Методика исследования больного ребенка
Объективный осмотр ребенка. Внутриутробное формирование и развитие плода. Периоды жизни ребенка. Методы расчета и анализ антропометрических данных. Психика ребенка в различные периоды его жизни. Клиническое исследование функционального состояния.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курс лекций |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 31.07.2014 |
| Размер файла | 510,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
8) проведение функциональных проб и их оценка;
9) оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).
2. Осмотр
Общий осмотр включает оценку:
1) общего состояния ребенка, его положение (свободное, активное);
2) показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста), которое оценивается по центильным таблицам;
3) кожных покровов и видимых слизисты, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).
Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий).
При осмотре области сердца определяются:
1) сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабовыраженной подкожно-жировой клетчаткой;
2) верхушечный толчок - периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка;
3) различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление - при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.
При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.
3. Пальпация
Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка. Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой находится на грудине, а пальцы - в области верхушечного толчка. Затем верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила. При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4-м - у детей до 1 года, в 5-м - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров). Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1 - 2 см2. Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.
4. Перкуссия. Определение границ относительной тупости сердца
Методом перкуссии определяют величину, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.
Техника определения границ относительной тупости сердца.
Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссия средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем левая и верхняя границы сердца.
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по средне-ключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2-го ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Наносится перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Проводится в том же межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.
Таблица 1. Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов (Молчанов В.И., 1970)
|
Граница |
Возраст детей |
|||
|
до 2 лет |
2 - 6 лет |
7 - 12 лет |
Относительная сердечная тупость
|
Верхняя Левая Правая Поперечник области притупления, см |
2-е ребро 2 - 1 см кнаружи от левой сосковой линии По правой парастернальной линии 6 - 9 |
2-е межреберье По левой сосковой линии На 2 - 1 см кнутри от парастернальной линии 8 - 12 |
3-е ребро На 1 см кнутри от сосковой линии На 0,5 - 1 см кнаружи от правого края грудины. 9 - 14 |
Абсолютная сердечная тупость
|
Верхняя Левая |
3-е ребро По наружному ободку околососкового кружка |
3-е межреберье По средне-ключичной (сосковой) линии |
4-е ребро Кнутри от средне-ключичной линии |
Левый край грудины
|
Правая - левый край грудины Поперечник области притупления, см |
2 - 3 |
4 |
5 - 5,5 |
Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз, начиная с 1-го межреберья до появления укороченного перкуторного звука.
Лекция 20. Границы абсолютной тупости сердца. Аускультация сердца
1. Определение границ абсолютной тупости сердца
Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, что и определение границ относительной тупости, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке - правую, левую, а затем верхнюю границы. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1 - 2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца. При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.
Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в табл. 11.
2. Поперечник сердца
Поперечник сердца - это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах. У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6-9 см, у детей 2-4 лет - 8-10 см, у детей дошкольного и школьного возраста - 9-14 см (Тур А.Ф., 1967).
3. Аускультация сердца
Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными ("кольцом" согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка. У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).
Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами:
1) I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий;
2) II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола, за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.
Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам - источникам звукообразования.
Общепринятые толчки и порядок аускультации:
1) область верхушечного толчка - выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке;
2) 2-го межреберья справа у края грудины - выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке;
3) 2-го межреберья слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии;
4) у основания мечевидного отростка грудины - выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана;
5) точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3 - 4-го ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.
У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца. При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I). У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12 - 18 месяцам сила I и II тонов у снования сердца сравнивается, а с 2 - 3 лет начинает превалировать II тон. В точке Боткина сила I и II приблизительно одинакова. У 80 % детей могут выслушиваться функциональные ("неорганические", "акцидентальные", "непатологические", "невинные", "физиологические", "вторичные", "непостоянные", "преходящие", "временные") шумы - дополнительные звуковые явления в области сердца, не связанные с анатомическим повреждением сердца и крупных сосудов.
Происхождение функциональных шумов:
1) шумы формирования сердца возникают в связи с неравномерным ростом отделов сердца, несоответствием камер и отверстий сердца, створок клапанов и хорд, диаметра и толщины стенок сосудов, что ведет к дополнительной турбулентности крови и вибрации створок клапанов, изменению резонансных свойств работающего сердца;
2) шум малых аномалий, не ведущих к нарушению гомодинамики, - относительное сужение крупных сосудов - индивидуальные особенности архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, своеобразие структур и расположения папиллярных мышц и хорд, обусловливающих дополнительную турбулентность крови;
3) шумы мышечного происхождения: атонические, гипертонические нейровегетативные, миокардиодистрофические, после физической нагрузки;
4) шумы при изменении состава, скорости движения крови - анемические, тахемические, при эксикозе, при гиперволемии;
5) шумы при острых и хронических инфекциях и интоксикациях;
6) внесердечные шумы: компрессионные (при сдавлении крупных сосудов), сердечно-легочные, шум легочной артерии в районе ее бифуракции, при деформации грудной клетки.
Лекция 21. Исследование пульса и артериального давления
1. Методика исследования пульса
Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20 - 100 %), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы. Пульс на A. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки. На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами. При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится средним и указательным пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке. Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани. Пульс на А. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.
2. Свойства пульса
Характеризуются следующие свойства пульса:
1) частота;
2) ритм;
3) напряжение;
4) наполнение;
5) форма.
Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка.
