Судебная психиатрия

Обследуемый П., 35 лет, обвиняется в убийстве жены.

Из анамнеза: рос и развивался правильно, окончил 4 класса средней школы, работал в колхозе. Участвовал в войне в Афганистане. В возрасте 20 лет перенес контузию с кратковременной потерей сознания. Работал лесорубом. По характеру всегда был веселым, жизнерадостным и общительным. В 22 года перенес операцию по поводу язвы желудка; после операции стал раздражительным, замкнутым. Начал работать ночным сторожем в пекарне. Алкогольные напитки переносил плохо, пьянел от небольших количеств алкоголя; в состоянии опьянения быстро засыпал. Всегда спал очень крепко, испытывал повышенную потребность в сне. При недосыпании чувствовал разбитость, непреодолимую сонливость.

В день правонарушения ужинал вместе с женой, выпил около 300 г водки. В тот вечер был расстроен, так как жена отказалась поехать вместе с ним к родителям. Около 22 часов ушел на ночное дежурство. Во время дежурства замерз, «продрог», несколько раз приходил домой, но согреться не мог. Чувствовал себя усталым, разбитым. Не дождавшись сменщика, раньше времени ушел домой; сразу же лег в постель и тут же уснул. Помнит, что ему приснился страшный сон. Снилось, что поломали пекарню, разбили там все окна. В проеме разбитого окна увидел фигуру в белом, которая приближалась к нему, вытянув вперед руку, слышал плач ребенка, крики о помощи. Спасаясь, пытался бежать, но этот человек все время оказывался рядом, в страхе ударил его топором. О последующих событиях ничего не помнит. Проснулся «от какого-то толчка», услышал стук в дверь, по привычке зажег свет, открыл входную дверь. Увидев людей около дома, «почувствовал что-то неладное», только после этого заметил в углу комнаты труп жены, кровь на полу, очень испугался, не мог понять, что произошло.

Из материалов дела известно, что П. пришел с дежурства в 4 часа, лег спать на кровать, где спал грудной ребенок. В этой же комнате спали жена обследуемого, 5-летняя дочь и родственница. Около 6 часов П. внезапно вскочил с кровати, стал метаться по комнате, что-то бормотал. Как показывает родственница, при этом вид У него был растерянный, он был бледен, дрожал, повторял одно и то же: «Окна бьют, ломают пекарню». Родственница разбудила жену, которая тут же поднялась, а сама, схватив грудного ребенка, выбежала из дома, чтобы позвать на помощь.

Свидетелем дальнейших событий является только 5-летняя дочь П., которая показала, что, когда мать подбежала к отцу, он молча схватил топор, стоявший у печки, и «стал рубить маму». Девочка звала на помощь, но рядом никого не было. Она закрыла голову подушкой и больше ничего не слышала. Пришедшие через 15 мин соседи увидели на полу труп жены П., а на ее кровати поперек на спине лицом вверх с полусогнутыми ногами лежал П. Между колен у него была зажата отрубленная рука жены. На оклики окружающих он не отзывался. Соседи вынесли девочку и закрыли дом.

Свидетели, стоявшие у окна, сообщают, что через 15-20 мин сосед снова постучал в дверь. П. поднялся с кровати, зажег свет, открыл дверь; при этом он с недоумением озирался по сторонам. Увидев на полу труп жены, П. бросился к ней, плакал.

При судебно-медицинском освидетельствовании трупа женщины установлено, что голова держится на узкой полоске кожи, на ней имеется глубокая рубленая рана. Позвоночник в области шеи разрублен на 3 части. Передняя поверхность грудной клетки до V ребра представляет собой одну зияющую рану, левая рука изрублена на мелкие куски, правая рука отрублена от туловища в области плечевого сустава.

При обследовании испытуемого отклонений внутренних органов от нормы не установлено. По средней линии живота послеоперационный рубец. Зрачки равномерны, правильной формы, реакция на свет живая. Правая носогубная складка слегка сглажена, язык при высовывании отклоняется влево. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. Патологических рефлексов нет.

В первое время П. был тосклив, подавлен, почти не отвечал на вопросы. В дальнейшем стал доступным, подробно сообщает анамнестические сведения; прерывая свою речь слезами, рассказывает о своем сновидении. О реальных событиях, относящихся к этому периоду, не помнит, очнулся лишь тогда, когда постучали в дверь.

У П. в момент совершения убийства возникло типичное патологическое просоночное состояние с болезненно искаженным восприятием окружающего после спонтанного, но неполного пробуждения от глубокого сна. Яркие устрашающие сновидения продолжались после того, как моторные функции освободились от сонного торможения. Отдельные отрывочные высказывания указывали на связь патологических переживаний со сновидениями и раскрывали их содержание. Реальные события -- фигура проснувшейся жены, плач ребенка, крики о помощи -- вплетались в созданную сновидением ситуацию. Продолжавшиеся сновидения сопровождались тревогой, страхом. Действия обследуемого были связаны с патологическими переживаниями, носили характер автоматизмов с бессмысленной агрессией, о чем свидетельствует множество ударов, нанесенных в одно место. Возбуждение сменилось глубоким сном с последующей полной амнезией реальных событий при сохранности воспоминаний, касающихся сновидения.

Заключение: обследуемый П. хроническим психическим заболеванием не страдает. Во время общественно опасного действия находился в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности в форме патологического просоночного состояния; в отношении инкриминируемого деяния невменяем.

Реакция «короткого замыкания». В судебно-психиатрической клинике понятие «реакция «короткого замыкания» почти не применяется, однако это не значит, что соответствующие клинические формы исчезли.

