Етапи діяльності студента при курації та описі історії інфекційної хвороби дитини

19

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗМІСТ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

1.1 Зразок оформлення титульного листа навчальної історії хвороби

1.2 Загальні правила заповнення історії хвороби інфекційного хворого

РОЗДІЛ 2. СХЕМИ НАПИСАННЯ ІСТОРІЙ ХВОРОБ ДІТЕЙ З РІЗНОЮ ІНФЕКЦІЙНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

2.1 Особливості написання історії хвороби у дітей зі скарлатиною

2.2 Особливості написання історії хвороби у дітей з ієрсиніозною інфекцією

2.3 Особливості написання історії хвороби у дітей з кором

2.4 Особливості написання історії хвороби у дітей з краснухою

2.5 Особливості написання історії хвороби у дітей з вітряною віспою

2.6 Особливості написання історії хвороби у дітей з герпетичною екземою Капоші

2.7 Особливості написання історії хвороби у дітей з дифтерією

2.8 Особливості написання історії хвороби у дітей - носіїв токсигенної коринебактерії дифтерії

2.9 Особливості написання історії хвороби у дітей з гострим тонзилітом

2.10 Особливості написання історії хвороби у дітей з інфекційним мононуклеозом

2.11 Особливості написання історії хвороби у дітей з кашлюком

2.12 Особливості написання історії хвороби у дітей з грипом

2.13 Особливості написання історії хвороби у дітей з ГРВІ, синдромом крупу

2.14 Особливості написання історії хвороби у дітей з паротитною інфекцією

2.15 Особливості написання історії хвороби у дітей з менінгококовою інфекцією

2.16 Особливості написання історії хвороби у дітей з менінгітом і менінгоенцефалітом

2.17 Особливості написання історії хвороби у дітей з ентеровірусною інфекцією

2.18 Особливості написання історії хвороби у дітей з гострим паралітичним спінальним поліомієлітом та іншими млявими паралічами (парезами

2.19 Особливості написання історії хвороби у дітей з гострою кишковою інфекцією

2.20 Особливості написання історії хвороби у дітей з кишковою інфекцією з розвитком токсикозу

2.21 Особливості написання історії хвороби у дітей з ротавірусною інфекцією

2.22 Особливості написання історії хвороби у дітей з тифо-паратифозним захворюванням

2.23 Особливості написання історії хвороби у дітей з ботулізмом

2.24 Особливості написання історії хвороби у дітей з вірусним гепатитом

2.25 Особливості написання історії хвороби у дітей з цитомегаловірусною інфекцією

2.26 Особливості написання історії хвороби у дітей з ВІЛ-інфекцією

Список умовних позначень

СПИСОК РЕКОМЕНДОВАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ



ВСТУП

Студенти набувають навики клінічного обстеження і ведення історії хвороби на кафедрі педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтичної педіатрії і дитячих інфекцій. Проте опитування і курації інфекційного хворого мають свої особливості, що відображається також у плані складання історії хвороби. Наприклад, студент уперше опановує умінням збирання епідеміологічного та імунологічного анамнезів із використанням їх для правильної та своєчасної діагностики. За допомогою звичайних лікарських прийомів, у певній послідовності опитуючи й оглядаючи хворого, аналізуючи симптоматику, студент повинен виділити провідні синдроми інфекційної хвороби, визначити етап розвитку патологічного процесу і на основі синтезу одержаних даних сформулювати діагноз. У цьому посібнику наведені схеми основних етапів діяльності студента при курації та описі історії хвороби інфекційного хворого:

1 Паспортна частина.

2 Скарги.

3 Історія (анамнез) захворювання.

4 Історія життя.

5 Генеалогічний анамнез.

6 Соціальний анамнез.

7 Алергологічний анамнез.

8 Імунологічний анамнез.

9 Епідеміологічний анамнез.

10 Дані об'єктивного обстеження хворого.

11 Попередній діагноз і його обґрунтування.

12 План обстеження хворого.

13 Результати лабораторних та інших допоміжних методів дослідження.

14 План лікування хворого.

15 Диференціальний діагноз.

16 Клінічний діагноз і його обґрунтування.

17 Щоденники.

18 Температурний листок.

19 Епікриз.

20 Прогноз хвороби.

21 Диспансерне спостереження.

22 Література.



РОЗДІЛ 1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

1.1 Зразок оформлення титульного листа навчальної історії хвороби

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Кафедра педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтичної педіатрії і дитячих інфекцій

Викладач групи________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ № _______

Хворий_________________________________________

/ прізвище, ім'я, по батькові, вік/

Клінічний діагноз:

Основний ______________________________________

Ускладнення ___________________________________

Супутні захворювання __________________________

Куратор студент 5 курсу _________ групи

______________________________________________

П.І. по Б. студента

Час курації _________________________

1.2 Загальні правила заповнення історії хвороби інфекційного хворого i паспортна частина

П. І. по Б. хворого __________________________________

Вік ______ дата народження _________________________

Домашня адреса ____________________________________

Назва дитячого колективу, який відвідує дитина _________

Дата госпіталізації _____, день захворювання ___________

Дата виписування___________________________________

Наслідок захворювання: видужання, покращання, без змін, погіршення, помер.

Ким направлений хворий (назва ЛПЗ, що направив).

Діагноз при направленні _____________________________

Діагноз при госпіталізації ____________________________

Клінічний діагноз: основний, ускладнення основного, супутній ___________________________________________

Внутрішньолікарняна інфекція (назва і дата виникнення).

Проведено ліжко-днів ______

II СКАРГИ ХВОРОГО НА МОМЕНТ КУРАЦІЇ (Міlеstіа аеgгоtі)

Поведінка дитини: неспокій, судомна готовність, в'ялість, адинамія, затьмарення або відсутність свідомості, судоми.

Температура: нормальна, субфебрильна, до 39С, вище 39С, постійна лихоманка, хвилеподібна, гектична, перемежована тощо. Лихоманка з відчуттям холоду (час її виникнення), яка змінюється жаром.

Головний біль: характер, локалізація, періодичність.

Сон: тривалість, спокійний чи неспокійний, безсоння.

Кашель: постійний, періодичний, сухий чи вологий, гавкаючий, зупинка дихання під час кашлю, нападоподібний.

Голос: осиплість, гучний, тихий, афонія.

Апетит: збережений, знижений, відсутній, відраза до їжі (якої?).

Спрага: сухість у роті, осиплість голосу, утруднення ковтання, біль у горлі.

Нудота, блювання (кратність, характер блювотних мас, зв'язок із прийманням їжі, води, медикаментів).

