В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформировались два подхода, один можно определить как конституционально-генетический и второй - в котором патологическое формирование склада личности определяется внешними факторами. В пользу первой концепции приводится ряд исследований и наблюдений о корреляции между телосложением человека и его характерологическими особенностями, более частое совпадение характерологических качеств у монозиготных (однояйцевых), чем у дизиготных (разнояйцевых) близнецов. Эти наблюдения подтверждаются также наблюдениями, когда близнецы по различным случайным обстоятельствам воспитывались раздельно приемными родителями. Эта концепция в целом заслуживает внимания, но она, к сожалению, не раскрывает непосредственного механизма формирования психопатий.

В психиатрической и другой научной литературе накопилось достаточно данных, также указывающих на важное значение внешних факторов в развитии патологических личностных особенностей (психопатий).

Из внешних вредностей выделяются те, которые ведут к повреждению зачатка плода, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве. Кстати, высокий процент лиц с психопатическими проявлениями отмечен у перенесших родовые травмы и различные вредности в детстве, приводившие к нарушению развития центральной нервной системы, а в дальнейшем и к формированию психопатической дисгармоничности черт. Многие случаи, при которых наряду с психопатическими проявлениями выявляются очевидные признаки поражения центральной нервной системы, относят к органическим психопатиям. Однако имеется и высокий процент психопатических лиц, у которых органическая симптоматика не выявляется. К этому же направлению исследований можно отнести попытки, а они весьма активны, оценить значение психогений и выявить психологические механизмы в формировании личностных расстройств. Известен высокий процент личностных аномалий у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье.

Отмечено также значение особенностей взаимоотношений родителей с ребенком для формирования его характерологических особенностей. Так, гиперопека ребенка ведет к развитию психастенических черт; воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истерических черт; игнорирование нужд и интересов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «Золушки» могут сформировать астенические черты, аффективную возбудимость и т. д.

Другой подход к изучению психопатии, получивший наиболее широкое распространение в западных странах, особенно в США и Англии, - психодинамический. Согласно этой концепции, построенной на методологических позициях фрейдизма, психопатическое поведение обусловливается особой фиксацией на ранних стадиях развития. Формирование этих механизмов происходит в семье в результате особых взаимоотношений между ребенком и родителями. Эти механизмы патогенны, они возникают на превербальном периоде развития ребенка.

Выделяются генететические факторы, вызывающие фиксацию, комплексы и защитные психологические механизмы, которые могут быть представлены как психопатологическими проявлениями, так и криминальным поведением.

Однако все эти соображения не подкрепляются надежными научными данными, выводятся умозрительным психологическим путем, без убедительной научной аргументации. Причем семью вряд ли можно рассматривать изолированно, вне социального положения и общесоциального влияния на психологический климат внутрисемейных отношений.

В понимании нейрофизиологических основ психопатии большое значение имели разработанные И. П. Павловым положения о типах высшей нервной деятельности и о сбалансированности деятельности 1-й и 2-й сигнальных систем. Характеристика деятельности и соотношение коры и подкорки, соотношение сигнальных систем при истерии, психастении, данные И. П. Павловым, - это образец блестящего патофизиологического анализа патопсихологических состояний, значение которого не потеряло научной ценности и по сегодняшний день.

Здесь следует подчеркнуть, что поведение, поступки человека обусловливаются сложным процессом. Человек - социальное существо, и его действия преломляются через его социальный опыт и социальные установки, так что нейродинамические объяснения механизмов поведения человека могут дать лишь представления одной из сторон этого сложного процесса. На условность использования экспериментальных моделей для понимания поведения человека постоянно обращал внимание и И. П. Павлов. Общеметодологические требования по изучению высшей нервной деятельности, в том числе и человека, сформулированные И. П. Павловым, и сейчас отвечают всем строгим научным требованиям.

Согласно взглядам И. П. Павлова, возбудимые личности отличаются несбалансированностью нервных процессов - преобладанием возбуждения над торможением в деятельности центральной нервной системы.

Этими механизмами реализуются в раннем возрасте с помощью соответствующих внешних стимулов пре-формированные (заложенные) в организме те или иные формы действия, поведения. Появившись, они отличаются особой стойкостью и могут сохраняться постоянно. Показана трудность или даже невозможность формирования социализированных форм поведения у животных, приматов, содержавшихся с момента рождения в изоляции. Исходя из этих предпосылок, сделана попытка объяснить в ряде случаев отставание в развитии детей до двухлетнего возраста при отсутствии у них «ключевой фигуры» воспитателя, формирование повышенного риска к психосоматическим расстройствам при гиперопеке в раннем возрасте и т. д.

