Етапи діяльності студента при курації та описі історії інфекційної хвороби дитини

Анамнез життя. Описується преморбідний фон дитини (народилася доношеною або недоношеною, наявність перинатального ураження ЦНС, атопічного дерматиту, рахіту, часті ГРВІ), наявність супутньої патології, попередніх захворювань, збираються відомості про щеплення, з'ясовується алергологічний фон.

Об'єктивний статус. Проводиться оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий), самопочуття. Якщо стан дитини тяжкий, то уточнюється, чим обумовлена тяжкість стану (дитина млява, адинамічна, сонлива або виражений загальний неспокій, порушення свідомості, судоми, біль у животі, повторне блювання, гемодинамічні порушення.

Шкіра. Оцінюється її колір (звичайний, блідий, сі-рий, рожевий, ціанотичний), вологість або сухість, наяв-ність розчухів. Детально описується висипання: його ха-рактер (скарлатиноподібне, дрібноплямисте, плямистопа-пульозне, уртикарне, поліморфне з геморагічним компо-нентом), колір (блідо-рожевий, червоний, яскраво-черво-ний) і локалізація. При цьому особлива увага звертається на область носогубного трикутника. Відмічається, злива-ються чи ні елементи висипання, визначається наявність симптомів «відлоги», «рукавичок», «шкарпеток»; черво-них долонь і стоп. При пізній госпіталізації хворого оціню-ються характер лущення (висівкоподібне, крупно пластин-часте) і локалізація (вушні раковини, тулуб, долоні, стопи). Уточнюються наявність артралгій, обмеження рухів у суглобах, їх деформація, набряклість і гіперемія шкіри над ними. Під час огляду й описування слизових оболонок звертається увага на наявність кон'юнктивіту, склериту. Уточнюються зміни язика (сухий із сірим або коричневим нальотом - у перші 3-4 дні і "малиновий" - на 5-6-й день хвороби). Детально описується слизова ротоглотки: гіперемія від слабкої до яскравої, звичайно поширена, зернистість дужок, малого язичка, горбистість задньої стінки глотки, вказується ступінь збільшення мигдаликів (I, II, III), наявність на мигдаликах нашарувань, нальотів, некрозів.

Лімфатичні вузли. Описується стан лімфатичних вузлів усіх груп (їх величина в сантиметрах, консистенція, болючість під час пальпації, спаяність між собою і з навколишніми тканинами). Частіше значно збільшена група шийних лімфатичних вузлів (вказуються їх розміри і болючість), можуть бути збільшені й інші групи лімфатичних вузлів (пахвові, кубітальні, пахвинні, підколінні, мезентеріальні).

Органи дихання. Відмічаються наявність утруднення носового дихання без вираженого риніту, приглушеність, осиплість голосу. Оцінюються частота дихання, дані перкусії й аускультації легенів. За наявності задишки вказується її характер.

Серцево-судинна система. Особлива увага зверта-ється на межі серця, при аускультації вказується стан тонів, ритм серцевих скорочень, наявність і характер шумів. Описуються частота і властивості пульсу, величина артеріального тиску. Необхідно пам'ятати, що при ієрсиніозі може розвинутися токсичне ураження міокарда або інфекційно-алергічний міокардит.

Органи черевної порожнини. Зазначається наявність больового синдрому (самостійні болі або під час паль-пації), ступінь його прояву і характер (постійний або періодичний). Уточнюються частота і характер блювання. Перевіряються і описуються симптоми подразнення очере-вини, напруження м'язів живота, При глибокій пальпації визначаються розміри печінки за трьома лініями (сере-динною, правою середньоключичною і передньоаксиляр-ною), вказуються розміри селезінки. При пальпації парен-хіматозних органів описуються їх консистенція, поверхня, край і болючість. Вказуються характер, колір, частота випорожнення, наявність домішок у випорожненнях.

Сечовидільна система. Проводяться перевірка симптому Пастернацького, пальпація нирок і сечового міхура, описуються характер сечовипускання, його частота і болючість, а також забарвлення сечі, її кількість.

Неврологічний статус. Оцінюється стан свідомості (ясна, затьмарена, сплутана тощо), психо-емоційного стан (поведінка, настрій і реакція на наколишнє середовище, сон). Виявляються загальномозкові й осередкові симптом-ми, менінгеальні знаки. Описується стан черепних нервів, рефлексів (сухожильних, кремастерних, шкірних, черев-них, патологічних). Визначається обсяг рухів і тонус м'язів.

Попередній діагноз і його обґрунтування

При обґрунтуванні діагнозу враховуються скарги хворого (висока і стійка температура, наростаючі симпто-ми інтоксикації, поява болю в животі і рідкого випорож-нення, болю в суглобах, висипання на шкірі на 2-4-й день хвороби); анамнез захворювання (гострий початок з нарос-тання симптомів упродовж 4-5 днів, висока стійка темпе-ратура, блювання, головний біль, зниження апетиту, біль у горлі й животі, артралгії, нечасте рідке випорожнення і поява з 2-3 дня захворювання поліморфного, переважно дрібнокрапчастого, яскравого висипання, симптомів "відлоги", "рукавичок", "шкарпеток"); епідеміологічні дані (дитина з осередку ієрсиніозної інфекції, або спостерігали-ся порушення технології приготування їжі, водного режи-му), дані об'єктивного огляду (симптоми інтоксикації, склерит, рідше кон'юнктивіт, тонзилофарингіт, "тифоз-ний", а потім "малиновий" язик, збільшення шийних та інших груп лімфатичних вузлів, поліморфне, переважно дрібноточкове висипання, частіше на незміненому фоні, наявність симптомів "відлоги", "рукавичок" і "шкарпеток", виявлення гепатоспленомегалії, артралгії або поліартриту). Приклад установлення попереднього діагнозу: "Ієрсиніозна інфекція, типова середньотяжка форма" (тяжкість стану визначається за ступенем прояву, тривалості й сукупності клінічних симптомів).

План обстеження хворого

1 Загальний аналіз крові.

2 Загальний аналіз сечі.

3 Бактеріологічне дослідження калу, сечі, крові, мазка із задньої стінки глотки в перші дні хвороби.

4 ІФА на виявлення ієрсиніозних імуноглобулінів М (IgM до Yersinia pseudotuberculosis і Yersinia enterocolitica).

5 РНГА, РА (парні дослідження з інтервалом у 7 - 10 днів) необхідні для виявлення специфічних антитіл до Yersinia pseudotuberculosis і Yersinia enterocolitica.

