Судебная психиатрия

В. X. Кандинский относил аффекты к неболезненным изменениям психики. «Едва ли кто может сказать, -- писал он,-- что озлобление, запальчивость, раздражение суть состояния для Человека ненормальные». Из этого он делал вывод, что неболезненные расстройства душевной деятельности не должны исключать вменяемости; «исключают ее только душевные расстройства болезненные» Кандинский В. X. К вопросу о невменяемости. Л., 1989. С. 22..

Отграничивая неболезненные изменения психики от психопатологических синдромов, нет надобности анализировать их влияние на поведение. Таким образом, применение медицинского критерия невменяемости при проведении судебно-психи-атрической экспертизы заключается в распознавании психической болезни и определении ее клинической формы, психопатологических особенностей, т. е. в установлении диагноза. Точная диагностика, основанная на знании проявлений и закономерности течения разных форм психических болезней, позволяет правильно оценить психическое состояние лица при судебно-пси-хиатрической экспертизе на различных этапах болезни.

Так как, согласно уголовному праву, вменяемость является предпосылкой вины, а невменяемые лица не несут ответственности, соответственно кардинально различаются преступления и опасные деяния, совершенные психически больными. Одной из основных задач судебной психиатрии является совершенствование судебно-психиатрической оценки психических нарушений. В общей психиатрии диагностический процесс ограничивается определением нозологического диагноза. В судебно-психиатрической практике это позволяет лишь установить медицинский критерий невменяемости, что является предпосылкой решения экспертного вопроса.

Судебно-психиатрическая оценка основывается на определении тяжести (глубины) диагностированных болезненных расстройств психики, составляющих основу юридического критерия невменяемости, который сформулирован в законе как «невозможность осознавать фактический характер, и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими». Юридический критерий включает два признака: интеллектуальный (невозможность осознавать фактический характер своих действий (бездействия) и волевой (невозможность руководить своими действиями), которые дают более полную, всестороннюю характеристику психических расстройств, выявленных у подэкспертного.

Судебно-психиатрическое понятие вменяемости предусматривает способность к правильному суждению, понимание значения и свойств своих деяний и возможность свободного выбора мотива своих поступков. В. П. Сербский подчеркивал, что вторая половина этого критерия более важна, так как свобода выбора предполагает свободу суждения, но не наоборот. Отсутствие внешних нарушений поведения, дезориентации в окружающем, сохранность определенных профессиональных и бытовых навыков и представлений еще не позволяют делать вывод о вменяемости. Вменяемый должен прежде всего понимать противоправность своих действий и прогнозировать их результаты. Клинический опыт судебных психиатров показывает, что это особенно важно учитывать при проведении экспертизы лицам с интеллектуальной недостаточностью и личностным дефектом (при органических поражениях головного мозга, олигофрении, шизофрении). Психологически понятные, реально-бытовые мотивы правонарушений возможны и у невменяемого.

По мнению как классиков судебной психиатрии, так и современных психиатров, наиболее сложным и в то же время значимым для судебно-следственных органов является соотнесение признаков медицинского и юридического критериев невменяемости, отражающих особенности состояния обследуемого в период правонарушения.

При многих психических расстройствах (олигофрении, последствиях травматического и сосудистого поражения головного мозга и др.) психопатологические проявления очень разнообразны, что еще больше усложняет диагностическую и экспертную оценку. В ряде случаев (в частности, при органическом поражении головного мозга сложного генеза) при экспертной оценке психических нарушений во время противоправного деяния клиническая конкретизация признаков юридического критерия должна проводиться путем установления синдромо-логического диагноза, а затем глубины и тяжести синдрома.

Возможно наличие медицинского критерия невменяемости при отсутствии обоих признаков юридического (например, при эпилепсии с редкими судорожными припадками и незначительными изменениями личности), что свидетельствует о вменяемости. Отсутствие одного из признаков юридического критерия (достаточная сохранность интеллектуально-мнестических функций) при изменении способности руководить своими действиями (например, при психопатии) делает экспертное заключение особенно сложным. При неболезненных аномалиях психики отсутствует медицинский критерий невменяемости и, несмотря на наличие юридического критерия, выносится заключение о вменяемости.

Решение экспертных вопросов в случаях возникновения психического заболевания после совершения преступления предусмотрено ч. 1 ст. 81 УК РФ, согласно которой освобождается от наказания лицо, у которого после совершения преступления наступило психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими.

В этих случаях медицинский и юридический критерии оценки психических расстройств несколько отличаются от таковых в формуле невменяемости ч. 1 ст. 21 УК РФ. Так, медицинский критерий состоит из одного признака «психическое расстройство», включающего хронические психические расстройства и временные психические расстройства. Указания на это имеются и в уголовно-процессуальном законодательстве в разделах, посвященных применению мер медицинского характера. Статья 442 УПК РФ предусматривает возможность развития душевной болезни после совершения преступления. При применении юридического критерия анализируется возможность обследуемого предстать перед следствием и судом, а не возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими в период правонарушения, поэтому идентичные формулировки юридического критерия ч. 1 ст. 21 и ч. 1 ст. 81 УК РФ предполагают различные экспертные решения и юридические последствия.