В заключение следует сказать, что до сих пор нет общепризнанной теории развития психопатий. Развитие личности определяется действием комплекса факторов. Эффект такого комплексного влияния может быть многозначным.

Это будет обусловлено степенью патогенности каждого из этих факторов, значимостью их действия в формировании тех или других дисгармонических черт личности. Вместе с тем специальными исследованиями было показано, что патологические формы поведения у личностей с пре- и постнатальными дефектами центральной нервной системы чаще развивались тогда, когда они воспитывались в неблагоприятной психологической обстановке. В то же время развитие ребенка в семье с благоприятным психологическим климатом способствовало компенсации дефекта.

Дифференциальная диагностика

Существенные трудности возникают при отграничении психопатий от психопатоподобных состояний при других заболеваниях. Многие как эндогенные, так и экзогенные заболевания на различных этапах своего развития могут проявляться симптоматикой, сходной с психопатиями. Эти психопатологические проявления называют психопатоподобными. При психопатоподобных состояниях, как правило, выявляются изменения личности, свойственные основному заболеванию.

Расстройство влечений может наблюдаться как симптом в структуре различных заболеваний или проявляться как моносимптом и быть источником дезадаптации и невротических расстройств.

Нарушения сексуальных влечений могут сопровождать отдельные психические заболевания и проявляться самостоятельным моносимптомом.

Лечение и профилактика

Лечение психопатий малоэффективно. Психопатии не являются заболеваниями в собственном смысле этого слова. При лечении психопатии ведущее значение принадлежит перестройке личностных установок, созданию правильного понимания принципов своих отношений с окружающими. Однако имеющиеся в настоящее время лекарственные средства, в частности психотропные, позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий: эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение и т. д. Назначение психотропных препаратов для устранения аффективной патологии или контроля эмоциональных проявлений должно проводиться с учетом особенностей их симптоматики и возможного общего действия на состояние больного. Так, например, при наличии депрессивных расстройств показано назначение антидепрессантов, при тревоге - транквилизаторов. При сочетании депрессивной симптоматики с достаточно выраженными проявлениями тревоги и возбуждением - комбинации антидепрессантов с препаратами нейролептического ряда.

При психопатии часто отмечается нарушение сна. Иногда нормализация сна происходит после приема транквилизаторов. Если этого не отмечается, следует назначать снотворные. При паранойяльных реакциях показаны нейролептики. При сочетании паранойяльных реакций с аффективными лечение должно быть комбинированным. При выборе психотропных средств для лечения психопатии необходимо иметь в виду применение препаратов с более широким антипсихопатическим действием. К таким препаратам относится неулептил. Значение психотропной терапии особенно возрастает в случаях декомпенсации психопатии, когда заостряются психопатические и невротические проявления. По общему признанию специалистов, ведущая роль в лечении психопатии должна принадлежать психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем «я» и помочь ей найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разные: индивидуальный и коллективный. Конкретные формы, виды психотерапии применяются с учетом формы психопатии, личностных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с психодинамическими воззрениями на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Целью такого лечения является выявление подсознательных комплексов, отреагирование их больным, коррекция поведения. Психоанализ проводится индивидуально месяцами и годами. С этими же целями применяется и психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из его жизни в детстве с целью помочь ему отреагировать болезнетворные комплексы. Однако, к сожалению, отсутствуют сколько-нибудь обобщенные показатели психотерапии личностных расстройств (психопатий).

