Судебная психиатрия

Маниакальные синдромы.

Веселая мания -- незначительноповышенное настроение, облегчение ассоциативных процессов, некоторая общая двигательная оживленность (гипертимия). При нарастании перечисленных симптомов появляется радостное и оптимистическое настроение, потребность в смене впечатлений, чувство физического комфорта и прилива сил. Больные говорливы и находчивы в ответах. Внимание обострено, но нестойко и легко отвлекаемо. Деятельность носит лихорадочный, разбросанный характер, начатое не доводится до конца.

Гневливая мания -- повышенное настроение и речедвигательное возбуждение сопровождаются раздражительностью, назойливой придирчивостью, вспышками негодования и даже злобой.

Спутанная мания -- резко выраженное повышение настроения сочетается с бессвязным речевым и двигательным возбуждением.

Эйфория -- повышенноенастроение, проявляется в первую очередь довольством, беспечностью и безмятежностью. Преобладает пассивность. Отсутствует или слабо выражено речевое возбуждение. Заметны и даже резко снижены уровень суждений, критическое отношение к себе и ко всему окружающему. Нередко значительно расторможены низшие влечения, приводящие к обжорству, пьянству, половым эксцессам.

Рауш-мания -- повышенное настроение сочетается с легким изменением сознания. Больные внешне производят впечатление находящихся в легком опьянении.

Мориа -- состояние веселого возбуждения с дурашливостью, детскостью или паясничаньем, стремление к глупым, плоским шуткам; сочетается с отчетливой интеллектуальной слабостью.

Депрессивные синдромы. Незначительное понижение настроения, сопровождаемое некоторым затруднением ассоциативных процессов, а в ряде случаев медлительностью, называется гипо-тимией. Больные жалуются на слабость, лень, вялость, угнетенность. Не верят в свои силы, легко сомневаются в правильности поступков, с трудом принимают решения. Преувеличивая реальные затруднения, упрекают себя за малодушие и невозможность «взять себя в руки». Может наблюдаться слезливость, раздражительность, обидчивость. В состояниях гипотимической депрессии очень часто совершаются суицидальные попытки. При углублении подавленного настроения больные начинают жаловаться на тоску. Характерно появление тягостных ощущений в области груди, реже живота. Их описывают как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести, невозможности глубоко вздохнуть. При усилении этих нарушений говорят о щемящей тоске, о том, что душу сдавило или рвет на части. Некоторые больные говорят о моральной боли, противопоставляя тем самым испытываемые ощущения физической боли (предсердечная тоска). Одновременно возникает тягостное ощущение равнодушия, доходящего в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности с потерей всех чувств, -- психической анестезии, являющейся формой проявления меланхолической деперсонализации. Может возникать ощущение измененности окружающего -- оно теряет краски, становится застывшим, отдаленным, воспринимается «как сквозь пелену». Нередки жалобы на медленное течение времени, на ощущение его остановки (меланхолическая дереализация). Характерная для депрессивных больных сниженная самооценка может смениться бредом самоуничижения, самообвинения. У пожилых больных часты бредовые идеи разорения и обнищания. В других случаях может возникнуть представление о наличии неизлечимого заболевания -- депрессия с ипохондрическим бредом. Когда больной говорит о прекращении функционирования сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта в связи с их разрушением или атрофией, говорят об ипохондрической депрессии с нигилистическим бредом.

Депрессия с фантастическим депрессивным бредом (меланхолическаяпарафрения, депрессия с бредом Котара) характеризуется тем, что больные называют себя именами отрицательных лиц; приписывают себе виновность в мировых катаклизмах; уверены в гибели окружающих, страны, вселенной; утверждают, что никогда не умрут и будут мучиться вечно.

Ажитированная депрессия -- тоскливоенастроение, сочетающееся с тревогой (аффект ожидания беды), речевым и двигательным возбуждением. Тревога может быть беспредметной; в других случаях говорят об ожидании суда, расстрела, пыток, гибели близких. Обычно больные много говорят. Содержание высказываний крайне однообразно и отражает особенности аффекта и бреда. Ажитация -- двигательное возбуждение, сопровождаемое тревогой, проявляется в неусидчивости, постоянной ходьбе, назойливом приставании к медицинскому персоналу, к окружающим с какой-нибудь просьбой. Ажитация может проявиться во внезапном двигательном возбуждении, во время которого пытаются убить или изувечить себя. Это -- меланхолический раптус.

Депрессия параноидная -- сочетание подавленно-тоскливого настроения с идеями преследования, отравления или ущерба.

Дисфорическая депрессия (дисфория) -- состояние, при котором пониженный аффект сочетается с раздражением и непризнью. Степени выраженности каждого из этих двух компонентов и их соотношения друг с другом различны. В легких случаях одавленность сопровождается придирчивостью, иронией или язвительностью. В выраженных состояниях возникает тоска, сочетающаяся со страхом, с отчаянием, напряженной злобой и даже с исступленной яростью. Может наблюдаться двигательное торможение, но чаще больные «не находят себе места» вплоть до состояний резко выраженной ажитации. При тяжелых дисфориях может возникать отрывочный бред преследования или бред иного содержания и наблюдаются состояния измененного сознания. Дисфории иногда сопровождаются различными импульсивными действиями, агрессивным поведением по отношению к окружающим, самоповреждениями и самоубийствами.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы.

Галлюциноз -- состояниенепрерывного галлюцинирования с преобладанием какого-либо одного вида галлюцинаций (значительно реже их сочетания), в то время как остальные психопатологические расстройства (в первую очередь бред) отступают на второй план или совсем отсутствуют. Возникают при ясном сознании и достаточно сохранной ориентировке всех видов, Чаще всего встречаются слуховые (вербальные), зрительные и тактильные галлюцинозы.

