Етапи діяльності студента при курації та описі історії інфекційної хвороби дитини

Оцінка загального стану хворої дитини (крайньої тяжкості, тяжкий, середньої тяжкості) проводиться на підставі даних огляду, при цьому важливо визначити, який процес у розвитку крупу переважає (набряк, спазм, накопичення секрету) і чим обумовлена тяжкість стану в даний момент (симптомами основного захворювання або крупу). Звертається увагу на поведінку дитини (адекватність, млявість, адинамія, сонливість, неспокій, широко розплющені очі, переляк на обличчі), температурну реакцію (ступінь підвищення, тривалість, двофазний характер), апетит, наявність спраги.

Шкіра. Описується її забарвлення (бліде, сіре, акроціаноз, мармуровий малюнок, загальний ціаноз, темні кола навколо очей, периоральний ціаноз), яскравість щік, сухість або підвищена пітливість, наявність висипання (геморагічного або іншого характеру).

Слизові оболонки. Відмічаються забарвлення і сухість губ, слизової порожнини рота, кон'юнктиви ока. За наявності кон'юнктивіту відзначається його характер (катаральний, фолікулярний, гнійний, плівчастий).

Оцінюються стан підшкірно-жирового шару, тургор тканин і м'язовий тонус.

Лімфатичні вузли. Оцінюються їх розміри в сантиметрах, консистенція, відмічається наявність болючості при пальпації, спаяності між собою та з навколишніми тканинами.

Кістково-м'язова система описується за загальноприйнятою схемою.

Органи дихання.Відмічається, наскільки змінений голос дитини (не змінений взагалі, сиплий, осиплий, «каркаючий», повна афонія), на високих і низьких нотах, відзначається зміна стійка або тимчасова. Уточнюється характер кашлю (сухий, вологий, грубий, гавкаючий, глухий «старечий», малопродуктивний), його гучність (зниження гучності кашлю відображає посилення набряку), з'ясовується, коли він виникає (вдень чи вночі), чи носить нападоподібний характер; встановлюється, як дихає дитина під час кашлю (при гіперсекреторній формі типово різке наростання тяжкості під час кашлю, оскільки при проходженні в'язкого мокротиння через звужену гортань провокує ларингоспазм). Звертається увага на стан мокротиння, його реологічні властивості (в'язке, тягуче). Особливо важливо описати ступінь порушення функцій зовнішнього дихання. Відмічається, як дихає хворий у спокої (під час сну, на руках у матері) і при хвилюванні (під час лікарського огляду, проведення маніпуляцій): дихання вільне, роздування крил носа, утруднений тільки вдих або вдих і видих, шумне дихання біля ліжка хворого або чутно на відстані. Вказується на участь в акті дихання допоміжної мускулатури, наявність і ступінь втягнення податливих місць грудної клітки (над- і підключичних областей, яремної ямки, міжреберних проміжків, епігастрального кута, мечоподібного відростка). Відзначається, чи пов'язане раптове погіршення функцій дихання з ятрогенними маніпуляціями (гучний крик у поєднанні з інспіраторною задишкою і розладом поведінки - типові для спазматичної форми крупу). Оскільки при пізньому надходженні до стаціонару (на 2-3-тю добу з моменту появи симптомів крупу) можуть розвиватися такі ускладнення, як низхідний трахеобронхіт, пневмонія, необхідно ретельно оцінити стан органів дихання (вкорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання в задньонижніх відділах, наявність хрипів, їх характер і кількість), визначити частоту і ритм дихання.

Серцево-судинна система. Відзначаються частота і наповнення пульсу (тахікардія, брадикардія), ритм серцевих скорочень (правильний або випадання пульсової хвилі на вдиху, екстрасистолія), відповідність частоти пульсу температурі, дані перкусії та аускультації серця (приглушення серцевих тонів, систолічний шум).

Органи черевної порожнини. Визначаються розміри печінки і селезінки (їх збільшення частіше спостерігається при аденовірусній, ентеровірусній інфекціях). Вказуються частота і характер випорожнення.

Органи сечовиділення. Звертається увага на частоту сечовипускання, можливість мимовільного сечовипускання при декомпенсованому ступені крупу.

Неврологічний статус. Оцінюється поведінка дитини (неспокій, млявість), можливе порушення свідомості, наявність судом, менінгеальних знаків та інших ознак нейротоксикозу, характерних перш за все для грипу.

Слизова ротоглотки. Звертається увага на наявність болю при ковтанні, ступінь і характер гіперемії (відмежована або розлита, помірна або виражена) дужок, мигдаликів, задньої стінки глотки (її набухання при підозрі на задньоглотковий абсцес), надгортанника, язичка, наявність зернистості, енантеми, плям Бельського-Філатова-Копліка, везикульозних висипань, нашарувань, афт, клінічних ознак кандидозу слизової порожнини рота.

Попередній діагноз і його обґрунтування

На підставі скарг (зміна слизових оболонок респіраторного тракту, підвищення температури, закладеність носа, виділення з носа, зміна голосу аж до афонії, поява грубого гавкаючого кашлю, утрудненого «стенотичного» дихання), епідеміологічного анамнезу (сезонний підйом захворюваності грипом, контакт із хворими ГРВІ), анамнезу захворювання (поява симптомів крупу раптово, вночі або на фоні вже наявних катаральних симптомів), даних об'єктивного огляду (неспокій дитини, блідість шкірних покривів, сірий колір, ціаноз носогубного трикутника, холодний піт, осиплість голосу, грубий кашель або відсутність кашльового дренажу, шумне утруднене дихання, яке чути біля ліжка хворого або на відстані, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, втягнення податливих місць грудної клітки, ослаблення або відсутність дихання в задньонижніх відділах легенів, наявність хрипів, тахі- або брадикардія, приглушення серцевих тонів, порушення ритму серцевих скорочень, випадання пульсової хвилі на вдиху, церебральні порушення, марення, галюцинації, менінгеальні знаки, судоми або млявість) виставляється попередній діагноз.

Приклад формулювання попереднього діагнозу:

"ГРВІ, круп, субкомпенсований".

Для призначення адекватної патогенетичної терапії визначається форма крупу: набрякова, спазматична, гіперсекреторна (записується у висновку, але не виноситься у діагноз).

У разі коли діагноз викликає утруднення, окрім основного, виставляється конкуруючий діагноз, і перелічуються всі захворювання, з якими потрібно провести диференціальний діагноз (обструктивний бронхіт, чужорідне тіло гортані тощо).

