Судебная психиатрия

Общие принципы лечения психически больных

Отсутствие надежных знаний о причинах и патологических механизмах психических заболеваний затрудняет разработку и выбор методов и средств, гарантирующих излечение больных или предупреждение дальнейшего развития болезни. В первой половине XX в. был предложен ряд методов, преследующих цель изменить общую систему деятельности организма больного, изменить его функциональный стереотип. Эти методы получили название биологической или активной терапии: инсулино-шоковая (коматозная) терапия, электросудорожная (ЭСТ), пиротерапия.

При инсулино-шоковой (коматозной) терапии больным вводится в нарастающих дозах инсулин (начиная с 4-8 МЕ) до получения у них гипогликимической комы. На установленной дозе больному проделывают 15--20 таких ком. Такое лечение применяется, главным образом, у больных с выраженными психическими расстройствами, например при шизофрении с преобладанием острых бредовых расстройств.

При электросудорожной терапии припадок вызывают пропусканием электрического тока при билатеральном и монолатеральном расположении электродов. Припадок сходен с большим судорожным припадком при эпилепсии. Припадок больным амнезируется. Частым осложнением при этой терапии были травмы, связанные с припадком. Эти осложнения практически исчезли, когда ЭСТ стали проводить на фоне миорелаксантов. ЭСТ применяется при лечении затяжных депрессий, у больных шизофренией, резистентных к другим видам лечения.

Пиротерапия -- вызывание у больного высокой температуры. Первоначально этого достигали путем прививки малярии, позже стали использовать для этого пирогенал. Пиротерапию назначают с целью облегчить состояние абстиненции и для преодоления терапевтической резистентности.

В последние десятилетия монопольное положение в лечении психических расстройств приобрела психотропная терапия, применение медикаментозных средств, оказывающих непосредственно воздействие на психику. Благодаря применению психо-тропных средств изменился психологический климат в психиатрических больницах. Стало возможным купировать состояния возбуждения у психически больных, упорядочивать их поведение, в результате чего они стали более доступными для общения с врачами и другим медицинским персоналом. Лечение психотропными средствами находит применение и у больных с Другими формами патологии, в лечебной практике других медицинских специалистов. С момента создания первого психотропного препарата (1950 г.) хлорпромазина (аминазин) прошло много лет. К настоящему времени их число достигло многих тысяч. Их систематика представляет трудности. Классификация Психотропных средств с учетом их химической структуры нередко не соответствует вызываемому ими психологическому эффекту. В связи с чем в основу классификации психотропных средств положен клинический, вернее, феноменологический принцип Выделяют следующие группы психотропных средств.

1. Нейролептики -- обладают свойством купировать состояния острого возбуждения, снижают психомоторную активность оказывают антипсихотическое воздействие, вместе с тем дают побочные действия в виде экстрапирамидных и сомато-вегета-тивных и других расстройств.

2. Антидепрессанты -- применяются для устранения подавленности, депрессии. Побочное действие -- задержка мочи.

3. Транквилизаторы -- эта группа психотропных средств, различных по химическому строению. Общим для них является купирование тревоги, страхов, снятие психического напряжения. Основными представителями транквилизаторов являются препараты бензодиазепинового ряда. Транквилизаторы малотоксичны, хорошо сочетаются с другими лекарствами. Однако при длительном их употреблении возможно формирование зависимости. Выделяют группу «дневных транквилизаторов» с небольшим седативным эффектом (нозепам, мебикар), легким активирующим (мазепам, грандаксин) и препараты с выраженным седативным действием (радедорм, феназепам и др.). Транквилизаторы используются для лечения больных с широким кругом невротических расстройств и нарушением сна.

4. Психостимуляторы -- средства, активирующие деятельность головного мозга, повышающие работоспособность: сиднокарб, сиднофен, кофеин.

5. Ноотропы -- препараты, оказывающие влияние на метаболизм нервных клеток, применяются при органическом (в том числе и токсическом) поражении головного мозга. Сюда входят препараты аминалон, ноотропил (пирацетам), фенибут -- производные гамма-аминомасляной кислоты.

Одним из наиболее древних методов лечения психических расстройств является психотерапия -- воздействие на больного через его психику с целью устранения у него неприятных ощущений, переживаний и коррекции поведения. Принципы этого метода реализуются не только в условиях общения врача и больного. Положительное влияние на психику больного, на его состояние оказывает окружающая его среда, особенности межличностного отношения с лицами, с которыми он общается. Все эти факторы важны не только при лечении психических расстройств, но и при лечении других заболеваний. Психотерапия находит применение главным образом у больных с пограничными психическими расстройствами. В этом случае иногда этот метод лечения бывает единственным. Существует множество зличных вариантов психотерапевтических подходов и применяемых методик. Все их многообразие можно сгруппировать в трех основных направлениях: методы внушения, аналитическая психотерапия и бихевиориальная.