Как подчеркивал И. Н. Введенский (1947), уже в самом этом термине смешиваются два различных понятия: предполагаемый патопсихологический механизм, лежащий в основе этой реакции, и психопатологический синдром. Состояния, объединявшиеся ранее термином «реакция «короткого замыкания», были клинически неоднородны. В эту группу включались крайне редкие психогенные сумеречные состояния с расстройством сознания и автоматическими действиями, а также острейшие реактивные психозы, в клинической картине которых ведущее место занимала депрессия, сопровождавшаяся импульсивными опасными действиями. Эти кратковременные расстройства по всем признакам следует относить к психозам в момент правонарушения, исключающим вменяемость.

Вместе с тем в понятие «реакция «короткого замыкания» включались и непсихотические формы реактивных состояний без глубоких расстройств, соответственно не исключающих вменяемость. Это приводило к стиранию границ между нормой и патологией и нечеткости диагностических, а также судебно-психиатрических критериев. Сужение понятия «реакция «короткого замыкания» привело к большей четкости его клинического содержания.

Такая патологическая реакция возникает в связи с затяжной психотравмирующей ситуацией и в результате разряда длительного и интенсивного аффективного напряжения, сопровождающегося тревожными опасениями, ожиданием неприятностей, на которых сосредоточены почти все представления субъекта. П. Б. Ганнушкин (1933) считал, что в возникновении реакции «короткого замыкания» большую роль играют сверхценные идеи. Общественно опасное действие, которое до того не предполагалось, вызывается мгновенно сложившейся, зачастую совершенно случайной, ситуацией. Клиническая картина определяется либо расстроенным сознанием, либо резко выраженными, не соответствующими поводу аффективными нарушениями (исступленная ярость, отчаяние и т. п.), сочетающимися с импульсивными, автоматическими действиями, в том числе опасными для окружающих. По миновании реакции «короткого замыкания» так же, как и после патологического аффекта, наступает сон или резкое психофизическое истощение.

Не все отечественные психиатры согласны с выделением этой формы исключительных состояний. Некоторые из них считали, что в подобных случаях следует говорить о синдроме исключительного состояния аффективного генеза, практически равнозначном патологическому аффекту, с участием механизма «короткого замыкания».

В последние годы стали несколько чаще диагностировать реакцию «короткого замыкания», причем в отличие от других клинических форм исключительных состояний чаще у женщин, что объясняется, по-видимому, особенностями их аффективной сферы.

Диагностика исключительных состояний

Диагностика исключительных состояний встречает ряд специфических трудностей, связанных с ретроспективной оценкой клинической картины. Как подчеркивал И. Н. Введенский (1947), исключительные состояния нужно отграничивать главным образом на основании общих клинических признаков этих расстройств, так как не характер течения, не патогенетические моменты, не почва, а клиника этих состояний в конечном счете °пределяет их патологическую сущность и дает наиболее надежные критерии для их распознавания и оценки.

Поскольку диагностика этих состояний основана на ретроспективном анализе их клинической картины, ведущее значение приобретают материалы уголовного дела, свидетельские показания о поведении и состоянии обследуемого. Перед экспертом-психиатром стоит трудная задача: по отдельным, подчас разрозненным показаниям свидетелей и другим данным следственного дела восстановить целостную клиническую картину и определить наличие или отсутствие психотического состояния.

Свидетельские показания могут отражать ряд клинических признаков, характеризующих состояние сознания. Особенно важно изучить отношения обследуемого с окружающими, что дает основание судить об ориентировке, адекватности речевого контакта. Необходимо внимательно проанализировать высказывания, даже лаконичные и отрывочные, отражающие подчас галлюцинаторные обманы восприятий, бредовые идеи, особенности восприятия обстановки и реагирования на окружающее.

Большое значение имеет также уточнение особенностей моторики в момент правонарушения. Важно установить наличие автоматических действий, а также определить, в какой мере те или иные действия были реакцией на окружающее или возникло спонтанное нарастающее возбуждение, приводившее к двигательным разрядам.

Исключительным состояниям, несмотря на их чрезвычайную остроту, как и другим психотическим расстройствам, присущи определенные закономерности течения и исхода. При распознавании этих форм необходимо рассмотреть последовательность появления признаков, кажущихся болезненными. Сопоставление отдельных свидетельских показаний позволяет воспроизвести по этапам состояние обследуемого в момент совершения общественно опасных действий, а также особенности выхода из этого состояния. Особую диагностическую важность представляют факты, говорящие об истощении: слабость, разбитость, сонливость, прострация (при патологическом аффекте), а также о внезапном полном пробуждении с адекватной реакцией на случившееся (просоночное состояние).

Исключительные состояния возникают в результате совпадения множества патогенных факторов, но патогенетические моменты не предопределяют диагноз. Только совокупность признаков как целостная клиническая картина той или иной формы исключительного состояния, специфические закономерности их появления, развития и течения становятся основанием для соответствующего диагноза. Один или несколько признаков, взятых изолированно, в отрыве от психопатологической картины в целом, не могут указывать на психотическое состояние.

В некоторых случаях ошибочной диагностики исключительного состояния клинический анализ подменяется психологическим, что неизбежно приводит к субъективному толкованию отдельных изолированных признаков. В качестве основных доказательств исключительного состояния приводятся такие сугубо психологические аргументы, как необычность преступления, чуждость личности обследуемого и немотивированность действий. Указанные признаки не имеют диагностической ценности, поскольку приведенные аргументы сами по себе не доказывают психотическую природу состояния, особенно при алкогольной интоксикации или душевном волнении. В частности, опьянение или душевное волнение может сопровождаться немотивированными действиями. Кроме того, истинные мотивы действий могут быть и не раскрыты, что создает превратное впечатление немотивированности.

