Госпитальная терапия

Исследование костного мозга играет ведущую роль также в дифференциальной диагностике гипопластической анемии, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, и пароксизмаль-ной ночной гемоглобинурии, при которой не наблюдается угнетения кроветворения. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре костный мозг богат клеточными элементами и характеризуется повышенным содержанием мегакариоцитов.

Злокачественным новообразованиям (чаще выявляются опухоли пищеварительного канала) свойственно токсическое влияние на костный мозг и (или) метастазирование в этот орган, что обусловливает угнетение кроветворения. Поэтому больным гипопластической анемией необходимы исследования пищеварительного канала, органов грудной клетки, консультации уролога и гинеколога. Наличие «немотивированной» высокой лихорадки также более характерно для опухоли. В пунктате костного мозга могут быть раковые клетки.

Лечение. Основную роль в лечении гипопластической анемии играет трансфузионная терапия. При выраженной анемии с заместительной целью проводят трансфузии эритроцит-ной массы. При гипопластической анемии, протекающей с гемолитическим компонентом, применяют только переливания отмытых или размороженных эритроцитов. При наличии трансфузионных реакций необходим индивидуальный подбор средств для переливания, который проводят по непрямой пробе Кумбса. Переливание тромбоцитарной массы показано при выраженном геморрагическом синдроме. Глюкокортикостеро-идные гормоны применяют всем больным, но особенно они необходимы больным с выраженной кровоточивостью и гемо-литическим синдромом. Интенсивная терапия ими (предни-золон 60--100 мг/сут) проводится в течение 10--15 дней с последующим постепенным снижением доз. Назначают анаболические гормоны в течение 4--б мес. Для получения гемо-статического эффекта используют дицинон, рутин, аскорбиновую кислоту, при соответствующих показаниях -- амннокапро-новую кислоту и фибриноген. С целью уменьшения гиперсидероза назначают десферал по 500 мг 2 раза в день 3 нед под контролем уровня гемоглобина и содержания железа в моче.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии методом выбора является спленэктомия, которую целесообразно производить при относительно благоприятных показателях гемограммы, отсутствии кровоточивости. Эффект спленэктомии обусловлен тем, что селезенка является основным лимфоидным органом, в котором вырабатываются антитела и содержатся лимфоциты, участвующие в клеточных цитотоксических реакциях.

Для лечения гилопластической анемии применяют высокие дозы антилимфоиитарного глобулина. Одним из основных методов лечения тяжелой гипопластической анемии является трансплантация костного мозга от доноров, подобранных по системе HLA и MLC.

Прогноз. При тяжелом лечении гипопластической анемии прогноз неблагоприятен.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Это большая группа анемий, значительно различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, в основе которых лежит повышенное разрушений эритроцитов, преобладающее над процессами кроветворения.

Гемолитические анемии разделяют на

1. наследственные и приобретенные,

2. по локализации гемолиза -- на анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым разрушением эритроцитов.

При подозрении на гемолитический процесс важно установить сам факт гемолиза, о чем свидетельствует наличие желтухи, анемии, ретикулоцитоза, повышение содержания непрямого билирубина в крови, увеличение количества уробилина в моче, стеркобилина в кале, увеличение числа эритроидных клеток в костном мозге, снижение продолжительности жизни эритроцитов, меченных 51Сr. При внутриклеточном гемолизе наблюдается спленомегалия, при внутрисосудистом гемолизе в крови увеличивается количество свободного гемоглобина, а в моче определяется гемоглобин (при гемолитическом кризе) и гемосидерин.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

Среди наследственных гемолитических анемий выделяют формы, связанные с нарушением мембраны эритроцитов, дефицитом активности ферментов, изменениями структуры или синтеза гемоглобина.

МЕМБРАНОПАТИИ.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского--Шоффара)

Является одной из самых частых форм гемолитических анемий. Большая частота его отмечается в различных странах Европы. Заболевание обычно носит семейно-наследственный характер и передается по доминантному принципу аутосомно.

ПАТОГЕНЕЗ. В основе нарушений при микросфероцитозе лежит дефект белков мембраны эритроцитов, в результате которого нарушается ее проницаемость, в частности, поступает избыточное количество ионов натрия. Это приводит к накоплению в клетке воды, набуханию эритроцитов. Они приобретают сферическую форму и теряют способность деформироваться в узких участках кровотока, например, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы, при этом происходит их разрушение.

КЛИНИКА. Наследственный микросфероцитоз проявляется в любом возрасте, но чаще в детском. Клиника заболевания отличается большой вариабельностью: от случаев, протекающих на протяжении многих лет без признаков активного гемолиза, до тяжелых случаев с частыми гемолитическими кризами. При тяжелом течении у больных с детства отмечаются деформации скелета, особенно черепа (башенный череп, микрофтальмия, высокое небо, трофические язвы голени). Клинические проявления наследственного микросфероцитоза -- анемия разной степени, желтуха, увеличение селезенки. Частым осложнением является образование пигментных камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что связано с выерким содержанием билирубина в желчи.

В крови определяется различной степени выраженности нормохромная анемия. Количество ретикулоцитов увеличенообычно в пределах 5--10 %. Для заболевания характерно наличие в крови микросфероцитов -- эритоцитов шарообразной формы, без просветления в центре, уменьшенного диаметра в увеличенной толщины. Свойственно снижение осмотической резистентности эритроцитов до 0,7 NaCI -- 0,4 NaCl вместо 0,48 NаСl--0,32 NaCl. При большом количестве в периферической крови микросфероцитов гемолиз у больных интенсивный, при малом их содержании - клинические признаки гемолиза почти отсутствуют. Отмечается повышение аутогемо-лиза после двухсуточной инкубации.

При исследовании костномозгового пунктата определяется гиперплазия эритроидного ростка. Соотношение между разяичными элементами красного ряда обычное.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз наследственного микросфероцитоза устанавливают на основании семейного анамнеза, наличия у больного анемии, желтухи и спленомегалии, ретикулоцитоза, микросфероцитоза, снижения осмотической резистентности эритроцитов.