Біль у животі: локалізація, іррадіація, зв'язок із прийманням їжі, постійний, переймоподібний, тенезми, здуття живота, бурчання кишечника, випадіння прямої кишки.

Випорожнення: частота, консистенція (оформлене, кашкоподібне, рідке, водянисте), наявність патологічних домішок (слиз, кров у вигляді прожилок або крапель), неперетравлені часточки їжі. Рясне, мізерне.

Висипання на шкірі та слизових оболонках: його характер, локалізація, періодичність, етапність висипання, локалізація, характер, розмір, колір, схильність до злиття, фон шкіри, на якому з'явилося висипання, наявність свербежу. Супроводжується поява висипання підвищенням температури тіла чи ні. Впродовж якого часу утримується висипання, чи супроводжується згасання висипання пігментацією, лущенням тощо.

Суглобові, м'язові болі, їх локалізація, постійні, ниючі. Зміни ходу (у чому проявляються).

Зір: зниження, мерехтіння мушок, сітка або туман перед очима, роздвоєння предметів).

Потіння: нічне, рясне, пітливість.

Сеча: колір, частота сечовипускання, біль при сечовипусканні, біль у поперековій області.

Необхідно уточнити дату появи патологічних змін і тривалість їх (хвилини, години, дні, місяці, роки), постійність чи періодичність.

III АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

(Аnаmnеsіs morbi)

1 Дата захворювання, години.

2 Характер початку захворювання (раптовий, гострий, поступовий) з детальним викладенням початкових симптомів захворювання.

3 Наявність продромального періоду, його характер.

4 Наявність температури тіла, динаміка наростання і тривалість лихоманки.

5 Загальнотоксичні прояви (головні та м'язові болі, порушення сну тощо).

6 Поява висипання (терміни, локалізація, характер) з урахуванням кольору шкіри і склер.

7 Наявність больового синдрому (характер, інтенсив-ність, періодичність).

8 Динаміка розвитку захворювання із зазначенням дати появи кожного нового симптому.

9 Прояви захворювання з боку всіх органів та систем:

а) дихальна система: кашель сухий чи вологий, час його появи (вранці, вдень, вночі, під час засинання), характер. Харкотиння (кількість, характер і колір, як відкашлюється). Біль у грудях чи спині (характер, локалізація, зв'язок із диханням, кашлем, іррадіація). Задишка (експіраторна чи інспіраторна), коли виникає (у спокої, при фізичному навантаженні тощо), наявність нападів ядухи (участь допоміжних м'язів, роздування крил носа);

б) серцево-судинна система: задишка, біль у ділянці серця (локалізація, поширення, характер). Відчуття перебоїв у роботі серця, серцебиття (інтенсивність, тривалість, частота). Набряки (локалізація, час появи);

в) система травлення: нудота (її зв'язок із характером їжі, тривалість). Блювання (натщесерце, після приймання їжі, через який проміжок, характер). Зригування у грудних дітей (значні, невеликі, відразу після приймання їжі чи між годуваннями). Наявність відрижки чи печії. Біль у животі (характер, локалізація, поширеність, час виникнення та зв'язок із прийманням їжі). Випорожнення (частота, консистенція випорожнень (рідка, кашкоподібна), колір (звичайний, зеленуватий, знебарвлений), запах (звичайний, смердючий, без калового запаху), наявність і характер патологічних домішок (слиз, кров - прожилки, у вигляді м'ясних помиїв, малинового желе) тощо;

г) сечовидільна система: біль у поперековій ділянці. Частота сечовипускань та їх об'єм (у грудних дітей - кількість мокрих пелюшок). Колір сечі. Нічне нетримання сечі;

ґ) опорно-рухова система: біль у кінцівках, м'язах, суглобах (характер, локалізація, зв'язок із метеорологічними умовами). Припухлість суглобів, їх почервоніння (яких саме). Утруднення під час руху, ранкова скутість;

д) ендокринна система: порушення волосяного покриву. Зміни шкіри (надмірна пітливість чи сухість, огрубіння, поява рубців). Порушення росту і маси тіла;

е) нервова система та органи чуття: головний біль і запаморочення. Судоми, гіперкінези, тики, порушення чутливості шкіри (гіперестезія, гіпестезія, парестезія). Порушення з боку органів чуття, мови.

10 Первинне звернення до лікаря, попередній діагноз, лікування вдома (препарати, дози, тривалість, переносимість).

11 Яке проводилося лікування вдома (препарати, дози, тривалість, переносимість) та його ефект, наявність реакцій на ліки. Причини госпіталізації.

12 Лабораторні дослідження в поліклініці.

13 Перебіг хвороби в стаціонарі й ефективність проведеної терапії (до початку курації).

ІV АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

(Апаmnesis vitae)

1 Антенатальний період. Необхідно зазначити, від якої вагітності та якою по черзі є дитина в сім'ї; якщо вагітність не перша, то чим закінчилася попередня. Відзначають, яким був перебіг вагітності у матері (токсикоз першої, другої половин вагітності - нудота, блювання, набряки, гіпертензія, нефропатія, еклампсія). Умови життя, режим та особливості харчування матері під час вагітності.

Перебіг пологів (тривалість, допомога, ускладнення). Зазначають, чи закричала дитина відразу, характер крику (голосний чи слабий).

2 Характеристика новонародженого. Маса тіла та зріст дитини під час народження. Коли дитина була прикладена до грудей, як взяла груди, через скільки годин прикладали дитину до грудей (кратність годування). Доношена чи ні (зазначити причину недоношеності). Чи була пологова травма або інші відхилення від норми.

Відзначають, коли відпав пупковий залишок і чи загоїлася пупкова ранка. Фізіологічна втрата маси тіла новонародженого та динаміка її відновлення.

Захворювання у період новонародженості (інтенсивність і тривалість жовтяниці - групова і резус-несумісність матері та дитини, пологова травма, захворювання шкіри і пупка, органів дихання і травлення, септичні захворювання тощо).

Зазначають, на який день і з якою масою тіла дитину виписано.

3 Вигодовування. Перше прикладення до грудей, чи активно смоктала. Час відлучення від грудей, дотримання режиму годування чи вільне годування. Змішане або штучне вигодовування, причина його, з якого віку. Підгодовування: з якого часу, чим. З якого віку застосовано соки, які, як застосовуються: систематично чи ні. Профілактика чи лікування рахіту. Переведення на загальний стіл, коли. Яку їжу отримує дитина на сьогоднішній день. Апетит.

4 Показники розвитку дитини. Фізичний розвиток: збільшення маси тіла і зросту на першому році життя (за місяцями), коли подвоїла масу тіла. Маса тіла до року життя та після року. Динаміка росту. Поява перших зубів, скільки зубів було до одного року.