Паранойяльный синдром возникаети существует на фоне ясного сознания. Он определяется первичным систематизированным интерпретативным бредом различного содержания (преследование, ревность и т. д.). При изложении бреда типична обстоятельность, связанная с обилием доказательств, так называемая бредовая обстоятельность.

Параноидный синдром -- сочетаниебредовых идей преследования (отравление, ущерб, нанесение физического вреда) с вербальными галлюцинациями, проявлениями синдрома Кандинского--Клерамбо или с теми и другими одновременно. В одних случаях преобладает бред, в других -- сенсорные расстройства (галлюцинации и т. д.).

Синдром Кандинского--Клерамбо (синдром психического автоматизма) -- сочетаниебредовых идей, в первую очередь идей преследования, с идеями психического и физического воздействия, а также отчуждение мыслей, чувств и поступков. Это сложное психопатологическое нарушение, в котором различают три группы расстройств.

Ассоциативный автоматизм развивается обычно первым. Его начальным проявлением, как правило, является ментизм (непроизвольно возникающий, неудержимый, быстрый и безостановочный поток мыслей или мысленных представлений) или чувство овладения (ощущение, что субъект не принадлежит самому себе, что им владеет посторонняя сила). Из других расстройств при ассоциативном автоматизме встречаются: насильственное воспоминание прошлого; симптом открытости (ощущение, что мысли больного известны окружающим); «эхо-мысли» (все, что думает больной, окружающие повторяют вслух); слуховые и зрительные псевдогаллюцинации или, напротив, насильственно исчезающие из головы мысли, ощущение воздействия на чувства, их насильственное изменение.

Сенестопатический автоматизм -- разнообразные по восприятию (нередко в форме боли) и локализации ощущения с характером сделанности.

Двигательный (кинестический) автоматизм -- совершение вопреки желанию различных движений и поступков (в том числе движений языка, а в ряде случаев высказываний вслух), ощущаемых как насильственные.

Этот принудительный характер всей психической деятельности при синдроме Кандинского-Клерамбо может соотноситься с конкретными формами воздействия (гипнозом, электричеством, атомной энергией, особыми лучами и т. д.) -- бред воздействия.

Парафренный синдром -- сочетание фантастических по содержанию бредовых идей, психических автоматизмов, галлюцинаций и нередко конфабуляций. В ряде случаев происходит изменение своего «я», сопровождаемое всегда бредом величия. Например, больной считает себя известным государственным деятелем, способным преобразовать мир, основать новые государства, религии, культуры, его преследуют воздействием из межпланетного пространства и т. п.

Синдромы двигательных нарушений.

Кататонический синдром определяется возбуждением (кататоническое возбуждение) или обездвиженностью (кататонический ступор). Чаще возбуждение предшествует ступору. Вначале кататоническое возбуждение носит патетический характер: повышенно-восторженное настроение, высокопарная речь, размашистые, преувеличенно-выразительные движения. Больные то бессмысленно противодействуют (негативизм), то выполняют все, к чему их принуждают или о чем просят (пассивная подчиняемость). При нарастании возбуждения появляется дурашливость: больные принимают неестественные позы, кувыркаются, паясничают, гримасничают, кривляются; характерны неуместные грубые шутки и бессмысленный смех (гебефреническое возбуждение). Более глубокая степень расстройств -- импульсивное возбуждение, внезапное совершение действий, не имеющих отношения к предшествующему поведению: больные набрасываются на окружающих, бегут не разбирая пути, рвут одежду и т. д. Их речь состоит из повторения одних и тех же слов или фраз (вербигерация); повторяются слова, произносимые окружающими (эхолалия). В тяжелых случаях возбуждение хаотично, состоит лишь из отдельных компонентов двигательных актов. Появляются простейшие движения -- ползание, хватание, раскачивание корпусом. Речь может исчезнуть совсем.

Кататонический ступор определяетсяневозможностью получить от больного ответы (мутизм) и обездвиженностью с мышечным напряжением. Больные не реагируют ни на внешние раздражители, ни на собственное состояние. Они подолгу могут находиться в одной и той же, зачастую неудобной позе. При определенной интенсивности мышечного напряжения больные сохраняют приданное их конечностям или туловищу положение -- восковая гибкость (ступор с явлениями восковой гибкости). Иногда, напротив, они оказывают молчаливое сопротивление попыткам накормить, сменить одежду, помыть и т. д. (ступор с негативизмом). В наиболее тяжелых случаях больные с закрытыми глазами лежат неподвижно в неестественной позе. Все их мышцы резко напряжены (ступор с оцепенением).

Неполная обездвиженность с частичным мутизмом, пассивной подчиняемостью или легким негативизмом называется субступором.

Депрессивный ступор возникаетна высоте депрессивного аффекта. Выражение лица и поза всегда отражают внутреннее состояние больного. Отсутствуют негативизм и восковая гибкость. Умелым расспросом у больного всегда можно получить хотя бы односложные ответы и соответственно представление об имеющихся расстройствах.

Психогенный ступор можетсопровождаться полной обездвиженностью и мутизмом. Ему часто сопутствуют резкие вегетативные симптомы, связанные с повышением тонуса симпатической нервной системы. При разговорах, касающихся психотравмирующей ситуации, у больного нередко изменяется выражение лица.

Галлюцинаторный ступор -- состояние непродолжительной обездвиженности, возникающее на высоте галлюцинаторных расстройств, в первую очередь вербальных галлюцинозов. При обшей неподвижности меняющееся выражение лица отражает содержание обманов восприятия.