Следует дифференцировать наследственный микросфероцитоз с другими наследственными гемолитическимн анемиями в аутоиммунными гемолитическими анемиями. При наследственном микросфероцитозе обнаруживаются сфероцитоз эритроцитов, снижение их осмотической резистентности. При аутоиммунных гемолнтических анемиях в периферической крови определяются микросфероциты, однако для этих анемий не характерны длительность заболевания, наличие болезни у родителей и близких родственников. В отличие от наследственного микросфероцитоза при аутоиммунных гемолитнческих анемиях в сыворотке крови обнаруживаются антитела.

ЛЕЧЕНИЕ. Наиболее эффективный метод лечения -- удаление селезенки. Камни в желчном пузыре служат показанием к комбинированной операции (спленэктомия и холецистэктомия). Симптоматической терапией при резко выраженной анемии является переливание эритроцитной массы.

ФЕРМЕНТОПАТИИ.

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом фермента Г-6-ФДГ.

Наиболее распространенной гемолитической анемией, связанной с нарушением активности ферментов эритроцитов, является наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогекезы (Г-6-ФДГ).

Этиология и патогенез. Дефицит фермента Г-6-ФДГ вызывает блокирование обмена глюкозо-6-фосфата в пентозофос-фатном цикле, что обусловливает резкое снижение содержания восстановленного глютатиона и приводит к накоплению перекиси водорода и увеличению деструкции эритроцитов.

Наследование дефицита Г-6-ФДГ сцеплено с Х-хромосомой, поэтому болеют в основном мужчины, реже -- гомозигот-ные женщины. Заболевание часто встречается у населения Закавказья и Средней Азии, побережья Средиземного моря.

Клиника. Эксперты ВОЗ подразделяют варианты дефицита Г-6-ФДГ на 4 класса в соответствии с клиническими проявлениями у гомозигот и уровнем активности в эритроцитах:

1-й класс -- варианты, которые сопровождаются хронической гемолитической анемией

2-й класс -- варианты с уровнем активности в эритроцитах 10 % от нормы, наличие которых обусловливает отсутствие гемолитической анемии вне криза и кризы, связанные с приемом лекарственных препаратов или употреблением конских бобов

3-й класс -- варианты с уровнем активности в эритроцитах 10--60 % от нормы, при которых могут быть легкие клинические проявления гемолитической анемии, связанные с приемом лекарственых средств

4-й класс -- варианты с нормальным или близким к норме уровнем активности без клинических проявлений заболевания.

В большинстве случаев гемолитические кризы начинаются после приема лекарственных веществ: сульфаниламидных препаратов, противомалярийных средств, препаратов изоникоти-новой кислоты и др.

Признаки гемолиза (желтушность склер, темная моча) могут возникнуть на 2-е -- 3-й сутки после начала приема лекарственного препарата. Если не прекратить прием, то на 4--5-е сутки может возникнуть гемолитический криз с выделением мочи черного цвета. Быстро развиваются анемия, желтуха, иногда увеличиваются селезенка, печень. При массивном гемолизе возможно развитие недостаточности почек.

В крови выявляется анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза. Определяются анизоцитоз, полихромазия, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз. При окраске эритроцитов кристаллическим фиолетовым в период тяжелого гемолитического криза обнаруживается большое количество телец Гейнца--Эрлиха. В костном мозге выявляется резкое раздражение красного ростка. В сыворотке крови повышается содержание свободного гемоглобина и непрямого билирубина. В моче -- гемоглобин, гемосидерин.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных. Наиболее точным методом диагностики дефицита активности Г-6-ФДГ является количественное определение фермента в эритроцитах.

Лечение. При наличии признаков острого гемолиза следует немедленно отменить лекарственный препарат, спровоцировавший гемолиз. При резко выраженной анемии назначают трансфузии эритроцитной массы, токоферола ацетат, рибофлавин. Для профилактики острой почечной недостаточности внутривенно вводят 500--800 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, 10--20 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 10 % раствор маннитола из расчета 1 г/кг. При развитии недостаточности почек проводят все мероприятия, направленные на ее ликвидацию, вплоть до гемо- и перитонеального диализа.

Профилактика. В районах, где заболевание часто встречается, целесообразно обследование всего населения на дефицит Г-6-ФДГ. Лица с недостаточностью Г-6-ФДГ не должны принимать лекарственные препараты, способные вызвать гемолитический криз, и употреблять в пищу бобы.

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ. СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ

Встречается у жителей Азербайджана, Дагестана, побережья Средиземного моря, Ближнего и Среднего Востока, Индии, стран Центральной и Восточной Африки. Единичные случаи заболевания зарегистрированы в Средней Азии. В основе развития серповидно-клеточной анемии лежит врожденная неполноценность эритроцитов, связанная с наличием аномального гемоглобина, отличающегося от нормального гемоглобина А замещением в b-цепи глобина глютаминовой кислоты валином. Это приводит к снижению растворимости гемоглобина, отдавшего кислород, образованию геля, деформации эритроцитов, принимающих серповидную форму. В серповидных эритроцитах нарушаются обменные процессы и повышается гемолиз. У ге-терозигот серповидность эритроцитов появляется при снижении парциального давления кислорода.

Клиника. Серповидно-клеточная анемия проявляется в детском возрасте, но не ранее 6 мес. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями или кризами: гемолитиче-скими, арегенераторными, тромботическими, секвестрационны-ми. Характерны поражение костно-суставной системы, замедленное физическое развитие, желтуха, спленогепатомегалия, хронические язвы конечностей, нарушение зрения.

В крови определяются нормохромная анемия, ретикулоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, СОЭ чаще в пределах нормы. В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов.

Диагностика. Для диагностики серповидно-клеточной анемии используют определение серповидности эритроцитов в пробе крови с мета бисульфитом или в крови, взятой после наложения жгута на основание пальца, электрофорез гемоглобина.

Лечение серповидно-клеточной анемии в основном симптоматическое. При глубокой анемии показаны гемотрансфузии эритроцитов. При наличии инфекции назначают антибиотики, гамма-глобулин. При тромботических кризах применяют ацетилсалидиловую кислоту, болеутоляющие, седативные, сосудорасширяющие средства, введение щелочных жидкостей. Назначают также десферал, фолиевую кислоту и другие средства.

Прогноз. При серповидно-клеточной анемии большая часть больных умирает в детстве, при серповидно-клеточной аномалии (у гетерозигот) прогноз благоприятный, если отсутствуют факторы, приводящие к развитию гипоксемического состояния.

ТАЛАССЕМИИ.

