Етапи діяльності студента при курації та описі історії інфекційної хвороби дитини

7 ІФА для визначення протидифтерійних IgM і IgG.

8 ЕКГ - дослідження при госпіталізації і на 4-5-й день. При розвитку міокардиту II - III ступенів ЕКГ проводиться щодня.

9 Консультація отоларинголога в перші два дні, кардіолога і невролога - на 5-6-й день, повторні консультації у міру необхідності.

10 Вивчити амбулаторну карту і внести до історії хвороби уточнені дані про розвиток хвороби і профілактичні щеплення.

11 Подати термінове повідомлення в СЕС.

Диференційний діагноз

Дифтерію необхідно диференціювати від ангін різної етіології, а токсичну форму - перш за все з інфекційним мононуклеозом, епідемічним паротитом, переднім медіастенітом.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Клінічний діагноз установлюється на підставі аналізу динаміки клінічних симптомів у перші дні госпіталізації (наростання порушень гемодинаміки, ознаки недостатності надниркових залоз або нирок, розвиток місцевого процесу, поява геморагічного висипання), уточнених даних про щеплення дитини, результатів лабораторного обстеження (висів ТКБД gravis, mitis), низький рівень антитоксину в крові, появу IgM тощо), а також урахування результатів обстеження вогнища.

На 3-4-й день госпіталізації проводиться обґрунтування остаточного клінічного діагнозу.

Приклади оформлення клінічних діагнозів:

"Дифтерія (ТКБД gravis) ротоглотки, токсична, II ступеня, ІТШ II ступеня, ДВЗ - синдром, ранній (4-й день хвороби) тяжкий міокардит".

"Дифтерія (ТКБД mitis), комбінована тяжка форма: дифтерія ротоглотки субтоксична, дифтерія гортані, дифтерія шкіри, поширена форма".

Щоденник. Перед написанням щоденника зазначається день хвороби, а при розвитку ускладнень - день ускладнень. На поля виносяться температура, частота дихання і пульсу, артеріальний тиск. У щоденниках щодня відображаються динаміка симптомів інтоксикації, місцевих симптомів (зменшення набряку слизової зіва, відторгнення плівок, поява некрозів, зменшення набряку підшкірної клітковини). Обов'язково проводиться обґрунтування продовження або відміни сироваткової терапії із зазначенням дози сироватки, введеної хворому.

Пульс у хворих дифтерією рахується за 3 хвилини, щоб не пропустити короткочасне порушення ритму. Не рідше ніж 1 раз на 2 дні записуються межі серця. Дуже важливим є своєчасне виявлення початку розвитку ускладнень з боку нервової системи. Щодня перевіряються стан черепних нервів, сухожильні рефлекси, тонус і сила м'язів.

Висновок за динамікою симптомів пишеться один раз на 3 дні: закінчення плівчастого періоду, некротичного періоду, оцінюються лабораторні аналізи. Медична сестра після введення протидифтерійної сироватки обов'язково робить запис в історії хвороби після щоденника: скільки введено сироватки, її серія, час введення, наявність або відсутність реакції на введення.

Етапні епікризи пишуться один раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз

Виписний епікриз оформляється в день виписування хворого зі стаціонару за загальноприйнятою схемою.

2.8 Особливості написання історії хвороби у дітей - носіїв токсигенної коринебактерії дифтерії

Усі діти, у яких при бактеріологічному дослідженні слизу із зіва і носа виділена токсигенна коринебактерія дифтерії (ТКБД), підлягають госпіталізації до інфекційного стаціонару. У направленні на госпіталізацію зазначаються прізвище, ім'я, вік, діагноз; відзначаються причина і дата бактеріологічного обстеження, описується стан рото- і носоглотки на момент обстеження. Вказується, чи не хворіла дитина ангіною впродовж місяця до обстеження, відзначається контакт із хворим дифтерією, ангіною, носієм ТКБД (його прізвище, ім'я); зазначаються відомості про профілактичні щеплення проти дифтерії, контакти з іншими інфекційними хворими, який дитячий колектив відвідує дитина.

На підставі даних направлення, а також відомостей, отриманих від батьків, у історії хвороби заповнюються графи: анамнез захворювання, епідеміологічний анамнез, анамнез життя.

Анамнез захворювання. Відображаються причина бактеріологічного обстеження на ТКБД, дата обстеження і отримання аналізу. Детально з'ясовуються стан дитини за попередні 4 тижні, відзначається наявність або відсутність у цей період гострого запального процесу в ротоглотці і носоглотці, загострення хронічного тонзиліту, підйому температури, нездужання.

Епідеміологічний анамнез. Відображаються контакти з хворими ангінами, дифтерією, носіями ТКБД у дошкільних дитячих установах, школі, вдома.

Анамнез життя. Звертається увага на наявність хронічного тонзиліту, частоту і характер загострень, на інші перенесені захворювання. Збираються відомості про щеплення проти дифтерії.

Об'єктивний статус. За загальноприйнятою методикою описується стан усіх систем організму. Особлива увага звертається на огляд слизової ротоглотки (відзначається наявність або відсутність гіперемії, набряку слизової, нашарувань). Описується стан тонзилярних лімфатичних вузлів, носа (є чи ні виділення, ерозії, кірочки). Оцінюється стан шкіри (наявність попрілостей, ерозій, сухої або мокрої екземи, пемфігуса тощо).

Попередній діагноз і його обґрунтування

Діагноз: "Носійство ТКБД" установлюється на підставі даних епідеміологічного анамнезу (контакт із носієм, хворим дифтерією або ангіною), результату бактеріологічного дослідження (виділення ТКБД), відсутності впродовж останнього місяця і на момент обстеження ураження ротоглотки, носа, шкіри. Попередній діагноз обґрунтовується в день госпіталізації дитини до стаціонару.

Приклад попереднього діагнозу: "Носійство токсигенної коринебактерії дифтерії".

План обстеження

1 Триразове бактеріологічне дослідження слизу із зіва та носа на ТКБД з інтервалом 1 день або щодня.

2 Клінічний аналіз крові з інтервалом 7 - 10 днів.

3 Загальний аналіз сечі з інтервалом 7 - 10 днів.

4 У перші три дні госпіталізації консультація ЛОР - лікаря.

5 РПГА при гострому запальному процесі в ротоглотці (для визначення діагностичного титру дифтерійних антитіл у сироватці крові).

6 КГ і консультація кардіолога за показаннями.

7 Вивчити амбулаторну карту і внести до історії хвороби уточнені дані про протидифтерійні щеплення і про перенесені захворювання.

