Госпитальная терапия

Панваскулит, с некрозами и клеточной инфильтрацией тромба

Пол

Мужчины в 95% случаев

Возраст дебюта

До 45 лет

Факторы риска

Табакокурение, охлаждение

Дебют

Острый, подострый

Распространенность

2,6-6,7% больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей

локализация поражения

нижние конечности, артерии сердца, головного мозга, брыжеечные, почек, вены

Клиника

Сосудистый бассейн	Проявления
Сосуды нижних конечностей	Перемежающаяся хромота, синдром Рейно боли в ногах в покое Трофические расстройства пальцев кистей и стоп Расстройства чувствительности
Сосуды головного мозга	Дисциркуляторная энцефалопатия Нарушения мозгового кровообращения
Сосуды сердца	Стенокардия, инфаркт миокарда
Брыжеечные артерии	Мезентер. тромбоз, кровотечения, перфорации
Сосуды почек	Инфаркты
Вены	Тромбофлебиты
Ангиография	Двусторонние стенозы или окклюзии артерий пальцев стоп, кистей, ладонных, подошвенных, берцовых, лучевых, локтевых артерий
Биопсия	Деструктивно-продуктивные васкулиты средних и мелких артерий и вен

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОТА

Критерии	Определение
1. Мужской пол	-
2. Возраст дебюта	Развитие симптомов болезни в возрасте < 45 лет
3. Курение	Курение не менее 20 сигарет в день в течение 10 лет и более
4. Снижение пульсации на тыльной артерии стопы	Снижение пульсации на одной или обеих тыльных артериях стопы
5. Перемежающаяся хромота нижних конечностей	Боли, слабость или дискомфорт мышц одной или обеих нижних конечностей
6. Трофические язвы	Вновь возникающие или рецидивирующие изъязвления кожи на нижних конечностях
7. Тромбофлебиты	Мигрирующие, вновь возникающие или рецидивирующие тромбофлебиты на конечностях, преимущественно нижних
8.Биопсия: деструктивно-продуктивный васкулит	Деструктивно-продуктивные или продуктивные тромбоваскулиты средних и мелких артерий и вен
9. Допплерографические изменения	Сужение или окклюзия дистальных артерий конечностей при допплерографическом исследовании

l системный васкулит, протекающий с поражением средних и мелких сосудов преимущественно верхних и нижних конечностей (артерий и вен). Висцеральные поражения наблюдаются крайне редко.

l Достоверный ОТА - сумма баллов 10 и более при подтверждении биопсией или допплерографией;

l Вероятный - сумма баллов не менее 8 - 9 .

Симптом Бюргера:

l Ноги подняты (выраженная бледность)

Ноги опущены (синюшные пятна, ишемия тканей у основания большого пальца)

Лечение облитерирующего тромбангиита

Антиагреганты	Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сутки Кардиомагнил 75-150 мг/сутки Пентоксифиллин 400-800 мг/сутки
Антикоагулянты	Клексан 40 мг/сутки, варфарин с МНО 2-3
Антагонисты медленных кальциевых каналов нифедипинового ряда	Коринфар 20 - 40 мг/сутки Кордафлекс 20 - 40 мг/сутки Нифекард XL 20 - 40 мг/сутки
Простагландин Е1	Вазопростан 40 мг/сутки Алпростан 0,1 мг/сутки
Глюкокортикостероиды	Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки per os Преднизолон 10мг/кг веса в/в № 3 или ежемесячно
Цитостатические средства	Циклофосфан 10 мг/кг в/венно № 3 ежемесячно или 3 мг/кг/веса per os

ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

Антикоагулянты

l 4.1.Гепарин, кальципарин

l НМГ (фраксипарин, клексан)

Антиагреганты

l Дипиридамол

l Пентоксифиллин

l Тиклопидин, клопидогрель

ПОКАЗАНИЯ К ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

l Иммунокомплексные СВ в фазе обострения;

l Острое и подострое течение СВ (прежде всего АНЦА-ассоциированных) с клиникой быстропрогрессирующего ГН;

l СВ с клиникой АФС;

l СВ с клиникой ДВС-синдрома.

l Следует удалять не менее 40мг/кг/сут плазмы 3 раза в неделю в течение 3-х недель или 60мг/кг/сут в течение 6 дней.

l Во всех случаях, за исключением тромботической тромбоцитопенической пурпуры, для замещения жидкости следует использовать 4-5% раствор иммуноглобулина.

l Следует сочетать плазмаферез с интенсивной глюкокортикоидной и цитостатической терапией. В день проведения процедуры плазмафереза прием глюкокортикоидов и цитостатиков следует осуществлять после нее.

ЦИКЛОСПОРИН А (Сандимун, сандимун-неорал, «Новартис», Швейцария

l Дебютная доза составляет 2-2,5-3 мг/кг в сутки. Лечение продолжается 6-8 недель. При недостаточном эффекте дозу увеличивают на 0,5 мг/кг/сутки. Максимальная доза - 5 мг/кг/сутки. При подавлении активности дозу постепенно снижают по 0,5 мг/кг за один месяц до минимально эффективной.

l Противопоказаниями являются: почечная недостаточность, тяжелая АГ, онкопатология, сопутствующая инфекция.

ИММУНОГЛОБУЛИН

l в/в используется при лечении некротизирующих АНЦА - ассоциированных васкулитов. Внутривенный иммуноглобулин является препаратом выбора в дебюте васкулита, а также при неэффективности иммуносупрессантов. В настоящее время клинический опыт применения препарата небольшой.

ПРЕПАРАТЫ ИНТЕРФЕРРОНА

l полученный методом генной инженерии рекомбинантный интерферон-альфа (роферон-альфа), реальдерон (реаферон-альфа). Показанием к назначению является наличие маркеров репликации вирусов гепатита В и С.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ

(Височный артериит, болезнь Хортона)

l это системный васкулит, характеризующийся гранулематозным поражением аорты и ее крупных ветвей со склонностью вовлечения в патологический процесс экстракраниальных ветвей сонной артерии

l Тип поражаемых сосудов: артерии крупного калибра.

l Распределение и локализация: преимущественно височные артерии, часто интракраниальные сосуды, сосуды зрительных и слуховых нервов, реже - любые сосуды.

l Тип васкулита: гранулематозный с любым количеством гигантских клеток, иногда - только лимфоплазматические клетки.

l Специфические черты: могут формироваться аневризмы с разрывами.

l Демографическая и возрастная предрасположенность: почти все пациенты старше 50 лет. Пик начала приходится на 70-80 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины (3:1).

l Течение может быть малосимптомным.

l Анамнез: часто серонегативные артриты, сакроилеиты, дисфункции кишечника, мигрень.

l Начало: часто неспецифическое или с симптомов ревматической полимиалгии, возможны симптомы кишечной инфекции

l Общевоспалительный синдром:

лихорадка (чаще субфебрилитет);

выражена слабость, снижение аппетита и массы тела, часто - депрессия;

обычно повышена СОЭ, часто анемия.

l Локальные воспалительные проявления:

изменения и болезненность височных артерий;

резкая локальная болезненность черепа;

возможна болезненность при пальпации других артерий (сонных, подключичных)

Симптоматика органных поражений:

l выпадения полей зрения;

l острое и преходящее нарушения мозгового кровообращения;

l нарушения слуха, вестибулярные расстройства, ортостатическая гипотензия;

l перемежающаяся хромота жевательных мышц;

l стенокардия.

