Инфекционные болезни

Клиническая картина второй стадии болезни.

Острая инфекция (2А) сопровождается в разной степени выраженности лихорадкой, явлениями фарингита, лимфоаденопатией, увеличением печени и селезенки, расстройствами стула, нестойкими и разнообразными (уртикарными, папулезными, петехиальными) кожными высыпаниями. Возможны менингеальные явления. Острая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения.

Период острой инфекции как правило совпадает с периодом сероконверсии, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов, которое иногда сопровождается развитием клинических проявлений вторичных заболеваний (кандидозы, герпетическая инфекция). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны и хорошо поддаются терапии.

Продолжительность клинических проявлений острой инфекции варьируется от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако, обычно продолжительность стадии острой инфекции составляет 2-3 недели, после чего заболевание переходит в одну из двух других фаз стадии первичных проявлений - бессимптомную инфекцию или персистирующую генерализованную лимфоаденопатию. Возможны рецидивы клинических проявлений острой инфекции. В единичных случаях острая инфекция может, минуя фазы бессимптомной инфекции И персистирующей генерализованной лимфоаденопатии, переходить в стадию вторичных заболеваний.

Фаза бессимптомной инфекции (2Б) характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания. Может отмечаться умеренное увеличение лимфоузлов. В отличие от стадии инкубации у больных с бессимптомной инфекцией определяются антитела к антигенам ВИЧ.

Характерной чертой 2В является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (увеличение не менее 2-х лимфоузлов в двух разных группах, исключая паховые лимфоузлы у взрослых, до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев). Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия может отмечаться и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако на стадии 2В она является единственным клиническим проявлением.

Бессимптомная инфекция и персистирующая генерализованная лимфоаденопатия развиваются после стадии острой инфекции или непосредственно после стадии инкубации. Увеличенные лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться в размерах, таким образом, фазы 2Б и 2В могут чередоваться. В целом, стадия первичных проявлений характеризуется относительным равновесием между иммунным ответом организма и действием вируса. Ее длительность может варьировать от 2-3-х до 10-15 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 клеток в мм3 в год.

Клиническая характеристика четвертой стадии болезни.

По мере прогрессирования заболевания у пациентов начинают выявляться клинические симптомы, свидетельствующие об углублении поражения иммунной системы, что характеризует переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний (Стадия 3). Стадия 3А обычно начинает развиваться через 3-5 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. На стадии 3Б (через 5-7 лет от момента заражения) кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституционные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной системы. Стадия 3В (через 7-10 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС.

В терминальной стадии (Стадия 4) ВИЧ-инфекции имеющиеся у больного поражения органов и систем носят необратимое течение, одно заболевание сменяет другое. Даже адекватно проводимая терапия вторичных заболеваний малоэффективна и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Оппортунистические инфекции: бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные - краткая характеристика течения при ВИЧ-инфекции.

Бактериальные: легионеллезная пневмония, атипичный микобактериоз (диссеминирование инфекции), сальмонеллез (энтерит, сепсис).

Грибковые: кандидоз (чаще пищевода и полости рта), криптококкоз (поражение легких, ЦНС, диссеминированный процесс).

Вирусные: цитомегаловирусная инфекция (поражение легких, ЖКТ и ЦНС), прогрессирующая лейкоэнцефалопатия, герпетические инфекции.

Протозойные: пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз (с поражением дыхательной и центральной нервной системы), криптоспоридиоз (кишечная форма с длительной диареей), стронгилоидоз (пневмонии, поражения нервной системы, диссеминированные процессы).

Особенности оппортунистических инфекций при СПИДе:

1. В качестве возбудителя часто фигурируют условно-патогенные микроорганизмы, обычно не являющиеся причиной патологических процессов или вызывающие их только у определенных контингентов (маленькие дети, старики, лица, подвергшиеся гормонотерапии или облучению).

2. Возбудителями могут быть микроорганизмы, характеризующиеся длительной персистенцией в организме и в нормальном его состоянии не обуславливающие патологических процессов.

3. Оппортунистические инфекции в развернутой клинике СПИДа характеризуются злокачественным течением, склонностью к диссеминации, длительностью, высокой летальностью.

4. Часто оппортунистические инфекции рецидивируют, в других случаях на смену одной оппортунистической инфекции приходит другая, может быть сочетание нескольких оппортунистических инфекций одновременно.

СПИД: критерии диагностики.