Обов'язково в діагнозі відображаються супутні захворювання (травматично-гипоксична енцефалопатія, атопічний дерматит, анемія, тимомегалія тощо).

За наявності у хворого субкомпенсованого або декомпенсованого крупу з ознаками вираженої серцево-судинної недостатності, стійкої гіпертермії, нейротоксикозу (при грипі) вирішується питання про госпіталізацію дитини в реанімаційне відділення.

План обстеження хворого

До плану обстеження хворого входять методи, що дозволять розшифрувати нозологічну форму захворювання, провести диференціальну діагностику, виявити можливі ускладнення.

1 Клінічний аналіз периферичної крові.

2 Загальний аналіз сечі.

3 Кал на яйця глистів.

4 Мазок із зіва і носа на дифтерійну паличку і бактерійну флору одноразово.

5 Серологічна діагностика базується на виявленні наростання титру антитіл в 4 і більше разів у парних сироватках, узятих на початку хвороби і в періоді реконвалесценції (реакції РЗК і РГГА). Як антигени використовують стандартні діагностикуми (грипозний, парагрипозний тощо. Вірусологічне дослідження базується на виділенні вірусу в змивах із носоглотки, якими заражають 10-11-денні курячі ембріони, ідентифікацію вірусу проводять у РГГА, РЗК.

Серологічні та вірусологічні методи не придатні для ранньої діагностики грипу та інших ГРВІ, але мають значення для ретроспективної діагностики.

7 Експрес-діагностика базується на виявленні вірусного антигену в епітелії слизової оболонки верхніх дихальних шляхів методом імунофлюоресценції (специфічний антиген виявляється в цитоплазмі у вигляді конгломератів, що яскраво світяться, результат одержують вже через 3 години).

8 Імуноферментний метод (ІФА) і радіоімунологіч-ний аналіз (РІА) основані на виявленні специфічних антитіл класу IgM (у 20 і більше разів чутливіші за інші серологічні методи діагностики грипу).

9 Ларингоскопія, бронхоскопія (за показаннями).

10 Рентгенологічна діагностика.

11 Огляд отоларинголога, реаніматолога (за показан-нями).

Клінічний діагноз і його обґрунтування

З урахуванням отриманих результатів спостереження за хворим у динаміці (2-3-й день госпіталізації), лабораторних (бактеріологічного, серологічного, вірусологічного, експрес-методів) і допоміжних методів дослідження (за показаннями), за принципом обґрунтування попереднього діагнозу виставляється клінічний діагноз із розшифруванням етіології гострого респіраторного вірусного захворювання (грип, парагрип, аденовірусна інфекція). Виключається дифтерія гортані. На підставі клінічних проявів і їх динаміки уточнюється ступінь крупу, визначається характер перебігу основного захворювання і крупу. Уточнюються супутні захворювання та ускладнення.

Приклад формулювання клінічного діагнозу:

Грип, типова тяжка форма, круп II ступеня (субкомпенсований), негладкий перебіг, ускладнений низхідним гнійно-некротичним ларинготрахеобронхітом.

Супутній діагноз: Перинатальне ураження ЦНС. Атопічний дерматит".

Щоденник. Спочатку зазначаються день хвороби і день госпіталізації хворого. На поля виносяться температура, частота дихання і пульсу. У щоденнику щодня відображається динаміка клінічних симптомів основного захворювання (інтоксикація, катаральні прояви, кон'юнктивіт, збільшення лімфатичних вузлів, розміри печінки і селезінки) і симптомів крупу (зміна голосу, кашлю, утруднення дихання). Описуються можливі ускладнення (низхідний трахеобронхіт, пневмонія, пневмоторакс тощо), супутні захворювання. Оцінюються результати лабораторних методів дослідження, обґрунтовується необхідність додаткового обстеження. Визначається ефективність терапії, що проводиться, і проводиться її корекція.

Етапний епікриз. Етапний епікриз пишеться 1 раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою.

2.14 Особливості написання історії хвороби у дітей з паротитною інфекцією

Скарги. При збиранні скарг звертається увага на висоту і тривалість підвищення температури, головний біль, блювання, млявість, сонливість, сухість у роті, болі під час жування, в області уражених слинних залоз, епігастрію, калитки, зміну зовнішнього вигляду хворого (конфігурації обличчя і завушної ямки).

Анамнез захворювання. Під час опитування дитини з'ясовують дату початку захворювання, час появи припухлості в області слинних залоз з одного і другого боків, динаміку температури за днями, зв'язок нового підйому температури зі збільшенням залоз. При цьому уточнюються терміни появи і ступінь проявів інших можливих симптомів захворювання (головного болю, блювання, слабості, гіперестезії, болю в животі і в області яєчок). Обов'язково вказуються дата звернення за медичною допомогою, передбачуваний діагноз, лікування, що проводилось амбулаторно, та його ефективність.

Епідеміологічний анамнез. Особливої уваги заслуговує з'ясування контакту з хворим паротитною інфекцією впродовж останніх 21 дня, а також, якщо був, відмічається контакт із іншими інфекційними хворими.

Збирання анамнезу життя проводиться за загальноприйнятою схемою. Обов'язково відмічається, проведені чи ні дитині вакцинація і ревакцинація проти паротитної інфекції та їх терміни.

Об'єктивний статус. Спочатку оцінюється тяжкість стану хворого (середньотяжкий або тяжкий).

Шкіра. Звертається увага на її забарвлення і вологість, особливо над слинними залозами і в області калитки.

Слизові оболонки. Відзначається, чи є сухість у роті, гіперемія і набряклість отвору вивідної протоки привушної і під'язикової слинних залоз (при тяжкій формі може бути набряк слизової порожнини рота). Описується стан ротоглотки.

Лімфатичні вузли. Пальпаторно оцінюються всі групи лімфатичних вузлів, особливо верхні шийні й підщелепні (розміри у сантиметрах, щільність тощо).

Слинні залози. Описуються величина, щільність (м'яка або тістувата консистенція), болючість, стан шкіри над привушною, підщелепною і під'язиковою залозами (колір, температура). Особлива увага звертається на заповнену завушну ямку, відстовбурчення мочки вух, а також визначається наявність збільшених слинних залоз у підщелепних областях, оцінюється набряклість в області підборіддя, на передній поверхні шиї, на обличчі, ступінь прояву та поширеність набряку.

Вказуються аускультативні та перкуторні дані з боку дихальної та серцево-судинної систем.