Синдром ревматической полимиалгии в 50% случаев.

l Течение: возможна спонтанная ремиссия. Часто инвалидизация, вследствие интракраниального поражения артерий.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО АРТЕРИИТА (болезнь Хортона), ACR (1990)

Возраст на момент начала заболевания ? 50 лет

2. Вновь возникшая головная боль (головная боль вновь развившаяся или новой локализации)

3. Патология височной артерии (болезненность при пальпации или снижение пульсации височной артерии, не связанная с атеросклеротическим поражением шейных артерий)

4. Повышение СОЭ (СОЭ ? 50 мм/ч)

5. Патологические изменения в биоптатах височных артерий (наличие признаков васкулита преимущественно мононуклеарно-клеточной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с гигантскими многоядерными клетками)

Требуемое количество критериев: 3

ЛЕЧЕНИЕ

l Цели: Предупреждение интракраниальных осложнений.

l Подавление общевоспалительного синдрома.

l НПВП: возможна монотерапия при отсутствии признаков поражения интракраниальных сосудов.

l ГКС: 40-100 мг преднизолона в течение не менее 2 месяцев с последующим медленным снижением.

l Экспериментальная терапия:

Сульфасалазин - 2 г в сутки

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ

l системный васкулит, проявляющийся хроническим гранулематозным воспалением аорты и ее главных ветвей, что приводит к развитию стенозов и окклюзий артерий с последующим ишемическим повреждением органов и тканей.

Типы артериита Такаясу

1тип - поражение дуги аорты и брахиоцефальных ветвей

2 тип - поражение торакоабдоминального отдела аорты и висцеральных ветвей

3 тип - сочетанное поражение

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ

(болезнь Такаясу)

l Тип сосудов: артерии эластического типа, некоторые артерии мышечного типа.

l Распределение поражений: аорта, сосуды дуги, большие ветви аорты (коронарные, почечные, висцеральные).

l Тип и морфология васкулита: гранулематозный, немного гигантских клеток в активной фазе, склерозирующий фиброз в хронической фазе с очагами инфильтрации.

l Особенности: аневризмы в 20% случаев, могут быть сегментарными и осложняться разрывами.

l Демографическая и возрастная предрасположенность: чаще встречается у женщин детородного возраста. Этот васкулит может быть причиной реноваскулярной гипертензии у подростков.

l Анамнез: могут быть эпизоды длительной немотивированной лихорадки.

l Общевоспалительный синдром:

l лихорадка, обычно хорошо переносится больным (часто)

l повышение СОЭ (часто)

l Органные поражения:

l отсутствие или ослабление пульса на одной из лучевых артерий

l различие АД на руках, АД на ногах может значительно превышать АД на руках

l сосудистые шумы на сонных, подключичных, почечных артериях

l дисциркуляторная энцефалопатия

l вазоренальная гипертензия

l аортальный порок (иногда)

l перемежающаяся хромота рук (иногда)

l стенокардия (иногда)

l брюшная жаба (редко)

l Течение: часто признаки воспалительного синдрома отсутствуют (хроническое течение или хроническая фаза), также частым является подострое течение, острое - редко

l Диагноз: на основании выявления характерных сосудистых поражений (стеноз в устьях магистральных сосудов, отходящих от аорты, стенозы аорты)

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НАА (болезнь Такаясу), ACR (1990)

1. Возраст на момент возникновения не более 40 лет

2. «Перемежающаяся хромота» конечностей: появление болей, слабости или дискомфорта в руке во время работы

3. Снижение пульсации на плечевой артерии

4. Разница в АД на обеих руках >10 мм рт.ст.

5. Шум над подключичной артерией или аорте

6. Ангиографические изменения

Необходимо 3 критерия

Лечение болезни Такаясу

l ГКС: преднизолон 40-80мг/сут до ликвидации признаков воспалительного синдрома с последующим переходом на поддерживающее лечение. Возможно проведение пульс-терапии.

l Цитостатики: циклофосфан 1,0 в виде пульс-терапии совместно с ГКС

l Хирургическая коррекция реконструктивные операции при гемодинамически значимых

ДЕРМАТОМИОЗИТ- хроническое аутоимунное системное заболевание с преимущественным поражением поперечно-полосатой мускулатуры и кожи

полимиозит - без кожи

Этиология ДМ

• Вирусы

• Провоцирующие факторы

• охлаждение

• инсоляция

• травма

• беременность

• лекарственные препараты

• Опухоль

• Генетика (HLA-В8, DRW3)

Классификация ДМ (ПМ)

n Идиопатический полимиозит (50%)

n Идиопатический дерматомиозит (25%)

n ДМ (или ПМ) паранеопластический (10%)

n Ювенильный ДМ (или ПМ) (10%)

n ПМ (или ДМ) в сочетании с ДБСТ (перекрест) (5%)

ПМ (ДМ) паранеопластический

10% (после 60 лет - 30%)

• Кожные и мышечные проявления без особенностей

• Опухоль - м.б. после миозита через 1-2 г.

• Удаление опухоли- обратное развитие ПМ

• Плохой (короткий) эффект ГКС

* Чаще встречаются опухоли: легких, яичников, молочной железы, ЖКТ и миелопролиферативные заболевания

Детский полимиозит

и дерматомиозит

n Дебют до 16 лет

n 10% всех случаев

n Обычно с подкожным кальцинозом (Тиберже-Венсебаха синдром)

n Реже с васкулитом (кожа и висцериты)

Поражение мышц

v миастения плечевого, тазового пояса (проксимальных мышц) (100%)

Ш подъем по лестнице

Ш расчёсывание волос

Ш симптом “унитаза”

v задние мышцы шеи (80%)

v глазные мышцы (параорбит.отёк) (40%)

v поднимающая верхнее веко (птоз) (30%)

v дисфагия, дисфония, дизартрия (30%)

v диафрагма, дыхат.мускулатура (30%)

v поражение сердца (25%)