Возраст ребенка Частота пульса в минуту
Новорожденные 140 - 160
1 год 120
5 лет 100
10 лет 90
12 - 13 лет 80 - 70
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (р. durus), и ненапряженный, мягкий пульс (p. molis). Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (р. рlenus) - артерия имеет нормальное наполнение - и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного. Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (р. magnus) и малый (р. parvus). Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (р. сеler), при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (р. tardus).
3. Измерение артериального давления
Артериальное давление (АД) измеряется аппаратом Рива-Роччи или пружинным манометром. В первом случае необходимо, чтобы нулевое деление шкалы находилось на уровне исследуемой артерии или сердца ребенка. При измерении пружинным манометром это условие не обязательно. Для точности измерения АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка).
Измерение АД на руках.
Рука ребенка должна быть в расслабленном состоянии и удобно лежать ладонью вверх. Манжетку накладывают на 2 см выше локтевого сгиба, чтобы было возможно свободно подвести под нее один палец. Перед наложением воздух из манжетки должен быть удален. Стетофонендоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление тонов сердца при выслушивании на плечевой артерии соответствует максимальному АД, а исчезновение их - минимальному АД (измеряется в мм рт. ст.). Артериальное давление детей первого года жизни рассчитывается по формуле: 76 + 2n (n - возраст в месяцах). Минимальное равно половине или 2/3 максимального давления (Попов А. М.). У детей старше года:
1) АД = 100 + 2n (n - возраст в годах) (Попов А.М.);
2) АД = 80 + 2n (Молчанов В.И.);
3) АД = 90 + 2n (Воловик А.Б.).
Измерение АД на ногах проводится при положении ребенка на животе. Манжетка накладывается на дистальный конец бедра, на 2 см выше подколенного сгиба так, чтобы под нее можно было свободно подвести один палец. Стетофонендоскоп прикладывают в подколенном сгибе на бедренную артерию. АД на ногах несколько выше, чем на руках.
Лекция 22. Клиническое исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей
1. Пробы
Используют следующие пробы.
Ортоклиностатическая проба: ребенок 5 - 10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя. У здорового ребенка пульс учащается на 10 ударов в 1 мин. Максимальное и минимальное давление колеблется в пределах 10 мм рт. ст. Проба с задержкой дыхания (Штанге - Генча) - см. методику в разделе "Органы дыхания". Проба с дозированной нагрузкой по Н.А. Шалкову. В состоянии покоя у ребенка определяется частота сердечных сокращений и измеряется АД. Рассчитывается минутный объем (МО) крови: МО равен пульсовому давлению (ПД), умноженному на частоту пульса в минуту (МО = ПД x Р). С учетом состояния ребенка назначается различная нагрузка: для практически здоровых детей - 10 глубоких приседаний в течение 20 с или 20 глубоких приседаний в течение 30 с, и вновь измеряются частота пульса и АД;
2. Необходимые студентам практические навыки и умения
Практические навыки и умения, которыми должны овладеть студенты в процессе самоподготовки и на тематических практических занятиях:
1) умение собрать жизненный и генеалогический анамнез (семейную легенду);
2) навык осмотра, пальпации области сердца, верхушечного толчка, периферических сосудов (пульса) и сонных артерий;
3) навык перкуссии границ относительной и абсолютной сердечной тупости;
4) навык аускультации сердца и сосудов;
5) умение схематически записать звуковые явления, выслушиваемые над проекцией сердца у здоровых и больных детей;
6) навык определения артериального давления на руках и ногах;
7) умение провести функциональные пробы: ортоклиностатическую, Шалкова, Штанге-Генча;
8) умение оценить показатели ЭКГ и ФКГ обследованных детей.
Лекция 23. Строение и функции кожи ребенка
1. Развитие кожи и особенности ее строения у детей
Кожа ребенка по своему строению и в функциональном отношении во многом отличается от кожи взрослого. Кожа закладывается во внутриутробном периоде на 5-й неделе. Кожа является индикатором возраста во внутриутробном периоде. Кожные борозды на подошве появляются на 32 - 34-й неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37-й недели борозды занимают 2/3 площади стопы в верхних отделах. К 40-й неделе вся стопа исчерчена бороздами. Кожа, как и у взрослого, состоит из эпидермиса и дермы. Эпидермис очень нежный, тонкий состоит из 2 - 3 слоев ороговевших клеток. Эпидермис включает постоянно отторгающийся эпителиальный слой и активно разрастающийся основной, зародышевый слой. Дерма, собственно кожа, состоит из сосочковых и ретикулярных слоев, в которых слабо развиты соединительно-тканая основа и мышечные волокна. Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой, и обеспечивающая у взрослых их тесную связь, у детей представлена рыхлой клетчаткой, практически не содержащей соединительной и эластичной ткани. Вследствие этого у новорожденных эпидермис легко отделяется от дермы. Характерными особенностями кожи новорожденного является богатство кровеносными сосудами с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале яркий, а затем нежно-розовый цвет. Сальные железы усиленно функционируют уже во время внутриутробного периода и в течение первого года жизни, обильно выделяя жир на поверхность кожи. После рождения тело ребенка покрыто творожной смазкой. Потовые железы сформированы, но потоотделение у здорового ребенка начинается в 3 - 4 месяца, что связано с несовершенством центра терморегуляции. Повышенное потоотделение у детей первых двух месяцев жизни - важный симптом изменения нарушения внутренней среды организма. Пушковые волосы появляются в 20-недельном возрасте внутриутробного периода. Они покрывают все тело плода. Примерно с 33-недельного возраста они постепенно начинают исчезать сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40-й неделе пушковые волосы остаются только в области лопаток, а к рождению исчезают полностью. Соски и ореолы грудных желез начинают выступать над кожей с 34-й недели, а с 36-й недели узелки железистой ткани достигают 1 - 2 мм, к 40 неделям - до 7 - 10 мм. Железистая ткань остается доступной для пальпации до 3-недельного возраста. Волосы на голове у новорожденного не имеют сердцевины и меняются на первом году. В течение первого года жизни рост рогового слоя, а также развитие соединительно-тканой основы кожи идут энергично. Капилляры долго остаются широкими, чем объясняется нежно-розовая окраска кожи грудного ребенка. Относительно других периодов детства следует отметить, что в периоде полового созревания наблюдается усиленный рост волос на лице у мальчиков, под мышками, на лобке, отмечается повышенная возбудимость кожи, также усиливается функционирование сальных желез с последующим воспалением и их нагноением.