Шлунково-кишковий тракт. Звертається увага на обкладений язик, наявність і кратність блювання, локалізацію болю в животі (епігастральній області, лівому підребер'ї), наявність оперізувального болю та його інтенсивність і поширеність. Визначаються розміри печінки та селезінки, вказується характер випорожнення.

Сечостатева система. З'ясовується, чи є дизуричні розлади, у хлопчиків визначаються величина яєчок, їх консистенція, болючість, гіперемія шкіри, набряклість і розширення венозної мережі в області калитки. Особлива увага звертається на можливість ураження придатків яєчок (епідидиміт) та відзначається наявність збільшення, ущільнення і болючості придатків.

Нервова система. Спочатку оцінюється свідомість (ясна або сплутана), перевіряються менінгеальні ознаки (ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, верхній, середній та нижній Брудзинського), визначається стан черепних нервів, м'язовий тонус, шкірні та сухожильні рефлекси, встановлюється наявність патологічних рефлексів (Бабінського, Гордона), клонуса стоп, стійкість у позі Ромберга, проводиться пальце-носова і колінно-п'яткова проби та проба на адіадохокинезію.

Попередній діагноз і його обґрунтування проводиться на підставі даних епідеміологічного анамнезу (контакт із хворим паротитною інфекцією), анамнезу хвороби (гострий початок із підвищення температури тіла, збільшення слинних залоз і болю під час жування; при розвитку менінгіту, панкреатиту, орхіту та інших проявів паротитної інфекції, як правило, на 3-7-й день хвороби, відмічається погіршення загального стану, підвищення температури і приєднання відповідних клінічних симптомів). При установленні діагнозу враховують об'єктивні дані (наявність симптомів інтоксикації, припухлості і болючості в області слинних залоз, позитивних менінгеальних знаків, болю в животі під час пальпації, болючості у точках проекції підшлункової залози, збільшення яєчок і гіперемії калитки).

До типових проявів паротитної інфекції належить ураження будь-якого залозистого органу або нервової системи, що трапляється в комбінації з паротитом або ізольовано. До діагнозу виноситься клінічна форма інфекції, паротиту (залозиста, нервова, комбінована). При залозистій формі вражаються тільки залози (слинні, статеві, підшлункова, рідше передміхурова, яєчники, щитоподібна, загруднинна залоза). При нервовій формі виявляється клініка менінгіту або менінгоенцефаліту. При комбінованій формі має місце поєднання ураження залоз і нервової системи. У діагнозі необхідно вказати всі прояви захворювання, які є у дитини (паротит, субмаксиліт, менінгіт, панкреатит, орхіт тощо).

При атипових формах (стерта та безсимптомна) діагноз установлюється в епідеміологічному вогнищі паротитної інфекції при лабораторному підтвердженні.

Тяжкість паротитної інфекції встановлюється за ступенем проявів загальних і місцевих симптомів захворювання, поєднання ураження. Про середньотяжку і тяжку форми хвороби свідчить залучення до процесу ЦНС, статевих залоз, підшлункової залози.

Приклад формулювання попереднього діагнозу: "Паротитна інфекція, типова, залозиста (паротит, субмаксиліт), легка форма".

План обстеження хворого

1 Загальний аналіз крові (характерна лейкопенія, лімфоцитоз, нормальна ШОЕ).

2 Загальний аналіз сечі.

3 Серологічне дослідження - ІФА (визначення IgM і IgG до антигенів вірусу паротитної інфекції).

4 Визначення активності діастази сечі (для уточнення наявності ураження підшлункової залози).

5 При підозрі на менінгіт проводиться спинномозкова пункція (СМР прозора або опалесціювальна, цитоз високий (від 300 до 2000 клітин в 1 мкл), лімфоцитарного характеру, вміст білка і цукру нормальний або дещо підвищений, реакція Панді слабопозитивна).

Диференційний діагноз

Парагрип необхідно диференціювати від грипу та інших ГРВІ, алергічних ларинготрахеїтів, дифтерії гортані, епіглотиту, аспірації стороннього тіла, заглоткового абсцесу, природженого стридору, папіломатозу гортані;

аденовірусну інфекцію - від грипу та інших ГРВІ, інфекційного мононуклеозу, кору, дифтерії ока;

респіраторно-синцитіальну інфекцію - від ГРВІ іншої етіології, алергічного бронхіту, бронхіальної астми, кашлюку;

риновірусну інфекцію - від ГРВІ іншої етіології, алергічного риніту, стороннього тіла порожнини носа, дифтерії носа.

Клінічний діагноз і його обґрунтування. Після отримання результатів лабораторного дослідження ставиться клінічний діагноз. Його обґрунтування проводиться за тими самими принципами, що й установлення попереднього діагнозу. Крім того, враховуються дані про наявність у крові IgM до антигенів вірусу паротитної інфекції, збільшення діастази сечі, зміни з боку загального аналізу крові (лейкопенія, лімфоцитоз, нормальна ШОЕ). Якщо у дитини, хворої паротитною інфекцією відмічаються новий підйом температури, блювання, є головний біль, виявляються менінгеальні симптоми і характерні зміни в спинномозковій рідині, то до клінічного діагнозу виноситься серозний менінгіт.

На наявність панкреатиту вказують поява у хворого паротитною інфекцією болю в животі, диспептичних розладів, підйом температури і виявлення підвищення активності діастази сечі.

Діагноз орхіту обґрунтовується при виявленні повторного підйому температури, болю в калитці, набряку, гіперемії, розтягування калитки, ущільнення яєчок.

Приклад діагнозу:

"Паротитна інфекція, типова комбінована (двосторонній паротит, субмаксиліт, панкреатит, правосторонній орхіт, серозний менінгіт), тяжка форма".

Щоденник. У щоденнику фіксуються день хвороби, день перебування в стаціонарі, а при розвитку менінгіту відмічається і день його встановлення. На поля виносяться дата огляду, частота серцевих скорочень і частота дихання. Відмічаються скарги хворого, оцінюється самопочуття, визначається ступінь тяжкості з урахуванням ступеня прояву симптомів інтоксикації і місцевого симптомокомплексу. Щодня відображається динаміка основних симптомів (інтоксикації, збільшення і болючості слинних залоз, набряку підшкірної клітковини, ступінь проявів і тривалість менінгеальних знаків, місцевих змін при орхіті й ознак панкреатиту). Оцінка стану шкіри, дихальних шляхів, органів грудної клітки і черевної порожнини, нервової і сечовивідної систем проводиться за загальноприйнятою схемою. Оцінюються результати отриманих клініко-лабораторних досліджень. Обґрунтовується призначення або відміна лікарських препаратів, додаткових обстежень, консультацій вузьких фахівців.