мышечная атрофия -поздно

Биопсия мышц при ПМ

n Инфильтрация мононуклеарными клетками (в основном лимфоциты)

n Некроз и фагоцитоз мышечных фибрил

n Исчезновение поперечной исчерченности

n На поздних стадиях - атрофия мышечных фибрил, фиброз

Поражение кожи при ДПМ

n “Очки” - параорбитальный отёк с эритемой

n "Гелиотропная" (с лиловым оттенком) эритема - на веках, в области скул, лба и носогубных складок (веки, носогуб. складки не поражаются при СКВ)

n Симптом "шали". Сливающаяся эритема на груди, шее, верхней части спины и плечах

n Папулы Готрона. Эритема на разгибательных поверхностях проксим. м/ф и пястно/ф-х суставов

n Рука "механика". Трещины на коже подушечек пальцев, гиперемия ногтевых валиков, гиперкератоз, расширение капиллярных петель

Другие проявления ПМ/ДМ

n Общие симптомы: слабость, лихорадка, похудание

n Артралгии/артриты: суставы кистей, как при РА

n Дыхательная система: интерстициальное поражение легких (5-10 %), аспирационная пневмония, легочная гипертензия

n ЖКТ: нарушение моторики пищевода (10-30 %), перфорация кишечника (при ювенильном ДМ)

n Сердце: изменения на ЭКГ (нарушения проводимости, аритмии), миокардит

n Васкулит сетчатое ливедо, изъязвления кожи, с.Рейно

Принципы терапии ПМ

Ориентироваться на активность процесса (СОЭ, КФК, миоглобин)

* Пожилых - обследовать на Neo

* Исключить поражение сердца

(в 5-10 % развиваются жизнеугрожаемые аритмии)

n Преднизолон 1-2 мг/кг/сут

n Улучшение состояния - в первые недели, может - через значительное время (до 3 мес)

n Дозу преднизона снижать по достижению ремиссии медленно

n Cтероидная миопатия - в 25%

Показания к применению цитостатиков при ПМ

1) тяжесть заболевания

2) частые рецидивы

3) непереносимость ГКС

Препаратами выбора являются:

n азатиоприн 2-3,5 мг/кг/сут

n циклофосфамид 1-2 мг/кг/сут

n метотрексат 7,5-15 мг/нед

ССД - хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся распространенным фиброзом и ишемическими нарушениями кожи и внутренних органов

Этиология ССД

n Длительно действующие факторы:

n охлаждение

n вибрация

n контакт с винилхлоридом

n Иммуногенетические маркеры (А9, В8 и В27, В40, DR5 (подострое течение) и DR3 (хроническое течение))

Патогенез ССД

n Фиброзирующий процесс - фибробласт и другие коллагенообразующие клетки (гладкомышечные клетки сосудистой стенки) продуцируют коллаген І и ІІІ типа, фибронектин, протеогликаны и гликопротеины

n Повреждение эндотелия и замещение его гладкомышечными коллагенсинтезирующими клетками, повышение способности к спазму и гиперплазия интимы

n Нарушение микроциркуляции - поражение сосудистой стенки, изменение внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови

n Адгезия и агрегация клеточных элементов крови, стаз, коагуляция, микротромбоз

Клинические формы:

* Диффузная ССД

* Лимитированная ССД

* Перекрестный синдром (РА, ДМ/ПМ, СКВ)

* Ювенильная ССД

* Висцеральная (изолированная) ССД

Активность (1,2,3 степень); Течение:

* Острое, быстропрогрессирующее

* Подострое, умеренно прогрессирующее

* Хроническое, медленно прогрессирующее

варианты течения ССД

n Острое, быстропрогрессирующее (5%)

n диффузная форма

n внутренние органы (сердце, легкие, почки) в первые 2 года

n Подострое, умеренно прогрессирующее (15%)

n Диффузная, реже лимитированная форма

n преобладают плотный отек кожи, артрит, миозит

n нередки overlap-синдромы

n висцеральная патология через 3-10 лет

n Хроническое, медленно прогрессирующее (80%)

n преобладает сосудистая патология: многолетний с. Рейно

n постепенно кожные изменения - лимитированная форма

n сосудистая патология остаётся ведущей в клинике

n висцеральная патология - через 10-15 лет (поражение ЖКТ, легочная гипертензия)

n прогноз более благоприятный

n (аналог - CREST синдром)

CREST-синдром

n С -- Calcinosis (кальциноз)

n R -- Reynaud's phenomenon (феномен Рейно)

n Е -- Esophageal dysmotility (нарушение моторики пищевода)

n S -- Sclerodactyly (склеродактилия)

n Т -- Telangiectasias (телеангиэктазии)

Патоморфология кожи при ССД

1. Стадия плотного отека - атрофия эпидермиса, сглаженность сосочков и утолщение дермы с признаками мукоидного и фибриноидного набухания, умеренные экссудативно-пролиферативные клеточные реакции.

2. Стадия индурации (склероза) - меняется окраска кожи (чередование депигментации и гиперпигментации), появляются телеангиоэктазии на лице и груди. Микроскопически нарастают дистрофические и атрофические изменения в эпидермисе, склероз сетчатого слоя дермы, редукция сосудистого русла с облитерацией просвета сосуда.

3. Стадия атрофии - натяжение кожи, ее блеск, заострение носа, появление кисетообразных складок вокруг рта. На пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, в дальнейшем склеродактилия и акросклероз, а также укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг. Микроскопически атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы, выраженный склероз.

Поражение суставов при ССД

n На ранней стадии возникает у 25% больных

n Мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные поражаются чаще других

n Характерен полиартрит

n Мягкие ткани отечны, пальцы утолщены- симптом “сосиски”

n Часто теносиновиты, сгибательные контрактуры из-за склероза кожи и связок (склеродактилия)

n Укорочение и деформация дистальных фаланг (остеолиз)

Поражение ЖКТ при ССД

Пищевод

n Диффузное расширение

n Сужение в нижней трети

n Дисфагия, снижение перистальтики

n Рефлюкс эзофагит (приводит к язвам, стриктурам, метаплазии Барретта). Прокинетики

Желудок и ДПК

n Боль, тошнота, рвота

n Замедление эвакуации

Тонкий кишечник

n Метеоризм, боли

n Малабсорбция (фиброз), диарея (20%)

Толстый кишечник

n Запоры рефрактерные

n Дивертикулы

Поражение легких при ССД

Лимитированная форма ССД

- чаще лёгочная АГ

Диффузная форма ССД

- чаще интерстициальный фиброз:

n преимущественно базальные отделы

n с бронхоэктазами и эмфиземой

Лабораторные исследования при ССД

n Увеличение СОЭ (не всегда)

n Le-цитоз или Le-пения

n Нормохромная анемия (иногда)

n Протеинурия, гематурия, цилиндурия (редко)

n АНА (50-80% - АТ к ядрышкам и центромерам - перинуклеарное свечение)

n RF (30% случаев, при сочетании с Шегрена)