8 Контрольні бактеріологічні аналізи слизу із зіва і носа беруться дворазово з інтервалом 1 день через 3 дні після відміни антибіотика.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Обґрунтування діагнозу проводиться за тією самою схемою, що й установлення попереднього діагнозу. Клінічний діагноз виставляється при отриманні результатів бактеріологічного обстеження. Крім того, враховуються тривалість і кратність виділення ТКБД.

Можливе транзиторне носійство ТКБД (одноразовий висів), короткочасне (виділення ТКБД впродовж двох тижнів), середньої тривалості (виділення ТКБД впродовж місяця), затяжне або рецидивне (виділення ТКБД більше місяця).

У діагнозі необхідно уточнити, чи має місце носійство ТКБД у дітей зі здоровою носоглоткою, у дітей з гострим запальним процесом у ротоглотці (коли виключений діагноз дифтерії, у тому числі й серологічно), носійство у дітей з хронічною патологією в ротоглотці і носійство ТКБД у дітей, що перенесли дифтерію.

Приклад клінічного діагнозу: "Носійство токсигенних коринебактерій дифтерії gravis середньої тривалості у дитини, яка перенесла дифтерію".

"Носійство токсигенних коринебактерій дифтерії mitis, транзиторне".

Щоденник. Перед написанням щоденника вказується день госпіталізації. Щодня відмічається стан дитини, описуються зміни за органами, оцінюються лабораторні дані.

Етапний епікриз оформляється один раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз

Виписний епікриз оформляється в день виписування хворого зі стаціонару за загальноприйнятою схемою.

2.9 Особливості написання історії хвороби у дітей з гострим тонзилітом

Скарги. При збиранні скарг звертається увага на біль у горлі, підвищення температури, озноб, блювання, головний біль.

Анамнез захворювання. Вказуються дата і ступінь гостроти початку хвороби (гострий, поступовий), відмічаються ступінь підвищення температури і симптоми інтоксикації, інтенсивність болю в горлі (сильна, помірна або слабка). Відображається динаміка вищеперелічених симптомів за час хвороби. З'ясовуються наявність чинника переохолодження перед захворюванням, попередній перебіг ГРВІ.

Уточнюються дата звернення за медичною допомогою, обсяг отримуваного лікування (антибіотики, жарознижувальні, місцеве лікування), його ефективність, дата взяття мазків на коринебактерії дифтерії і стрептокок, їх результат. У хворих із хронічним тонзилітом уточнюються частота і особливості загострень, їх тяжкість і перебіг.

Епідеміологічний анамнез. Виявляються контакти з бактеріоносієм токсигенних коринебактерій дифтерії, з хворими тонзилітом, дифтерією, скарлатиною та іншими інфекціями.

Анамнез життя. Розпитується про раніше перенесені соматичні та інфекційні захворювання, тонзиліти, особливості їх перебігу, профілактичні щеплення. Звертається увага на проведені щеплення проти дифтерії. У хворих із некротичним, плівчастим тонзилітом, паратонзилярним абсцесом і при тонзилітах із осередку дифтерійної інфекції виносяться на лицьовий бік історії хвороби відомості про профілактичні щеплення проти дифтерії.

Об'єктивний статус. Оцінюється тяжкість стану хворого за ступенем прояву симптомів інтоксикації, больового синдрому і місцевих змін на слизовій ротоглотки.

Шкіра. Оцінюються її колір (звичайний, блідий, з ціанотичним відтінком, з рум'янцем на щоках), наявність висипання. Виявляються явища склериту і кон'юнктивіту (катаральний, фолікулярний, плівчастий).

Лімфатичні вузли. Описуються усі групи лімфатичних вузлів (їх величина в сантиметрах, консистенція (м'яка, еластична, щільна), болючість (чутливі, слабо-, помірно-, різко болючі). Особлива увага приділяється стану тонзилярних, підщелепних, шийних лімфатичних вузлів.

Кістково-м'язова система. Звертається увага на стан суглобів (гіперемія, набряклість, деформація), наявність м'язових болів.

Органи дихання. Оцінюються характер дихання через ніс (вільне, утруднене), наявність виділення (серозне, слизове, гнійне), частота дихання за хвилину. Проводяться порівняльна перкусія легенів, їх аускультація.

Серцево-судинна система. Зазначається частота серцевих скорочень, визначаються межі відносної серцевої тупості, оцінюються тони серця, аускультативні шуми, ритм скорочень, показники АТ.

Органи черевної порожнини. Описання проводиться за загальноприйнятою схемою, відмічаються розміри печінки і селезінки, їх консистенція і болючість.

Сечовивідна система. Виявляються симптоми її ураження.

Нервова система. Описується стан черепних (особливо IX, X, XII, III пари) і периферичних нервів (тонус, сила, сухожильні рефлекси, чутливість).

Детально описується локальний статус - зміни ротоглотки. Необхідно виключити больовий тризм. Описується стан слизової щік і язика. Відзначаються характер, інтенсивність гіперемії (слабка, помірна, яскрава, із застійним відтінком), її поширеність (відмежована або розлита). Визначаються розміри мигдаликів (I ступінь - розміщуються за дужками, II ступінь - доходять до середини відстані між малим язичком і дужками, III ступінь - досягають язичка). Проводиться диференціація гіпертрофії мигдаликів (виходять за межі дужок, горбисті) і набряку (рельєф згладжений, стертий, мигдалики кулястої форми). Виявляється наявність набряку слизової ротоглотки, його ступінь (I ступінь - дещо набряклі мигдалики і може бути набряклий малий язичок, II ступінь - значно виражений набряк мигдаликів, дужок, малого язичка з переходом на м'яке піднебіння, III ступінь - різко набряклі мигдалики, дужки, малий язичок, набряк з м'якого піднебіння переходить на тверде). Описується наявність фолікулів, що нагноїлися, нашарувань, нальотів і некрозів на мигдаликах та інших частинах ротоглотки (дужки, малий язичок, м'яке піднебіння), визначаються їх розміри і колір (біло-жовтий, жовтий, зелений, сірий), поверхня (гладка, жорстка, блискуча, тьмяна), розміщення «нашарувань» і нальотів стосовно до поверхні мигдаликів («-» тканина, «+» тканина, на рівні тканини). Обов'язково пробують зняти нашарування і нальоти, шляхом розтирання між шпателями визначають їх характер (гнійний, фібринозний, частково фібринозний). Описується стан поверхні мигдаликів після зняття нашарувань і нальотів (кровоточить чи ні). Оглядається задня стінка глотки. Відзначається реакція лімфоїдних утворень ("зернистість", "горбиста"), потовщення бічних валиків, наявність слизу. Визначаються величина тонзилярних лімфатичних вузлів у сантиметрах, їх консистенція і болючість, наявність пастозності або набряку підшкірної шийної клітковини навколо них.