Применение ч. 1 ст. 81 УК РФ обусловливает необходимость повторной судебно-психиатрической оценки состояния обследуемого (после прекращения принудительного лечения) для выяснения степени редуцирования психопатологической симптоматики и соответственно способности к адекватной оценке материалов следствия, самостоятельному осуществлению права на защиту, возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Законодательством ряда зарубежных стран предусмотрена, кроме вменяемости и невменяемости, так называемая уменьшенная вменяемость -- снижение вины и ответственности лиц с признаками психических аномалий, которые не обусловливают невменяемости.

Вопрос о «степенях» вменяемости волнует психиатров и юристов уже второе столетие и периодически вызывает острые дискуссии. Опыт других стран показывает, что применение уменьшенной вменяемости приводит либо к сокращению срока наказания, либо к помещению осужденного в учреждения полутюремного-полупсихиатрического типа, порой не обеспечивающие необходимой специализированной помощи.

В отечественном законодательстве понятие уменьшенной вменяемости хотя официально никогда не существовало, однако в 20-е гг. XX в. эксперты нередко его применяли, исходя из того, что степень понимания и оценки своих действий, в том числе противоправных, как и уровень руководства ими, могут различаться в зависимости от ряда причин, в том числе и от некоторой интеллектуальной или эмоционально-волевой недостаточности (например, при психопатии, неглубоких остаточных явлениях органического поражения головного мозга и т. д.).

Вопросам ответственности таких лиц специально посвящена ст. 22 УК РФ. В статье говорится: «Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности». Однако такое психическое расстройство учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для применения наряду с наказанием принудительной меры медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 99 УК РФ).

Судебно-психиатрическое значение патоморфоза некоторых психических заболеваний

В последние десятилетия отмечаются значительные изменения в течении ряда психических заболеваний. Это необходимо учитывать судебным психиатрам, так как постоянно возникают новые вопросы, связанные с совершенствованием критериев вменяемости-невменяемости и пересмотром устоявшихся воззрений.

Изменения клинических проявлений шизофрении выражаются в преобладании неярко выраженных ее форм, иной синдромальной картине. Наблюдается увеличение частоты бредовых расстройств в рамках алкогольных, сосудистых психозов и др. Растет число невротических расстройств, одной из основных причин которых являются социальные потрясения.

Кроме отмеченных особенностей психических заболеваний, обусловленных патоморфозом, значительно увеличивается контингент лиц с впервые выявленной психической патологией.

Указанное обстоятельство объясняет рост числа направлений на судебно-психиатрическую экспертизу, что следует расценивать положительным образом.

Многие из обращающихся к психиатрам лиц с невыраженными формами психических заболеваний сохраняют трудоспособность, пользуясь психиатрической помощью лишь в случаях необходимости. Поэтому диагностическая и экспертная квалификация состояния при совершении ими общественно опасных деяний становится особенно трудной.

Анализ проблем судебно-психиатрической экспертизы невозможен без учета особенностей современной терапии психически больных. Широкое применение психотропных средств способствует формированию стойких терапевтических ремиссий с хорошей социальной и трудовой адаптацией, что также усложняет оценку психического состояния обследуемых.

К определению вменяемости-невменяемости при шизофрении, протекающей с нерезко выраженной симптоматикой, следует подходить с сугубо клинических позиций. Если у таких больных обнаруживаются выраженные расстройства мышления или эмоционально-волевой сферы, то можно говорить о медицинском и юридическом критериях невменяемости.

По мнению некоторых психиатров, в связи с патоморфозом клинические различия между шизофренией, неврозами и психопатиями будут становиться все менее ясными, поэтому судебно-психиатрическая экспертиза требует особой тщательности и осторожности. Иногда при вынесении заключения о вменяемости, несмотря на подозрение на вялотекущую шизофрению, состояние приравнивается к неврозу или психопатии, что облегчает понимание заключения юристами.

При стойкой ремиссии с незначительным дефектом больные шизофренией нередко совершают противоправные действия по реально-бытовым, психологически понятным мотивам. Сохранность основных психических функций, адекватная оценка совершенного и всей ситуации в целом дают основания для признания их вменяемыми, так как есть медицинский критерий невменяемости, но нет юридического. Доводы противников такой экспертной позиции сводятся обычно к ссылкам на возможность обострения заболевания после осуждения. Однако вменяемость определяется на момент совершения деяния и возможность дальнейшего ухудшения психического состояния не должна предрешать экспертную оценку.

Очевидно, что вопросы вменяемости при шизофренических ремиссиях нуждаются в дальнейшем изучении и более глубоком клинико-теоретическом обосновании.

Патоморфозу психопатий посвящены сравнительно немногие исследования, но он является очевидной клинической реальностью. Это отражается, в частности, в изменении соотношения причинных факторов в генезе психопатий: количество «ядерных» форм уменьшается и возрастает число «краевых» и «органических». При смягчении в целом клинической динамики заболевания большое значение в усугублении психопатических расстройств имеет алкоголизм.

В последнее время относительно новые судебно-психиатри-ческие проблемы возникают при оценке не только шизофрении, но и психопатий. В каждом случае необходимо тщательное изучение как динамики психопатологических проявлений, нередко обусловленных дополнительными экзогенными вредностями, так и мотивации правонарушения в плане его психологических или психопатологических механизмов. Динамические сдвиги в случае достижения психотического уровня (состояния декомпенсации, психопатические развития) становятся основанием для направления на принудительное лечение. При этом качественно изменены адаптация, мотивационная сфера, критические способности.

