламиновую нейромедиацию: - стимуляторы пресинаптических дофаминовых рецепторов (бромкриптин) - нейролептики (неулептил, терален/этферазин и др.) - антидепрессанты (амитриптилин, коаксил, флу-воксимин) - нейропептиды (панкреозимин, такус) Блокаторы опиатных рецепторных систем (налт-рексон и др.) Антиконвульсанты (финлепсин) Транквилизаторы Сенсибилизирующие средства (антабус, метрони-дозол) Средства заместительной терапии (метадон и др.) Немедикаментозные методы (рефлексотерапия, электростимуляция и др.)
Психотерапевтически ориентированное воздействие	Суггестивные методы (в том числе плацеботера-пия) Поведенческие методы Групповые дискуссионные методы Игровые методы Гештальттерапия Экзистенциальная терапия Синтетические и комбинированные методы и др.
Социально ориентированное воздействие	Семейная терапия Терапевтические сообщества, клубы Группы само- и взаимопомощи (Анонимные алкоголики и др.) Методы системной интервенции Социально-психологический тренинг и др.

Профилактика

Для профилактики алкоголизма применяют комплекс социальных и медицинских мероприятий. Вся работа по организации выявления и лечения лиц, злоупотребляющих алкоголем, должна проводиться на фоне широко организованного противоалкогольного воспитания населения. Антиалкогольная пропаганда проводится с учетом медико-социальных последствий, факторов и особенностей, способствующих распространению пьянства и алкоголизма. Она сочетается с ограничительными мероприятиями в отношении производства и продажи спиртных напитков.

По рекомендации ВОЗ, различают три ступени профилактики. Применительно к алкоголизму можно выделить первичную профилактику - предупреждение пьянства и возникновения алкоголизма; вторичную - комплексное лечение с последующими курсами противорецидивной терапии и третичную - социальную реабилитацию и реадаптацию больных. В связи с этим важное значение приобретает психопрофилактика алкоголизма.

Наиболее эффективная мера профилактики алкоголизма - антиалкогольное воспитание подрастающего поколения. Большое значение должно придаваться санитарно-просветительской работе, целью которой является ознакомление населения с действием алкоголя на организм, включая и малые его дозы, с риском формирования алкоголизма как болезни.

Профилактическая работа со школьниками, подростками чрезвычайна важна и должна быть направлена на усвоение знаний о вреде алкоголя для здоровья как отдельной личности, так и общества в целом (аморальность пьянства).

С целью раннего выявления алкоголизма в рамках санитарно-просветительской работы с населением необходимо распространение знаний о начальных признаках пьянства и алкоголизма. Этой же цели должны быть подчинены способы выявления алкоголизма: медицинский контроль на предприятиях (регулярные медицинские и внеочередные обследования лиц, совершивших нарушение дисциплины), общественный контроль в домах и общежитиях и, наконец, строгий учет и медицинское освидетельствование лиц, попавших в вытрезвитель.

В комплекс вторичной профилактики наряду с поддерживающим антиалкогольным лечением больных большое внимание необходимо уделять социально-оздоровительным мероприятиям, которые обеспечиваются при взаимодействии наркологического диспансера, общественности и руководства предприятий.

Особо важное значение приобретает индивидуальная профилактика, заключающаяся в предупреждении рецидивов алкоголизма. При этом психотерапевтическая работа проводится не только с больным, но и с членами его семьи, другими близкими ему людьми. Важным фактором в профилактике рецидивов алкоголизма является соблюдение индивидуального режима (сна, приема пищи), заполненность рабочего и свободного времени делами, отвлекающими больного от алкоголя.

Существенный момент в профилактике рецидивов алкоголизма - организация и деятельность клубов трезвости, члены которых - бывшие больные. Эти клубы создаются при наркологических диспансерах, работа их проходит под контролем и с участием медицинских работников и представителей общественности. Главная цель этих клубов - осуществление программы психотерапевтических мероприятий с учетом личности больного, перестройка его отношения к окружающему, рациональное использование свободного времени.

Для оптимальной организации профилактики алкоголизма необходима работа всей лечебно-профилактической сети учреждений здравоохранения, особенно поликлинического звена, в основе деятельности которых лежит принцип общей диспансеризации населения.