Попередній діагноз і його обґрунтування

Попередній діагноз установлюється з урахуванням скарг хворого (біль у горлі, підвищення температури, озноб, блювання, головні, суглобові і м'язові болі); епідеміологічного анамнезу (відсутність контакту з хворим дифтерією, бактеріоносієм ТКБД, скарлатиною), відомостей про щеплення (щеплення проти дифтерії) і наявність перед захворюванням чинника переохолодження або передуючої і супутньої ГРВІ; анамнезу захворювання (гострий початок із підвищення температури та інших симптомів інтоксикації, появи різкого болю при ковтанні); даних об'єктивного обстеження (збільшення тонзилярних лімфатичних вузлів, їх болючість, гіперемія ротоглотки, збільшення мигдаликів за рахунок інфільтрації, а не набряку, наявність на них патологічного випоту).

Гострий лакунарний тонзиліт характеризується виявленням на мигдаликах нашарувань у вигляді острівців, розміщених «-» тканина, в лакунах, біло-жовтого кольору, що легко знімаються і розтираються шпателем, відсутністю кровоточивості після їх зняття.

Фолікулярний тонзиліт характеризується появою фолікулів, що нагноїлися, які просвічуються крізь слизову, жовтого кольору у вигляді острівців, що не знімаються шпателем. При розтині мікроабсцесів на мигдаликах з'являються острівці нашарувань (±) тканина, що легко знімаються шпателем.

При некротичному тонзиліті острівці або суцільні некрози розміщуються на рівні слизової мигдаликів, можуть поширюватися на інші відділи ротоглотки. Залежно від глибини ураження некрози можуть бути поверхневими або глибокими, вони покриті тьмяними пухкими нашаруваннями або частково фібринозними нальотами, не знімаються шпателем, після їх відторгнення утворюється дефект тканини.

Плівчасті і плівчасто-некротичні тонзиліти характеризуються формуванням тонких нальотів, розміщених на рівні тканини мигдаликів, частково “+” тканина. Можливі набряк слизової й одночасне формування нальотів і некрозів на дужках, малому язичку, м'якому піднебінні. При тяжких формах з'являється пастозність або набряк підшкірної клітковини навколо тонзилярних лімфатичних вузлів.

Приклади установлення попередніх діагнозів:

"Гострий тонзиліт лакунарний ",

"Гострий тонзиліт фолікулярний ",

"Гострий тонзиліт плівчасто-некротичний ".

План обстеження хворого

1 Клінічний аналіз крові.

2 Загальний аналіз сечі.

3 Бактеріологічне дослідження слизу із зіва і носа на коринебактерії дифтерії одноразово - при лакунарному і фолікулярному тонзилітах, триразово - при плівчастому і плівчасто-некротичному тонзилітах.

4 Бактеріоскопія мазків з ротоглотки при підозрі на дифтерію ротоглотки.

5 Бактеріологічне дослідження з мигдаликів на стрептокок і флору.

6 Огляд отоларинголога за показаннями.

Диференційний діагноз

Гострий тонзиліт необхідно диференціювати від ангіни глоткового мигдалика (аденоїдиту), ангіни бокових валиків (після тонзилектомії), ангіни мигдалика язика, гортанної ангіни, абсцесу надгортанника (епіглотиту), ангіни Людвіга, виразково-плівчастої ангіни Симановського-Плау-Венсана.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Клінічний діагноз виставляється після отримання результатів лабораторного обстеження слизу з ротоглотки (виявлення -гемолітичного стрептокока групи А, патогенного стафілокока, пневмокока та іншої патогенної або умовно-патогенної мікрофлори, при негативному результаті дослідження на ТКБД), а також при виявленні запальних змін в аналізі периферичної крові. Його обґрунтування проводиться за тією самою схемою, що і попереднього діагнозу. Крім того, враховується динаміка клінічних симптомів (ступінь прояву і тривалість температурної реакції, інтенсивність і тривалість болю під час ковтання, зникнення нашарувань на мигдаликах, епітелізація некрозів, скорочення тонзилярних лімфатичних вузлів на тлі адекватної антибактеріальної терапії). Визначається ступінь тяжкості тонзиліту за ступенем прояву симптомів інтоксикації і характеру ураження слизової ротоглотки.

Приклади установленого клінічного діагнозу:

"Гострий тонзиліт лакунарний (Streptococcus pyogenes) середньої тяжкості".

"Гострий тонзиліт плівчасто-некротичний (Staph. aureus+Strept. pyogenes), тяжка форма".

"Хронічний тонзиліт (Staphylococcus aureus) у стадії загострення за лакунарним типом, середньої тяжкості".

Щоденник. У щоденнику зазначаються день хвороби, день перебування в стаціонарі. На поля виносяться дата огляду, частота серцевих скорочень і частота дихання. Відмічаються скарги хворого, оцінюється самопочуття, визначається ступінь тяжкості з урахуванням ступеня прояву симптомів інтоксикації і місцевого симптомокомплексу. Щодня оформляється локальний статус із детальним описанням стану тонзилярних лімфатичних вузлів, наявності або відсутності набряку підшкірно-жирової клітковини і слизових, вираженості й поширеності гіперемії, характеру нашарувань і нальотів. Оцінюється динаміка випоту на слизових, указується тривалість ангінного періоду. Оцінка стану шкіри, дихальних шляхів, органів грудної клітки і черевної порожнини, нервової і сечовивідної систем проводиться за загальноприйнятою схемою. Оцінюються результати отриманих клініко-лабораторних, інструментальних, бактеріологічних досліджень. Обґрунтовується призначення або відміна лікарських препаратів, додаткових обстежень, консультацій вузьких фахівців.

Етапний епікриз оформляється у разі затримки хворого в стаціонарі більше 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Вписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою.



2.10 Особливості написання історії хвороби у дітей з інфекційним мононуклеозом

При з'ясуванні скарг хворого звертається увага на симптоми інтоксикації (підвищення температури, млявість, нездужання, відмова від їжі, головний біль, нудота, блювання), утруднення носового дихання, гугнявість голосу, "хропіння" уві сні, біль у горлі під час ковтання, біль у животі, зміну конфігурації шиї.