Состояния «глубокой психопатии» чаще всего служат причиной заключений о невменяемости при данной нозологической форме. Это связано с тем, что при глубокой психопатии особенно страдают прогностические возможности, а в противоправных действиях преобладает психопатическая и психопатологическая мотивация. Другой распространенной причиной невменяемости при психопатиях можно считать патологическое развитие личности с формированием паранойяльных идей. Хотя психопатии в целом стали более мягкими, стертыми, появились большие трудности в адаптации таких лиц, что, в свою очередь, создает определенные сложности судебно-психиатрической оценки.

Реактивные психозы являются одной из нозологических форм, претерпевших особенно существенный патоморфоз. В прежние годы, особенно в период массовых репрессий, они встречались очень часто и были значительно выражены, что объяснялось, в первую очередь, особенностями социальных условий того времени. Глубокая стрессовая реакция проявлялась выраженной психической дезадаптацией. Проявление таких психозов было различно. Больные нередко ползали на четвереньках, издавали звуки, имитирующие животных: лаяли, мяукали; лакали пищу из стоящих на полу мисок. Некоторые становились неподвижными, утрачивалась возможность контакта с ними. Другие гримасничали, пускались в пляс. В таких случаях было принято откладывать экспертное решение до выздоровления.

Однако в последние десятилетия указанные формы психоза стали очень редкими, преобладает более легкое однотипное течение. В основе такого реактивного состояния лежит механизм истерической фиксации, и нередко более целесообразно и клинически оправданно вынесение экспертного решения без ожидания полной редукции психопатологической симптоматики.

В то же время важно учитывать, что значительное число диагностических и экспертных расхождений обусловлено ошибочной диагностикой реактивного состояния (или декомпенсации психопатии) и несвоевременным распознаванием шизофрении. При неясности клинической картины в таких случаях правомерно воздерживаться от решения вопроса о вменяемости, рекомендуя направление на принудительное лечение до улучшения (или изменения психического состояния с обретением более ясной нозологической очерченности).

Нередко экспертные ошибки допускаются при оценке глубины интеллектуальных и волевых расстройств у больных с признаками умственной недостаточности, сосудистыми и органическими заболеваниями головного мозга. У названной категории больных под влиянием неблагоприятной ситуации могут возникать психотические картины, в структуре которых помимо признаков легкого реактивного состояния прослеживается усугубление присущих этим больным и ранее интеллектуально-мнести-ческих расстройств. Именно эти состояния, протекающие по типу «органического клише», нередко расцениваются как истинный интеллектуальный дефект. Такие состояния свидетельствуют об известной хрупкости психических процессов, но не об истинной глубине расстройств, дающей основание для признания невменяемости.

В последние годы активно совершенствуются медико-педагогические мероприятия в отношении больных олигофренией, более эффективными становятся реабилитационные подходы. Однако неплохая компенсация психической неполноценности, достаточная социальная адаптация могут значительно нарушаться в субъективно сложной ситуации, при внезапном изменении жизненного стереотипа. При судебно-психиатрической экспертизе требуются особенно тщательная ретроспективная оценка состояния таких больных, изучение временной связи декомпенсации с углублением расстройств психики, реакциями растерянности, психогенными проявлениями с периодом совершения правонарушения. Углубление интеллектуальной недостаточности может быть весьма кратковременным, что также осложняет экспертное решение в подобных случаях.

Глава 5

Общественно опасные действия психически больных и применяемые к ним принудительные меры медицинского характера

Действующее уголовное законодательство устанавливает, что лица, совершившие противоправные действия в невменяемом состоянии, обусловленном болезнью, не являются преступниками и не подлежат наказанию. Сохраняя объективные свойства преступления -- общественную опасность вследствие нарушения правопорядка, их действия лишены его субъективной стороны -- вины, поскольку психическая болезнь лишает невменяемого способности осознавать фактический характер и общественную опасность действий (бездействия) либо руководить ими.

Психически больным нельзя вменить в вину общественно опасные действия и применить к ним соответствующие меры наказания. Последнее было бы неадекватно существу совершенных больными деяний, не соответствовало бы своим целям и противоречило бы принципам гуманизма. Опасные действия психически больных во многом определяются особенностями психопатологических расстройств. Вместе с тем не всегда существуют прямые причинно-следственные связи между симптомами болезни и характером опасных действий. Совершаемые под влиянием бредовых идей или повелительных (императивных) галлюцинаций убийства или другие агрессивные действия находятся в несомненной причинно-следственной связи. Однако невменяемые психически больные могут совершать и «корыстные» опасные действия, в том числе принимать участие в групповых хищениях или мошенничестве.

При психических заболеваниях поведение больных определяется психопатологическими факторами. Из этого следует, что болезнь нарушила способность больного осознавать фактический характер (общественную опасность) своих действий либо руководить ими.

Взаимосвязь психопатологической симптоматики с опасными действиями психически больных в одинаковой мере интересует и психиатров, и юристов. Изучение этого вопроса необходимо для понимания патологических механизмов опасных действий, их болезненной мотивации, для определения степени опасности больных, чтобы в конечном счете осуществить профилактику их противоправных действий.