Внушение (суггестия) -- словесное и общее воздействие на больного с целью устранения у него болезненных явлений, коррекции поведения. Другой вариант внушения -- это внушение во время гипнотического сна. Перед началом внушения пациент погружается в гипнотический сон, во время которого врачом проводится ему внушение. Применяется такой метод психотерапии, как самовнушение. Эффект самовнушения достигается, когда пациент овладевает практикой релаксации, снятия психического напряжения у себя (аутогенная тренировка). Самовнушение может преследовать разные цели: как устранение болезненных явлений, так и оптимизацию своих личностных особенностей.

Бихевиориальная психотерапия исходит из положения, что в основе большинства невротических проявлений и поведенческих расстройств лежит «неправильный опыт детства», неправильное «научение». Поэтому лечение направлено на устранение закрепившихся патологических реакций путем специального воздействия на больного и перестройки его личности. Например, формирование рвотного рефлекса на прием алкоголя (с этой целью прием алкоголя сочетается с предварительным введением или приемом рвотных средств), подавление страха езды в транспорте и т. д. С целью психокоррекции патологических установок личности широко используется групповая психотерапия: больные, включенные в группы в результате межличностного общения, взаимодействия, ориентируются психотерапевтом на нахождение правильного пути в решении своих проблем, коррекции своих личностных особенностей, чтобы нормально адаптироваться к условиям жизни.

Аналитическая психотерапия (психоанализ) построена на учении 3. Фрейда. Фрейд постулировал (т. е. взял как само собой разумеющееся, без научных доказательств) существование в психике человека трех уровней. «ОНО» -- комплекс влечений и потребностей, в основном неосознаваемых, требующих удовлетворения. СуперЭГО («сверх-Я») -- комплекс понятий, создан окружающей средой, ее запретами, моралью. ЭГО («Я») -- возможность лица регулировать отношения «ОНО» и «сверх-Я» с Учетом принципа реальности. Причиной многих психических, в том числе и соматических, расстройств сторонники концепции Фрейда считают комплекс -- возникающий конфликт в связи с неудовлетворением неосознаваемых потребностей и желаний. Задачей аналитической психотерапии (психоанализа) является вскрытие этих комплексов и помощь в их отреагировании.

Глава 12

Принципы организации и правовые Основы оказания психиатрической помощи. Медицинская деонтология

Принципы организации и правовые основы оказания психиатрической помощи

Психиатрическая помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных условиях.

В первые же годы существования советской власти в нашей стране было положено начало новому принципу в организации системы психиатрической помощи. В 1923 г. специальным постановлением правительства помимо стационаров были учреждены психоневрологические диспансеры (ПНД), ставшие основой дальнейшего развития внебольничной психиатрической помощи, получившие развитие и в других странах мира.

Дальнейшее развитие психиатрии, введение в практику лечения психически больных психотропных средств со всей убедительностью подтвердило правильность и необходимость создания и совершенствования психиатрической помощи населению, обеспечивающей ее доступность, раннее выявление больных и возможность проведения эффективной профилактики. Помощь психически больным, оказываемая ПНД, снижает показатель повторного стационирования и улучшает уровень их социальной профессиональной реабилитации, т. е. позволяет их лечить без изоляции от семьи и общества.

Было установлено, что при доступности психиатрической помощи и достаточной длительности ее существования (свыше 10 лет) в регионе выявляются практически все психически больные, нуждающиеся в специализированной помощи. По сложившейся практике оценка заболеваемости в психиатрии основывается на показателях обращаемости больных за помощью.

Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрическую помощь с другими видами медицинской помощи. В целях более раннего выявления лиц с психическими нарушениями и оказания им необходимой помощи были учреждены в последнее время психотерапевтические кабинеты при общих поликлиниках. Психиатры, работающие в психотерапевтических кабинетах, оказывают полный объем психиатрической консультативной помощи больным, обращающимся в общую поликлинику, и проводят лечение в случае наличия в них психических нарушений. На лечение в психотерапевтическом кабинете общих поликлиник оставляются больные с пограничными психическими расстройствами. Больные с психозами, выявленными при обращении в поликлинику, как правило, направляются на лечение в психоневрологический диспансер. При детских поликлиниках имеются детские психиатры. Они выполняют функции, аналогичные функциям психиатров, работающих в общих поликлиниках. В работе психиатров в детских поликлиниках имеются особенности. Всех детей с психическими расстройствами, независимо от степени их выраженности, они оставляют под своим наблюдением и осуществляют всю необходимую внебольничную терапию. И только после достижения детьми 15-летнего возраста, если их психическое состояние требует специализированной помощи, они переводятся для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. Таким образом, введение психиатров в систему работы специалистов общего медицинского профиля на уровне первичной врачебной помощи позволяет проводить комплексную оценку состояния больного и принимать комплексное решение различных практических вопросов. Высокая представленность психиатрических и психологических проблем среди больных, обращающихся к врачу общей практики, подтверждается многими специальными исследованиями.