Анамнез захворювання. Вказується дата початку захворювання, описується характер розвитку хвороби (гострий, поступовий), з'ясовується, чи не передували справжньому захворюванню гострі респіраторні інфекції. Описуються послідовність виникнення всіх симптомів і ступінь їх прояву в динаміці (тривалість температури та інших симптомів інтоксикації, зменшення або посилення болю в горлі, періодичність виникнення болю в животі, терміни появи утруднення носового дихання, одутлості обличчя, дихання, гугнявості голосу, "хропіння" уві сні, зміна конфігурації шиї). Зазначаються дата звернення за медичною допомогою, спостереження за днями, дата забору мазків на коринебактерії дифтерії, їх результат, описуються дані лабораторних досліджень, у разі якщо вони проводилися амбулаторно. Якщо проводилося амбулаторне лікування, то вказуються яке і спостережуваний ефект.

Епідеміологічний анамнез. Під час збирання епідеміологічного анамнезу відмічаються наявність контакту з хворими дифтерією, ангінами, ГРВІ, іншими інфекційними захворюваннями, можливість переохолодження. Зазначається, відвідує чи ні дитина організований колектив (дитячий садок, школу), а якщо відвідує, то який.

Анамнез життя. Важливим елементом анамнезу життя є відомості про перебіг вагітності і пологів, періоду новонародженості, перенесені внутрішньоутробні інфекції дитини, його фізичний і нервово-психічний розвиток на першому році життя. Відмічаються всі перенесені захворювання, схильність до виникнення повторних вірусних інфекцій, ангін (уточнюється їх перебіг), з'ясовується наявність хронічних осередків інфекції, особливо в ЛОР-органах. Розпитується про профілактичні щеплення, які було зроблено дитині. Обов'язково уточнюється алергологічний анамнез.

Об'єктивний статус. Спочатку оцінюється загальний стан хворої дитини (тяжкий, середньої тяжкості) з детальним описанням ступеня прояву симптомів інтоксикації. Потім звертається увага на колір шкіри (блідість, жовтушність), наявність висипання (його характер, локалізація). Відмічаються ознаки лімфостазу (одутлість обличчя, пастозність повік), зміна голосу (гугнявий відтінок).

Лімфатичні вузли. Описується стан лімфатичних вузлів різних груп. Особлива увага звертається на тонзилярні, підщелепні, передньо- і задньошийні (розміри в сантиметрах, їх консистенцію і болючість), наявність пастозності або набряку підшкірної шийної клітковини навколо них.

Органи дихання. Під час обстеження звертається увага на характер дихання через ніс (вільне, утруднене, відкритим ротом), чи є виділення з носа, його характер. Перкуторні й аускультативні дані над легенями описати за загальноприйнятою схемою.

Серцево-судинна система. Описуються межі серця, ритмічність серцевих тонів, їх частота, звучність, наявність шумів.

Органи травлення. Обов'язково відзначаються зміни конфігурації живота, розміри печінки і селезінки, їх консистенція, болючість під час пальпації.

Органи сечовиділення описуються за загальноприйнятою схемою.

Нервова система. Під час обстеження звертається увага на наявність загальномозкової симптоматики, менінгеальних знаків, стан черепних і периферичних нервів.

Ротоглотка. Обов'язково вказується, чи є больовий тризм під час відкривання рота, а потім описується стан слизової щік, язика, наявність гіперемії слизової ротоглотки, її характер (застійна, яскрава, помірна, слабка), поширеність (розлита, відмежована), наявність набряку слизової зіва, його ступінь (звертається увага на збереження рельєфу мигдаликів, стан малого язичка, дужок, м'якого і твердого піднебіння), далі зазначаються розміри мигдаликів (I ступінь - мигдалики розташовуються за дужками, II ступінь - доходять до середини відстані між маленьким язичком і дужками, III ступінь - мигдалики досягають малого язичка). Відмічається наявність нашарувань, нальотів на мигдаликах та інших частинах ротоглотки, описуються їх розміри (у вигляді точок, острівців, смужок або суцільно покривають всю поверхню мигдаликів, поширюються за їх межі), колір (білий, біло-сірий, брудно-сірий, жовтий, зеленуватий), поверхня (гладенька, жорстка, тьмяна, блискуча), розміщення нальотів і нашарувань стосовно до тканини мигдаликів: («+»), («-») тканина або на рівні тканин мигдаликів; виходять із лакун або паренхіми. При знятті нашарування визначається їх характер (фібринозний або гнійний) шляхом розтирання між шпателями. Описується стан поверхні мигдаликів після зняття нашарувань (кровоточить чи ні). Відзначається стан задньої стінки глотки (гіперемія, горбистість, наявність слизу).

Попередній діагноз і його обґрунтування

При обґрунтуванні попереднього діагнозу інфек-ційного мононуклеозу враховуються дані епідеміологіч-ного анамнезу (контакт із хворими вірусними респіра-торними інфекціями), анамнезу захворювання (гострий або поступовий початок із підвищення температури і появи закладеності носа, болю в горлі під час ковтання, дихання, гугнявість голосу, храп уві сні, зміни конфігурації шиї, прогресуюче наростання цих симптомів); об'єктивних даних (одутлість обличчя, пастозність повік, гугнявий голос, утруднення носового дихання за відсутності виділення, збільшення шийних лімфатичних вузлів із утворенням "пакетів", "ланцюжків", наявність генералізо-ваної лімфаденопатії, гепатоспленомегалії і характер ураження ротоглотки: тонзиліт - катаральний, лакунарний, лакунарно-некротичний або плівчасто-некротичний).

Приклад попереднього діагнозу:

Інфекційний мононуклеоз, типова середньотяжка форма".

План обстеження хворого?

1 Клінічний аналіз периферичної крові з підрахунком атипових мононуклеарів.

2 Клінічний аналіз сечі.

3 Бактеріологічне дослідження слизу із зіва і носа на коринебактерії дифтерії для виключення дифтерії: одноразове - при лакунарній і фолікулярній ангінах і 3-кратне - при некротичній і плівчастій ангінах.

4 Бактеріологічне дослідження слизу із зіва на флору і гемолітичний стрептокок.

5 Кров на ПЛР до ДНК ВЕБ, ЦМВ (у лімфоцитах крові), слина на ПЛР до ДНК ВЕБ, ЦМВ.

6 ІФА (визначення антитіл IgM і IgG до капсидного, ядерного і раннього антигенів ВЕБ, IgM і IgG до ЦМВ).

7 За наявності значної гепатоспленомегалії, жовтушності шкірних покривів проводиться аналіз функціональних печінкових проб (АлАТ, тимолова проба, білірубін).

8 Кал на яйця глистів, зіскребок на гострики.

