Етапи діяльності студента при курації та описі історії інфекційної хвороби дитини

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Його обґрунтування проводиться на підставі скарг, клініко-епідеміологічних, об'єктивних даних і динаміки клінічних симптомів з обов'язковим підтвердженням даними вірусологічних, бактеріологічних, серологічних, біохімічних досліджень, за показаннями - результатами допоміжних методів дослідження (рентгенологічних, електро- і ехокардіографії, УЗД, ФГС, КТ, МРТ).

Приклади установлення клінічного діагнозу:

"Ротавірусна інфекція, гастроентерит, тяжка форма, ТЕ III ступеня за вододефіцитним (гіпернатріємічним) типом".

"Ротавірусна інфекція, гастроентерит, тяжка форма, ТЕ II ступеня за вододефіцитним типом, гіповолемічний шок".

Щоденник. Перед написанням щоденника вказуються день хвороби і день госпіталізації хворого. На поля виносяться температура, частота дихання, пульсу, АТ. Щодня проводиться зважування хворого і вказується маса тіла. Оцінюються динаміка і ступінь прояву клінічних симптомів (стан свідомості, температурна реакція, поведінка дитини, нудота, блювання, апетит, зміни з боку дихальної, серцево-судинної, ЦНС тощо), ознаки дегідратації (спрага, колір і еластичність шкіри, тургор тканин, стан слизових оболонок, тім'ячка, очних яблук, язика, діурез), описуються частота і характер випорожнення за попередню добу. Відмічається кількість рідини, одержаної хворим за добу. При проведенні регідратаційної терапії внутрішньовенно краплинно, щодня розраховується відсоток додавання маси тіла.

Оцінюються результати проведених досліджень, обґрунтовується необхідність додаткових лабораторних і інструментальних досліджень. Корекція терапії проводиться з урахуванням динаміки, а саме розширюються обсяг і склад харчування, проводиться розрахунок добового об'єму рідини, визначаються об'єм і склад рідини, що вводиться в/в краплинно.

Етапний епікриз. Етапний епікриз пишеться 1 раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою.

2.22 Особливості написання історії хвороби у дітей з тифо-паратифозним захворюванням

Скарги. Розпитується про висоту і характер підвищення температури тіла (постійна, ремітуюча, інтермітуюча, неправильна, гектична, зворотна), слабість, адинамію, безсоння, зниження апетиту, болі в животі, затримку випорожнення або діарейний синдром, висипання.

Анамнез захворювання. Уточнюються дата початку захворювання, терміни появи і послідовність розвитку симптомів, їх інтенсивність за днями хвороби (гострий початок хвороби, підвищення температури тіла, слабість, головний біль, порушення сну, апетиту, болю в животі, метеоризм, затримка випорожнення або діарея, висипання). Обов'язково вказуються дата звернення за медичною допомогою, передбачуваний діагноз, результати проведеного обстеження, ефект від амбулаторного лікування.

Епідеміологічний анамнез. З'ясовується наявність контакту із хворими, що тривало температурять, у сім'ї, дитячому колективі; із хворим черевним тифом або паратифом, здоровим носієм, а також відмічається наявність кишкової дисфункції у контактних (якщо встановлено контакт, то вказують дату контакту з хворим, його паспортні дані). Уточнюється, чи не купалася дитина в забрудненому водоймищі, чи не вживала немиті овочі та фрукти, інфіковані молочні продукти, чи не відвідувала ендемічні райони (країни Середньої Азії тощо).

Анамнез життя. Докладно з'ясовуються преморбідний фон дитини, частота, давність, тривалість перенесених соматичних та інфекційних захворювань. Уточнюється наявність у дитини проявів алергії, реакції на харчові продукти, лікарські засоби, імунні препарати тощо. Збираються відомості про матеріально-побутові умови, рівень культури сім'ї проведені профілактичні щеплення і можливі ускладнення.

Об'єктивний статус. Проводиться оцінка загального стану (задовільний, середньотяжкий, тяжкий) і самопочуття хворого. Вказуються ступінь прояву симптомів інтоксикації - гіпертермія, головний біль, безсоння, загальна слабість, апатія, адинамія, анорексія; наявність тифозного статусу - оглушення, сонливість, загальмованість, галюцинації, марення, втрата свідомості.

Шкіра. При описанні звертається увага на її блідість, сухість, жовтяничне забарвлення підошов і долонь (симптом Пилиповича), наявність і локалізацію висипання (у вигляді окремих круглих або овальних плямок, діаметром 2-3 мм, рожевого кольору, яке зникає при натискуванні пальцем, розміщується на блідому фоні шкіри та локалізується на шкірі живота, бічних частинах грудної клітки, зникає, утримується 6-7 днів, після чого зникає, лишаючи бруднувате забарвлення).

Підшкірно-жировий шар. Оцінюються ступінь його розвитку, стан шкірної складки (не розправляється), уточнюється наявність склереми в області стегон, передньої черевної стінки, попереку (при цьому шкіра холодна на дотик, воскоподібного кольору, пастозна), визначаються тургор тканин (зниження, підвищення), м'язовий тонус (гіпотонія, гіпертонус). Виявляється наявність симптому "білої плями", відмічається його тривалість у секундах.

Слизові оболонки. Звертається увага на забарвлення і сухість губ (яскраві, сухі, потріскані, заїди), слизових порожнини рота (їх яскравість, різка сухість, відсутність слини, наявність у роті в'язкого слизу), склер (сухі, сліз немає, повіки не стуляються, фіксація погляду по центру), язика (товстий, сухий, вкритий сірувато-білуватим, іноді майже чорним нальотом, при цьому його краї і кінчик вільні від нальоту зі слідами зубів й інтенсивно-червоного кольору - “тифозний язик”).

Лімфатичні вузли. Оцінюється стан усіх груп лімфатичних вузлів (величина, консистенція, болючість їх при пальпації).