Другой аспект психиатрической помощи, получившей дальнейшее развитие, -- трудовая терапия психически больных и создание условий для вовлечения их в общественно полезную деятельность. Это направление в психиатрической помощи больным имеет глубокие традиции. Отечественными психиатрами были разработаны основы трудовой экспертизы и оценки трудоспособности психически больных. Эра психотропной терапии дала новые доказательства необходимости вовлечения больных в трудовую деятельность. При создании ПНД предусматривалось включение в их структуру и лечебно-трудовых мастерских для того, чтобы использовать труд как мощный лечебный фактор. Такие же лечебно-трудовые мастерские созданы и при психиатрических больницах. При промышленных предприятиях были созданы специализированные цеха, где работают больные со сниженной трудоспособностью.

Лица с психическими расстройствами, особенно с выраженными, всегда вызывали у общества не только настороженное отношение, но нередко беспокойство и опасение. В связи с нарушением адекватной оценки окружающего, болезненно измененной мотивации поведения, самооценки их поступки представлялись необычными, а порой опасными для себя и окружающих. Это обстоятельство способствовало формированию в обществе единых принципов отношения к психически больным и законодательных мер, регулирующих эти отношения. В прошлом основной акцент в законодательных положениях делался на защите общества от психически больных. Нужно иметь в виду, что тогда шла речь о больных с выраженными психическими расстройствами, которые именовались душевнобольными. Именно они прежде всего попадали в поле зрения общества.

В последнее время особое внимание в законодательных актах уделяется защите гражданских прав и интересов психически больных. Так, на международных форумах, Комитетом ООН по правам человека были приняты декларации и рекомендации по соблюдению прав лиц с психическими расстройствами. Законодательные акты, определяющие психиатрическую помощь больным, в различных странах широко варьируют, они определяются социально-экономическими условиями жизни общества, состоянием медицинской и, в частности, психиатрической помощи, а также особенностями культурных традиций.

Система, регулирующая стационирование и пребывание больных в психиатрических больницах, в разных странах имеет существенные различия. Вместе с тем можно выделить некоторые общие принципы, практически сходные для всех стран, регламентирующие добровольное и принудительное стационирование с последующим содержанием в психиатрической больнице.

В Англии специальным актом 1959 года предусматривается лечение психически больных с соблюдением минимальных формальностей, по возможности так же, как при лечении больных с соматической патологией. До этого при добровольном стацио-нировании психически больных требовалось соблюдение множества формальностей. В Бельгии больной может поступить в психиатрическую больницу и выписаться из нее по своему желанию. В этой стране отсутствуют законы, регламентирующие стационарную помощь больным. Во всех Скандинавских странах врачи имеют право по медицинским показаниям задерживать больных на стационарном лечении даже тогда, когда больные добровольно поступают в больницу. В Австрии и Швейцарии нет узаконенных правил приема и выписки психически больных, принципы добровольного лечения в этих странах реализуются по-разному. В Голландии существуют «открытые» и «закрытые» психиатрические больницы. В последние годы больных стационируют по решению суда. В США немногие больные добровольно поступают в государственные психиатрические больницы. Такое лечение чаще проводится в университетских клиниках и частных больницах.

В большинстве европейских стран принудительное стационирование психически больных осуществляется на основе соответствующих законов. В некоторых странах оно связано с наложением опеки. В этом случае больной может быть помещен в больницу и ограничен в гражданских правах или даже полностью лишен их. В ряде европейских стран сохраняют силу законы о принудительном стационировании, введенные еще в прошлом столетии. В Норвегии действует акт о психических заболеваниях 1848 года, в Голландии -- закон 1884 года, в Бельгии -- законы 1850-1873 годов, во Франции -- закон 1839 года.

Основанием для помещения больного в психиатрическую больницу без его согласия служат выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для себя или окружающих. Крайне редко такие меры применяются в отношении лиц, страдающих наркоманией, алкоголизмом и психопатией.

В России правовые основы оказания психиатрической помощи с 1993 г. определяются специальным законом о правовых основах оказания психиатрической помощи Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» введен в действие 1 января 1993 г. В нем подчеркивается, что квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно, на основе достижений современной науки, технологии и медицинской практики. Подчеркивается также, что медицинская практика и отношение к психически больным должны исключать меры, унижающие их человеческое достоинство, в законодательном порядке предусмотрены организационные структуры и положения, обеспечивающие права больных и их законные интересы.

Психиатры при выполнении своих профессиональных обязанностей по оказанию психиатрической помощи больным и при решении их социальных и профессиональных проблем действуют независимо, руководствуясь только медицинскими показаниями и законом.

В связи с неоднозначным толкованием терминов «душевнобольной» или «психически больной» в Законе введено понятие «психические расстройства», которое включает широкий спектр психических нарушений: от тяжелых душевных заболеваний -- психозов, до мягких расстройств, определяемых как пограничные. Диагностическая оценка того или иного лица еще не является основанием для лишения или ограничения его законных прав и ответственности. Диагноз -- спецификация психических расстройств с учетом их классификации, действующей в стране. В заключениях судебно-психиатрических комиссий, решениях суда диагноз является медицинской предпосылкой в определении психолого-юридических вопросов. Действие настоящего Закона распространяется на граждан РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи (ст. 3).