Диференційний діагноз

Інфекційний мононуклеоз необхідно диференціювати від захворювань, що супроводжуються мононуклеозо-подібним синдромом (ВІЛ-інфекція, псевдотуберкульоз, аденовірусна інфекція), гепатоспленомегалією (вірусні гепатити, лейкоз, лімфогранулематоз), а ряді випадків з інфекційними екземами.

Клінчний діагноз і його обґрунтування?

Після отримання результатів комплексного обстеження виставляється клінічний діагноз інфекційного мононуклеозу. Обґрунтування його проводиться за тією самою схемою, що і установлення попереднього діагнозу, але додатково враховуються результати клінічного аналізу периферичної крові (лейкоцитоз, лімфомоноцитоз, збільшення ШОЕ, наявність атипових мононуклеарів більше 10% у більшості хворих з ВЕБ-інфекцією, при цьому у деяких хворих з ЦМВ-інфекцією атипових мононуклеарів може не бути), проведених серологічних ("+" IgM VCA,??? IgG EA, ???IgG EBNA або "+" IgM CMV, ???IgG CMV) досліджень і ПЛР (позитивний результат ПЛР на ДНК ВЕБ або ЦМВ), а також результати бактеріологічного дослідження слизу із зіва і носа на коринебактерії дифтерії.

Приклади клінічних діагнозів:

"Інфекційний мононуклеоз Епштейн-Барр вірусної етіології, типова тяжка форма, гладкий перебіг".

"Інфекційний мононуклеоз цитомегаловірусної етіології, атипова стерта форма".

Щоденник

Перед написанням щоденників зазначаються день хвороби і день госпіталізації. На поля виносяться температура, частота пульсу і дихання. У щоденниках щодня відображаються динаміка симптомів інтоксикації, ураження ротоглотки і носоглотки (поліпшення носового дихання, зменшення болю в горлі, гіперемії зіва, відторгнення нашарувань), зменшення розмірів лімфатичних вузлів, печінки і селезінки. Крім того, в щоденнику відображають закінчення ангінного періоду, оцінюють результати аналізів, ефективність лікування, що проводиться.

Етапні епікризи пишуться один раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою.

2.11 Особливості написання історії хвороби у дітей з кашлюком

Скарги. Під час збирання скарг детально з'ясовується характер кашлю (сухий або вологий, нечастий або частий, нападоподібний), чи супроводжується кашель репризами (глибокими свистячими вдихами); вказується кількість репризів за період нападу. Звертається увага на частоту нападів кашлю за добу, запитується, чим закінчується напад кашлю (відходженням тягучого мокротиння або блювання). Відзначається, чи бувають під час нападу кашлю почервоніння обличчя, порушення свідомості, судоми. Обов'язково уточнюються, які ще симптоми турбують хворого (підвищення температури, нежить тощо).

Анамнез захворювання. Під час опитування з'ясовується дата початку захворювання, звертається увага на початкові симптоми хвороби (субфебрильна температура, кашель, який турбує хворого рідко, закладеність носа, риніт), відмічається їх тривалість (як правило, початковий або катаральний період триває до 7-10 днів). При цьому уточнюється, чи оглядалася дитина в цей період хвороби лікарем, передбачуваний діагноз, обстеження та його результати. Обов'язково відмічається лікування, що проводилося, і його ефективність (позитивного ефекту звичайно немає, кашель посилюється, набуває нападоподібного характеру).

З'ясовуються дата появи нападоподібного кашлю, тривалість і частота нападів за добу, кількість репризів, наявність блювання або відходження тягучого мокротиння після нападу. У дітей першого року життя звертається увага на появу апное, кількість їх за добу.

При розвитку ускладнень кашлюку відзначається, на який день хвороби виникло погіршення стану хворого і в чому воно проявлялося.

Епідеміологічний анамнез. Встановлюється наявність контакту з хворим кашлюком або з дітьми і дорослими, які тривало кашляють. А також з'ясовуються контакти з іншими інфекційними хворими.

Анамнез життя пишеться за загальноприйнятою схемою, але обов'язково звертається увага на преморбідний фон дитини (наявність перинатального ураження ЦНС, судом, частих ГРВІ), на перенесені захворювання (особливо з боку органів дихання - пневмонії, бронхіти). Розпитується про профілактичні щеплення, які було зроблено дитині. Обов'язково уточнюється алергологічний анамнез.

Об'єктивний статус. Спочатку проводиться оцінка загального стану хворого (тяжкий, середньої тяжкості, задовільний), вказуються наявність і ступінь прояву симптомів інтоксикації (температура, неспокій, млявість, зниження апетиту, порушення свідомості, порушення сну), кількість нападів кашлю, наявність апное.

Шкіра. Оцінюється колір шкірних покривів, наявність периорального ціанозу або загального ціанозу в час і поза нападом кашлю, одутлості обличчя, геморагічних проявів. Описуються зміни на слизових оболонках, вказується, чи є крововиливи в кон'юнктиву і склери, в слизову порожнини рота, наявність носових кровотеч.

Лімфатичні вузли. Зазначаються їх розміри в сантиметрах, консистенція, болючість при пальпації, спаяність між собою і з навколишніми тканинами.

Кістково-м'язова система описується за загальноприйнятою схемою.

Органи дихання. Зазначаються характер дихання через ніс (вільне або утруднене), наявність виділень з носа. Уточнюється характер кашлю (нападоподібний з репризами або апное, сухий або вологий), відзначається кількість репризів за період нападу, частота нападів кашлю за добу, вказується, чим закінчується напад кашлю (відходженням тягучого мокротиння або блювання). За наявності апное встановлюються його тривалість і кратність за добу. Якщо є задишка, дається її характеристика (інспіраторна, експіраторна, змішана). Звертається увага на форму грудної клітки: при кашлюку в результаті емфіземи вона набуває бочкоподібної форми. Оцінюється перкуторний звук над легенями (він стає з тимпанічним відтінком), проводиться порівняльна перкусія. При аускультації легенів відзначається тип дихання (везикулярне, жорстке, ослаблене), наявність хрипів і їх характер (сухі, вологі; велико-, середньо-, дрібнопухирчасті, крепітувальні).

Серцево-судинна система. Під час обстеження звертається увага на межі відносної серцевої тупості (в результаті емфіземи легенів межі серця звужуються). При аускультації серця вказуються стан тонів (приглушені, глухість), ритм серцевих скорочень (тахікардія), наявність і характер шумів. Відзначаються частота і властивості пульсу, величина артеріального тиску, наявність розширеної венозної мережі на голові, грудях.

Органи черевної порожнини. За допомогою пальпації визначаються болючість, розміри печінки і селезінки. Вказується характер випорожнення, звертається увага на можливу появу пупкової і пахової кил.