6 За показаннями - аналіз сечі за Нечипоренком, ЕКГ, люмбальна пункція, функціональні проби печінки, консультації кардіолога, нефролога, невропатолога.

Диференційний діагноз

Псевдотуберкульоз необхідно диференціювати від скарлатини, кору, ентеровірусної екзантеми, ревматизму, вірусного гепатиту, інфекційного мононуклеозу, сепсису, тифо-паратифозних захворювань.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Обґрунтування діагнозу проводиться після отриман-ня результатів обстеження і спостереження за хворим у динаміці за тією самою схемою, що й обґрунтування попереднього діагнозу, але з урахуванням результатів бактеріологічних і серологічних досліджень. Ураховують-ся зміни в клінічному аналізі крові (лейкоцитоз, нейтрофі-льоз із паличкоядерним зрушенням, підвищення ШОЕ), зміни в аналізі сечі. Якщо в калі, сечі або крові виявлені Yersinia enterocolitica, або методом ІФА виявлені IgM, або в РА (РНГА) з ієрсиніозним діагностикумом відмічається діагностичний титр антитіл, то виставляється клінічний діагноз "Кишковий ієрсиніоз (Yersinia enterocolitica О2), типова средньотяжка форма". Якщо результати обстежень позитивні на Yersinia pseudotuberculosis, то виставляється діагноз "Псевдотуберкульоз (Yersinia pseudotuberculosis III), типова тяжка форма".

Якщо при бактеріологічному обстеженні виділяються ті чи інші збудники і виявляється наростання антитіл із діагностикумами до Yersinia enterocolitica і Yersinia pseudotuberculosis, виставляється діагноз "Ієрсиніозна інфекція, комбінована: псевдотуберкульоз (Yersinia pseudotuberculosis III), кишковий ієрсиніоз (Yersinia enterocolitica О3), типова тяжка форма". У момент виписування вказується перебіг хвороби за тривалістю (гострий, затяжний або хронічний) і характером (гладкий, із загостреннями, рецидивами, ускладненнями). При негативних результатах обстеження, але при попередньо виставленому діагнозу виставляється клінічний діагноз "Ієрсиніозна інфекція, типова середньотяжка форма".

Щоденник. При написанні щоденника зазначаються день хвороби, день перебування у стаціонарі. Щодня відмічаються динаміка клінічних симптомів (рівень інтоксикації, характер змін висипання, поява лущення, описуються слизова оболонка зіва, стан лімфовузлів, язика). У висновку вказуються день нормалізації температури, розмірів печінки, випорожнення, зникнення висипання тощо. Оцінюються результати отриманих клініко-лабораторних, інструментальних, серологічних, бактеріологічних досліджень. Обґрунтовуються призна-чення або відміна лікарських препаратів, додаткових обстежень, консультацій вузьких фахівців.

Етапний епікриз оформляється один раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз

Виписний епікриз оформляється в день виписування хворого зі стаціонару за загальноприйнятою схемою.



2.3 Особливості написання історії хвороби у дітей з кором

Скарги. Звертається увага на підвищення температури, нездужання, блювання, висипання, нежить, кашель, світлобоязнь і сльозотечу.

Анамнез захворювання. Зазначаються дата початку захворювання, наявність симптомів інтоксикації (підвищення температури, слабість, блювання, зниження апетиту) і катаральних симптомів (кашель, нежить, сльозотеча, світлобоязнь), описуються зміни цих симптомів в часі. Особлива увага звертається на температурну реакцію, ступінь прояву інтоксикації і ураження респіраторного тракту до початку періоду висипання. Уточнюються терміни появи перших елементів висипання, їх локалізація, розміри, яскравість, етапність висипання (1-й день - обличчя і шия, 2-й день - тулуб, 3-й день - кінцівки), динаміка розмірів елементів (дрібна пляма, папула, потім збільшення і схильність до злиття), при пізньому надходженні - перехід у пігментацію. Вказуються дата звернення за медичною допомогою, лікування, що проводилося вдома.

Епідеміологічний анамнез. Уточняється наявність контакту з хворим кором (упродовж останніх трьох тижнів) й іншими інфекційними захворюваннями. Збираються відомості про щеплення (одно- або дворазово щеплений проти кору, в декретовані терміни або з порушенням, не щеплений), чи одержував по контакту імуноглобулін, вказують його дозу і дату введення.

Анамнез життя. Розпитується про раніше перенесені інфекційні та соматичні захворювання, особливості їх перебігу, про отримані профілактичні щеплення, наявність алергозу (харчового, побутового, медикаментозного).

Об'єктивне обстеження хворого. Перш за все оцінюється тяжкість стану хворого (тяжкий, середньої тяжкості або задовільний) з урахуванням симптомів інтоксикації (гіпертермія, блювання, зміна свідомості, судоми, млявість і зниження апетиту).

Шкіра. Оцінюється її колір, вологість, указуються наявність і характер висипання (плямисте, папульозне, геморагічне, у стадії пігментації), його розміри (дрібне або велике), схильність до злиття, яскравість, локалізація та кількість. Відмічаються етапність висипання, наявність пігментації, пастозність обличчя.

Стан підшкірно-жирового шару, кістково-м'язової і лімфатичної систем описуються за загальноприйнятою схемою.

Слизова оболонка зіва і ротової порожнини. Зазначається наявність розлитої гіперемії, зернистості й плямистої енантеми на піднебінні, набряклість, строкатість слизової щік, наявність плям Бельського-Філатова-Копліка. Описуються гіперемія і набряк кон'юнктив, збільшення їх фолікулів, наявність склериту, світлобоязні, сльозотечі, гнійного виділення в куточках очей.

Органи дихання. Звертається увага на характер дихання через ніс, наявність виділень (серозні, слизові, гнійні), сухого кашлю, вказати його частоту. Відзначається частота дихання за хвилину і визначається характер задишки. Проводяться порівняльна перкусія легень, їх аускультація.

Серцево-судинна система. Зазначаються частота серцевих скорочень, межі відносної серцевої тупості, оцінюються тони серця, аускультативні шуми, ритм скорочень і показники артеріального тиску.

Органи черевної порожнини. Обстеження проводиться за загальноприйнятою схемою з визначенням розмірів печінки і селезінки, їх консистенції і болючості, уточнюються характер і кратність випорожнення.

Сечостатева система. Звертається увага на порушення сечовиділення, набряки.

Нервова система. Оцінюється стан свідомості, наявність менінгеальних знаків, вогнищевих симптомів, сухожильних рефлексів, визначаються тонус і сила м'язів.