Синдромы помрачения сознания -- преходящие, кратковременные (часы, дни, изредка недели) нарушения психической деятельности, для которых характерно сочетание таких признаков, как частичная или полная отрешенность от окружающего; различные степени дезориентировки в месте, времени и окружающих лицах; нарушение мышления с частичной или полной невозможностью правильных суждений; полное или частичное запамятование происходивших событий.

Оглушение -- помрачениесознания с обеднением психической деятельности. При его легких степенях преобладают вялость и пассивность, движения замедленны, речь обеднена. Больным трудно сосредоточиться, дать нужный ответ, о чем-либо спросить. Они плохо осмысливают происходящее. Настроение безразличное или с оттенком беспечности. При выраженном оглушении с трудом понимаются даже простейшие вопросы; ответы неточны, односложны или совсем отсутствуют. Больные находятся в дремотном (сомнолентном) состоянии. Окружающие не привлекают их внимания. При дальнейшем нарастании оглушенности возникает сопор -- глубокий, патологический сон, при котором нередко отсутствуют реакции даже на физические раздражения (уколы и т. п.), а затем может развиться кома, во время которой нарушаются дыхание, сердечная и рефлекторная деятельность.

Делирий (делириозный синдром) -- галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения. Это самая частая форма помрачения сознания. В продроме отмечаются: наплывы образных сценоподобных воспоминаний, настроение крайне изменчиво (восторженность, раздражительная капризность, беспокойство, подавленность, судорожная веселость), неусидчивость, гиперэкспрессивные двигательные реакции. При развернутом делирии наблюдается наплыв зрительных, в Ряде случаев сценоподобных галлюцинаций, разнообразные зрительные иллюзии и парейдолии. Больные много двигаются, живо реагируя на появление обманов восприятия. Иногда у них возникает резкое двигательное возбуждение в виде защиты или бегства. Высказывания отрывочны, непоследовательны, иногда состоят лишь из отдельных слов или выкриков. Настроение изменчиво: тревожное любопытство, плаксивость, склонность к шуткам сменяются страхом и паникой, которые преобладают Характерно наличие бредовых высказываний, отражающих содержание зрительных галлюцинаций (галлюцинаторный бред) Могут возникать слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, расстройства схемы тела. Сознание своего «я» сохранено, но в обстановке больные ориентированы ложно (пребывая в больнице, считают, что находятся на работе среди сослуживцев, и т. д.). Периодически возникают так называемые светлые промежутки, во время которых расстройства или исчезают, или значительно ослабевают в своей интенсивности. При углублении помрачения сознания галлюцинации, иллюзии, бред и другие расстройства ослабевают, а начинает преобладать двигательное возбуждение со стереотипными действиями в форме обыденных привычных поступков, иногда имеющих отношение к профессии, -- профессиональный делирий (бред занятий). Интенсивность делириозных расстройств усиливается к вечеру и ночью. Воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны, иногда наблюдается полная амнезия.

Онейроид (онейроидный синдром) -- сновидное, грезоподобное, фантастически-бредовое помрачение сознания. Вначале существует иллюзорное восприятие окружающего, сочетающееся с фантастическими представлениями. При развернутом, полном онеироиде происходит наплыв непроизвольно возникающих в сознании ярких и фантастических зрительных псевдогаллюцинаций, которые то полностью овладевают сознанием больного, и он не замечает окружающего, то причудливо сочетаются с отдельными картинами окружающей обстановки. Преобладает заторможенность, реже, на короткие периоды возникает возбуждение. Характерен внешний облик больных, который психиатр XIX в. Вильгельм Гризингер описывал так: «Они безмолвны, бездеятельны, почти неподвижны, и только взгляд, в котором попеременно возникает восторг, отрешенность, страх или обращенное внутрь себя изумление, свидетельствует о том, что с ними происходит что-то необычное». Позже, по прошествии психоза, больные рассказывают, что в те периоды они были свидетелями и действующими лицами грандиозных событий настоящего или далекого, иногда доисторического прошлого (межконтинентальные и межпланетные путешествия, картины средневековых или атомных войн, гибель миров или их возрождение). Рассказы о пережитом могут быть отрывочны, но нередко представляют собой длинные, изобилующие деталями повествования.

Аменция (аментивный синдром) -- помрачениесознания с преобладанием бессвязного (инкогерентного) речедвигательного возбуждения и растерянности. Речь состоит из отдельных, не связанных по смыслу слов. Их произносят тихо, громко, выкрикивая, нараспев. Некоординированное двигательное возбуждение происходит на очень ограниченном пространстве. Лица больных выражают недоумение. Они однообразно и беспорядочно мечутся. Иногда двигаются только руки: что-то перебирают, тянут, ощупывают. У больных легко наступает утомление, и они на время замолкают, находясь в сознании, близком к прострации. Аменция может сопровождаться отрывочными бредовыми идеями и галлюцинациями. Характерна полная амнезия психотического периода. Продолжительность аменции -- от нескольких дней до недели.

Сумеречное помрачение сознания. Развивается внезапно, обычно непродолжительно (минуты, часы, иногда дни), столь же внезапно исчезает, сменяясь чаще всего глубоким сном. Иногда отмечается только глубокая дезориентировка всех видов (в месте, времени, собственной личности) с сохранностью привычных автоматизированных движений, в связи с чем больные могут даже не привлечь к себе внимание окружающих. Это простая форма сумеречного помрачения сознания. Если при этом больные непроизвольно блуждают, то говорят об амбулаторном автоматизме. В других случаях отмечается речедвигательное возбуждение, страх, злоба, устрашающего содержания зрительные галлюцинации, бредовые высказывания. Находящийся в таком состоянии больной может совершить необычно жестокие акты агрессии. Позже следует либо полная амнезия психотического эпизода, либо сохраняется смутное воспоминание отдельных бывших расстройств, которые затем забываются (ретардированная амнезия). Встречаются сумеречные состояния сознания, при которых сохраняется элементарная ориентировка в месте, окружающих людях. С такими больными можно вступить в разговор, получить некоторые ответы. Это ориентированные сумеречные состояния сознания. После их исчезновения может наблюдаться полная амнезия.

