Отоларингология

Желудочное кровотечение при ожоге кислотами не является противопоказанием к промыванию желудка. При оказании первой помощи может быть выполнено и беззондовое промывание пищевода и желудка водой или любой неагрессивной жидкостью. После промывания желудка больному дают выпить 300 - 500 мл молока.

При угрозе асфиксии, вызванной отеком надгортанника и вестибулярного отдела гортани (чаще после ожога щелочами ), необходимо срочно произвести трахеостомию. Трахеостома может быть использована для лаважа дыхательных путей. При нарушении внешнего дыхания следует перейти к проведению искусственной вентиляции легких. Всем больным показана антибиотикотерапия.

С самого начала пострадавшим проводится внутривенная инфузионная (лучше через катетер, введенный в подключичную вену), противошоковая терапия и дезинтоксикационная терапия под контролем показателей гематокрита, АД, центрального венозного давления, кислотноосновного состояния. При тяжелом и среднетяжелом состоянии больного в первые сутки обычно вводят не менее 5 - 6 л жидкости (глюкозоновокаиновая смесь, полиглюкин, желатиноль, плазма, донорская кровь, растворы кристаллоидов и др.), а при отравлении кислотами вводят также растворы щелочей. С целью форсированного диуреза назначают мочегонные препараты (маннитол или мочевина до 1,5 г/кг, затем лазикс по 1 мг/кг).

Для предупреждения гемоглобинурийного нефроза и поражения печени, вероятно, перспективны гемо - я лимфосорбция (Комаров Б.Д. и соавт., 1981). При развитии острой почечной недостаточности могут возникнуть показания к гемодиализу.

С самого начала лечения назначают стероидные гормоны (гидрокортизон по 125 - 250 мг или преднизолон по 90 - 150 мг/сут и др.). Они не только предупреждают падение АД, но и ограничивают распространение местного воспалительного процесса и рубцового стенозирования пищевода.

Питание в первые 2 суток осуществляется парэнтеральным путем, но если не нарушено глотание и отсутствует угроза аспирации пищевых масс, оно может быть дополнено энтеральным питанием. Если глотание не вызывает сильных болевых ощущений, то уже в первые сутки назначают чайными ложками каждые 30 - 40 мин смесь, содержащую 10% эмульсии подсолнечного масла - 100 мл, 1 г анестезина и 1 г тетрациклина или ампициллина. Полезно систематическое и длительное употребление чайными ложками йодинола или его аналога, сделанного на крахмальной основе - амилойодина, которые уменьшают угрозу развития перфорации, а в дальнейшем, - и стриктуры пищевода (Мохнач В.О. и Мохнач И.В., 1970).

Большинство авторов рекомендует кормить больных с 3-х суток жидкой и кашицеобразной пищей. Ранний прием пищи способствует предупреждению развития рубцовых сужений пищевода, осуществляя как бы мягкое бужирование его.

К инструментальному бужированию прибегают лишь при развитии сужения пищевода в специализированных клиниках. В ряде случаев удается восстановить проходимость пищевода, не прибегая к сложным, многоэтапным, пластическим операциям (Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982).

Травмы трахеи

Повреждение грудного отдела трахеи относится к компетенции торакальных хирургов, повреждение же шейного отдела трахеи входит в круг интересов, как хирургов, так и ларингологов.

В зависимости от того, сообщается ли трахея с наружной раной, различают открытые и закрытые ее повреждения, а в зависимости от проникновения раны в просвет полого органа - проникающие и непроникающие.

Закрытые повреждения трахеи, как и гортани, возникают чаще при ушибах. Наиболее значительные повреждения наблюдаются тогда, когда насилие действует в передне-заднем направлении, так как в этом случае трахея придавливается к неподатливому позвоночнику (Зенгер В.Г. и Наседкин А.Н., 1991). Тяжелые повреждения возникают при разрыве межкольцевых связок, что приводит к отрыву колец трахеи друг от друга. В тех случаях, когда задняя мембранозная стенка сохраняется, зияющие края межкольцевого разрыва не превышает 1,5 см. Если же произошел полный поперечный разрыв трахеи, то нижняя оторванная ее часть отходит в глубину грудной клетки и расстояние между разъединенными фрагментами достигает 4 см и более (Шустер М.А. и соавт., 1989).

Огнестрельным ранениям шейного отдела трахеи обычно сопутствуют ранения других органов шеи - крупных сосудов и нервов, повреждение гортани, щитовидной железы, пищевода и позвоночника. Во многих случаях эти повреждения несовместимы с жизнью и ведут к быстрой гибели раненого.

В Великую Отечественную войну по статистике З.А. Нейфаха (1951) изолированные ранения трахеи по отношению к общему числу ранений шеи составили 16,5%, комбинированные ранения трахеи и гортани - 2,4%, а трахеи и пищевода - 3,8%.

Симптоматика. В большинстве случаев, тотчас после травмы развивается шок. Важнейшими симптомами повреждения трахеи являются: нарушение дыхания, глотания, кашель, кровохарканье и эмфизема.

Кровотечение, возникающее при ранении шеи и трахеи, принято делить на внутреннее (кровохарканье) и наружное через рану (нередко в виде пенистой мокроты). Внутреннее кровотечение вызывает мучительный кашель и очень опасно, так как попадание больших количеств крови, например из поврежденной щитовидной железы, в трахею и бронхи, может повлечь за собой моментальную смерть.

Затруднение дыхания выражено в разной степени. При отрывах трахеи быстро нарастает угрожающая одышка. Афония является результатом резких болей при фонации и невозможностью нагнетать дыхательную струю.

Эмфизема может быть очень значительной и по характеру распространения подразделяется на: 1) эмфизему подкожной клетчатки, 2) эмфизему средостенья и 3) интерстициальную эмфизему (распространяющуюся в тканях легких).

Прогноз повреждения трахеи всегда серьезен. Он значительно ухудшается, при наличии сопутствующих поражений других органов шеи, в частности, когда имеется сообщение между трахеей и пищеводом. Ранение крупных сосудов и нервов обуславливает быструю гибель от кровотечения и шока.