Етапний і виписний епікризи. Оформляються за загальноприйнятою схемою.

2.15 Особливості написання історії хвороби у дітей з менінгококовою інфекцією

Скарги. Звертається увага на ступінь підвищення температури, неспокій або млявість, судоми, головний біль, блювання, висипання, диспептичні розлади у дітей першого року життя.

Анамнез захворювання. При опитуванні відображаються початок і розвиток захворювання за годинами. Обов'язково відмічаються дата і година виникнення захворювання, ступінь підвищення температури, чи супроводжується вона відчуттям холоду, наявністю неспокою, млявості, судом, частим блюванням або відрижкою і блідістю шкіри; вказується, зверталися чи ні за медичною допомогою до дільничного лікаря, за швидкою допомогою, дату звернення і передбачуваний діагноз, чи проводилося лікування (вказати препарати), його ефективність. Звертається увага на стабільність температурної реакції та характер її зниження у відповідь на приймання жарознижувальних засобів (зниження на короткий період, а потім знову підйом температури до високих цифр). Відображається динаміка наявних симптомів і виявляються інші прояви хвороби: висипання (по можливості - його характер, час появи після початку захворювання, локалізацію, розміри, колір, інтенсивність підсипання, схильність до злиття, стан шкіри між елементами висипання), порушення свідомості, затримку сечі.

Епідеміологічний анамнез. Під час збирання анамнезу з'ясовується наявність контакту з хворими менінгококовою інфекцією, з дітьми і дорослими хворими гострими респіраторними захворюваннями, а також дізнаються, чи відвідувала дитина громадські місця і дитячі колективи, дату останнього відвідування поліклініки.

Анамнез життя. Дуже важливим під час збирання анамнезу життя є уточнення преморбідного фону дитини, особливостей перебігу періоду новонародженості (наявність перинатального ураження ЦНС тощо). Дізнаються, чи перебуває дитина на обліку в невролога, яке отримує лікування з приводу патології нервової системи. Зазначаються перенесені захворювання, їх тяжкість, чи були раніше судоми. Розпитують про профілактичні щеплення, які були зроблені дитині, і можливі ускладнення. Обов'язково відмічається дата останньої вакцинації. Збирається алергологічний анамнез.

Об'єктивний статус. Спочатку оцінюється тяжкість стану хворого (вкрай тяжкий, тяжкий або середньої тяжкості) і пояснюється, чим обумовлена тяжкість (збудження, сонливість або неспокій, млявість, адинамія, судоми, гемодинамічні порушення).

Шкіра. Відзначається колір (звичайний, блідий, ціанотичний), вказуються поширеність та інтенсивність ціанозу, наявність "трупних плям"). Вказується температура шкіри: тепла або холодна на дотик. Звертається увага на похолодання різних ділянок шкіри (кінчика носа, вушних раковин, дистальних відділів рук і ніг або всього тіла). Описуються наявність і характер висипання (плямистий, геморагічний, геморагічно-некротичний або некротичний), його локалізація і кількість (одиничний або рясний), вказуються розміри (міліметри, сантиметри), зливається чи ні, на якому фоні шкіри він розміщений.

Порожнина рота. Відмічаються характер і ступінь прояву гіперемії ротоглотки, горбистість задньої стінки, наявність висипання на слизових. Оглядаються кон'юнктива і склери очей на наявність кон'юнктивіту, склериту, висипання.

Лімфатичні вузли. Відзначається стан шийної групи лімфатичних вузлів (їх розміри, еластичність, болючість).

Кістково-м'язова система. Звертається увага на суг-лоби (набряклість, болючість, гіперемія шкіри над ними).

Органи дихання. Відмічається стан носоглотки (закладеність носа, наявність і характер виділення), проводяться перкусія та аускультація легенів, визначають частоту і порушення ритму дихання (можливий розвиток пневмонії).

Серцево-судинна система. Оцінюються ступінь прояву гемодинамічних порушень, величина артеріального тиску, стан пульсу (частота, наповнення і напруженість), визначаються симптом “білої плями” в секундах, звучність і частота серцевих скорочень, межі серця (основним ускладненням менінгококової інфекції є інфекційно-токсичний шок, але можливий розвиток і міокардиту).

Органи травлення і сечовиділення описуються за загальноприйнятою схемою (вказуються розміри печінки і селезінки, болючість їх під час пальпації). Звертається увага на характер і частоту випорожнення. Проводиться контроль діурезу (при інфекційно-токсичному шоку розвиваються олігурія, анурія).

Нервова система. Визначається стан свідомості (ясний, сопор, кома), наявність психомоторного збудження, млявості, адинамії, судом (описуються їх характер, тривалість, локалізація), наявність і ступінь прояву менінгеальних знаків (ригідність потиличних м'язів, симптомів Керніга, верхнього, середнього і нижнього Брудзинського), гіперестезії, стан великого тім'ячка (западання, вибухання, пульсація). Виявляється наявна вогнищева симптоматика (ураження черепних нервів, паралічі, парези, координаційні порушення).

Попередній діагноз і його обґрунтування. При обґрунтуванні попереднього діагнозу враховуються скарги хворого (температура, блювання, головний біль, висипання); епідеміологічний анамнез (контакт із хворим менінгококовою інфекцією, ГРЗ, відвідування поліклініки); анамнез розвитку хвороби (гострий початок із високої температури, її стійкість, виникнення блювання, неспокою, млявості та час появи висипання); об'єктивні дані (симптоми інтоксикації, колір шкіри, характер, розмір і локалізація висипання, ураження серцево-судинної і нервової систем).

За наявності ускладнень (інфекційно-токсичний шок, набряк мозку тощо) проводиться їх обґрунтування, вказуються фонові стани.

Приклади формулювання попереднього діагнозу:

"Менінгококова інфекція, генералізована форма, менінгококцемія, менінгіт? набряк головного мозку".

"Менінгококова інфекція, генералізована форма, менінгококцемія, менінгоенцефаліт? Інфекційно-токсичний шок I ступеня".

План обстеження

1 Клінічний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів.

2 Клінічний аналіз сечі.

3 Спинномозкова пункція за відсутності протипоказань (ІТШ, набряк мозку).

4 Бактеріоскопічне дослідження крові та ліквору.

5 Бактеріологічні дослідження: посів крові на менінгокок і на стерильність, посів ліквору, посів слизу з носоглотки на менінгокок.