Попередній діагноз і його обґрунтування. При встановленні попереднього діагнозу кору ураховуються скарги хворого (підвищення температури, слабість, зниження апетиту, блювання, нежить, кашель, сльозотеча, висипання на шкірі); дані епідеміологічного анамнезу (контакт із хворим кором); відомості про щеплення (щеплений проти кору одноразово або дворазово, з порушенням термінів, не щеплений); дані анамнезу захворювання (періодичність у розвитку хвороби: початок із підвищення температури, нежиті, кашлю, наростаючих впродовж 3-4 днів, потім етапна поява плямисто-папульозного висипання на фоні вищеперелічених симптомів); дані об'єктивного обстеження (наявність симптомів інтоксикації, плямисто-папульозного висипання, схильного до злиття, ознак риніту, кашлю, склериту, катарально-фолікулярного кон'юнктивіту, сльозотечі, світлобоязні, розлитого характеру гіперемії з горбистою і зернистою слизовою ротоглотки і плямистою енантемою, а також плям Бельського-Філатова-Копліка і строкатість слизової порожнини рота). У діагноз виносяться тип і тяжкість захворювання.

Періодичність у розвитку захворювання, наявність плям Бельського-Філатова-Копліка, плямисто-папульозний характер висипання, етапність висипання характерні для типового кору.

Тяжкість встановлюється за ступенем проявів симптомів інтоксикації, катаральних явищ, кількістю висипання і проявами геморагічного синдрому.

Приклади установлення попереднього діагнозу:

"Кір, типова середньотяжка форма"

"Кір, типова тяжка форма".

План обстеження.

1 Клінічний аналіз крові.

2 Загальний аналіз сечі.

3 ІФА з коровим діагностикумом для виявлення імуноглобулінів класів IgM і IgG до вірусу кору (за відсутності IgM проводиться повторне дослідження через 1-2 тижні для виявлення наростання титру IgG).

4 Рентгенографія органів грудної клітки при підозрі на пневмонію.

5 Огляд вузьких фахівців (окуліст, невролог) за показаннями.

Диференційний діагноз

Кір у катаральному періоді необхідно диференцію-вати від ГРВІ, кашлюку, а в періоді висипання - від краснухи, скарлатини, алергічного висипання, псевдотуберкульозу, ентеровірусної інфекції з екзантемою, менінгококцемії, синдрому Стівенса-Джонсона, синдрому Лайєла тощо.

Клінічний діагноз і його обґрунтування. Проводиться після отримання результатів лабораторного обстеження (виявлення протикорових IgM або наростання IgG у динаміці хвороби) за тією самою схемою, що і попереднього діагнозу. Враховуються також динаміка клінічних симптомів (ступінь прояву і тривалість лихоманки та інших симптомів інтоксикації, катарального симптомокомплексу, тривалість висипань, поява пігментації) на фоні лікування. Визначаються тип і тяжкість захворювання, характер перебігу (гладкий, з ускладненнями), перелічуються ускладнення.

Приклад установлення клінічного діагнозу:

"Кір, типова середньотяжка форма, гладкий перебіг".

У разі виявлення специфічних імуноглобулінів діагноз вважається підтвердженим, за наявності тільки клінічних і епідеміологічних даних - вірогідним, а при виявленні лише типових клінічних ознак - підозрілим.

Щоденник. У щоденнику зазначаються день хвороби, день госпіталізації. На поля виносяться дата огляду, температура, частота серцевих скорочень і частота дихання. Відображаються скарги хворого, визначається ступінь тяжкості з урахуванням ступеня прояву симптомів інтоксикації, оцінюється самопочуття. Щодня відмічається динаміка клінічних симптомів кору (ступінь прояву катаральних явищ, зміни слизової щік і ротоглотки, характер висипання, його яскравість, розміри, фон шкіри, етапність висипання, поява пігментації). Оцінка стану органів грудної клітки і черевної порожнини, нервової і сечовивідної систем проводиться за загальноприйнятою схемою. Виявляються ускладнення. Оцінюються резуль-тати одержаних клініко-лабораторних, інструментальних, вірусологічних досліджень. Обґрунтовуються призначення або відміна лікарських препаратів, додаткових обстежень, консультацій вузьких фахівців.

Етапний епікриз оформляється один раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз

Виписний епікриз оформляється в день виписування хворого зі стаціонару за загальноприйнятою схемою.

2.4 Особливості написання історії хвороби у дітей з краснухою

Скарги. Спочатку з'ясовують хронологічну послідовність скарг (коли з'явилися елементи висипання на шкірі, ступінь проявів симптомів інтоксикації у момент висипання (нездужання, млявість, підвищення температури, відмова від їжі) і час появи та характер катаральних симптомів (чхання, закладеність носа, нежить, сухий кашель, катаральний кон'юнктивіт). При ускладнених формах краснухи характер скарг залежить від уражених систем (найчастіше спостерігається неврологічна симптоматика).

Анамнез захворювання. Під час збирання анамнестичних даних уточнюються дата початку захворювання і дата появи висипання, відзначають одночасність висипання на всьому тілі й уточнюють локалізацію висипання (найпоширеніша локалізація - розгинальна поверхня рук, обличчя, сідниці), його характер (дрібне, округлої форми, плямисто-папульозне, однорідне, ніжно-рожеве, без схильності до злиття). Описується ступінь прояву симптомів інтоксикації (підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, зниження апетиту, погіршення загального стану, головний біль) і катаральних явищ (нежить, закладеність носа, сухий кашель, склерит, кон'юнктивіт) упродовж захворювання. Уточнюється тривалість періоду висипань. Відмічається час збільшення потиличних і задньошийних лімфатичних вузлів.

При ускладненому перебігу краснухи відмічається дата погіршення у стані дитини й описується, в чому проявилося погіршення (при ураженні центральної нервової системи на тлі підвищення температури з'являються головний біль, блювота, судоми, втрата свідомості, вогнищеві симптоми).

Обов'язково уточнюються дата звернення за медичною допомогою, діагноз дільничного лікаря і яке лікування проводилося вдома.

Епідеміологічний анамнез. З'ясовується, чи відвідувала дитина громадські місця, дитячі колективи, чи контактувала дитина з хворим краснухою впродовж останніх 21 дня. Збираються відомості про контакт із іншими інфекційними хворими.

Анамнез життя. Уточнюються преморбідний фон дитини (наявність перинатального ураження ЦНС), перебіг періоду новонародженості, докладно з'ясовується алергологічний анамнез. У відомостях про щеплення зазначаються, проведені дитині чи ні вакцинація і ревакцинація проти краснухи, їх терміни.