Лечение. Срочные и неотложные мероприятия при ранении трахеи заключаются в восстановлении легочной вентиляции, остановке кровотечения и ликвидации шока. Интубация не всегда выполнима, а при отрыве трахеи опасна. Возможно введение тонкой интубационной трубки через естественные пути, а также трахеотомической или интубационной трубки в просвет трахеи через раневой канал.

Трахеостомия должна производиться и при закрытых травмах трахеи, даже при отсутствии удушья. Своевременно выполненная трахеостомия позволяет предупредить опасное развитие эмфиземы средостения (СупруновВ.К., 1960).

Трахеостомия, по возможности, производится ниже места ранения трахеи. При недостаточной длине трахеотомической канули ее необходимо удлинить трубкой из синтетического материала, либо использовать интубационную трубку.

При неблагоприятных анатомических вариантах и патологических состояниях введение и смена трахеостомической трубки могут быть затруднены. В таких случаях, манипуляциям очень помогает среднее носовое зеркало Киллиана.

Для остановки кровотечения и ревизии раны шеи производится вертикальный разрез, позволяющий произвести обследование около гортанного и паратрахеального пространства и легирование кровоточащих сосудов.

При отрывах трахеи оказание неотложной помощи начинается со срочного оперативного вмешательства - трахеостомии из длинного вертикального разреза, проведенного до рукоятки грудины. Оторванный дистальный конец трахеи обнаруживают указательным пальцем, введенным в верхнюю апертуру грудной полости. По пальцу проводят зажим для захвата края трахеи и подтягивания ее кверху. При невозможности сшить трахею конец в конец, рану ведут открытым способом с реконструкцией боковых и задней стенок трахеи (Шустер М.А. и соавт., 1989). В случае поперечного разрыва трахеи разорванный участок ушивают. Кожная рана остается открытой, швы накладываются только по краям. Назначается адекватная антибактериальная антибиотикотерапия.

Стойкие посттравматические стенозы и большие дефекты трахеи устраняются путем пластических, операций, требующих индивидуального подхода в каждом отдельном случае и относятся к одному из сложных разделов ларингологии.

Отдельно следует остановиться на травмах трахеи при проведении лечебных манипуляций.

Технически неправильно выполненная трахеостомия может быть причиной развития рубцового стеноза трахеи. Широко применяемая в хирургической практике трахеостомия по Бъёрку, во время которой в передней стенке трахеи выкраивается лопаткообразный лоскут, в последующем, в результате западения лоскута в просвет трахеи, может привести к образованию гранулемы и развитию рубцового стеноза. Вот почему, мы продолжаем рекомендовать наиболее щадящий вариант трахеостомий - продольно-поперечную трахеостомию по В.И.Воячеку, при которой вертикальный разрез мягких тканей производится до трахеи, а сама трахея рассекается поперек между хрящевыми кольцами.

У детей, имеющих узкую трахею поперечное межкольцевое ее рассечение может привести практически к отрыву верхнего ее фрагмента от нижнего, связь между которыми будет сохраняться только за счет заднего перепончатого отделав. Это приводит к перегибу детской трахеи и развитию тяжелого, трудно устранимого стеноза. Поэтому детям трахеостомия принципиально должна производиться только путем вертикального рассечения необходимого количества колец трахеи.

Длительное нахождение интубационной трубки в просвете трахеи, особенно при их взаимном несоответствии, либо при давлении на ее стенки перерастянутой надувной манжеткой, может привести к развитию интубационной гранулемы и рубцового стеноза трахеи. Возникновение такого нового ятрогенного варианта развития стеноза трахеи особенно часто наблюдается в детской отоларингологии - как следствие продолженной интубации (Солдатов И.Б. и соавт., 1986).

Инородные тела трахеи и бронхов

Наиболее часто инородные тела дыхательных путей встречаются у детей младшего возраста. Это объясняется тем, что дети, познавая окружающий их мир, берут в рот различные предметы, а защитные рефлексы у них недостаточно развиты.

Частота преимущественной локализации инородных тел в дыхательных путях такова: в гортани - 13%, в трахее - 22%, в бронхах - 65%, (Рокицкий М.Р., 1978). Другие авторы приводят приблизительно такие же цифры.

Способствующими моментами для проникновения инородных тел в дыхательные пути являются - плач, смех, разговор во время еды, внезапное возбуждение, сопровождающееся глубоким вдохом во время нахождения пищи или постороннего предмета (например булавки или иголки - опасная и распространенная привычка!) во рту, алкогольное опьянение, а также различные неврологические заболевания (бульбарный паралич).

Как только инородное тело минует голосовую щель, наступает рефлекторный спазм. Голосовые складки плотно смыкаются, не позволяя инородному телу быть выброшенным обратно, несмотря на сильный кашель.

Подавляющее число инородных тел (70 - 30%), размеры которых менее диаметра трахеи, приходятся на правый бронх, являющийся почти прямым продолжением гортани (Супрунов 3.К., 1960).

Клиническая картина зависит от характера инородного тела и степени его фиксации в просвете дыхательных путей. Крупные инородные тела (кусок мяса) попавшие, во время разговора при еде в дыхательные пути, могут, прежде всего, обтурировать голосовую щель гортани, или, пройдя через нее, закрыть просвет бифуркации и вызвав асфиксию, быстро привести к трагическому исходу.

Инородные тела растительного происхождения (бобовые, семена подсолнуха), склонные к набуханию, способны вызвать полную обтурацию бронха и ателектаз выключенного сегмента легкого, что приводит к раннему инфицированию и развитию пневмонии. Колосья злаков имеют тенденцию пенетрировать в легочную паренхиму, вызывая серьезные нагноительные процессы (Митин Ю.В., 1994).

В клиническом течении заболевания, вызванного инородным телом бронха, можно выделить три периода: период острых респираторных нарушений, скрытный период и период осложнений.

Период респираторных нарушений начинается с момента попадания инородного тела в дыхательные пути и сопровождается бурными проявлениями. Характерен приступообразный, часто повторяющийся очень мучительный для пострадавшего кашель, нередко переходящий в рвоту, что может симулировать клинику инородного тела пищевода.