Кістково-суглобова система. Відмічається обсяг рухів у суглобах.

Органи дихання. Описання проводиться з урахуванням можливості розвитку пневмонії, головним чином, за рахунок приєднання вторинної бактерійної інфекції.

Визначаються частота і ритм дихання, характер задишки, описуються наявність кашлю, дані перкусії та аускультації (ослаблене дихання, вологі хрипи), ознаки дихальної недостатності (тахіпное, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, “токсичне дихання”, ознаки гіпервентиляційного синдрому, який можна запідозрити при появі у хворого значної задишки (дихання за типом “загнаного звіра”), неспокою, прогресивно наростаючого ціанозу шкіри, поверхневого дихання з ослабленням у нижніх відділах легенів.

Серцево-судинна система. Відзначаються частота і характер пульсу, його відповідність температурі, артеріальний тиск, межі відносної серцевої тупості, звучність серцевих тонів і наявність аускультативних шумів (зміни з боку серцево-судинної системи характеризуються брадикардією, зниженням артеріального тиску, ослабленням тонів серця, систолічним шумом на верхівці, в окремих випадках можливий розвиток міокардиту).

Шлунково-кишковий тракт. Встановлюються ступінь порушення апетиту, сухість слизової оболонки порожнини рота, обкладеність, набряклість язика і відбитки зубів на ньому. Відзначаються явища метеоризму, болючості живота, симптом Падалки (вкорочення перкуторного звуку і болючість у правій здухвинній області), розміри, консистенція, болючість печінки і селезінки. Описуються наявні диспептичні прояви (затримка випорожнення або, навпаки, діарейний синдром).

Органи сечовидільної системи. Звертається увага на характер сечовипускання, його кратність, об'єм (дизуричні явища, олігурія або анурія).

Неврологічний статус. Оцінюється ступінь порушення свідомості (ясна, затьмарена, сплутана, психомоторне збудження, марення, галюцинації сопор, кома). Перевіряються менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга та Брудзинського). Описується характер судом (тонічні, клонічні, тоніко-клонічні). Виявляється вогнищева симптоматика. Визначається стан черепних нервів, сухожильних і шкірних рефлексів.

Попередній діагноз і його обґрунтування проводиться на підставі характерних скарг (лихоманка, слабість, млявість, відсутність апетиту, порушення сну, висипання, болі в животі, диспептичні розлади), поступового розвитку захворювання і наростання клінічних симптомів, даних епідеміологічного анамнезу (контакт із хворим, здоровим носієм, купання в забруднених водоймищах, вживання інфікованих молочних продуктів, випадки захворювання черевним тифом у даному населеному пункті), даних об'єктивного обстеження (ступінь прояву симптомів інтоксикації, порушення свідомості, блідість, сухість шкіри, наявність розеольозного висипання, сухості слизової порожнини рота, губ, зміни язика, позитивні симптоми Пилиповича і Падалки, зміни з боку серцево-судинної системи: зниження артеріального тиску, брадикардія на тлі високої температури; приглушеність або глухість серцевих тонів, збільшення паренхіматозних органів).

Приклад попереднього діагнозу: "Тифо-паратифозне захворювання".

План обстеження хворого

1 Бактеріологічна діагностика: досліджується гемокультура в перші дні хвороби і весь період лихоманки; копро - урино - і білікультура - з другого тижня хвороби.

2 Бактеріологічне дослідження вмісту розеол, мокротиння, гною, ліквору проводиться за показаннями.

3 Серологічна діагностика: реакція Відаля, РПГА з використанням еритроцитарних О-Н - і V антигенів, пара-тифозних діагностикумів з 8 - 9-го дня хвороби (у дина-міці з інтервалом 4-6 днів). Крім того, для серологічної діагностики застосовується ІФА (імуноферментний аналіз для визначення специфічних IgM і IgG), РІФ (реакція імунофлюоресценції для виявлення антигенів у фекаліях, сечі та інших субстратах), РНА (реакція нейтралізації антитіл).

4 Контрольне бактеріологічне обстеження копро - урино - білікультури проводиться триразово: на 5, 10, 15-й день нормальної температури.

5 Загальний аналіз крові.

6 Загальний аналіз сечі.

7 Аналіз калу на приховану кров при підозрі на кишкову кровотечу.

8 ЕКГ.

9 Рентгенографія органів грудної клітки за показаннями.

10 Спинномозкова пункція (за показаннями).

11 З метою диференційної діагностики з малярією - товста крапля крові і тонкий мазок на наявність малярійних плазмодіїв дворазово (за показаннями).

Клінічний діагноз і його обґрунтування

При обґрунтуванні клінічного діагнозу, у порівнянні з попереднім діагнозом, додатково враховуються динаміка клінічних симптомів, результати гемограми, бактеріологіч-ного (позитивна гемокультура, висів Salm. typhi з випорожнень) і серологічного (наявність діагностичного титру антитіл в РПГА - 1:200 і його наростання в динаміці, виявлення IgM при ІФА) досліджень. У клінічному діагнозі вказуються тип, тяжкість, перебіг черевного тифу (гладкий, із загостреннями, рецидивами, ускладненнями визначається при виписці хворого зі стаціонару); фонові захворювання, супутні інфекції.

Приклад установлення клінічного діагнозу: "Черевний тиф (Salm. typhi), типова середньотяжка форма, гладкий перебіг".

Щоденник. Указуються день хвороби і день госпіталізації, на полях відмічаються температура, пульс, артеріальний тиск, частота дихання. Оцінюються ступінь прояву і динаміка симптомів інтоксикації, зміни з боку шкірних покривів і слизових оболонок, органів дихання, серцево-судинної системи, динаміка розмірів печінки і селезінки, ступінь прояву диспептичних розладів, зміни з боку неврологічного статусу.

Оцінюються результати проведених досліджень, обґрунтовуються необхідність лабораторних і інструментальних досліджень та корекція в лікуванні.

Етапний епікриз. Етапний епікриз пишеться 1 раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою.