2. Функции кожи
Функции кожи многообразны, но главная из них - защита от грубых механических, химических воздействий. У детей первых лет жизни эта функция является недостаточной из-за очень тонкого эпидермиса и богатого кровоснабжения.
Другие функции выражены достаточно хорошо:
1) дыхательная;
2) выделительная;
3) витаминообразовательная;
4) осязательная;
5) температурная;
6) поверхностная болевая чувствительность.
Хуже развиты терморегуляционная и выделительная функции, которые развиваются по мере развития нервных центров. Дыхательная функция кожи у взрослых очень незначительная, кожей поглощается в 800 раз меньше, чем легкими. У детей грудного возраста дыхательная функция кожи имеет большее значение, чем у взрослых, ввиду тонкости рогового слоя и усиленного кровоснабжения в ней. Кожа активно участвует в образовании пигмента и витамина D3 под воздействием ультрафиолетового облучения. Осязательная, температурная, поверхностная болевая чувствительность обеспечивается обширным полем экстерорецепторов. Чрезмерное раздражение кожи может быть причиной беспокойства ребенка, нарушения сна, нарушения нервнотрофической функции и может привести к развитию дистрофии.
3. Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни, но максимально откладывается на 8 - 9-м месяце. У детей раннего возраста составляет 12 % от массы тела, у взрослых - только 8 %. Состав жирных кислот у ребенка грудного возраста близок к составу жиров грудного молока. В них содержатся твердая пальмитиновая и стеариновая кислоты и меньше олеиновой кислоты. Это создает возможность непосредственного усвоения жира материнского молока. У ребенка отмечается более плотный тургор тканей. У детей первого года жизни имеется наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожно-жировой клетчатки. Особенностью детского возраста является жировая ткань, расположенная в клетчатке грудной клетки, средостения, вокруг крупных сосудов и внутренних органов. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции у новорожденных. Своеобразен порядок исчезновения подкожного жирового слоя при исхудании: сначала на животе и груди, затем на конечностях и в последнюю очередь на лице.
4. Особенности кожи у детей новорожденных и детей грудного возраста
Анатомо-физиологические особенности кожи у детей объясняют особенности кожи у детей новорожденных и детей грудного возраста:
1) физиологическую гиперемию или эритему новорожденных;
2) физиологическое шелушение - отторжение ороговевших клеток;
3) мелкие просовидные узелки желтоватого цвета (milia). Они наблюдаются на коже лица новорожденных;
4) у новорожденных при инфицировании может возникнуть пузырчатка новорожденного из-за недостаточной связи эпидермиса с дермой;
5) кожа новорожденных и детей грудного возраста при перегревании в летние жаркие месяцы покрывается многочисленными элементами полиморфного характера, насыщенно розового цвета, величиной с булавочную головку (потница);
6) в результате негигиеничного содержания могут возникнуть в кожных складках на шее, паховой области, за ушами опрелости.
Лекция 24. Исследования кожи и наиболее важных ее поражений. Цианоз
1. Осмотр
При осмотре кожи, который лучше проводить при дневном освещении, обращают внимание на цвет, наличие различных высыпаний, сосудистых образований, пигментных пятен, отеков и других патологических элементов. При этом имеет значение распространенность элементов, локализация, атрофия кожи, зуд, трещины. Вид кожи может отражать тяжесть состояния больного. Осмотр ребенка необходимо проводить в теплом помещении, руки исследующего должны быть чистыми, теплыми и сухими. Если нет условий для осмотра, целесообразно обнажать ребенка по ходу осмотра.
2. Методы оценки состояния кожи
При оценке состояния кожи применяют расспросы и объективные методы:
1) осмотр;
2) пальпация;
3) определение тургора тканей;
4) определение эластичности кожи;
5) определение состояния кожных сосудов;
6) дермографизм.
При необходимости производят биохимию кожи, морфологическое и иммуногистохимическое исследования.
Расспросы. Опрос матери помогает уточнить срок появления изменений, связь их с получением пищевых продуктов, лекарственных средств. При наличии сыпи уточняют характер сыпи, время появления сыпи, обильность высыпаний, локализацию, наличие зуда, жжения, покалывания, динамику изменения элементов.
Осмотр.
При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи, высыпания, рубцы, отечность кожи и подкожной жировой клетчатки, подкожная эмфизема, нарушение роста волос. Обычно кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В некоторых случаях может быть бледной с землистым, серым оттенком, приобретать мраморный рисунок. Наиболее часто встречаются бледность кожи, цианоз, желтуха и гиперемия кожи. Бледность кожи - одно из наиболее часто наблюдающихся изменений кожи в детском возрасте. Среди многочисленных причин появления бледности кожных покровов основными являются изменение тонуса кожных сосудов, отеки, снижение концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов в периферической крови. Однако бледность кожи не всегда является признаком патологического процесса. Бледность кожи сопровождают анемия, острый ревматизм, заболевания легких, органов пищеварения, хронические интоксикации, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, кровотечения и др. Бледность является клиническим признаком шока. У детей, недостаточно пребывающих на свежем воздухе, периодически наблюдается бледность лица. Бледность кожи появляется при сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при миокардитах, тяжелых клапанных пороках в крупных магистральных сосудах со сбросом крови слева направо при дефектах межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, стенозе устья аорты. Бледность появляется при злокачественных новообразованиях, таких как лейкозы, лимфогрануломатоз.