Как правило, причиной ошибок является подмена клинического анализа субъективно-психологическими толкованиями мотивов и характера преступления. Единственно объективными критериями диагностики исключительных состояний служат клинические признаки, отражающие их психотическую сущность.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Лица, совершившие общественно опасные действия в исключительном состоянии, признаются невменяемыми, так как они по своему психическому состоянию в тот период не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. При этом эксперты должны опираться в своем заключении на понятие о «временном психическом расстройстве» медицинского критерия невменяемости (ч. 1 ст. 21 УК РФ).

Вопрос о применении принудительных мер медицинского характера к лицам, перенесшим исключительные состояния, сложен и требует индивидуального подхода. Перед экспертами такие лица обычно предстают вполне психически здоровыми, и по формальным соображениям некоторые эксперты не видят необходимости направлять их на принудительное лечение в психиатрические больницы, тем более что в суде родственники обвиняемых и адвокаты обычно активно протестуют против этого. Однако в некоторых случаях отказ от принудительных мер медицинского характера Становится принципиально неправильным как с социальной, так и с медицинской точки зрения. Исключительные состояния -- явление относительно редкое, но никогда нельзя исключить его повторение у одного и того же лица в течение жизни. Такие случаи в психиатрической литературе описаны.

Имеются и прямые психиатрические показания к лечению таких лиц, так как в большинстве случаев у них есть признаки органического поражения головного мозга, аномалии конституции с заострением личностных особенностей, склонность к ситуационным психогенным реакциям и пьянству. С целью профилактики повторных общественно опасных действий рекомендуется направление таких лиц на принудительное лечение в психиатрические больницы общего типа. При отсутствии перечисленных патологических предпосылок и склонности к употреблению алкогольных напитков возможно лечение в психиатрических больницах на общих основаниях или под наблюдением районного психиатра.

Глава 20

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях

Психозы, основной причиной возникновения и развития которых являются инфекции, а психопатологическая картина определяется типичными реакциями экзогенного типа, называются инфекционными.

К реакциям экзогенного типа относятся следующие синдромы: астенический, делириозный, корсаковский, эпилептиформное возбуждение (сумеречное состояние), кататония, галлюциноз. Такого рода психопатологическая симптоматика может сопровождать общие инфекции (тиф, малярия, туберкулез и т. д.) или быть клиническим выражением инфекции с мозговой локализацией. При менингите поражаются преимущественно оболочки мозга, при энцефалите -- само вещество мозга, при ме-нингоэнцефалите наблюдается комбинированное поражение. Некоторые общие инфекции могут осложняться энцефалитом (например, гнойная инфекция, грипп, малярия) или менингитом (например, туберкулез).

В начале XX в. появилась концепция экзогенных типов реакции К. Бонгеффера, сущность которой сводилась к признанию реагирования сходными психическими формами расстройств на различные экзогенные вредности.

Статистические данные о частоте инфекционных психозов по отдельным областям страны, приводимые различными авторами отличаются резкими колебаниями (от 0,1 до 20% больных, поступающих в психиатрические больницы), что связано с различиями в диагностике инфекционных психозов и неодинаковой оценкой роли инфекционного фактора в возникновении психических болезней. В меньшей степени соотношение количеств инфекционных психозов и других психических заболеваний зависит от эпидемиологической характеристики конкретного района в определенный период.

Клинические проявления

Из непсихотических нарушений в период инфекционного заболевания и в период реконвалисценции чаще всего наблюдаются астенические. Больные быстро и легко утомляются, жалуются на головные боли, слабость, вялость. Сон становится неглубоким с кошмарными сновидениями. Отмечается неустойчивость настроения (нередко фон настроения снижен, больные склонны к тоскливости, раздражительны, вспыльчивы). Движения больных замедленные, вялые.

Наиболее характерными для острых инфекционных психозов являются состояния расстроенного сознания и, в частности, помрачения его: делириозный или аментивный синдром, реже -- сумеречное помрачение сознания. Нарушения сознания чаще развиваются на высоте температурной реакции, в их структуре обнаруживается острый чувственный бред в сочетании с яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Эти явления после минования лихорадочного периода проходят.

Инфекционный психоз может развиваться и после нормализации температуры тела. По миновании острого периода тяжелой инфекции может наблюдаться аментивный синдром с переходом в глубокую астению с гиперестезией и эмоциональной слабостью.

Для затяжных и хронических инфекционных психозов характерны: амнестический корсаковский синдром (с тенденцией к постепенному восстановлению расстройств памяти), галлюцинаторно-параноидный, кататоно-гебефренный синдромы на фоне формально ясного сознания. Два последних синдрома подчас трудно отличимы от симптоматики шизофрении. Большое значение в дифференциально-диагностическом плане имеет констатация изменений личности, характерных для шизофрении (аутичность, эмоциональное оскудение личности и т. д.) или для инфекционных психозов (эмоциональная лабильность, нарушение памяти и т. д.). При этом необходимо учитывать комплекс всех симптомов, а также серологические и другие лабораторные данные, важные для диагностики.

При инфекциях, связанных с непосредственным поражением ткани мозга и его оболочек (нейротропные инфекции: бешенство, эпидемический клещевой, японский комариный энцефалит, менингит), наблюдается следующая клиническая картина острого периода: на фоне сильных головных болей, нередко рвоты, ригидности мышц затылка и других неврологических симптомов (симптом Кернига, диплопия, птоз, нарушение речи, парезы, признаки диэнцефального синдрома и т. д.) развиваются оглушенность, онейроидное (грезоподобное) помрачение сознания, двигательное возбуждение с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.

При энцефалитах выявляются симптомы психоорганического синдрома. Отмечаются снижение памяти и интеллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, особенно интеллектуальных, трудность переключения активного внимания и его узость, а также эмоционально-волевые расстройства с их чрезмерной лабильностью, несдержанность. Психоорганический синдром в большинстве случаев имеет хроническое регредиентное течение. Психические расстройства при энцефалитах сочетаются с неврологическими нарушениями. Как правило, наблюдаются упорные и интенсивные головные боли, центральные и периферические параличи и парезы конечностей, гиперкинетические расстройства, нарушения речи и функции черепно-мозговых нервов, эпилептиформные припадки. Температура тела повышается нередко до высоких показаний (39-40°С). Отмечаются вазовегетативные расстройства (колебания артериального давления, гипергидроз).