2.23 Особливості написання історії хвороби у дітей з ботулізмом

Скарги. При опитуванні з'ясовується наявність сильної спраги, загальної млявості, м'язової слабості, головного болю, розладів зору ("туман", "сітка", "мушки" перед очима, двоїння букв під час читання), дихальних розладів (відчуття нестачі повітря під час розмови, утруднення або болю у грудній клітці), змін тембру голосу, порушення акту ковтання, диспептичних розладів (нудота, блювання, переймоподібний біль в епігастральній області, метеоризм, рідкі випорожнення).

Анамнез захворювання. Уточнюються дата початку захворювання і терміни вживання консервованих продуктів, риби, терміни появи і послідовність розвитку симптомів, їх інтенсивність за годинами і днями хвороби. Обов'язково звертається увага на ознаки ураження нервової системи (зниження зору, "сітка", "туман" перед очима, косоокість, парез погляду, птоз, розлад дихання, утруднення мови, загальна слабість та адинамія) і шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, болі в епігастральній області, розріджене випорожнення). Док-ладно з'ясовують дату звернення за медичною допомогою, обсяг терапії, що проводилася, та ефект від неї.

Епідеміологічний анамнез. Під час його збирання детально розпитується про вживання консервованих продуктів домашнього приготування (соків, ікри), риби домашнього копчення, домашньої ковбаси, а у дітей грудного віку - продуктів дитячого харчування (молочних продуктів, фруктових і овочевих пюре, соків, гомогенізованого м'яса, а також меду).

Анамнез життя. Особливої уваги заслуговують відомості про преморбідний фон дитини, перенесені захворювання, їх перебіг і ефективність лікування в різні вікові періоди, стан здоров'я інших членів сім'ї, вживання ними цих самих продуктів харчування. Розпитують про профілактичні щеплення, уточнюють наявність у дитини проявів алергії, реакції на харчові продукти, лікарські засоби, імунні препарати тощо.

Об'єктивний статус. З урахуванням симптомів інтоксикації (загальна слабість, млявість, адинамія, головний біль, запаморочення, неспокій) і об'єктивного статусу оцінюються загальний стан (задовільний, середньотяжкий, тяжкий) і самопочуття хворого.

Шкіра. Визначається колір (значна блідість).

Слизові оболонки. Звертається увага на забарвлення і сухість губ (яскраві, сухі), слизових порожнини рота (різка сухість), гортані (зміна тембру голосу - носовий відтінок, осиплість аж до афонії, дизартрія).

Лімфатичні вузли. Оцінюються величина, консистен-ція, болючість при пальпації усіх груп лімфатичних вузлів.

Кістково-суглобова система. Звертається увага на виражену міастенію.

Органи дихання. Визначаються частота і ритм дихання, характер задишки, описуються наявність кашлю, обмеження рухливості міжреберних м'язів, відсутність діафрагмального дихання, зникнення кашльового рефлексу, дані перкусії та аускультації.

Серцево-судинна система. Описуються частота і характер пульсу, артеріальний тиск, межі відносної серцевої тупості (розширення); звучність серцевих тонів (приглушення і глухість) і наявність аускультативних шумів (систолічний шум на верхівці).

Шлунково-кишковий тракт. Звертається увага на сухість слизової оболонки порожнини рота, наявність болю в епігастральній області, ознак метеоризму, рідкого випорожнення, розміри печінки і селезінки.

Органи сечовидільної системи. Звертається увага на характер сечовипускання (дизуричні явища).

Неврологічний статус. Звертається увага на наявність офтальмоплегічного синдрому (мідріаз, птоз, ністагм, анізокорія, косоокість, зниження або відсутність реакції зіниць на світло, параліч погляду), бульбарного синдрому (утруднення ковтання, парез м'якого піднебіння, дизартрія, зміна тембру голосу) при збереженні свідомості і відсутності менінгеальних симптомів. Оцінюється стан периферичної нервової системи: виявляється наявність млявих парезів (зниження тонусу, сили м'язів, у тяжких випадках - неможливість стояти, сидіти, ходити) при збереженні сухожильних рефлексів і за відсутності розладів чутливої сфери, відзначається наявність патологічних рефлексів.

Обґрунтування попереднього діагнозу проводиться на підставі скарг (зниження зору, слабкість, млявість, ади-намія, головний біль, нудота, блювання, значна сухість слизових оболонок порожнини рота, спрага, болі в області епігастрію, метеоризм, рідкі випорожнення), анамнезу за-хворювання (приєднання характерних для ботулізму розла-дів зору, ковтання, дихання та їх подальше наростання), даних епідеміологічного анамнезу (вживання в їжу консер-вів, риби, ковбаси домашнього приготування, у дітей ран-нього віку - молочних і консервованих продуктів), даних об'єктивного обстеження (наростання офтальмоплегіч-ного, бульбарного синдромів, загальної міоневропатії).

Приклад установлення попереднього діагнозу: "Ботулізм".

План обстеження хворого

1 Виявлення токсину або збудника в біоматеріалах, узятих у хворого (кров, блювотні маси, промивні води шлунка, кал, сеча), шляхом проведення реакції нейтралі-зації зі специфічними протиботулінічними сироватками в біологічній пробі на мишах.

2 На наявність ботуліністичного токсину досліджу-ються підозрілі харчові продукти.

3 Для визначення ботулінічних токсинів також використовують ІФА, РЛА.

4 Загальний аналіз крові.

5 Загальний аналіз сечі.

6 ЕКГ (за показаннями).

7 СМЖ (за показаннями).

8 Консультація невропатолога, кардіолога, окуліста.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Обґрунтування клінічного діагнозу проводиться за тими самими принципами, що і попереднього, з урахуванням динаміки клінічних симптомів, результатів бактеріологічного і серологічного досліджень. У клінічно-му діагнозі вказуються тип, тяжкість, клінічна форма, перебіг ботулізму (гладкий, з рецидивами), що визнача-ється при виписуванні хворого зі стаціонару; фонові захворювання, нашарування супутніх інфекцій. Приклад установлення клінічного діагнозу: "Ботулізм (тип А), типова середньотяжка офтальмопаралітична форма".