Предварительные критерии у взрослых, по которым можно заподозрить СПИД (критерии ВОЗ):

- потеря более 10% массы тела;

- хроническая диарея длительностью более 1 месяца;

- длительная (более 1 месяца) лихорадка (перемежающаяся или постоянная).

Малые признаки:

- персистирующий кашель (более 1 месяца);

- генерализованный зудящий дерматит;

- рецидивирующий опоясывающий герпес;

- кандидоз носоглотки, пищевода;

- непрерывно прогрессирующий или диссеминированный простой герпес;

- генерализованная лимфаденопатия.

Наличие двух больших и одного малого признака при отсутствии убедительных причин подавления иммунитета (злокачественные опухоли, лечение свыше трех месяцев глюкокортикоидами и(или) цитостатиками, радиационное облучение, наследственные иммунодефициты) делает диагноз СПИД очень вероятным.

Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, возможные ошибки.

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа.

Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев от момента заражения и у 0,5-1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от момента заражения. В терминальной фазе СПИД количество антител может значительно снижаться, вплоть до полного их исчезновения.

Принцип иммуноферментного анализа основан на выявлении комплекса антиген-антитело с помощью фермента (пероксидаза, щелочная фосфатаза и др.) по изменению окраски специфического субстрата. Основной компонент твердофазных иммуноферментных тест-систем - полистироловый планшет с лунками или полистироловые шарики, на поверхности которых сорбирован антиген: вирусный лизат, рекомбинантные белки или синтетические антигенные детерминанты. Из всех модификаций твердофазного иммуноферментного анализа для диагностики инфекции, вызываемой ВИЧ, наиболее широко применяются непрямой и конкурентный варианты.

Таблица 6.1 Возможные ошибки при проведении иммуноферментного анализа:

При постановке иммуноферментного анализа в случае получения положительного результата анализ проводится еще 2 раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется в референс - лабароторию.

В настоящее время для подтверждения специфичности первичного положительного результата чаще всего используется метод иммунного блоттинга - Western blot. Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса, иммобилизованным на нитроцеллюлозную мембрану.

Результаты, полученные в иммунном блоттинге интерпретируются как положительные, сомнительные и отрицательные.

Методы лабораторной диагностики оппортунистических инфекций. Иммунофлюоресцентный метод (реакция иммунофлюоресценции - РИФ) основан на выявлении светящихся иммунных комплексов. Сущность метода заключается в соединении антител, меченых флюорохромом, со специфическими антигенными детерминантами, находящимися на поверхности клетки, и последующей детекции с помощью люминесцентного микроскопа на определенной длине волны. Используется для диагностики ЦМВИ, герпетической инфекции, токсоплазмоза, хламидиоза и многих других инфекционных заболеваний. Обладает высокой специфичностью и чувствительностью, однако диагностическая ценность напрямую зависит от правильности забора материала специалистами (из очага инфекции) и ограничена субъективностью оценки результата, а также уровнем профессиональной подготовки и остротой зрения врача (высококвалифицированный специалист с высокой степенью достоверности может дифференцировать различные формы возбудителей, например, ретикулярных и элементарных телец при хламидиозе).

В настоящее время повсеместно используется метод иммуноферментного анализа (ИФА). В основе метода лежит образование комплекса «антиген-антитело» на твердой фазе полистирольных планшет и дальнейшая «трансформация» ферментной метки в соответствующий сигнал, регистрируемый с помощью спектрофотометра. Основными преимуществами метода являются: высокая чувствительность и специфичность, возможность одновременного исследования большого количества проб, объективная оценка результатов с помощью спектрофотометра, простота постановки и возможность внутреннего контроля при каждой постановке Ограничения метода связаны с наличием необходимого оборудования, высококачественных и высокоспецифичных тест-систем, а также с соответствующей квалификацией специалистов лаборатории. В настоящее время ИФА используется не только для определения антител, но и для выявления антигенов. ИФА является универсальным методом и позволяет выявлять в сыворотке (плазме) и в спинномозговой жидкости специфические антитела различных классов и субклассов (по общепринятой схеме чаще всего определяют антитела классов IgМ и IgG). Определение суммарных антител при диагностике оппортунистических инфекций имеет низкую диагностическую ценность, дает лишь предварительную информацию о наличии инфекции и требует дальнейшего лабораторного уточнения. Оценка результатов реакции в иммуноферментных единицах (EIU) или в международных единицах (МЕ/мл) является более динамичным показателем, поскольку дает наиболее точную информацию и позволяет проследить за поведением антител в более короткие сроки, чем титр антител. По наличию сероконверсии, т.е. по появлению антител у ранее серонегативного лица, можно ставить диагноз свежеприобретенной инфекции.