Розвиток статики й моторики: з якого місяця тримає голову, повертається на бік, зі спини на живіт, коли почала сидіти, повзати, стояти, ходити, бігати.

Психічний розвиток: коли почала посміхатися, гулити, впізнавати матір, вимовляти окремі склади, слова, фрази, запас слів до 1 та 2 років.

Особливості сну. У старшому віці - поведінка в сім'ї, колективі, коли почала відвідувати школу, успішність.

5 Перенесені захворювання (які, в якому віці, їх тяжкість, тривалість перебігу, ускладнення). Наявність травм, операцій, хронічних захворювань. Термін проведених профілактичних щеплень: проти вірусного гепатиту, туберкульозу (БЦЖ), поліомієліту, кашлюку, дифтерії, правця, гемофільної інфекції, краснухи, паротитної інфекції та кору. Реакції на щеплення. Туберкулінові проби, їх результат.

6 Сімейний анамнез. Біологічний вік матері й батька та стан їх здоров'я, кількість вагітностей у матері, чим закінчилися (аборт, викидень, недоношеність тощо), скільки нормальних пологів, скільки живих дітей у даний час, їх вік, стан здоров'я, вік та причини смерті дітей, які померли, відомості про життя дитини та фактори, що несприятливо впливають на її життя.

Захворювання, перенесені батьками і найближчими родичами (туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, нервово-психічні захворювання, злоякісні пухлини, хвороби обміну тощо).

Шкідливі звички: куріння, вживання алкоголю, з якого віку, в якій кількості, інші шкідливі звички (токсикоманія, наркоманія тощо).

V ГЕНЕАЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Родовід сім'ї, спадкові захворювання матері, батька і найближчих родичів трьох поколінь (бабусі, дідуся, дядька, тітки як з боку батька, так і з боку матері), якщо померли, зазначити причину смерті.

VI СОЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

Повнота сім'ї, освіта батьків, рід занять, психологічний клімат у сім'ї, побутові умови, шкідливості (професійні, побутові, екологічні).

Побутові умови та догляд. Житлові умови: квартира, приватний будинок, їх характеристика. Присутність хворих в оточенні дитини (родичі, сусіди). Хто доглядає за дитиною вдома (мати, батько, бабуся та ін.). Відвідування дитячого колективу (дитячий садок, школа). Купання регулярне чи ні, частота. Прогулянки, їх тривалість. Режим дня, тривалість сну (денного, нічного).

VII АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Як переносить ліки, харчові продукти, вакцини, сироватки. Необхідно з'ясувати, якого типу реакції спостерігалися.

VIII ІМУНОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Перенесені раніше інфекційні захворювання (які, коли).

Введення лікувальних сироваток (які, коли, спосіб введення і переносимість їх).

ІХ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Епідеміологічний анамнез має на меті виявлення можливого джерела інфекції (з чим пов'язує хворий (батьки) своє захворювання.

З'ясовується наявність контакту з інфекційними хворими, враховуючи гострі респіраторні захворювання, за останні три тижні за місцем проживання, в ДДЗ чи школі; контакти з туберкульозними та венеричними хворими; перебування в дорозі і роз'їздах, контакт із приїжджими людьми, мешкання в епідеміологічно несприятливих місцевостях, догляд за тваринами, чи були захворювання серед тварин.

Звертається увага на санітарний стан квартири, наявність мух і ектопаразитів. З'ясовуються умови водо-постачання (центральний водопровід, колодязь шахтний, з кришкою або без неї), характер водопостачання в дитя-чому садку або школі. Дається характеристика санвузла: каналізація, надвірна убиральня, її санітарний стан, дезінфекція. Стан сміттєпроводу, вигрібних ям (ящик, контейнер), санітарний стан навколишньої території.

Велика увага приділяється питанням харчування: вживання в їжу немитих овочів і фруктів, некип'яченого молока, недоброякісних продуктів (розшифрувати - умови зберігання, приготування тощо), пиття сирої води, місце харчування (вдома, в їдальні), якими продуктами користується сім'я (з магазину, ринку), умови зберігання продуктів харчування (холодильник, льох тощо).

Звертається увага на питання особистої гігієни: частота приймання душу чи ванни і зміни натільної та постільної білизни, миття рук перед прийманням їжі, стан нігтів, наявність на шкірі пошкоджень, поранень, саден, подряпин.

При вірусних гепатитах уточнюються такі питання: чи переливалася кров або плазма, чи проводилися оперативні втручання та ін'єкції, а також інші маніпуляції, що супроводжуються порушенням цілісності шкіри і слизових покривів (відвідини стоматолога) протягом останніх 6 місяців до захворювання (при підозрі на хронічне ураження печінки - впродовж усього життя).

Зазначається, які інфекційні хвороби переніс раніше.

Х ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

(Status praesens objectivus)

Загальний огляд

Загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надзвичайно тяжкий, термінальний (агональний), оцінюється за ступенем прояву інтоксикації, декомпенсації функцій органів і систем, станом свідомості.

Зазначений розділ історії хвороби починається з цих слів завжди. Після цього описується самопочуття хворого.

Стан свідомості (ясна, затьмарена, сплутана, непритомний стан, маячення). За умови відсутності свідомості оцінити її ступінь.

Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене).

Антропометричні показники: маса і довжина тіла, окружність голови і грудної клітки, індекси Чулицької (до 8 років) і Ерисмана (в усіх вікових групах), оцінка за центильними таблицями з висновком.

Статура: конституційний тип (астенічний, нормастенічний, гіперстенічний).

Температура тіла, лихоманка, що супроводжується морозом.

Зовнішній вигляд хворого: обличчя, вираз, одутлість.

Нервово-психічна сфера

У новонародженого оцінюють основні показники функціонування центральної нервової системи:

- рухову активність;

- вроджені безумовні рефлекси;

- м`язовий тонус;

- інтенсивність ссання;

- крик;

- ступінь терморегуляції.

У дітей раннього віку (до 3 років) описуються критерії нервово-психічного розвитку та їх відповідність етапу формування.

Розумовий розвиток, інтелект, пам'ять. Орієнтація в часі, просторі, у своїй особі. Контакт (легкий, утруднений, неможливий). Поведінка хворого під час обстеження (адек-ватна, психомоторне збудження). Сон (добрий, безсоння, сонливість, порушення формули сну). Координація рухів. Дослідження рівноваги тіла (симптом Ромберга). Нюх, смак, зір, слух. Характер дермографізму (червоний, білий, змішаний), швидкість його появи та зникнення. Пітливість.