Заболевание широко распространено в Азербайджане, Таджикистане, странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки.

Этиология и патогенез. Талассемия -- заболевание с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина, которая синтезируется в малом количестве или совсем не синтезируется. Другая цепь синтезируется в избыточном количестве, агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге, что приводит к анемии. Талассемия, при которой нарушается синтез ?-цепи глобина, называется в-талассемией, при ?-талассемии нарушается синтез ? -цепи. Существуют гомо- и гетерозиготная формы талассемии.

В зависимости от клинических проявлений выделяют большую, промежуточную, малую и минимальную формы талассемии.

Клиника. Гомозиготной ?-талассемии свойственно проявление тяжелой гемолитической анемии к концу первого года жизни. Отмечаются значительное увеличение селезенки, желтуха, бледность с сероватым оттенком кожи, отставание в физическом развитии, остеопороз костей, аномалия развития. При исследовании крови обнаруживается выраженная гипо-хромная анемия (содержание гемоглобина составляет 30-- 50 г/л, цветовой показатель 0,5 и ниже), ретикулоцитоз. Эритроциты гипохромные, резко выражен анизоцитоэ, много мишеневидных эритроцитов, базофильная пунктация. Содержаяие железа в сыворотке крови повышено. Десфераловый тест позволяет установить увеличение запасов железа.

При тяжелой форме талассемии дети погибают в первый год жизни, яри среднетяжелой доживают до 5--8 лет, при промежуточной форме дети доживают до взрослого возраста. Лабораторный диагноз ? талассемии подтверждается исследованием содержания фетального гемоглобина в эритроцитах.

Гетерозиготная ?-талассемия протекает бессимптомно или в манифестной форме со спленомегалией и изменениями костей.

Методом электрофоретического разделения гемоглобина устанавливают увеличение количества гемоглобина, у некоторых больных -- гемоглобина F.

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ - ТАЛАССЕМИИ:

1. Водянка плода -- гомозиготное состояние, при котором беременность непроизвольно прерывается рождением нежизнеспособного ребенка с гепатомегалией и гидроцефалией.

2. Гемоглобинопатия Н проявляется гемолитической анемией различной степени.

3. ? -талассемия-1 (малая форма) характеризуется легкой анемией,

4. ? -талассемия-2 (минимальная форма) клинических проявлений не имеет.

Диагностика. а-Талассемию можно диагностировать при специальном исследовании цепей глобина.

Лечение. При гомозиготной ?-талассемни проводят трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов (уровень гемоглобина стараются поддерживать на 90--100 г/л), применяют десферал, аскорбиновую кислоту, делают спленэктомию. При гетерозиготной ?-талассемии и ?-талассемии назначают десферал, фолиевую кислоту. Основным методом лечения гемоглобинопатии Н при выраженной анемии является спленэктомия.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Чаще протекают остро, с внутрисосудистым гемолизом, реже наблюдаются хроническое течение заболевания и внутриклеточный гемолиз. Причины, вызывающие гемолиз, различны: антитела (изоиммунные и аутоиммунные), инфекция (вирусная, малярия, анаэробный сепсис и др.), токсическое воздействие (змеиный, грибной яд, кислоты, фосфор и др.), физические факторы (ожоги, охлаждение), механическая травма эритроцитов, дефект мембраны эритроцитов.

АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

К этой группе анемий относятся гемолитические анемии, связанные с образованием антител к собственным неизмененным антигенам эритроцитов.

Этиология и патогенез. При аутоиммунных гемолитических анемиях наблюдается нарушение иммунологической толерантности на неизмененные антигены собственных эритроцитов или на антигены, имеющие сходные с эритроцитами детерминанты. Антитела, образующиеся против этих антигенов, вступают во взаимодействие с неизмененными антигенами собственных эритроцитов. Серологическая характеристика антител при различных аутоиммунных гемолитических аяемиях неодинакова. Они могут быть обусловлены неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, холодовыми гемолизинами и аутолимфоцитотоксинами. Выделяют форму гемолитической анемии с антителами против эритрокариоцитов костного мозга. Все аутоиммунные гемолитические анемии делят на идиопатнческие и симптоматические

Клиника. Начало заболевания может быть разным. При острой форме аутоиммунной гемолитической анемии внезапно появляются резкая слабость, озноб, повышение температуры до 39--40 С. Отмечаются боль в области сердца, сердцебиение, одышка, боль в пояснице, тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, моча черного цвета. Быстро развивается желтуха. Обнаруживаются расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум над верхушкой и в пятой точке, гипотензия, в тяжелых случаях возникает шок. Селезенка и печень могут быть увеличены, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Картина крови характеризуется резко выраженной анемией, ретикулоцитозом, нормоэритробластозом, микросфероцито-зом, наличием фрагментированных эритроцитов, лейкоцитозом с ядерным сдвигом до миелоцитов. В пунктате костного мозга отмечается гиперплазия красного ростка. В плазме крови повышается содержание гемоглобина, а также билирубина главным образом за счет его непрямой фракции. В моче иногда увеличено количество уробилина, наблюдаются гемосиде-ринурия и гемоглобинурия.

Хроническая форма заболевания развивается постепенно, протекает циклически, с периодическими обострениями. При аутоиммунной гемолитической анемии с полными холодовыми агглютининами больные жалуются на непереносимость холода.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анемнеза, клинических симптомов (желтуха, анемия, иногда увеличение селезенки и печени, появление темной мочи), определения повышения содержания билирубина, ретикулоцитоза. Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий подтверждается положительной прямой пробой Кумбса. При показании проводится определение тепловых гемолизинов, холодовых антител, двухфазных гемолизинов.

Необходима дифференциальная диагностика с острыми инфекциями, прежде всего с острым гепатитом, острым лейко-зом-эритромиелозом, другими видами гемолитических анемий (болезнью Минковского--Шоффара, дефицитом Г-6-ФДГ, болезнью Маркиафавы--Микели).

Для острого гепатита характерна высокая концентрация непрямого билирубина и трансфераз в сыворотке крови. При остром эритромиелозе в пунктате костного мозга обнаруживают бластные клетки.

Серологическая диагностика, определение активности Г-б-ФДГ, сахарозная проба и проба Хема, отсутствие болезни у родственников помогают в проведении дифференциального диагноза с другими гемолитическими анемиями.