3. Цианоз кожи
Цианоз кожи - синеватый оттенок кожи, возникающий в результате повышения содержания восстановленного гемоглобина в капиллярной крови. Он встречается при повышении концентрации метгемоглобина. Этот симптом определяется на участках кожи, где эпидермис тонкий и хорошо развита капиллярная сеть. Он определяется по цвету ногтевого ложа, губ, мочек ушей, кончика носа, а также слизистых оболочек. Цианоз может быть признаком повышенных патологических форм гемоглобина. Это встречается при врожденной метгемоглобинемии, наследуемой по рецессивному типу, или наличиим гемоглобина М, наследуемого по доминантному типу. Приобретенная метгемоглобинемия появляется при передозировке сульфаниламидных препаратов. Цианоз появляется при заболеваниях легких, при которых в легких гемоглобин не может превратиться в окисленный гемоглобин из-за нарушения дыхательной поверхности легких.
К патологическим состояниям, сопровождающим цианоз, относятся:
1) обструктивные процессы в дыхательных путях врожденного и приобретенного типа;
2) снижение легочной вентиляции;
3) патологические состояния при врожденных пороках сердца, сопровождающиеся увеличением восстановленного гемоглобина в периферической крови.
Обструктивные процессы со снижением легочной вентиляции наблюдаются при врожденных атрезии носовых ходов, кистах гортани, врожденном стенозе трахеи. К приобретенным обструктивным процессам относятся:
1) закупорка воздухоносных путей слизью у детей периода новорожденности;
2) заглоточные абсцессы;
3) парез голосовых связок;
4) острый ларинготрахеит;
5) острый бронхиолит;
6) муковисцедоз.
Цианоз появляется при нарушениях легочной вентиляции, развивающейся вследствие уменьшения количества функционирующих легочных альвеол. Нарушается аэрация крови, а в связи с этим окисляется восстановленный гемоглобин. Это встречается при таких заболеваниях, как идиопатический дыхательный дистресс-синдром у недоношенных, ателектазы у новорожденных, аспирационные пневмонии, отек легких, экссудативные плевриты, гемоторакс.
При таких пороках, как тетрада Фалло, трехкамерное сердце, общий артериальный проток, аномальное развитие легочных вен, цианоз не всегда появляется с рождения. Он появляется по мере роста.
Цианоз может быть:
1) локализованный;
2) генерализованный;
3) общий.
Локализованный цианоз можно наблюдать на коже лица, дистальных частях конечностей в первые часы после рождения, при вегетососудистой дистонии, болезни Рейно.
Генерализованный общий цианоз может сопровождаться повышенным венозным давлением. Он возникает при сердечной недостаточности, вследствие ревматических пороков сердца, тяжелых миокардитах, фиброэластозе, затяжных приступах пароксизмальной тахикардии, перикардите, аномалии развития коронарных артерий.
Общий цианоз может появиться вследствие капиллярного стаза. Последний наблюдается при шоке, когда развивается значительное перераспределение крови, резком обезвоживании организма, кровоизлиянии в надпочечники, острых инфекционных заболеваниях, при врожденных пороках сердца, при резком охлаждении.
Лекция 25. Желтушное окрашивание кожи. Гиперемия кожи. Элементы сыпи
1. Желтушное окрашивание кожи
Желтушное окрашивание кожи возникает вследствие повышенной концентрации красящего пигмента - билирубина - в крови. Желтое окрашивание приобретают и слизистые оболочки, склеры и жидкие среды организма. Желтое окрашивание кожи является признаком болезни, но может быть и пограничным физиологическим состоянием при физиологической желтухе новорожденных и как результат употребления ребенком большого количества пищевых продуктов, содержащих желтый пигмент - каротин. Он находится в моркови, апельсинах, мандаринах, тыкве, яичных желтках. Возникшее при этом желтое окрашивание кожи называется каротинозом. При этом склеры и ладони не окрашиваются. В отношении концентрации билирубина, при которой появляется желтушное окрашивание, можно отметить возрастную зависимость. У новорожденных оно появляется при концентрации 51 мкмоль/л, а у старших детей - при 17 мкмоль/л. У 80 % новорожденных между 2 и 5-м днями после рождения появляется желтушное окрашивание кожи различной интенсивности, сохраняющееся 5 - 7 дней. Это так называемая физиологическая желтуха новорожденных, возникшая в результате функциональной незрелости. Увеличение количества билирубина возникает за счет непрямого билирубина и не сопровождается болезненными проявлениями. Желтушное окрашивание кожи в неонатальном периоде может возникать и при гемолитической болезни новорожденных вследствие несовместимости крови плода и матери по Rh-фактору, групповыми или другими эритроцитарными антигенами. Появление желтухи может возникнуть при передозировке витамина К. Желтуха может наблюдаться при врожденных нарушениях функции печени, так называемых семейных негемолитических желтухах. Желтушное окрашивание кожи возникает и при других поражениях печени, таких как цитомегалия, инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, при сифилитическом поражении печени, сепсисе, амебиазе, циррозе печени, отравлениях. Обязательное появление желтухи при обструкции в желчных ходах. Развитие желтухи в первые часы после рождения характерно для врожденной атрезии крупных внепеченочных протоков и внутрипеченочных желчных ходов. В отличие от физиологической желтухи она не исчезает, а иногда даже возрастает. Наблюдается ахоличный кал. Редким заболеванием является врожденная киста общего желчного протока. Образование камней в желчных путях также сопровождается желтухой, если камни нарушают проходимость протоков.