Лечение лиц, страдающих психическими расстройствами, проводится после письменного согласия больного (ст. 11), за исключением лиц, находящихся на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. В этих случаях лечение применяется по решению комиссии врачей. Лицо, страдающее психическим расстройством, может отказаться от предложенного лечения или прекратить его, за исключением указанных выше групп больных, находящихся на принудительном лечении. Лицу, отказавшемуся от лечения, или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения (ст. 12).

Виды психиатрической помощи, условия ее оказания различны, и в данном случае уместно остановиться на основных ее видах: психиатрическое освидетельствование (ст. 28), амбулаторная психиатрическая помощь (ст. 26, 27), стационарное лечение (ст. 28, 29). Психиатрическое освидетельствование с оценкой психического состояния обследуемого лица составляет исключительно компетенцию психиатра и проводится с согласия осви-детельствуемого. Лица до 15-летнего возраста освидетельствуются психиатрами лишь с согласия родителей или опекуна.

Психиатр, проводящий первичное освидетельствование, должен представиться освидетельствуемому лицу как специалист в области психиатрии.

Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для себя или окружающих и т. д., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. При отсутствии непосредственной опасности со стороны лица для себя или окружающих и его несогласии быть освидетельствованным, в том числе несогласии его законного представителя, врач-психиатр в письменной форме с обоснованием необходимости такого освидетельствования направляет документы в суд по месту жительства этого лица. Судья решает данный вопрос и в течение трех дней представляет ответ.

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения (ст. 26). При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении пациента по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет -- по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя.

Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ст. 27). Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента.

Основанием для госпитализации в психиатрическую больницу является наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи (ст. 28). В этом случае помещение в психиатрическую больницу осуществляется добровольно по просьбе больного или при его согласии. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещаются в психиатрическую больницу по просьбе или с согласия родителей или опекуна. Лицо, совершившее социально опасное действие, предусмотренное Уголовным кодексом РФ, помещается в психиатрическую больницу для проведения судебно-психиатрической экспертизы в соответствии с Уголовно-процессуальным законодательством, если возникают сомнения по поводу его психического здоровья.

В отдельных случаях Закон предусматривает возможность недобровольной госпитализации (ст. 29, 32--36). Основанием для применения такой меры является необходимость обследования и лечения в стационарных условиях больного с тяжелым психическим расстройством в связи с его непосредственной опасностью для себя или окружающих; или его беспомощным состоянием и неспособностью самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; существенным вредом его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Больной, поступивший в стационар в недобровольном порядке, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Дальнейшее пребывание в больнице лица, недобровольно госпитализированного, требует санкции суда, Законом предоставляется право участия в судебном разбирательстве самого лица, недобровольно стациониро-ванного в психиатрическую больницу (п. 2 ст. 24). В случае, если это лицо не может по своему психическому состоянию присутствовать на этом заседании суда, судья обязан рассмотреть это заявление в психиатрическом учреждении, лично познакомиться с больным и медицинской документацией на него.

Законом предусмотрены также условия и правила пребывания в стационаре лица, госпитализированного туда в недобровольном порядке. Во-первых, пребывание пациента в стационаре продолжается только в течение времени, пока сохраняются основания, по которым была проведена госпитализация. Во-вторых, это лицо в период пребывания в стационаре подлежит комиссионному врачебному освидетельствованию для решения вопросов о продлении госпитализаций не реже одного раза в месяц в течение первых шести месяцев и не реже одного раза в шесть месяцев в дальнейшем.

Законом определены органы контроля и прокурорский надзор за осуществлением психиатрической помощи (ст. 45, 46), а также порядок обжалования действий по оказанию психиатрической помощи (ст. 47-50). При этом жалобы на действия медицинских работников и иных специалистов, врачебных комиссий, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть обжалованы непосредственно в суд, а также в вышестоящие органы или прокуратуру.

Таким образом, психиатрическая помощь дифференцируется с учетом контингента больных и условий ее проведения. Независимо от вида психиатрической помощи вся ее система строится вокруг диспансера, работающего по территориально-участковому принципу, -- участковый психиатр с группой среднего медицинского персонала.

Медицинская деонтология

Медицинская деонтология (греч. deon (deontos) + ...логия -- учение о должном) -- положения, правила, определяющие этические принципы поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей и во взаимоотношениях со своими коллегами. Идея о врачебной этике и врачебном долге своими корнями уходит во времена глубокой древности. Непреходящее значение имеют принципы и требования к врачу, его поведению и деятельности, сформулированные греческим врачом Гиппократом (V-IV вв. до н. э.), получившие название «клятва Гиппократа». Вопросам медицинской этики, деонтологии врачи всех времен уделяли особое внимание. Выдающийся русский хирург Н. И. Пирогов (1810-1881) внес большой вклад в развитие идей медицинской этики и деонтологии.