Наиболее важное значение в генезе опасных действий, совершаемых больными, как по частоте, так и по сущности, имеют такие психопатологические факторы, как бредовые синдромы, импульсивные побуждения, императивные галлюцинации, двигательное возбуждение. Указанные психопатологические состояния обусловливают главным образом агрессивные действия психически больных (общественно опасные действия, направленные против жизни и здоровья личности, хулиганство). Опасность таких поступков увеличивается в зависимости от синдромального оформления и динамики болезни. Так, установлено, что сочетание бредовых идей преследования и физического воздействия с аффективной напряженностью или нарастающей эмоциональной тупостью, появление в структуре бреда аффекта тревоги и страха представляют повышенную опасность. Нередко состояния помрачения сознания с психомоторным возбуждением и аффектом страха, а также с фрагментарными бредоН выми идеями могут приводить к нецеленаправленному буйству, разрушительным действиям и нападениям на окружающих.

Бредовые синдромы являются наиболее «криминогенными» в периоды обострения заболевания с признаками усложнения клинической картины, трансформации паранойяльного бреда в параноидный и формирования синдрома психического автоматизма с чувством утраты произвольности процесса мышления, 01Дущением сделанности и принужденности мыслей.

Клинико-психопатологический анализ мотивации общественно опасных действий больных параноидной шизофренией показал, что можно различать прямую бредовую мотивацию, включающую бредовую защиту, преследование мнимых преследователей, месть и борьбу, и косвенную мотивацию, при которой бредовая фабула опосредованно влияет на поступки больных. Наиболее опасные действия совершаются при прямой бредовой мотивации.

В психопатологических механизмах опасных действий отражается также негативная симптоматика, роль которой далеко не однозначна. Такие негативные расстройства, как обеднение или утрата высших эмоций, интеллектуальное снижение, увеличивают общественную опасность больного, способствуя особой жестокости насильственных и агрессивных действий. Проявления дефекта приводят к снижению психической активности, к потере социальных связей и социальной дезадаптации больных, что может обусловливать такие нарушения правопорядка, как кражи, бродяжничество.

В ряде случаев невменяемости прямая причинно-следственная связь между симптомами болезни и опасным действием отсутствует. В генезе опасных действий приобретают решающее значение внешние отрицательно действующие условия. Выяснение роли внешних социально-бытовых факторов в механизмах опасных действий наряду с четким представлением об особенностях психопатологических состояний важно для понимания причин и условий, способствующих совершению противоправных деяний, для назначения, проведения и прекращения мер медицинского характера и последующей реадаптации больных во внебольничных условиях.

Определенное значение имеют преморбидные особенности личности больного со свойственными ей социально-психологическими установками. Антисоциальные формы поведения, отмечавшиеся до заболевания, часто проявляются и в периоды ремиссии, что приводит к совершению повторных опасных действий.

В опасном поведении психически больных большое значение имеют преморбидные асоциальные установки. Так, было показано, что психически больные, у которых отмечались противоправные поступки в доболезненном периоде, чаще совершают опасные действия, чем больные с социально положительным поведением до начала заболевания.

Подчас противоположное значение могут иметь сохранные элементы психической деятельности больного (прошлые навыки и знания, упорядоченное поведение, относительная сохранность контактов с окружающими, способность к целенаправленной деятельности). Эта «частичная психическая сохранность» способствует лучшей социальной реабилитации больного, но иногда может и повышать общественную опасность.

Для суждения о социальной опасности больного, совершившего опасное действие в состоянии невменяемости, эксперты-психиатры должны располагать объективными анамнестическими данными, сведениями, характеризующими поведение больного до правонарушения, во время его совершения и после него, знать обстоятельства дела. Для оценки степени общественной опасности больного и выбора мер медицинского характера имеют значение подробные обстоятельства совершения опасных деяний, мотивы и психопатологические механизмы, обусловившие само действие, и признаки, свидетельствующие о возможности повторного совершения общественно опасных поступков. В случаях групповых правонарушений необходимы выяснение роли в них больного и оценка данных о связях больного с антисоциальными элементами, с соучастниками.

Особое значение имеют повторные общественно опасные действия психически больных. Специальное изучение таких случаев выявляет в их генезе сочетание собственно психопатологических факторов и различных внешних воздействий.

К психопатологическим механизмам совершения повторных опасных действий относятся обострения болезни с активизацией бредовой и галлюцинаторной симптоматики, возникновением явлений психического автоматизма. В профилактике повторных общественно опасных действий особое значение имеют своевременная госпитализация в психиатрические стационары, проведение активной дифференцированной терапии, предупреждение преждевременной выписки больных из психиатрических больниц и последующее амбулаторное лечение.

К совершению повторных опасных действий нередко приводит злоупотребление алкогольными напитками психически больными и нарушения поведения в состоянии опьянения: Большое значение имеет социально-бытовая неустроенность психически больных и недостаточный надзор за ними со стороны их родственников и опекунов.

Различное сочетание указанных факторов определяет и разнообразие повторных опасных действий. В одних случаях эти действия совершаются по типу «клише», что характерно для больных со стабилизированными дефектными состояниями. Сходными бывают и объекты посягательства (например, при бреде ревности). В других случаях и фабула опасного действия, и его психопатологические механизмы могут отличаться от предыдущего. Это происходит в связи с обострением состояния и усложнением клинической картины.