Эффективная профилактика психопатий - важнейшая социально-медицинская проблема, цель которой создание материальных и духовных условий для гармоничного и всестороннего развития личности. В процессе развития личность проходит ряд этапов своего формирования в условиях активного влияния различных средовых, социальных условий. На ранних этапах - семья, детский сад, школа, далее институт или школа профессионально-технического обучения и т. д. Однако все эти микросоциальные группы не являются изолированными образованиями. Они несут в себе идеи и принципы всего общества. Значение общесоциальных условий проявляется еще и в том, в какой мере общество может содействовать духовному и физическому развитию личности, создавать реальные условия для реализации ее интересов. Таким образом, роль общесоциальных условий для формирования личности исключительно важна.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Лица с патологическим складом характера составляют значительную долю среди общего числа подэкспертных, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу. При определении их уголовной ответственности (ст. 22 УК РФ) суд должен учитывать степень выраженности психических расстройств, а также особенности совершенных общественно опасных действий. Большинство из них относятся к лицам с возбудимой, истерической и паранойяльной психопатиями. Между вариантами психопатий и характером противоправного поведения существует определенная корреляция. Так, хулиганские действия чаще совершаются лицами с возбудимой и истерической формами психопатий, агрессивные целенаправленные действия - лицами с паранойяльной психопатией. Психопаты при совершении уголовно наказуемых деяний, как правило, признаются вменяемыми, за исключением случаев глубокой декомпенсации, которая может быть приравнена к психотическому состоянию у лиц с паранойяльной психопатией. Определенные трудности возникают при оценке вменяемости или невменяемости лиц с паранойяльными вариантами психопатий. Здесь необходимо отграничить паранойяльные идеи от сверхценных, так как в зависимости от квалификации характера этих идей определяется судебно-экспертное заключение, т. е. испытуемый при наличии у него паранойяльных идей признается невменяемым. Что касается дееспособности и законности сделок лиц, страдающих психопатиями, то это редко бывает поводом для назначения судебно-пси-хиатрической экспертизы. Необходимость в такой экспертизе может возникнуть в особых случаях паранойяльной психопатии или оценке дееспособности психопатической личности в состоянии глубокой декомпенсации на момент заключения сделки. Здесь учитывается психическое состояние на определенный отрезок времени, а не вообще, поскольку такие состояния бывают преходящими.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с патологическими влечениями имеет свои особенности. Если расстройства влечений являются одним из признаков клинического проявления психического заболевания, заключение о вменяемости и дееспособности больного определяется глубиной личностных изменений больного и выраженностью других психических расстройств. В случаях, когда расстройство влечения присутствует как моносимптом, а в остальном личность в психическом отношении сохранена, возникают большие трудности в судеб-но-психиатрической оценке. Здесь необходим тщательный психологический и патопсихологический анализ этого эпизода, исчерпывающая информация особенностей его возникновения и динамики. Вопрос о признании испытуемого невменяемым (если речь идет об уголовно наказуемом деянии) или недееспособным (на момент совершения сделки) может быть решен положительно, если его состояние приравнено к психотическому.

Тема 15. Реактивное и исключительное состояние

1. Реактивные состояния. Реактивными состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие как реакция в ответ на воздействие психической травмы.

Термин «реактивные состояния» принят преимущественно в отечественной психиатрической литературе. В западно-европейской и американской литературе аналогичные состояния описываются различными авторами под различными названиями: аномальные реакции, психогенные реакции, стресс-реакции и т.п. Реактивные состояния составляют две основные подгруппы: 1) неврозы и 2) реактивные (или психогенные) психозы.

Основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Неврозы развиваются чаще всего под влиянием длительного воздействия психогенных факторов, в то время как реактивные психозы - в результате острой, сильной психической травмы. Возможность развития реактивного психоза после стадии невроза, а также формирование невротического состояния после перенесенного реактивного психоза свидетельствует о нозологическом единстве психогенных психозов и неврозов.

Клинические проявления неврозов. Неврозами называются реактивные состояния, возникновение которых связано с длительно существующей психогенно травматизирующей ситуацией, вызывающей постоянное психическое напряжение. В развитии неврозов большое значение имеют особенности личности, которые отражают низкий предел физиологической выносливости по отношению к различным по своей субъективной значимости психогениям. Поэтому возникновение невроза зависит от структуры личности и характера ситуации, которая вследствие индивидуальных личностных свойств оказывается избирательно травматизирующей и неразрешимой. В международной классификации болезней неврозы объединяются в рубрике невротических, связанных со стрессом расстройств. При этом выделяется множество самостоятельных форм. Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов: неврастения; истерический невроз; невроз навязчивых состояний.

Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов, развивается чаще у лиц с астенической конституцией в условиях длительной неразрешимой конфликтной ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение. В клинической картине ведущее место занимает астенический синдром, для которого характерно сочетание собственно астении с вегетативными расстройствами и нарушениями сна. Астения характеризуется явлениями психического и физического истощения. Повышенная утомляемость сопровождается постоянным чувством усталости. Появляющаяся вначале повышенная возбудимость, несдержанность в последующем сочетается с истощаемостью, раздражительной слабостью, невыносливостью к обычным раздражителям - громким звукам, шуму, яркому свету. В дальнейшем становятся все более выраженными компоненты собственно астении, психического и физического истощения. Постоянное чувство усталости, вялость лежат в основе снижения трудоспособности. За счет истощаемости активного внимания, рассеянности ухудшается усвоение нового материала, способность запоминания, отмечается снижение творческой активности и продуктивности. Пониженное настроение может приобретать депрессивную окраску и по мере его развития иногда формируется невротическая депрессия. Постоянными проявлениями неврастении являются также многообразные вегетативные расстройства, головные боли, нарушения сна, фиксация внимания на своих неприятных физических ощущениях. Течение неврастении обычно длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжающегося действия травмирующей ситуации (особенно если эта ситуация вызывает постоянную тревогу, ожидание неприятностей), с другой стороны, от особенностей личности и общего состояния организма. При изменившихся условиях симптомы неврастении исчезают бесследно. В судебно-психиатрической практике чаще встречается истерический невроз, нередко возникающий при истерической психопатии, а также у лиц с другими патологическими чертами характера; однако он может возникнуть и при отсутствии соответствующих личностных особенностей.

Клиническая картина истерического невроза чрезвычайно многообразна. Схематически все истерические проявления можно разделить на четыре основные группы: 1) двигательные расстройства; 2) сенсорные нарушения и нарушения чувствительности; 3) вегетативные нарушения; 4) психические расстройства.

Истерические припадки отличаются выразительностью, длительностью, сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические расстройства двигательной сферы обычно не зависят от иннервации, а соответствуют представлению об анатомическом делении конечностей (паралич одной руки, обеих рук или ног, всех четырех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. В прошлом нередко встречались явления астазии-абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). Такие больные, лежа в постели, совершают произвольные движения конечностями, изменяют положение тела. Однако при попытке их поставить они валятся, не опираются на ноги. Иногда при длительно существующих параличах наступают вторичные атрофии. В последние десятилетия эти нарушения уступили место менее выраженным расстройствам движений в виде слабости отдельных конечностей. Чаще отмечается истерический паралич голосовых связок, истерическая афония (утрата звучности голоса), истерический спазм одного или обоих век. При истерическом мутизме (немоте) сохраняется способность письменной речи и не нарушаются произвольные движения языком. Очень характерны в последнее время истерические гиперкинезы, которые проявляются в дрожании конечностей различной амплитуды. Дрожание усиливается при волнении и исчезает в спокойной обстановке, а также во сне. Иногда наблюдаются тики в форме судорожных сокращений отдельных групп мышц. Судорожные явления со стороны речи проявляются в истерическом заикании.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности. Характерно, что изменения чувствительности также не соответствуют зонам иннервации, а отражают представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток, чулок). Отмечаются также болевые ощущения в различных частях тела и различных органах. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерическая слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается и с истерическим мутизмом, возникает картина истерической глухонемоты (сурдомутизм).

Вегетативные нарушения занимают большое место в клинической картине истерического невроза. Часто отмечающийся спазм гладкой мускулатуры определяет такие характерные симптомы, как чувство сжатия горла (истерический ком), ощущение непроходимости пищевода, недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, не связанная с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловленная спазмом привратника желудка. При волнении отмечаются учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, одышка, поносы и другие функциональные расстройства внутренних органов.

Психические нарушения еще более выразительны и многообразны, чем все другие проявления истерического невроза. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, состояния подавленности, депрессии. При этом за внешней выразительностью скрываются часто очень поверхностные эмоции. Нередко ведущее место занимают страхи по поводу своего здоровья. Иногда отмечаемые при истерическом неврозе функциональные нарушения внутренних органов (например, сердцебиение, рвота и т.п.), возникая обычно в травматизирующей ситуации, способствуют удалению из этой ситуации. Таким образом, эти истерические проявления приобретают характер «условной желательности». В дальнейшем они могут зафиксироваться и повторно воспроизводиться в субъективно трудных ситуациях по истерическим механизмам «бегства в болезнь». В ряде случаев реакция на травмирующую ситуацию проявляется в усилении фантазирования. Содержание фантазий отражает замещение действительности контрастными по содержанию вымыслами, отражающими стремление к уходу от непосильной ситуации.

Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической практике относительно реже, чем истерический и неврастения.