Органи чуття. Огляд очей, вух. Спробувати встановити наявність слуху і зору. Ширина очних щілин, косоокість, ністагм, зорова та слухова зосередженість. Величина зіниць, реакція їх на світло (пряма і співдружня). Моторні та психічні функції у момент обстеження (сидіння, стояння, повзання, ходіння, мова).

За наявності патологічних відхилень (ригідність потиличних м`язів, напруження великого тім'ячка, симптоми Брудзінського, Керніга тощо) дані зазначаються у хворих усіх вікових груп.

Шкіра: колір і його порушення (блідість, іктеричність, гіперемія, мармуровість, ціаноз), еластичність, вологість (підвищена, шкіра суха), висипання, крововиливи, пігментація, (кількість, розміри, локалізація), свербіння, рубці, розчухи, геморагії, судинні зірочки. Вологість і тургор шкіри. Енантема.

Волосся (ламкість волосся, дифузне або вогнищеве облисіння).

Нігті (вигляд, колір, стоншення, потовщення, посмугованість, крихкість, злущування, еластичність).

Слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік), колір (блідо-рожевий, блідий, ціанотичний, жовтий, червоний), наявність висипань, крововиливів, нашарувань, їх локалізація, характер.

Підшкірно-жировий шар: ступінь розвитку, характер розподілу, кахексія. Наявність набряків, їх локалізація, поширеність, консистенція, пастозність. Наявність крепітації (при підшкірній емфіземі).

Слинні залози. Визначити наявність збільшення і болючості в області привушних і підщелепних слинних залоз, зміни кольору шкіри над ними, консистенцію їх, наявність флуктуації.

Лімфатичні вузли, якщо пальпуються: локалізація (потиличні, привушні, підщелепні, вздовж кивального м'яза, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні, підколінні), величина, форма, консистенція, болісність, рухливість, спаяність із навколишніми тканинами, шкірою і між собою, стан шкіри над ними.

Мигдалики, їх величина, забарвлення, консистенція, нашарування.

М'язова система. Загальний розвиток м'язів: хороший, помірний, слабкий. Тонус м'язів, болючість при пальпації або рухах. Наявність атрофії, гіпертрофії та ущільнень.

Кістково-суглобова система

Симетричність кісток, кінцівок. Визначення величи-ни і форми голови, краніотабес, велике тім`ячко (його розмір, стан кісткових країв та м`яких тканин, випинання, западення). Форма грудної клітки, рахітичні “чотки”, Гари-сонова борозна, “браслетки”, “нитки перлів”, скривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз) і викривлення кінцівок (О-подібне, Х-подібне, шаблеподібне), “барабанні палички”, плоскостопість. Деформація кісток, болісність при натис-куванні, вистукуванні. Наявність деформацій кісток таза.

Конфігурація суглобів, набряклість, контрактури, ан-кілози. Обсяг активних і пасивних рухів (у повному обсязі, обмежені та ступінь обмеження), болісність при рухах.

Система органів дихання

Скарги

Задишка. Її характер і ступінь прояву.

Кашель. Якщо він є, то потрібно визначити його ритмічність, характер (сухий, вогкий), темброве забарвлення, час і умови виникнення (постійний або нападоподібний і за наявності останнього тривалість нападу), що дозволить зробити висновок про хворобу дитини. Супроводжується кашель чи ні виділенням харкотиння і його характер (слизовий, гнійний, слизово-гнійний, з домішками крові).

Больові відчуття в грудях. Локалізація болю і його характер (гострий, тупий). Зв'язок болю з інтенсивністю руху, фізичної напруги, глибини дихання або кашлю.

Ніс: дихання вільне, утруднене, відсутнє. Виділення з носа: кількість і характер (серозний, гнійний, кров'яний).

Голос: гучний, чистий, осиплий, хриплий, тихий, афонія.

Статичний огляд грудної клітки: форма нормальна (з описанням ознак, що відповідають нормостенічному, астенічному чи гіперстенічному типу) або патологічна (емфізематозна, рахітична, “куряча”, воронкоподібна тощо); симетричність обох половин грудної клітки, положення ключиць, лопаток, хребта, міжреберних проміжків; розширення вен на грудній клітці; патологічні форми грудної клітки.

Динамічний огляд: симетричність рухів грудної клітки під час дихання, участь допоміжних м'язів у диханні, тип дихання (грудний, черевний, змішаний), частота дихання за 1 хвилину; ритм (ритмічне, аритмічне), задишка (експіраторна, інспіраторна, змішана); дихальна екскурсія; патологічні типи дихання (хаотичне, Біота, Куссмауля, Чейна-Стокса, Грокко-Фругоні).

Пальпація. Резистентність, болючість на різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжреберних проміжках, еластичність грудної клітки, товщина шкірної складки з обох боків на рівні кутів лопаток, відчуття шуму тертя плеври. Визначення голосового тремтіння (симетричність, підсилення, ослаблення, локалізація виявлених змін).

Порівняльна перкусія легень: характер перкуторного звуку (ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, укорочений, тупий) із зазначенням локалізації.

Топографічна перкусія легень. Визначення висоти стояння верхівок спереду і позаду, ширини полів Креніга справа і зліва, нижньої межі легень по середньоключичній лінії справа, середнім і заднім пахвовим і лопатковим лініям з обох боків. Активна екскурсія легень справа і зліва по задній пахвовій лінії.

Аускультація легень

Порівняльна аускультація над ключицями, під ключицями, в підпахвових ділянках, вище лопаток.

Характер дихальних шумів: везикулярне дихання і його різновиди (ослаблене, підсилене, пуерильне, жорстке), бронхіальне дихання (амфоричне). Ослаблення чи відсутність дихальних шумів, локалізація.

Хрипи: локалізація, їх ідентифікація. Сухі хрипи (свистячі, тріскучі, дзижчачі). Вологі хрипи (дрібно-, середньо-, великопухирчасті), їх звучність, місця вислуховування; крепітація. Шум тертя плеври із зазначенням локалізації. Бронхофонія (ослаблена, однакова з обох боків, підсилена).

Серцево-судинна система

Огляд і пальпація

Пульсація сонних артерій, випинання і пульсація шийних вен, венозна сітка, серцевий поштовх, серцевий горб, пульсація в ділянці епігастрія, верхівковий поштовх (локалізація, сила, площа), “котяче муркотіння”.

Пульс на променевій артерії: частота; дихально-пульсовий коефіцієнт; ритмічність (ритмічний, аритмічний, яка аритмія); величина (середній, великий чи високий, малий, ниткоподібний), однаковий чи різний на обох руках; напруження (твердий, м`який, середній); форма і характер (нормальний, швидкий, повільний, дикротичний) наповнення; швидкість; дефіцит пульсу; синхронність на обох руках.