2. Гиперемия кожи
Гиперемия кожи наблюдается при инфекционных лихорадочных заболеваниях, таких как грипп, пневмония и др., а также при раздражении кожи при механических воздействиях, горчичниках, горячей ванне. При осмотре кожи иногда у новорожденных детей грудного возраста отмечаются "монголоидные пятна" - ограничения округлой неправильной формы характерные для монголоидной расы и обусловленные скоплением пигментных клеток, расположенных в дерме. Обычно в возрасте старше 3 лет пятна самостоятельно бесследно исчезают. Часто у детей первых месяцев жизни на коже обнаруживаются "сосудистые звездочки" - телеангиэктазии, вызванные неправильным развитием мелких кровеносных сосудов в эмбриональном периоде. Они выглядят в виде мелких кровеносных сосудов, слегка выступающих над уровнем кожи. Они часто располагаются в области затылка, бровей, лба. Исчезают самостоятельно, но в ряде случаев требуют хирургического вмешательства. При обследовании кожи имеет значение, есть ли на коже сыпь, кровоизлияния, шелушение, расчесы и т.д.
3. Характер сыпи
Уточнение характера сыпи имеет большое диагностическое значение. Клинические кожные сыпи разделяют на первичные и вторичные.
К первичным элементам сыпи относятся:
1) пятно;
2) папула;
3) бугорок;
4) узел;
5) пузырек;
6) пузырь;
7) гнойничок.
4. Первичные элементы сыпи: пятно
Пятно (macula) - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над уровнем кожи и по плотности не отличающееся от здоровых участков кожи. Пятна различают воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна связаны с расширением сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании кожи пальцем и появляются вновь после прекращения давления.
Виды воспалительных изменений кожи:
1) розеолезная сыпь (пятна менее 5 мм). Множественные розеолы описываются как мелкоточечная сыпь;
2) мелкопятнистая сыпь (пятна размером 10 - 20 мм);
3) эритематозная сыпь (пятна размером более 20 мм).
Воспалительные пятна могут бесследно исчезать или оставлять после себя пигментацию за счет скопления меланина или шелушение. К невоспалительным относятся пятна, образующееся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния, пурпура - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы - кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. Геморрагии, расположенные линейно в виде полосок, называются вибицес. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки: красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий. Это связано с превращением гемоглобина в гематондин и гемосидерин. К невоспалительным пятнам относятся пятна, обусловленные отложениями пигмента меланина, - невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы, их цвет колеблется от желтого, коричневого до черного цвета. Депигментированные элементы обусловлены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие пятна описываются как лейкодерма, крупные участки называются витилиго. Врожденное отсутствие меланина в коже носит название альбинизм. Пятнистая сыпь может возникнуть при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном, сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе. Мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины, мелкопятнистая - для краснухи, крупнопятнистая возникает при кори, при инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи возникают при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушении обмена веществ, травмах.
Лекция 26. Первичные морфологические элементы: узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь. Вторичные морфологические элементы
1. Узелок, бугорок, узел
Узелок папула (papula) - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской, куполообразной поверхностью. Появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Окраска папул может быть различной. При слиянии между собой папулы образуют бляшки или целые площадки, занимающие целые участки кожи. После заживления могут оставлять временную пигментацию или депигментацию, шелушение кожи.
Бугорок (tuberculum) - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5 мм. Клинически сходен с папулой, но на ощупь он плотнее и, в отличие от папулы, некротизируется и оставляет рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры, грибковых поражений кожи.
Узел (nodosum) - плотное, округлой формы образование. Достигает в размерах 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Может изъязвляться и рубцеваться. Крупные, болезненные сине-красные узлы носят название узловатая эритема. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях.
2. Пузырек, пузырь
Пузырек (vesicula) - образование, выступающее над поверхностью кожи, наполненное серозной кровянистой жидкостью. Размер 1 - 5 мм. В процессе эволюции может подсыхать, образуя прозрачную или бурую корочку. После разрешения оставляет временную депигментацию или исчезает бесследно. Пузырек может превращаться в гнойничок - пустулу. Пузырек является характерным для ветряной оспы.
Пузырь (bulla) - элемент, подобный пузырьку, но значительно больший в размерах. Располагается в верхних слоях эпидермиса, наполнен серозным кровянистым гнойным содержимым. После себя оставляет стойкую пигментацию. Возникает при ожогах, дерматите, герпетиформном дерматите.
3. Гнойничок, волдырь
Гнойничок (pustula) - небольшой островоспалительный элемент с гнойным содержимым. Чаще возникает при инфицировании папул и везикул. Пустулезный элемент, расположенный в области волосяного фолликула, называется фолликулярный, а в области протоков сальных желез - угорь (acne). После вскрытия пустул образуется желтая корочка, затем, иногда, образуются рубцы.
Волдырь (urtica) - бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 2 - 3 до 10 - 12 мм и больше.
Нередко при осмотре больного на коже можно обнаружить различные морфологические элементы. Смешение элементов встречается при аллергодерматозах, кори, брюшном тифе и других заболеваниях.