В значительной части повторных опасных действий можно обнаружить недостаточно активное наблюдение за больными и их лечением. Это касается несвоевременной госпитализации при рецидивах болезни, социально-бытовой неустроенности и отрицательного влияния неблагополучной микросреды.

При этом следует учитывать, что «криминогенность», склонность к совершению агрессивных и аутоагрессивных действий, существует у психически больных непостоянно и может то усиливаться, то затухать в зависимости от течения заболевания и эффективности лечения.

Помимо особенностей клинической картины психических заболеваний, при совершении больными опасных действий имеют значение особенности течения заболевания, темп развития болезненного процесса. Острое, бурное или медленное, постепенное начало болезни и ее последующая динамика определяют различное поведение больных и соответственно разный характер совершаемых ими опасных действий. На различных стадиях заболевания по-разному проявляется роль неблагоприятных микросоциальных факторов, алкоголизации и ситуационно-психогенных воздействий, которые то в большей, то в меньшей мере приводят к совершению больными опасных действий.

В процессе изучения опасных действий психически больных возникает вопрос о том, не характерны ли те или иные деяния (убийства, садизм, хищения и т. п.) для определенных заболеваний.

Опыт судебно-психиатрической экспертизы показал, что в отношении большинства опасных действий какого-либо предпочтения и сродства между опасными действиями и нозологическими формами не наблюдается. Эти данные подтверждены методом многофакторного корреляционного анализа. Процентное соотношение видов опасных действий оказалось приблизительно одинаковым при шизофрении, эпилепсии и органических заболеваниях мозга.

Более того, больные различными психическими заболеваниями, совершившие опасные действия, характеризуются во многом общими признаками: более ранним началом заболевания, часто на фоне личностных аномалий, повышенной эффективностью, а также невысокими интеллектуальными запросами.

Значительно более существенна корреляция между психопатологическим состоянием больного к моменту совершения опасного действия и характером антиобщественного деяния. Эпидемиологические исследования выявили закономерную зависимость частоты разного рода опасных действий от состояния больного к моменту их совершения: с психопатоподобными состояниями связано большинство нарушений порядка, хулиганских и корыстных действий; насильственные опасные действия чаще совершаются больными с преобладанием бредовых и галлюцинаторных расстройств; суицидальные попытки .особенно часты при острых состояниях с депрессивным аффективным компонентом. Несмотря на описанные корреляции, следует учитывать, что больные с однотипными клиническими состояниями могут иметь разную общественную опасность в зависимости от влияния многих других факторов. Комплексная оценка общественной опасности психически больного в каждом конкретном случае на том или ином отрезке времени должна быть сугубо индивидуальной.

Предупреждение опасных действий психически больных является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой, в разрешении которой участвуют психиатры, юристы, работники органов Министерства внутренних дел и прокуратуры. В целях профилактики общественно опасных поступков нужны не только изоляция и лечение психически больных, но и последующие мероприятия по их реабилитации и устранению факторов и условий, приводящих к общественно опасным действиям.

Предупреждение первичных общественно опасных действий сводится к своевременному выявлению, систематическому наблюдению и лечению больных. Основной предпосылкой для этих мероприятий является широкая сеть психоневрологических диспансеров и стационаров.

Важное место занимают социальная реабилитация психически больных, их адекватное включение в общественную среду и тоудоустройство. Одним из важнейших звеньев предупреждения опасных действий психически больных стал введенный по инициативе Института общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского учет психически больных, представляющих потенциальную общественную опасность. Во всех психоневрологических диспансерах, отделениях и кабинетах заведены картотеки на больных с общественно опасными тенденциями или действиями. Специальному учету в качестве социально опасных подлежат те, кто ранее привлекался к уголовной ответственности, находился на принудительном лечении в связи с совершенным опасным действием; больные, подвергшиеся неотложной госпитализации в связи с общественной опасностью, а также впервые обнаруживающие общественно опасные тенденции по данным психиатрического наблюдения. За указанным контингентом больных предусматривается активное наблюдение с периодическим осмотром не реже одного раза в месяц.

Надзор за больными, состоящими на специальном учете, осуществляется совместно с органами милиции, которые должны информировать участкового психиатра об изменении состояния больного, алкогольных эксцессах и т. д.

В некоторых крупных регионах организованы специальные кабинеты по предупреждению общественно опасных действий психически больных при областных психоневрологических диспансерах для наблюдения за больными, представляющими общественную опасность.

Существенным требованием действующей системы профилактики является запрещение выписки больных из психиатрических стационаров на попечение родственников и опекунов, если больные представляют общественную опасность. Отказы родственникам и опекунам в просьбах о выписке больных оформляются специальным заключением врачебной комиссии.

Важной мерой профилактики является недобровольная госпитализация психически больных, представляющих общественную опасность, которая может быть осуществлена без согласия ольного. Правовым основанием такой госпитализации является Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Недобровольная госпитализация в соответствии с данным оном определяется наличием тяжелого психического расстройства, которым обусловлен один из следующих признаков:

а) непосредственная опасность для себя или окружающих;

б) беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять жизненные потребности;

в) существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 29).