Организованные при поликлиниках психотерапевтические кабинеты также способствуют выявлению больных с ранним проявлением пьянства и алкоголизма.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Криминогенное значение алкоголизма обусловлено как увеличением в последнее время количества лиц, злоупотребляющих алкоголем, так и частотой совершаемых ими правонарушений. Среди лиц, поступающих на судебно-психиатрическую экспертизу, почти 1/4 (23,4%) составляют больные алкоголизмом (Г. В. Морозов, 1983).

Лица, страдающие алкоголизмом, совершающие противоправные действия, относятся к группе повышенного риска - чаще правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, как правило, не представляет значительных трудностей. Учитывая наличие у них ряда психических расстройств при этом заболевании и в то же время деградация личности, отсутствие грубых изменений восприятия, мышления, сознания, двигательно-волевой сферы, критики, они не лишены способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому, как правило, признаются вменяемыми.

При экспертизе лица, совершившего правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, учитывают все особенности клинической картины опьянения, для чего существенны следственные данные, а также анамнестические и клинические данные, полученные при судебно-психиатрической экспертизе, которые могут или подтвердить диагноз этого состояния, или его исключить, что особенно важно в случаях дорожно-транспортных правонарушений.

В соответствии со ст. 23 УК РФ «лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, подлежит уголовной ответственности». Такое определение уголовной ответственности исключает простое алкогольное опьянение из тех состояний, которые относятся к психическим расстройствам, предусматривающим невменяемость.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы лиц в состоянии опьянения должны учитываться данные тщательного опроса свидетелей о поведении испытуемого во все периоды (до, во время и после) правонарушения.

Больной алкоголизмом признается невменяемым при одновременном наличии двух критериев: медицинского (биологического) и юридического (психологического). Первый критерий предполагает наличие у лица болезненного состояния психики. В ст. 21 УК РФ названы четыре вида такого состояния:

1) хроническое психическое расстройство;

2) временное психическое расстройство;

3) слабоумие;

4) иное болезненное состояние психики.

Для установления медицинского критерия достаточно одного из упомянутых видов психического расстройства.

Юридический (психологический) критерий невменяемости означает, что вследствие болезненного состояния психики субъект «не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими» (ст. 21 УК РФ).

Состояние невменяемости закон связывает с фактом совершения общественно опасного деяния. Никто не может быть признан «невменяемым вообще» вне связи с конкретным деянием. Во-первых, течение хронических психических расстройств допускает возможность улучшения состояния (ремиссии). Во-вторых, при некоторых видах психических расстройств лицо может сознавать фактическую сторону и общественно опасный характер одних своих действий (например, причинение вреда здоровью, убийство) и не осознавать общественной опасности других действий, затрагивающих более сложные общественные отношения (нарушение правил, обеспечивающих безопасную работу транспорта, и пр.). При некоторых психических заболеваниях лицо в определенных пределах может критически относиться к своим действиям, но не в состоянии руководить ими. Поэтому психологическим критерием невменяемости служат как неспособность лица осознавать значение своих действий (интеллектуальный критерий), так и невозможность руководить ими (волевой критерий).

Из положений ст. 22 УК РФ следует:

Ш закон не признает промежуточного состояния между вменяемостью и невменяемостью;

Ш признанное вменяемым лицо, которое во время совершения преступления не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности;

Ш наличие у виновного психических аномалий, не исключающих вменяемости (психопатия, неврастения и пр.), учитывается судом при назначении наказания;

Ш психическое расстройство, не исключающее вменяемости, может служить основанием для применения принудительных мер медицинского характера (ст. 97-104 УК РФ).

Для патологического опьянения с синдромом параноидным (бредовым) или галлюцинаторно-бредовым характерно возникновение бреда, стереотипного двигательного и речевого возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания.

Отличием патологического опьянения является неспособность лица в этом состоянии к контакту с окружающими, к совместным действиям. Поступки его не вытекают из окружающей обстановки, но в то же время представляют нередко внешне упорядоченные действия.