Перкусія. Межі відносної серцевої тупості (права, верхня, ліва). Розміри поперечника відносної тупості серця. Межі абсолютної тупості серця. Ширина судинного пучка.

Аускультація серця. Ритм серцевої діяльності (правильний, неправильний). Частота серцевих скорочень за 1 хвилину. Тони, їх звучність на всіх точках аускультації. Акценти, розщеплення, роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм “галопу”, ритм “перепела”). Шуми, їх відношення до фаз серцевої діяльності, локалізація, найбільша інтенсивність, провідність, характер, сила, тембр, тривалість. Зміни шумів залежно від фаз дихання, положення хворого, навантаження. Шум тертя перикарда, його локалізація, характер (ніжний, грубий), тривалість.

Вимірювання артеріального тиску на плечовій артерії аускультативним способом. Максимальний, мінімальний, пульсовий тиск.

Функціональні серцеві проби (Штанге, Генча, Шалкова, Мартіні) у дітей старше 5 років.

Органи травлення

Скарги

Відригування. Блювання (одноразове, повторне, багаторазове). Біль у животі, а за його наявності уточнюють характер, локалізацію, періодичність, зв'язок з прийманням їжі, фізичним навантаженням, психічними факторами, частоту і характер випорожнення. Стан апетиту і склад харчування дитини. Давність і тривалість зазначених вище симптомів.

Огляд ротової порожнини

Губи: колір, вологість, висипання, вкривання виразками, тріщини.

Рот: запах, колір слизових оболонок, наявність молочниці, гіперемії, енантеми, плям Бельського-Філатова-Копліка, афт, виразок, крововиливів, енантема.

Язик: колір, вологість чи сухість, вираження сосоч-ків, наявність нашарування, виразок, тріщин, відбитків зубів, тремтіння висунутого язика, відхилення його убік.

Зуби: молочні, постійні (зубна формула), наявність карієсу в них.

Ясна: колір, набухання, розпушення, кровоточивість, виразки, гнійні виділення.

Язик: сухий, вологий, обкладений нальотом, “малиновий”, ”крейдяний”, ”географічний”, ”лаковий”, наявність відбитків зубів.

М'яке і тверде піднебіння (колір, наліт, геморагії, виразки).

Зів: гіперемія (розлита або обмежена), мигдалики в нормі або гіпертрофовані, нашарування (кришковаті, фібринозні, некротичні, острівні, суцільні, поширюється за межі дужок), наявність гнійних фолікулів, абсцесів, виразок. Задня стінка глотки: гіперемія, ціаноз, зернис-тість, нашарування. Язичок: гіперемійований, набряклий, рухливість його і піднебінної завіски. Запах із рота: смер-дючий, солодкуватий, ацетону тощо. Наявність тризму.

Огляд живота (обстеження хворого у вертикаль-ному та горизонтальному положеннях). Конфігурація живота: звичайна, випинання (рівномірне, нерівномірне, локальне), наявність метеоризму (вказати його ступінь), втягнутий живіт, участь його в акті дихання, видима перистальтика та антиперистальтика. Наявність розширених підшкірних вен, кил (пахової, пупкової, стегнової, білої лінії живота), інфільтрату, інвагинату, болю.

Стан пупка (у новонароджених). Гіперпігментація шкіри. Рубці. Висипання.

Симптоми подразнення очеревини, больова зона Шоффара, больові точки Дежардена, Мейо-Робсона тощо, напруження м'язів живота, загальне або локалізоване. У новонароджених: стан пупка (гіперемія, мокнуття, нагноєння).

Перкусія живота. Характер перкуторного звуку в різних ділянках живота. Визначення вільної рідини в черевній порожнині, її рівень.

Поверхнева орієнтовна пальпація. Напруження м'я-зів черевної стінки, локалізація напруження. Болючість, зо-на гіперестезії. Очеревинний симптом Щоткіна-Блюмбер-га. Розходження прямих м'язів живота, кила, пухлини.

Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за Образцовим-Стражеско. Пальпація кишок: сигмоподібної, сліпої, червоподібного відростка, попереч-но-ободової, кінцевого відділу клубової, висхідного і низхідного відділів товстої кишки. Визначають ширину кожного відрізка, форму, контури, рухливість, болючість і ті акустичні явища, які виникають під час пальпації.

Шлунок. Визначення нижньої межі, пальпація великої кривизни шлунка, воротаря. Больові точки.

Печінка. Видиме збільшення печінки, її пульсація. Визначення шляхом перкусії верхньої і нижньої меж печінкової тупості за правою середньоключичною, серединною і скісною лініями. Розміри печінки за Курловим у сантиметрах. Пальпація печінки: властивості краю (гострий, закруглений, нерівний, болючий, безболісний), консистенція (м'яка, еластична, щільна, тверда) і поверхні у разі збільшення органа (гладка, зерниста, горбиста), болючість.

Жовчний міхур. Пальпація і постукування ділянки жовчного міхура. Форма, величина, рухливість, консистен-ція (м'який, щільний, горбистий), болючість. Симптоми Ортнера, Лепіне, Мерфі, Георгієвського-Мюссі, Боаса, Кера.

Підшлункова залоза. Болючість у зонах проекції (точка Дежардена, Мейо-Робсона, Керте, Кача).

Селезінка. Наявність болю в лівому підребер'ї (тупий, гострий). Перкусія: поздовжній і поперечний розміри у сантиметрах.

Пальпація, властивості краю, болючість, консистенція (м'яка, щільна), поверхня (рівна, горбиста).

Стан ануса (тріщина, зіяння, випадіння прямої кишки).

Випорожнення: характер (оформлений, рідкий, кашкоподібний), об'єм (рясний, мізерний), колір, запах, консистенція, патологічні домішки.

Сечостатева система

Огляд поперекової ділянки: гіперемія шкіри, згладжування контурів, випинання ділянки нирок, пальпація нирок (у горизонтальному і вертикальному положеннях хворої дитини), їх рухливість. Больові точки. Симптом Пастернацького.

Пальпація і перкусія сечового міхура.

Частота і характеристика сечовипускань (болісність, нетримання). Сеча (зовнішні ознаки - об'єм, колір, прозорість, слиз, осад, гній).

Стан мошонки і яєчок. Розвиток статевих органів у дівчаток. Біологічна зрілість (статева формула: Ма, Ах, Р, Ме, F).