Скрытный период наступает поле перемещения инородного тела по дыхательным путям с последующей его фиксацией, выраженной в той или иной степени. При этом, чем дальше от главных бронхов располагается инородное тело, тем менее выражены его клинические проявления (Митин Ю.В., 1994). Этот период характеризуется исчезновением внешних проявлений инородного тела. Дыхание стабилизируется, редкие приступы кашля могут быть расценены как симптомы простудного заболевания.

Клиника инородных тел бронхов определяется общей реактивностью организма, длительностью пребывания инородного тела в бронхе и вариантом его обтурации. Различают три вида обтурации бронха: сквозную, вентильную и полную.

В первом, наиболее благоприятном виде обтурации, инородное тело не полностью закрывает просвет бронха и не вызывает значительного нарушения газообмена. Воспалительный процесс в легком не развивается или нерезко выражен.

Наиболее частый и неприятный вид закупорки бронха - вентильный. Он возникает в тех случаях, когда инородное тело почти соответствует диаметру бронха. Во время вдоха, при расширении бронха, воздух попадает в легкое. При выдохе просвет бронха сокращается, что приводит к его полной обтурации. В результате, дистальнее инородного тела, играющего в этом случае роль вентильного клапана, впускающего, но не выпускающего воздух, происходит избыточное накопление воздуха и развивается эмфизема.

Полная обтурация бронха выключает из дыхания закупоренный сегмент легкого и приводит к его ателектазу.

Ателектаз всего легкого может наступить и рефлекторно, иногда он бывает двусторонним, что ведет к очень тяжелым последствиям.

Длительное пребывание инородного тела вызывает образование бронхоэктазий и нагноительный процесс легкого, что и определяет в дальнейшем клиническую картину периода осложнений.

Диагноз инородного тела трахеи и бронхов основывается на анамнестических данных и клинических проявлениях характерных для того или иного вида обструкции.

В типичных случаях диагностика инородного тела дыхательных путей, особенно трахеи не представляет затруднения. Важным объективным симптомом является кашель, особенно беспокоящий больного по ночам. Иногда приступы кашля сопровождаются синюхой и рвотой, напоминая коклюш. Характерно появление приступообразного кашля при перемене положения тела, что связано с перемещением инородного предмета в просвете дыхательных путей и раздражением слизистой оболочки. Это перемещение инородного тела и кашель иногда приводит к его самопроизвольному удалению.

Описан случай, когда у пациента, с инородным телом бронха, совершающего поездку в больницу, тряска железнодорожного вагона вызвала кашель, во время которого инородное тело самостоятельно отошло.

В нашей практике мы наблюдали пациента гиперстенического телосложения с короткой полной шеей, у которого при глубоком вдохе в дыхательные пути попала вишневая косточка. Во время дополнительного рентгеновского обследования, проводившегося после, не принесшей успеха, бронхоскопии, она отошла внезапно с кашлем. Однако такие счастливые примеры самостоятельного отхождения инородного тела дыхательных путей относятся к казуистике.

Объективным симптомом инородного тела трахеи является его баллотирование, аускультативно улавливаемое, как хлопок. Это обусловлено ударом инородного тела, подбрасываемого при кашле, о нижнюю поверхность голосовых складок, которые, в ответ на прикосновение к ним, судорожно сжимаются, препятствуя его выхождению из трахеи (Супрунов В.К. ,1960).

При полной обтурации бронха над выключенным из дыхания участком легкого, определяется ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука.

В случае вентильной обтурации устанавливаются физикальные признаки эмфиземы. Неполная обтурация бронха не дает отчетливых перкуторных и аускультативных симптомов инородного тела. Иногда в этих случаях возможно прослушивание стридорозного дыхания.

Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография) производятся во всех случаях подозрения на инородное тело.

Необходимо иметь в виду, что инородные тела могут быть рентгеноконтрастными не более чем в 20% случаев (Митин Ю.В., 1994). Не останавливаясь на всех деталях рентгенологического проявления инородного тела бронхов, следует отметить основные его признаки, с которыми должны быть знакомы клиницисты. Так, при неполной сквозной закупорке бронха, создается разница давления в обеих половинах грудной клетки. Вследствие этого, при вдохе органы средостения - сердце и крупные сосуды, перемещаются в пораженную сторону, а при выдохе вновь занимают срединное положение (симптом Гольцкнехт-Якобсона). В случае вентильной закупорки бронха прозрачность пораженного сегмента легкого повышается, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Экскурсия диафрагмы пораженной стороны заметно ограничена. При полной обтурации бронха, в результате развившегося ателектаза, рентгенологически определяется гомогенная тень, сливающаяся с тенями средостения и куполом диафрагмы.

Приведенная клинико-рентгенологическая симптоматика инородных тел трахеи и бронхов, позволяет с большей степенью вероятности установить правильный диагноз. В тех случаях, когда клинические проявления недостаточно ясны и диагноз остается сомнительным, единственно надежным методом является трахеобронхоскопия.

Таким образом, трахеобронхоскопия должна производиться с диагностической целью при наличии сомнительных клинических признаков инородного тела и во всех случаях его нахождения в дыхательных путях для удаления.

В настоящее время инородные тела трахеи и бронхов удаляются преимущественно через естественные пути (верхняя трахеобронхоскопия) при помощи дыхательного бронхоскопа под общей анестезией и с применением миорелаксантов. Широкое внедрение в клиническую практику дыхательного бронхоскопа, а также волоконных фиброскопов, позволило, в большинстве случаев, отказаться от нижней трахеобронхоскопии.

Иллюстрацией трудности установления диагноза инородного тела дыхательных путей (бронхов) и непростых обстоятельств, иногда складывающихся при его удалении, может служить следующее собственное клиническое наблюдение.