Об'єктивний статус. Оцінюється загальний стан (тяжкий, середньої тяжкості або задовільний). Виявляються симптоми інтоксикації та описується їх ступінь прояву (температура, зниження апетиту, блювання, головний біль, млявість, сонливість, неспокій або збудження).

Шкіра. Оцінюється її колір, фон (він не змінюється), вказуються наявність і характер висипання (блідо-рожеве, плямисте, іноді папульозне, дрібне, без тенденції до злиття, округлої або овальної форми), його локалізація (переважно висипання розміщується на розгинальних поверхнях кінцівок навколо суглобів, на спині та сідницях) і кількість, наявність свербіння шкіри і розчухів.

Ротоглотка. Описується стан слизової щік, ясен (чиста, рожева, блискуча), м'якого піднебіння і дужок (енантема), мигдаликів. При огляді кон'юнктив відзначається наявність гіперемії повік, їх припухлості без поєднання зі світлобоязню, сльозотечею і гнійним виділенням.

Лімфатичні вузли. Особлива увага звертається на потиличні і задньошийні лімфатичні вузли, відзначаються їх величина (у сантиметрах), кількість, консистенція (соко-виті, еластичні) і чутливість (безболісні, помірно болючі).

Підшкірно-жировий шар і кістково-м'язова система. Описуються за загальноприйнятою схемою.

Органи дихання. Описується частота дихання (якщо є задишка, то вказується її характер). Визначаються межі легенів, проводяться їх перкусія та аускультація.

Серцево-судинна система. Визначаються частота пульсу, межі серця, ритм серцевих скорочень, звучність тонів, наявність шумів, артеріальний тиск.

Органи черевної порожнини. При пальпації живота зазначається, чи є болючість, збільшення печінки і селезінки, оглядаються випорожнення.

Органи сечовивідної системи. Проводиться контроль діурезу, з'ясовується, чи є дизуричні розлади, описується колір сечі.

Нервова система. Оцінюється стан свідомості (ясна або сплутана, марення, галюцинації). Перевіряються менінгеальні знаки (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптоми верхній і нижній Брудзинського), визначаються стан черепних нервів, м'язовий тонус, шкірні і сухожильні рефлекси, встановлюється наявність патологічних рефлексів, перевіряється стійкість у позі Ромберга, проводиться пальце-носова і колінна для п'яти проби і проба на діадохокінезію.

Попередній діагноз і його обґрунтування. Обґрунтування діагнозу проводиться на підставі скарг (температура, нежить, закладеність носа, сухий кашель, склерит, кон'юнктивіт, висипання, збільшені лімфовуз-ли), даних епідеміологічного анамнезу (контакт із хворим краснухою), анамнезу хвороби (гострий початок із підвищення температури до субфебрильних цифр, одночасна поява висипання майже відразу по всьому тілу), об'єктивних даних: наявність слабких або помірних симптомів інтоксикації (температура, нездужання, порушення апетиту, сну, примхливість і дратівливість у дітей раннього віку); невиражені катаральні явища у поєднанні зі збільшеними потиличними і задньошийними лімфатичними вузлами і плямисто-папульозним висипан-ням (дрібне, округлої форми, однорідне, ніжно-рожеве, без схильності до злиття, з переважною локалізацією на розгинальній поверхні рук, обличчі, сідницях, який зникає через 2-3 дні, не залишаючи пігментації).

При формулюванні діагнозу вказується тип захворювання. До типових форм краснухи відносять всі маніфестні форми захворювання, що перебігають з помірно вираженими симптомами інтоксикації, незначними катаральними симптомами і поліаденією, з дрібним, плямисто-папульозним висипанням, що з'являється майже відразу на всій поверхні тіла в перші дні захворювання. Атипові форми (стерта і безсимптомна) виявляються у вогнищах краснухи при проведенні ІФА на виявлення в крові специфічних антитіл класу ІgM і ІgG до вірусу краснухи.

Тяжкість краснухи встановлюється за ступенем прояву симптомів захворювання.

Якщо перебіг краснухи ускладнюється іншим захворюванням, то обґрунтовується діагноз установленого ускладнення: специфічні ускладнення - енцефаліт, менінгоенцефаліт, синовіт.

Приклад формулювання попереднього діагнозу: "Краснуха, типова легка форма".

План обстеження хворого

1 Клінічний аналіз крові (лейкопенія, лімфоцитоз, поява плазматичних клітин, нормальна ШОЕ).

2 Загальний аналіз сечі (без патологічних змін).

3 Серологічний метод ІФА (виявлення в крові специфічних антитіл класу IgM і IgG до вірусу краснухи).

4 Рентгенографія органів грудної клітки (призначається за показаннями).

5 При ураженні центральної нервової системи проведення спинномозкової пункції (при краснушному менінгоенцефаліті ліквор залишається прозорим, виявляється невеликий плеоцитоз у десятках, лімфоцитарного характеру, кількість хлоридів і цукру не змінюється).

Диференційний діагноз

Краснуху необхідно диференціювати від кору, ентеровірусної екзантеми, скарлатини, медикаментозного висипання.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Установлення клінічного діагнозу, визначення типу і тяжкості захворювання проводяться за тими самими критеріями, що і обґрунтування попереднього діагнозу. Крім того, враховуються дані клінічного спостереження в стаціонарі, дані лабораторного обстеження (наявність в аналізі крові лейкопенії, лімфоцитозу, нормальної ШОЕ, поява плазматичних клітин; виявлення в крові специфічних антитіл класу IgM до вірусу краснухи), результати диференціальної діагностики з алергічними й інфекційними захворюваннями, що супроводжуються висипанням.

За наявності ускладнень обов'язково проводиться обґрунтування їх діагнозу з використанням додаткових методів дослідження залежно від виду ускладнення.

Приклад клінічного діагнозу: "Краснуха, типова тяжка форма, негладкий перебіг, ускладнений енцефалітом".

Щоденник. У щоденнику вказуються день хвороби, день госпіталізації. На поля виносяться дата огляду, температура, частота серцевих скорочень і частота дихання. Відображаються скарги хворого, визначається ступінь тяжкості з урахуванням ступеня прояву симптомів інтоксикації, оцінюється самопочуття. Щодня відмічається динаміка клінічних симптомів краснухи (ступінь прояву катаральних явищ, зміни слизових оболонок ротоглотки, характер висипання, його яскравість, розміри, фон шкіри). Оцінка стану органів грудної клітки і черевної порожнини, нервової і сечовивідної систем проводиться за загальноприйнятою схемою. Виявляються ускладнення. Оцінюються результати отриманих клініко-лабораторних, інструментальних, вірусологічних досліджень. Обґрунтовуються призначення або відміна лікарських препаратів, додаткових обстежень, консультацій вузьких фахівців.