Поражение почек при ССД

n Морфологически у 80% поражение сосудов (не нефрит)

n Характерен склеродермический почечный криз с ЗГС (АД 200/130), ХПН, СН

Основные виды терапии при ССД

n Антифиброзные средства: Д-пеницилламин, унитиол, мадекассол, диуцифон

n Сосудистые препараты: вазодилататоры, ангиопротекторы, антагонисты Сa (амлодипин и др.), ингибиторы АПФ (лизиноприл, эналаприл и др.), альпростадил (Pg), пентоксифиллин, дипиридамол и др.

n Противовоспалительные средства и иммунодепрессанты: кортикостероиды (преднизолон и др.), циклофосфан, циклоспорин, азатиоприн, метотрексат, аминохинолины, НПВП

n Экстракорпоральная терапия (плазмаферез)

n Локальная терапия Димексид (50% аппликации), гиалуронидаза, лидаза (фонофорез)

n Бальнеотерапия, ЛФК, массаж

Антифиброзные средства при ССД

n Д-пенициламин - 150-300 мг внутрь натощак (ранее рекомендованные дозы 750-1000 мг. значительно увеличивали токсичность)

Иммуносупрессивные средства при ССД

n Преднизолон 15-20 мг. в сутки показаны в раннюю стадию или при доказанной высокой иммунной активности процесса

n Метотрексат 15 мг. в нед.? (фиброз+воспаление)

n Циклоспорин А ??? (повышает риск сосудистых осложнений)

При поражении ЖКТ

n Прокинетики:

n Домперидон (мотилиум, мотониум) 10 мг. 2-3 р.день

n Метоклопрамид (церукал) 10 мг. 2-3 р.день

УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ (Болезнь Куссмауля - Майера)

системный васкулит с некротизирующим воспалением артерий среднего и мелкого калибра без вовлечения патологический процесс артериол, капилляров и венул. В настоящее время выделена новая нозологическая форма - микроскопический полиангиит, характеризующийся поражением сосудов мельчайшего калибра.

l Тип сосудов: средние и малые сосуды мышечного типа, иногда артериолы.

l Локализация поражений: висцеральные сосуды, кожа, реже - церебральные, легочные.

l Тип васкулита: некротизирующий, смешанноклеточный с небольшим количеством эозинофилов, редко - гранулематозный.

l Специфические черты: фокально-сегментарное вовлечение сосудов, сосуществование острых и заживающих повреждений сосудов или нормальных и поврежденных сосудов, микроаневризмы.

l Анамнез: часто (около 40 % случаев) развитию заболевания предшествует картина острой вирусной (гепатита В) или бактериальной инфекции.

l Начало: чаще постепенное, но может быть и острым.

l Общевоспалительный синдром:

l лихорадка неправильного типа;

l резкое снижение массы тела;

l лейкоцитоз;

l умеренная эозинофилия;

l повышение СОЭ.

l Течение: чаще прогрессирующее, но возможно доброкачественное с длительными спонтанными ремиссиями.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ УП (ACR, 1990 г.)

1. Потеря веса не менее 4 кг

2. Сетчатое ливедо

3. Боли или болезненность в яичках

4. Миалгия, слабость или болезненность бедер

5. Мононевропатия или асимметричной полинейропатия

6. Диастолическое АД более 90 мм рт.ст.

7. Повышение азота мочевины: азот мочевины более 40 мг/дл, или креатинин более 1,5 мг/дл

8. НВs-позитивность

9. Ангиографические изменения: аневризмы, окклюзии висцеральных сосудов, не связанные с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией

10. Гистологические изменения: мононуклеарные Le в стенке артерий.

Необходимо 3 критерия Лечение УП

l Цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, хлорбутин, метотрексат) - терапия первого ряда. Снижают активность заболевания и частоту рецидивов, могут вызывать инфекционные осложнения. Целесообразно использование в виде ежемесячного внутривенного введения 1,0 г циклофосфана.

l Глюкокортикостероиды: 20 - 100 мг преднизолона в сутки; в случае угрожающего течения возможно проведение пульс-терапии.

l Интерфероны: при HBs серопозитивных случаях.

l Плазмаферез: не влияет на выживаемость, однако сокращает сроки достижения ремиссии.

l Экспериментальная терапия:

l Антибиотики: при указаниях на связь начала заболевания с бактериальной инфекцией, в качестве дополнения к ГКС.

l Дапсон: в дополнение к ГКС в качестве альтернативы цитостатикам.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

(Болезнь Шенлейн-Геноха, геморрагическая пурпура)

l микротромбоваскулит с преимущественно IgA содержащими иммунными депозитами, поражающий капилляры, посткапилляры, венулы и артериолы.

l Типы поражаемых сосудов: артериолы, венулы, часто мелкие артерии и вены.

l Распределение поражений: преимущественно - кожа, также желудочно-кишечный тракт, почки, синовия суставов.

l Тип васкулита и морфология инфильтрата: лейкоцитокластический, смешанноклеточный или лимфоцитарный, присутствие эозинофилов сильно варьирует.

l Особенности: Ig A -депозиты в поврежденных тканях.

l Эпидемиология: ГВ - один из самых частых (2-3 на 1000), встречается преимущественно у детей в возрасте 2-8 лет, но может поражать и взрослых.

l В большинстве случаев провоцирующим фактором, по-видимому, является неспецифическая инфекция (стрептококк, вирус гепатита В, энтеробактерии и др.).

l Механизм - является классическим иммуннокомплексным васкулитом, причем обычно выявляются Ig A-содержащие иммунные комплексы. Обязательным компонентом патогенеза является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, выраженность которого пропорциональна объему поражения сосудистого русла.

l Анамнез: инфекция ВДП перед началом заболевания в 2/3 случаев

l Начало: как правило, острое

l Синдром нарушения гемостаза

l Общевоспалительный синдром (мало выражен):

l умеренное повышение СОЭ

l нейтрофильный лейкоцитоз

l Органные поражения:

l Кожа: пурпура, симметричная с преимущественным поражением нижних конечностей, нередко оставляющая пигментации, возможны кожные некрозы.

l Артриты: часто преходящие, синовиальный выпот - редко.

l Абдоминальный синдром: коликообразные боли, иногда с рвотой, нередко мелена, при оперативном вмешательстве часто обнаруживают перитонеальный экссудат, мезентериальный лимфаденит, редко (2-3%) - перфорация кишечника.

l Почки: возможно формирование хронического гломерулонефрита.

l Клинические формы:

l Кожная

l Кожно-суставная

l Кожно (суставная) кишечная

l Кожно (суставная) почечная

l Кожно (суставная, кишечная) почечная

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВАСКУЛИТА ШЕНЛЕЙН-ГЕНОХА

(ACR, 1990 г.)

1. Возраст на момент начала заболевания менее 20 лет: развитие симптомов или лабораторных признаков до 20 летнего возраста.

2. Пальпируемая пурпура: пурпура несколько приподнимающаяся, хотя бы в одной зоне, при отсутствии тромбоцитопении.

3. Боли в животе: остро развившиеся боли в любой части живота.