Лечение. Для купирования гемолитического криза назначают преднизолон по 50--60 мг/сут. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 150 мг/сут. По жизненным показаниям проводят трансфузионную терапию эритроцитной массой, индивидуально подобранной по непрямой пробе Кумбса. Проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. При временном или неполном эффекте возможно оперативное лечение -- спленэктомия и лечение иммунодепрессантны-ми препаратами (6-меркаптопурином, имураном, хлорбутином, метотрексатом и др.). <BR

ДНК И РНК-ЗАВИСИМЫЕ АНЕМИИ

ЦИАНОКОБАЛАМИНДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Сопровождаются появлением в костном мозге мегалобластов.

Этиология и патогенез. Фолиевая кислота и цианокобал-амин в виде коферментной формы -- метилкобаламина -- необходимы для синтеза тимидина, входящего в состав ДНК и РНК, что обеспечивает размножение кроветворных клеток и клеток пищеварительного канала. В виде другого кофермен-

та -- дезоксиаденозилкобаламнна -- цианокобаламин участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот. Нарушение синтеза жирных кислот приводят к уменьшению синтеза миелина, нарушению расщепления жирных кислот в накоплению в организме метилмолоновой кислоты, токсичной для нервной системы.

Для всасывания цианокобаламина необходим внутренний фактор, секретируемый париетальными клетками желудка. Комплекс цианокобаламина с внутренним фактором поступает в тощую кишку и присоединяется к специальным рецепторам внутреннего фактора. Без этого присоединения цианокобаламин практически не всасывается. В плазме крови цианокобаламин связывается с белками, главным образом с транскобаламином II, этот белок синтезируется печенью.

Причины дефицита цианокобаламина:

1) нарушение секреции внутреннего фактора, чаще всего отмечается при атрофии слизистой оболочки желудка (анемии Аддисона--Бирмера), заболеваниях желудка (полипоэе, раке и других опухолях, после гастрэктомии);

2) нарушение всасывания цианокобаламина (при хроническом энтерите, глутеновой энтеропатии, после резекции тощей кишки -- при этом изменяется всасывание и других веществ, наследственное нарушение всасывания -- болезнь Иммерелунд--Грасбека);

3) конкурентное поглощение цианокобаламина в кишках (при инвазии широкого лентеца, активизации кишечной флоры при синдроме слепой петли, дивертикулезах толстой кишки);

4) полное исключение из рациона продуктов животного происхождения;

5) длительное нарушение внешнесекреторной активности поджелудочной железы, в результате которого изменяется расщепление протеина R и цианокобаламин не может связаться с внутренним фактором;

6) наследственный дефект -- снижение количества транскобаламина II,- вследствие чего изменен транспорт цианокобаламина в костный мозг.

Клиника. Независимо от причин, которые привели к дефициту цианокобаламина, клинические проявления этого вида анемий аналогичны: характерны поражения системы кроветворения, пищеварительного канала нервной системы.

Цианокобаламиндефицитная анемия чаще наблюдается у людей пожилого возраста, но может возникнуть и у лиц молодого возраста. Заболевание развивается постепенно. Появляются утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка, Многие больные длительно отмечают диспепсические расстройства. Больные чаще полные, кожа бледная, наблюдается легкая желтушность склер, у 1/4 больных отмечаются субъективные и объективные признаки глоссита. Могут быть увеличены селезенка и печень.

Неврологические изменения разнообразны н обусловлены поражением задних и боковых частей спинного мозга (фуникулярный миелоз) и церебральными нарушениями. Появляются мышечная слабость, парестезии, в тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность,

Изменения крови характеризуются поражением всех трех ростков кроветворения. Определяются анемия, тромбоцитопе-ння и нейтропения. Анемия гиперхромная, реже нормохром-ная. Цветовой показатель выше 1 или близок к 1. Эритроциты большие (макроциты), часто овоидной формы, но выявляются и малые эритроциты. Нередко в эритроцитах обнаруживаются базофильная пунктацня, тельца Жолли, кольца Ке-бота, выраженный пойкнлоцитоз. Количество ретикулоцитов снижено или нормальное. Очень характерна полисегментация нейтрофильных гранулоцитов. Костный мозг гиперплазирован. Красный росток раздражен и представлен мегалобластамн. При тяжелых нарушениях эрнтропоэза число мегакарноцитов уменьшено.

При цианокобаламиндефицитной анемии повышен уровень билирубина за счет увеличения содержания его непрямой фракции.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз мегалобластной анемии ставят на основании наличия характерных изменений крови (гиперхромии, макроцитоза и т. д.), мегалобластов в пунктате костного мозга, определения уровня цианокобаламина в сыворотке крови.

Для выявления причины анемии следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования пищеварительного канала, гельминтологическое исследование, выяснить объем ранее проведенных операций на желудке, кишках.

Часто наблюдается сочетание мегалобластной анемии * рака желудка. Поэтому дефицит цианокобаламнна необходимо дифференцировать от дефицита фолиевой кислоты, при котором не бывает фуникулярного миелоза. С этой целью проводят определение содержания метилмолоновой кислоты в моче, оно увеличивается при дефиците цнанокобаламина и не изменяется при недостатке фолиевой кислоты. Мегалобласты обнаруживаются в костном мозге при некоторых опухолевых заболеваниях системы крови, эритромиелозе. Появление бластных форм в периферической крови и увеличение их количества в костном мозге, отсутствие эффекта от лечения цианокобаламилом и фолиевой кислотой дает основание предполагать наличие эритромиелоза или какой-либо другой опухоли системы крови.

Следует помнить, что цитостатические препараты (6-мер-каптопурнн, цитозар, метотрексат), применяемые при лечении опухолевых заболеваний, нарушают синтез ДНК и приводят к таким же морфологическим изменениям, как дефицит цианокобаламина н фолиевой кислоты.

Нельзя начинать лечение цианокобаламином до установления точного диагноза, так как даже одна инъекция этого витамина может полностью изменить морфологию костного мозга, привести к ошибочному диагнозу.

Лечение. Основным методом лечения анемии, обусловленной дефицитом цнанокобаламина, является парентеральное введение этого витамина по 100--200 мкг ежедневно в течение 6--7 дней до возникновения ретикулоцитарного криза, который развивается на 5--6-й день лечения и служит ранним критерием эффективности терапии. Затем те же дозы цианокобаламина применяют через день до наступления ремиссии, критерием которой является нормализация состава периферической крови, костномозгового кроветворения. Обычно лечение продолжается 4--6 нед.