Щоденник. Указуються день хвороби і госпіталіза-ції, на полях відмічаються температура, пульс, артеріаль-ний тиск, частота дихання. Оцінюються динаміка симпто-мів інтоксикації, зміни з боку шкірного покриву і слизових оболонок, органів зору, дихання, серцево-судинної сис-теми, шлунково-кишкового тракту, зміни з боку невроло-гічного статусу. Оцінюються результати проведених досліджень, обґрунтовується необхідність лабораторних та інструментальних досліджень, відображаються день отримання специфічної терапії та корекція в лікуванні.

Етапний епікриз і виписний епікриз пишуться за загальноприйнятою схемою.

2.24 Особливості написання історії хвороби у дітей з вірусним гепатитом

Скарги. Звертається увага на млявість, слабість, зниження апетиту, болі в животі, нудоту, блювання, підвищення температури, артралгії, свербіння шкіри, ахолію і холіурію, появу жовтяничного забарвлення шкіри і склер.

Анамнез захворювання. Уточнюються дата початку захворювання, симптоми переджовтяничного періоду: температура і тривалість температурної реакції, ступінь порушення апетиту (від зниження до анорексії), нудота, кратність блювання, інтенсивність болю в животі, динаміка клінічних симптомів за днями, їх тривалість, особлива увага звертається на жовтушність шкіри і склер, на колір сечі і калу. Встановлюється, ким спостерігався хворий, діагноз дільничного педіатра та яке лікування проводилося.

Епідеміологічний анамнез. Особливої уваги заслуговують відомості про контакт із хворим, вживання інфікованої води, недоброякісної їжі (при ВГА); наявність гемотрансфузій, оперативних втручань, медичних маніпуляцій та лікування у стоматолога за 3-6 місяців до виникнення хвороби, сексуальних контактів і внутрішньовенного застосування наркотиків (при ВГВ, ВГС і ВГД), наявність гемоконтактного шляху передачі при тісному контакті з хворими ВГВ, ВГС у сім'ї або дитячому будинку, що допоможуть встановити можливі джерела зараження.

Анамнез життя. Під час його збирання у дітей першого року життя звертається увага на наявність або відсутність патології періоду новонародженості, лікування в стаціонарі, стан здоров'я батьків; у дітей старшого віку встановлюються перенесені захворювання, лікування в стаціонарах.

Об'єктивний статус. Оцінюється загальний стан (тяжкий, середньої тяжкості, задовільний) хворого. При цьому обов'язково звертається увага на ступінь прояву симптомів інтоксикації (температура, нудота, блювання, зниження апетиту, млявість і біль у животі).

Шкіра. Описується інтенсивність її жовтяничного забарвлення (сумнівна, слабка, помірна, виражена), фон, на якому воно розміщене (для гострого вірусного гепатиту характерна жовтушність на рожевому фоні шкіри на відміну від лимонного відтінку при гемолітичній жовтяниці і від жовтяниці із зеленуватим відтінком при механічній жовтяниці), наявність висипання (від плямисто-папульозного до геморагічного) і розчухів.

Слизові оболонки. З'ясовується забарвлення склер (жовтяничне), якщо є зміни, то місце їх розміщення (крайове або дифузне), колір слизової оболонки м'якого піднебіння (іктеричність), характер змін язика (обкладеність, сухість).

Лімфатичні вузли. Оцінюються величина, консистенція, болючість при пальпації усіх груп лімфатичних вузлів.

Кістково-суглобова система. Визначається обсяг рухів у суглобах.

Органи дихання. Відмічається наявність виділень з носа, його характер (серозний або гнійний), оцінюються перкуторні та аускультативні дані, частота і ритм дихання.

Серцево-судинна система. Описуються частота і характер пульсу, артеріальний тиск (тенденція до зниження артеріального тиску в період розпалу вірусного гепатиту), межі відносної і абсолютної серцевої тупості; звучність серцевих тонів (приглушеність серцевих тонів, брадикардія можуть спостерігатися в період розпалу вірусного гепатиту).

Органи черевної порожнини. Звертається увага на наявність болючості при пальпації живота і місце її локалізації (епігастральна область, праве підребер'я). Пальпаторно визначається ступінь збільшення розмірів печінки за трьома лініями: серединною (1/3-2/3 відстані від мечоподібного відростка грудини), середньоключичною, передньопахвинною (на скільки сантиметрів виступає з-під краю реберної дуги). Потім описується консистенція (м'яка, щільноеластична), край печінки (гострий або закруглений) і болючість при пальпації (болюча, чутлива). Для гострого гепатиту характерна м'яка болюча печінка із закругленим краєм.

Звертається увага на те, що обстеження хворої дитини потрібно проводити в горизонтальному положенні із зігнутими в колінних суглобах ногами, без подушки під головою. Пальпаторне і перкуторне обстеження селезінки проводиться у двох положеннях: на спині й на правому боці.

Описується колір випорожнень.

Органи сечовидільної системи. Звертається увага на колір сечі.

Неврологічний статус. Оцінюються свідомість дитини, адекватність її поведінки, психоемоційний статус. Особлива увага звертається на психомоторне збудження, порушення свідомості, марення, судоми, які свідчать про розвиток злоякісної форми вірусного гепатиту і потребують переведення до відділення реанімації.

Попередній діагноз і його обґрунтування. Його обґрунтування проводиться на підставі скарг, даних анамнезу захворювання (гострий або поступовий початок, характер температурної реакції, симптомів антено-вегетативного і диспептичного характеру, появи на 2-7-й день хвороби ахолії, холіурії, жовтяничного забарвлення шкіри і склер), епідеміологічного анамнезу (контакт із хворим, сезонність, позитивний парентеральний анамнез), об'єктивних даних (іктеричність шкіри і склер, ступінь збільшення розмірів печінки та її болючість при пальпації, обкладеність і сухість язика, зміна кольору сечі та калу).