В условиях научно-технического прогресса вопросы медицинской деонтологии приобретают особое значение. Достижения в области таких наук, как физика, химия, биология и др., повлияли на развитие таких дисциплин, как генетика, иммунология, реаниматология, трансплантология, и выдвинули ряд новых этических и правовых проблем, имеющих не только медицинский, но и междисциплинарный характер. Для обозначения и оценки всего комплекса этих проблем был предложен термин «биоэтика» (В. Р. Поттер, 1971). Содержание понятия «биоэтика» выходит за рамки сугубо профессиональной медицинской деятельности, ее оценка и квалификация включает философские, религиозные, правовые и другие предпосылки.

Психиатрия отличается рядом особенностей от других медицинских дисциплин и ей свойственны свои этические и медико-деонтологические проблемы. В последние десятилетия психиатрия в сферу своей деятельности включает помимо выраженных психических расстройств большую область пограничных психических нарушений.

В обществе все еще существует настороженное и подозрительное отношение к психически больным. Поэтому наличие психиатрического диагноза у лица, пребывание его на лечении или под наблюдением психиатрического учреждения может создать ему трудности социально-профессионального приспособления в жизни, тем более если это становится известно.

Практика оказания психиатрической помощи регламентируется законом. Но законом не могут быть предусмотрены частности. Врач же имеет дело с конкретным человеком и индивидуальными особенностями его состояния. В своей практической деятельности врач-психиатр руководствуется положениями Закона и принципами врачебной этики, основным требованием которой является следующее: деятельность врача должна быть направлена на благо больного, соблюдение его интересов и врачебной тайны.

Следует иметь в виду, что успешность в осуществлении эти-ко-деонтологического принципа во врачебной деятельности зависит не только от личных качеств и гуманистических установок врача, но и от его компетентности и уровня профессионализма.

Наиболее частыми проблемами этико-медицинского и деонтологического характера являются:

-- решение вопроса о необходимости врачебно-психиатричес-кого вмешательства у лиц с психическим расстройством, адаптированным в жизни, выделенным при массовых обследованиях (эпидемиологических), диспансеризации и т. д.;

-- объем и обоснованность применения различных паракли-нических методов обследования. Известно, что сложные методы исследования выполняются специалистами не только в интересах больного, но иногда с целью научного поиска. В этом случае всегда требуется согласие больного. В решении этого вопроса мнение лечащего врача имеет чаще всего решающее значение.

В последнее время психиатрия обогатилась лечебными средствами (психотропными) и методами воздействия, позволяющими существенно модифицировать психическое состояние и поведение индивидуума, причем степень такой модификации и ее направленность в силу специфики деятельности психиатра определяется им зачастую без учета мнения пациента.

Такое влияние на индивидуума может осуществляться с помощью химических или физических воздействий, последствия которых не всегда можно предусмотреть или контролировать.

Этическое значение вопросов, связанных с подобным воздействием, еще более возрастает, если в арсенал врачебных средств войдет прямое электрическое раздражение тех или иных структур мозга, вызывающее мгновенное изменение поведения. Последние достижения нейрофизиологии делают подобную перспективу достаточно реальной.

Другие пути изменения психического состояния и поведения индивидуума представляют собой различные методы психотерапевтического вмешательства, которые, несмотря на все их различия, сводятся к тому, что поведение одного человека изменяется другим в ранее планируемом направлении и в соответствии с представлениями психотерапевта о желаемом и должном, которые не обязательно могут разделяться пациентом. Разумеется, психотерапия должна стремиться к использованию достижений научного прогресса для совершенствования методов исследования и воздействия, расширения арсенала врача и увеличения терапевтического эффекта. Однако при этом необходима разработка этических критериев, позволяющих определить приемлемые направления и допустимые пределы применения этих достижений.

Ниже будут приведены основные положения Кодекса профессиональной этики психиатров, принятого на Пленуме правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.

Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.

Профессиональная компетентность психиатра -- его специальные знания и искусство врачевания -- является необходимым условием психиатрической деятельности.

Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «Прежде всего -- не вредить!»

Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой.

Моральная обязанность психиатра -- уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.

Психиатр должен стремиться к установлению с пациентом «терапевтического сотрудничества», основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности.

Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после представления необходимой информации.

Психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну.

При проведении научных исследований или испытаний новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения.

Моральноеправо и долг психиатра -- отстаивать свою профессиональную независимость.

Во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.

Глава 13

Классификация психических расстройств

Классификация тех или иных наблюдений, данных, составляющих предмет научной дисциплины, не только отражает ее достижения, философско-методологическую направленность, но имеет большое перспективное значение для последующего развития этой дисциплины, а также для ее теоретических и практических подходов.

Принципы классификации психических заболеваний за длительный период истории психиатрии претерпели значительную эволюцию. На ранних этапах систематика психических заболеваний проводилась на основе преобладающих у больного психических расстройств -- синдромологический принцип.

По мере развития психиатрии систематика психических болезней строилась с учетом ряда предпосылок: синдромологический подход (ориентация на психические расстройства, выявленные у больного на период обследования) дополнялся описаниями особенностей динамики отдельных состояний, соображениями об общей характеристике патологического процесса.