4. Биопсия: гранулоциты в стенках артерий или венул.

Необходимо 2 критерия

l Легкая степень: как правило, это кожная необильная форма, может сочетаться с болями в животе.

l Средней тяжести: как правило, кожно-суставная форма, или абдоминальная форма.

l Тяжелая: тяжелые кожные поражения + почки, ЦНС, сердце и т.д.

Лечение васкулита Ш.-Геноха

Кожно-суставная форма:

l Общие мероприятия: ограничение нагрузки на ноги, исключение аллергизирующих воздействий, санация очагов инфекции

l Антиагреганты: курантил 75 мг 3 раза в день

l Аскорбиновая кислота, рутин, антигистаминные препараты

l НПВП (нимесулид)

Абдоминальная форма:

l Гепаринотерапия: гепарин 5-10 тыс. ЕД

2 раза в день под кожу живота, клексан 1 мг/кг 2 раза в день под кожу живота

l При неэффективности и повышении острофазовых тестов (серомукоид, СРП, фибриноген) - глюкокортикостероиды (преднизолон 30-60 мг/сут с последующим снижением дозы)

С нефритом:

l НПВП (при массивной гематурии)

l Курантил (250-300 мг/сут)

l Антикоагулянты (гепарин, клексан)

l Цитостатики (циклофосфамид или азатиоприн 1-2 мг/кг) + преднизолон (0,5 мг/кг) - при нефротическом синдроме.

l Пульс-терапия преднизолоном (быстропрогрессирующий вариант) и/или циклофосфаном

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

l системный гранулематозно-некротический васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей, легких и почек.

l Тип сосудов: обычно малые артерии и вены

l Локализация поражений: верхние и нижние дыхательные пути, почки (часто), иногда - кожа, сердце, органы брюшной полости, головной мозг

l Тип васкулита и морфология инфильтрата: гранулематозный, смешанноклеточный

l Особенности: географический характер некроза тканей, сАНЦА положительные, возможна манифестация в виде ограниченной формы

l Предрасположенность: во всех возрастах чаще поражаются мужчины, ассоциированные с HLA DR2 формы отвечают на антимикробную терапию.

l Этиология: неизвестна, инфекция.

l Патогенез: продукция специфических аутоантител (сАНЦА)

l Анамнез: часто хроническое заболевание носа или его придаточных пазух.

l Начало: острое или постепенное.

l Общевоспалительный синдром: резко выражен, особенно при присоединении вторичной инфекции.

l Лихорадка

l Потеря массы тела

l Лейкоцитоз, повышение СОЭ

l Умеренный тромбоцитоз

l Органные поражения:

l Нос и придаточные пазухи: геморрагические корки, кровотечения, реже гноетечение, часто картина острого синусита или обострение хронического. При осмотре - выраженное воспаление, изъязвление обычно на фоне субатрофии слизистой.

l Ротовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи: воспалительный процесс с изъязвлением слизистой.

l Легкие: инфильтраты, чаще множественные со склонностью к распаду, возможны кровохарканье и легочные кровотечения.

l Почки: быстропрогрессирующий нефрит, обычно с гематурией, часто с микрогематурией.

l Прочие поражения: миокардиты, кожные некрозы, невриты, поражения орбиты, язвенные колиты, острое нарушение мозгового кровообращения.

l Формы:

l локализованная (одна локализация - ВДП)

l распространенная (одна система - дыхательная)

l генерализованная (вовлечение других систем)

l Течение (стадийность): стадийность в распространении процесса: нос, придаточные пазухи, орган слуха, орбиты, ротовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие, почки

l Течение (варианты): фульминантное, острое, подострое, хроническое

Диагноз:

l биопсия пораженной слизистой (чаще носа или придаточных пазух), реже лёгких

l кровь на с-АНЦА (чувствительность 60%, специфичность 95%)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГВ (ACR, 1990 г.)

1. Воспаление ВДП: развитие болезненных или безболезненных язв во рту, гнойного или кровянистого отделяемого из носа

2. Изменения осадка мочи: микрогематурия (редко макрогематурия)

3. Изменения на Rn грудной клетки: наличие узлов, устойчивых инфильтратов или полостей

4. Гранулематозное воспаление в биоптате: гистологические изменения, демонстрирующие гранулематозное воспаление в стенке артерии или артериолы. Гранулёмы могут быть периваскулярными или экстраваскулярными.

Необходимо 2 критерия

Лечение ГВ

l Цитостатики (циклофосфан 200мг\сут до 2г, далее 150мг\сут до достижения ремиссии, с переходом на длительную поддерживающую терапию).

l ГКС (преднизолон 0.75-1.0мг\кг), при угрожающих поражениях возможно проведение пульс-терапии.

l Антибиотики: назначаются в острую фазу при признаках вторичной инфекции преимущественно широкого спектра действия, а так же специфические с учетом результата бактериологических исследований. Длительно в качестве противорецидивной терапии, поддерживающей ремиссию, назначается триметоприм-сульфаметоксазол.

l Плазмаферез: в острую фазу, особенно при инфекционных осложнениях.

СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА

l системный васкулит с прямым антительным механизмом повреждения базальной мембраны капилляров легких и клубочков почек с последующим развитием клинической картины БПГН и геморрагического пневмонита.

l чаще болеют мужчины в возрасте 20--30 лет

l этиология неизвестна, отмечается связь с вирусной и бактериальной инфекцией, переохлаждением

l патогенез: обнаружены циркулирующие и фиксированные АТ к базальной мембране почек и базальной мембране легких

l Начало: острое с высокой лихорадкой, одышкой, кровохарканьем или легочным кровотечением.

l Аускультация: обилие звонких влажных хрипов в средних и нижних отделах легких

l Rn:--множественные очаговые или сливные затемнения в обоих легочных полях.

l Почки: тяжелый, прогрессирующий гломерулонефрит развивается почти одновременно, быстро приводя к ХПН.

l Анемия: результат кровохаркание, ХПН, гематурии

l Прогноз: неблагоприятен -- смерть наступает в ближайшие 6 мес при явлениях легочно-сердечной или почечной недостаточности.

l ОАК:

l анемия (нормохромная или Fe-дефицитная)

l лейкоцитоз

l повышенная СОЭ

l Серология: АТ к базальной мембране почки

l Мокрота: гемосидерофаги

Диагностические маркеры

l легочно-геморрагический капиллярит (пневмонит), инфильтраты в легких с распадом, определение сидерофагов в мокроте

l БПГН

l АТ к БМ капилляров легких и клубочков почек в сыворотке крови.