Ендокринна система

Порушення росту (гігантизм, нанізм, гіпостатура) і маси тіла (гіпотрофія, виснаження, паратрофія, ожиріння), розподіл підшкірного жирового шару. Стан щитоподібної залози (розмір, поверхня, консистенція), екзофтальм, ширина очних щілин, блиск очей, дрібний тремор пальців рук, симптом Грефе, симптом Мебіуса.

Зір

Ністагм, стробізм, птоз, анізокорія, гострота зору, наявність туману, сітки, мушок перед очима, диплопії, кератитів, кон'юнктивітів.

Слух

Гострота (у нормі, понижена). Виділення з вуха, болісність при натискуванні на козелки і мастоподібні відростки.

Нервова система

Свідомість (ясна, затьмарена, сплутана, непритомний стан, маячення). Відповідність психічного розвитку віку. Поведінка: активна, пасивна, неспокійна. Головні болі: періодичні, постійні, локалізація їх, чи супроводжуються нудотою, блюванням. Запаморочення. Шум у голові, вухах, непритомність, судомна готовність, судоми. Хода: нор-мальна, хитка, атаксична, паралітична. Симптом Ромберга. Тремор повік при заплющених очах. Зіниці: рівномірність їх розширення, реакція на світло. Рефлекси: сухожильні, черевні, кон'юнктивальні, глоткові, шкірні. Наявність патологічних рефлексів. Дермографізм. Чутливість шкіри: понижена, підвищена (тактильна, больова, термічна). Менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, Брудзинського верхній, середній, нижній тощо).

ХІ ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

За даними, отриманими під час обстеження хворого (скарги, анамнез хвороби, епіданамнез, результати об'єктивного дослідження), формулюють попередній діагноз. Для обґрунтування діагнозу потрібно використовувати навідні, опорні і патогномонічні симптоми, враховуючи їх поєднання і послідовність розвитку. В обґрунтуванні повинен простежуватися хід логічного пошуку (на підставі отриманих даних (яких?) можна виділити такі симптоми (перелічити), що об'єднують у синдроми (перелічити), провідним з яких є (назвати). За цими синдромами встановлюють:

Попередній клінічний діагноз ________________________

Супутні захворювання __________________________

ХІІ ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Куратор складає план обстеження хворого, застосовуючи сучасні методи діагностики, необхідні для підтвердження діагнозу та виключення схожих хвороб. Складається для даного хворого перелік необхідних лабораторних (клінічний аналіз крові, аналіз сечі тощо), інструментальних (ЕКГ, УЗД, КТ, МРТ тощо), рентгенологічних (рентгенологічне дослідження грудної клітки, шлунково-кишкового тракту, нирок, ректоромано-скопія тощо), бактеріологічних (посів крові, харкотиння, ліквору, жовчі, сечі, випорожнень тощо), серологічних та інших методів дослідження.

Призначають за необхідності консультації спеціалістів, без яких неможливо поставити попередній діагноз і визначити місце лікування хворого.

XІІІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНШИХ ДОПОМІЖНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

До історії хвороби вносяться результати всіх лабора-торних, інструментальних, рентгенологічних та інших досліджень у динаміці, лікарем-куратором проводиться їх трактування, а також дані консультацій фахівців із зазначенням дати).

XIV ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО

Куратором складається індивідуальний план лікування, де відображаються головні принципи лікування основного захворювання у такій послідовності:

1 Режим.

2 Дієта.

3 Медикаментозне лікування (етіологічне, патогене-тичне, симптоматичне) з обов`язковим зазначенням дози препарату, часу і способу вживання.

4 Фізіотерапевтичне лікування, ЛФК.

XV ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Диференційний діагноз необхідно провести конкретно у даного хворого з урахуванням наявних провідних синдромів хвороби. Вказується ряд захворювань інфекційної та неінфекційної етіології, при яких вони спостерігаються, а потім симптоми цих хвороб послідовно зіставляються з клінічною картиною у хворих, враховуються також результати лабораторних та інших параклінічних методів дослідження.

XVI ОБҐРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗУ (основного) проводиться конкретно щодо захворювання шляхом синтезу всіх даних, отриманих у процесі обстеження і спостереження за хворим у динаміці з використанням анамнестичних, клінічних і лабораторних даних.

На підставі скарг (зазначають основні скарги), анамнезу (тривалості, характеру перебігу хвороби), даних об'єктивного обстеження, результатів додаткових методів дослідження, проведеної диференціальної діагностики встановлюють клінічний діагноз основного захворювання. На основі результатів дослідження обґрунтовують стадію, форму захворювання, активність процесу, ступінь функціональних порушень ураженого органа чи системи. Коротко обґрунтовують діагноз супутніх захворювань і ускладнень. Діагноз формулюють у такій послідовності:

- основний;

- ускладнення;

- супутній.

XVII ЩОДЕННИКИ ХВОРОБИ

У ньому необхідно відобразити динаміку перебігу хвороби (поліпшення, погіршення, без змін), зазначити оцінку стану (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий) і самопочуття хворого із записом скарг. Проводиться акуратний, систематичний запис усіх суб'єктивних і об'єктивних даних, які характеризують стан окремих органів і систем організму із записом частоти пульсу, дихання, артеріального тиску, температури тіла. Обов'язко-во повинна бути відображена динаміка захворювання, час зникнення одних і поява інших симптомів. У щоденник також вносяться висновки фахівців і консультантів, трактування результатів додаткових методів обстеження. Обґрунтовуються зміни в призначенні лікарських засобів.

Усі призначення записують до графи “призначення” в такій послідовності:

режим (загальний, постільний);

номер дієти;

медикаментозні препарати (обов'язково зазнача-ють дозу, час і спосіб вживання);

фізіотерапевтичні процедури;

ЛФК;

повторні лабораторні дослідження.

Щоденник підписує куратор.

Щоденники ведуть за такою схемою:

Дата, температура вранішня/вечірня ЧД, ЧСС	Стан хворого	Призначення

Підпис куратора

XVIIІ ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК

На температурному листку, крім кривих температури, частоти пульсу, дихання, зазначають артеріальний тиск, діурез, масу тіла хворої дитини, частоту і характер випорожнень.

XІХ ЕПІКРИЗ

Епікриз є короткою випискою з історії хвороби, що відображає основний зміст її шляхом аналізу виявлених суб'єктивних і об'єктивних даних у хворого, а не механічного переліку їх.

Усі дані епікризу повинні відповідати показникам, які констатовані при викладі розділів історії хвороби.

В епікризі повинні бути відображені такі дані:

Прізвище, ім'я, по батькові ______________________

Вік хворого ___________________________________

Госпіталізований до інфекційного відділення № ___ Сумської міської дитячої клінічної лікарні (переведений зі стаціонару) _________ дата, на ______ день хвороби.