Созданная Э. Крепелином нозологическая классификация психической патологии соответствовала принципам медицинской модели соматической патологии с определенной этиологией, клиникой и исходом для каждого заболевания. Однако систематика Э. Крепелина в ряде стран была встречена критическими замечаниями и даже отвергалась. Многие клиницисты, наблюдая больных, отмечали, что возникновение психических расстройств и их клинические изменения нередко не соответствовали принципам классификации Э. Крепелина. Так, психические расстройства, возникающие в связи с различными вредностями, давали сходные клинические картины, получившие название экзогенного (экзо... -- производимый извне) типа реакции. Так, например, инфекции, интоксикации, в том числе алкогольная, травмы вызывают зрительные галлюцинации, ин-теллектуально-мнестические расстройства, расстройства сознания и т. д.

Эндогенные психические расстройства (эндо... -- производимые изнутри), механизм возникновения которых еще неясен, хотя и доказано крайне важное значение при них наследственной отягощенности, различны по своим клиническим проявлениям и исходу. В связи с этим во многих странах существуют свои национальные классификации психических расстройств, порой значительно отличающиеся друг от друга.

Один из выдающихся психиатров мира Майер-Гросс указывал, что естественная систематика болезней, согласно взглядам Э. Крепелина, похожа на систематику растений К. Линнея и ее только нужно открыть. Положительно оценивая нозологический принцип Крепелина, Майер-Гросс подчеркивал, что он способствовал развитию клинических исследований, а новые достижения в области терапии и математического моделирования психических болезней обеспечат совершенствование классификации и ее задач.

В подходах и систематике психических заболеваний, независимо от того, на каком этапе развития психиатрии она создавалась, можно выделить два методологических принципа: ориентация на медицинскую модель в квалификации психических болезней и отрицание адекватности применения медицинской модели для систематики психических расстройств (антинозологический подход). Следует иметь в виду, отход от медицинской модели понимания сущности психических расстройств ведет к утрате предмета психиатрии как медицинской дисциплины. В то же время и упроченное понимание соотношения психического и соматического, и объяснение с таких позиций психических расстройств не углубляют наших знаний о сущности психической болезни.

Большое значение в создании классификации психических заболеваний для обеспечения унифицированной оценки психически больных психиатрами различных стран сыграла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ с участием экспертов и специалистов различных стран подготовила в течение нескольких лет ряд вариантов Международной классификации болезней (МКБ). Процесс создания МКБ трудный и сложный. МКБ может получить широкое признание, если обеспечить возможность ее применения психиатрами различных стран, придерживающимися различных взглядов на диагностику психических расстройств.

Отсутствие надежных знаний об этиологии и патогенезе психических заболеваний создает особые трудности в выборе наиболее значимых признаков для построения классификации. Их выбор определяется на основе их практической значимости, что делает классификацию эклектичной. Такой существенный дефект в построении классификации психических расстройств не преодолен ни одной национальной классификацией, в том числе и десятым пересмотром МКБ, подготовленной ВОЗ. К предпосылкам, на которых обычно основываются классификации, относятся: возраст больных, когда у них началась болезнь, психопатологические и клинические особенности болезни, этиологические факторы, патогенез болезни и т. д. МКБ дополняется глоссарием, позволяющим уточнить клинические понятия и критерии их отграничения.

Как известно, психиатрическая терминология отличается от терминологии других медицинских дисциплин особой сложностью. Причины этого -- недостаточные знания о природе психических расстройств, обилие терминов, заимствованных из психологии, наличие большого числа терминов, сходных по своему значению или даже однозначных, но различно понимаемых.

Приведенные в глоссарии спецификации терминов помогут более унифицированному диагнозу: позволят избежать необоснованного применения конкретных квалификационных терминов и диагнозов в рамках национальных подходов.

В России, как и во многих странах, для административно-статистических целей МКБ применяется уже в течение ряда лет. В настоящее время введена в действие МКБ-10. Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при ее использовании и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимаемых в различных странах определений. Поэтому в классификации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезнь» заменено более широким термином «расстройство». Социальная и практическая направленность классификации потребовала выделения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ и алкоголя, в отдельную группу, хотя симптомы этих расстройств мало отличаются от других органических заболеваний.

МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической классификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако такой принцип учитывается только при условии, что он не вызывает существенных разногласий. Кратко изложим принципы построения этой новой классификации психических расстройств.

МКБ-10 состоит из десяти блоков, каждый из которых включает отдельные психические заболевания, варианты этих психических заболеваний и психопатологические синдромы.

Важной особенностью МКБ-10 является обстоятельная характеристика каждого блока психических расстройств, попытка определить для них общую предпосылку, на основании которой они включены в этот блок. Дается также основная характеристика каждого вида психических расстройств (болезней), отдельных форм их проявлений, вариантов психопатологических комплексов (синдромов), включенных в блок. Выделены диагностические и дифференциально-диагностические критерии психических расстройств. Все это способствует единообразию диагностики психических расстройств, обеспечивает большую сопоставимость клинических данных о больных с результатами научных исследований. Вместе с тем и эта классификация эклектична. Она также основывается на ряде предпосылок: этиологических, клинических, психопатологических, патогенетических и т. д. в отличие от медицинской модели болезни, базирующейся на этиологических и клинико-морфологических признаках.