лечение

l ГКС в больших дозах (преднизолон до 100 мг/сут) в сочетании с

l цитотоксические препараты (циклофосфан, азатиоприн по 150--200 мг/сут)

при рано начатом лечении возможно замедление прогрессирования болезни

l плазмаферез

СКВ

- аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза которого имеются дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоАТ к компонентам ядерного аппарата клеток

с развитием хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы

этиология

n Наследственность

n Вирусная и (или) бактериальная инфекция (триггер)

n Нарушение гормональной регуляции

n Факторы внешней среды (инсоляция)

Патогенез СКВ

Аутоиммунный механизм:

n Потеря иммунной толерантности к собственным антигенам

n Угнетение супрессорной и активация хелперной функции Т-лимфоцитов и стимуляция В- клеточного иммунитета

n Синтез иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), разнообразных АТ, в том числе к ДНК и РНК

n Образование ЦИК (васкулит)

Классификация волчанки

n Локализованная (кожная)

n дискоидная

n диссеминированная

n Системная красная волчанка

Течение (клинические формы)

n острая

n подострая

n хроническая

Активность (ремиссия, 1,2,3 степень)

Классификация СКВ по течению

Острая

n Острый дебют (день, неделя)

n Обычно сразу 2 и > синдрома

n Висцеральные поражения (почка, кардит, ЦНС, цитопении…)

n Полисиндромность через 3-6 мес. (без лечения )

n Смерть в течение 1-2 лет (без лечения )

n У детей, подростков, мужчин

Подострая

n Самый частый вариант

n Моно-бисимптомное течение (артрит, кожа, серозит)

n Прогрессирующее течение (без лечения)

n Полисиндромность через 2-3 года (без лечения)

Хроническая

n Моно-бисимптомное течение (артрит, кожа, серозит, Рейно)

n Первые годы без прогрессирования с длительными ремиссиями

n Полисиндромность с почкой, кардитом и т.д. через 5-10 лет

Основные клинические проявления СКВ

n Поражение кожи

n Артралгии и артриты

n Полисерозит

n Слизистые:

n Хейлит

n Энантемы

n Нервная система

n Почки

n Сердце

n Легкие

n Миозит

Артрит при СКВ

• Самый частый симптом СКВ (90%)

• Симметричный полиартрит с преимущественным поражением проксимальных м/ф суставов кисти и суставов запястья (как при РА)

• Дефигурация и подвывихи обусловлены поражением капсул, связок и сухожилий

• Эрозирование не происходит

Поражение сердца при СКВ

n Перикардит (обычно сухой)

n Тампонада сердца (редко)

n Миокардит (при > активности, часто НРС и проводимости, редко СН)

n Эндокардит (Либмана-Сакса, утолщение створок МК (реже АК),

редко -гемодинамически значимые пороки)

n Коронариит (при > активности, м.б. ИМ)

Волчаночный нефрит (И.Е.Тареева, 1995)

n Быстропрогрессирующий (экстракапиллярный с полулуниями)

n Нефрит с нефротическим синдромом (мембранозный, мембранозно-пролиферативный)

n Нефрит с выраженным мочевым синдромом (мембранозно-пролиферативный)

n Нефрит с минимальным мочевым синдромом (мезангиопролиферативный

Лабораторные исследования

n СОЭ

n СРБ - не характерно

n Лейкопения

n Анемия

n Тромбоцитопения (чаще при АФС)

n Проба Кумбса + (АИГА, редко)

n Протеинурия, гематурия, Le-урия

n АНА (98% - Se, Sp - 60%)

n Периферический тип свечения АНА - РНИФ

n АТ к нативной ДНК

n АТ к фосфолипидам (при АФС)

n АТ к кардиолипину (IgG,M)

n ложно”+”RW

n волчаночный антикоагулянт

n Снижение общего комплемента (СН50) и С3, С4

n RF - 50%

n LE-клетки (устарел)

Лекарственная терапия СКВ

n НПВП (осторожно)

n ГКС (перорально, пульс) (острое и подострое течение, 2-3 ст.активности, неэффект.делагила)

n Аминохинолиновые (<активность, хроническое моносимптомное течение)

n Азатиоприн, Метотрексат, Циклофосфамид (>активность, >органные, Тр-пения, серозит…)

n Циклоспорин А (мембранозный нефрит, >активность, >органные, Тр-пения, серозит)

n Плазмаферез (>активность, >органные)

n Иммуноглобулин в/в (Тр-пения, >органные)

n Антикоагулянты и антиагреганты (АФС)

Дозы ГКС (преднизолон, метилпреднизолон)

n Малые (5-10 мг)

n Минимальная активность

n Неэффективны делагил, НПВП?

n Средние (20-40 мг)

n Активность 2 степени

n Обострение артрита, анемия, Тр-пения, серозит

(2-4 недели с отменой - “горка”)

n Высокие (1 мг./кг и выше, 60-120 мг., 4-12 недель, переход на пожизненную дозу 5-10 мг)

n Активность 3 степени

n Волчаночный нефрит, тяжелое течение

n Тяжелые поражения ЦНС

n Аутоиммунная тромбоцитопения (< 30 000/ мм3)

n Аутоиммунная гемолитическая анемия

n Острый люпус-пневмонит, интерстиц.фиброз, лёгочная гипертензия

n Миокардит с СН, перикардит с риском тампонады, коронариит с риском ИМ

n Пульс-терапия (1000 мг. метилпреднизолона в/в капельно 30-60 минут 3 дня подряд с переводом на высокие или средние дозы, затем пожизненно на 5-7,5-10 мг. (преимуществ нет!!!))

Диагностика. Для постановки достоверного диагноза следует пользоваться диагностическими критериями Американской ревматологической ассоциации (1982): 1) эритема лица -“бабочка”; 2) дискоидные высыпания; 3) фотосенсибилизация; 4) изъязвления в полости рта; 5) артрит; 6) серозит - плеврит и (или) перикардит; 7) поражение почек с протеинурией свыше 0,5 г/сут; 8) неврологические нарушения по типу эпилептиформных припадков или психоза; 9) гематологические нарушения в виде лейкопении и (или) гемолитической анемии и (или) тромбоцитопении; 10) иммунологические нарушения, проявляющиеся положительным тестом на LE-клетки, наличием антител к нативной ДНК, ложноположительной реакцией Вассермана.

Пациент может быть отнесен к группе больных СКВ при наличии любых 4 и более критериев из 11 предложенных. Диагностические критерии могут быть представлены последовательно или одновременно, в любой период наблюдения.