Патологические просоночные состояния («опьянение сном») -- разновидность сумеречного помрачения сознания. Они имеют важное судебно-психиатрическое значение. Возникают при замедленномпробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими, в том числе и кошмарными, сновидениями. В этих случаях прежде всего от сонного торможения освобождаются структуры мозга, имеющие отношение к движениям, в то время как высшие психические функции, составляющие сознание, еще находятся в той или иной степени торможения. У полупробудившегося человека остаются сновидения, воспринимаемые им как действительность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего. Возникает страх -- и совершаются соответствующие патологическим переживаниям опасные для окружающих поступки. Патологические просоночные состояния заканчиваются сном. В памяти могут сохраниться обрывки бывших сновидений.

Нередко вместо понятия «состояние помрачения (изменения) сознания» психиатры используют в качестве его синонима понятие «спутанность сознания». Употребление последнего наиболее правильно в тех случаях, когда возникают интенсивно выраженные психические расстройства, которые как бы заполняют сознание больного и нарушают тем самым его правильную ориентировку в месте, времени, окружающем. Чаще всего о спутанном сознании говорят при наличии интенсивного слухового галлюциноза, маниакального и выраженного кататонического возбуждения. Здесь правомерно употреблять такие выражения, как «галлюцинаторная спутанность», «маниакальная спутанность», «кататоническая спутанность».

Состояния помрачения сознания и состояния спутанности сознания определяются одновременным нарушением рационального познания (утратой способности отражения внутренних связей, явлений действительности) и нарушением чувственного познания. Происходит полное нарушение познавательного процесса, отсутствующее при других психопатологических расстройствах, когда обычно нарушается в той или иной мере только одна из сторон познания.

Припадки (пароксизмы) -- внезапноразвивающиеся непродолжительные (транзиторные) состояния помрачения сознания различной глубины (вплоть до полной его утраты), сочетающиеся с двигательными нарушениями, в первую очередь в форме различных судорог.

Большой эпилептический припадок. При нем развитие нарушений происходит в определенной последовательности. Припадку может предшествовать продром -- общее недомогание, разбитость, головные боли, изменение настроения, продолжающиеся часы, сутки. Собственно припадок нередко начинается с ауры (см. гл. 17). Во время ауры больные не воспринимают окружающее, но содержание ауры остается в памяти. У каждого больного отмечается одна и та же форма ауры. Иногда припадок ограничивается только этим расстройством. Обычно же вслед за аурой развивается тоническая фаза припадка, сопровождаемая мгновенной утратой сознания. Из-за тонического сокращения всех мышц больной валится как подкошенный. Нередко при этом он издает крик или стон и при падении может нанести себе тяжелые и опасные для жизни телесные повреждения. Тонические судороги продолжаются и после падения. Руки и ноги вытягиваются, приподнимаются несколько вверх, челюсти сжимаются, зубы стискиваются, дыхание прекращается. Вначале лицо бледнеет, но через мгновение синеет. В ряде случаев происходит непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Тонические судороги продолжаются не более одной минуты. Затем возникает клоническая фаза, появляются клонические судороги -- прерывистые сокращения мышц конечностей, туловища, шеи. Их частота на протяжении нескольких минут сходит на нет, и возникает мышечное расслабление. Во время клонических судорог отмечается хриплое дыхание, выделение слюны, которая может быть окрашена кровью из-за возникающих во время тонических судорог прикусов языка или слизистой оболочки щек. Постепенно исчезает синюшность лица. Вслед за клоническими судорогами возникает кома, сменяющаяся сопором. Далее наступает сон или же постепенно проясняется сознание. О самом припадке воспоминаний не остается, но о том, что он был, больные судят на основании последующей разбитости, головных болей, болей в теле, ушибов. Если большой судорожный припадок ограничивается какой-нибудь одной фразой судорог или же они не выражены в своих проявлениях, то говорят об абортивных припадках.

Припадки Джексона (частичные эпилептические припадки) встречаютсяпри симптоматической эпилепсии в тех случаях, когда очаг поражения локализуется в височной доле или в близлежащих областях. Припадок начинается с тонических или клонических судорог одной половины тела, захватывающих вначале пальцы рук или ног. Глазные яблоки, голова и туловище поворачиваются при этом в одну сторону (адверзивный припадок), дознание утрачивается только на высоте припадка, когда судороги распространяются и на другую половину тела.

Диэнцефальные (вегетативные) припадки характеризуютсявнезапным появлением озноба, тахикардии, потливости, слюнотечения. Лицо бледнеет или краснеет. Повышается артериальное давление. У больных появляются ощущение шума в ушах, головокружение, чувство дурноты. Характерен выраженный страх, резкая слабость. Продолжительность припадка -- от нескольких минут до 1-2 часов. В конце может возникнуть позыв на мочеиспускание, дефекацию, чувство голода или жажды.