При фуникулярном миелозе цианокобаламин вводят по 500--1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, затем 1--3 раза в неделю до исчезновения неврологической симптоматики. Не следует рекомендовать использовать для лечения сырую или полусырую печень во избежание глистных инвазий, кроме того, препараты цианокобаламина (цианокобаламин и оке и ко-баламин) более эффективны. Нет необходимости применять также для парентерального введения препараты печени (ви-тогепат, сирепар), так как содержание цианокобаламина в них низкое. Переливания эритроцитной массы проводят по жизненным показаниям (коматозное состояние, резкое нарушение гемодинамики).

Больные с дефицитом цианокобаламина пожизненно получают этот витамин по 100--200 мкг 2 раза в месяц или по 500 мкг 1 раз в нед с 2-месячным перерывом в течение года (всего 20 инъекций в год).

АНЕМИИ, РЫЗВАННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ.

Дефицит фолиевой кислоты приводит к развитию мегалобластной анемии, Фолиевая кислота содержится во всех продуктах питания, хорошо всасывается. Суточная потребность в фолиевой кислоте -- 100--200 мкг. У человека запасы ее составляют 5--10 мг. Если фолиевая кислота не поступает в организм, то .запасы ее истощаются через 3--4 мес. Дефицит фолиевой кислоты наблюдается у лиц, перенесших резекцию части тонкой кишки, при спру, целиакии, синдроме слепой кишки, у беременных, не употребляющих овощей и фруктов, а также у беременных, больных гемолитической анемией. Всасывание фолиевой кислоты нарушено у лиц, принимавших в течение длительного времени противосудорожные препараты, больных алкоголизмом. Дефицит фолиевой кислоты наблюдается у недоношенных новорожденных, детей, вскармливаемых козьим молоком, при нарушении кишечного всасывания.

Больные с дефицитом фолиевой кислоты жалуются на общую слабость, головокружение, склеры глаз у них иктеричны. При анемии, обусловленной спру, наблюдаются потеря в массе, вздутие живота, стеаторея, гипокальциемия, тетания, де-минерализация в костной ткани, боль в костях, патологические переломы. При исследовании крови определяются гипер-хромная анемия с анизоцитозом, макроцитоз, уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты.

Дифференциальная диагностика дефицита цианокобаламина и фолиевой кислоты сложна для практических лабораторий. Помогает в диагностике определение метилмалоновой кислоты, радиоиммунологическое исследование цианокобаламина и фолиевой кислоты.

Лечение проводят препаратами фолиевой кислоты, которые назначают по 5--15 мг/сутки до нормализации эритро-поэза. Беременным после нормализации показателей крови на весь период беременности и лактации назначают фолиевую кислоту по 1 мг/сут. Профилактику дефицита фолиевой кислоты необходимо проводить у беременных, больных гемолити-ческими анемиями.

Возможен сочетанный дефицит цианокобаламина и фолиевой кислоты.

ГЕММОРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ) - наследственное врожденное или приобретенное заболевание, обусловленное поражением одного, двух или трех компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, системы свертывания крови, сосудистой стенки) и характеризующееся склонностью к самопроизвольной или посттравматической (послеоперационной) кровоточивости.

В зависимости от доминирующего гемостатического дефекта по патомеханизму геморрагические гемостазиопатий разделяются на: 1) коагулопатии (нарушение свертывания крови вследствие абсолютного дефицита основных факторов свертывания крови:

участвующих в протромбиназообразовании - VIII, IX, XI - гемофилии; в тромбообразовании - II, V, VII, X - парагемофилии, или диспротромбии; в фибринообразовании - I - а- и гипофибриногенемии, дисфибриногенемии); 2) тромбоцитопении (количественный недостаток тромбоцитов); 3) тромбоцитопатии (преимущественно качественная неполноценность тромбоцитов); 4) вазопатии (преобладает поражение сосудистой стенки); 5) комбинированные гемостазиопатии (наследственные, врожденные или чаще приобретенные изменения двух или трех компонентов гемостаза).

Гемофилии - рецессивно наследуемые заболевания, сцепленные с Х-хромосомой (гемофилия А - нарушение синтеза фактора VIII, или антигемофильного глобулина А), болезнь Кристмаса (гемофилия В - нарушение синтеза фактора IX, или антигемофильного глобулина В), аутосомно-рецессивно наследуемая болезнь - гемофилия С, обусловленная нарушением синтеза фактора XI, или антигемофильного глобулина С. Гемофилия А и В встречается у мужчин, женщины являются кондукторами болезни; гемофилия С поражает оба пола. На гемофилию А среди наследственных коагулопатий приходится 68-79 %, на гемофилию В - 6-13 %, гемофилию С - 1-2 %. Дефицит факторов приводит к замедлению образования кровяного сгустка (тромба), который должен выполнять защитную роль, останавливая кровотечения из макрососудов (более 100 мкм в диаметре).

Клиническая картина. Кровотечения и кровоточивость отмечаются с детства (длительное кровотечение из пупочной ранки и плохое ее заживление, подкожные, межмышечные, внутрисуставные гематомы, кровотечения после травм и операций, при смене молочных зубов, желудочно-кишечные и почечные кровотечения). Геморрагии особенно часты и выражены у больных с тяжелой формой болезни (уровень антигемофильного фактора - 0,5-2 %). Для средней и легкой форм болезни (антигемофильный фактор от 2,5 до 30 %), а также для гемофилии С спонтанная кровоточивость менее характерна. Для таких больных опасны любые оперативные вмешательства, осложняющиеся обильными и длительными кровотечениями. Повторяющиеся кровоизлияния в локтевые, коленные и голеностопные суставы, межмышечные и внутримычшечные гематомы (гематомный тип кровоточивости) приводят к хроническим артрозам, контрактурам, атрофии мышц, псевдоопухолям в брюшной полости, суставах, мышцах бедра. Вследствие кровотечений и частых трансфузий развиваются аутоиммунные синдромы: появляются антитела к факторам VIII и IX (ингибиторная форма гемофилии), вторичный ревматоидный синдром, амилоидоз почек, аутоиммунные анемии.