4. Вторичные морфологические элементы
Вторичные морфологические элементы:
1) пигментация и депигментация;
2) чешуйка (scvama);
3) корка (crusta);
4) рубец (cicatrix);
5) эрозия (erosio);
6) ссадина (excoriatio);
7) трещина (phagaoles);
8) язва (ulсus);
9) лихенизация (lichenificacio);
10) вегетация (vegetacio);
11) стрии (striae).
Пигментация и депигментация.
Пигментные пятна могут возникать в результате отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и вторичных (трещины, эрозии) элементов сыпи. Гипопигментация возникает часто после шелушащихся и папулезных элементов.
Чешуйка.
Скопление отторгшихся роговых пластинок эпидермиса. Шелушение может быть листовидное, пластинчатое, отрубевидное. Появление чешуек встречается при скарлатине, псориазе, кори, себорее.
Корка.
Образуется в результате высыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. Корки могут быть различной толщины, различного цвета.
Рубец.
Элемент заживления поврежденной кожи за счет образования соединительной ткани. Рубец образуется на месте ожогов, ран, узлов, пустул, бугорков. Свежие рубцы со временем бледнеют. Они могут быть плотными и выступающими над поверхностью кожи - келоидные рубцы. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня кожи. Ткань на этом месте истончена. Рубцовая атрофия кожи возникает без предшествующего нарушения целостности кожи.
Эрозия.
Дефект кожи в пределах эпидермиса. Чаще развивается в результате вскрытия пузырьков, пустул, нарушения целостности эпидермиса на поверхности папул. Заживление происходит бесследно, иногда возникает депигментация.
Ссадина.
Дефект кожи линейной формы. Возникает в результате травмы, проходит бесследно. Глубокие ссадины легко инфицируются. В этих случаях оставляют рубцы.
Трещины.
Линейные нарушения целостности кожи в виде разрыва, возникающие вследствие потери эластичности. Типичными местами являются углы рта, межпальцевые складки, ладони, подошвы, область ануса.
Язва.
Глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, травм, трофических нарушений.
Лихенизация.
Проявляется усилением кожного рисунка, сухостью, зудом, гиперпигментацией. Чаще всего локализуется в локтевых, подколенных сгибах, паховых складках.
Вегетация.
Сосочковидное утолщение кожи, возникающее при длительном воспалительном процессе.
Стрии.
Рубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва нижних слоев кожи при неповрежденном эпидермисе. Выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще они локализуются на животе и в верхней части бедер.
Лекция 27. Методика исследования кожи
1. Правила при описании элементов кожи
Правила при описании элементов кожи после осмотра.
Необходимо установить:
1) время появления сыпи;
2) локализацию, размер и количество элементов, их форму, размер и цвет;
3) обильная или не обильная сыпь;
4) форму элементов (округлая, овальная, звездчатая и т.д.);
5) четкость или размытость краев;
6) цвет сыпи;
7) отметить наличие вторичных элементов сыпи.
2. Пальпация кожи
Пальпация должна быть поверхностной, проводиться осторожно, не причиняя ребенку боли. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Необходимо следить за мимикой ребенка, отвлекать ребенка от обследования. С помощью поверхностной пальпации определяются температура, эластичность и толщина, влажность кожи. Пальпацией можно ощутить характерную для здорового ребенка мягкую, бархатистую, умеренно влажную кожу, обнаружить ее чрезмерную сухость при гиповитаминозе, миксидеме, ихтиозе или повышенную влажность при рахите, гипертиреозе, вегето-сосудистой дистонии. Отечность и пастозность тканей проявляется бледностью и одутловатостью и образованием медленно исчезающих ямок при надавливании на тыл стопы, переднюю поверхность голени. Диффузные отеки обнаруживаются при заболевании почек, сердца, печени, тяжелом белковом голодании. Локальный отек на отдельных частях тела встречается при дифтерии, паротите, рожистом воспалении. Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу без подкожного жирового слоя в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если распрямление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста. Определение эластичности проводят на тыльной части кисти или на передней поверхности грудной клетки над ребрами, на животе на уровне пупка.
Тургор тканей.
Тургор тканей определяется при сдавливании всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер. Снижение тургора - главный диагностический синдром при дистрофиях, хронических интоксикациях, при острых расстройствах пищеварения, обезвоживании организма.
Влажность кожи.
Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи на симметричных участках тела: груди, конечностях, ладонях, подошвах. Кожа имеет умеренную влажность. При заболеваниях могут быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.
Температура кожи.
Может быть повышенной и пониженной, в зависимости от температуры тела. Для ее определения проводят термометрию. При ряде заболеваний отмечается местное повышение температуры в области воспалительных процессов в отдельных органах, поражениях центральной и периферической нервной системы.
Дермографизм.
Определение дермографизма проводится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца или молоточком по коже груди и живота линии. На месте ее проведения появляются белая или красная полоса. Различают белый дермографизм, красный дермографизм, смешанный и валикообразный, по времени его возникновения или исчезновения, разлитой или неразлитой. Красный дермографизм указывает на повышение тонуса парасимпатической нервной системы, белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы.
Метод щипка.
Состояние кожных сосудов и капилляров исследуют пробами щипка, жгута, капилляроскопии. Повышенная ломкость капилляров свойственна острым инфекционным заболеваниям, таким как скарлатина, геморрагический васкулит и др. Появление на месте щипка кровоизлияний является положительным симптомом. То же отмечается при применении жгута, перкуссионного молоточка.
3. Методика исследования подкожно-жирового слоя и его особенности у детей
При осмотре ребенка создается общее представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя.