Етапний і виписний епікриз. Оформляються за загальноприйнятою схемою.

2.5 Особливості написання історії хвороби у дітей з вітряною віспою

Скарги. Розпитується про час появи на шкірі елементів висипання, з'ясовується, чи супроводжуються висипання симптомами інтоксикації (погіршенням загального стану, підвищенням температури). Якщо вітряна віспа перебігає з ускладненнями, то уточнюється наявність гнійних уражень шкіри, неврологічної симптоматики, змін із боку органів дихання, нирок, порожнини рота й очей).

Анамнез захворювання. При збиранні анамнезу захворювання з'ясовується дата початку захворювання, наявність і ступінь проявів симптомів інтоксикації (характер температурної реакції, наявність блювання, зниження апетиту, погіршення загального стану). Відзначаються, зі слів батьків, дата появи, локалізація і характер висипання на шкірі, стан і колір шкіри, вільної від висипання, динаміка зміни елементів висипання (елемент висипання при вітряній віспі проходить такі стадії: пляма, папула, везикула, кірочка), уточнюється тривалість періоду висипання.

При розвитку у хворого ускладнень уточнюється дата погіршення в стані дитини й описується, в чому проявилося погіршення. При гнійних ускладненнях із боку шкіри - підвищення температури, поява гнійного вмісту у везикулах, гіперемія і припухлість. При ураженні центральної нервової системи - підвищення температури, блювання, головний біль, можливі судоми, зміна ходи, порушення координації рухів. При ускладненні з боку органів дихання - кашель, задишка, підвищення температури. Обов'язково вказується дата звернення за медичною допомогою, описується лікування, яке хворий отримував удома.

Епідеміологічний анамнез. Уточнюється наявність контакту з хворим вітряною віспою або оперізувальним герпесом упродовж останніх 21 дня, а також контакти з іншими інфекційними хворими.

Анамнез життя. Важливим елементом анамнезу життя є відомості про преморбідний фон дитини (наявність перинатального ураження ЦНС, рахіту, частих ГРВІ), перебіг періоду новонародженості. Особливої уваги заслуговують дані алергологічного анамнезу. З'ясовується наявність супутніх захворювань (на фоні лейкозу, гормональної терапії і при поєднанні зі скарлатиною спостерігаються тяжкі форми вітряної віспи; навпаки, на тлі вірусного гепатиту захворювання перебігає легко; при нашаруванні вітряної віспи на кашлюк часто виявляється геморагічний вміст у вітряночних везикулах). Обов'язково вказуються перенесені захворювання, їх тяжкість. Уточнюються дати проведених профілактичних щеплень.

Об'єктивний статус. Проводиться оцінка загального стану (тяжкий, середньої тяжкості, задовільний), відзначаються симптоми інтоксикації та їх ступінь прояву (температура, зниження апетиту, блювання, головний біль, млявість, сонливість, неспокій, збудження).

Шкіра. Оцінюється колір шкіри, фон (він не змінюється), вказуються наявність і характер висипання (плями, папули, везикули, кірочки), його локалізація і кількість, наявність свербіння шкіри. Звертається увага на характерний для цього захворювання хибний поліморфізм (унаслідок поштовхоподібності висипання на одній ділянці шкіри є вітряночні елементи на різних стадіях розвитку (плями, папули, везикули та кірочки). Описуються можливі гнійні ускладнення з боку шкіри (імпетиго, абсцес, флегмона, бешихове запалення).

Слизові оболонки порожнини рота, кон'юнктив, статевих органів. Описується наявність і характер висипання (везикули, ерозії тощо).

Кістково-м'язова і лімфатична системи описуються за загальноприйнятою схемою.

Органи дихання. Відзначається частота дихання (якщо є задишка, то вказується її характер), кашель (грубий, гавкаючий), характер голосу. Визначаються межі легенів, проводяться їх перкусія й аускультація.

Серцево-судинна система. Описуються частота пульсу, межі серця, ритм серцевих скорочень, звучність тонів, наявність шумів, артеріальний тиск.

Органи черевної порожнини. При дослідженні органів черевної порожнини встановлюють наявність болючості при пальпації живота, збільшення печінки і селезінки, оглядають випорожнення.

Органи сечовивідної системи. Проводиться контроль діурезу, з'ясовується, чи є дизуричні розлади, описується колір сечі.

Нервова система. Оцінюється стан свідомості дитини, наявність менінгеальних знаків, визначається тонус м'язів, стан черепних нервів, оцінюється обсяг рухів у кінцівках, сухожильні рефлекси, перевіряються координаційні проби. Частіше при ускладненнях з боку центральної нервової системи розвиваються розлади мозочка: атаксична хода, тремор, ністагм, адіадохокінезія, виявляються позитивні пальце-носова і колінно-п'яткова проби, нестійкість у позі Ромберга, атонія м'язів, мова стає дизартричною, тихою, повільною.

Попередній діагноз і його обґрунтування. Обґрунтування діагнозу вітряної віспи проводиться на підставі скарг (поява на тлі симптомів інтоксикації характерних елементів висипання на тілі, обличчі, включаючи волосисту частину голови); даних епідеміологічного анамнезу (наявність у дитини контакту з хворим вітряною віспою або оперізувальним лишаєм); анамнезу захворювання (зміни в динаміці вітряночних елементів висипання від плям, папул до везикул і кірочок); характерних об'єктивних даних (наявність симптомів інтоксикації, поліморфного висипання у вигляді плям, папул, везикул і кірочок).

За характером висипання визначається типовість захворювання: за наявності везикульозних висипань вітряна віспа вважається типовою. При появі одиничних плям і папул, що не переходять у везикули і кірочки, на фоні нормальної температури і задовільного стану вітряну віспу розцінюють як атипову - рудиментарну форму. До атипових форм відносять також захворювання за наявності бул (бульозна форма), виразок із гангренозним розпадом (гангренозна форма), при появі геморагічного вмісту у везикулах (геморагічна форма). Тяжкість типової вітряної віспи встановлюється на підставі ступеня прояву симптомів інтоксикації, тривалості періоду висипання, кількості і характеру елементів висипання, наявності висипань на слизових.