Діагноз під час направлення _____________________

Скарги під час госпіталізації, короткий анамнез захворювання та особливості його перебігу. Клінічне і лабораторне обґрунтування діагнозу: стисло описуються основні прояви хвороби, оцінка тяжкості, конкретні клінічні особливості та основні лабораторні дані, що підтверджують діагноз.

Клінічний діагноз (основний) ____________________

Ускладнення __________________________________

Супутні захворювання __________________________

Внутрішньолікарняна інфекція (дата) _____________

Проведено лікування (перелічити всі препарати із зазначенням добових і курсових доз).

Ефективність лікування.

Перебіг періоду реконвалесценції. Результат хвороби. Підстава до виписування зі стаціонару.

Виписаний під спостереження дільничного педіатра або іншого фахівця (якого) або продовжує лікування в даному стаціонарі.

Рекомендації хворому під час виписування детально: режим, харчування тощо.

Рекомендації дільничному педіатру або іншому фахівцю за необхідності подальшого лікування вдома.

Число проведених ліжко-днів.

ХХ ПРОГНОЗ ХВОРОБИ

ХХІ ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Який фахівець повинен проводити диспансерне спостереження за тим, хто перехворів даною інфекцією, характер спостереження та обстеження.

Терміни диспансеризації.

Правила допуску в дитячий колектив після виписування зі стаціонару.

ХХІІ ЛІТЕРАТУРА

На закінчення наводиться список літератури, яка використана під час написання академічної історії хвороби (навчальні посібники, монографії, статті з періодичного друку).

Підпис куратора



РОЗДІЛ 2. СХЕМИ НАПИСАННЯ ІСТОРІЙ ХВОРОБ ДІТЕЙ З РІЗНОЮ ІНФЕКЦІЙНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

2.1 Особливості написання історії хвороби у дітей зі скарлатиною

Скарги. При опитуванні хворого звертається увага на гострий початок хвороби, підвищення температури, зниження апетиту, блювання, біль у горлі, висипання.

Анамнез захворювання. Під час збирання анамнезу захворювання з'ясовується дата початку захворювання і симптомів хвороби: максимальна температура тіла, ступінь прояву інших симптомів інтоксикації (головний біль, слабість, зниження апетиту, судоми, втрата свідомості), наявність і кратність блювання, появи болю в горлі, його інтенсивність. Уточнюють терміни появи висипання, місце появи перших елементів висипання, його характер, переважну локалізацію. Зазначаються дата звернення за медичною допомогою, обсяг лікування та обстеження, який проведений на догоспітальному етапі.

Епідеміологічний анамнез. Уточнюється наявність контакту з хворими скарлатиною, гострими тонзилітами, бешихою та іншими стрептококовими інфекціями (назофарингіт, стрептодермія тощо), а також іншими інфекціями в сім'ї та дитячому колективі.

Анамнез життя. Розпитується про раніше перенесені інфекційні й соматичні захворювання, особливості їх перебігу. Зазначаються профілактичні щеплення, які дитина отримала. Виявляється можлива алергічна налаштованість у хворого, уточнюється наявність подібного висипання у нього раніше.

Об'єктивне обстеження хворого. Оцінюється загальний стан хворого (тяжкий, середньої тяжкості або задовільний). При цьому враховуються результати об'єктивного клінічного обстеження, які передбачають ступінь проявів симптомів інтоксикації (температурна реакція, ступінь порушення свідомості, наявність судом, неспокій, млявість, кратність блювання, ступінь зниження апетиту).

Шкіра. Оцінюються її колір (рожевий, звичайний, блідий з ціанотичним відтінком), сухість, наявність висипання. Визначають характер висипання (точкове, міліарне, геморагічне у вигляді петехій і штрихів на гіперемійованому фоні), його яскравість, кількість, локалізацію (характерне розміщення на бічній поверхні грудної клітки, внизу живота, в паховому трикутнику, на згинальних поверхнях кінцівок), наявність симптомів Пастіа (темно-червоні смуги за рахунок концентрації висипання і геморагічного просочення) і Філатова (блідий носогубний трикутник на фоні яскравих, палаючих щік), розчухів, лущення (висівкоподібне, пластинчасте). Оцінюється дермографізм.

Слизові оболонки. Описується стан червоної облямівки губ (сухість, тріщини, заїди в кутиках рота), кон'юнктив і склер.

Лімфатичні вузли. Описується стан лімфатичних вузлів усіх груп (їх величина в сантиметрах, консистенція, болючість під час пальпації, спаяність між собою і з навколишніми тканинами). Детальне описання тонзилярних лімфатичних вузлів наводиться в розділі «Локальний статус». Для виключення отиту і мастоїдиту уважно оглядається і описується привушна область.

Кістково-м'язова система. Звертається увага на стан суглобів (обсяг рухів, наявність болючості, гіперемії, набряклості, деформацій).

Органи дихання. Оцінюються характер дихання через ніс (виключається синусит), частота дихання за хвилину. Проводяться порівняльна перкусія легенів, їх аускультація.

Серцево-судинна система. Визначаються частота серцевих скорочень, межі відносної серцевої тупості, оцінюються тони серця, аускультативні шуми, ритм скорочень і показники артеріального тиску.

Органи черевної порожнини. Обстеження проводить-ся за загальноприйнятою схемою з обов'язковим визначен-ням розмірів печінки та селезінки, їх консистенції і болю-чості, уточнюються характер і кратність випорожнення.

Сечостатева система. Зазначаються частота сечовипускань, наявність їх болючості, набряків, перевіряється симптом Пастернацького.

Нервова система. Звертається увага на неспокій або млявість хворого, ступінь порушення свідомості, наявність менінгеальних знаків, судомної готовності. Описується стан черепних і периферичних нервів.