Приклади установлення попереднього діагнозу:

"Вірусний гепатит, типова форма".

"Вірусний гепатит, атипова безжовтянична форма".

План обстеження хворого

1 Біохімічний аналіз крові з визначенням активності амінотрансфераз - АлАТ/АсАТ, вміст загального білірубіну і його фракцій (кон'югована і некон'югована), тимолової (сулемової) проби, при тяжких і злоякісних формах протромбінового індексу, -ліпопротеїдів, сечовини.

2 Імуноферментний аналіз із визначенням сироватко-вих маркерів вірусних гепатитів (ВГА, ВГВ, ХГС).

3 Клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

4 Аналіз сечі на уробілін і жовчні пігменти.

5 Копрограма.

6 Дослідження калу на яйця глистів і зішкребок із перианальних складок на гострики.

7 УЗД органів черевної порожнини при негладкому перебігу захворювання.

Диференційний діагноз

Вірусний гепатит необхідно диференціювати від жовтяниць (гемолітичної, механічної), жирових та пігментних гепатозів, лептоспірозу, малярії, інфекційного мононуклеозу, токсичного гепатиту, харчових токсикоінфекцій, грипу, псевдотуберкульозу.

Клінічний діагноз і його обґрунтування. Проводиться після отримання результатів ІФА (визначення сироваткових маркерів ВГА, ВГВ, ХГС) з метою встановлення етіології вірусного гепатиту. Через 7-10 днів від моменту надходження до стаціонару оцінюються тяжкість вірусного гепатиту з урахуванням симптомів інтоксикації в переджовтяничному і жовтяничному періодах, ступінь прояву жовтяниці, розміри печінки, а також дані лабораторних досліджень (ступінь гіпербілірубінемії, активність АлАТ/АсАТ, зниження протромбінового індексу). Перед виписуванням хворого до діагнозу виноситься перебіг хвороби (гладкий або негладкий, гострий або затяжний).

Приклади встановлення клінічного діагнозу:

"Вірусний гепатит А, типова середньотяжка форма, гладкий гострий перебіг".

"Вірусний гепатит В HbsAg (+), типова середньотяжка форма, негладкий перебіг, ускладнений дискінезією жовчовивідних шляхів (ДЖВП)".

"Вірусний гепатит С, атипова, безжовтянична форма, негладкий перебіг із біохімічним загостренням".

Щоденник. Перед написанням щоденника зазначаються день хвороби, день жовтяниці і день перебування в стаціонарі (день госпіталізації). На поля історії хвороби виносяться пульс, температура, величина артеріального тиску (АТ). У тексті щодня відображаються інтенсивність жовтяниці шкіри і склер, симптоми інтоксикації, відмічаються розміри печінки, колір випорожнень і сечі. Оцінюються результати лабораторних аналізів, ефективність лікування, відмічається необхідність додаткового обстеження хворого.

Етапний епікриз. Етапний епікриз пишеться 1 раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою. У виписному епікризі, окрім загальноприйнятих відомостей, хворим, що перенесли вірусний гепатит, вказується на необхідність диспансерного огляду і обстеження через 1 місяць (при ВГА - лікарем гепатитного відділення, при ВГВ і ВГС - лікарем диспансерного кабінету гепатоцентру). Потім спостереження за хворим ведеться залежно від етіології вірусного гепатиту: при ВГА хворий передається під спостереження лікаря-інфекціоніста дитячої поліклініки, а при ВГВ і ВГС - лікаря диспансерного кабінету гепатоцентру.

Диспансерне спостереження за дітьми, які перенесли ВГА, триває 6 місяців, які перенесли ВГВ або ВГС, - 12 місяців.

2.25 Особливості написання історії хвороби у дітей з цитомегаловірусною інфекцією

Скарги. Розпитується про наявність симптомів інтоксикації, підвищення температури тіла, млявості або неспокою, зниження апетиту, зригування, блювання, головного болю, катаральних проявів, болю в горлі, геморагічного синдрому (петехії, екхімози на шкірі, блювання «кофейною гущею»), жовтяниці, збільшення шийних лімфатичних вузлів, слинних залоз, зменшення маси тіла, наявність вроджених вад розвитку.

Анамнез захворювання. З'ясовуються дата початку захворювання, ступінь прояву симптомів інтоксикації (температура і її тривалість, порушення загального стану), геморагічного синдрому (петехії, екхімози на шкірі, блювання «кофейною гущею»), наявність ураження інших органів (слинних залоз, дихальної системи, серцево - судинної системи, печінки, центральної нервової системи). Вказується дата звернення за медичною допомогою. Зазначається лікування, яке проведене до госпіталізаціїї, його ефективність.

Епідеміологічний анамнез. Встановлюється наявність контакту дитини з дорослими або дітьми, які страждають цитомегаловірусною інфекцією, переливання крові або її компонентів, пересадження органів чи кісткового мозку, лікування цитостатичними, імунодепресивними і кортикостероїдними препаратами, а у новонароджених зазначається характер вигодовування (цитомегаловірус може передаватися від матері до дитини через молоко), інфікована чи ні цитомегаловірусом мама або інші члени родини.