6 Серологічні дослідження: РЛА з ліквором для виявлення менінгококового антигену.

Диференційний діагноз

Менінгококову інфекцію, що перебігає за типом менінгококцемії, необхідно диференціювати від кору, скарлатини, ієрсиніозу, геморагічних васкулітів, сепсису, тромбоцитопенічних станів, а форми хвороби з ураженням ЦНС диференціюють з токсичним грипом, іншими ГРВІ, які перебігають з менінгеальними та енцефалітичними явищами, а також з іншими інфекційними захворюваннями (тяжкою формою дизентерії, сальмонельозу, черевного тифу тощо), що супроводжуються менінгеальною симптоматикою.

Клінічний діагноз і його обґрунтування. Через 2-3 днів після госпіталізації хворого до стаціонару (після клінічного спостереження й отримання результатів лабораторного обстеження, що підтверджують етіологію захворювання, наявність менінгіту і характер запалення в спинномозковій рідині та в аналізі крові) виставляється клінічний діагноз.

Приклади установлення діагнозу:

"Менінгококова інфекція (Neisseria meningitidis групи В), генералізована форма, менінгококцемія, гнійний менінгіт, набряк головного мозку".

"Менінгококова інфекція (Neisseria meningitidis групи А), генералізована форма, менінгококцемія, гнійний менінгіт, ускладнена ІТШ ІIІ ступеня".

"Менінгококова інфекція, генералізована форма, менінгококцемія, гнійний менінгіт, ускладнена ІТШ I- II ступеня".

Щоденник. У щоденнику фіксуються день хвороби, день перебування в стаціонарі, а при розвитку менінгіту відмічається і день його встановлення. На поля виносяться дата огляду, частота серцевих скорочень і частота дихання. Відмічаються скарги хворого, оцінюється самопочуття, визначається ступінь тяжкості з урахуванням ступеня прояву симптомів інтоксикації. Щодня відображається динаміка основних симптомів (зменшення і зникнення симптомів інтоксикації, згасання висипання, неврологічної симптоматики тощо). Описання стану шкіри, дихальних шляхів, органів грудної клітки і черевної порожнини, нервової і сечовивідної систем проводиться за загальноприйнятою схемою. Обґрунтовується призначення або відміна лікарських препаратів, додаткових обстежень, консультацій вузьких фахівців.

Етапний і виписний епікризи. Оформляються за загальноприйнятою схемою.

2.16 Особливості написання історії хвороби у дітей з менінгітом або менінгоенцефалітом

Скарги. Під час опитування звертається увага на наявність у дитини високої температури (38 - 40С), зниження апетиту, слабості, млявості, нудоти, блювання, не пов'язаного з прийманням їжі, головного болю, запаморочення, судом і порушення свідомості.

Анамнез захворювання. Уточнюється дата захворювання (при менінгіті менінгококової етіології батьки нерідко зазначають годину початку хвороби). Вказуються температура та її динаміка у відповідь на прийом жарознижувальних засобів. Відмічаються інтенсивність, локалізація та динаміка головного болю, кратність блювання, його зв'язок із прийманням їжі. Описуються характер судом (тонічні або клонічні, генералізовані або фокальні), їх тривалість, частота, повторюваність, чи супроводжувалися судоми порушенням свідомості. Якщо було порушення свідомості, то з'ясовують його характер (збудження, сонливість, втрата свідомості). Обов'язково розпитують хворого про попередні захворювання (ГРВІ, назофарингіт, синусит, бронхіт, пневмонія, екзантемне захворювання). Відмічається, коли вперше звернулися за медичною допомогою, передбачуваний діагноз, яке лікування проводилося на догоспітальному етапі, його ефективність. Уточнюється, як хворий доставлений до стаціонару (швидкою медичною допомогою, бригадою реанімації тощо).

Епідеміологічний анамнез. Під час його збирання з'ясовують наявність або відсутність контакту з інфекційними хворими, вказується дата контакту. Розпитують, чи не було напередодні (впродовж трьох місяців) даного захворювання укусів, подряпин, нанесених собакою, кішкою та іншими тваринами. У весінньо-літній період уточнюється, чи були виходи до лісу та випадки укусу кліщем.

Анамнез життя. Докладно з'ясовується преморбідний фон дитини (перинатальне ураження ЦНС, наявність черепних травм, перенесених захворювань, їх частота і тривалість). Уточнюється вакцинальний анамнез, чи проводилися щеплення впродовж одного місяця до захворювання. Якщо вік хворої дитини менше 1 року, то особлива увага звертається на перебіг вагітності і пологів, періоду новонародженості, наявність або відсутність гнійно-септичних захворювань у дитини, характер вигодовування.

Об'єктивний статус. При оцінюванні загального стану хворого (крайньої тяжкості, тяжкий, середнього ступеня тяжкості) вказується, чим обумовлена тяжкість стану (інтоксикацією, порушенням свідомості, розвитком судом).

Шкіра. Детально описується її забарвлення (блідість, мармуровість, акроціаноз) та висипання: його кількість (поодинокі елементи висипання, висипання нерясне або рясне), локалізація і характер.

Слизові оболонки. Під час обстеження звертається увага на наявність склериту і кон'юнктивіту. Оцінюються стан слизової щік (наявність гіперемії, афт, стан вивідних протоків слинних залоз), слизової ротоглотки (гіперемія дужок, мигдаликів, гіперемія і горбистість задньої стінки глотки). Визначають розміри мигдаликів, наявність нашарувань, їх величину, колір, кількість.

Обов'язково оцінюються стан вух і привушних областей (болючість в області вух і соскоподібного відростка, наявність виділення із зовнішнього слухового проходу, його характер). Перевіряється реакція при натисканні на трагус.

Лімфатичні вузли. Описуються їх величина, консистенція, болючість при пальпації.

Кістково-м'язоваї система. При обстеженні звертається увага на наявність артриту, остеомієліту, міалгії.

Органи дихання. Зазначається наявність виділення з носа, його характер (серозний або гнійний), оцінюються перкуторні й аускультативні дані, частота і ритм дихання.

Серцево-судинна система. Відмічаються частота пульсу, дані перкусії й аускультації серця, величина артеріального тиску.

Органи травлення. Відмічаються наявність напруження при пальпації живота, розміри, консистенція і болючість при пальпації печінки та селезінки, частота і характер випорожнення.

Органи сечовидільної системи. Уточнюється наявність дизуричних розладів (олігурії або анурії).

