Отоларингология

Кровеносные сосуды гортани. Гортань получает кровь из верхней и нижней гортанных артерий. Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. От верхней щитовидной артерии она ответвляется на уровне или чуть выше верхнего края щитовидного хряща и через отверстие в подъязычно-щитовидной мембране вместе с одноименным нервом проникает в стенку гортани, где и разветвляется. Одну из ветвей верхней щитовидной артерии называют средней гортанной артерией. Она анастомозирует по средней линии с одноименной артерией противоположной стороны и посылает ветвь через коническую связку внутрь гортани, где кровоснабжает нижнюю ее часть.

Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии, отходящей от щито-шейного ствола подключичной артерии. Она проходит позади перстне-щитовидного сустава, кровоснабжает заднюю поверхность гортани, анастомозирует с верхней и средней гортанными артериями.

Из венозных сплетений гортани кровь оттекает по одноименным венам. Верхняя гортанная вена впадает в верхнюю щитовидную вену, являющуюся притоком внутренней яремной вены. Нижняя гортанная вена впадает в нижнюю щитовидную вену, являющуюся притоком плечеголовной вены.

Иннервация гортани. Иннервация гортани осуществляется верхним и нижнем гортанными нервами. Оба являются ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва очень высоко (у основания черепа), спускается вниз медиально, идя позади наружной и внутренней сонных артерий. Нижний гортанный нерв отходит не от самого ствола блуждающего нерва, а является конечным отрезком его крупной ветви - возвратного гортанного нерва. Левый и правый возвратные гортанные нервы лежат между трахеей и пищеводом. От уровня нижнего края перстневидного хряща они носят название нижних гортанных нервов. Последние отходят от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа от подключичной артерии, огибая их. Нижние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, за исключением перстне-щитовидной. Оба гортанных нерва имеют связи с симпатическими нервами верхнего шейного узла симпатического ствола, что обеспечивает секреторную иннервацию и сосудосуживающий эффект.

ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ

Гортань обладает функциями дыхания, голосообразования и защиты. Механизм этих функций слит воедино и обеспечивается главным образом мышцами гортани, а также лимфоидным скоплением в области гортаноглотки, вестибюля гортани (миндалина Воячека) и морганиевом синусе. Дыхание и голосообразование обеспечивается голосовыми складками, а точнее их мышцами. Единственная мышца, расширяющая голосовую щель - задняя гортанная, именно она создает просвет голосовой щели для свободного дыхания, остальные внутренние мышцы гортани несут лишь голосообразующую функцию, натяжения и соединения голосовых складок по средней линии. Боковые перстне-черпаловидные замыкают передние две трети голосовой щели, а межчерпаловидные (поперечная и косая) сближают черпаловидные хрящи, замыкая заднюю треть голосовой щели (рис. 4.7). Однако для голосообразования необходимо еще и натяжение складок в результате сокращения передней мышцы, сближающей передние отделы перстневидного и щитовидного хряща, и напряжение складок посредством сокращения щито-черпаловидных мышц, особенно их внутренних частей - голосовых мышц. В результате этого сложного физиологического процесса голосовая щель замыкается упругими голосовыми складками, при этом активный выдох создает значительное давление в подголосовом пространстве и «разрывает» сомкнутую голосовую щель, происходит высокочастотная вибрация голосовых складок и рождается голос. Этот процесс поддается тренировке, особенно у певцов, актеров, лекторов, что послужило рождению целой науки о голосе - «фониатрии», а профессионалы постановки голоса называются фониатрами, без которых не обходится ни один театр мира.

Очень схож механизм образования голоса с кашлем, также являющимся механизмом защиты, когда создается максимальное давление в подголосовом пространстве с последующим «взрывным» открытием голосовой щели.

Как указывалось выше к средствам защитной функции гортани относятся лимфоидные скопления в ее верхнем этаже. Кроме этого существует и названный В. И. Воячеком «механизм железнодорожной стрелки» - движение надгортанника, открывающего или закрывающего вход в гортань при помощи черпало-надгортанных мышц на перекрестье пищевого и дыхательного пути. Без этого механизма было бы невозможно глотание, когда пищевой комок проходит над закрытой надгортанником голосовой щелью в пищевод, в то время как при дыхании надгортанник поднят.