Ниже приводится краткое описание МКБ-10.

Перечень диагностических рубрик следующий (указанные в классификации коды-шифры используются для статистической обработки).

F0. Органические, включая соматические, психические расстройства.

Этот блок включает группу психических расстройств, возниающих при непосредственном или опосредованном поражении головного мозга физическими или токсическими факторами, вследствиеэндокринных расстройств, экстрацеребральной патологии, приводящих к гипоксии, токсикозу мозга или его деструкции. Психические расстройства в этом блоке представлены такими тяжелыми проявлениями, как различные формы слабоумия, психопатологические расстройства, протекающие с галлюцинаторными и бредовыми синдромами, грубыми расстройствами памяти, а также эмоциональными и личностными нарушениями. Сюда же включена и эпилепсия.

F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголя, наркотических и других средств).

Сюда включены психические расстройства, возникающие в связи со злоупотреблением психоактивными веществами. Они обнаруживают определенную патогенетическую общность: вызывают, как правило, эйфоризирующий эффект, формируют психологическую и физическую зависимость, а прекращение их употребления вызывает состояние абстиненции. К психоактивным веществам относятся: алкоголь, наркотики, ряд препаратов бытовой химии, психотропные препараты и т. д.

Психические расстройства проявляются психоорганическим синдромом, а также психотическими эмоциональными и поведенческими нарушениями.

F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. Шизофренияв этом блоке является ведущим психическим расстройством. Другие психические расстройства, ранее включавшиеся в шизофрению в виде ее отдельных форм, теперь рассматриваются отдельно. Шизотипическое расстройство, как отмечается, имеет многие признаки шизофрении, и, по-видимому, между ними имеется генетическая общность, однако при этом варианте нет грубых поведенческих расстройств, галлюци-наторно-бредовой симптоматики.

Также указывается, что многие бредовые психические расстройства не связаны с шизофренией, хотя их трудно отграничить от нее на ранних стадиях. Они подразделяются на острые и хронические бредовые расстройства.

FЗ. Аффективные (эмоциональные) расстройства. Здесь представлены различные по выраженности, формам проявления и продолжительности аффективные расстройства.

F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

В этот блок включен ряд пограничных психических расстройств, описываемых ранее под термином «неврозы». Вместе с тем сюда же включены некоторые формы острых психических расстройств, возникающих в виде реакции на стресс (аффективно-шоковые). Другие психотические варианты психогенных реакций -- параноидные и депрессивные -- включены в иные разделы.

Отдельно рассматривается группа психических расстройств, именуемая как соматоформные, когда больные высказывают жалобы соматического характера, порой имитирующие соматические заболевания при отсутствии органических изменений внутренних органов.

F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

Сборная группа психических нарушений с связи с физиологическими дисфункциями различных систем организма включает расстройства питания, сна, сексуального функционирования и т. д.

F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

В этот блок психических расстройств включены формы психической патологии, описываемые в нашей национальной классификации как психопатии, включая и нарушение влечений.

F7. Умственная отсталость (олигофрения).

F8. Нарушение психологического развития.

Этот раздел включает различные варианты нарушения психологического развития, в том числе у детей. Эти нарушения уменьшаются с возрастом, вместе с тем в известной степени они могут сохраняться и в дальнейшем.

F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

Сюда включены главным образом поведенческие и эмоциональные расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте.

Ниже приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10.

Классификация психических и поведенческих расстройств

(список рубрик главы V МКБ-10)

F0 Органические, включая соматические, психические расстройства:

F00 -- болезнь Альцгеймера

F01 -- сосудистая деменция

F02 -- другая деменция (болезни Пика, Крейтцфельда--Якоба, Паркинсона, хорея Гентингтона, СПИД и др.)

F03 -- деменция неуточненная

F04 -- амнестический (Корсаковский) синдром неалкогольный

F05 -- делирий неалкогольный

F06 -- другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и пр.)

F07 -- органическое расстройство личности

F09 -- неуточненное

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ:

F10 -- алкоголь

F11 -- опиаты

F12 -- конопля

F13 -- седативные и снотворные средства

F14 -- кокаин

F15 -- психостимуляторы и кофеин

F16 -- галлюциногены

F17 -- табак

F18 -- летучие растворители

F19 -- другие или сочетание вышеуказанных

Характер расстройства обозначается 4-м знаком:

F1*.0 -- острая интоксикация

F1*.1 _ употребление с вредными последствиями

F1*.2 -- синдром зависимости

F1*.3 -- синдром отмены

F1*.4 -- делирий

F1*.5 -- другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия)

F1*.6 -- амнестический (Корсаковский) синдром

F1*.7 -- резидуальное психическое расстройство (деменция; расстройство личности)

F1*.8 -- другие

F1*.9 -- неуточненные

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства: Р20 -- шизофрения, в частности выделяют формы:

F20.0 -- параноидная

F20.1 -- гебефренная

F20.2 -- кататоническая

F20.3 -- недифференцированная

F20.4 -- постшизофреническая депрессия ,

F20.5 -- резидуальная

F20.6 -- простая

F20.8 -- другие

F20.9 -- неуточненная

Также выделяют типы течения:

F20*.0 -- непрерывный

F20*.1 -- эпизодический с нарастающим дефектом

181 Глава 13. Классификация психических расстройств

F20.*2 -- эпизодический со стабильным дефектом

F20.*3 -- эпизодический ремиттирующий.