При ускладненому перебігу вітряної віспи обґрунтовується діагноз ускладнення: флегмони, абсцесу, імпетиго, бешихи, лімфаденіту, стоматиту, кон'юнктивіту, кератиту, крупу, пневмонії, енцефаліту, менінгоенцефаліту, мієліту, нефриту, міокардиту.

Приклад формулювання попереднього діагнозу: "Вітряна віспа, типова середньотяжка форма".

План обстеження хворого

1 Клінічний аналіз крові (при неускладненій вітряній віспі він не відрізняється від норми, а у разі розвитку гнійних ускладнень з'являються лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням уліво, прискорення ШОЕ).

2 Загальний аналіз сечі (при тяжких формах у гострий період хвороби можуть бути зміни за типом “токсичної нирки”: альбумінурія, поява в сечі еритроцитів; у разі розвитку гломерулонефриту на 2- 3-му тижні хвороби виявляються альбумінурія, гематурія, циліндрурія).

3 Серологічний метод ІФА для виявлення в крові специфічних антитіл класу IgM і IgG до антигену вірусу Herpes varicellae-zoster (використовується для діагностики атипових форм захворювання).

4 Рентгенографія органів грудної клітки (проводиться при підозрі на ускладнення з боку органів дихання).

5 Ураження центральної нервової системи є показом до проведення спинно-мозкової пункції (при вітряночному енцефаліті ліквор залишається прозорим, відмічається невеликий плеоцитоз лімфоцитарного характеру, кількість хлоридів і цукру не змінюється, у ряді випадків запальні зміни в лікворі відсутні).

Диференційний діагноз

Вітряну віспу необхідно диференціювати від імпетиго, строфулюса, генералізованої форми герпетичної інфекції, герпангіни, натуральної віспи, стафілодермії, укусів комарів у алергізованих дітей.

Клінічний діагноз і його обґрунтування. Установлення клінічного діагнозу, визначення типу і тяжкості захворювання проводяться за тими самими критеріями, що і обґрунтування попереднього діагнозу. Крім того, враховуються дані клінічного спостереження у стаціонарі, результати диференціальної діагностики з герпетичною інфекцією, алергічними висипаннями, імпетиго та іншими інфекційними захворюваннями, що супроводжуються висипанням.

За наявності ускладнень проводиться обґрунтування їх діагнозу з використанням додаткових методів дослідження залежно від виду ускладнення.

Приклад клінічного діагнозу: "Вітряна віспа, типова тяжка форма, негладкий перебіг, флегмона м'яких тканин лівого передпліччя".

Щоденник. У щоденнику зазначаються день хвороби, день госпіталізації. На поля виносяться дата огляду, температура, частота серцевих скорочень і частота дихання. Відображаються скарги хворого, визначається ступінь тяжкості з урахуванням ступеня прояву симптомів інтоксикації, оцінюється самопочуття. Щодня відмічаються динаміка клінічних симптомів вітряної віспи (ступінь прояву симптомів інтоксикації, зміни на слизових оболонках ротоглотки, характер висипання). Оцінка стану органів грудної клітки і черевної порожнини, нервової і сечовивідної систем проводиться за загальноприйнятою схемою. Виявляються ускладнення. При отриманні результатів клініко-лабораторних, інструментальних, вірусологічних досліджень дається їм оцінка. Обґрунтовуються призначення або відміна лікарських препаратів, додаткових обстежень, консультацій вузьких фахівців.

Етапний виписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою.

2.6 Схема написання історії хвороби хворого герпетичною екземою капоші

Скарги. Розпитується про наявність симптомів інтоксикації, температури, млявості або неспокою, зниження апетиту і висипання на шкірі та слизових.

Анамнез захворювання. З'ясовуються дата початку захворювання, ступінь прояву симптомів інтоксикації (температура і її тривалість, порушення загального стану). Відмічається час появи висипання, його локалізація, тривалість, динаміка характеру висипання.

З'ясовується наявність ураження інших органів (слизових порожнини рота, очей, центральної нервової системи, органів дихання). Вказується дата звернення за медичною допомогою. Зазначається лікування, яке проведене до госпіталізаціїї, його ефективність.

Епідеміологічний анамнез. Встановлюються наявність контакту дитини з дорослими або дітьми, які страждають герпетичною інфекцією.

Анамнез життя. Звертається увага на преморбідний фон (наявність атопічного дерматиту, дитячої екземи, а у дітей старшого віку - нейродерміту), на частоту і тяжкість перенесених захворювань, на попереднє лікування глюкокортикостероїдами та імунодепресантами. З'ясовується, які щеплення дитина отримала, та їх терміни.

Об'єктивний статус. Оцінюється загальний стан (тяжкий, ближче до тяжкого, середнього ступеня тяжкості), відзначається ступінь прояву симптомів інтоксикації (температура, блювання, млявість, зниження апетиту).

Шкіра. Відмічаються наявність висипання, його характер (везикули, кірочки), кількість, локалізація (частіше на обличчі і на тильному боці кистей). Якщо хворий госпіталізується в пізній термін хвороби, то на місці висипання можна побачити товсті кров'яні кірки, тріщини. Звертається увага на наявність можливих гнійних ускладнень на шкірі (флегмона, абсцес).

Лімфатичні вузли. Описується стан лімфатичних вузлів усіх груп (їх величина в сантиметрах, консистенція, болючість при пальпації, спаяність між собою і з навколишніми тканинами). Звертається увага на розміри і болючість підщелепних і шийних лімфатичних вузлів. Оглядається стан очей, відзначається наявність кон'юнктивіту, кератиту, увеїту.

Органи дихання. Звертається увага на утруднене дихання через ніс, виділення з носа, наявність задишки, її характер, перкуторні й аускультативні дані над легенями.

Серцево-судинна система. Зазначається частота пульсу, оцінюються межі серця, серцеві тони, наявність шумів.

Органи черевної порожнини. Вказуються розміри печінки і селезінки, частота і характер випорожнення. Оглядається слизова порожнини рота і глотки (гіперемія, афти, кровоточивість).

Сечостатева система. Зазначається наявність висипання на слизових, порушення сечовиділення.

Нервова система. Оцінюються стан свідомості, менінгеальні і вогнищеві симптоми ураження нервової системи. При виявленні патології детально їх описують (див. схему написання історії хвороби хворого менінгітом, менінгоенцефалітом).