При пальпации определяется состояние подкожно-жирового слоя. Для этого требуется глубокая пальпация. В отличие от исследования кожи, при исследовании подкожно-жирового слоя большим и указательным пальцами захватываются не только кожа, но и подкожно-жировая клетчатка. В зависимости от полученных результатов различают нормальное, избыточное, недостаточное отложение жира. Определяется толщина складки на животе, на уровне пупка, на уровне грудины, на спине под лопатками, на внутренней задней поверхности бедра и плеча, на лице в области щек. Обычно подкожно-жировой слой несколько толще на животе, тоньше на груди. У детей до 3 лет составляет около 0,8 - 1,5 см. Для более точного определения толщины подкожно-жирового слоя определяется специальным прибором калипером по сумме толщины и складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, подвздошной костью. На основании этих данных составлены таблицы центильного распределения суммы толщины складок в 4 стандартах точек по Брокк. О нормальном отложении жира говорят, если полученная величина находится от 25 до 75 центилей, избыток при 90 - 95 центилях, показатели ниже этих свидетельствуют о недостаточном жироотложении. Жироотложение может быть непропорциональным. При пальпации следует обращать внимание на уплотнение подкожно-жировой клетчатки, особенно у новорожденных и недоношенных детей, которое характерно для скляремы.
Лекция 28. Особенности ногтей и волос у детей
1. Особенности ногтей, изменения ногтей при различных заболеваниях
Ногти могут изменяться в результате патологических процессов в других органах. При врожденной дисплазии ногти отсутствуют вообще или недостаточно развиты. Появление внутри ногтей белых пятен или линий связано с недостаточным поступлением в организм ряда веществ, в случае наличия хронических заболеваний. При невропатии, состоянии психической напряженности наблюдается обкусывание ногтей. При расстройствах функции щитовидной железы, ревматоидном артрите и других хронических заболеваниях внутри ногтей могут появляться продолговатые или поперечные разрывы. Образование полосок в ногтях приводит к приобретению ложкообразной формы у больных с хронической гипохромной анемией. Гипофункция паращитовидных желез приводит к деформации, уплощению ногтей. При грибковых заболеваниях происходит деформация ногтей в виде появления мелких ямок, поперечных борозд, их утолщение, на них появляются трещины, ноготь иногда отделяется от ногтевого ложа, они становятся желтыми, прозрачными. При порфирии они приобретают красновато-пурпурный оттенок.
2. Возрастные особенности волос у детей различных возрастов
После рождения тело ребенка покрыто пушковыми волосами, особенно это выражено у недоношенных детей. Постепенно волосяной покров исчезает и замещается на более грубые волосы, равномерно покрывающие поверхность тела. В школьном возрасте появляются пигментированные, более темные волосы, вначале на разгибательных поверхностях конечностей, в межлопаточной области, вдоль позвоночника, в области плечевого пояса. Выраженность роста этих волос имеет индивидуальные особенности. Чрезмерное оволосение - кожи туловища - встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите, тяжелых пороках сердца, при длительном применении кортикостероидных препаратов, обусловленном семейном гиперпурихозе. В период полового созревания начинается быстрый рост волос в области половых органов, у мальчиков - на верхней губе, подбородке, щеках, передней поверхности грудной клетки, у девочек в области ореол грудных желез, подмышечных впадин. Кожа головы новорожденных покрыта редкими, очень мягкими волосами, которые замещаются более густыми. Выраженность волос на голове ребенка сугубо индивидуальная. Облысение затылка на первом году жизни является признаком рахита. Гнездная плешивость отмечается при грибковых заболеваниях, отравлении таллием или содержащими его продуктами. Волосы на голове могут поражаться грибами и возникновением микроспории. При педикулезе у корней волос можно обнаружить песчинкообразные, плотно сидящие яйца паразитов. Запоздалое появление волос в местах, характерных для полового созревания, наблюдается при инфантизизме, отставании физического развития, гипофизарном ожирении.
Лекция 29. Основные методы исследования
1. Объективное исследование
Клиническое исследование больного, или объективное исследование больного (Status praesens) позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов и систем. При диагностике поражения следует помнить, что изменения со стороны какого-то одного органа (локальный процесс) всегда вызывают нарушения во всем организме. Например, ангина может провоцировать изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, костно-суставной и выделительной систем и т.д. Другие же заболевания могут носить генерализованный (системный) характер с поражением ряда органов и даже систем.
Для того чтобы объективное исследование больного было полным и системным, его проводят по определенному плану:
1) общий осмотр больного (inspectio);
2) ощупывание (palpatio);
3) выстукивание (percussio);
4) выслушивание (auscultatio).
Проводят и другие методы исследования, позволяющие изучить состояние всех систем организма: дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, лимфатическую, эндокринную, нервную, костно-суставную и др. К числу объективных методов исследования относятся лабораторные методы исследования, исследования функционального состояния методом проб, рентгено-электрофизиологические, ультразвуковые методы и другие. Общий осмотр - метод объективного обследования больного, осуществляемый системно и по определенному плану. Пальпация (от лат. palpatio - щупанье) - метод исследования органов больного путем ощупывания пальцами. Перкуссия (от лат. percussio - постукивание) - выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов. Аускультация (от лат. auscultatio - выслушивание) - метод исследования внутренних органов (легких, сердца) человека путем выслушивания звуковых явлений, возникающих при работе этих органов.