Истерический припадок сопровождаетсядвигательными расстройствами без судорожного компонента. Возникает после волнений и иных психогенных моментов. Падение больного происходит постепенно. Часто больные просто оседают на пол. Двигательные расстройства проявляются в ритмичных и размашистых движениях рук и ног в плечевых и тазобедренных суставах с одновременным приподниманием и опусканием тела. Часто во время припадка больные начинают кататься, выгибаться, опираясь только на голову и пятки («истерическая дуга»), кусать руки, рвать волосы, разрывать одежду. Припадок может сопровождаться криками, рыданиями, скрежетом зубов. Глазные яблоки обычно закатываются, что нередко делает невозможным проверить реакцию зрачков на свет. Присутствие посторонних людей всегда усиливает проявления истерического припадка, делает его более продолжительным -- до часа и более. Резкие внешние воздействия (болевые, обливание холодной водой и т. п.) могут прервать припадок. Воспоминания о периоде припадка фрагментарны. После припадка чаще всего больные испытывают разбитость.

Синдромы интеллектуально-амнестических расстройств.

Корсаковский (амнестический) синдром. Определяется триадой психических нарушений: амнезией, дезориентацией и конфабуляциями. Амнестические расстройства проявляются в полном или частичном нарушении памяти на текущие события (фиксационная амнезия). Память прошлых событий может оставаться достаточно сохранной, однако чаще наблюдаются те или иные степени ее нарушения (ретроградная амнезия), захватывающие периоды продолжительностью от недель до нескольких лет. Больные не в состоянии запомнить текущие события, не могут определять время, сказать, где находятся, кто их окружает, с кем только что говорили, что делали. У них нарушена пространствен-ая ориентировка -- не находят своей постели, не могут запомнить расположение помещений отделения больницы и т. д. Конфабуляции возникают обычно при расспросах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно фактов обыденной жизни или ситуаций, связанных с профессиональной деятельностью. Изредка встречаются конфабуляции фантатистического содержания. Специально задаваемыми вопросами можно направить конфабуляторные высказывания в определенную сторону. Это свидетельствует о повышенной внушаемости больных. Множественные конфабуляции встречаются при сравнительно неглубоких расстройствах памяти, в то время как резкие нарушения памяти часто сопровождаются бедными конфабуляциями. Это означает, что параллелизм между степенью мнестических нарушений и интенсивностью конфабуляции совсем не обязательное явление. У больных преобладают вялость, пассивность, снижение побуждений, утомляемость. Критика к болезни, в частности в отношении расстройств памяти, наблюдается постоянно. Обычно больные стремятся примитивными приемами скрыть мнести-ческий деффект.

Синдром слабоумия. Выделяют врожденное и приобретенное слабоумие, возникающее в результате перенесенных заболеваний. Последнее называют также деменцией. В зависимости от нозологической природы заболевания выделяют сенильное, паралитическое, травматическое, эпилептическое и другие формы слабоумия.

По степени выраженности выделяют слабоумие тотальное, или полное, и слабоумие частичное (лакунарное, очаговое).

Тотальное слабоумие определяется глубоким нарушением критики или полным ее отсутствием. У больных резко снижен Уровень суждений и расстроена память. Мышление обеднено и непродуктивно. Преобладает безразличие или беспечность. Прежние индивидуальные особенности характера утрачены. Если раньше наблюдались различные позитивные симптомы, т. е. психические расстройства, то теперь их нет. Остаются только «развалины душевной организации».

При частичном (лакунарном) слабоумии отмечается неполное снижение критики, суждений, памяти. У больных преобладает пониженное настроение с чувством бесполезности и слезливостью. Основные, присущие прежней личности черты характера сохраняются. Примером является слабоумие при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы.

Нарядус выраженными формами слабоумия существуют легкие формы ослабления психической деятельности. Их определяют понятием «снижение уровня личности». В этих случаях происходит снижение работоспособности, в первую очередь касающееся профессии, появляется стойкая утомляемость иногда ухудшается память, исчезает круг прежних интересов! Одни личностные черты могут сглаживаться, другие, напротив, заметно усиливаться, однако прежняя индивидуальность в целом сохраняется в достаточной мере. Снижение уровня личности происходит без динамики или постепенно сменяется симптомами слабоумия.

В психиатрической литературе получил широкое распространение термин «психоорганический синдром». Это симптомоком-плекс нарушений памяти, интеллекта и эмоций. Для большинства болезней, сопровождаемых психоорганическим синдромом, характерна астения. В зависимости от нозологической природы заболевания, определяющие психоорганический синдром нарушения сочетаются друг с другом в различных соотношениях. Так, при Корсаковском психозе, старческом слабоумии и т. д. доминируют расстройства памяти; при прогрессивном параличе страдает интеллект; при опухолях мозга определенной локализации преобладают аффективные расстройства и т. д. Свойственные психоорганическому синдрому нарушения отличаются различной степенью выраженности. Если они легкие -- говорят об органическом нарушении уровня личности; если тяжелые -- их определяют термином «органическая деменция» -- парциальная или тотальная.

Глава 11

Эпидемиологический, параклинические методы обследования и общие принципы лечения больных с психическими расстройствами

В последнее время медицина обогатилась новыми технологиями, методами обследования больных, позволяющими на ранних стадиях патологического процесса более точно диагностировать болезнь. Однако для психиатрии эти новые метопы не оказались столь эффективными, как для других медицинских специальностей. Для оценки психического состояния больных, как и в прошлом, основная роль принадлежит клиническому методу, а при решении организационных и ряда научных проблем психиатрии -- эпидемиологическим исследованиям.