При анализе причин недобровольной госпитализации психически больных по признакам социальной опасности чаще всего отмечают состояния, характеризующиеся враждебностью к окружающим, ажитацией и подозрительностью.

Непсихотические формы психических аномалий не могут служить основанием для такого рода госпитализации (аффективные реакции и антисоциальные формы поведения у лиц с психопатическими чертами характера или нерезко выраженными последствиями травм мозга). Не подлежат недобровольной госпитализации и такие лица, опасное поведение которых лишь вызывает подозрение на психическую болезнь, но она не является очевидной. При задержании органами охраны общественного порядка в связи с опасным для окружающих поведением эти лица подлежат направлению на экспертное психиатрическое (судебно-психиатрическое) освидетельствование в порядке, установленном уголовно-процессуальным законодательством.

В необходимых случаях психически больной, состоящий под наблюдением психиатров, может быть госпитализирован и без согласия родственников, опекунов или иных его законных представителей. Непосредственное осуществление госпитализации возлагается на медицинских работников по указанию тех психиатров, в обязанности которых входит помещение больных в психиатрические больницы (врачи неотложной психиатрической помощи, диспансеров и др.). Учитывая возможность агрессии, угрожающей здоровью и жизни медицинских работников и других окружающих больного лиц, сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечить безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. Закон регламентирует также порядок стационирования и выписки больных, помещенных в психиатрические больницы в порядке недобровольной госпитализации, предусматривая в течение 48 часов освидетельствование врачебной комиссией в целях определения психического состояния больного и правомерности этих мероприятий с последующим санкционированием госпитализации судьей, который с этой целью обычно выезжает в психиатрический стационар. В дальнейшем они подлежат обязательному переосвидетельствованию комиссией психиатров не реже одного раза в месяц для решения вопроса о необходимости их дальнейшего стационарного лечения. Заключение об этом через шесть месяцев вновь направляется в суд для получения санкции. В случае длительного лечения эта процедура повторяется ежегодно.

В соответствии с ч. 2 ст. 21 УК РФ уголовную ответственность не несет лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Они, как и уголовное наказание, представляют собой меру государственного принуждения, которую назначает суд. Однако между ними существуют серьезные различия. Наказание применяется к виновным в совершении преступления, принудительные меры медицинского характера -- к психически больным, представляющим социальную опасность вследствие психического заболевания и совершения ими общественно опасного деяния, предусмотренного уголовным законом. Меры медицинского характера лишены карательных признаков и не влекут судимости. Лица, подвергнутые лечению, в отличие от осужденных не могут быть помилованы.

В соответствии со ст. 99 УК РФ к психически больным, освобождаемым от уголовной ответственности или наказания, в зависимости от их общественной опасности могут быть применены судом следующие виды принудительных мер медицинского характера:

а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Статья 102 УК РФ регламентирует отмену принудительного лечения в случае такого изменения характера заболевания, при котором отпадает необходимость в применении этих мер.

Процессуальными нормами предусматривается особое судопроизводство по назначению и отмене принудительного лечения, фи этом одним из важных положений является судебное разбирательство с обязательным участием прокурора и защитника

Целях доказывания совершенного общественно опасного деяния и выбора вида принудительного лечения. Судебно-психиатрическая комиссия в своих заключениях лишь рекомендует вид принудительного лечения, его определение входит в компетенцию суда. Этим гарантируется защита прав больного. К таким же правовым гарантиям относится обязательное освидетельствование психического состояния лица, находящегося на принудительном лечении, не реже одного раза в шесть месяцев в целях выяснения вопроса об отмене или продолжении принудительного лечения, а также ежегодное продление принудительного лечения судом.

Согласно ст. 101 УК РФ в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением помещаются психически больные, представляющие особую опасность для общества по своему психическому состоянию и характеру содеянного. Критерии назначения того или иного вида принудительного лечения основаны на различиях режимов содержания больных, неоднотипных реабилитационных мероприятиях и других особенностях больниц разных типов.

При выборе вида принудительного лечения следует исходить из того, что социальная опасность психически больных зависит от их психического состояния, течения заболевания, его прогноза, так называемых показателей клинического профиля, и от особенностей совершенных опасных действий, их повторности, т. е. показателей социального порядка. Очевидно, что во многом эти критерии взаимосвязаны и взаимообусловлены, но для удобства изложения их можно условно разделить на социальные и клинические показатели выбора вида принудительного лечения. Необходимо подчеркнуть, что в соответствии с ч. 2 ст. 97 УК РФ принудительное лечение назначается только в тех случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Эта же статья (ч. 4) устанавливает возможность неприменения принудительного лечения при отсутствии признаков указанной опасности. В таких случаях суд извещает о больном органы здравоохранения. Последние могут направить его на лечение в психиатрическую больницу на общих основаниях или под наблюдение психоневрологического диспансера или поместить в психоневрологическое учреждение социального обеспечения. В случаях отсутствия социальной опасности показания к госпитализации и выписке соответствуют обычно принятым в психиатрии независимо от деяния больного и без судебной процедуры. Эти варианты лечения психически больных психиатрических больницах не являются по отмеченным выше соображениям принудительным лечением, но тоже относятся к профилактике повторных общественно опасных действий больного.