При хроническом течении инфекционные психозы при всем разнообразии психических расстройств нередко приводят к изменениям личности по типу органического синдрома.

При инфекционном психозе клинические проявления обусловлены индивидуальными особенностями заболевшего реагировать на экзогенную вредность.

Патогенез психических расстройств при различных инфекционных заболеваниях неодинаков. Считается, что при острых инфекциях наблюдается картина токсической энцефалопатии с дегенеративными изменениями нейронов; при хронических инфекциях наибольшее значение имеет патология сосудов и гемо- и ликвородинамические расстройства.

Лечение

При наличии инфекционного заболевания проводится лечение основного заболевания с присоединением дезонтоксикационной терапии (полиглюкином, реополиглюкином), витаминотерапия. При наличии острого психоза с возбуждением или помрачением сознания рекомендуется применение транквилизаторов (седуксен внутримышечно по 0,01-0,015 г 3-4 раза в сутки), при нарастании возбуждения -- галоперидол (0,005-0,01 г внутримышечно 2-3 раза в сутки).

При галлюцинаторно-параноидном синдроме рекомендуется назначение нейролептиков.

При амнестическом синдроме и других психоорганических расстройствах целесообразно назначать ноотропил (пирацетам) (от 0,4 до 2-4 г в сутки), аминалон (до 2-3 г в сутки), седуксен, грандаксин (до 0,02-0,025 г в сутки), витамины.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Психотические расстройства при инфекционном психозе в большинстве случаев влекут за собой экскульпацию.

В случае возникновения инфекционных психозов после совершения правонарушения, когда психическое состояние испытуемого временно лишает его возможности участия в следствии и судебном процессе, лицу проводится соответствующее лечение, и только после выхода его из психоза решается вопрос о его вменяемости.

Судебно-психиатрическое значение острых инфекционных заболеваний невелико, так как правонарушения этими больными совершаются чрезвычайно редко. Большое судебно-психиат-рическое значение имеют случаи, когда у больных после протра-гированных инфекционных психозов с последствиями инфекционных энцефалитов и у больных с затяжным хроническим течением инфекционного заболевания формируется психоорганический синдром. Если обнаруживается неглубокое интеллектуальное снижение, критическое отношение лица к своему состоянию, к сложившейся ситуации, а также незначительность изменений в эмоционально-волевой сфере с более или менее выраженным интеллектуальным дефектом или преобладающими неврозоподобными и психопатоподобными изменениями, не мешающими подэкспертному осознавать ситуацию и руководить своими поступками, то выносится заключение о вменяемости.

Заключенные в период инфекционного психоза признаются невменяемыми.

Непсихические нарушения, наблюдаемые у больных при инфекционных заболеваниях, проявляемые чаще всего в форме астенического синдрома, не влекут, как правило, при проведении судебно-психиатрической экспертизы освобождения от ответственности за совершенные поступки и действия, и испытуемые в большинстве случаев признаются вменяемыми.

При проведении экспертизы в гражданском процессе при наличии психоза (или отдельных психотических расстройств) обычно решение вопроса о дееспособности откладывается до выхода испытуемого из психоза.

Непростым является решение вопроса о дееспособности при тяжелом астеническом состоянии, преобладающем хроническом течении, осложняющемся другими сопутствующими факторами. При этом учитывается и соответствующая структура личности с ее особенностями.

Психические расстройства при СПИДе

В клинической картине СПИДа психические расстройства занимают особое место и имеют наряду с другими проявлениями этого заболевания определенное значение для диагностики, тактики ведения и лечения этих больных, а также экспертной оценки.

Преморбидные черты личности больных СПИДом характеризуются нередко психопатическими особенностями, среди которых наиболее часто выявляются истерические черты (с манерностью, театральностью жестов, мимики). Нередко обнаруживаются различные сексуальные извращения, в том числе гомосексуализм. Отмечаются признаки асоциального поведения.

Нередко еще в инкубационном периоде (от заражения до первых проявлений СПИДа), длительностью от нескольких недель до нескольких лет, выявляются астенические признаки: повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, аппетита, снижение фона настроения с падением активности. Информация о факте заражения СПИДом больными или недооценивается и проявляется анозогнозией -- отрицанием, или воспринимается как стресс с последующей депрессией, идеями самообвинения с суицидальными мыслями и тенденциями; выраженные реактивные психопатологические состояния проявляются преимущественно в невротической и психотической симптоматике с навязчиво-тревожной картиной.

В начальном периоде заболевания СПИДом наряду с появлением соматических проявлений инфекции выявляется невротическая симптоматика, чаще наблюдается неврастеноподобный синдром с нарушением сосредоточения внимания, затруднениями запоминания и эмоциональной лабильностью, с преобладанием тоскливости, тревоги.

На более поздних этапах развития заболевания становятся более выраженными амнестические расстройства, напоминая проявления фиксационной амнезии, память на прошлое более сохранена, снижается критика, появляются сверхценные идеи с тенденцией к переоценке способностей своей личности. Мышление становится склонным к обстоятельности. Проявляется эмоциональная несдержанность.

Клиническая психопатологическая картина отличается динамизмом с периодами временного улучшения психического состояния, однако с развитием заболевания и его прогрессирова-нием -- с тенденцией к утяжелению психических расстройств до выраженного психоорганического синдрома с грубым проявлением слабоумия. Психические расстройства сочетаются с тяжелыми общесоматическими проявлениями.