До локального статусу входить детальна характеристика змін ротоглотки. Потрібно звернути увагу на відсутність больового тризму. Оцінюється стан слизової щік і язика (на початку захворювання він сухий, обкладений білим нальотом, на 2-3-й день очищається з кінчиків і боків, стає яскраво-червоним з набряклими сосочками - "малиновий язик"). Виявляються характер й інтенсивність гіперемії (слабка, помірна, яскрава, з ціанотичним відтінком), її поширеність, визначається чіткість меж при типових формах захворювання, вказується наявність енантеми. Визначається ступінь збільшення мигдаликів (I ступінь - розміщуються за дужками, II ступінь - доходять до середини відстані між малим язичком і дужками, III ступінь - досягають язичка). Вказується, за рахунок чого збільшені мигдалики (інфільтрація або набряк). Описується наявність гнійних фолікулів, нашарувань і некрозів на мигдаликах та інших частинах ротоглотки (дужки, малий язичок, м'яке піднебіння), визначаються їх розміри і колір (біло-жовтий, жовтий, зелений, сірий), поверхня (гладка, жорстка, блискуча, тьмяна), розміщення нашарувань стосовно поверхні мигдаликів (плюс, мінус тканина, на рівні тканини). Обов'язково пробують зняти нашарування і шляхом розтирання між шпателями визначають їх характер (гнійний, фібринозний, частково фібринозний). Описується стан поверхні мигдаликів після зняття нашарувань (кровоточить чи ні). Оглядається задня стінка глотки. Визначаються величина тонзилярних лімфатичних вузлів у сантиметрах, їх щільність і болючість, стан навколишніх тканин (при тяжкій септичній формі можливе формування аденофлегмони, скарлатина також може ускладнитися гнійним лімфаденітом).

Попередній діагноз і його обґрунтування. Попередній діагноз скарлатини виставляється з урахуванням скарг хворого (слабість, підвищення температури, блювання, біль у горлі під час ковтання, висипання); даних епідеміологічного анамнезу (контакт із хворим скарлатиною, гострим тонзилітом, бешихою та іншими клінічними формами стрептококової інфекції); анамнезу захворювання (гострий початок з підвищення температури, появи болю в горлі і дрібнокрапчасті висипання); даних об'єктивного обстеження (наявність симптомів інтоксикації, яскравого дрібнокрапчастого висипання на гіперемійованому фоні сухої шкіри зі згущенням у природних складках, на бічній поверхні грудної клітки, внизу живота і на згинальних поверхнях кінцівок, виявлення симптому Філатова, білого дермографізму, "малинового" язика і гострого тонзиліту з яскравою відмежованою гіперемією слизової ротоглотки). У діагноз виносяться тип і тяжкість захворювання. Скарлатина вважається типовою при поєднанні симптомів інтоксикації, ангіни і характерного висипання. Тяжкість визначається за ступенем прояву симптомів інтоксикації і характеру ураження ротоглотки.

Приклади встановлення попередніх діагнозів:

"Скарлатина, типова средньотяжка форма"

"Скарлатина, типова тяжка септична форма".

План обстеження.

1 Клінічний аналіз крові.

2 Аналіз сечі.

3 Бактеріологічне дослідження слизу із зіва на стрептокок.

4 Бактеріологічне дослідження слизу із зіва і носа на коринебактерії дифтерії одноразово (при некротичному тонзиліті - триразово).

5 ЕКГ, біохімічний аналіз крові, огляд кардіолога, отоларинголога, хірурга за показаннями.

Диференційний діагноз

Скарлатину необхідно диференціювати від стафілококової інфекції, ієрсиніозу, псевдотуберкульозу, ентеровірусної екзантеми, кору, краснухи, алергічних екзантем.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Клінічний діагноз скарлатини виставляється після отримання результатів лабораторного обстеження (виявлення -гемолітичного стрептокока групи А Streptococcus pyogenes і запальних змін в аналізі периферичної крові). Його обґрунтування проводиться за тією самою схемою, що і попереднього діагнозу. Крім того, враховується динаміка клінічних симптомів (ступінь прояву і тривалість симптомів інтоксикації, болю в горлі, нашарувань на мигдаликах, епітелізації некрозів, скорочення тонзилярних лімфатичних вузлів, згасання яскравого фону шкіри, висипання, появи лущення) на фоні лікування антибіотиками ряду пеніциліну. Визначаються тип і тяжкість захворювання, виявляються ускладнення, характер перебігу (гладкий, з ускладненнями).

Приклади встановлення клінічного діагнозу:

"Скарлатина, типова середньотяжка форма, гладкий перебіг".

"Скарлатина, типова тяжка токсична форма, ускладнена ІТШ ІI ступеня".

Щоденник. У щоденнику зазначаються день хвороби, день перебування хворого в стаціонарі. На поля виносяться дата огляду, температура, частота серцевих скорочень і частота дихання. Відображаються скарги хворого, визначається ступінь тяжкості з урахуванням ступеня прояву симптомів інтоксикації і змін у ротоглотці, оцінюється самопочуття. Детально описується стан шкірних покривів (фон, сухість, лущення, висипання), щодня до згасання місцевих симптомів описуються локальний статус (стан тонзилярних лімфатичних вузлів, їх болючість, розміри, поширеність гіперемії, нашарувань і некрозів із визначенням їх величини, розміщення стосовно до тканини мигдаликів). Оцінка стану органів грудної клітки, черевної порожнини, нервової і сечовивідної систем проводиться за загальноприйнятою схемою. Оцінюються результати одержаних клініко-лабораторних, інструментальних, бактеріологічних досліджень. Обґрунтовується призначення або відміна лікарських препаратів, додаткових обстежень, консультацій вузьких фахівців.

Етапний епікриз оформляється один раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз

Виписний епікриз оформляється в день виписування хворого зі стаціонару за загальноприйнятою схемою.

2.2 Особливості написання історії хвороби у дітей з ієрсиніозною інфекцією

Скарги. Під час збирання скарг обов'язково звертається увага на підвищення температури тіла, наявність симптомів інтоксикації, появу висипання, рідкого випорожнення, болю в животі, суглобах.

Анамнез захворювання. Уточнюється дата початку хвороби, оцінюється характер розвитку захворювання (гострий або поступовий), ступінь підвищення температу-ри, тривалість і ступінь прояву симптомів інтоксикації (головний біль, слабкість, в'ялість, гіперестезія, порушен-ня поведінки, сну, свідомості та апетиту); наявність болю в м'язах і суглобах. Встановлюються терміни появи висипан-ня та описується його особливості (локалізація перших елементів, характер поширення, місця скупчення, розмір, колір, фон, на якому він з'являється, тривалість висипання). Звертається увага на наявність болю в суглобах і зміну їх форми. Виявляються зміни з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, частота і тривалість блювання, час появи і характер болю в животі, зміни характеру і почастішання випорожнення) і відзначаються симптоми ураження респіраторного тракту. Вказуються дата звернення за медичною допомогою, первинний діагноз, результати обстеження, що проводилися, і лікування, його ефективність, причина госпіталізації.

Епідеміологічний анамнез. Звертається увага на характер харчування (чи мало місце вживання в їжу салатів зі свіжих овочів, фруктів), пиття некип'яченої води або води з відкритих водоймищ, наявність у місцях мешкання гризунів, появу в сім'ї або дитячому колективі інших випадків захворювання.

...