Неврологічний статус. При обстеженні обов'язково оцінюються свідомість (ясна, затьмарена, сплутана, непритомний стан, маячення) дитини, положення хворого (менінгеальна поза). За наявності в анамнезі судом, описуються їх характер (генералізовані або парціальні, тонічні або клонічні), тривалість, частота повторення, порушення свідомості під час нападу.

Перевіряються менінгеальні знаки (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, верхній, середній і нижній Брудзинського, а у дітей до 1 року - набухання і пульсація великого тім'ячка, наявність симптомів Лесажа і Мейтуса) та описується ступінь їх прояву. Особлива увага звертається на наявність гіперестезії, гіперакузії, розходження швів черепа та ступінь прояву венозної сітки на шкірі черепа.

Дослідження функції черепних нервів проводиться за порядком їх нумерації.

I пара - нюховий нерв (сприйняття запахів): при його ураженні виникають аносмія, гіпоосмія, гіперосмія або дизосмія.

II пара - зоровий нерв: визначення гостроти зору на праве та ліве око, сприйняття кольорів, полів зору, дослідження очного дна лікарем-окулістом.

III, IV, VI пари - окорухові нерви: оцінюються ширина, симетричність очних щілин, положення і обсяг рухів очних яблук, наявність двоїння, птозу, косоокості, що розходиться або сходиться, величини і форми зіниць, їх реакції на світло, порушення співдружньої реакції на світло, акомодації і конвергенції.

V пара - трійчастий нерв: визначаються чутливість шкіри обличчя, коньюнктивальний і рогівковий рефлекси, парестезії, болючість точок виходу трійчастого нерва, обсяг активних рухів нижньої щелепи.

VII пара - лицьовий нерв: звертається увага на наявність асиметрії обличчя, згладженість лобової та носогубної складок, опущення кутика рота, слабке зажмурювання очей, лагофтальм.

VIII пара - слуховий і вестибулярний нерви: визначаються гострота слуху справа та зліва, наявність ністагму, його напрям (горизонтальний, вертикальний або ротаторний), характер (велико-, середньо- або дрібнорозмашистий, установчий), порушення рівноваги, координації рухів.

IX, X пари - язикоглотковий і блукаючий нерви: оцінюються положення і рухливість м'якого піднебіння у спокої та під час вимовляння звуків (осиплість і гугнявість голосу), положення uvula, наявність і ступінь прояву глоткового і піднебінного рефлексів.

XI пара - додатковий нерв: виявляється гіпотрофія грудинно-ключично-сосковидного м'яза, визначається положення плечей, лопаток і голови у спокої, підняття плечей, поворот голови, наявність кривошиї.

XII пара - під'язиковий нерв: оцінюється положення язика в порожнині рота та при висуванні, наявність фібрилярних посмикувань, дизартрії (нечітка, сповільнена мова), анартрія (нерухомість язика і втрата мови).

Рухова сфера:

? оцінюється обсяг активних і пасивних рухів у кінцівках, тонус м'язів (гіпо- або гіпертонія), наявність контрактур, фібрилярних і фасцикулярних посмикувань, сила м'язів у балах;

? перевіряються сухожильні рефлекси (на верхніх кінцівках: рефлекси з двочеревцевого і тричеревцевого м'язів плеча, карпорадіальний, на нижніх - колінний, ахіллів), клонуси кистей і стоп, колінних чашок та оцінюється їх ступінь прояву;

? встановлюється наявність патологічних рефлексів: кистьових (Росолімо, Жуковського); стоп - згинальних (рефлекси Росолімо, Жуковського і Бехтерєва) і розгинальних (рефлекси Бабінського, Опенгейма, Гордона).

Координаційні порушення:

? тактична хода, тремор кінцівок (статичний або інтенційний, велико- або дрібнорозмашистий);

? промазування або мимопопадання під час виконання пальце-носової або колінно-п'яткової проб;

? порушення мови (скандована або нечітка, сповільнена);

? проба на діадохокінез.

Досліджується стан вегетативної нервової системи (стан зіниць, вологість шкіри, пітливість, салівація, температура шкіри і температура кисті, пульс, артеріальний тиск, дермографізм).

Оцінюються функція тазових органів (порушення дефекації і сечовипускання) та вищі кіркові функції (письмова та усна мова, пам'ять, лічба, увага, інтелект).

Попередній діагноз і його обґрунтування

Попередній діагноз установлюється з урахуванням скарг (інтоксикація, блювання центрального генезу, головний біль, судоми, порушення свідомості); даних епідеміологічного анамнезу (контакт із інфекційним хворим, укус кліща, сезонність розвитку захворювання), анамнезу захворювання (наявність передування, супутнього інфекційного захворювання або параменінгеального вогнища інфекції); об'єктивних даних (симптоми інтоксикації, менінгеальні, вогнищеві та загальномозкові симптоми), а також можливих ознак одного з інфекційних захворювань (висипання, міалгія, зміна слизової ротоглотки, збільшення слинних залоз, гнійні вогнища в носоглотці, синусит, отит, бронхіт, пневмонія).

Приклад установлення попереднього діагнозу: "Менінгіт", "Менінгоенцефаліт", "Енцефаліт". Якщо є можливість, то вказується нозологічний діагноз: "Бактерійний менінгіт" або "Вірусний менінгоенцефаліт". За наявності типової клініки інфекційного захворювання (ентеровірусної інфекції, грипу, кору, краснухи, паротитної інфекції тощо) відмічається етіологія захворювання. У діагноз також виносяться наявні ускладнення (інфекційно-токсичний шок, (ІТШ), набряк головного мозку тощо). У випадку, коли діагностика захворювання викликає утруднення, в діагнозі перелічуються захворювання, з якими потрібно проводити диференційний діагноз.

План обстеження хворого

1 Клінічний аналіз периферичної крові.

2 Загальний аналіз сечі.

3 Спинномозкова пункція.

4 Консультація окуліста з оглядом очного дна.

5 Консультація невропатолога.

6 При підозрі або встановленні попереднього діагнозу “Бактерійний менінгіт” робляться бактеріоскопія і бактеріологічний посів крові, ліквору, посів мазка з носоглотки на менінгокок та іншу мікрофлору, посів виділення з вуха та інших супутніх гнійних вогнищ.

7 За наявності гнійно-запальних змін в аналізі крові й лікворі необхідна консультація ЛОР - лікаря, рентгеногра-фія додаткових пазух носа (за показаннями).