Дифференциальная диагностика. Отграничение психических нарушений, наблюдаемых у больных СПИДом, от сходных при других психических заболеваниях идет в основном по пути установления анамнестических сведений в диагностировании этих заболеваний -- шизофрении, психопатий и т. п. -- в прошлом и получения объективной медицинской информации о действительном заболевании СПИДом, подтвержденной лабораторными данными.

Проводится лечение основного заболевания в инфекционном стационаре с соответствующим воздействием на психопатологические синдромы.

Судебно-психиатрическая оценка расстройств при СПИДе. Вначальном периоде СПИДа психические расстройства, проявляющиеся психопатоподобной и неврастеноподобной симптоматикой, не лишают это лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Поэтому в отношении инкриминируемых ему деяний такое лицо признается вменяемым.

При развитии психотических расстройств или при дальнейшем прогрессировании заболевания с формированием грубого психоорганического синдрома и слабоумия лицо, совершившее правонарушения, в отношении содеянного признается невменяемым.

Глава 21

Психические расстройства при сифилисе мозга и прогрессивном параличе

Психические расстройства в результате сифилитического поражения головного мозга проявляются в различных стадиях заболевания и имеют тенденцию к прогрессирующему течению.

При сифилитическом поражении головного мозга выделяют, исходя из локализации и периода, прошедшего после начала заболевания сифилисом, отдельные самостоятельные клинические формы сифилиса мозга (при первичном поражении оболочек и сосудов мозга) и прогрессивный паралич (при первичном поражении вещества головного мозга -- его паренхимы). И сифилис мозга, и прогрессивный паралич возникают в результате заражения бледной спирохетой, однако они резко отличаются по времени начала заболевания, по характеру и локализации патологического процесса, а также по клинической картине.

Прогрессивный паралич в последнее время встречается крайне редко, хотя в соответствии с ростом заболеваемости сифилисом в настоящее время можно предположить увеличение количества больных с прогрессивным параличом через несколько лет.

Психические расстройства при сифилисе мозга

Психопатологическиепроявления сифилиса мозга весьма разнообразны и обусловлены главным образом стадией болезни, локализацией и распространенностью патологического процесса.

Психические расстройства при сифилисе мозга сходны с психопатологическими симптомами при других органических заболеваниях головного мозга: энцефалитах, менингитах, опухолях, сосудистых заболеваниях. С учетом этого в их диагностике и дифференцировании от других заболеваний большое значение имеют характерные неврологические симптомы, а также результаты лабораторного исследования.

Наиболее распространенным психопатологическим синдромом I-II стадии сифилиса мозга является неврозоподобный (сифилитическая неврастения), при котором наблюдаются невротические, ипохондрические и депрессивные расстройства. Преобладают такие симптомы, как выраженная раздражительность, эмоциональная лабильность, жалобы на головные боли, ухудшение памяти, падение работоспособности. Постепенно формируется лакунарное (частичное) слабоумие.

Наблюдаются характерные зрачковые расстройства (вялость реакции зрачков на свет), отмечаются патология черепно-мозговых нервов, менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки. Выявляются положительная реакция Вассермана в крови и непостоянная. -- в спинномозговой жидкости, умеренный плеоцитоз (клеточный сдвиг), положительные глобулино-вые реакции, патологические кривые при реакции Ланге (изменение цвета жидкости в первых 3-5 пробирках -- «сифилитический зубец» 11232111000, в 5-7 пробирках -- «менингитическая кривая» 003456631100).

Для II и III стадий сифилиса характерны психозы, которые классифицируют по ведущему синдрому. Выделяют сифилитические психозы с галлюцинаторно-бредовым, псевдопаралитическим (прогрессирующим слабоумием) синдромами и расстройствами сознания по делириозному и сумеречному типам.

Галлюцинаторно-бредовый синдром при сифилисе мозга начинается нередко с появления слуховых галлюцинаций: больной слышит оскорбления, брань в свой адрес, нередко циничные ексуальные упреки, вскоре больной становится к этим расстройствам полностью некритичен, считает, что его преследуют убийцы, воры, и т. д.

На фоне галлюцинаторно-бредовых расстройств могут наблюдаться эпизоды нарушенного сознания с речевым и двигательным возбуждением.

Галлюцинаторно-бредовый синдром при сифилисе мозга необходимо дифференцировать от соответствующих синдромов шизофрении и алкогольного психоза.

При сифилисе мозга бред и галлюцинации имеют обыденное содержание, связаны с эмоциональным компонентом, развиваются на фоне органического изменения личности с типичными расстройствами памяти, мышления, тогда как при шизофрении они абстрактны, обнаруживаются признаки эмоционального оскудения личности, нарушения мышления. При алкогольном психозе имеют место алкогольные изменения личности.

При сифилитическом процессе всегда имеются характерные неврологические и соматические признаки этого заболевания, а также соответствующие данные лабораторных исследований.

При псевдопаралитическом синдроме на фоне слабоумия по органическому типу (частичному, лакунарному), которое при развитии все больше приобретает картину глобального (полное, с расстройством всех, в том числе и критики, проявлений интеллекта), преобладает благодушный фон настроения, больные эйфоричны, могут высказывать бредовые идеи величия фантастического содержания.

Иногда возникают эпилептиформные припадки, инсульты.

Кроме этих важных психотических синдромов могут наблюдаться делириозные и сумеречные расстройства сознания.

Разнообразие клинических проявлений, как уже указывалось, зависит от особенностей патологического процесса, его локализации и распространенности, длительности с момента заражения, от выраженности сифилитической инфекции, от преморбидных особенностей организма. При патоморфологическом (микроскопическом) исследовании выявляется преобладание поражения сосудов головного мозга, преимущественно малого калибра.