Лица, помещенные в психиатрическую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением, содержатся под усиленным надзором, который исключает повторное общественно опасное действие.

Наиболее важным критерием для принудительного лечения в психиатрических больницах специализированного типа с интенсивным наблюдением является тяжесть совершенного деяния, далее идут сочетание тяжести психического состояния и тяжести опасного действия и тяжесть психического состояния при любом общественно опасном действии. Эти сведения подтверждают особую важность социальных показателей для выбора вида принудительного лечения. В специализированные больницы с интенсивным наблюдением направляется наиболее тяжелый контингент больных, поэтому обоснование мер медицинского характера приобретает особое значение.

К социальным показаниям к назначению принудительного лечения в психиатрических больницах с интенсивным наблюдением относится прежде всего тяжесть совершенного общественно опасного действия. В основном это посягательство на жизнь и здоровье, половые деликты. Очевидно, что не все психически больные, совершившие такие деяния, подлежат направлению в специальные больницы, но судебными инстанциями этот показатель расценивается как важнейший.

Далее следует повторность и многократность общественно опасных действий, зачастую не столь тяжких, при этом обычно предыдущее принудительное лечение оказывается малоэффективным. В ряде случаев имеется тяжкий криминальный анамнез и трудности содержания больных в больницах общего типа из-за постоянной агрессии против персонала.

Однако главной в выборе вида принудительного лечения остается клиническая картина заболевания, поэтому остановимся на некоторых клинических показателях для направления на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы. При шизофрении, алкогольных психозах, эпилепсии, органических поражениях голового мозга больные с данными синдромами нуждаются в направлении в специализированную психиатрическую больницу с интенсивным наблюдением, если есть высокая аффективная охваченность, полная подчиненность поведения бредовым переживаниям, направленность бредовых идей против определенных лиц и явное влияние галлюцинаций на поведение. Когда в структуре галлюцинаторно-бредовых синдромов преобладают признаки нарастающего дефекта, а монотематичность и концентрация бреда сменяются политематичностью и расплывчатостью бредовых переживаний, следует рекомендовать направление таких больных в психиатрические стационары без интенсивного наблюдения.

Синдромы помрачения (расстройства) сознания. В первую очередь речь идет о повторных сумеречных расстройствах сознания при эпилепсии и органических поражениях центральной нервной системы. Возможность рецидива с тяжкой агрессией требует помещения больного в психиатрическую больницу с интенсивным наблюдением, особенно в случаях с нарастающей демен-цией и брутальностью аффекта. Эпизодические расстройства сознания, особенно по типу исключительных состояний у относительно психически полноценных людей, позволяют применять принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа и даже ограничиться амбулаторным принудительным наблюдением и лечением в психоневрологическом диспансере.

Психопатоподобные синдромы. Психопатоподобные расстройства органического или шизофренического генеза с возбудимостью, эксплозивностью, недержанием аффекта, снижением критики, подчеркнутым пренебрежением к социальным нормам, что обычно связано с трудностями адекватной оценки ситуации, своих возможностей и способностей, зачастую приводят к антиобщественным поступкам. Социальная опасность таких лиц усугубляется склонностью к злоупотреблению алкоголем, наркотиками, участию в антисоциальных группах. Выбор мер медицинского характера в отношении таких больных очень сложен. С одной стороны, отсутствие бредовой и иной психотической продуктивной симптоматики и соответственно болезненной мотивации поведения говорит об их относительно небольшой социальной опасности, с другой -- эти же признаки мешают адекватному выбору терапии, а сами по себе расстройства поведения являются малокурабельными. Представляется, что при повторных общественно опасных действиях следует рекомендовать направлять таких больных в психиатрические стационары специализированного типа без интенсивного наблюдения.

Синдромы, сопровождающиеся эмоционально-волевым и интеллектуальным дефектом. Дефектные состояния при шизофрении, различные варианты врожденного и приобретенного слабоумия, психоорганический синдром (в случаях преобладания нарушений памяти и интеллекта над аффективными расстройствами) являются показаниями для помещения больных на принудительное лечение в психиатрические больницы общего типа.

Больные, находящиеся на принудительном лечении, должны обслуживаться большим количеством медицинского персонала, чем обычные психиатрические пациенты, для предотвращения нарушений режима, различных внутрибольничных эксцессов и побегов. Таким больным необходима активная фармакотерапия, вовлечение в разнообразные лечебно-трудовые мероприятия и внутрибольничная социальная реабилитация.

Существенными моментами реабилитации этих больных являются не только выработка привычки к систематическому труду и коррекция поведения, но и восстановление и укрепление положительных социальных связей с родственниками и близкими. За время принудительного лечения должны быть решены такие социально-бытовые задачи, как установление инвалидности, оформление пенсии, улучшение жилищных условий и т. д. В необходимых случаях над больным утверждают опеку. Нужно заблаговременно установить связь с учреждениями внебольничной психиатрической помощи, под наблюдение которых поступят больные после выписки из больницы.

Вопрос о прекращении принудительного лечения, включающий клинический и социальный прогнозы, остается наиболее сложным и ответственным. Принцип принудительного лечения требует не допускать преждевременной выписки больных.