...Подобные документы
Особенности схемы составления истории болезни у детей. Субъективные методы исследования: расспрос паспортной части ребенка, жалобы, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни. Объективные методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
методичка [24,4 K], добавлен 25.03.2010Развитие нервной системы ребенка как сложный процесс, предопределяемый генетической программой развития и многообразными влияниями среды на плод и ребенка первых лет жизни, его периоды: внутриутробное и постнатальное. Особенности нервной системы у детей.
презентация [350,5 K], добавлен 06.01.2015Закономерности физического развития детского организма. Особенности совершенствования функций различных органов организма ребенка. Закономерности психического развития детей дошкольного возраста. Онтогенез моторики в различные возрастные периоды.
реферат [32,3 K], добавлен 26.12.2009Виды вскармливания грудного ребенка. Преимущество кормления молоком матери, которое идеально приспособлено к особенностям пищеварения и обмену веществ ребенка первых месяцев жизни. Режим и периоды естественного вскармливания. Методы расчета объема питания
презентация [881,8 K], добавлен 16.12.2014Нервная система ребенка. Периоды развития вилочковой железы. Морфологические и физиологические особенности кожи новорожденного и грудного ребенка. Перестройка деятельности организма ребенка при его рождении. Показатели умственного развития ребенка.
реферат [715,6 K], добавлен 23.06.2010Отличительные особенности и черты ребенка от взрослого человека в сфере биохимических процессов и функций организма в целом и отдельных органов. Главные этапы жизни ребенка, закономерности его роста. Возрастные периоды и их общая характеристика.
контрольная работа [198,9 K], добавлен 19.06.2014Понятие физического развития ребенка как динамического процесса роста в разные периоды детства. Особенности нервно-психического развития, его основные показатели у ребенка от рождения и до года. Физиологические рефлексы и эмоциональные реакции ребенка.
презентация [1,2 M], добавлен 05.05.2014- Психоэмоциональные предпосылки развитие ребенка на последнем триместре беременности и во время родов
Взгляды на перинатальное развитие ребенка. Особенности возникновения психики в дородовой период. Сущность проблемы психоэмоциональной уязвимости плода и влияние перинатального опыта на жизнь ребенка. Психоэмоциональные переживания ребенка в родах.
реферат [33,7 K], добавлен 16.01.2012 Анатомические особенности новорожденных, предпосылки проблем, возникающих со стороны сердечнососудистой и дыхательной системы при их анестезии. Порядок расчета лекарственных препаратов для ребенка. Особенности анестезии в различные периоды операции.
реферат [23,0 K], добавлен 10.01.2010Психологическое развитие ребенка как сложный и многогранный процесс усложнения и постепенного формирования его личности, его этапы и факторы в различные периоды жизни. Признаки нормального психического развития и меры по предупреждению патологий.
презентация [943,8 K], добавлен 05.12.2013Развитие речи ребенка 2-3 лет. Возбудимость как общая особенность возраста. Воспитание и развитие ребенка трех и четырех лет: костная система, молочные зубы. Особенности характера, интеллектуальное развитие ребенка 5 лет. Подготовка детей к школе.
презентация [158,6 K], добавлен 19.03.2017Этапы зарождения и развития сердечнососудистой системы ребенка в различные возрастные периоды от внутриутробного до школьного. Особенности изменений, происходящих на каждом из них, укрепление сердечнососудистой системы во время полового созревания.
контрольная работа [23,2 K], добавлен 26.03.2010Анамнез заболевания. Жалобы. Анамнез жизни. Нервно - психическое развитие ребенка. Питание ребенка. Воспитание ребенка. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Проявления аллергии. Материально - бытовые условия и сведения о родителях.
история болезни [37,7 K], добавлен 08.07.2008Внутриутробное развитие зрения. Особенности внутриутробного развития органов чувств ребенка. Физиологические реакции плода на разные вкусы. Особенности обоняния у новорожденного. Сенсорный опыт плода, складывающийся у него благодаря работе анализаторов.
презентация [1,2 M], добавлен 14.04.2019Адаптация ребенка к внеутробной жизни. Основные шаги ухода за новорожденными. Универсальные меры предосторожности. Оснащение, необходимое для каждых родов. Пути потери тепла новорожденным. Оценка состояния ребенка, шкала Апгар. Профилактика инфекций.
презентация [912,2 K], добавлен 22.09.2013Естественным вскармливанием грудного ребенка называется вскармливание его грудным молоком. Количество молока. Калорийный расчет. При вскармливании ребенка грудью могут возникнуть трудности, связанные с матерью. Затруднения со стороны ребенка.
лекция [4,7 K], добавлен 25.02.2002Классификация факторов, влияющих на развитие плода. Употребление алкоголя во время беременности и его влияние на плод. Опасность табачного дыма для будущего ребенка. Внутриутробная задержка роста и гипоксия плода при употреблении наркотиков матерью.
презентация [1,7 M], добавлен 08.12.2016Проблемы детского здоровья. Здоровый образ жизни как социально-педагогическое явление. Психолого-физиологические особенности учащихся 5-7 классов. Условия, необходимые для формирования здорового образа жизни. "Критические" периоды в развитии ребенка.
курсовая работа [83,0 K], добавлен 30.10.2008Характер взаимодействия ребенка с внешней средой, существующие опасности для растущего организма и методы их избегания. Роль наследственности в процессе развития реактивности и адаптации. Экологические факторы, воздействующие на организм ребенка.
контрольная работа [19,3 K], добавлен 12.02.2010Физическая культура первого года жизни ребенка: гимнастика, специальные виды гимнастики для малышей, динамическая гимнастика, футбол. Основные приемы массажа. Основные приемы закаливания детей первого года жизни: закаливание воздухом.
реферат [66,8 K], добавлен 04.03.2003