В сосудах и оболочках мозга на фоне хронических патоморфологических изменений наблюдаются признаки воспалительного процесса. Патохимическими методами выявляются нарушения углеводного (мукополисахариды) обмена в головном мозге. Психические расстройства выражены чаще при тех формах сифилиса мозга, при которых отсутствовали грубые очаговые расстройства.

Все разнообразие патоморфологических (при микроскопическом исследовании) изменений головного мозга можно свести к сифилитическим гуммам, которые могут быть множественными разных размеров, диффузному воспалительному процессу -- менингиту и поражению сосудов с картиной облитерирующего эндартериита.

При сифилисе мозга проводится специфическая терапия. Все больные, у которых выявляется сифилис головного мозга, направляются на лечение в психиатрическую больницу.

Лечение. Основным и наиболее распространенным методом лечения сифилиса мозга считается пенициллинотерапия (на курс лечения не менее 12 000 000 ЕД). Проводят несколько курсов. При повторных курсах целесообразно назначать пролонгированные формы пенициллина -- экмонвоциллин по 300 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки.

Лечение антибиотиками комбинируют с препаратами йода и висмута. На курс до 40 г бийохинола. Эти препараты применяют в сочетании с витаминами, особенно группы В, проводят также общеукрепляющее лечение.

Для лечения больных с психическими расстройствами используют психотропные средства в зависимости от ведущего синдрома.

Судебно-психиатрическая экспертиза присифилисе мозга в связи с разнообразием клинических проявлений не должна определяться лишь одним диагнозом заболевания, в каждом случае экспертное заключение выносится индивидуально с учетом конкретных проявлений болезни.

При психотических формах, а также выраженном слабоумии и деградации личности больные с сифилисом мозга невменяемы.

В настоящее время при проведении судебно-психиатрической экспертизы чаще всего встречаются больные, у которых благодаря длительному и тщательному лечению сифилиса отмечаются лишь незначительные психические расстройства. Такие лица критически относятся к своему состоянию, сохраняют профессиональные знания и навыки, в связи с чем при проведении судебно-психиатрической экспертизы признаются вменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Прогрессивный паралич

Прогрессивный паралич проявляется у 1-5% заболевших сифилисом спустя 10-12 лет и характеризуется быстро нарастающим тотальным слабоумием, неврологическими расстройствами и типичными серологическими реакциями в крови и ликворе.

Различают начальный, средний и заключительный этапы заболевания.

На начальном этапе появляется и активно нарастает церебрастеническая (неврастеноподобная) симптоматика, которая, как правило, сочетается с различными прогрессирующими изменениями личности, нарушается речь, ее артикуляция, темп, возникают расстройства влечений, критических способностей и т. п.

Средний этап характеризуется нарастанием тотального слабоумия, огрубением личности, снижением критики, осмысления окружающего, снижением памяти, благодушием. Постепенно обнаруживаются все признаки изменения личности и снижения интеллекта.

Заключительный этап прогрессивного паралича (стадия маразма) характеризуется тотальным распадом психической деятельности, полной беспомощностью, физическим маразмом. В настоящее время при современном лечении болезненные проявления не достигают обычно стадии маразма.

В зависимости от доминирующего психопатологического синдрома выделяются наиболее частые формы прогрессивного паралича: дементная -- прогрессирующее слабоумие без бреда и психомоторного возбуждения; депрессивная -- подавленное настроение с бредом самообвинения и преследования; экспансивная -- с явлениями эйфории, конфабуляциями, бредом величия с грандиозной переоценкой больным себя.

Ранним и наиболее типичным является симптом Аргайла-Робертсона -- отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности их реакции на конвергенцию и аккомодацию. Наряду с этим отмечаются неравномерность зрачков, птоз (проявляющийся в невозможности поднять веко), бедная, малоподвижная мимика, голос с носовым оттенком, нарушаются артикуляция (не удаются скороговорки), письмо, походка.

Специфические серологические реакции: реакция Вассермана в крови и в спинно-мозговой жидкости всегда положительна (как правило, уже при разведении 2 : 10). Отмечаются увеличение числа клеток в спинно-мозговой жидкости (плеоцитоз), положительные глобулиновые реакции (реакции Нонне-Аппельта, Панди, Вейхбродта), коллоидные реакции (реакция Ланге) в спинно-мозговой жидкости с изменением цвета пробирок по типу паралитической кривой.

Больной А., 59 лет.

Из анамнеза: наследственностьпсихическими заболеваниями не отягощена. В росте и развитии от сверстников не отставал. По характеру отличался общительностью, стремлением к лидерству, был инициативным. В школу поступил с 8 лет. Учился хорошо, отмечались способности к учебе, музыке. В 1941 году окончил 10 классов и ушел на фронт. После демобилизации в 1945 году окончил цирковое училище, затем 25 лет работал воздушным гимнастом в цирке, выезжал за рубеж. В течение 25 лет был в близких отношениях с одной женщиной, был очень привязан к ней, тяжело переживал ее смерть. Имел случайные половые связи. О времени заражения сифилисом точных сведений нет.

В 52 года характер его заметно изменился. Стал холодно относиться к матери, хотя раньше был к ней очень привязан, стал эгоистичным, раздражительным, отмечал частые головные боли, повышенную утомляемость, плохо спал ночью. За год до стациониро-вания (58 лет) выехал в командировку, где поссорился с сослуживцами, после чего был стационирован в больницу. Подробных сведений нет. Вернулся из командировки раньше срока. Был вялым, плаксивым, выглядел изменившимся, похудел. Речь была смазанной, временами производил впечатление пьяного человека, в дальнейшем речевые расстройства усилились. Не мог читать. Стал жаловаться на постоянные головные боли, сильную потливость. С трудом вспоминал события текущего дня при относительной сохранности памяти на события, имевшие место в прошлом. Заболевание прогрессировало. Стал очень благодушным и плаксивым. Задавал нелепые вопросы, не всегда понимал смысл задаваемых вопросов. Отвечал не по существу. На улице его принимали за пьяного. Брал чужие вещи, которым не находил применения. Не узнавал близких, стал неряшливым. Непосредственно перед стационированием ушел из квартиры. После драки на улице был доставлен в милицию, при задержании оказывал сопротивление милиции, производил впечатление пьяного. Не узнавал сестру, не понимал, где находится. Утверждал, что он выдающийся полководец. В таком состоянии был госпитализирован в психиатрическую больницу.