Полный мужчина 37 лет во время служебной командировки, при еде первого блюда, сопровождавшегося активным обсуждением производственных дел, подавился мясной костью. При этом был сильный кашель и рвота. В дальнейшем наступило относительное улучшение, пациент мог свободно принимать пищу, голос и дыхание не были нарушены. Однако его беспокоили повторяющиеся приступы кашля и неясные неприятные ощущения в груди. По возвращению из командировки, неоднократно обследовался в различных лечебных учреждениях города, однако нигде не было заподозрено инородное тело дыхательных путей и устанавливалось "отсутствие инородного тела пищевода”. Примерно через 1 1/2 месяца пациент вновь обратился в очередной дежурный ЛОР стационар, который оказался городской клинической базой Военно-медицинской академии. Дежурный врач, обратив внимание на частые приступы кашля, анамнез заболевания и заподозрив инородное тело дыхательных путей, госпитализировал пациента. Обращало на себя внимание характерное появление приступов кашля во время изменения положения тела (при вставании с кровати). Кровохарканье отсутствовало. Физикальное обследование, проведенное терапевтами больницы, учитывая полноту пациента не установило достаточно отчетливых клинических симптомов. При рентгенографии в левой половине грудной клетки ниже уровня бифуркация определялась малоконтрастная тень, которую можно было принять за инородное тело. Для уточнения диагноза и удаления возможного инородного тела, была произведена верхняя трахеобронхоскопия с помощью дыхательного бронхоскопа Фриделя. Было обнаружено подозрительное сужение дистального отдела левого главного бронха, заполненного грануляциями. Инородное тело не визуализировалось. Тем не менее, щипцами удалось нащупать твердое образование, плотно вклинившееся в стенку бронха. После многократных попыток его удалось сместить. Оно оказалось плотной мясной костью, напоминающей, по форме, треуголку с острыми краями. Удаление инородного тела, не входившего в просвет бронхоскопа, производилось одновременно с его выведением из дыхательных путей. При прохождении голосовой щели, кость зацепилась за голосовые складки и выскользнула из щипцов. Быстро введенным в глотку указательным пальцем удалось перевести инородное тело в носоглотку. После интубации трахеи и восстановления нормального хода наркоза, уже в спокойной обстановке, инородное тело было окончательно удалено.

Термические ожоги трахеи

Термические ожоги трахеи и остальных дыхательных путей возникают при вдыхании пламени, горячего воздуха, дыма, пара. Чисто термическим факторам могут сопутствовать и химические - токсические продукты горения, находящиеся в дыме.

Ожог дыхательных путей должен быть заподозрен во всех случаях, когда повреждение получено в закрытом помещении (пожар в доме, подвале, транспорте, шахте, в боевой машине) и когда имеются признаки ожога лица.

Термические поражения дыхательных путей ниже уровня гортани наблюдаются реже, что объясняется защитным рефлексом - ларингоспазмом. Ожоги пламенем вызывают преимущественное поражение верхних дыхательных путей, прежде всего, гортани. Поражение нижних дыхательных путей - трахеи и бронхов чаще наблюдается при попадании в них дыма и рассматривается как результат воздействия на слизистую оболочку его компонентов (Цуриков В.П., 1976).

При термическом поражении дыхательных путей может развиться ожоговый шок и тяжелая дыхательная недостаточность, быстро ведущая к смерти. Нарушение дренажной функции поврежденной слизистой оболочки дыхательных путей, снижение кашлевого рефлекса и ограничение дыхательных экскурсий, способствует накоплению слизи, а затем фибринозного экссудата и элементов слущенного эпителия, которые могут полностью обтурировать просвет бронхов. Помимо дыхательных путей в процесс вовлекается и легочная ткань.

Клиническая картина при термических ожогах дыхательных путей почти всегда тревожна. Имеет место: афония, приступообразно усиливающаяся одышка, цианоз, резкая болезненность, саливация, кашель, нарушение глотания.

Неотложная помощь необходима в период ожогового шока, сопровождающегося выраженной дыхательной недостаточностью. Немедленно должна быть произведена двусторонняя шейная вагосимпатическая блокада. Эффективными средствами борьбы с бронхоспазмом являются введение внутривенно преднизолона (по 30 мг 1-2 раза в сутки), атропина (0,5 - 1,0 мл), адреналина (0,2 - 0,3 мл) и других бронхолитиков (Шустер М.А. и соавт., 1989). Периодически вводятся сердечные средства. Для восстановления функции почек применяют осмотические диуретики (маннит, маннитол, мочевину). При развитии отека легких показано вдыхание кислорода, пропущенного через спирт. Внутривенно вводят 10 мг 2,4% раствора эуфиллина, 0,5 мг 0,05% раствора строфантина (или 0,5 - 1 мг 0,06% раствора корглюкона), 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 100 - 200 мг гидрокортизона или 30-60 мг преднизолона, 80 мг лазикса (Бурмистов В.М. и соавт.,1981).

Однако и при отсутствии явных признаков ожогового шока необходимо начинать интенсивное лечение - ингаляции кислорода, введение спазмолитиков, ингаляции 0,5% раствора новокаина и 4% раствора гидрокарбоната натрия. В порядке неотложной помощи показаны устранение болей и ликвидация психоэмоционального возбуждения. С этой целью в течение 15 - 30 мин может быть дан масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1. Внутривенно вводят 2 мл 2% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола.

Важное значение имеет ингаляционная терапия, например, рекомендуются ингаляции такого состава: 10 мл 0,25% раствора новокаина, 1 мл 2,4% раствора эуфиллина, 0,5% раствора эфедрина, 1 мл 1% раствора димедрола, к которым добавляют 0,5 г гидрокарбоната натрия (Шустер М.А. и соавт.,1989).

С целью профилактики инфекционных осложнений вводят антибиотики в обычной дозировке. При нарастающем остром стенозе гортани производят трахеостомию, после которой нужно стремиться к возможно ранней деканюляции.

Для освобождения дыхательных путей от слущенного эпителия и экссудата в последние годы используется гибкий фиброскоп с каналом для отсоса жидкостей. С его помощью получают представление о состоянии трахеобронхиальных путей и производят лаваж - вливают и отсасывают 0,9% раствор хлорида натрия.