Принципы лечения больных в разных стадиях болезни.

Основные принципы терапии больных ВИЧ-инфекцией:

- Создание охранительного психологического режима.

- Своевременное начало этиотропной терапии.

- Тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума.

- Ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение.

Задачи:

- На стадии первичных проявлений и в периоды ремиссии на стадии вторичных заболеваний предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений.

- На стадии вторичных заболеваний, особенно ЗБ, 3В, в период клинической манифестации с помощью рациональной терапии вторичных заболеваний продержать больного до момента, когда с помощью специфической противоретровирусной терапии (АЗТ) удастся добиться временного восстановления иммунного статуса организма.

- Этиотропная терапия. Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации ВИЧ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Диспансерное наблюдение. Деонтологические аспекты работы с инфицированными ВИЧ.

Хорошая организация медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией не только является одним из главных условий, позволяющих существенно увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни, но и важным противоэпидемическим мероприятием, поскольку отсутствие уверенности в получении всей необходимой медицинской помощи и сохранении при этом врачебной тайны неизбежно заставит больного обращаться за ней в экстренных ситуациях, скрывая свой диагноз, что при несоблюдении санитарных правил может явиться причиной внутрибольничной передачи инфекции.

Амбулаторное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией осуществляется сотрудниками центров по борьбе со СПИД, а при отсутствии в населенном пункте, где проживает больной, центра по борьбе со СПИД к проведению диспансерного наблюдения привлекаются службы практического здравоохранения (врач КИЗа, при его отсутствии - участковый терапевт, врачи инфекционных отделений стационаров), который должен работать под методическим руководством ответственного за данную территорию центра по борьбе со СПИД и быть обучен сотрудниками центра особенностям работы с больными ВИЧ-инфекцией.

В населенных пунктах, где расположены крупные центры, имеющие собственную клиническую базу, целесообразно, чтобы врач осуществил и стационарное, и амбулаторное ведение больного. Во всех случаях при работе с больными ВИЧ-инфекцией необходимо использовать принцип «доверенного врача», при котором больной со всеми своими медицинскими проблемами обращается к конкретному врачу, который, в случае необходимости, привлекает к работе с больными других специалистов.

При организации службы медицинской помощи ВИЧ-инфекцией необходимо учитывать особенности этого заболевания: длительность течения; крайне тяжелый прогноз, отсутствие возможности радикального излечения; более быстрое прогрессирование болезни и высокая вероятность изменения психики больного, связанные с возможностью поражения центральной нервной системы и с влиянием стрессовых воздействий (социальных и соматических).

Правильно организованное диспансерное наблюдение должно обеспечить выполнение следующих задач:

- Выявление и лечение имеющихся у больного или вновь возникающих заболеваний, способствующих более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции.

- Максимально раннее выявление признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции и своевременное назначение специфической терапии.

- Обеспечение больному ВИЧ-инфекцией всех видов квалифицированной медицинской помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза.

Система государственных мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции.

Признавая, что хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) приобретает массовое распространение во всем мире, вызывает тяжелые социально-экономические и демографические последствия для Российской Федерации, создает угрозу личной, общественной, государственной безопасности, а также угрозу существованию человечества, вызывает необходимость защиты прав и законных интересов населения, а также учитывая необходимость применения своевременных эффективных мер комплексной профилактики ВИЧ-инфекции, Государственная Дума Федерального Собрания РФ приняла Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ.

В соответствии с данным законом государством гарантируются:

- регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции;

- эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации;

- производство средств профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, а также контроль за безопасностью медицинских препаратов, биологических жидкостей и тканей, используемых в диагностических, лечебных и научных целях;

- доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования как для о свидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование;

- предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- развитие научных исследований по проблемам ВИЧ-инфекции;

- включение в учебные программы образовательных учреждений тематических вопросов по нравственному и половому воспитанию;

- социально-бытовая помощь ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации, получение ими образования, их переквалификация и трудоустройство;

- подготовка специалистов для реализации мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции;

- развитие международного сотрудничества и регулярный обмен информацией в рамках международных программ предупреждения распространения ВИЧ-инфекции;

- обеспечение бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Размещено на Allbest.ru