Психическое состояние: больной неряшлив, походка неуверенная, пошатывается, суетлив, что-то постоянно шепчет. Понимает, что находится в больнице. Правильно называет год, но не может назвать месяца и числа. Речь громкая, дизартричная. Не дожидаясь обращения к нему, говорит спонтанно, многословен и многоречив. Словарный запас несколько ограничен. Речь аграмматична. На вопросы отвечает в целом правильно, но не сразу и только если удается привлечь его внимание. Не может прочитать предложенный ему текст. Свою фамилию пишет с большим трудом и с ошибками. Говорит, что он выдающийся полководец. Рассказывает, что воевал в Китае, Америке и Японии. Просит врача принести его документы. Отвлекаем. Хорошо вспоминает события, имевшие место в про, шлом. Недавние события помнит плохо. Отмечается неустойчивость аффекта, который изменяется в зависимости от содержания высказываемого. То благодушно эйфоричен, то тосклив и слезлив. За время пребывания в клинике отмечались состояния двигательного возбуждения: был суетливым, кого-то искал. Во время этих эпизодов отмечалась дезориентировка в месте и времени. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует. К судьбе своей безразличен.

Неврологическое состояние: зрачки неравномерные, реакция на свет вялая. Отмечается ослабление конвергенции, сглаженность правой носогубной складки. При закрытых глазах отмечается дрожание век. Коленные рефлексы повышены. Пошатывается в позе Ромберга.

Лабораторные данные: реакция Вассермана в крови положительная (4+). Спинно-мозговая жидкость: реакции Нонне-Аппельда, Панди, Вейхбродта положительные, Вассермана -- 4+. Ци-тоз 35/3. Белок 9,9 г/л. Реакция Ланге -- 777766432211.

Диагноз: прогрессивный паралич, экспансивная форма.

Заключением судебно-психиатрической экспертной комиссии признан невменяемым.

Доказательством сифилической этиологии прогрессивного паралича являются как клинические, так и лабораторные данные. Впервые бледные спирохеты обнаружены в мозге больных прогрессивным параличом X. Ногуши в 1913г. Однако, как уже указывалось, заболевают этой болезнью только 1--1,5% из заболевших сифилисом. Для возникновения прогрессивного паралича, помимо наличия бледных спирохет в организме, необходим ряд дополнительных патогенных факторов, значение которых до сих пор неясно. Принято считать, что среди внешних неблагоприятных факторов большая роль принадлежит алкоголю, черепно-мозговым травмам и другим факторам, ослабляющим устойчивость организма к инфекциям. Однако все эти доводы не подтверждены.

При прогрессивном параличе наблюдается первичное поражение как эктодермальной ткани (нервная паренхима), так и мезодермы (воспалительные процессы в мягкой мозговой оболочке и сосудах). Этим прогрессивный паралич отличается от сифилиса мозга, при котором поражается лишь мезодерма.

Типичными морфологическими признаками прогрессивного паралича являются уменьшение массы мозга, резко выраженная атрофия извилин, помутнение (фиброз) и утолщение мозговой оболочки (лептоменингит), наружная и внутренняя водянка мозга, эпендимит IV желудочка мозга.

Характерно поражение коры лобных долей головного мозга.

Отмечаются выраженные дистрофические изменения нервных клеток (сморщивание, атрофия, опустошение коры с изменениями ее архитектоники).

При специальной окраске в самом веществе мозга можно увидеть спирохеты. При тяжело протекающих формах или обострении процесса встречаются колонии спирохет, резко изменившиеся миелиновые волокна. Образуются так называемые воспалительные очажки, глиозные узелки, состоящие из глиальных клеток.

Таким образом, морфологически прогрессивный паралич можно квалифицировать как хронический лептоменинго энцефалит.

Лечение. Обычные методы специфического лечения прогрессивного паралича оказываются неэффективными, если они не сочетаются с мероприятиями, направленными на активизацию защитных сил организма. Таким образом, основными принципами, которыми следует руководствоваться, являются: 1) массивность специфической терапии; 2) ее сочетание с методами, повышающими общую и иммунологическую реактивность. В 1917 г. В. Яурегг предложил способ лечения больных прогрессивным параличом малярией. Впоследствии на протяжении многих десятилетий прививки трехдневной малярии предпосылали первому курсу специфического лечения. После 5-10 приступов малярию купировали хинином. В настоящее время, когда малярия в нашей стране ликвидирована, применяют пиротерапию. Высокую температуру вызывают внутримышечным введением сульфозина (стерильный 1-2%-ный раствор очищенной серы в ерсиковом, оливковом или вазелиновом масле) или пирогенала, на курс лечения 10-12 инъекций с температурной реакцией не менее 39°С. В дальнейшем проводят специфическую терапию нициллином в сочетании с бийохинолом.

Судебно-психиатрическая экспертиза. В судебно-психиатрической практике при экспертизе больных с нелеченым прогрессивным параличом затруднений при решении вопроса о вменяемости практически не возникает.

При психотических состояниях, глубоком слабоумии испытуемые, страдающие прогрессивным параличом, признаются невменяемыми, а при рассмотрении дел в гражданском процессе -- недееспособными, нуждающимися в опеке; сделки, заключенные ими, признаются недействительными.