Навязчивые явления разделяют на две основные формы: 1) навязчивости, содержание которых носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер, и 2) чувственно-образные навязчивости с аффективным, обычно крайне тягостным содержанием. В клинической картине всегда представлены неврастенические симптомы - раздражительная слабость, повышенная истощаемость, нарушения сна. К отвлеченным навязчивостям относится навязчивый счет, навязчивые воспоминания забытых имен, формулировок, терминов, навязчивое мудрствование (умственная жвачка). Навязчивости, преимущественно чувственно-образные с тягостным аффективным содержание более многообразны. К этой группе относятся: 1) навязчивые сомнения, постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий; 2) навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, не могут быть устранены (например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым); 3) навязчивые воспоминания - непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательного эмоционально окрашенного события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем. К этому же ряду навязчивых явлений относятся навязчивые опасения в возможности выполнения привычных автоматизировавшихся поступков и действий; 4) навязчивые страхи (фобии) особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться. Иногда возникает навязчивый бессмысленный страх высоты, открытых пространств, площадей или закрытых помещений. У некоторых больных преобладает навязчивый страх за состояние своего сердца (кардиофобия) или страх заболеть раком (канцерофобия); 5) навязчивые.действия - движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы их сдержать. Иногда первоначальные действия бывают целенаправленными (например, покашливание при ларингите или характерное вытягивание шеи, когда мешает слишком узкий воротник и т.п.). В дальнейшем они фиксируются, утрачивая смысл и целенаправленность.

Другая группа навязчивых движений и действий сопровождает фобии, возникает одновременно с ними и носит характер ритуалов. Эти действия, имеющие значение своего рода заклинаний, направленных на предотвращение мнимого несчастья, имеют защитный, охранительный характер. Несмотря на критическое к ним отношение, они производятся больными вопреки разуму для преодоления навязчивого страха. В легких случаях, в связи с полной сохранностью критики и сознанием болезненного характера этих явлений, страдающие неврозами скрывают свои навязчивости и не выключаются из жизни. В случаях тяжелой формы невроза на некоторое время исчезает критическое отношение к навязчивостям, выявляется как сопутствующий выраженный астенический синдром, подавленное настроение. При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний явления навязчивости могут приводить к антисоциальным действиям. В подавляющем большинстве случаев больные с неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с ними не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости.

Реактивные психозы. Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности течения можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы. Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной очень сильной психогенной травмы, представляющей угрозу существованию, чаще всего при массовых катастрофах (землетрясение, авария, наводнение и др.), при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным, непрогнозировавшимся известием, арестом и т.п. Острые шоковые реакции встречаются редко.

По данным авторов, изучавших психические расстройства при массовых катастрофах (чернобыльская авария, землетрясения), в последние годы острые шоковые реакции встречаются реже, чем при стихийных бедствиях в прошлом. Острые шоковые реактивные психозы клинически проявляются в двух формах: гипокинетической и гиперкинетической.

Гипокинетическая форма (или психогенная психомоторная заторможенность) проявляется внезапно наступающим состоянием оцепенения, полной обездвиженностыо, нарушением восприятия внешних раздражителей и отсутствием речи. Это состояние сопровождается вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания по типу сноподобной оглушенности с последующей амнезией.

Гиперкинетическая форма (или психогенное психомоторное возбуждение) характеризуется внезапно наступающим хаотическим беспорядочным метанием, бессмысленным бегством, нередко в направлении опасности. Больные куда-то стремятся, их движения бесцельны, недифференцированы и нецелесообразны. Мимика отражает устрашающие переживания, высказывания бессвязны, отрывочны. Иногда при этом преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока. Вегетативные нарушения выражаются тахикардией, резким побледнением или покраснением, проффузными потами, поносами. Состояние возбуждения сопровождается сумеречным расстройством сознания с последующей полной амнезией. К гиперкинетической форме шоковых реакций следует относить также острые психозы страха. В этих случаях в клинической картине психомоторного возбуждения ведущим симптомом является панический, безудержный страх. Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, больные как бы застывают в позе, выражающей ужас, отчаяние. Такое состояние страха обычно исчезает через несколько дней, но в дальнейшем всякое напоминание о травмирующем переживании может привести к обострению приступов страха. В некоторых случаях на почве перенесенной острой реакции страха может в дальнейшем развиваться затяжной невроз страха.

Острые шоковые реакции продолжаются от 15-20 минут до нескольких часов или суток.