ГЛАВА VI. ОРГАНИЗАЦИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

6.1 ВЛИЯНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ВОЕННОГО ТРУДА НА ЛОР ОРГАНЫ

Исключительно важное значение в трудовой деятельности человека принадлежит ЛОР органам. Их надежное функционирование обеспечивает не только активный образ жизни, общение между людьми, но и выполнение целого ряда профессиональных задач. В связи с развитием военной техники особую актуальность приобретает функциональное состояние ЛОР органов у военнослужащих. Выполнение служебных обязанностей в различных родах и видах вооруженных сил (подводный флот, авиация, космонавтика, ВДВ, артиллерия, пограничные войска и т.д.), в специальных службах (химическая, инженерно-техническая, радиолокационная, разведывательная и т.д.) и специальностях (радисты, гидроакустики, водолазы и т.д.) предъявляет высокие требования к таким анализаторам, как слуховой, вестибулярный, обонятельный, а также к барофункции, голосоречевой, глотательной, дыхательной, защитно-барьерной функциям.

В то же время служба в условиях воздействия экстремальных факторов может негативно отражаться на функциональном состоянии как организма в целом, так и ЛОР органов, которые связаны с внешней средой непосредственно или через чувствительные к травматогенным факторам рецепторными образованиями.

В настоящее время практически нет ни одной военной специальности, где шум не был бы в числе ведущих неблагоприятных факторов. Причем техническое совершенствование вооруженных сил, способствуя значительному повышению боеспособности, в ряде случаев ведет к дальнейшему повышению уровня шума. Исследования доказывают, что под влиянием длительного интенсивного шума прогрессирует снижение слуха. Развивается так называемая шумовая тугоухость.

Более того, интенсивное и продолжительное раздражение слуховой системы может вызывать целый ряд нарушений, возникающих в центральной нервной и сердечно-сосудистой системах, состоянии гомеостаза и иммунобиологической реактивности организма. Нередко у лиц, работающих в условиях продолжительного и довольно интенсивного шума - 90 - 120 дБ (танкисты, техники самолетов, мотористы и т. д.) вследствие дегенеративно-атрофических процессов в центральных и периферических звеньях слуховой системы развивается профессиональная тугоухость. Это приводит не только к снижению боеспособности и работоспособности личного состава, но и в ряде случаев к инвалидизации людей.

Широкое использование в военном деле взрывных веществ (мины, гранаты, снаряды и т.д.) в огромном проценте случаев приводит среди пострадавших к острой акубаротравме слуховой системы. Нередко баротравма может развиваться от действия воздушной взрывной или дульной волны (артиллеристы, танкисты, гранатометчики и т.д.)

Боевые действия в Афганистане и на Ближнем Востоке показали высокую поражающую эффективность боеприпасов взрывного действия, определивших почти 85% всех санитарных потерь . Изменение характера боевых действий в локальных конфликтах и степени защищенности личного состава (в зоне боевых действий по глубине до 3 км обычно находится до 13% открыто расположенной живой силы, 70% - укрытой в войсковых фортификационных сооружениях, 15% - в легкобронированной технике, 2% - в бронированной технике) вносит существенные поправки в структуру возможных санитарных потерь при использовании боеприпасов взрывного действия. Использование средств индивидуальной защиты (бронежилеты, каски, шлемы) резко повышает защиту военнослужащих к механическим повреждениям от осколков и поражающих элементов, но не снижает поражающую роль воздушных ударных волн.

Из опыта ведения боевых действий и военных конфликтов известно, что на фоне тяжелого общего состояния пострадавших от воздействия взрывных факторов диагностика повреждений слуховой системы, особенно в ранние сроки после травмы, весьма затруднительна. В связи с этим в большинстве случаев повреждения слуховой системы или вообще не диагностируются (51%) или диагностируются поздно (26,5%), что приводит к запоздалой терапии и существенным образом сказывается на эффективности оказания квалифицированной помощи. У таких пострадавших развиваются необратимые патологические процессы в периферических и центральных структурах слуховой системы, других отделах головного мозга с дальнейшим развитием нейросенсорной тугоухости и инвалидизацией пострадавшего (Преображенский Б. С., 1944; Темкин Я. С., 1947; Воячек В. И., 1951; Гофман В. Р., Глазников Л. А., 1996).

В военной профессии с вестибулярной системой теснее всего связаны авиация, космонавтика, морской флот, десантная служба и т.д. Именно на воздушных, космических и морских кораблях члены экипажа подвергаются воздействию ускорений различной интенсивности. При кумуляции этих ускорений у лиц с повышенной вестибулярной возбудимостью может развиваться симптомокомплекс укачивания. Тяжелые вестибулосоматические и вестибуловегетативные реакции у этих лиц нередко приводят не только к срыву боевого задания, но и к катастрофам.

Развитие авиации, морской навигации, наземного транспорта сделало проблему болезни движения одной из самых актуальных в военной медицине. Так, по статистическим данным укачиванию подвержено 20% летчиков и курсантов летных училищ, 36% моряков, до 80% - авиадесантников.

В настоящее время выделяются две формы проявления укачивания:

1) явную - с выраженной симптоматикой;

2) скрытую - с замаскированным течением.

Причем, по данным ряда исследователей около 30% авиационных катастроф или предпосылок к летным происшествиям происходят в результате развития скрытой формы укачивания у летчиков.

При явной форме человек жестоко страдает, испытывая выраженное головокружение, сердцебиение, холодный пот, тошноту и рвоту. Он становится совершенно беспомощным. Резко падает его работоспособность и боеспособность, нарушаются его операторские функции. Следует помнить, что факторами способствующими развитию укачивания являются: неблагоприятные санитарно-гигиенические условия среды пребывания человека; особенности конституционального типа человека и нервной системы; измененное функциональное состояние органов, систем и всего организма; состояние после перенесенных острых заболеваний, а также хронические заболевания.

Воздухоносные полости ЛОР органов исключительно чувствительны к перепадам барометрического давления. Так порог ощущения колебания внешнего давления среднего уха составляет 1 - 5 мм рт. ст. Даже при незначительном нарушении дренажной функции слуховой трубы или устий околоносовых пазух перепады давления могут быть причиной бароотитов и острых параназальных синуитов. Из околоносовых пазух наиболее чувствительны к травмам лобные пазухи, сообщение которых с полостью носа осуществляется через длинный и узкий канал. Баротравма ЛОР органов может возникнуть как в мирное, так и в военное время у специалистов многих военных профессий: летчиков, подводников, водолазов, кессонщиков. Нередко баротравма может развиваться от действия воздушной взрывной или дульной волны (артиллеристы, танкисты, гранатометчики и т.д.)