F20.*4 -- неполная ремиссия

F20.*5 -- полная ремиссия

F20.*8 -- другой

F20.*9 -- период наблюдения менее года

F21 -- шизотипическое расстройство

F22 -- хронические бредовые расстройства

F23 -- острые и транзиторные бредовые расстройства

F24 -- индуцированный бред

F25 -- шизоаффективные психозы

F28 -- другие неорганические психозы

F29 -- неуточненный бредовый психоз

F3 Аффективные расстройства:

F30 -- маникальный эпизод

F31 -- биполярный психоз

F32 -- депрессивный эпизод

F3З -- рекуррентное депрессивное расстройство

F34 -- хронические расстройства настроения

F38 -- другие

F39 -- неуточненные

F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства:

F40 -- тревожно-фобическое расстройство

F41 -- панические атаки и другие тревожные состояния

F42 -- обсессивно-компульсивное расстройство

F43 -- реакция на стресс и расстройства адаптации

F44 -- диссоциативные (конверсионные) расстройства

F445 -- соматоформные расстройства

F48 -- неврастения, деперсонализация и другие

F49 -- неуточненные

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:

F50 -- расстройства приема пищи

F51 -- неорганические расстройства сна

F52 -- половая дисфункция

F53 -- расстройства послеродового периода

F54 -- психосоматические расстройства

F55 -- злоупотребление средствами, не вызывающими зависимости

F59 -- неуточненные

F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых:

F60 -- специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:

F60.0 -- параноидное (паранойяльное)

F60.1 -- шизоидное

F60.2 -- диссоциальное

F60.3 -- эмоционально неустойчивое

F60.4 -- истерическое

F60.5 -- ананкастное

F60.6 -- тревожное

F60.7 -- зависимое

F60.8 -- другие '

F60.9 -- неуточненные

F61 -- смешанные и другие расстройства личности

F62 -- изменения личности вследствие психотравмы, психической болезни и пр.

F63 -- расстройства привычек и влечений

F64 -- расстройства половой идентификации

F65 -- расстройства сексуального предпочтения

F66 -- расстройства сексуального развития и ориентации

F68 -- другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и пр.)

F69 -- неуточненные

F7 Умственная отсталость:

F70 -- легкая умственная отсталость

F71 -- умеренная умственная отсталость

F72 -- тяжелая умственная отсталость

F73 -- глубокая умственная отсталость

F78 -- другая

F79 -- неуточненная

F8 Нарушения психологического развития:

F80 -- нарушение развития речи

F81 -- расстройства развития школьных навыков

F82 -- нарушение развития двигательных функций

F83 -- смешанные расстройства развития

F84 -- детский аутизм и общие расстройства развития

F88 -- другие расстройства развития

F89 -- неуточненные

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте:

F90 -- гиперкинетическое расстройство

F91 -- расстройства поведения

F92 -- смешанные расстройства поведения и эмоций

F93 -- тревожные, фобические и другие расстройства

F94 -- расстройства социального функционирования

F95 -- тикозные расстройства

F98 -- энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания

F99 -- неуточненное психическое расстройство

В заключение следует отметить, что ориентация на нозологический принцип систематики психических расстройств свойственна в той или иной мере практически всем национальным классификациям. Такая тенденция четко обозначена в отечественной психиатрии. Примером этого может служить выделение С.С. Корсаковым полиневротического алкогольного психоза, позже названного его именем. В этом заболевании присутствуют основные признаки его нозологической самостоятельности: специфическая этиология и типичная клиническая картина. Примером классификации, построенной по возможности с нозологических позиций, является классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМП. В ней выделяются две основные группы психических заболеваний, включающие подгруппы.

1. Эндогенные

эндогенно-органические

2. Экзогенные психогенные

Обычно для эндогенных заболеванийтипичен спонтанный характер возникновения болезни, т. е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Однако в некоторых случаях бывает трудно определить роль того или иного внешнего воздействия в развитии болезни, поскольку, помимо собственно причинных факторов, наблюдаются случайные, несущественные события.

Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное, т. е. не зависящее от изменений внешних условий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга. В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя психические болезни не представляют собой фатальной наследственной патологии, однако практически всегда удается проследить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции.

Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от других экзогенных причин, поскольку мозг практически одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она ни была вызвана.

...