Подострые реактивные психозы. В судебно-психиатрической клинике подострые реактивные психозы встречаются наиболее часто. По психопатологической картине подострые реактивные психозы более сложны и многообразны, чем острые шоковые реакции. Они развиваются более медленно и постепенно. После воздействия психогенной травмы проходит определенный период переработки травматизирующего переживания. Иногда подострые реактивные психозы имеют вначале острую стадию, которая затем переходит в подострую. В других случаях подострым реактивным психозам предшествует невротическая стадия. Длительность подострых реактивных психозов от 2-3 недель до 2- 3 месяцев. К ним относятся: психогенная депрессия, психогенный параноид и галлюциноз, истерические психозы.

Психогенными депрессиями называются такие психогенные реакции, в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный синдром, проявляющийся в аффекте тоски, тревоги и более или менее выраженной общей психомоторной заторможенности.

Клиническая картина психогенных депрессий многообразна и изменчива. Условно можно выделить четыре клинических варианта, наиболее часто встречающихся в настоящее время в судебно-психиатрической практике: 1) простые или, по терминологии некоторых авторов, «чистые» реактивные депрессии; 2) депрессивно-параноидный; 3) астено-депрессивный; 4) депрессивно-истерический синдромы.

Простая реактивная депрессия может развиваться и у психически здоровых лиц в непосредственной связи с травматизирующим переживанием. Особенности формирования клинической картины, темп развертывания болезненной симптоматики и длительность патологической депрессивной реакции определяются силой и характером воздействия психической травмы. В структуре депрессии ведущими являются эмоциональные расстройства, сопровождающиеся некоторой психомоторной заторможенностью. Депрессивный аффект мотивирован, тоскливость связана с психогенно травматизирующей ситуацией, сочетается с внутренним напряжением. Для этого варианта депрессии характерна динамичность, подвижность психопатологической симптоматики, в зависимости от внешних обстоятельств. Депрессия может колебаться от незначительно выраженной подавленности до сравнительно глубокой тоски. Заторможенность интеллектуальной деятельности нерезко выражена, более характерно своеобразное нарушение течения представлений, обусловленное концентрацией на узком круге идей, непосредственно связанных с психогенией - предстоящим следствием, судом, возможным наказанием. Больные не могут отвлечься от тяжелых мыслей и переживаний, в мрачных тонах оценивают свое прошлое, воспринимают настоящее, опасаются за будущее. В психотрав-матизирующих ситуациях (беседы о деле, письма из дома и т.п.) отмечается временное ухудшение состояния, а также утяжеление депрессии к вечеру. Депрессивная реакция заканчивается полным выздоровлением.

Депрессивно-параноидный синдром развивается предпочтительно у психопатических личностей, а также на фоне посттравматических и церебрастенических психопатоподобных состояний. Медленному и постепенному развитию и нарастанию состояния подавленности и тревоги предшествует длительный период психической переработки травмирующего переживания. Часто появляется бессонница, потеря аппетита, различные неприятные физические ощущения. Первое время депрессия обычно носит характер более или менее адекватной и психологически понятной реакции и формируется на невротическом уровне. Больные обеспокоены своим будущим, высказывают реальные опасения за свою судьбу, судьбу близких, исход дела. Далее, наряду с элементами боязливого ожидания, тревогой, тяжелыми предчувствиями углубляется подавленность, тоскливость, сопровождающиеся некоторой психомоторной заторможенностью. На фоне углубляющейся депрессии появляются идеи отношения преследования, бредовая интерпретация окружающего, непосредственно связанные с травмирующим поводом. Больные замечают, что окружающие как-то по-особенному внимательно присматриваются к ним, считают, что за ними следят по поручению следственных органов, соседи по палате своими движениями и жестами «намекают», что их ожидает тяжелое наказание, в газетах и по радио «иносказательно» сообщают о тяжелых будто бы совершенных ими преступлениях.

Течение обычно длительное (2-3 месяца). При этом больные теряют в весе, у них отмечаются выраженные вегетативные нарушения - тахикардия, колебания артериального давления, чувство сдавления, боли и тяжесть в области сердца. Нередки упорные суицидальные тенденции и попытки, которые в связи с отсутствием демонстративности могут быть особенно опасны. При изменении ситуации или при лечении прежде всего исчезает бредовая интерпретация окружающего. Депрессия становится менее глубокой и более адекватной, постепенно проходит психомоторная заторможенность, появляется критика к перенесенному болезненному состоянию.