Нельзя не учитывать вредного влияния на ЛОР органы таких профессиональных вредностей военного труда как источники радиоактивных излучений. При облучениях в разгар лучевой болезни слизистая оболочка гортани, глотки, полости рта, носа становится сухой, анемичной, разрыхленной, кровоточивой, что в конечном итоге приводит к изъязвлениям и некрозам. У таких пострадавших в ряде случаев развивается снижение слуха по типу нарушения звуковосприятия (ввиду дегенеративных процессов рецепторного аппарата улитки и слухового нерва). Появляется повышенная возбудимость вестибулярной системы. Такие лица не способны выполнять операторские функции, особенно в условиях воздействия на организм вестибулярных нагрузок (летно-подъемный состав, моряки, водители и т. д.). Более того в разгар заболевания крайне затруднительна транспортировка такого контингента, так как развитие у них симптомокомплекса укачивания отягощает их состояние.

Использование в Вооруженных Силах аппаратуры и установок, изучающих электромагнитные поля (включая радиоволны) различного диапазона (СВЧ, СНЧ, переменного магнитного и электрического поля) нередко является причиной профессиональных заболеваний. На фоне воздействия таких профессиональных вредностей в тканях организма происходят глубокие биохимические изменения, которые также в свою очередь нарушают функции ЛОР органов и многие физиологические функции организма, включая сердечно-сосудистую систему, иммунитет, желудочно-кишечный тракт, ЦНС. У таких пострадавших наблюдается неврастения, нарушение сна, головные боли, эмоционально-соматический дискомфорт, нарушение внутричерепной гемодинамики, шум в ушах, а также вестибуло-сосудистая недостаточность. Указанные расстройства могут вызывать нарушение координации и операторских функций, понижение порогов вестибулярной возбудимости. У таких пострадавших вестибулярная дисфункция нередко протекает по типу или меньероподобного, или диэнцефального синдрома, которые, как считается, наступают из-за дискоординации центров головного мозга. В конечном итоге в ряде случаев заболевание приводит к глубокой инвалидизации военнослужащего (в том числе и по причине развития у них онкологических заболеваний). Такому облучению чаще всего подвергается персонал, обслуживающий радиолокационные станции (береговая охрана, служба ПВО, радиотехническая служба армии, авиации и флота, погранвойска). Необходимо отметить, что такому облучению подвергается и личный состав, дислоцированный в зоне расположения таких станций.

Тяжелые нарушения функций ЛОР органов могут развиваться при воздействии на них различных химических веществ. Химтравма у военнослужащих может произойти как в мирное (на предприятиях, особенно химической промышленности), так и в военное время (боевые отравляющие вещества). При продолжительных воздействиях на слизистую оболочку таких широко распространенных производственных и бытовых химических веществ как хлор, фтор, алюминий, формалин, марганец и другие может развиваться хронический патологический процесс - атрофические риниты, ларинготрахеиты и бронхиты с последующим расстройством дыхания, барьерных функций слизистой оболочки верхних дыхательных путей, разрушением перегородки носа, развитием аносмии, дисфонии. К некоторым химическим веществам высоко чувствителен слуховой нерв (хинин, хлор, иод), при воздействии которых может развиваться острая или хроническая нейросенсорная тугоухость.

Несмотря на сокращение химических видов вооружений, по-прежнему актуальным остается изучение особенностей поражения организма в целом и ЛОР органов в частности отравляющими веществами. К ним относятся: ОВ общеядовитого действия( ФОВ, цианиды), ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит), ОВ слезоточивого действия, ОВ удушающего действия (фосген, хлор), ОВ раздражающего действия и др.

Таким образом, целый ряд вредных факторов в условиях военной службы может неблагоприятно сказываться на состоянии ЛОР органов. В большой степени предупреждение прогрессирования патологических процессов, развивающихся у военнослужащих, зависит от врача части. Правильно организованная военно-врачебная экспертиза и профотбор позволят не только поддержать боеспособность военного контингента, но и предупредить развитие тяжелых осложнений.

6.2 ОРГАНИЗАЦИЯ ЛОР ПОМОЩИ В ЧАСТЯХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

При заболеваниях уха, горла, носа врач части должен:

- владеть оторинофарингоскопией и методами диагностики заболеваний ЛОР органов, проводить исследования обонятельной, слуховой и вестибулярной функций, оценивать барофункцию ЛОР органов;

- уметь оказывать неотложную медицинскую помощь при травмах и заболеваниях ЛОР органов, особенно сопровождающихся угрожающими жизни осложнениями (удушье, кровотечение и т. п.), в том числе выполнять трахеостомию; в случае невозможности эвакуации в лечебное учреждение уметь производить вскрытие паратонзиллярного абсцесса и пункцию верхнечелюстной пазухи при остром гнойном верхнечелюстном синуите;

- диагностировать и лечить в медпункте части больных с заболеваниями наружного уха (дерматит, фолликулит, фурункул, серная пробка, инородное тело); острым катаральным средним гнойным отитом, отморожением или ожогом наружного уха I степени; носа (носовое кровотечение, острый ринит и обострение хронического ринита, отморожение и ожог I степени); зева и глотки (хронический фарингит, ларингит и тонзиллит).

Больные с острым воспалением среднего уха, фурункулом наружного слухового прохода, острым фарингитом, обострением хронического тонзиллита, фарингита и ларингита подлежат лечению в лазарете медицинского пункта.

Направлению на лечение в госпиталь подлежат больные с упорным или рецидивирующим кровотечением из ЛОР органов, околоушной флегмоной, острым гнойным средним отитом и обострением хронического гнойного среднего отита, перихондритом ушной раковины, экземой наружного уха, острым параназальным синуитом и обострением хронического параназального синуита, флегмонозной ангиной и шейным лимфаденитом, затянувшимся ларингитом, при наличии афонии или дисфагии, с опухолями ЛОР органов, а также с другими заболеваниями, при которых требуется стационарное обследование и лечение в специализированном отделении.