4.3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ

Начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Больной жалуется прежде всего на расстройство голоса - охриплость, сиплость (дисфония), отсутствие звучного голоса (афония) а также на кашель, чувство першения, поперхивание при приеме жидкости и пищи, нередко боли в области гортани стойкого характера .Объективное исследование включает наружный осмотр и пальпацию гортани и регионарных шейных лимфоузлов, а также специальный прием- непрямую ларингоскопию, которую предложил испанский учитель пения Мануэль Гарсиа около 140 лет назад, при помощи лобного рефлектора и круглого гортанного зеркала (диаметром 14-25 мм) на рукоятке, предварительно нагретого до температуры тела. Язык больного врач оттягивает кпереди при помощи салфетки, зеркало вводит до небной занавески и несколько книзу опускает рукоятку примерно на 45 градусов так, чтобы была видна гортань (рис. 4.8). Осмотр проводится при дыхании и фонации, когда больного просят петь высокий звук "И". Отмечают цвет и консистенцию слизистой всех отделов гортани, размеры подголосового пространства, при фонации - тонус и особенности смыкания голосовых складок, ширину голосовой щели (рис. 4.9). Иногда, из-за высокого глоточного рефлекса приходится прибегать к местной аппликационной анестезии задней стенки глотки, корня языка и гортани. С помощью непрямой ларингоскопии производятся и некоторые манипуляции и хирургические вмешательства, например, биопсия, удаление фибром и папиллом, инородных тел гортани и гортаноглотки. При необходимости применяется прямая ларингоскопия под местной или общей анестезией - внутривенной, эндотрахеальным высокочастотном инжекторным наркозом. Последний метод внедрен в ЛОР клинике ВМедА. Его преимущество в том, что в гортань и трахею вводится трубка диаметром 5-8 мм, не мешающая проведению осмотра и любых манипуляций в гортани. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через нее проводится аппаратом с частотой 40-60 Гц с пассивным свободным выдохом. Ларингоскопы при этом можно применять различной конструкции - Ундрица, Мезрина, Зимонта, Брюнингса и др. (рис. 4.13). Они состоят из шпателя, трубки, рукоятки с системой автономного освещения(рис. ) и специальных инструментов (рис ). Большую ценность представляет такой метод исследования как рентгенотомография гортани, особенно при подозрении на злокачественную опухоль. Обязательны и общеклинические методы исследования - анализы крови, в том числе и биохимические, серологические исследования, мазки из гортани на флору.

4.4 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ

Предметы, могущие быть инородными телами гортани, весьма разнообразны - от выпавшего зуба и элементов пищи до металлических мелких предметов. Они могут лежать свободно или внедряться в мягкие ткани гортани.

Имеются отличия в клинике инородных тел в зависимости от их локализации. Инородные тела верхнего этажа гортани, включая вестибулярные складки и морганиев желудочек, главным образом приводят к отеку слизистой, явления стеноза здесь редки, только в случае развития гортанной ангины. Инородное тело, находясь на уровне голосовой щели, может привести к острому стенозу из-за спазма голосовых мышц и смыкания голосовых складок. Особенно часто это бывает у детей, поскольку у них имеется сужение в подголосовом пространстве и инородное тело не может провалиться в трахею, как у взрослых. Исходом инородного тела гортани как и глотки может быть естественное отторжение в результате кашля, рвотных движений или резкого выдоха, а при необходимости с помощью непрямой или прямой ларингоскопии. В других случаях инородное тело проглатявается при попадании в пищевод или проникает в трахею, бронхи. В этом случае может наступить смерть в результате асфиксии. Нам пришлось наблюдать два случая смерти детей в возрасте 5 и 8 лет, одного - в результете попадания в гортань куска сосиски, другого - арбузной семечки. В обоих случаях детей родители доставили в лечебное учреждение мертвыми, экстренная помощь оказалась неэффективна.

Если инородное тело провалилось в трахею, то непосредственной опасности асфиксии, как правило, не возникает. Опасность здесь в возможном закупоривании легочных или долевых бронхов с последующим ателектазом легкого. Инородные тела трахеи и бронхов извлекают посредством трахеобронхоскопии, которая описана в соответствующем разделе.

4.5 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

Острый ларингит

Острый ларингит - воспаление слизистой оболочки гортани, которая при этом, как правило, поражается вторично при ОРЗ, реже бывает самостоятельным заболеванием, при этом всегда имеется воспаление слизистой трахеи и правильнее называть данное заболевание ларинготрахеитом, тем более, что с нашей точки зрения это заболевание начинается именно с воспаления трахеи, а затем уже гортани. На первом месте поражение голоса (дисфония или афония), першение и жжение в гортани, кашель, повышение температуры тела. При осмотре - гиперемия слизистой голосовых складок, других отделов гортани, иногда слизь на складках. Дисфония объясняется набуханием слизистой складок, отеком тканей морганиевых желудочков, что нарушает свободные колебания складок. Афония возникает при парезе голосовой мышцы (m. vokalis), голосовая щель не смыкается полностью, принимая овальную форму при фонации. При гриппе наблюдается геморрагический ларингит, когда возникают кровоизлияния под слизистую голосовых складок. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать состояние глотки, поскольку острый ларингит при дифтерии, кори, скарлатине редко бывает обособленным. Главный метод лечения острого ларингита - ингаляции: щелочные, щелочно-масляные, ингаляции индивидуальным ингалятором (например "биопарокс"), по показаниям анальгетики, антигистаминные препараты, витамины, редко - антибиотики. Неплохо помогает фонофорез с гидрокортизоном на область гортани, либо электрофорез с йодистым калием, особенно при афонии. Применяется и вливание различных лекарственных смесей при помощи гортанного шприца, который имеет специальный длинный изогнутый наконечник. Например, в равных частях масло облепихи, ментолового масла и щелочная смесь для ингаляций. Перед вливанием смесь эмульгируется добавлением 1-1,5 мл эмульсии ,под контролем непрямой ларингоскопии, при фонации смесь наносится на голосовые складки. Прогноз благоприятный. Длительность заболевания 7-10 дней.