Диагноз устанавливается на основании гематомной кровоточивости в анамнезе у лиц мужского пола, наследственного генеза болезни, клинической и характерной рентгенологической картины гемартрозов. Показатели гемограммы вне обострения болезни не отклоняются от нормы. Наиболее выразительны изменения тестов, характеризующих протромбиназообразование: замедлено время свертывания венозной крови по Ли-Уайту - более 12 мин при норме 5-12 мин; нарушены аутокоагуляционный тест (АКТ) - на 10-й мин более 13 с при норме 10-12 с, каолин-кефалиновое время - более 50 с при норме 35-45 с, тест генерации тромбопластина (ТГТ) - на 2-6-й мин более 13 с при норме 8-10 с. Протромбиновое и тромбиновое время, ретракция сгустка, уровень фибриногена, количество тромбоцитов, длительность кровотечения по Айви, резистентность сосудистой стенки в норме. Для диагностики гемофилии легкой и средней тяжести необходимо использовать АКТ и количественное определение факторов VIII, IX и XI и ингибиторов коагуляции.

Лечение. Больных гемофилией желательно направлять в НИИ гематологии и переливания крови или гемостазиологические центры. Лечение проводится в основном в период кровотечения, оно направлено на достижение гемостатического уровня антигемофильного глобулина. При гемофилии А показаны: криопреципитат или антигемофильная плазма по 1-10 доз 1-2 раза в сутки или переливание свежей плазмы струйно по 300-500 мл с интервалом 8 ч. При гемофилии В применяются антигемофильная плазма, размороженная или со сроком хранения 3-4 сут, по 300-500 мл, либо препарат PPSB по 15-20 ЕД на 1 кг массы 2-3 раза в сутки. При постгеморрагической анемии трансфузии сред с антигемофильными глобулинами целесообразно производить вместе со свежей кровью (срок хранения не более суток при гемофилии А), лучше - прямое переливание (по показателям гемоглобина, АД и пульса). При оперативных вмешательствах трансфузионная терапия должна обеспечивать: уровень АГГ - не менее 50 %, АКТ на 10-й мин - 10-12 с, ТГТ - 10 с. Время свертывания венозной крови не дает надежной информации. Поэтому не следует в таких случаях контролировать нормализацию свертываемости по капиллярному или даже по венозному времени коагуляции. При гемартрозах в остром периоде применяется контролируемая достаточная заместительная терапия антигемофилъными препаратами, иногда излившуюся в сустав кровь удаляют с помощью его пункции на фоне заместительной гемостатической терапии, затем осуществляют физиотерапевтическое лечение. Контрактуры, подвывихи, патологические переломы, псевдоопухоли требуют хирургического, ортопедического лечения с обязательным использованием ЛФК на фоне гемостатически надежной трансфузионной терапии.

Профилактика гемофилии сводится к медико-генетической консультации и рекомендациям, касающимся охранительного режима, ношения эластических бинтов на голеностопных, коленных и локтевых суставах, занятиям плаванием. При частых гемартрозах показаны рентгенотерапия суставов, синовэктомия или профилактическое (3-4 раза в месяц) введение АГГ.

Диспротромбии (парагемофнлии) - наследственные и приобретенные геморрагические гемостазиопатии, обусловленные дефицитом факторов протромбинового комплекса - II, V, VII или X.

Клиническая картина и диагноз. Проявляются кровоточивостью смешанного петехиально-пятнистого и гематомного типа, носовыми, десневыми, почечными, желудочно-кишечными кровотечениями и межмышечными гематомами. Приобретенные формы часто связаны с приемом антикоагулянтов непрямого действия, встречаются при болезнях печени, механической желтухе, геморрагической болезни новорожденных. Одновременно снижается активность фактора IX. В коагулограмме - протромбиновое время удлинено, тромбиновое в норме. Показатели каолин-кефалинового времени и аутокоагулограммы при дефиците фактора VII остаются нормальными, а при дефиците факторов II, V и X нарушаются. Форма болезни определяется по уровню активности факторов II, V, IX и X.

Лечение при наследственных формах состоит в переливании плазмы, крови или препарата PPSB; при приобретенных формах - в терапии основного заболевания - гепатита, отмене антикоагулянтов, устранении механической желтухи, дисбактериоза, применении викасола или проведении заместительной трансфузионной терапии (плазмой и ее компонентами).

Тромбоцитопешпеский геморрагический диатез - наследственная врожденная или приобретенная гемостазиопатия, обусловленная уменьшением количества тромбоцитов ниже 100 * 10⁹'/л.

Различаются приобретенная аутоиммунная и гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопения. Происхождение иммунной тромбоцитопении связано с инфекцией и медикаментами, играющими роль гаптенов. Симптоматическая тромбоцитопения -частый спутник лейкозов, коллагенозов, рака, различных инфекций, апластической анемии, гиперспленизма.

Патогенез геморрагии обусловлен нарушением резистентности и проницаемости сосудов микроциркуляции и функции системы свертывания крови.

Клинически тромбоцитопения проявляется кровоточивостью десен, носовыми, почечными и маточными кровотечениями, петехиальной сыпью, множественными различной величины кровоподтеками на коже.

Диагноз основывается на типичной клинике кровоточивости по капиллярному типу, тромбоцитопении, положительных пробах жгута, щипка, увеличении длительности кровотечения, а- или мегакариоцитозе, нормальной аутокоагулограмме и нарушенном потреблении протромбина.

Лечение. Показаны преднизолон (суточная доза - 1-1,5 мг/кг массы, принимают после еды в 3-4 приема, курс 7-10 да), аскорутин, витамин С, гемофобин, дицинон, адроксон, эпсилон-аминокапроновая кислота - ЭАКК (суточная доза - 0,05-0,1 г/кг массы), при анемии и угрозе кровоизлияния в мозг -прямые трансфузии крови и тромбоцитарной массы. Если начальная доза глюкокортикостероидов за этот период не дает эффекта, она повышается в 2 раза. Продолжительность лечения -6-8 нед, затем доза кортикостероидов постепенно снижается до полной отмены. Возобновление геморрагического диатеза, остающаяся тромбоцитопения, быстрое развитие кушингоида (особенно у детей) являются показанием для спленэктомии (до 90 % выздоровлений). При неэффективности последней применяются иммунодепрессанты - винкристин, 6-меркаптопурин, циклофосфан.