Показанием к отмене принудительного лечения является Устранение общественной опасности больного, обусловленной психическими нарушениями. Принудительное лечение прекращают в связи с выздоровлением больного, стойким улучшением его психического состояния (ремиссия) или таким изменением психического состояния, которое свидетельствует об устранении опасности для общества и для него самого.

При улучшении состояния больного в первую очередь необходимо убедиться в стойкости улучшения и редукции тех психопатологических феноменов, с которыми было связано общественно опасное действие (конкретная направленность бредовых идей, окрашенных отрицательными эмоциями, наличие психических автоматизмов и т. д.). Важно отделить подлинную дезактуализацию бреда от его диссимуляции. Если в прошлом возникали острые кратковременные психотические состояния (например, типа сумеречных), то необходимо добиться сокращения их числа, а главное -- исчезновения компонентов агрессии. Этим далеко не исчерпываются основания для отмены принудительного лечения. Во всех случаях улучшения необходимо убедиться в появлении у больного критического отношения к своему болезненному состоянию и совершенному действию, в упорядоченном поведении, активном участии в реабилитационной программе и существовании реальных планов на будущее.

Чтобы избежать преждевременной выписки больного, нужно исключить возможность диссимуляции актуальных для больного бредовых переживаний или убедиться в устойчивости наступившей ремиссии. Рекомендуется двухступенчатая выписка больного из специализированных больниц: сначала перевод для продолжения принудительного лечения в больницу общего типа или на амбулаторное принудительное лечение и лишь затем прекращение применения принудительных мер.

При отмене принудительного лечения важно учитывать условия, в которые попадает больной после выписки, и его отношения с лицами ближайшего окружения. Это одна из серьезных задач психиатрической помощи, особенно в отношении больных, состоящих на специальном учете в качестве социально опасных. Иногда для лучшей адаптации больных в обществе целесообразно после отмены принудительного лечения оставлять их на лечении на общих основаниях, во время которого можно давать пробные отпуска, разрешать свободный выход из отделения и др.

Если обвиняемый заболел психически после правонарушения, но до вынесения приговора, то он в соответствии с ч. 1 ст. 81 УК РФ подлежит направлению на принудительное лечение до выздоровления. После выздоровления такое лицо может предстать перед судом и нести ответственность. Клинические показания выбора вида принудительного лечения и процессуальные принципы его назначения и отмены в этих случаях не отличаются от принудительного лечения невменяемых.

Часть 1 ст. 81 УК РФ применяется только к лицам, совершившим криминальные действия в состоянии вменяемости. В связи с этим экспертное решение относительно несложно в случаях временных расстройств психической деятельности после привлечения к ответственности, в период следствия. Это могут быть алкогольные психозы, психогенные состояния, декомпенсации психопатии, заканчивающиеся, как правило, выздоровлением, после которого лицо, подвергшееся принудительному лечению, может вновь участвовать в процессе следствия и судебном разбирательстве.

Сложнее обстоит дело, если после совершения общественно опасного действия у обвиняемого возникло хроническое психическое расстройство. Квалификация такого расстройства, выяснение его прогноза возможны лишь в процессе принудительного лечения, иногда достаточно длительного. В случаях убедительной констатации хронического течения психического заболевания с необратимым дефектом личности эксперты должны обосновать заключение о невозможности такого лица предстать перед судом и следствием, неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. В таких случаях в заключении необходимо указывать, что лицо заболело хроническим психическим заболеванием после криминальных действий и в соответствии со ст. 443 УПК РФ нуждается в применении мер медицинского характера.

В ряде случаев психическое расстройство, возникшее после привлечения к ответственности и выявленное при судебно-психиатрической экспертизе, препятствует достоверной оценке психического состояния обвиняемого в период совершения общественно опасного действия. Заключение о вменяемости при этом вынести затруднительно. Обычно это наблюдается при атипичных реактивных психозах, реже -- при декомпенсациях психопатий и органических поражениях головного мозга. Для решения экспертных вопросов необходимо длительное наблюдение и лечение. После выхода подэкспертного из болезненного состояния судебно-психиатрическая экспертиза может установить истинный характер психических расстройств и вменяемость. Статья 208 УПК РФ позволяет приостанавливать следственные Действия в связи с болезнью обвиняемого. В связи с этим положением эксперты нередко выносят заключение о необходимо-ти направления заболевшего психическим расстройством обвиняемого на лечение до выхода из болезненного состояния с следующим проведением экспертизы. Согласно действующему законодательству в тех случаях, когда в процессе предварительного следствия или судебного разбирательства установлено временное расстройство психической деятельности, препятствующее определению психического состояния лица во время совершения общественно опасного действия, к такому лицу могут быть применены меры медицинского характера. Выбор вида принудительного лечения в таких случаях определяется особенностями психического состояния подэкспертного.

Глава 6

Судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших

Согласно действующему законодательству доказательствами по делу являются любые фактические данные, на основе которых в определяемом законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела. Эти данные устанавливаются показаниями свидетелей, потерпевшего, обвиняемого, подозреваемого, заключением эксперта (ст. 74 УПК РФ).

Таким образом, показаниям свидетелей и потерпевших принадлежит чрезвычайно важная и ответственная роль в уголовном судопроизводстве, поскольку они являются одним из важных источников доказательств, на которых, как правило, основывается обвинение и приговрр.