Стан ротоглотки. Визначається наявність гіперемії мигдаликів, дужок і задньої стінки глотки. Обов'язково оглядається вуздечка язика (на ній може з'явитися виразка в результаті травмування зубами під час нападу кашлю).

Нервова система. Спочатку оцінюється свідомість дитини (неспокій, гіподинамія, сонливість тощо), за наявності судом відзначаються їх характер, тривалість; визначається стан черепних нервів, тонус м'язів, сухожильні рефлекси, патологічні рефлекси, перевіряються менінгеальні знаки.

Попередній діагноз і його обґрунтування. На підставі скарг (наявність судомного нападоподібного кашлю), даних епіданамнезу (контакт із хворим кашлюком або з людьми, які тривало кашляють), динаміки розвитку хвороби (відсутність первинного токсикозу, поступовий розвиток захворювання: появі спазматичного кашлю передує катаральний період, відсутність ефекту від терапії, що проводиться в цей період); а також на підставі даних об'єктивного обстеження (нападоподібний кашель з репризами, що закінчується блюванням або відходженням тягучого мокротиння, наявність апное, одутлості обличчя, емфіземи легенів, виразки на вуздечці язика) проводиться обґрунтування попереднього діагнозу.

Кашлюк вважається типовим, якщо виявляється періодичність розвитку захворювання і наявність типового симптому - нападоподібного спазматичного кашлю з репризами. При типових формах кашлюку оцінюється тяжкість хвороби, для чого враховуються частота і тривалість нападів кашлю, кількість репризів, апное, наявність після нападу кашлю блювання. Обов'язково береться до уваги ступінь ураження органів дихання, серцево - судинної системи і ЦНС.

Згідно з класифікацією при легкій формі кашлюку кількість нападів кашлю за добу становить 10-15, напад супроводжується 1-2 репризами, закінчується відходженням в'язкого мокротиння; при середньо-тяжкій формі напади частіші (16-25 за добу) і триваліші (з 3-4 репризами), частина нападів закінчується блюванням; при тяжкій формі хвороби кількість нападів досягає 25-30 і більше з 10-15 репризами, виявляється апное, напади закінчуються блюванням.

За наявності ускладнень (емфізема, пневмонія, ателектаз, енцефалопатія, геморагії, кили) обґрунтовується їх діагноз. Виявляються супутні захворювання.

Приклад попереднього діагнозу: "Кашлюк, типова середньотяжка форма".

План обстеження хворого

1 Клінічний аналіз крові (спостерігаються лейкоцитоз, лімфоцитоз, нормальна ШОЕ).

2 Загальний аналіз сечі.

3 Бактеріологічне дослідження слизу з верхніх дихальних шляхів, для виявлення коклюшної палички (2-разово в перші 3 дні госпіталізації).

4 Серологічне дослідження - РПГА, дослідження проводиться методом парних сироваток з кашлюковим діагностикумом, діагностичний титр 1:80 (у не щеплених) або наростання титру антитіл у динаміці (у щеплених).

5 ІФА крові - визначення специфічних антитіл класу IgM і IgG до антигену кашлюку.

6 За показаннями проводиться рентгенографія легенів (при неускладненому перебігу виявляється підвищення прозорості легеневих полів - емфізема, а при ускладненні кашлюку пневмонією - виявляються ділянки затемнення).

Диференційний діагноз

Кашлюк у катаральному періоді необхідно диференціювати від паракашлюку, ГРВІ (грип, парагрип, аденовірусна інфекція, респіраторно-синцитіальна інфекція тощо), кору, бронхіту, пневмонії; а в спазматичному періоді - від паракашлюку, ГРВІ, що перебігає з обструктивним синдромом, респіраторного хламідіозу, респіраторного мікоплазмозу, муковісцидозу, туберкульозного бронхоаденіту, спазмофілії з ознаками ларингоспазму, стороннього тіла гортані, трахеї і бронхів, рідше від бронхіальної астми, пухлини середостіння тощо.

Клінічний діагноз і його обґрунтування. Клінічний діагноз кашлюку обґрунтовується після лабораторного обстеження і проведення диференціальної діагностики з пневмонією, бронхіальною астмою, бронхоаденітом. Обґрунтування діагнозу кашлюку, визначення його типу і тяжкості проводиться за тією самою схемою, що й установлення попереднього діагнозу. Для підтвердження діагнозу наводяться дані лабораторних досліджень (наявність в аналізі крові лейкоцитозу, лімфоцитозу і нормальної ШОЕ; виявлення коклюшної палички при бактеріологічному дослідженні слизу з носоглотки хворого, титр антитіл при проведенні РПГА - 1:80 або його наростання в 4 і більше разів; ознаки емфіземи, що виявлені на рентгенограмі легенів).

У разі розвитку ускладнень обґрунтовується їх діагноз, на підтвердження наводяться відповідні лабораторні дані.

Приклад діагнозу: "Кашлюк, типова тяжка форма".

Щоденник. У щоденнику зазначаються день хвороби і день госпіталізації. На поля виносяться дата огляду, температура, частота серцевих скорочень і частота дихання. Відображаються скарги хворого, визначається ступінь тяжкості з урахуванням ступеня прояву симптомів, оцінюється самопочуття. Щодня відмічаються динаміка стану хворого, кількість і тяжкість нападів кашлю, наявність і кількість апное, описуються зміни за органами. Особлива увага звертається на динаміку розвитку ускладнень. Оцінюються результати одержаних клініко-лабораторних, інструментальних, бактеріологічних досліджень. Обґрунтовуються призначення або відміна лікарських препаратів, виноситься день лікування антибіотиками, додаткових обстежень, консультацій вузьких фахівців.

Етапний і виписний епікризи. Оформляються за загальноприйнятою схемою.

2.12 Особливості написання історії хвороби у дітей з грипом

Скарги. Під час опитування звертається увага на наявність у дитини виражених симптомів інтоксикації (підвищення температури тіла, ознобу, головного болю, переважно з локалізацією в ділянці лоба і скронь, в очних яблуках, в м'язах, загальної слабкості, порушення сну, потьмарення свідомості, короткочасні судоми, блювання, пітливість тощо) та незначних катаральних симптомів (закладеність носа, невеликі слизові виділення з носа, відчуття подразнення в горлі, біль за грудиною, покашлювання або надсадний сухий кашель тощо).