Анамнез життя. Під час збирання анамнезу у дітей раннього віку особливої уваги заслуговує встановлення перинатальної патології (несприятливий перебіг вагітності та пологів у матері, внутрішньоутробна гіпоксія плоду, пологова травма, асфіксія та інші причини енцефалопатії), несприятливий перебіг постнатального періоду (недоношеність, пізнє прикладення до грудей, штучне вигодовування, наявність рахіту, гіпотрофії, анемії, діатезу, сенсибілізації до чужорідного білка, зокрема до білка коров'ячого молока), підвищена чутливість організму до бактерійних і вірусних агентів (недостатність клітинного і гуморального імунітету, на частоту і тяжкість перенесених захворювань, на попереднє лікування глюкокортико-стероїдами та імунодепресантами, аномалії конституції, перенесені повторні ГРВІ, кишкові інфекції та інші гнійно-запальні захворювання). Розпитується про профілактичні щеплення (уточнюється наявність вакцинації напередодні даного захворювання). У старших дітей з'ясовуються всі перенесені раніше захворювання, наявність хронічної патології, глистної та паразитарної інвазії, що передували захворюванню, уточнюється наявність обтяженого алергічного анамнезу (реакції на харчові продукти, лікарські засоби, імунні препарати тощо).

Об'єктивний статус. Оцінюється загальний стан (тяжкий, ближче до тяжкого, середнього ступеня тяжкості), відзначається ступінь прояву симптомів інтоксикації (температура, блювання, млявість, зниження апетиту) та ураження інших органів і систем.

Шкіра. Відмічається колір шкіри (блідий, жовтяниця тощо), наявність висипання, його характер (макуло-папульозний, геморагічний тощо) розміри, кількість, локалізація.

Лімфатичні вузли. Описується стан лімфатичних вузлів усіх груп (їх величина в сантиметрах, консистенція, болючість при пальпації, спаяність між собою і з навколишніми тканинами). Звертається увага на розміри і болючість підщелепних і шийних лімфатичних вузлів.

Оглядається стан очей, відзначається наявність кон'юнктивіту, кератиту, увеїту.

Органи дихання. Звертається увага на утруднене дихання через ніс, виділення з носа, наявність задишки, її характер, перкуторні й аускультативні дані над легенями.

Серцево-судинна система. Зазначається частота пульсу, оцінюються межі серця, серцеві тони, наявність шумів.

Органи черевної порожнини. Вказуються розміри печінки і селезінки, частота і характер випорожнення. Оглядається слизова порожнини рота і глотки (гіперемія, афти, кровоточивість).

Сечостатева система. Зазначається порушення сечовиділення.

Нервова система. Оцінюються стан свідомості, менінгеальні і вогнищеві симптоми ураження нервової системи. При виявленні патології детально їх описують (див. схему написання історії хвороби хворого менінгітом, менінгоенцефалітом).

Попередній діагноз і його обґрунтування

Установлення діагнозу цитомегаловірусної інфекції проводиться на підставі скарг (симптоми інтоксикації, підвищення температури тіла, млявість або неспокій, зниження апетиту, зригування, блювання, головний біль, катаральні прояви, біль у горлі, геморагічний синдром, жовтяниця, збільшення шийних лімфатичних вузлів, слинних залоз, зменшення маси тіла, наявність вроджених вад розвитку); епідеміологічного анамнезу (наявність контакту дитини з дорослими або дітьми, які страждають цитомегаловірусною інфекцією, переливання крові або її компонентів, пересадження органів чи кісткового мозку, лікування цитостатичними, імунодепресивними і кортикостероїдними препаратами, а у новонароджених грудного вигодовування (цитомегаловірус може передаватися від матері до дитини через молоко), інфікована чи ні цитомегаловірусом мама або інші члени родини); анамнезу захворювання (ступінь прояву симптомів інтоксикації, геморагічного синдрому, наявність ураження слинних залоз, дихальної системи, серцево - судинної системи, печінки, центральної нервової системи); анамнезу життя (вказівка на часті захворювання, наявність в анамнезі рецидивів хвороби), об'єктивних даних (при природженій цитомегаловірусній інфекції - наявність вад розвитку або запальних уражень різних органів і систем, а саме хоріоретиніту, гепатиту, нефриту, енцефаліту, тромбоцитопенії, інтерстиціальної пневмонії тощо; при набутій формі - ізольованого ураження слинних залоз (привушних, рідше підщелепних та під'язичних), або комбінованого - з ураженням вісцеральних органів). Неврологічні симптоми вказують на наявність менінгіту або менінгоенцефаліту. Якщо у дитини є ускладнення, то обґрунтовується їх діагноз.

Приклад попереднього діагнозу: "Природжена цитомегаловірусна інфекція, інтерстиціальна пневмонія, гідроцефалія, менінгоенцефаліт".

План обстеження хворого

1 Клінічний аналіз крові (лейкоцитоз або нормоцитоз, лімфоцитоз, нормальна або помірно прискорена ШОЕ).

2 Ізоляція вірусу на культурі клітин фібробластів ембріонів та диплоїдних клітин людини.

3 Прискорений метод культивування вірусу протягом 6 год з подальшим застосуванням моноклональних антитіл для виявлення ранніх антигенів.

4 Метод молекулярної гібридизації, ПЛР, які дозволяють виявити вірусну ДНК безпосередньо в зразках, що досліджуються.

5 Метод цитоскопії осадів слини, сечі, вмісту цервікального каналу, сперми, грудного молока, спинномозкової рідини, шлункового вмісту.

6 Виявлення в сироватці крові специфічних антитіл класу IgM до цитомегаловірусу (анти-ЦМВ IgM) в реакціях ІФА, ІБ (імуноблотингу), твердофазного радіоімунологіч-ного аналізу.

7 Консультація окуліста.

8 При ураженні центральної нервової системи показана спинномозкова пункція, за показаннями - КТ, МРТ, нейросонографія, консультація невропатолога.

9 Загальний аналіз сечі.

Диференційний діагноз

Вроджену форму ЦМВ інфекції необхідно диференціювати від таких інфекційних ембріо- і фетопатій, як краснуха, лістеріоз, токсоплазмоз, сифіліс, та інших герпетичних інфекцій, гемолітичної хвороби новонароджених, пологових травм, спадкових хвороб, набуту форму - від інфекційного мононуклеозу, який викликаний ЕБВ, ВІЛ-інфекції тощо.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Клінічний діагноз виставляється в перші 3 дні перебування хворого в стаціонарі. Окрім анамнестичних і клінічних даних, враховуються результати лабораторно - інструментальних методів дослідження і консультацій вузьких фахівців.