Диспансерное наблюдение и коррекция гемостаза по клиническим показателям и данным гемостазиограммы проводятся 1 раз в 2-3 мес. При симптоматических тромбоцитопениях лечение направлено главным образом на основное заболевание, сосудоукрепляющая и гемостатическая терапия проводится исходя из показателей коагулограммы и гемостазиограммы.

Тромбоцитопатия - геморрагическая гемостазиопатия, обусловленная врожденной (часто и наследственной) или приобретенной неполноценностью тромбоцитов.

Патогенез кровоточивости связан с отсутствием или уменьшением адгезивности и агрегации тромбоцитов, что определяется по тесту с коллагеном и АДФ при сохранении реакций освобождения из пластинок серотонина, АДФ, факторов 3 и 4 (тромбастения Гланцманна) или при нарушении реакций освобождения и накопления (дезагрегационные тромбоцитопатии). Тромбоцитопатическое состояние тромбоцитов вызывают некоторые лекарства: ацетилсалициловая кислота, бутадион (фенил-бутазон), метиндол, реопирин и др.

Клинически проявляется кровоточивостью, как и при тромбоцитопении, однако количество тромбоцитов при этом, как правило, в пределах или выше нормы.

Лечение. Применяются витамин С, рутин, ЭАКК, инфекундин, АТФ с жженой магнезией, при анемии - трансфузии крови, тромбоцитарной массы, кортикостероиды.

Больные должны находиться на диспансерном учете в гематологическом кабинете (осмотр - 1 раз в 3 мес).

Вазопатии - геморрагические гемостазиопатии, вызванные наследственным врожденным или приобретенным поражением сосудистой стенки. Наиболее часто встречаются болезнь Рандю-Ослера и геморрагический васкулит.

Болезнь Рандю-Ослера (наследственная телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз) обусловлена наследственной, передающейся по аутосомно-доминантному типу неполноценностью сосудистого эндотелия, что приводит к легкой ранимости сосуда, его расширению и удлинению. На коже лица, слизистых оболочках носа, губ, пищеварительного тракта, бронхов образуются телеангиэктазии, которые легко травмируются и дают массивные кровотечения. Тесты гемостазиограммы не изменены.

Лечение. Кровотечение останавливается преимущественно тампонадой с тромбином, БАТ, адроксоном или гемофебрином. При повторяющихся кровотечениях иссекается кровоточащая телеангиэктазия. При развитии анемии используются гемотрансфузии, сосудоукрепляющие средства, препараты железа. Следует избегать травматизации ангиом.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, анафилактическая пурпура) - геморрагическая вазопатия, вызванная микротромбоваскулитом преимущественно сосудов кожи, крупных суставов, брюшной полости и почек. Возникает после перенесенной инфекции (ангины, фарингита, гриппа), введения вакцин, сывороток, охлаждения, вследствие лекарственной непереносимости, как неспецифическая гиперергическая реакция сосудов. У детей и подростков встречается чаще, чем у взрослых.

Патогенез (единый, иммуноаллергический) заболевания связывается с воздействием на сосуды циркулирующих иммунных комплексов, приводящих к повреждению эндотелия, плазморрагиям, некрозу сосудистой стенки и ДВС-синдрому (тромбогеморрагиям).

Клиническая картина. Развернутая клиника геморрагического васкулита характеризуется обычно высокой температурой тела (до 38-40 °С), мелкоточечными, иногда сливающимися геморрагическими высыпаниями на коже, артралгиями или артритом крупных суставов, абдоминальным и почечным синдромом. Выраженность синдромов бывает разной. Кожные высыпания преимущественно располагаются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, имеют эритематозный, папулезный или уртикарный характер, затем становятся геморрагическими, сопровождаются зудом, иногда болезненностью. Высыпания могут появляться внизу живота, на ягодицах, туловище. Чаще поражаются нижние конечности. Кожным изменениям нередко сопутствует суставной синдром, проявляющийся припухлостью суставов, болезненностью и ограничением их подвижности. Над пораженным суставом могут иметь место кожные проявления.

Абдоминальный синдром может возникать наряду с геморрагическими высыпаниями на коже, но нередко бывает и самостоятельным, проявляясь внезапно развившейся кишечной коликой, рвотой с примесью крови, кровянистым стулом. Отмечаются вздутие живота, болезненность при пальпации, некоторое напряжение брюшной стенки. Боли могут локализоваться вокруг пупка, а также в других отделах живота, симулируя панкреатит, холецистит, аппендицит, прободение, инвагинацию. Больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся.

Тяжелым осложнением геморрагического васкулита является поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного тпа. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, особенно при абдоминальной форме. В гемостазиограмме - изменения, соответствующие I-II стадии ДВС-синдрома, при массивных кровотечениях - III стадии.

Геморрагический васкулит как синдром встречается при инфекционном эндокардите, коллагенозах, заболеваниях печени, туберкулезе, лекарственной болезни, пищевой аллергии и др. Может протекать остро, в виде молниеносной пурпуры, или хронически, рецидивировать.

Лечение. При легких формах назначаются постельный режим, проводятся санация очагов инфекции, десенсибилизирующая терапия - витамин С в дозе до 1,5-2 г/сут, кальция глюконат - по 0,5 г 3 раза в сутки, димедрол, тавегил. Целесообразны в течение 10-20 дн мини-дозы гепарина (по 2500 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно) и спазмолитические препараты (папаверин, но-шла, курантил, никоверин).

При тяжелых формах следует использовать кортикостероиды (1-3 мг преднизолона на 1 кг массы) и, кроме того, произвести коррекцию ДВС-синдрома гепарином (по 5-10 тыс ЕД подкожно 2-3 раза в сутки), трансфузиями размороженной плазмы и введением контрикала (10-20 тыс ЕД в сутки).

Болезнь Виллебранда (ангиогемофнлия, атромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая капилляропатия) - наследственная комбинированная поликомпонентная геморрагическая гемостазиопатия, встречающаяся у мужчин и женщин. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиническая картина и диагностика. Вследствие недостатка фактора Виллебранда нарушается сосудисто-тромбоцитарный и вторичный гемостаз. Поэтому у больных отмечается кровоточивость по микроциркуляторному (кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые, десневые, почечные, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии) и макроциркуляторному (межмышечные и подкожные гематомы, кровоизлияния в суставы) типам.