8 При підозрі або виявленні вірусного енцефаліту для розшифрування етіології призначається ІФА для виявлення специфічних IgM (протикорових, протигерпетичних, до вірусів краснухи, паротитної інфекції, кліщового енцефаліту); ПЛР і РЛА для виявлення вірусних антигенів і генів.

9 За показаннями проводиться КТ або МРТ.

10 За необхідності - консультація реаніматолога.

Диференційний діагноз

Менінгіт і менінгоенцефаліт необхідно диференціювати від серозних і гнійних менінгітів, синдрому менінгізму, субарахноїдального крововиливу.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Обґрунтування клінічного діагнозу проводиться після отримання результатів лабораторного дослідження. При цьому в діагнозі вказуються етіологія захворювання, характер запалення в лікворі та ускладнення захворювання.

Наприклад: "Бактерійний менінгіт менінгококової етіології" або "Вірусний серозний менінгоенцефаліт ентеровірусної етіології".

Щоденник. Під час написання щоденника спочатку зазначаються день хвороби і день госпіталізації хворого. На поля виносяться дата огляду, температура, частота дихання і пульсу.

У щоденнику щодня оцінюється динаміка загального стану, симптомів інтоксикації, неврологічних симптомів та інших змін у соматичному статусі. Звертається увага на можливі ускладнення менінгіту або менінгоенцефаліту (вентрикуліт, блок лікворопровідних шляхів, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, набряк головного мозку, цереброастенічний та гіпоталамічний синдроми). Оцінюються результати проведених досліджень, обґрунтовуються необхідність лабораторних та інструментальних досліджень та корекція в лікуванні.

Етапний епікриз

Етапний епікриз пишеться 1 раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою.

2.17 Особливості написання історії хвороби у дітей з ентеровірусною інфекцією

Скарги. Уточнюється наявність температури, блювання або відрижки, головного болю, м'язового болю, висипання, почервоніння очей, світлобоязні, болю в горлі, закладеності носа і диспептичних розладів.

Анамнез захворювання. Розпитується про характер початку захворювання (гострий, підгострий, поступовий). Відмічаються ступінь підвищення температури та інші симптоми інтоксикації (неспокій, млявість, порушення сну). Описуються наявність головного болю, блювання (його кратність), болю в горлі, м'язового болю, його локалізація (в області грудної клітки, живота, кінцівок), характер (постійний, нападоподібний). За наявності висипання уточняється, на який день захворювання він з'явився, відмічаються ступінь підвищення температури в період появи висипання, тривалість висипання, його локалізація (звертається увагу на відсутність етапності висипання). Вказується, на який день захворювання розвинулися почервоніння очей, сльозотеча, зміна кольору райдужки і форми зіниць, крововиливи в кон'юнктиву. Відмічаються дата появи неврологічних симптомів, дата звернення за медичною допомогою і лікуванням, що проводилося (див. схему написання історії хвороби з серозним менінгітом і енцефалітом).

Епідеміологічний анамнез. Звертається увага на літньо-осінню сезонність, спалахи захворювань (особливо в дитячих закладах характерні для ентеровірусної інфекції, виявляються контакти з хворими, що лихоманять, купання у водоймищах.

Анамнез життя. Особливої уваги для дітей першого року життя заслуговують з'ясування перебігу вагітності і пологів у матері, фонові стани хворого (перинатальне ураження ЦНС, анемія, алергологічний анамнез). Уточнюються перенесені захворювання. Розпитується про профілактичні щеплення, які було зроблено дитині (реакції, ускладнення).

Об'єктивний статус. З урахуванням ступеня підвищення температури, наявності інших симптомів інтоксикації та ступеня ураження органів оцінюється загальний стан хворого.

Шкіра. Звертається увага на характерний при цьому захворюванні рум'янець на обличчі. За наявності виси-пання описуються його локалізація, характер: плямисте, плямисто-папульозне (дрібне або велике, схильне до злиття), дрібнокрапчасте, петехіальне. Описується фон шкіри (гіперемійований, незмінений), наявність свербежу, розчухів. Звертається увага на можливі блідість, сірість шкірних покривів при розвитку міокардиту.

Слизові оболонки. Відмічають пастозність повік, ознаки склериту, кон'юнктивіту (катаральний, фолікулярний, геморагічний), колір райдужки (однаковий він на обох очах або змінений на боці ураження), форму зіниць (округлі, неправильної форми), їх реакцію на світло і зміну форми після закапування атропіну, виявляється наявність помутніння кришталика.

Лімфатична система. Описуються величина, кон-систенція, болючість під час пальпації лімфатичних вузлів. Особлива увага звертається на лімфаденопатію з пере-важним збільшенням шийних груп лімфатичних вузлів.

Кістково-м'язова система. Звертається увага на наявність міалгії, її локалізацію та інтенсивність, стан суглобів.

Органи дихання. Під час обстеження відзначаються закладеність носа (легка або значна), наявність м'язового болю в області грудної клітки (постійний, нападоподібний), посилення його при зміні положення хворого, наводяться дані порівняльної перкусії та аускультації легенів, відзначається частота дихання.

Серцево-судинна система. Відмічаються частота пульсу, величина артеріального тиску, дані перкусії (межі серця). Оцінюються тони (приглушені, ясні), наявність систолічного шуму, частота і ритм серцевих скорочень (тахікардія, аритмія).

Органи черевної порожнини. Спочатку проводиться огляд живота. При поверхневій і глибокій пальпації відмічається наявність болючості, яка може бути наслідком міалгії або лімфаденіту, уточнюється їх локалізація. Визначаються розміри печінки і селезінки, їх консистенція, болючість. Встановлюються характер і частота випорожнення, схильність до запорів.

Ротоглотка. При обстеженні звертається увага на її гіперемію (яскрава, помірна, слабка; розлита або відмежована), розміри мигдаликів, їх рельєф, зернистість м'якого піднебіння. При розвитку герпетичної ангіни вказується на наявність везикул на передніх дужках, їх кількість і розміри. При огляді задньої стінки глотки відзначаються її гіперемія і горбистість. Описується стан слизової щік (чиста, рожева), язика (обкладений нальотом, чистий, рожевий, вологий).

Сечостатева система. Описується сечовипускання (вільне, болюче), стан яєчок (можливий розвиток орхіту при ентеровірусній інфекції).