ОСТЕОАРТРОЗ

Диффер.диагностика ОА и артритов

Воспалительный” тип суст. синдрома

n Утренние боли

n 2-я половина ночи

n Стартовые +

n Начало нагрузки

n Воскресенье-понедел. -

n Сгибание-разгибание

n Хруст -

n Покраснение + припухлость +

Воспалительный” тип суст. синдрома

n Утренние боли

n 2-я половина ночи

n Стартовые +

n Начало нагрузки

n Воскресенье-понедел. -

n Сгибание-разгибание

n Хруст -

n Покраснение + припухлость +

ОА - гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии, приводящая к полной потере хряща и повреждению субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц

(Бадокин В.В., 2001, ИР РАМН)

Факторы риска:

женский пол, возраст, наследственная предрасположенность, врожденные или приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата (варусная или вальгусная деформация коленного сустава, плоскостопие) (риск увеличивается в 7-8 раз!) , избыточная масса тела (риск увеличивается в 2 раза), травма сустава в анамнезе

Признаки патоморфологические: Поздние (1)

n Разрушение протеогликанов

ферментами (протеазами)

преобладает над восстановительными

процессами, что приводит

к снижению содержания

протеогликанов в хрящевой ткани

n Наблюдается истончение и размягчение суставного хряща (Rn - сужение суст.щели)

n Появляются трещины и фрагментация хряща.

Репаративные процессы не способны предотвратить развитие патологических изменений

Поздние (2)

n Обнажается подлежащая костная ткань и синовиальная жидкость проникает в кость. Появляются субхондральные кисты

n В субхондральной зоне появляются участки остеосклероза

n Образуются остеофиты (в виде "шпор") как результат перестройки и гипертрофии костной ткани

Классификация:

n Первичный (наследственный, приобретённый)

n Вторичный (травма, артрит, ортопед.патология)

По локализации:

n коленные суставы (гонартроз)

n тазобедренные суставы (коксартроз)

n кисти рук (узелки Гебердена и Бушара)

n стопы (1 плюснефаланг. -hallus valgus)

n другие суставы (чаще вторичные)

n генерализованный ОА (синдр. Келлгрена)

Клиника:

n «механический» тип боли

n утренняя скованность < 30 мин.

n ограничение объема движений

n болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели

n крепитация (хруст)

n умеренные признаки воспаления, ограниченные болезненные движения, ощущения напряженности в суставе

n нестабильность

n деформация (Rn феномен) суставов за счет костных разрастаний, реже дефигурация

Критерии диагностики:

Клинические критерии:

1. Боли в конце дня и/или в первую половину ночи

2. Боли после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое

3. Деформация суставов за счет остеофитов

(включая узелки Гебердена и Бушара)

Рентгенологические:

1. Сужение суставной щели

2. Остеосклероз субхондральный

3. Остеофитоз

ОА = 2 клинических + 2 Rn критерия

Стадии Rn:

0 - изменения отсутствуют

1 - сомнительные признаки

(сужение суставной щели +-)

2 - минимальные изменения

(сужение суставной щели, субхондральный склероз, единичные умеренные остеофиты)

3 - умеренные изменения

(+ множественные выраженные остеофиты)

4 - выраженные изменения (+ множественные грубые остеофиты, суставная щель не прослеживается)

При ранней стадии артроза рентгеноморфологическими признаками заболевания являются неравномерное сужение суставной щели, уплотнение пограничной суставной пластинки (субхондральный остеосклероз), заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты), кистовидная перестройка костной ткани (субхондральные кисты). Позднняя стадия артроза характеризуется краевыми остеофитами различной степени выраженности, изменением формы суставных поверхностей, подвывихами в суставе. Могут быть выявлены "суставные мыши" и оссифицированные участки суставной капсулы. С помощью ультрасонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии можно оценить толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить эрозии в хряще и кисты в субхондральной костной ткани, определить количество жидкости в суставных заворотах

Лаборатор.показатели:

Результаты исследований неспецифичны.

* СОЭ, СРБ, фибриноген … - норма

* RF - не выявляется

* АНА - не обнаруживаются

* В синовиальной жидкости:

-- высокая вязкость (+ симптомом "нити")

-- жидкость прозрачная, желтого цвета

-- лейкоцитоз не превышает 1000-2000/мм³;

-- кристаллы и возбудители инфекций отсутствуют

Лечение:

n Устранение причин, способствующих развитию ОА (смена профессии, коррекция плоскостопия и т.д.)

n Воздействие на воспаление, реактивный синовиит (НПВП)

n Влияние на обмен суставного хряща

n Восстановление функции пораженного сустава (протезирование)

Ш Контроль массы тела

Ш Физические упражнения (укрепление мышц, увеличение объема движений)

Ш Ограничение чрезмерных физических нагрузок

Ш Ортопедическая коррекция (трость, наколенники, супинаторы, удобная обувь)

Ш Массаж

Ш Физио- и бальнеотерапия

Ш Образование больного

Медикаментозное:

n Симптом-модифицирующие препараты (подавление боли и нормализация функции пораженных суставов)

n НПВП

n ГКС

n Болезнь-модифицирующие препараты

(замедление темпов прогрессирования или стабилизация структурных изменений в гиалиновом хряще, профилактика изменений в непораженных суставах)

n хондропротекторы

v Артепарон, румалон, мукартрин

v Гликозамин (кератан) сульфат (дона, виартрил S, артрил)

v Хондроитин сульфат (структум)

v Комбинированные препараты хондроитин + глюкозамин (артра, хондро, терафлекс)

v Неомыляющие вещества сои и авокадо (пиаскледин)

v Алфлутоп

v Препараты гиалуроновой кислоты

v (гиалуронан, синвиск, остенил, ферматрон)

Мази: Индометациновая Бутадионовая Фастум-гель Диклофенак-гель Долгит-крем Эразон Ревмагель - 1-3-5% - на кожу над суставом 2-3 раза в день

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Пусковые факторы:

• Вирус Эпштейн-Барра Ретровирусы (Т-лимфотропный вирус I типа человека)

• Вирус краснухи Вирус герпеса Парвовирус В19 Цитомегаловирус Микоплазма и др.

Классификация:

Системные проявления: Ревматоидные узелки Полинейропатия Дигитальный артериит Хронические язвы голеней Полисерозит Склерит Лимфаденопатия

Синдромы: Фелти Шегрена Стилла взрослых

Критерий Степень активности

0 1 2 3

Утренняя скованность нет до 1 ч. до 12 дня позже 12

Гипертермия нет Незнач. Умерен. Выражен.

Экссудативные измен. нет Незнач. Умерен. Выражен.

@2 глобулины до10% до12% до15% свыше 15%

СОЭ (мм/час) <15 <20 20-40 >40

СРБ (мг/дл) <6 7-12 13-18 >18

Rn стадии:

n I стадия: околосуставной остеопороз

n II стадия: + сужение межсуставной щели, + единичные эрозии

n III стадия: + множественные эрозии

n IY стадия: + подвывихи и анкилозы

Клиника:

Общие: Генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка

Сердце: Перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редкая причина аортального порока сердца и сердечной недостаточности), коронариит, миокардит, раннее развитие атеросклероза

Легкие: Плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки (синдром Каплана), васкулит

Кожа: Ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, васкулит (дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, сетчатое ливедо, микроинфаркты ногтевого ложа

НС: Компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит

Глаза: Сухой кератоконъюнктивит (10-35%), эписклерит, склерит, склеромаляция (может вести к потере зрения), периферическая язвенная кератопатия

Почки: Амилоидоз, васкулит

Кроветворение: Анемия, тромбоцитоз, лимфоаденопатия, гепато-спленомегалия (с-м Фелти)

Дс критерии:

1. Утренняя скованность

2. Артрит трех или более суставов

3. Артрит суставов кистей

4. Симметричный артрит

5. Ревматоидные узелки

6. RF (в сыворотке крови)

7. Rn изменения

Примечание.

n Диагноз РА = 4 критерия из 7

n Критерии 1-4 должны иметь место в течение 6 нед.

n Не исключаются больные с 2 клиническими диагнозами. Se - 91,2%, Sp - 89,3%.