Попередній діагноз і його обґрунтування

Установлення діагнозу герпетичної екземи Капоші проводиться на підставі скарг (інтоксикація, висипання); епідеміологічного анамнезу (контакт із хворим на герпетичну інфекцію, ранній вік дитини); анамнезу захворювання (значні і тривалі симптоми інтоксикації, поява і тривале підсипання везикульозних елементів переважно на обличчі (з подальшою появою на місці висипання кровоточивості і кров'яних кірок); анамнезу життя (вказівка на попередній атопічний дерматит, дитячу екзему), об'єктивних даних (характерне зливне везикульозне висипання переважно на обличчі, шиї, тильному боці кистей, з подальшою появою кровоточивості і кров'яних кірок, збільшення і болючості підщелепних лімфатичних вузлів, збільшення печінки і селезінки, можливо, наявності гінгівостоматиту, офтальмогерпесу). Неврологічні симптоми вказують на наявність менінгіту або менінгоенцефаліту. Якщо у дитини є ускладнення, то обґрунтовується їх діагноз.

Приклад попереднього діагнозу: "Герпетична екзема Капоші".

План обстеження хворого

1 Клінічний аналіз крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням вліво, прискорена ШОЕ).

2 Консультація окуліста.

3 При ураженні центральної нервової системи показані спинномозкова пункція, за показаннями - КТ, МРТ, нейросонографія, консультація невропатолога.

4 За наявності типових висипань не вимагається підтвердження герпетичної етіології захворювання, а в сумнівних випадках проводяться ІФА для виявлення IgM до вірусу герпесу і вірусологічне дослідження.

5 Обстеження на ВІЛ-інфекцію (ІФА для виявлення антитіл до ВІЛ).

6 Загальний аналіз сечі.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Клінічний діагноз виставляється в перші 3 дні перебування хворого в стаціонарі. Окрім анамнестичних і клінічних даних, враховуються результати лабораторно - інструментальних методів дослідження і консультацій вузьких фахівців.

Приклад клінічного діагнозу: "Герпетична інфекція, генералізована форма: герпетична екзема Капоші, гінгівостоматит, кератит, серозний менінгоенцефаліт".

За наявності у хворого ускладнень обґрунтовується їх діагноз.

Щоденник. Перед написанням щоденника зазначаються день захворювання і день перебування в стаціонарі. Щодня в щоденнику відмічається динаміка клінічних симптомів герпетичної інфекції, відмічаються, при появі, ускладнення захворювання. При отриманні результатів лабораторних досліджень проводиться їх оцінка. Обґрунтовується корекція в лікуванні хворого.

Етапний епікриз

Етапний епікриз пишеться 1 раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз

Пишеться за загальноприйнятою схемою.

2.7 Особливості написання історії хвороби у дітей з дифтерією

Скарги. Звертається увага на характер підвищення температури, біль у горлі під час ковтання, його інтенсивність, наявність головного болю, слабості, блювання (його кратність), закладеності носа, збільшених лімфатичних вузлів, набряку підшкірної клітковини в області шиї. При підозрі на дифтерію гортані уточнити послідовність розвитку зміни голосу, появи кашлю і утрудненого дихання.

Анамнез захворювання. Під час опитування хворого з'ясовуються дата початку захворювання, характер розвитку хвороби (гострий, поступовий), ступінь підвищення температури по днях захворювання і її тривалість, відмічається ступінь прояву больового синдрому в горлі під час ковтання в перші і подальші дні. Звертається увага на наявність головного болю, блювання (його кратність), слабості, нездужання, утруднення носового дихання, виділення з носових ходів й інші катаральні симптоми. Уточнюється, чи не змінювалася конфігурація шиї і підщелепних областей (за рахунок набряку). За наявності симптомів дифтерії гортані відзначити терміни появи і ступінь зміни голосу, характер кашлю і ступінь утруднення дихання. Встановлюються дата первинного огляду лікарем, поставлений діагноз, дата бактеріологічного обстеження (мазків з ротоглотки і носа на токсигенні коринебактерії дифтерії - ТКБД і стрептокок), результати і номери аналізів; лікування, що проводилося, його ефективність.

Епідеміологічний анамнез. Під час збирання епідеміологічного анамнезу встановлюється наявність контакту з хворим дифтерією, бактеріоносіями ТКБД, хворими тонзилітом за місцем проживання, в дитячих дошкільних закладах, школі, на ігрових майданчиках. Розпитується у хворого, хто приїжджав до нього додому з інших районів і міст та де він був останні два тижні до розвитку захворювання.

Анамнез життя. Особлива увага звертається на преморбідний фон дитини (народилася доношеною чи недоношеною, наявність перинатального ураження ЦНС, рахіту, частих ГРВІ, ангін, хронічного тонзиліту із зазначенням частоти і характеру загострень), наявність супутньої патології, відомості про щеплення (уточнити терміни проведення щеплень АКДП або АДП-М).

Об'єктивний статус. Звернувши увагу на температурну реакцію, млявість, адинамію, загальмованість, сонливість (при токсичних формах дифтерії), наявність блювання, його частоту, оцінююється загальний стан хворого (тяжкий, середньої тяжкості, задовільний), його самопочуття.

Шкіра. Відмічається блідість шкірних покривів, акроціаноз, наявність нерясного геморагічного висипання, холодних кінцівок (при токсичних формах дифтерії). Детально описуються інші шкірні прояви (ерозії, попрілості, флегмони, панариції, набряк підшкірної клітковини та рівень його поширення), оскільки вони, можливо, є симптомами дифтерії шкіри.

Слизові оболонки. Оцінюється стан кон'юнктиви і склер очей (може бути катаральна, крупозна або плівчаста форма дифтерії ока). Відзначається наявність сухості губ, сірого нальоту на язиці.

Лімфатичні вузли. Вказуються розміри лімфатичних вузлів, особливо тонзилярних, відзначаються їх консистенція, щільність, болючість, наявність або відсутність набряку підшкірної клітковини навколо них, зміну кольору шкіри (гіперемія). Особлива увага звертається на наявність набряку підшкірної клітковини шиї, описуються його межі (до середини шиї, до ключиць, нижче ключиць до 4 - 5-го ребра, мечоподібного відростка), ступінь проявів, рівномірність з обох боків, зміна кольору шкіри над набряком, щільність і болючість, куди поширюється набряк (на шию, підборіддя, завушні ямки, на обличчя, на спину і до якого рівня).