Эпидемиологическое исследование в психиатрии

Отсутствие надежных знаний о причинах и механизмах развития психических расстройств создает необходимость выявления значимых факторов риска (внешних и внутренних -- конституциональных, генетических и др.) в их возникновении и прогнозе. Эти задачи, а также популяционная характеристика психических расстройств составляют предмет психиатрической эпидемиологии. Во многих работах по истории психиатрии имеются описания распространенности психических расстройств в населении, которые назывались эпидемиями. Этот термин употреблялся в таком смысле, как он впервые упоминался в сочинениях Гиппократа. Эпидемия (греч. epidзmia) -- повальная болезнь, внезапно появившаяся в каком-либо месте и поражающая многих людей. Лишь в одной из семи книг Гиппократа слово «эпидемия» упоминается, когда речь идет о заразном заболевании - роже, а в остальных этот термин употребляется в связи с эндемическими заболеваниями, распространенными в определенной местности «под влиянием местных условий».

Применительно к психиатрии под термином «эпидемия» подразумевались и описывались в основном психические расстройства психогенного происхождения, которые в связи с определенными условиями жизни населения неожиданно резко возрастали. Такими расстройствами являлись массовые галлюцинации, видение беса, изгоняемого из бесоодержимых людей (Ю. В. Каннабих), ликантропия -- превращение людей в животных (в одних странах -- в волков, в других -- в летучих мышей) и т.д. Описаны также эпидемии «пляски святого Витта», крестовые походы мальчиков. Все эти наблюдения относятся к XI--XVII вв. (Г. Гезер). В более позднее время, в XIX в., в России были описаны случаи эпидемий истерических судорог, икоты (И. В. Георгиевский, В. И. Яковенко), «эпидемическая северная болезнь», «умственные эпидемии» (П. Реньяр). Одновременно была сделана попытка дать объяснение этим психическим эпидемиям. По поводу таких явлений, называя их повальными чудачествами, В. О. Португалов писал, что они зависят не от климата, на который принято «сваливать» все невзгоды, а чисто от социального строя, от национальных особенностей от невежества.

В рамках эпидемий умопомешательства были описаны и психические расстройства, которые, согласно настоящей классификации, можно отнести к так называемой группе эндогенных заболеваний (см. протоколы заседаний Общества русских врачей в Санкт-Петербурге 1857-1858 гг.). В этих описаниях упоминаются молодые люди в возрасте 18-25 лет, которые становились задумчивыми, обнаруживали «периодически возвращающийся бред с галлюцинациями, а потом более постоянный безлихорадочный бред с короткими промежутками угнетения мозговой деятельности».

Употребление термина «эпидемия» для характеристики различной по интенсивности распространенности психических заболеваний нашло отражение в медико-психологическом английском словаре конца XIX в. В нем психические заболевания подразумеваются под терминами «эпидемия» и «эндемия».

Вместе с описанием проявлений психических расстройств среди населения в терминах, составляющих основные понятия эпидемиологии в XIX в., предпринимаются и систематические попытки учета психически больных. Такая система учета создавалась на основе сведений о больных, находившихся в психиатрических и других учреждениях, отведенных для содержания психически больных, а также по данным специальных переписей. Так, в России с 1839 по 1913 г. было проведено 36 переписей душевнобольных (Т. И. Юдин).

В первой половине XX в. показатели распространенности психически больных для ряда европейских стран составляли от 2 до 3 больных на 1000 человек (В. И. Яковенко). В России эти показатели на тот же период были ниже (1 на 1000 человек). В табл. 1 и 2 приведены общие показатели распространенности психических заболеваний по отдельным европейским странам, США и России.

Таблица 1

Количество душевнобольных в России с 1902 по 1913 г. (на 1000 чел.) Составлено по ежегодным отчетам «О состоянии народного ЗДОРОВЬЯ и организации врачебной помощи в России» Управления главного врачебного инспектора МВД.

Таблица 2

Число душевнобольных в отдельных странах (на 1000 чел.)

Однако проведенные переписи не могли дать представления об истинной распространенности психических заболеваний среди населения. Обследования, как правило, были неполными, выборка лиц для медицинского освидетельствования часто определялась по указанию местных должностных лиц. Поэтому приводимые данные переписи имеют лишь историческое значение.

Выявлению психически больных среди населения придавали важное значение отечественные психиатры (В. А. Тромбах). Данные о числе больных среди населения они считали основной предпосылкой для построения психиатрической помощи и разработки вопросов социальной психиатрии. Так, по поводу учета психически больных П. И. Якоби писал, что «при проведении переписи больных по районам важно определить не только количественный, но и качественный состав больных, чтобы сообразно с ним организовать и надлежащую помощь». Вместе с тем он подчеркивал, что в основе нормативов помощи должна быть не перепись, а постоянный планомерный учет обращающихся за лечебной помощью психически больных.

Интересны исследования, выполненные В. И. Яковенко. На основе этих исследований им была составлена карта топографии психозов в Московской губернии и проведен анализ состава душевнобольных среди населения.

Однако явная интенсификация изучения распространенности психических заболеваний среди населения и факторов, влияющих на их возникновение, началась лишь после Второй мировой войны. В западных капиталистических странах это было обусловлено вниманием к развитию внебольничной психиатрической помощи, а в последующем внедрением в практику внебольничного лечения психотропными средствами. Это направление исследований в 50-е гг. XIX в. официально определилось как неинфекционная эпидемиология. Такое терминологическое определение данного аспекта исследований, помимо формального значения, т. е. квалификации содержания предмета и его задач, имеет научно-методический смысл. Это позволяет уточнить круг вопросов, проблем научного или практического характера, которые могут быть решены с помощью эпидемиологических исследований, а также способствует разработке методических вопросов неинфекционной эпидемиологии, необходимых для осуществления этих исследований.

Как известно, большие достижения инфекционной эпидемиологии казались возможными в связи с разработкой специальных методических предпосылок, определяемых знанием структуры эпидемиологического процесса, этиологических факторов, патогенеза и путей распространения многих инфекционных заболеваний. В то же время, по поводу этих вопросов в психиатрии знания недостаточны или вообще неопределенны. В связи с этим задача разработки методических предпосылок для эпидемиологических исследований в области психиатрии приобретает исключительное значение.