Сндр Стилла: ОСНОВНЫЕ

n Лихорадка с температурой >39, более 7 дней

n Артралгии более 7 дней

n Типичная сыпь

n Le > 10 000, нейтрофилёз > 80%

ВТОРОСТЕПЕННЫЕ

n Боли в горле

n Лимфаденопатия или спленомегалия

n Нарушения функции печени

n Отсутствие RF и ANA

Диагноз = 5 критериев, из них 2 основных

Исключить:

n Сепсис, инфекционный мононуклеоз

n Онкопатологию (особенно лимфомы)

n ДЗСТ, Васкулиты (УП)

Сндр Фелти:

• Тяжелый общий воспалительный синдром

• Серопозитивный деструктивный артрит

• Лимфаденопатия, гепато-спленомегалия с гиперспленизмом

• Ревматоидные узелки

• Синдром Шегрена

• Серозиты

• Миоатрофия, миозит

• Периферическая нейропатия

• Интерстициальное поражение легких

• Лейкопения, гранулоцитопения, умеренные лимфо- и тромбоцитопении

• Язвы голеней

• Рецидивирующие инфекции

• Другие лабораторные показатели: антиядерные и антинейтрофильные антитела, ЦИК, криоглобулины, снижение СН50, анемия, СОЭ

Лабораторно:

• Увеличение СОЭ

• Нормохромная анемия (50-70%)

• Тромбоцитоз (10-20%)

• RF (80-85%)

• АНА (30%)

Лечение: пожизненное лечение

• лечение д.б. ранним и адекватным активности и течению артрита

• оценивают степень профессиональной и социальной дезадаптации: у части больных приходится менять образ жизни и профессию

Метотрексат	1-2 мес	7,5-20 мг/нед п/о или в/м	Сразу
Лефлюномид (АРАВА)	4-12 нед.	10-20 мг в день per os	по 100 мг в/м 3 дня, затем по 10-20мг/д.
Азатиоприн	2-3 мес	50-150 мг/день	Сразу
Циклофосфан	1,5-3м	200-500 мг/нед	Сразу
Проспидин	1 мес	100 мг в/м 2-4 нед, насыщ. по схеме	100 мг в/м 10 дней, затем 10 дней через день, 10 дней- 2раза в нед; 0,5 г 1 раз в 2 нед, поддержив. доза-1 раз в 4 нед.
Хлорбутин	1,5-3м	4-6 мг/сутки	Сразу
ЦиклоспоринА	2-4 мес	2,5 - 4 мг/кг в день	Сразу
Инфликсимаб (ремикейд)	разный дни-м.	3-5 мг/кг в/в капел. 0,2,6 нед > каждые 8 недель
Адалимумаб	к рецепторам FNO - антитела
Анакинра	(кинеред) Моноклональные антитела к ИЛ-1.
Агифоцеф	Моноклональные антитела к CD2 лимфоцитов

ПОДАГРА

- общее заболевание организма, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с избыточным отложением солей мочевой кислоты в тканях, что приводит к характерному поражению суставов, почек и других внутренних органов.

Болеют в основном мужчины в возрасте 35-60 лет.

Этиология и патогенез. Различается первичная и вторичная гиперурикемия. Первичная, или идиопатическая (эссенциальная), гиперурикемия характеризуется как наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами. Проявлению скрытых, генетически обусловленных ферментативных дефектов способствуют экзогенные факторы: длительное переедание, чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания, злоупотребление алкоголем, запоры и др. Однако бессимптомная гиперурикемия болезнью не является. Она встречается у 8-14 % взрослого населения.

Гиперурикемия может быть обусловлена повышенным образованием пуринов в организме, избыточным поступлением их с пищей, нарушением выделения и уриколиза, а также комбинацией этих факторов.

Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Наиболее типичным и ярким из них является острый подагрический артрит. Непосредственной причиной последнего служит внезапная кристаллизация мочевой кислоты в полости сустава, наступающая под действием провоцирующих факторов. Интимный механизм внезапного выпадения в осадок микрокристаллов урата натрия неизвестен. Однако установлено, что выпавшие кристаллы фагоцитируются нейтрофилами синовиальной жидкости. При этом повреждаются сами нейтрофилы. Освобождаются лизосомные ферменты, которые и запускают воспалительный процесс.

Существенное значение в патогенезе подагры имеет функция почек. При гиперурикемии секреция мочевой кислоты в дистальных извитых канальцах нефрона возрастает, однако этот механизм не в состоянии удалить из организма избыточное ее количество. Механизмы же регуляции секреции мочевой кислоты в почках пока не установлены.

В зависимости от степени урикозурии выделяется 3 типа гиперурикемии и соответственно 3 типа подагры: метаболический, почечный и смешанный. При метаболическом типе (встречается у 60 % больных) высокая уратурия (более 3,6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты. Почечный тип (10 % больных) проявляется низкими уратурией (менее 1,8 ммоль/сут) и клиренсом мочевой кислоты (3,0-3,5 мл/мин). Смешанному типу (около 30 % больных) свойственны нормальная или сниженная уратурия и нормальный клиренс мочевой кислоты. У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6-7 мл/мин, суточная уратурия - 1,8-3,6 ммоль (300-600 мг).

Клиническая картина. периодически возникающие приступы острого подагрического артрита. Интермиттирующая подагра характеризуется чередованием острых приступов с бессимптомными межприступными промежутками.

острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно чаще ночью, у многих -ближе к утру просыпается от сильнейшей жгучей давящей пульсирующей, рвущей боли в одном или нескольких суставах. В дебюте болезни чаще поражаются суставы мог, типична асимметричность поражений. С убывающей частотой в подагрический процесс вовлекаются суставы поп. голеностопные, коленные, пальцев рук, локтевые и др. Возможно набухание местных вен. Больной ощущает легкий озноб, повышение температуры тела . Болевой синдром не купируется наркотиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает полное болевое ограничение подвижности в пораженном суставе. Припухание может постепенно распространяться на окружающие периартикулярные ткани, свод стопы или тыл кисти.. К утру интенсивность боли заметно ослабевает, в ночное время боль опять усиливается.

...