Показатели гемостазиограммы: значительное удлинение времени кровотечения по Дbюку (более 3 мин при норме 1-3 мин) или по Айви (более 7 мин при норме 2-7 мин), нормальное содержание тромбоцитов в крови, снижение активности фактора VIII, устраняющееся переливанием плазмы здорового и больного гемофилией А, эффект сохраняется при однократной трансфузии 24-78 ч; в случае гемофилии А - 4-6 ч; уменьшение адгезии тромбоцитов на стекле, снижение агрегации под действием ристоцетина.

Лечение. В период кровотечений вводятся 1-2 дозы криопреципитата 1 раз в день или через день. При анемии осуществляются гемотрансфузии. Целесообразно назначать контрикал, ЭАКК, АТФ, антигемофильную, плазму, при маточных кровотечениях - сокращающие средства. Профилактического лечения нет, следует избегать травм. Трудоспособность ограничена.

Геморрагические приобретенные поликомпонентные гемостазиопатии (геморрагические синдромы) - вторичные поражения системы гемостаза, встречающиеся при заболеваниях печени, костного мозга, лучевой болезни, раке, инфекционных заболеваниях и т. д. Характеризуются множественностью, непостоянством и различной выраженностью гемостатических дефектов, обусловленных основным процессом.

Лечение связано с терапией основного заболевания, хотя по показаниям гемостазио- и коагулограммы необходимо проводить гемостатическкую коррекцию дефицитных сосудистых, тромбоцитарных и коагуляционных нарушений.

Гемофилия.

Наследственные заболевания, обусловленные дефицитом или моллекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, учавствующих в активации свертывания крови. Классификация. Гемофилия А - дефицит VIII фактора свертывания крови (антигемофильный глобулин А), гемофилия В - дефицит IX фактора (б-нь Кристмаса), гемофилия С - дефицит XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина-РТА, б-нь Розенталя). Наиболее часто наблюдается гемофилия А. Гемофилия А и В наследуются по рецессивному сцепленному с X-хромосомой типу, болеют только мужчины, женщины - кондукторы гемофилии. Гемофилия С наследуется аутосомно, болеют и мужчины, и женщины. По степени дефицита выделяют: 1) тяжелую форму - с уровнем прокоагулянта ниже 2%, 2) средней тяжести - 2-5%, 3) легкую - выше 5%. Заболевание выявляется, как правило, в детском возрасте. Клиника. Кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Наиболее часто поражаются коленные суставы, реже - локтевые, голеностопные, плечевые, тазобедренные. Возникновение гемартроза (артралгическая боль, сустав увеличен, контуры его сглажены, кожа над суставом гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь, балотирование надколенника) связано с незначительной травмой, неадекватной величине кр/излияния. При рецидивирующих острых гемартрозах развиваются хр геморрагически-деструктивные остеоартрозы. Баркаган (1969) выделяет у больных гемофилией ревматоидный синдром иммунного генеза, который хар-ся болью, скованностью, деформацией мелких суставов, кистей и стоп, не поражавшихся ранее кровоизлияниями. При ингибиции кожи кровью - синяки, занимающие значительную площадь поверхности туловища. В случае сдавления гематомой нервных стволов конечностей, сухожилий, мышц - контрактуры, параличи, атрофия мышц, некротизирование тканей. При субсерозной гематоме кишок - картина “острого живота”. В период рассасывания обширных гематом - субфебрилитет, субиктеричность склер и кожи, незначительное повышение непрямого билирубина. Упорные почечные кровотечения сопровождаются дизурическими явлениями. Желудочно-кишечные кровотечения (редко) носят упорный характер, анемизация. Длительные, рецидивирующие кр/течения возникают после травм и операций. Диагностика. Увеличение времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, гепаринового времени, снижение потребления протромбина в процессе свертывания крови. Определяют парциальное тромбопластиновое время с кефалином, АКТ и тест тромбопластина по Биггс-Дугласу, а также с помощью коррекционных проб на базе аутокоагуляционного теста на 4-й минуте инкубации по Баркагану. Дифференциацию форм гемофилии проводят также с помощью замены плазмы больного в указанных пробах тест-плазмой больного с заведомо тяжелой формой гемофилии А,В,С. Критерий диагноза - содержание отдельных прокоагулянтов. Лечение. Гемофилия А - антигемофильный глобулин А (VIII фактор), очищенные концентраты его, свежезамороженная плазма (30-50 мл/кг/сут, гемостатическая доза - 10-15 мл/кг) и криопреципитат (белковый препарат изогенной плазмы, содержащий в одной дозе не менее 200 Ед активности фактора VIII в замороженном виде и не менее 100 - в лиофилизированной форме, содержит также фибриноген, фактор Виллебранда и др). За единицу активности антигемофильного глоюулина считают то кол-во VIII фактора, которое содержится в 1 мл свежей стандартизованной донорской плазмы. При небольших кровотечениях - факторVIII не менее 10% (криопреципитат - 15-20Ед/кг/сут), при мышечных гематомах, желудочно-кишечных, почечных кровотечениях - VIII фактор не ниже 30% (криопреципитат 35-40Ед/кг), при хирургических вмешательствах - VIII фактор не менее 50% (криопреципитат 60-100Ед/кг). Повторные трансфузии проводят с интервалом 8-12 часов. При острой геморрагической анемии - эрмасса, для достижения гемостаза при жел-киш кр/течениях - криопреципитат в дозе 60-100 Ед/кг (VIII фактор) с интервалами 6-8 часов. Наряду с заместительной терапией - гемостатические препараты неспецифического действия (гемофобин, аминокапроновая к-та - противопоказана при почечных кровотечениях). Гемофилия В - фактор Кристмана (IX фактор), очищенные концентраты его, препараты рекомбинантного фактора IX, концентраты факторов протромбинового комплекса, замороженная плазма в дозе 15-20 мл/кг повышает уровень IX фактора на 10-15%. Гемофилия С - трансфузионная терапия только при травмах и жирургических вмешательствах. Нативная или свежезамороженная плазма в дозе 4-6 мл/кг - повышение уровня прокоагулянта на 10%, поддерживающие трансфузии проводят 1 раз в 48-72 часа.

...