Подскладковый ларингит (ложный круп). Этой разновидностью острого ларингита болеют обычно дети. Объясняются эти особенности строением гортани у детей- наличием рыхлой клетчатки между перстневидным и щитовидным хрящами кнаружи от слизистой оболочки гортани, которая исчезает при росте гортани в период полового созревания. Этой клетчатке свойственен быстрый (20-30 мин.) отек при воспалении гортани, который возникает чаще всего ночью, при горизонтальном положении ребенка, который просыпается в страхе, мечется, плачет, появляется стридорозное дыхание, при чистом голосе - лающий кашель, на что указывал В. И. Воячек, как на особенное отличие ложного крупа от дифтерии (истинного крупа), ибо дифференциальная диагностика проводится главным образом между этими заболеваниями. При осмотре гортани отмечается как бы три этажа складок - голосовые, вестибулярные и ниже отек подголосового пространства в виде третьих складок. Во время приступа ложного крупа ребенка немедленно нужно взять на руки, придав ему вертикальное положение, к ногам - горячую ванну (42-45 градусов), ингаляция смеси гидрокортизона и галозолина, горчичник на грудь, внутрь - антигистаминные препараты. Необходим осмотр глотки и гортани, хотя ларингоскопия у детей крайне трудна и иногда не удается. Сам по себе ложный круп не опасен, приступ иногда проходит даже без лечения при вертикальном положении больного, опасно не распознать дифтерию и не ввести вовремя сыворотку. За дифтерию - увеличенные шейные лимфоузлы, хриплый голос, эпидемиологические данные (контакт с больным дифтерией, - консультация инфекциониста).

Гортанная ангина (подслизистый ларингит). В.И.Воячек предложил называть насыщенный конгломерат лимфоцитарных фолликулов, лежащих в подслизистом слое гортаноглотки и вестибулярного отдела гортани "гортанной миндалиной", а ее воспаление гортанной ангиной (синоним - подслизистый ларингит). Заболевание вызывается чаще вульгарной флорой при механической и термической травме, либо при переходе гнойных процессов из миндалин, при заглоточных процессах. Гортанная ангина имеет три формы: воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани.

При отеке гортани общее состояние нарушено мало. При ларингоскопии обнаруживаются участки стекловидного отека чаще в области надгортанника и (или) черпаловидных хрящей. Глотание не затруднено, умеренно болезненно, дыхание свободное. Однако при резком отеке могут быть умеренные нарушения голоса и дыхания. Своевременная терапия оказывает хороший эффект. Рекомендуются аспирин, антигистаминные препараты, согревающий компресс на шею, дегидратационная терапия, например внутривенные вливания, предложенные в нашей клинике: преднизолон 30 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты 5,0, раствор панангина, физраствор 400,0, лазикс 1,5-2 мл. Эффект от лечения обычно наступает быстро, прогноз благоприятный. однако у лиц ослабленных, с пониженным иммунитетом могут быть тяжелые осложнения. Так мы наблюдали в клинике больную, поступившую в порядке неотложной помощи, у которой явления отечного ларингита были выражены незначительно, и которая скончалась через 16 часов от гнойных медиастенита, перикардита и плеврита.

Абсцесс гортани. Симптомы сходны с предыдущим заболеванием, однако выражены гораздо сильнее. При ларингоскопии можно видеть не только надгортанник и черпаловидные хрящи, но и распространение отека на валлекулы, грушевидные синусы. Отмечается слюнотечение и афония из-за резкой болезненности глотания и голосообразования. Через 3-4 дня от начала болезни сформировавшийся абсцесс спонтанно вскрывается, наступает облегчение. В противном случае абсцесс вскрывается специальным гортанным ножом. Консервативное лечение такое же, как и при отечном ларингите.