К числу важных показателей, установление которых влияет на оценку особенностей эпидемиологических ситуаций, относятся заболеваемость, болезненность или общая заболеваемость, риск заболеваемости (А. М. Раппопорт). Под заболеваемостью обычно понимают число новых больных, появившихся среди населения за год, а под болезненностью -- общее число больных, включающее ранее состоящих на учете и вновь заболевших за год.

В англо-американской литературе понятие «болезненность» (prevalence) дифференцируется в различных вариантах: болезненность на определенный период (point prevalence), болезненность за какой-то период жизни (period prevalence). Расчет всех этих показателей ведется на 1000 или 10 000 человек. Эти показатели могут приводиться в общем или стандартизированном виде, например стандартизация больных и населения по определенным возрастным группам, полу, профессиям и т. д. При ясности в значении приведенных показателей практическое определение их для Ряда психических заболеваний -- весьма трудное дело. Сроки Начала заболевания, а следовательно, и заболеваемость, легко могут быть установлены, если заболевание возникает в связи с действием тех или иных причин или имеет острое начало. Большие сложности возникают в случаях медленного вялого начала болезни, особенно когда приходится отграничивать патологические черты характера в рамках преморбидных свойств больного от проявлений, обусловленных уже болезненным процессом.

При определении такого показателя, как болезненность, трудности возникают в связи с отсутствием надежных методов идентификации больных и выявления душевнобольных. Как известно, характер клинических проявлений ряда заболеваний не всегда дает возможность для уверенной оценки отдаленного наблюдения не только в дифференциально-диагностическом плане, но и в плане обнаружения самого заболевания.

Попытки прибегнуть к формальным признакам для решения этого вопроса, т. е. регистрации фактов -- обращалось ли данное лицо к помощи психиатра, взято ли оно на учет у психиатра и т. д., также не могут обеспечить полного решения этой проблемы (Лин-Цунг-и, К. И. Стендли).

В эпидемиологических исследованиях, особенно среди специалистов западных стран, применяется определение риска заболеваемости по формуле Вайнберга. Риск определяется как вероятность появления болезни у каждого человека, прожившего достаточно долго, чтобы быть подверженным болезни в годы, когда она обычно возникает. Сущность этого метода может быть проиллюстрирована на примере оценки риска заболеваемости шизофренией. Для шизофрении опасный возраст определяется от 15 до 45 лет, хотя отмечаются случаи заболевания как в более раннем, так и более позднем возрастах. Применяется следующая формула:

,

где Р -- риск заболеть; а -- число обнаруженных больных; В -- численность изученного населения; В_о -- число пробандов, не достигших «рискового возрастного периода» «Рисковой возраст» варьируется при различных заболеваниях.; В_т -- число пробандов, находящихся в «рисковом возрастном периоде».

Однако этот метод подвергся «суровой критике» (Лин-Цунг-и).

Другим важным обстоятельством в проведении эпидемиологических исследований является вопрос об источниках информации, на основе которых определяются показатели заболеваемости и болезненности. Эти источники делят на первичные и вторичные. Первичные -- это сведения, получаемые при непосредственном обследовании больных, вторичные -- сведения, получаемые из больниц, социальных агентств (за рубежом), судов, различных комиссий и т. д.

Сведения, входящие в понятие первичной информации, следует отнести к наиболее надежным, но и они также зависят от клинической подготовки исследователей, от того, в какой мере клиническая ориентация исследователей унифицирована в случаях, когда исследование проводится группой специалистов. Вторичные источники, если они медицинские, помимо тех недостатков, которые могут быть свойственны и первичным, а именно -- недостаточность и разноплановость клинической оценки, часто бывают неполными. Так, данные стационаров о числе леченых больных могут скорее отражать отношение общества к больным, возможность госпитальной помощи, чем заболеваемость и болезненность. Указывается, что 15% больных шизофренией остаются не включенными в госпитальную статистику. По нашим наблюдениям, не лечились в стационаре 17% больных шизофренией из общего числа состоящих на учете в одном из психоневрологических диспансеров Москвы, а из числа больных с пограничными расстройствами к стационарному лечению прибегает лишь незначительное количество.

Практика эпидемиологических исследований в СССР показала, что надежным источником информации для проведения таких изучений могут быть психоневрологические диспансеры, составляющие у нас основу внебольничной психиатрической помощи.

Диспансеры, действующие на основе принципов активного выявления больных среди населения, систематического и постоянного их наблюдения, а также проведения необходимой терапии и социально-реабилитационных мер, могут давать надежные данные как о заболеваемости, так и о болезненности. Эти данные имеют большие преимущества. Они представляют как бы итог многолетнего активного выявления психически больных с достаточно подробной характеристикой их заболевания. Непосредственное обследование населения с целью выявления психически больных, помимо своей большой трудоемкости, не может выявить больных с благоприятными формами психических заболеваний, при таком исследовании представляет трудность Ретроспективная оценка ранних состояний больных.