Срочной госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами воспаления глотки, гортани или трахеи (острый отек гортани и т. п.), инфекционными гранулемами (туберкулез, склерома, сифилис), флегмонами полости рта и шеи, затрудняющими дыхание, если быстро нарастающее удушье не потребует неотложной трахеостомии на месте; с ушными заболеваниями, требующими срочного хирургического вмешательства (с мастоидитами, с подозрением на внутричерепные осложнения гнойного отита), с тяжелыми травмами и ранениями, глубокими отморожениями и ожогами носа и ушных раковин; с инородными телами в ЛОР органах.

Одним из важнейших путей профилактики ЛОР заболеваний в армии является закаливание. Во избежании простудных заболеваний нужно приучать организм к перенесению холода. Рациональная одежда, физкультура на воздухе, обтирание тела холодной водой являются наилучшими приемами, способствующими закаливанию организма.

Вместе с тем войсковой врач не должен допускать переохлаждения военнослужащих. Купание следует разрешать при соответствуюшей температуре воды и наружного воздуха. При хоровом пении на воздухе (в строю) необходимо следить за соблюдением установленных уставом определенных правил. Не допускается пение при влажности воздуха ниже 30%. Температура воздуха должна быть не ниже 5 С. Пение на холоде после бани или при усиленной мышечной работе, а также при душной, жаркой и безветренной погоде также считается недопустимым.

В каждой части должен осуществляться диспансерный учет ЛОР больных после осмотра их отоларингологом. На учет берут лиц с хроническим тонзиллитом, хроническим гнойным воспалением околоносовых пазух, нарушенным носовым дыханием (искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, аденоиды), хроническим ларингитом, хроническим гнойным мезо- и эпитимпанитом. На диспансерный учет отбираются больные при осмотре пополнений, на амбулаторном приеме, при углубленном осмотре, во время выездов отоларинголога в части и т. д. Затем составляется план санации больных. Врач части должен проявлять инициативу в направлении больных на хирургическую санацию в госпиталь.

В обязанности врача части входят следующие задачи: изучать причины заболеваемости, особенно острых заболеваний ЛОР органов, проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение простудных заболеваний, знать диагностику и лечение определенных ЛОР болезней, уметь оказывать неотложную ЛОР помощь, вести правильный учет и отчетность, заниматься диспансеризацией больных с хроническими заболеваниями ЛОР органов и лиц, отстающих по боевой подготовке по причине ЛОР болезней.

Ответственность за организацию ЛОР помощи в части несет старший врач. Он может направить одного из врачей гарнизона на специализацию по оториноларингологии в госпиталь. Этот врач может заниматься диагностикой и лечебной работой в части в качестве внештатного отоларинголога. Оперировать больных в части запрещается.

Врач части должен хорошо знать номенклатуру заболеваний ЛОР органов и руководствоваться ею в учете болезней, строго выполнять все указания и лечебные процедуры, назначенные ЛОР специалистом, и направлять больного в госпиталь в случаях указания об этом отоларинголога. Эти указания должны быть занесены в медицинскую книжку больного. Перед направлением больных в госпиталь на плановые операции необходимо предварительно произвести санацию зубов, при наличии жалоб - консультации других специалистов, в случае необходимости - общий анализ крови, а также свертываемость, длительность кровотечения и количество тромбоцитов. Лиц, которые лечатся в части амбулаторно, целесообразно периодически представлять на контрольный осмотр отоларингологу. Следует осматривать больных на предмет гнойничковых заболеваний кожи, так как операции санационного характера в таких случаях противопоказаны.

Тяжелобольные, нуждающиеся в срочном лечении, сразу направляются врачом части в госпиталь без предварительной консультации отоларинголога.

При направлении на стационарное обследование с целью экспертизы, исключения симуляции, диссимуляции и аггравации на больных представляются подробные служебные и медицинские характеристики.

В военных гарнизонах и гарнизонах флота назначаются старшие отоларингологи, как правило ЛОР врачи гарнизонных госпиталей, оказывающих не только специализированную медицинскую помощь в госпитальных стационарах, но и осуществляющих контроль за организацией отоларингологической помощи в условиях части или корабля.

Наборы инструментов для различных ЛОР операций и эндоскопии ЛОР органов.

ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА ДЛЯ ОСМОТРА ЛОР БОЛЬНЫХ В ЧАСТИ

1.Инструменты : - воронки ушные NN 1, 2, 3, 4, 5 - зеркало носовое с укороченными губками - шпатели для языка металлич. - зеркало гортанное - зеркало носоглоточное - ватодержатель для уха и носа - ватодержатель для гортани - пинцет ушной - ручка для ватодержателей и гортанных зеркал - щипцы тампонные носовые - баллон для продувания ушей - ванночка эмалированная с крышкой для инструментов - тазик почкообразный - шприц ушной - рефлектор лобный - пипетки - спиртовка	1 компл. 2 шт. 3 шт. 1 шт. 1 шт. 4 шт. 1 шт. 1 шт. 1 шт. 1 шт. 1 шт. 1 шт. 1 шт. 1 шт. 1 шт. 2 шт. 1 шт.
2.Медикаменты : - 2% борный спирт - 3% раствор эфедрина - люголевский раствор - 1% раствор азотнокислого серебра - бриллиантовая зелень (или метиленовая синька) 1% раствор 3.Перевязочный материал : - вата гигроскопическая - салфетки малые - турунды ушные	20,0 20,0 20,0 5,0 10,0 20,0 20 шт. 30 шт.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ТРАХЕОТОМИИ

1.	Крючки тупые.	2 шт
2.	Крючки острые трехзубые	2 шт.
3.	Крючки острые однозубые	1 шт.
4.	Скальпель	1 шт.
5.	Зонд желобоватый	1 шт.
6.	Зажимы кровоостанавливающие	6 шт.
7.	Иглодержатель	1 шт.
8.	Ножницы тупоконечные изогнутые	1 шт.
9.	Расширитель трахеотомической раны	1 шт.
10.	Трубки трахеотомические NN1, 2, 3, 4, 5	1 компл.
11.	Пинцеты хирургические	2 шт.
12.	Пинцеты анатомические	2 шт.
13.	Шприц десятиграммовый с иглами	1 шт.
14.	Раствор новокаина 0,5% в ампулах	5 шт.
15.	Перчатки	1 шт.
16.	Салфетки,полотенце	1 шт.
17.	Халат, маска, колпак
18.	Иглы, шёлк, кетгут