Флегмона гортани - заболевание очень тяжелое, однако относительно редкое. Процесс охватывает подслизистую ткань всей гортани. На фоне резкой лихорадки, расстройство глотания из-за непереносимых болей. Нарушения дыхания выходят на первый план. При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия всех стенок гортани. В различных местах могут вскрываться гнойные очаги с выделением густого темного (геморрагического) гноя. Лихорадка высокая, может быть обезвоживание из-за невозможности глотания, поэтому такие больные требуют парэнтерального питания и введения солевых растворов (например, бисоль, трисоль). Из-за угрозы асфиксии требуется ранняя трахеотомия. Противовоспалительное лечение интенсивное: большие дозы современных антибиотиков, гормоны, антигистаминные препараты, анальгетики. Летальные исходы редки, однако часто наступает инвалидизация в виде афонии, рубцовых стенозов гортани, требующих затем оперативных вмешательств, поскольку наряду с другими факторами (специфические инфекции, травмы, инородные тела) флегмона гортани может быть причиной хондро-перихондрита хрящей гортани. Наряду с травмой, тупой, острой, огнестрельной, а в последние два десятилетия частой причиной стало длительное пребывание в гортани интубационной трубки (более 3-5 суток) для ИВЛ. Результат - стойкие стенозы гортани, требующие хирургического лечения.

Хронические ларингиты

Картина хронических катаральных ларингитов сходна с острыми, но их симптомы могут быть сглажены, течение волнообразное, сочетаются, как правило с хроническим фарингитом. Причины - хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких, синуиты, вазомоторный ринит, неблагоприятные факторы среды - частое или постоянное охлаждение, примеси в воздухе, злоупотребление алкоголем. У 100% курящих поражена гортань (ларингит курильщика), но достаточно вредно и пассивное курение (присутствие в прокуренном помещении). Выражается хронический ларингит в стойкой дисфонии, утомляемости голоса, охриплости его, огрубении (голос курильщика). Разновидность хронического ларингита - атрофический, встречающийся при озене, фарингопатии; когда отмечается побледнение и истончение слизистой. Лечение как и при остром ларингите, но решающее значение имеют меры профилактики: отказ от холодной пищи и питья, вредных привычек, устранение неблагоприятных факторов труда и быта, лечение заболеваний легких и т. д.

Гипертрофический ларингит бывает разлитым и (чаще) ограниченным. При разлитом голосовые складки не только увеличены, но и прикрыты увеличенными вестибулярными, которые при фонации смыкаются, образуя своеобразный тембр голоса (собачий голос).

Чаще встречаются ограниченные гипертрофические ларингиты.

1. Узелки певцов. Возникают при неправильном пользовании голосом, очень часто встречаются у певцов с неправильно поставленным голосом (отсюда название), актеров, лекторов, педагогов и всех, кто перегружает "голосовой" аппарат. Происходит разрастание эпителия и соединительной ткани на границе средней и задней третей голосовых складок, величиной не более просяного зерна. Голосовая щель полностью не смыкается.

2. Пахидермия - ограниченные выросты в виде узелков и бугров в задних отделах голосовых складок или в межчерпаловидном пространстве.

3. Подскладковый ларингит - симметричное утолщение в подголосовом пространстве (как при ложном крупе) без признаков удушья, но лишь с изменением тембра и звучности голоса.

4. Выпадение морганиева желудочка - бывает одно- и двусторонним, когда виден валик между вестибулярной и голосовой складками, иногда заслоняющий для осмотра последнюю.

Профилактика и лечение как при описанных выше формах хронического ларингита.

4.6 МИОГЕННЫЕ И НЕЙРОГЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ

Функция мышц гортани может страдать при различных инфекциях, травмах, перенапряжении голоса, врожденной слабости (рис. 4.16).

На первом месте среди миогенных параличей стоит паралич внутренней голосовой мышцы, складки не смыкаются при фонации, между ними остается овальная щель, что часто случается при острых ларингитах. При поражении боковой перстне-черпаловидной мышцы передние две трети голосовой щели не смыкаются, она выглядит в виде неправильного ромба, а при параличе межчерпаловидных мышц не смыкаются в задней трети голосовой щели в виде треугольника. При поражении задней голосовой мышцы, являющейся единственным расширителем голосовой щели, голосовая складка находится посередине неподвижно, расширяется голосовая щель только за счет противоположной мышцы. Придыхании голосовая щель выглядит в форме прямоугольного треугольника. Голосообразование и дыхание однако не нарушены. Другое дело при двухстороннем параличе этих мышц, когда при угрозе асфиксии требуется трахеотомия. Однако миогенные параличи этих мышц - расширителей голосовой щели - большая редкость, обычно это связано с повреждением возвратного нерва, единственного, иннервирующего эту мышцу, в отличие от мышц - суживателей, имеющих перекрестную иннервацию.

Главные причины поражения возвратного (нижнегортанного) нерва - патология аорты, гипертрофия сердечной мышцы, опухоли средостения. Чаще при этом поражается левый возвратный нерв, проходящий по средостению гораздо ниже правого, до уровня дуги аорты. Наконец, 2,5-3% струмэктомий, производимых хирургами сопровождается односторонним, реже двусторонним поражением возвратного нерва. При одностороннем поражении нерва складка сначала находится по средней линии, затем наступает компенсация дыхательной функции за счет перестройки тонуса суживателей и латерального сдвига пораженной складки на одну треть просвета (так называемое трупное положение). Здоровая складка уходит при фонации за среднюю (сагиттальную) линию, черпаловидный хрящ ложится позади парализованного.