Анамнез захворювання. Під час збирання анамнезу встановлюється, коли дитина захворіла (захворювання, як правило, розпочинається раптово) та які симтоми з'явилися першими (при грипі симптоми інтоксикації передують та переважають над катаральними). Уточнюється характер симптомів інтоксикації та катаральних симптомів: виділень з носа (серозний, слизовий, гнійний), кашлю (сухий, вологий, малопродуктивний). Встановлюється, на яку добу з моменту появи симптомів інтоксикації з'явилися катаральні симптоми. У разі коли симптоми інтоксикації та катаральні прояви з'явилися одночасно, необхідно встановити динаміку, послідовність і паралелізм їх розвитку. З'ясовується, чи оглядалася дитина лікарем, яка терапія була призначена, чи спостерігалася позитивна динаміка.

Епідеміологічний анамнез. Під час опитування з'ясовується контакт із хворими на грип. Необхідно врахувати епідемічний сезонний підйом захворюваності на грип та відмітити, чи проводилася неспецифічна (описати яка) та специфічна профілактика (коли, в якій дозі і яку вакцину отримала дитина).

Анамнез життя. Збираючи анамнез життя, обов'язково звертається увага на вік хворої дитини, преморбідний фон.

Об'єктивний статус. Спочатку при об'єктивному обстеженні дитини необхідно виявити наявність і ступінь прояву клінічних симптомів грипу.

Оцінка загального стану хворої дитини (крайньої тяжкості, тяжкий, середньої тяжкості) проводиться на підставі даних огляду. Звертається увага на поведінку дитини (адекватність, млявість, адинамія, сонливість, неспокій), температурну реакцію (ступінь підвищення, тривалість, наявність ознобу, судом на фоні підвищення температури тіла), апетит, наявність спраги.

Шкіра. Описується її забарвлення (бліде, сіре, акроціаноз, мармуровий малюнок, загальний ціаноз, темні кола навколо очей, периоральний ціаноз, гіперемії обличчя), температура, сухість або підвищена пітливість (на дотик гаряча, волога), наявність висипання (геморагічного або іншого характеру).

Слизові оболонки. Відмічаються забарвлення і сухість губ (помірний ціаноз губ), слизової порожнини рота, носоглотки, м'якого і твердого піднебіння (гіперемія, набряк, зерниста енантема - симптом Морозкіна), кон'юнктиви і склер (гіперемія, блиск очей, сльозотеча).

Оцінюються стан підшкірно-жирового шару, тургор тканин і м'язовий тонус.

Лімфатичні вузли. Оцінюються їх розміри в сантиметрах, консистенція, відмічається наявність болючості при пальпації, спаяності між собою та з навколишніми тканинами.

Кістково-м'язова система описується за загальноприйнятою схемою.

Органи дихання. Відмічається, наскільки змінений голос дитини (не змінений взагалі, сиплий, осиплий, повна афонія), на високих і низьких нотах, відзначається зміна стійка або тимчасова. Уточнюється характер кашлю (сухий, вологий, грубий, гавкаючий, малопродуктивний, надсадний), його гучність, чи носить він нападоподібний характер.

Звертається увага на стан мокротиння, його реологічні властивості (в'язке, тягуче), характер (слизовий, гнійний, слизово-гнійний). Відмічається, як дихає хворий у спокої (під час сну, на руках у матері) і при хвилюванні (під час лікарського огляду, проведення маніпуляцій): дихання вільне, роздування крил носа, утруднений тільки вдих або вдих і видих, шумне дихання біля ліжка хворого або чутно на відстані. Вказується на участь в акті дихання допоміжної мускулатури, наявність і ступінь втягнення податливих місць грудної клітки (над- і підключичних областей, яремної ямки, міжреберних проміжків, епігастрального кута, мечоподібного відростка). Відзначається, чи пов'язане раптове погіршення функцій дихання з ятрогенними маніпуляціями (гучний крик у поєднанні з інспіраторною задишкою і розладом поведінки - типові для спазматичної форми крупу). Оскільки при пізньому надходженні до стаціонару (на 2-3-тю добу з моменту появи симптомів крупу) можуть розвиватися такі ускладнення, як низхідний трахеобронхіт, пневмонія, необхідно ретельно оцінити стан органів дихання (вкорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання в задньонижніх відділах, наявність хрипів, їх характер і кількість), визначити частоту і ритм дихання.

Серцево-судинна система. Відзначаються частота і наповнення пульсу (тахікардія, брадикардія), ритм серцевих скорочень (правильний або випадання пульсової хвилі на вдиху, екстрасистолія), відповідність частоти пульсу температурі, дані перкусії та аускультації серця (приглушення серцевих тонів, систолічний шум).

Органи черевної порожнини. Визначаються розміри печінки і селезінки. Вказуються частота і характер випорожнення.

Органи сечовиділення. Звертається увага на частоту сечовипускання, кількість сечі.

Неврологічний статус. Оцінюється поведінка дитини (неспокій, млявість, дратівливість), можливі світлобоязнь, сильний головний біль, адинамія, порушення свідомості, наявність судом, менінгеальних знаків та інших ознак нейротоксикозу.

Попередній діагноз і його обґрунтування

На підставі скарг (зміна слизових оболонок респіраторного тракту, підвищення температури, закладеність носа, виділення з носа, зміна голосу аж до афонії, поява грубого, гавкаючого кашлю, утрудненого «стенотичного» дихання), епідеміологічного анамнезу (сезонний підйом захворюваності грипом, контакт із хворими на грип), анамнезу захворювання (раптовий початок, симптоми інтоксикації передують і переважають над катаральними), даних об'єктивного огляду (неспокій дитини, блідість шкірних покривів, сірий колір, ціаноз носогубного трикутника, холодний піт, задишка (інспіраторна чи експіраторна), сухий надсадний кашель, вкорочення перкуторного звуку, поява вологих хрипів над вогнищем ураження, тахі- або брадикардія, приглушення серцевих тонів, порушення ритму серцевих скорочень, випадання пульсової хвилі на вдиху, церебральні порушення, марення, галюцинації, менінгеальні знаки, судоми або млявість виставляється попередній діагноз.

Приклад формулювання попереднього діагнозу:

"Грип (клінічно) типова тяжка токсико-катаральна форма з церебральним синдромом і сегментарним ураженням легень".

У разі, коли діагноз викликає утруднення, окрім основного, виставляється конкуруючий діагноз, і перелічуються всі захворювання, з якими потрібно провести диференціальний діагноз (пневмонія, менінгіт, енцефаліт тощо).

Обов'язково в діагнозі відображаються супутні захворювання (гіпотрофія, атопічний дерматит, анемія, тимомегалія тощо).

За наявності у хворого вираженої серцево-судинної недостатності, стійкої гіпертермії, нейротоксикозу вирішується питання про госпіталізацію дитини в реанімаційне відділення.