При судебно-психиатрической экспертизе важно получить данные о событиях, которые испытуемый помнит, и сопоставить, в какой степени они совпадают с действительностью. При задержании лиц в патологическом опьянении после правонарушения они в отличие от лиц в простом алкогольном опьянении не проявляют агрессии, возбуждения, а пассивно подчиняются задержавшим его лицам. Экспертиза лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения, самая частая и в то же время самая сложная, так как от решения вопроса, в каком состоянии опьянения совершено правонарушение, зависит определение судом вменяемости.

Как отмечалось, согласно ст. 21 УК РФ, лицо, совершившее общественно опасное деяние в период патологического опьянения (острого психоза), признается невменяемым и не подлежит уголовной ответственности.

При признании лица невменяемым суд выносит определение о прекращении уголовного дела и одновременно назначает принудительную меру медицинского характера: амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра или принудительное лечение в психиатрическом стационаре.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра как мера принудительного медицинского характера назначается, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар. Психическое состояние лица должно быть изложено в заключении судебно-психиатрической экспертизы и оценено судом.

Основанием назначения типа принудительного лечения являются данные о степени социальной опасности больного: по-вторность правонарушений, длительность течения алкоголизма, тенденция к рецедивирующему или хроническому течению психоза, наличие в клинической картине последнего стойкого бреда ревности, преследования, отравления, неэффективность противоалкогольного лечения в прошлом, выраженность изменений личности.

Для всех больных алкоголизмом, признанных невменяемыми, является целесообразной рекомендация стационарного типа принудительного лечения.

Основанием для отмены принудительного лечения являлось исчезновение социальной опасности больного и достижение планируемого терапевтического эффекта, т. е. полное купирование продуктивной психопатологической симптоматики, смягчение интеллектуально-мнестического и эмоционально-волевого дефекта, дезактуализация патологического влечения к алкоголю, выработка установки на трезвость, реальная возможность реадаптации к окружающей среде.

Наркомания. Определение понятия «наркомания» включает комплекс клинических проявлений в сочетании с юридическими и социальными аспектами.

Распространенность наркоманий за последнее десятилетие в нашей стране обнаруживает явную тенденцию к росту. Так, если в 1986 г. распространенность наркоманий составляла 11,3 случая на 100 тыс. чел. населения, то в последующие годы она выросла в два и более раз.

Следует иметь в виду, что эти показатели далеко не отражают реальную ситуацию. Имеются основания считать, что значительная часть наркоманов, а скорее ее большая часть, не подпадают под наблюдение наркологических служб, так как они прибегают к медицинской помощи частным образом. Необходимо также отметить, что наркомании, как и токсикомании, не однозначно распределяются в отдельных регионах страны и группах населения.

В клиническом отношении это заболевания, связанные со злоупотреблением наркотическими средствами (лекарственными и нелекарственными), отнесенными к списку наркотических веществ в соответствии с приказами Министерства здравоохранения, и характеризующиеся формированием психической и физической зависимости к принимаемому препарату, а также изменением толерантности с тенденцией к увеличению принимаемых доз препарата.

Клинические проявления

Опийная наркомания. Опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) наиболее часто употребляются внутрь или внутривенно, иногда путем подкожных инъекций. Наркотический эффект всех препаратов опийной группы очень близок, различается только по силе проявлений абстинентного синдрома, темпам формирования наркомании и особенностям острой интоксикации. Со стороны психического состояния - благодушное настроение, речевые и ассоциативные процессы ускорены, критика к своему поведению и высказываниям снижена. Может возникать также и психомоторное возбуждение. При острой опийной интоксикации характерны: узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, понижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника, запоры.

При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. У морфинистов явления абстинен-циг начинают развиваться в пределах нескольких часов после принятия последней дозы и достигают своего пика через 24- 48 часов. Сроки формирования физической зависимости варьируют от 2-3 недель систематического применения опиатов до 1,5-2 месяцев, что связано с наркогенной активностью различных опиатов и способами их применения (внутрь или внутривенно). Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше. Комплекс симптомов и признаков включает тревогу, беспокойство, генерализованные болевые ощущения, бессонницу, зевоту, «горячие приливы», тошноту, рвоту, диарею, повышение температуры тела, учащение дыхания и подъем систолического кровяного давления, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и потерю веса тела. По своему эмоциональному огрубению, морально-этическому снижению опиоманы напоминают больных с шизофреноподобным дефектом.

...