Односторонее поражение не требует лечения. При двухстороннем поражении как правило накладывается трахеостома, а в дальнейшем проводится операция на гортани с удалением одной или двух складок для ликвидации стеноза (хордэктомия).

4.7 СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ

Стенозы гортани и трахеи приводят к тяжелым расстройствам дыхания вплоть до смерти от асфиксии. Ларингология изучает лишь стенозы гортани и верхнего (шейного) отдела трахеи, стенозами же грудного отдела занимаются торакальные хирурги.

Конечно имеются отличия и патогенеза и клиники острых и хронических стенозов гортани. Острые стенозы возникают чаще всего в результате отека клетчатки в области вестибюля гортани, морганиевого синуса. а у детей и подскладкового (правильнее - подголосового) пространства, реже - из-за инородного тела. Гортанная ангина (подслизистый ларингит) - заболевание, при котором очень быстро начинается отек вестибюля гортани, именно здесь и расположена миндалина Воячека. Отек может нарастать очень быстро от нескольких часов до 2-3 суток и приводить даже к внезапной асфиксии. Ложный круп (подскладковый ларингит) бывает только у детей, поскольку у них диаметр внутреннего полукольца щитовидного хряща гораздо больше перстня, и это пространство выполнено рыхлой клетчаткой. Отек здесь развивается в течение 15-30 минут, как правило ночью, во время сна, когда ребенок принимает горизонтальное положение. Истинный круп, - дифтерия гортани, - по сути является второй причиной стеноза - инородным телом гортани, поскольку здесь образуются пленки в результате некроза слизистой, перекрывающие просвет гортани. Наблюдаются и «внешние» инородные тела внешне ранящие слизистую с последующим отеком или проникающие в просвет гортани и трахеи, суживая его.

По существующей классификации стенозы делят на:

а) молниеносные с полным закрытием голосовой щели;

б) острые I, II и III степени, в зависимости от сужения голосовой щели, соответственно до 1/3 просвета, не более 2/3 и более 2/3 просвета.

Хронические стенозы гортани не делят на степени, ибо состояние больного здесь в большей степени зависит от компенсации дыхательной функции больного и приспособительных механизмов, их пластичности, поэтому при одинаковой степени стеноза состояние больных бывает очень разным. Особенно наглядно это бывает при стенозах трахеи, когда недостаточность дыхания при нагрузке, одышку больной, а порой и врач, объясняет сердечной недостаточностью. повышением артериального давления. застоем в малом круге кровообращения, в то время как у больного опухоль средостения уже сдавливает трахею до диаметра стержня шариковой ручки, и лишь тщательное рентгеновское исследование открывает истину.

В этиологии хронических стенозов гортани и трахеи лежат опухоли гортани и трахеи, травмы мирного и военного времени, инфекционные гранулемы (склерома, сифилис и туберкулез гортани). При компенсированных хронических стенозах трахеотомия делается редко, лишь в том случае, если присоединяется острый процесс и приводит к отеку и значительному сужению голосовой щели. Нам пришлось наблюдать продавщицу булочной, которая перенесла семь трахеотомий за13 лет, поскольку на фоне хронического стеноза у нее зимой в связи с простудой возникал острый ларингит с удушьем. Особая разновидность стенозов гортани в результате паралича голосовых складок (одно- или двустороннего) из-за повреждения нижнегортанных (возвратных) нервов, особенно часто это происходит при струмэктомии - у 2,5 - 4% всех оперированных, ибо, как известно, возвратный нерв проходит через щитовидную железу. Другие причины такого поражения - травма, а левого возвратного нерва - сифилитический периаортит, поскольку этот нерв огибает дугу аорты. Мы наблюдали больного с параличом правой голосовой складки из-за перерезки возвратного нерва при ударе ножом в правую ключицу - в место, где ее огибает нерв.