Приклади клінічного діагнозу:

Природжена цитомегаловірусна інфекція, інтерстиціальна пневмонія, гідроцефалія, менінгоенцефаліт";

"Набута цитомегаловірусна інфекція, ізольоване ураження привушних слинних залоз, середнього ступеня тяжкості".

"Набута цитомегаловірусна інфекція, мононуклеозоподібний синдром, середнього ступеня тяжкості".

За наявності у хворого ускладнень обґрунтовується їх діагноз.

Щоденник. Перед написанням щоденника зазначаються день захворювання і день перебування в стаціонарі. Щодня в щоденнику відмічаються динаміка клінічних симптомів цитомегаловірусної інфекції, відмічаються, при появі, ускладнення захворювання. При отриманні результатів лабораторних досліджень проводиться їх оцінка. Обґрунтовується корекція в лікуванні хворого.

Етапний епікриз.

Етапний епікриз пишеться 1 раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз.

Пишеться за загальноприйнятою схемою.

2.26 Особливості написання історії хвороби у дітей з віл - інфекцією

Скарги. Звертається увага на ступінь підвищення і тривалість температурної реакції, слабість, пітливість уночі, втрату маси тіла, кашель, діарею, збільшення лімфатичних вузлів.

Анамнез захворювання. З'ясовується тривалість вищеперелічених скарг, ступінь їх прояву, ефективність лікування, що проводилося в амбулаторних умовах. Уточнюються тривалість діареї та лихоманки, загальна втрата маси тіла за час хвороби, терміни виявлення лімфаденопатії.

Епідеміологічний анамнез. Розпитується про наявність контакту з хворим або вірусоносієм (мати, батько), наявність гемотрансфузій, переливань плазми, чинників згортання крові, оперативних втручань, лікування в стаціонарах і на дільниці з використанням шприців, проведення інвазивних методів обстеження. У дітей старшого віку з'ясовуються наркологічний анамнез, статеві контакти.

Анамнез життя. У дітей віком до 1 року розпитується про перебіг періоду новонародженості (перинатальне ураження ЦНС, лікування в стаціонарах, гнійно-запальні захворювання), акушерський анамнез, додавання в масі тіла, стан здоров'я батьків, місце їх роботи. У дітей старшого віку з'ясовуються перенесені захворювання, їх перебіг, де лікувалися та якими препаратами, уточнюється наявність гемотрансфузій, внутрішньовенних вливань наркотиків, статевих контактів, повторних захворювань верхніх дихальних шляхів, пневмоній, отиту, рецидивного герпесу, кандидозу.

Об'єктивний статус. При огляді хворого оцінюється загальний стан (тяжкий, середньої тяжкості, задовільний) із зазначенням симптомів інтоксикації (нудота, блювання, зниження апетиту, стомлюваність, слабість).

Шкіра. Описуються колір (бліда, сіра) шкіри, поліморфне висипання, пітливість.

Слизові оболонки. Зазначається їх забарвлення, відсутність або наявність катарального, серозного, гнійного запалення, герпетичних висипань, кандидозу.

Лімфатичні вузли. Оцінюються величина, консистенція, болючість при пальпації усіх груп лімфатичних вузлів. Найчастіше спостерігається збільшення шийних, тонзилярних, потиличних і пахвових лімфатичних вузлів до 0,5 - 1,0 см у діаметрі. Вони еластичної консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами. З'ясовується тривалість лімфаденопатії.

Підшкірно - жирова клітковина. Звертається увага на масу тіла дитини та її втрату за останній час.

Кістково-суглобова система. Описується за загальноприйнятою схемою.

Органи дихання. Відмічаються наявність утруднення дихання через ніс, задишки. Оцінюються перкуторні та аускультативні дані, частота і ритм дихання.

Серцево-судинна система. Зазначаються частота пульсу, величина артеріального тиску (АТ), перкуторні та аускультативні дані.

Органи черевної порожнини. Пальпаторно визначається, чи є болючість, розміри печінки й селезінки (вони можуть бути збільшені). Відмічається характер випорожнень (нестійкі, рідкі, з патологічними домішками).

Органи сечовидільної системи описуються за загальноприйнятою схемою. При розвитку синдрому діареї може бути олігурія.

Нервова система: описуються психоемоційний тонус, свідомість, стан периферичної нервової системи, перевіряються менінгеальні знаки.

Попередній діагноз і його обґрунтування. Попередній діагноз ВІЛ-інфекції виставляється з урахуванням епідеміологічних даних (контакт із хворим або вірусоносієм, наявність гемотрансфузій, оперативних втручань, внутрішньовенного введення наркотиків, безладних сексуальних контактів), даних анамнезу життя (негладкий перебіг періоду новонародженості, погане додавання в масі тіла, повторні гнійно-запальні захворювання, в осіб старшого віку - субфебрилітет, значна пітливість, рецидивний герпес, кандидози, втрата маси тіла, синдром хронічної втоми і даних об'єктивного обстеження хворого (лімфаденопатія, шкірні висипання, гепатоспленомегалія та наростаюча дистрофія).

Приклади виставленого діагнозу:

"ВІЛ-інфекція".

"Перинатальний контакт з ВІЛ".

"ВІЛ-інфекція, стадія IV А?".

План обстеження хворого

1 Імуноферментний аналіз (ІФА) з визначенням антитіл до ВІЛ (дворазово).

2 Метод імунного блотингу (підтверджувальний тест).

3 ПЛР - виявлення в сироватці крові вірусу імунодефіциту.

4 Імунологічний метод - визначення загальної кількості лімфоцитів, Т-хелперів (CD4) і співвідношення CD4/CD8.

5 Клінічний аналіз крові.

6 Загальний аналіз сечі.