Даже диагностика в начальной стадии прогрессивного паралича обусловливает невменяемость больного, так как уже на этой стадии возникают прогрессирующие изменения личности, нарушаются критические способности, отмечаются расстройства влечений и другие существенные психические нарушения.

Определенные трудности вызывает судебно-психиатрическая оценка терапевтической ремиссии прогрессивного паралича. Лица, у которых в результате проведенного лечения достигнуто стойкое и длительное (не менее 4-5 лет) улучшение психического состояния, приравниваемого к практическому выздоровлению, могут быть признаны вменяемыми.

Осужденные с подозрением на прогрессивный паралич направляются на судебно-психиатрическую экспертизу. При выявлении прогрессивного паралича они освобождаются от дальнейшего отбывания наказания в соответствии со ст. 433 У ПК РФ. Такое лицо по решению суда может быть направлено в психиатрическую больницу на принудительное лечение.

Глава 22

Алкоголизм

Неуклонный рост заболеваемости алкоголизмом во многих странах мира, экономический и социальный ущерб, медицинские последствия зависимости от алкоголя способствуют ухудшению состояния здоровья населения и указывают, что это заболевание относится к числу важнейших социально-биологических проблем современности (Г. В. Морозов, 1978-2000; Н. Н. Иванец, 1990-2000 и др.).

Алкоголизм и связанные с ним тяжелые социальные и медицинские последствия отражают все более усугубляющуюся ситуацию существующую во всем мире и в нашей стране (Н. Н. Иванец, 1995).

Одной из наиболее трагических составляющих этой ситуации является насильственная смертность в результате аутоагрессив-ных и агрессивных действий, отравлений и несчастных случаев, а также значение проявлений алкоголизма при смертности, при алкоголь-ассоциированной соматической патологии, дорожно-транспортных происшествиях, бытового и производственного алкоголизма.

Алкоголизм в социальном смысле -- неуклонное потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества. Алкоголизм в медицинском смысле -- хроническое заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного потребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним.

Алкоголизм характеризуется прогредиентным течением и совокупностью психических и соматических расстройств, таких как патологическое влечение к алкоголю, абстинентный (по-хмельный) синдром, изменение картины опьянения и толерантности к алкоголю, развитие характерных изменений личности, синдрома токсической энцефалопатии. С определенного этапа болезни психопатологические проявления сочетаются с невритами и болезнями внутренних органов (сердечно-сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта).

Первые описания злоупотребления алкоголем относятся к глубокой древности и представлены в сохранившихся памятниках письменности. Еще в трудах Аристотеля указывалось, что пьянство -- это болезнь.

При определении алкоголизма С. С. Корсаков в 1901 г. разграничивал понятия «алкоголизм» и «пьянство». Клиническая картина алкоголизма рассматривалась им в динамике.

Зарубежные авторы акцентировали внимание преимущественно на социально-этических сторонах проблемы алкоголизма и считали больных алкоголизмом личностями, которые вследствие употребления алкоголя причиняют вред самим себе, членам своей семьи и обществу в целом.

Согласно определению алкоголизма, данному ВОЗ, к страдающим алкоголизмом относятся те лица, у которых пристрастие к нему привело к выраженным психическим расстройствам ли вызвало как психические, так и соматические нарушения, зменило взаимоотношения с коллективом и причинило ущерб общественным и материальным интересам этих лиц. Это определение лишено развернутого медицинского толкования и не отражает полностью типичной для алкоголизма клинической картины.

Многие современные авторы считают неправильным употребление термина «хронический алкоголизм», на что указывали и эксперты Комитета по проблемам алкоголизма при ООН в 1955 г. По их убеждению, термин «алкоголизм» включает только то состояние, которое расценивается как хроническое. В связи с этим правильно употребление термина «алкоголизм» без добавления «хронический», так как это само собой разумеется.

Алкоголизм -- это болезнь в результате злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе, нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья.

Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем, -- это всегда нарушение личностью социально-этических правил. Вследствие этого в профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Распространенность алкоголизма

Проблема алкоголизма и пьянства является одной из важнейших социально-медицинских проблем. Это связано с тем, что в результате широкого распространения среди населения привычки употребления спиртных напитков и увеличения числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, наносится огромный вред здоровью населения и обществу в целом.

По данным ВОЗ, отечественных и зарубежных авторов, показатели распространенности алкоголизма в высокоразвитых странах в последние годы имеют тенденцию к росту.

При этом отмечается рост алкоголизма у женщин и молодежи и подчеркивается, что заболеваемость населения алкоголизмом в развитых капиталистических странах увеличилась по сравнению с довоенным периодом более чем в 2-2,5 раза, а его распространенность среди взрослого населения колеблется от 1 до 10%.

В нашей стране также отмечается рост заболеваемости алкоголизмом, в том числе и среди женщин и подростков. Так, если в 1984 г. впервые с диагнозом алкоголизма в СССР на диспансерный учет было взято 520 тыс. человек, в 1986 г. -- 532 тыс., то в 1987 г. на диспансерном учете состояло более 4,5 млн больных алкоголизмом. Общее же количество такого рода больных в нашей стране, по мнению ученых, составляет 6-7 млн человек. По данным Ю. П. Лисицына, необходимо учитывать, что на каждого больного алкоголизмом приходится 3-4 человека, злоупотребляющих алкоголем.

По данным ВОЗ, расстройства, связанные с употреблением алкоголя, в 1987 г. занимали по распространенности третье место в мире, а в XXI в. могут выйти на первое.

В Российской Федерации средние показатели болезненности алкоголизмом и алкогольными психозами в 1993 г. составляли 167,8 на 10 тыс. человек (Е. А. Кошкина, 1995), по региону Западной Сибири они еще выше, а в некоторых районах Томской области превышают 400 больных на 10 тыс. человек (В. Я. Семке, И. А. Артемьев, П. П. Балашев и др., 1993).

...