Существует консервативное и оперативное лечение стенозов. Первое включает в себя лечение основного заболевания и собственно стеноза, как правило, парэнтеральное применение “разрешающих” средств: мочегонных, антигистаминных препаратов, гормонов и пр. При молниеносных стенозах применяется особый вид “горлосечения”, коникотомия, горизонтальное рассечение конической связки, соединяющей щитовидный и перстневидный хрящ, она легко нащупывается на шее, а при сечении ее не возникает кровотечения, поскольку здесь нет мышц и сосудов, при этом хирург попадает в подскладковое пространство. Молниеносный стеноз возникает при закупоривании гортани либо на уровне гортаноглотки. где застревает большое инородное тело при глотании и фиксирует надгортанник в нижнем положении (говорят - человек “подавился”), либо (что чаще у детей) инородное тело попадает в голосовую щель, возникает спазм голосовых складок в срединном положении. При проваливании инородного тела, угрожающего асфиксией, в трахею стеноза, как правило, не возникает, однако возникает опасность закупоривания бронхов и ателектаза легкого. Инородные тела убирают при помощи бронхоскопа. Если при острых стенозах первой степени трахеотомия делается крайне редко, то, наоборот, при стенозе 3-ей степени трахеотомия абсолютно показана. Острый стеноз 2-ой степени требует тщательного и взвешенного анализа для принятия решения о трахеотомии, чтобы с одной стороны избежать напрасной травмы жизненноважного органа, с другой стороны не подвергать возможной опасности саму жизнь больного. Например, в ЛОР стационаре при полной готовности дежурной службы можно наблюдать больного при проведении консервативного лечения и не спешить с операцией, но при необходимости транспортировки такого больного трахеотомия обязательна.

Что же такое трахеотомия? Это наложение стомы (“рта”) на трахею в трех классических местах - между 2-3 кольцами трахеи (верхняя), между 3-4 - средняя, между 5 и 6 - нижняя. В первом и третьем случаях перешеек щитовидной железы смещается вверх или вниз, а во втором случае перешеек рассекается. Техника трахеотомии проста - разрез кожи от края щитовидного хряща вниз, не доходя до яремной вырезки. Затем тупо расслаивают передние мышцы шеи, при этом нужно помнить, что расслаивание должно быть точно по средней линии. При подходе к трахее определяется перешеек щитовидной железы, отодвигается вверх или вниз, или пересекается. Намечается уровень разреза трахеи. По В. И. Воячеку рассекается поперек одна из связок между хрящевыми кольцами трахеи (поперечная трахеотомия), сюда вводится трахеотомическая трубка при помощи носового зеркала, рана ушивается не полностью, дабы избежать эмфиземы клетчатки шеи. Трубка имеет щиток для фиксации на шее при помощи марлевых турунд, а под щиток помещается ватно-марлевая салфетка с прорезью. При необходимости трубка дренируется отсосом. Поперечный разрез трахеи является профилактикой хондро-перихондрита хрящевых колец , как показал 70-летний опыт клиники имени В.И.Воячека. Существует и способ продольного сечения двух хрящей гортани (продольная трахеотомия) с последующим введением трубки. При этом возможно развитие перихондрита, длительное незаживление стомы после удаления трубки, канюленосительство, когда без трубки не обеспечивается адекватное дыхание. Неудачен на наш взгляд выбор способа трахеотомии по Бьерку, когда накладывается П-образное окно с параллельными разрезами колец трахеи и межкольцевой связки с последующим отведением лоскута вниз и фиксацией его швами к коже. Делается такой разрез для исключения спонтанного выпадения трахеотомической трубки, и ввиду этого новой опасности удушья (на самом деле нужно просто хорошо и правильно фиксировать трубку при поперечной трахеостомии). Такой разрез приводит к некрозу П-образного лоскута трахеи и образованию стойкого рубцового стеноза с необходимостью в дальнейшем пластической операции. Устранение рубцовых стенозов гортани является достаточно сложным вмешательством, имеющим свои правила, возможности и трудности. В ЛОР клинике ВМедА совместно с другими лечебными учреждениями страны разработан новый способ устранения стенозов гортани, применяющийся уже более 15 лет и дающий хорошие результаты, с применением так называемого эндопротеза ЭГ-3 ВНИИИМ (рис. 4.17) на капроновой основе, пропитанного антибиотиком и оротовой кислотой. Техника операции такова - средняя ларингофиссура, удаление рубцовой ткани внутри гортани или трахеи, восстановление их просвета. Затем в гортань и верхний отдел трахеи помещается эндопротез в виде жесткой полой капроновой трубки и фиксируется в гортани прошиванием мягких тканей шеи нитками, завязывающимися над пуговицами. Продольный разрез ушивается наглухо - с оставлением нижней трахеостомы. Протез находится в гортани 3-4 недели, что достаточно для эпителизации после удаления рубца, затем извлекается с помощью прямой ларингоскопии. Через 5-7 дней, когда исчезают реактивные явления после удаления эндопротеза, извлекается трахеотомическая трубка, стома обычно закрывается самостоятельно. Этим способом можно устранять не только посттравматические стенозы, но и стенозы у больных склеромой, онкологических больных.

4.8 ОПУХОЛИ ГОРТАНИ

Доброкачественные опухоли гортани

Фиброма гортани стоит на первом месте среди всех доброкачественных опухолей гортани. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 20-50 лет, у детей крайне редко. Обычно растут на свободном крае по верхней поверхности голосовой складки, имеют темно-вишневую (иногда более светлую) окраску, как правило единична, подвижна (рис. 4.18). Размер ее от чечевичного зерна до горошины. Жалобы больного сводятся лишь к дисфонии. Лечение - только хирургическое. Удаляется под местной анестезией, эндоларингеально специальными щипцами Моритц-Шмидта (рис. 4.19) или Кордеса (рис. 4.20). Если из-за высокого глоточного рефлекса удаление затруднительно прибегают к высокочастотному эндотрахеальному наркозу. Техника операции несложная, прогноз благоприятный, рецидивы крайне редки.