7 Бактеріологічне дослідження калу на патогенну і умовно-патогенну кишкову флору.

8 Визначення вмісту в крові сироваткових імуноглобулінів, ЦІК.

9 Консультація лікаря-імунолога.

10 При розвитку пневмонії - рентгенографія органів грудної клітки.

11 При ураженні ЦНС - дослідження спинномозкової рідини, МРТ, консультація невролога, окуліста.

Диференційний діагноз

ВІЛ-інфекцію необхідно диференціювати від первинних імунодефіцитів, а також від імунодефіцит них станів, які виникають у зв'язку з тривалим застосуванням кортикостероїдних гормонів і хіміотерапії.

Клінічний діагноз і його обґрунтування. Клінічний діагноз ВІЛ-інфекції ставиться після отримання результатів обстеження, консультації імунолога. При цьому враховуються вказані раніше дані епідеміологічного анамнезу, клініка (тривала лихоманка, діарея, втрата маси тіла, пітливість, а також пневмонія, герпес, кандидоз шкіри і слизових, що рецидивують, збільшення лімфатичних вузлів і гепатоспленомегалія); результати лабораторних досліджень (виявлення в сироватці крові антитіл до ВІЛ; у ПЛР - виділення нуклеїнової кислоти вірусу, зниження загальної кількості лімфоцитів, зниження коефіцієнта CD4/CD8, підвищений вміст сироваткових імуноглобулінів і ЦІК, у клінічному аналізі крові - нейтропенія, лімфопенія, еритропенія, тромбоцитопенія, помірно прискорена ШОЕ).

Приклади виставленого діагнозу:

"ВІЛ-інфекція, стадія III Б - мікоплазмова пневмонія, сальмонельоз".

"ВІЛ-інфекція, стадія IV А (генералізованний герпес, кандидоз шкіри і слизових оболонок, ентероколіт, викликаний умовно-патогенною мікрофлорою (УПФ), дистрофія)".

"ВІЛ-інфекція, стадія IV В (генералізованний герпес, лімфома головного мозку, пневмоцистна пневмонія, кріптоспоридіоз, дистрофія)".

"СНІД (сепсис, саркома Капоші, кахексія)".

Щоденник. Перед написанням щоденника вказуються день хвороби і день госпіталізації. На поля історії хвороби виносяться пульс, температура, частота дихання, маса дитини. У тексті відображаються самопочуття і стан хворого, симптоми інтоксикації, дані з боку уражених органів і систем.

У щоденнику оцінюються результати лабораторних аналізів, ефективність лікування, необхідність додаткового обстеження хворого.

Етапний епікриз. Етапний епікриз пишеться 1 раз на 10 днів за загальноприйнятою схемою.

Виписний епікриз пишеться за загальноприйнятою схемою. Оскільки хворі, інфіковані ВІЛ, спостерігаються і лікуються довічно, то у виписному епікризі необхідно вказати терміни і кратність відвідування лікуючого лікаря і лікаря-імунолога, рекомендується здійснювати контроль за проведенням противірусної терапії і обстеженням ВІЛ-інфікованого.



СПИСОК РЕКОМЕНДОВАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

Основна

1. Інфекційні хвороби у дітей: Клінічні лекції / 3а ред. С.О. Крамарєва. - К.:МОРІОН, 2003.- 480 с.

2. Михайлова A.M., Трішкова Л.О., Крамарєв C.O., Кочеткова С.М. Інфекційні хвороби у дітей.- К.: Здоровя, 1998.- 418 с.

3. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. - К.,1999.- 578 с.

4. Мазурин A.B., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1986.- 432 с.

Додаткова

1. Богадельников И.В. Дифференциальный диагноз инфекционных болезней у детей.- Симферополь, 2007.- 690 с.

2. Богадельников І.B., Крамарєв C.O., Чернишова Л.І., Кубишкін A.B. Менінгіти у дітей.- Львів:Мс, 2008.- 182 с.

3. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей.- М.:Медицина, 2001.- 480 с.

4. Златковская Н.М. Энтеровирусная инфекция у детей. -М.:Медицина, 1976.- 191 с.

5. Иванова В.В. Инфекционные болезни у детей. - М.: МИА, 2002.- 923 с.

6. Кириленко В.А. ВИЧ/СПИД у детей. - Винница: ПП Видавництво «Тезис». - 2002.- 48 с.

7. Комаровский Е.О. Вирусный круп у детей.- Харьков,1993.- 434 с.

8. Клейн Дж. Д., Затиус Т.Е. Секреты лечения детских инфекций / Пер. с англ. - М.:Издательство БИНОМ, 2007.-416 с.

9. Поражение нервной системы при инфекционных заболеваниях у детей / Под ред. И.В. Богадельникова, А.В. Кубышкина. - Симферополь: Крым-Фарм-Трей-динг, 2004. - 655 с.

10. Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией: Учебное пособие для самостоятельной работы студентов 5-го курса лечебного и 6 -го курса педиатрического факультетов / Под ред. Л.А. Гульман .- Красноярск, 2006.- 106 с.

11. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей.- СПб.: СпецЛит, 2001.- 559 с.

12. Тяжелые формы менингококковой инфекции у детей: клиника, диагностика, интенсивная терапия: Учеб.-метод. пособие / Под ред. М.А. Георгиянц, Г.И. Белебезьева, С.А. Крамарева, В.А. Корсунова.- Харьков: Золотые страницы, 2006.- 176 с.

13. Чудная Л.М., Тришкова Л.А. Полиомиелит.-К.:Здоровя, 1987.- 104 с.

14. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. - М.:Изд-во РАМН, 2002.- 240с.

15. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей. - Москва: Новая волна, 2003.- 432 с.

16. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей: Учебник.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688 с.

17. Юлиш Е.И., Волосовец А.П. Врожденные и приобретенные TORCH-инфекции у детей. - Донецк: Регина, 2005.- 216 с.

Размещено на Allbest.ru

...