Однако следует иметь в виду, что данные диспансеров имеют действительную значимость для эпидемиологических исследований только в том случае, если деятельность диспансеров отвечает определенным требованиям. Прежде всего диспансерная помощь должна быть доступной и приближена к населению. Многими наблюдениями доказано, что обращаемость больных как в психиатрические диспансеры, так и в другие внебольнич-ные учреждения находится в прямой зависимости от расстояния. Чем дальше больные находились от этих лечебных учреждений, тем реже они туда обращались за помощью. Другой важный момент -- это то, что диспансер должен достаточно продолжительное время (по крайне мере, не менее 10 лет) функционировать в данном районе, так как в его деятельности отмечается определенная динамика в формировании контингента учтенных больных. В первые периоды наблюдается рост числа учтенных больных, в последующем же происходит стабилизация данного показателя. Если стабилизация приобретает продолжительный характер, то можно считать, что при имеющихся принципах функционирования внебольничной психиатрической помощи и при неизменном положении больных в обществе (отношение к ним окружающих, их социальные права и возможности) процесс их выявления среди населения можно считать в основном завершенным (В. В. Бориневич). Непременными условиями, определяющими эффективность деятельности диспансера и достоверность содержащихся там медицинских данных о больных, является, кроме того, клиническая грамотность медицинского персонала и строгое соблюдение правил диспансерного учета, а также хранения документации.

Вместе с тем, как показывает практика эпидемиологических исследований, при всей большой ценности той медицинской информации, которая имеется в длительно и эффективно работающих диспансерах, учитываются все же не все больные. Существует некоторый скрытый резерв неучтенных больных. Это могут быть психически больные, длительно находящиеся в больницах или домах для инвалидов и потому снятые с диспансерного учета, а также больные, находящиеся на учете в районных поликлиниках в связи с невыраженностью психических нарушений или некоторыми особенностями этих нарушений. Таким образом, для полного выявления больных среди населения следует использовать и дополнительные источники.

При эпидемиологических исследованиях важно выявить максимальное количество больных среди населения. Отсутствие какой-либо группы больных из числа изучаемых может создать неправильное представление о естественных пропорциях распределения больных и привести к ошибочным выводам. В некоторых случаях, когда число больных, состоящих на учете в диспансере, сравнительно небольшое и дополнительные источники также не выявляют сколько-нибудь значительного числа больных, целесообразно предпринять меры по активному выявлению больных среди населения. Последнее может быть проведено с участием психиатра при диспансеризации на предприятиях или в каких-либо других условиях, как, например, оценка здоровья репрезентативных групп населения при переписях. В сельских районах возможны и подворные обходы (В. В. Бориневич). Необходимость таких дополнительных исследований показана в ряде работ (К. И. Гладкова, П. Г. Мецов), поскольку такие исследования позволяют не только выявить неучтенные резервы психически больных, но и установить отдельные факторы, ограничивающие обращение больных за специализированной помощью. К таковым могут относиться факторы, обеспечивающие неплохую социальную и профессиональную адаптацию и реадаптацию больных в жизни, а также другие причины. При анализе результатов эпидемиологического исследования все эти обстоятельства должны быть приняты во внимание.

Эпидемиологические исследования в психиатрии могут проводиться в связи с различными задачами и целями. В связи с этим устанавливаются программы исследования. Основным условием эпидемиологического исследования является изучение невыборочных групп больных, контингентов наблюдений, проживающих среди населения того или иного района, коллективов людей, объединенных другими существенными признаками: условиями работы, профессией и т. д. Такие группы населения, объединенные каким-либо существенным признаком или условиями, а также выявленных там больных принято называть популяциями. Формирование тематических групп исследования является одной из важных предпосылок эпидемиологического изучения. Нередко в связи с крайне большим объемом исследования при изучении заболеваемости или болезненности среди больших групп населения прибегают к составлению репрезентативных групп населения или больных. В основе формирования таких групп должно быть наличие одинаковых для каждого члена популяции условий попадания в эту группу.

Сформированная таким образом репрезентативная группа должна отражать в пропорциональном соответствии все качественные характеристики основной популяции. Эпидемиологические исследования могут вестись как на основе анализа прошлых событий и установления их значимости в происхождении и развитии болезней (ретроспективный метод), так и при непосредственном прослеживании определенных групп населения, больных (метод выделения когорт) с целью выявления факторов, имеющих этиологическое или патогенетическое значение. Каждый из этих путей эпидемиологического исследования имеет свои недостатки и преимущества.

При ретроспективных исследованиях имеются уже сложившиеся группы тематических наблюдений, а потому усилия и время затрачиваются лишь на изучение материалов наблюдений и анализ полученных данных. При перспективных наблюдениях требуется время для того, чтобы в реализации риска заболевания или обострении состояния проявили свое патогенное влияние те или иные вредности. Необходимо также какое-то время, чтобы оценить профилактическое действие на заболевание различных факторов. Кроме того, миграция населения, больных может постоянно изменять состав когортных групп. Вместе с тем, при перспективном (когортном) исследовании можно получить четкую и исчерпывающую характеристику всех показателей изучаемых больных, населения, что невозможно при ретроспективном исследовании за давностью времени.

До настоящего времени проводились преимущественно эпидемиологические исследования ретроспективной ориентации. Выбор того или иного пути эпидемиологических исследований должен определяться его задачами. В ряде случаев возможны комбинации одного и другого подхода. Выявленные, например, группы больных с учетом прежних характеристик, внешних и внутренних условий развития болезни могут быть прослежены в любое время с целью оценки влияния различных факторов на динамику заболевания. Эпидемиологические исследования позволяют решить довольно широкий круг научных и практических вопросов психиатрии. Получаемые с помощью эпидемиологического метода данные о психической заболеваемости и болезненности населения (составляющие предмет описательной эпидемиологии) являются ведущей предпосылкой в решении многих практических вопросов. Эти данные составляют основу в разработке научно обоснованного планирования психиатрической помощи -- определении штатных и других нормативов. С учетом тенденции динамики заболеваемости и болезненности, а также особенностей развития демографических изменений в населении возможно длительное перспективное планирование организации психиатрической помощи.