План обстеження хворого

До плану обстеження хворого входять методи, що дозволяють розшифрувати нозологічну форму захворювання, провести диференціальну діагностику, виявити можливі ускладнення.

1 Клінічний аналіз периферичної крові.

2 Загальний аналіз сечі.

3 Кал на яйця глистів.

4 Серологічна діагностика базується на виявленні наростання титру антитіл в 4 і більше разів у парних сироватках, узятих на початку хвороби і в періоді реконвалесценції (реакції РЗК і РГГА). Як антигени використовують стандартні діагностикуми (грипозний).

5 Вірусологічне дослідження базується на виділенні вірусу в змивах із носоглотки, якими заражають 10-11-денні курячі ембріони, ідентифікацію вірусу проводять у РГГА, РЗК.

Серологічні та вірусологічні методи не придатні для ранньої діагностики грипу, але мають значення для ретроспективної діагностики.

7 Експрес-діагностика базується на виявленні вірусного антигену в епітелії слизової оболонки верхніх дихальних шляхів методом імунофлюоресценції (специфічний антиген виявляється в цитоплазмі у вигляді конгломератів, що яскраво світяться, результат одержують вже через 3 години).

8 Імуноферментний метод (ІФА) і радіоімунологічний аналіз (РІА) базуються на виявленні специфічних антитіл класу IgM (у 20 і більше разів чутливіші за інші серологічні методи діагностики грипу).

9 Ларингоскопія, бронхоскопія (за показаннями)

10 Рентгенологічна діагностика.

11 Огляд отоларинголога, реаніматолога (за показаннями).

Диференційний діагноз

Грип необхідно диференціювати від ГРВІ не грипозної етіології, кору (в катаральному періоді), менінгококової інфекції, серозних менінгітів, черевного тифу тощо.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

З урахуванням отриманих результатів спостереження за хворим у динаміці (2-3-й день госпіталізації), лабораторних (експрес-методів, серологічного, вірусологічного) і допоміжних методів дослідження (за показаннями), за принципом обґрунтування попереднього діагнозу, виставляється клінічний діагноз із розшифруванням етіології грипу (А, В, С). На підставі клінічних проявів і їх динаміки уточнюється ступінь тяжкості та характер перебігу основного захворювання. Уточнюються супутні захворювання та ускладнення.

Приклад формулювання клінічного діагнозу:

"Грип, типова тяжка катаральна форма, круп II ступеня (субкомпенсований), негладкий перебіг, ускладнений низхідним гнійно-некротичним ларинготрахеобронхітом.

Супутній діагноз: Гіпотрофія ІІ ст. Атопічний дерматит".

Щоденник. Спочатку зазначаються день хвороби і день госпіталізації хворого. На поля виносяться температура, частота дихання і пульсу. У щоденнику щодня відображається динаміка клінічних симптомів основного захворювання (інтоксикація, катаральні прояви, кон'юнктивіт, збільшення лімфатичних вузлів, розміри печінки і селезінки). Описуються можливі ускладнення (низхідний трахеобронхіт, пневмонія, пневмоторакс тощо), супутні захворювання. Оцінюються результати лабораторних методів дослідження, обґрунтовується необхідність додаткового обстеження. Визначається ефективність терапії, що проводиться, і проводиться її корекція.

Етапний епікриз. Етапний епікриз пишеться 1 раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою.

2.13 Особливості написання історії хвороби у дітей з грві, синдромом крупу

Скарги. Під час опитування звертається увага на наявність у дитини грубого гавкаючого кашлю, зміни голосу, утрудненого дихання, задишки, симптомів інтоксикації (температура, млявість, неспокій), катаральних проявів (кон'юнктивіт, утруднення носового дихання, виділення з носа).

Анамнез захворювання. Під час збирання анамнезу з'ясовуються точна дату розвитку захворювання і терміни появи симптомів, що свідчать про розвиток крупу. Встановлюється, коли дитина захворіла, чи спостерігалося підвищення температури тіла і які симптоми інтоксикації є у хворої дитини (млявість, блювання, нервовість, швидка стомлюваність, неспокій). Уточнюється характер виділень з носа (серозний, слизовий, гнійний), кашлю (сухий, вологий, малопродуктивний). З'ясовується, чи оглядалася дитина лікарем, яка терапія була призначена, чи спостерігалася позитивна динаміка. Встановлюється, на яку добу з моменту появи катаральних симптомів і в який час (вдень чи вночі) змінився характер кашлю (став грубим), голосу (сиплий, повна афонія), з'явилося утруднене дихання. У разі коли симптоми крупу з'явилися раптово (частіше вночі) і з'явилися першими ознаками захворювання, необхідно встановити динаміку, послідовність і паралелізм їх розвитку.

У разі коли діагноз викликає сумнів і не можна виключити ряд захворювань, що також супроводжуються зміною голосу, появою кашлю і утрудненого дихання (чужорідне тіло трахеї, гортані, бронхів, епіглотит, обструктивний бронхіт, травма шийного відділу хребта у дитини першого півріччя життя), необхідно з'ясувати всі обставини появи вищезгаданих симптомів.

Епідеміологічний анамнез. Під час опитування з'ясовується контакт із хворими ГРВІ (парагрип, грип, аденовірусна інфекція тощо), дифтерією і вірусними інфекціями (вітряна віспа, кір, рідше герпетична й ентеровірусна інфекції), що супроводжуються запальними змінами в дихальних шляхах, переважно в підскладковому просторі та області голосових зв'язок. Необхідно врахувати епідемічний сезонний підйом таких захворювань, як грип, ентеровірусна інфекція.

Анамнез життя. Збираючи анамнез життя, обов'язково звертається увага на вік хворої дитини (крупом переважно хворіють діти від 6 міс. до 2 років), преморбідний фон. Чинниками ризику, які сприяють розвитку крупу, є змінений алергологічний анамнез (харчова і медикаментозна алергія, атопічні процеси на шкірі, респіраторний алергоз), травматично-гіпоксична енцефалопатія і травма шийного відділу хребта, тиміко-лімфатичний тип конституції, часті ГРВІ та інші захворювання в анамнезі (особливо перенесені напередодні), поствакцинальні стани (перші 3 тижні після щеплення). Також необхідно з'ясувати анамнез щеплення в плані дифтерії.

Об'єктивний статус. Спочатку при об'єктивному обстеженні дитини необхідно виявити наявність і ступінь прояву клінічних симптомів як основного захворювання (ГРВІ, грип, аденовірусна інфекція, ентеровірусна інфекція, кір, вітряна віспа), так і крупу.

...