Астено-депрессивные состояния чаще возникают у психопатических личностей тормозимого круга, при церебрастении посттравматического и сосудистого характера, а также у лиц, до того здоровых. Этот клинический вариант депрессий начинается с явлений нервно-психического истощения, достигающего степени глубокой физической и психической астении. По мере развития заболевания нарастает психомоторная заторможенность, которая однако в последние десятилетия не достигает степени ступора (общей обездвиженности с мутизмом (немотой).

Аффект тоски носит маловыразительный характер, замещаясь состоянием монотонного уныния, апатии. Замедленность темпа психических процессов, повышение порога восприятия отражают изменения сознания по типу легкой оглушенности. Об этом свидетельствует также то, что после выхода больных из реактивного состояния о периоде наиболее выраженной заторможенности у них остаются неотчетливые смутные воспоминания. При углублении этого состояния, особенно при включении дополнительных неблагоприятных факторов (инфекции, интоксикации), состояние депрессии может углубляться и принимать затяжное течение. При спонтанном обратном развитии, а также в результате терапии или изменения неблагоприятной ситуации уменьшается психомоторная заторможенность, начинает отчетливее звучать депрессивный аффект, появляется тревога и беспокойство, адекватные конкретной ситуации. Постепенно психическая деятельность восстанавливается, однако длительное время наблюдается состояние постреактивной астении.

Истерическая депрессия наиболее часто встречается в судебно-психиатрической практике, в основном - у психопатических личностей истерического круга, при сходных по клиническим проявлениям психопатоподобных состояниях органической природы, а иногда и у здоровых.

В последние годы истерическая депрессия чаще развивается подостро после периода ситуационно обусловленного эмоционального напряжения, подавленности с элементами раздражительности и истерическими реакциями с внешне обвиняющими тенденциями. Иногда же, как в прошлом, отмечается острое развитие депрессии после короткого периода истерического возбуждения. Клиническая картина этого варианта депрессии отличается особой яркостью и подвижностью симптоматики. Аффект тоски при истерической депрессии характеризуется особой выразительностью, нередко сочетается со столь же выразительной тревогой, непосредственно связанной с реальной ситуацией. Произвольные движения больных и жестикуляция также отличаются выразительностью, пластичностью, театральностью, тонкой дифференциальностыо, что создает особое патетическое оформление в преподнесении своих страданий. Иногда тоска сочетается с гневливостью, но и в этих случаях моторика и мимика остаются столь же выразительными. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают суицидальные попытки демонстративного характера. Они не склонны к бредовым идеям самообвинения, чаще отмечаются внешнеобвиняющие тенденции, склонность к самооправданию. Больные во всем обвиняют окружающих, высказывают преувеличенные и неоправданные опасения по поводу своего здоровья, предъявляют множество разнообразных изменчивых жалоб.

Возможно усложнение клинической картины депрессии, сочетание с другими истерическими проявлениями. В структуру депрессии включаются элементы пседодеменции. При этом больные либо отказываются отвечать на вопросы, повторяя «не знаю», «не помню», либо отвечают с задержкой, неправильно. Обычно дается краткий односложный ответ на один из вопросов, который повторяется на все последующие. Иногда псевдодементная симптоматика сочетается с пуэрильной, больные говорят с детски-капризными интонациями в голосе, по-детски безутешно плачут. Колебания интенсивности депрессии непосредственно зависят от травматизирующих обстоятельств. При упоминании о волнующем переживании у больных возникают кратковременные состояния психомоторного возбуждения, которые носят характер истерического отчаяния. Больные громко плачут, рыдают, иногда преобладает злобно-тоскливый напряженный аффективный фон с высказываниями по типу патетического монолога, отражающими психогенно-травмирующую ситуацию с агрессией и демонстративными самоповреждениями. При усугублении ситуации у больных отмечаются кратковременные состояния психомоторной заторможенности, при этом не утрачивается присущая истерическим депрессиям выразительность симптоматики. Однако течение остается благоприятным. Выход из болезненного состояния может наступить сразу после изменения ситуации или проведенного лечения, может быть и постепенным.

В течение длительного времени отмечается астения. Подострый психогенный галлюцинаторно-параноидный синдром развивается на фоне тех же личностных особенностей, что и психогенный параноид, а также у психически здоровых. Эта форма реактивного психоза возникает в ситуации относительной изолированности. В прошлом - в условиях одиночного заключения.