Органи дихання. Відмічається наявність або відсутність утруднення носового дихання (при токсичній формі дифтерії ротоглотки і при дифтерії носоглотки воно утруднене, відмічається гугнявість голосу), сукровичного виділення з носових ходів, кірок, плівок. Звертається увага на ознаки стенозу гортані (грубий гавкаючий кашель, беззвучний голос, шумний утруднений вдих, втягнення податливих місць грудної клітки, напруження допоміжної мускулатури), які характерні для дифтерії гортані або комбінованих форм дифтерії.

Серцево-судинна система. Описуються межі серця, величина артеріального тиску, гучність тонів, ритм серцевих скорочень, наявність шумів, частота пульсу (міокардит може розвинутися на 2-3-му тижні захворювання і в пізніші терміни). Гемодинамічні порушення токсичного характеру можуть спостерігатися в перші 3-4 дні захворювання, з 4-5-го дня - можливий розвиток раннього міокардиту.

Шлунково-кишковий тракт. Визначаються наявність або відсутність болючості під час пальпації живота, розміри печінки і селезінки. При тяжких варіантах дифтерії контролюється характер випорожнення (може бути гемоколіт).

Ротоглотка. Звертається увага на наявність болючості під час відкривання рота. Відмічається характер гіперемії зіва (слабка, помірна, яскрава або застійна) та її поширеність (відмежована, поширена на дужки, м'яке піднебіння та задню стінку глотки). Набряк слизової ротоглотки виявляється за згладженим малюнком тканини мигдаликів, за станом малого язичка, м'якого і твердого піднебіння. Залежно від ступеня прояву і поширеності процесу виділяють три ступені набряку слизової зіва: при першому ступені дещо набряклі мигдалики і може бути набряклий малий язичок; при другому ступені - значно виражений набряк мигдаликів, дужок, малого язичка з переходом на м'яке піднебіння; при третьому ступені - мигдалики різко набряклі, майже стикаються, різко набряклі дужки, малий язичок, набряк з м'якого піднебіння переходить на тверде піднебіння. Відзначають розміри мигдаликів: I, II, III ступеня.

При описанні нальотів або нашарувань вказується, множинні вони чи одиничні, а також зазначається, де вони розміщуються (в лакунах або на паренхімі), суцільні або у вигляді острівців, смужок, крапок. Описуються колір нальотів (сірий, білий, жовтий або жовто-сірий, біло-сірий), їх поверхня (гладка, блискуча або жорстка), консистенція (щільна, пухка або м'яка) і місце стосовно тканин мигдаликів: (+) або (-) тканина. Відмічається, як знімаються нальоти (не знімаються, знімаються через силу або легко), чи кровоточить тканина мигдаликів після зняття нальотів, розтираються чи ні нальоти на шпателі. Зазначається, на якій поверхні мигдаликів (передньо-боковій, бічній, задній) розміщені нальоти і чи поширюються вони за межі мигдаликів (на малий язичок, піднебінні дужки, м'яке або тверде піднебіння, задню стінку глотки). Особлива увага звертається на те, що при дифтерії нальоти по краю можуть бути пухкими, легко зніматися, а в центрі вони - щільні, фібринозні. Разом із нальотами в зіві можуть бути некрози. Некрози мають білий або сірий колір, але на відміну від дифтерійної плівки вони розміщуються на рівні тканини мигдаликів або інших ділянок зіва.

Задня стінка глотки. Описується стан слизової оболонки (гіперемія, зернистість, горбистість, слиз, некрози і плівки).

Органи сечовивідної системи. Проводиться контроль діурезу (олігурія та анурія - ознаки того, що розвивається ІТШ).

Неврологічний статус. Визначаються загальномоз-кові симптоми (адинамія, загальмованість, головний біль, блювота) і стан черепних нервів (при ізольованій поліневропатії частіше вражаються IX, X, III, VI, VII пари), а також перевіряються сухожильні рефлекси, тонус і сила м'язів рук, ніг, чутливість. При виявленні млявих паралічів кінцівок у поєднанні з ураженням черепних нервів спостерігається поширена поліневропатія. На генералізовану поліневропатію вказують порушення дихання, ковтання, фонації у поєднанні з ураженням черепних нервів і млявими паралічами м'язів кінцівок, спини.

Попередній діагноз дифтерії ротоглотки і його обґрунтування. Попередній діагноз дифтерії ротоглотки ставиться з урахуванням скарг хворого на підвищення температури, слабість, головний біль і біль у горлі під час ковтання, блювання; анамнезу захворювання (початок хвороби з підвищення температури до 39С, появи головного болю і болю в горлі, повторного блювання, а через 10-12 годин - збільшення тонзилярних лімфатичних вузлів, потім наступного дня - появи набряку на шиї); даних епідеміологічного анамнезу (контакт із хворим дифтерією, ангіною, бактеріоносієм ТКБД, контакт із людиною, яка прибула з несприятливої за дифтерією місцевості, або з людиною без певного місця проживання); відомостей про щеплення (дитина не щеплена проти дифтерії, не повністю щеплена за віком, щеплена з порушенням календаря щеплень); об'єктивного огляду (наявність набряку і гіперемії слизової ротоглотки, грубих фібринозних плівок або нальотів (+) тканина, сірого кольору, що переходять з поверхні мигдаликів на дужки, малий язичок, м'яке піднебіння - при токсичних формах, або нальотів у вигляді острівців - при локалізованій формі дифтерії ротоглотки); виявлення збільшених тонзилярних лімфатичних вузлів, набряку підшкірної клітковини і його поширеності, ступінь прояву симптомів інтоксикації.

Обґрунтування дифтерії інших локалізацій (гортані, носа, шкіри тощо) проводиться за таким самим принципом.

Приклад попереднього діагнозу: "Дифтерія ротоглотки, локалізована, острівна форма".

"Дифтерія ротоглотки токсична, I ступеня".

План обстеження хворого

1 Клінічний аналіз крові в день надходження, а потім у міру необхідності, але не рідше одного разу на 7-10 днів.

2 Загальний аналіз сечі в перші три дні щодня, потім - один раз на 7-10 днів.

3 Латекс - аглютинація для виявлення дифтерійного токсину в крові.

4 Бактеріоскопія мазків з ротоглотки і носа.

5 Бактеріологічне дослідження мазків з ротоглотки і носа на коринебактерії дифтерії три дні підряд під час госпіталізації, а потім перед виписуванням двократно через день.

6 РПГА. Перше дослідження проводиться не пізніше за п'ятий день від початку захворювання, до введення сироватки. Титр більше 1:20 свідчить про наявність дифтерії. Друге дослідження - через 10-12 днів (якщо не введена сироватка).

...