НАБОР ДЛЯ ОСТАНОВКИ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

1.	Носовой корнцанг	1 шт.
2.	Ушной пинцет	1 шт.
3.	Носовое зеркало	1 шт.
4.	Турунды широкие	20 мл
5.	Адреналин 0,1% раствор	20 мл
6.	Эфедрин 3% раствор	20 мл
7.	Кальция хлорид 10% раствор в ампулах	10 шт.
8.	Эпсилон-аминокапроновая кислота	2 фл.
9.	Викасол 1% раствор в ампулах	10 шт.

6.3 ДИСПАНСЕРНОЕ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При организации диспансерного динамического наблюдения в части врач должен строго руководствоваться соответствующими приказами и наставлениями по ВС.

Наиболее распространенными заболеваниями уха, горла, носа среди военнослужащих является хронический тонзиллит, острые и хронические риниты, синуиты и отиты.

Первичная профилактика этих заболеваний включает:

- выполнение мер по предупреждению переохлаждения организма; обеспечение личного состава теплой одеждой и обувью, соответсвующими условиям погоды, характеру и длительности занятий; поддержание в спальных и служебных помещениях установленной температуры воздуха, своевременное проветривание помещений; просушивание обмундирования, портянок и обуви; запрещение пения в строю при температуре ниже минус 5 С и при сырой погоде, особенно когда люди находятся в разгоряченном состоянии (возвращение с занятий, с работы, из бани);

- правильно организованные физическая подготовка и закаливание военнослужащих;

- соблюдение установленных нормативов уровней звукового давления и вибрации при организации различных работ, а также применение средств индивидуальной противошумной защиты (противошумы-заглушки, "беруши", шлемы и т. д.);

- соблюдение мер профилактики случаев баротравмы уха и околоносовых пазух у летного состава, подводников и водолазов (выявление воспалительных процессов ВДП, определение проходимости слуховых труб при допуске к полетам и к работе); выполнение режимов компрессии, декомпрессии, правил барокамерной тренировки при водолазных и кессонных работах;

- пропаганду гигиенических знаний по вопросам профилактики болезней ЛОР органов.

Вторичная профилактика включает проведение диспансерного динамического наблюдения за лицами, имеющими аденоиды, хронические болезни околоносовых пазух, хронический тонзиллит, хронический ларингит, хронический отит, в целях проведения плановых лечебно-профилактических мероприятий.

Методика диспансерного динамического наблюдения при основных заболеваниях офицеров, генералов, адмиралов, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, слушателей и курсантов военно-учебных заведений, военнослужащих - женщин.

1.Состояние после перенесенной ангины:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники): еженедельно;

б) длительность наблюдения: в течении месяца;

в) периодичность консультаций специалистов: терапевт, отоларинголог - 1 раз в год;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования и выполняются в максимально возможном объеме): при осмотре с целью выявления метатонзиллярных заболеваний - клинический анализ крови, общий анализ мочи, измерение температуры, ЭКГ; при выявлении субфебрилитета, тахикардии, нарушений сердечного ритма и проводимости, при наличии патологического осадка в моче, изменений в периферической крови - консультация терапевта и стационарное лечение;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия: активное выявление и своевременная изоляция всех больных ангиной, а также проведение других противоэпидемических мероприятий, перенесшие ангину при отсутствии осложнений освобождаются от тяжелой физической работы и наружных нарядов на 7 дней, от спортивных соревнований - на 1 месяц; при выявлении хронического тонзиллита - санация;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года:

выздоровление - отсутствие осложнений в течении года;

ухудшение - развитие осложнений.

2. Хронический тонзиллит, фарингит, синуит и другие очаговые инфекции (угрожаемые по ревматизму, диффузному гломерулонефриту и др. заболеваниям):

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) - 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения - в течение 2 лет после санации очагов инфекции, при стойко нормальной температуре тела нормальных объективных и других показателях;

в) периодичность консультаций специалистов: терапевт, отоларинголог, стоматолог - ежегодно;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме) - клинический анализ крови, общий анализ мочи 2 раза в год; С-реактивный белок, ДФА-проба, ЭКГ - 1 раз в год; по показаниям - бактериологическое исследование мазка из зева и с миндалин, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, АСЛ и другие иммунологические исследования; при обострениях болезни - общий анализ крови и мочи, ЭКГ, рентгенография придаточных пазух носа;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) санация очагов хронической инфекции;

2) общеукрепляющая терапия, плановое закаливание организма;

3) в период возникновения обострения хронического тонзиллита, ангин, синуита, повторных ОРЗ, гриппа назначается на 7-10 дней лечение антибиотиками и противоревматическими препаратами с целью профилактики метаинфекционных заболеваний (ревматизма, нефрита и др.);

4) сезонная бициллино-медикаментозная профилактика, если радикальная санация невозможна;

5) физиотерапия (УФ-облучение, ультразвук и др.);

6) организованный отдых, санаторно-курортное лечение;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года:

выздоровление - отсутствие в течении 2 лет после санации очагов инфекции жалоб при стойко нормальной температуре тела, нормальных объективных показателях;

без изменений - при наличии очага инфекции субъективные и объективные показатели прежние;

ухудшение - развитие ревматизма, возникновение осложнений со стороны сердца и почек.

3. Хронический гнойный средний отит. Состояние после радикальной операции уха:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) - 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения - в течении года при отсутствии рецидива и осложнений после радикальной операции;

в) периодичность консультаций специалистов - отоларинголог 1 раз в месяц; окулист и невропатолог - по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи - 2 раза в год; рентгенография височной кости, исследование отделяемого из уха на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам, проведение тональной аудиометрии - по показаниям;

...