Папилломы гортани (папилломатоз) относятся к условно доброкачественным опухолям, поскольку отмечается упорное течение и склонность к рецидивам. Встречаются как правило у маленьких детей, начиная с двухлетнего возраста, при повторных операциях распространяются на глотку, трахею и даже на кожу вокруг трахеостомы. По внешнему виду напоминают цветную капусту или тутовую ягоду, цвет бледно-розовый. Обычно папилломатоз приводит к стойкой афонии и канюленосительству. Встречается активный папилломатоз и у взрослых. Так, мы в клинике оперировали больного 52 лет, у которого более 30 раз удаляли в прошлом папилломы гортани. Удаление папиллом в настоящее время проводится, как правило, под общим обезболиванием. При частых рецидивах проводятся более широкие операции на гортани, например продольная ларинготомия (рассечение гортани) для радикального удаления папиллом.

Ларингоцеле относится к редким, характерным только для гортани опухолям - вздутие морганиева синуса с появлением припухлости только в гортани (внутренние опухоли) или на шее (наружные). Большого ущерба здоровью они не приносят, но их необходимо отличать от опухолей другого генеза, в чем помогает рентгенография (рис. 4.21).

Рак гортани

Среди опухолей гортани (включая и доброкачественные) рак гортани является частым: от 1,5 до 6% всех опухолей организма, а среди опухолей верхних дыхательных путей - 69-70%. Кроме того, нужно заметить, что рак гортани поражает почти исключительно мужчин и у мужчин после 55 лет среди всех заболеваний гортани занимает первое место. Определенную роль играет употребление алкоголя и курение. К сожалению, больные обращаются к врачу, как правило, поздно при выраженной дисфонии или болях в горле при глотании, когда развитие рака уже достаточно активно.

В настоящее время не существует единой точки зрения на этиологию и патогенез опухолей, нет даже точного определения, что же такое «истинная опухоль»? Наиболее известны свойства истинной опухоли:

Пролиферация клеток опухоли без обратного развития, с бесконечным продолженем;

Рост опухоли не регулируется, является «атипичным», резко отличающимся от обычного;

Опухоль разрушает соседние ткани, занимает их жизненное пространство;

Метастазирование - перенос клеток опухоли в другие ткани и органы, с последующим их новым ростом;

Клетки опухоли обладают способностью передавать свои злокачественные свойства клеткам - потомкам.

Все вместе взятое и определяет свойство и суть понятия «истинная опухоль».

По данным А. И. Пачеса (1997) количество опухолей головы и шеи среди всех опухолей (по России) составляет от 17 до 20%, т. е. пятую часть, при этом отмечается увеличение абсолютного числа больных, в том числе с опухолями глотки и гортани.

Классификация опухолей глотки и гортани также до конца не унифицирована. Мы предпочитаем классификацию Н. А. Карпова (1966), в основе которой - тканевая принадлежность, степень дифференцированности, чувствительности к ионизирующей радиации.

I тип - высокодифференцированные опухоли, практически не чувствительные к облучению.

1-ая группа - доброкачественные (фиброма, остеома, ангиома, хондрома и др.)

2-ая группа - пограничные опухоли, поскольку обладают некоторыми элементами злокачественности - инфильтративный, но медленный рост, доброкачественное течение метастазов (например, фиброма основания черепа, цилиндрома, эпителиома).

II тип - дифференцированные опухоли. Это - злокачественные опухоли, тличающиеся инфильтративным ростом и метастазами, но и степень дифференцированности позволяет установить тканевую принадлежность.

1-ая группа - эпителиальные злокачественные опухоли (аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки, низкодифференцированный рак). Эта группа опухолей тем более чувствительна к облучению, чем менее дифференцирована.

2-ая группа - соединительнотканные злокачественные опухоли, которые обладают большей злокачественностью, быстрым ростом и метастазированием. Чувствительность к облучению весьма низкая. Сюда относятсясаркомы (остеосаркома, фибросаркома, хондросаркома, крупноклеточная саркома и т. д., кроме саркомы миндалин и лимфосаркомы).

3-я группа - неврогенные опухоли, такие как меланобластома, эстезионейробластома (опухоль обонятельного нерва), отличающиеся упорными рецидивами и способностью к диссеминации. К облучению не чувствительны.