Нервова система. Оцінюється свідомість (ясна, затьмарена, непритомний стан, маячення), адекватність реакції дитини на огляд, млявість, неспокій. Визначаються менінгеальні знаки (можливий їх слабкий ступінь прояву, дисоціація), відмічається наявність гіперестезії. Обов'язково у дітей першого року життя описується стан великого тім'ячка (набухає, напружене, пульсує). Детальне описання неврологічного статусу (див. схему написання історії хвороби хворого з менінгітом, енцефалітом) проводиться за наявності неврологічних симптомів. З метою диференційної діагностики міалгії з гострими млявими паралічами проводиться перевірка сухожильних рефлексів, тонусу і сили м'язів, обсяг рухів.

Попередній діагноз і його обґрунтування. При обґрунтуванні діагнозу ентеровірусної інфекції береться до уваги анамнез захворювання (початок з гострого підвищення температури, поява неспокою, млявості, блю-вання, головного болю, легкої закладеності носа, і залежно від тієї або іншої клінічної форми розвитку відповідних симптомів: при міалгії (Борнхольмській гарячці) - різкого болю у м'язах грудної клітки, верхньої частини живота, спини , кінцівок, при екзантемі (Бостонській хворобі) - висипання, при герпетичній ангіні - болю в горлі, дрібних везикул на дужках, мигдаликах, язичку, задній стінці горла, при паралітичній (поліомієлітоподібній) формі - млявих монопарезів кінцівок (порушується хода, слабість у ногах та руках), слабість м'язів сідниці, стегна, литкових та іноді мімічних м'язів, зниження м'язового тонусу, сухожилкових рефлексів, особливо на боці ураження, при респіраторно-катаральній формі («літньому грипі») - підвищення температури тіла, головного болю, появи нежитю, сухого кашлю, нудоти і блювання, гіперемії обличчя, кон'юнктивіту, гіперемії слизової оболонки зіва, збільшення лімфатичних вузлів і печінки, при увеїтах і гострому геморагічному кон'юнктивіті - очних симптомів); епідеміологічні дані (літньо-осіння сезонність, купання у водоймищах, групові захворювання або спалахи); дані об'єктивного огляду (наявність інтоксикації, яскраве обличчя, можливе висипання, ознаки кон'юнктивіту, склериту, збільшення лімфатичних вузлів, зміни з боку ротоглотки: гіперемія, зернистість м'якого піднебіння, везикульозні висипання на передніх дужках, горбистість задньої стінки глотки, збільшення печінки та селезінки, крім того, враховуються зміни з боку інших уражених органів: центральної нервової системи, серця тощо).

Приклади попередніх діагнозів:

"Ентеровірусна інфекція типова комбінована форма: екзантема, паралітична (поліомієлітоподібна) форма ?"

"Ентеровірусна інфекція типова (герпетична ангіна) середньотяжка форма".

План обстеження хворого

1 Клінічний аналіз крові.

2 Аналіз сечі.

3 Вірусологічне дослідження фекалій і змивів з носа.

4 Серологічна діагностика: реакція зв'язування комплементу (РЗК) в парних сироватках для виявлення наростання антитіл до ентеровірусів Коксакі або ЕСНО (у перші дні захворювання та на 2-3-му тижні захворювання).

5 Спинномозкова пункція при підозрі на менінгіт, енцефаліт.

6 Консультація кардіолога, ЕКГ при підозрі на міокардит.

7 Консультація окуліста при підозрі на увеїт, гострий геморагічний кон'юнктивіт, а також хворих з менінгітом, енцефалітом.

8 Консультація невролога (при менінгіті, енцефаліті), хірурга (при міалгії).

9 Бактеріологічне дослідження калу на кишкову групу.

10 Кал і зіскребок на яйця глистів.

Диференційний діагноз

Ентеровірусну інфекцію необхідно диференціювати від невриту лицьового нерва іншої етіології, дифтерійного поліневриту, вродженої міастенії, поліомієліту, гострого апендициту, холециститу, панкреатиту, плевриту, пневмонії, герметичного стоматиту, мезаденіту, ГРВІ, ГКІ, ураженнями серця різного ґенезу, вірусних гепатитів, а менінгеальну форму - від серозних менінгітів при паротитній і герпетичній інфекціях, поліомієліту.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Упродовж 3-5 днів перебування хворого в стаціонарі після клінічного спостереження за хворим у динаміці та отримання результатів лабораторного обстеження (виділення ентеровірусів і наростання титру антитіл у 4 і більше разів до виділеного штаму, змін в аналізі спинномозкової рідини, аналізі периферичної крові, врахування результатів консультацій фахівців: кардіолога, невролога, окуліста виставляється клінічний діагноз.

Приклади клінічних діагнозів:

- "Ентеровірусна інфекція (Коксакі В1) типова, комбіно-вана форма: серозний менінгіт, епідемічна міалгія, середнього ступеня тяжкості, гладкий перебіг"

- "Ентеровірусна інфекція (ЕСНО 10) типова, герпетична ангіна, середнього ступеня тяжкості, гладкий перебіг".

Щоденник. При написанні щоденника спочатку зазначаються день хвороби і день госпіталізації хворого. На поля виносяться дата огляду, температура, частота дихання і пульсу.

У щоденнику щодня оцінюється динаміка загального стану, симптомів інтоксикації, м'язового болю, згасання висипання тощо) та інших змін у соматичному статусі. Оцінюються результати проведених досліджень, обґрунтовується необхідність лабораторних і інструментальних досліджень та корекція в лікуванні.

Етапний епікриз. Етапний епікриз пишеться 1 раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою.

2.18 Особливості написання історії хвороби у дітей з гострим паралітичним спінальним поліомієлітом та іншими млявими паралічами (парезами)

Скарги. Під час опитування звертається увага на слабість у ногах, болі, парестезії, зміну чутливості в кінцівках, кульгавість, неможливість ходити і навіть сидіти і стояти.

Анамнез захворювання. Уточнюються дата початку захворювання та симптоми, з яких розпочалося захворювання (можуть бути температура, катаральні явища, дисфункція кишечника, можливий розвиток паралічів на фоні повного здоров'я), дата появи парезу і наявність або відсутність при цьому інтоксикації, тривалість наростання парезу, ступінь прояву больового синдрому, зміна чутливості, наявність тазових розладів.

Відмічаються дата звернення за медичною допомогою, первинний діагноз, термін огляду невропатологом, дата подачі термінового повідомлення і куди направлений хворий. Збираються відомості про перенесені вірусні та бактерійні захворювання впродовж останнього місяця, розпитується про можливе травматичне ушкодження кінцівок, хребта, ін'єкції в області сідниць.

...