III тип - низкодифференцированные (тонзиллярные) радиочувствительные опухоли. Степень злокачественности наивысшая - быстрый рост и метастазирование, генерализация опухолевого процесса, с опережением роста метастазов по сравнению с основной опухолью. Сюда относят лимфоэпителиому (опухоль Шминке), ретикулоцитому, цитобластому. Все опухоли исходят из тканей миндалин.

Рак гортани по гистологическому строению чаще представлен (97%) плоскоклеточным с ороговением или без. Реже встречается аденокарцинома, крайне редко саркома (0,4%).

Диагноз рака гортани строится на жалобах, анамнезе заболевания, данных осмотра гортани при помощи непрямой ларингоскопии (рис. 4.22, 4.23 и 4.24), наружного осмотра шеи, ощупывания лимфоузлов. При необходимости делается рентгенотомография гортани (рис. 4.25 и 4.26), а в настоящее время и компьютерная томография. Нередко приходится прибегать к прямой ларингоскопии для производства биопсии под общим обезболиванием.

В случае положительного диагноза производится лечение трех видов: лучевое, хирургическое и комбинированное, последнее наиболее часто, когда применяется операция, затем облучение дозой30-40 Грей. Лучевое лечение в чистом виде, например, опухоли миндалин, предполагает телегамматерапию в полной лечебной дозе 60 Грей.

По данным А. Н. Пачеса (1997) злокачественные опухоли глотки чаще бывают в верхнем отделе (45-55%), далее в ротоглотке (30-35%) и реже в гортаноглотке (рис. ). Такие же топографические особенности частоты роста опухолей гортани (чем выше, тем чаще) - надскладочный отдел 56%, складочный - 41% и подскладочный - около 3% всех опухолей гортани.

Объем хирургического лечения рака гортани определяется стадией развития болезни. На ранних стадиях производятся относительно щадящие операции: хордэктомия или передне-боковая резекция гортани, а в случаях большого объема опухоли - ларингэктомия, то есть полное удаление гортани.

Операция в любом случае начинается с трахеостомии, через стому затем проводится эндотрахеальный наркоз и через нее обеспечивается дыхание после операции, а при ларингэктомии - постоянно.

При хордэктомии продольно рассекаются мягкие ткани от подъязычной кости до яремной вырезки грудины, и обнажается щитовидный хрящ, затем он рассекается вдоль, пластинки его раздвигаются для доступа к голосовым складкам. Больная складка иссекается, последовательно сшиваются разрезы слизистой гортани, щитовидного хряща, мягких тканей.

Передне-боковая резекция гортани по технике сходна с предыдущей, хотя объем ее шире, ибо удаляется часть пластинки щитовидного хряща вместе со складкой на больной стороне.

Ларингэктомия также начинается с наложения трахеостомы, при этом производится косой разрез трахеи в передне-заднем направлении для последующего подшивания нижнего участка трахеи к коже. Через стому проводят далее ингаляционный наркоз. Разрез кожи Т-образный от поъязычной кости до яремной вырезки, и поперечный на уровне чуть ниже подъязычной кости, отсепаровка мягких тканей и мышц. Щитовидная железа пересекается на уровне перешейка и ушивается кетгутом, либо пересекается двумя вертикальными разрезами с оставлением перешейка на препарате трахеи. Отсепаровка единого препарата - верхнего участка трахеи и гортани предпочтительна снизу вверх, с отделением от пищевода и глотки, далее оттягивают подъязычную кость инструментом книзу и пересекают выше нее ножницами мышцы и слизистую грушевидных синусов. Гортань удаляют, ушивают дефект глотки двумя рядами швов, затем, послойно, рану. Формируется стома сшиванием краев трахеи и кожи. В желудок вводится резиновый зонд для питания больного, так как самостоятельное глотание восстанавливается в первую неделю после операции. Позже через 2-3 месяца окончательно формируется стома и больной может обходиться без трахеотомической трубки. Безусловно самым тяжелым последствием ларингэктомии является утрата голосовой функции. Разработаны методы и приемы по образованию псевдоголоса у больных с экстирпацией гортани, специально подготовленные методисты обучают больных владению новым голосом.

4.9 ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ ГОРТАНИ

Туберкулез гортани возникает как осложнение легочного процесса заражение происходит спутогенно, через мокроту при кашле больного. Поражается гортань у 8-30% больных легочным туберкулезом в цветущем возрасте (20-40 лет), чаще у мужчин. Патоморфологические формы: инфильтрат, язва, перихондрит, по сути стадии заболевания. Поражаются обычно задние отделы гортани: межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилегающие к ним задние отделы голосовых складок. Инфильтрация проявляется утолщением слизистой, наличием бугорков, похожих на папилломы цвет их бледный, видна густая мокрота. При дальнейшем разрастании ткани образуется туберкулома с последующим изъязвлением: плоские язвы с подрытыми бахромчатыми краями и грязным дном (грануляции и мокрота). При перихондрите черпаловидные хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистый вид, подвижность ограничена. Окончательный диагноз ставится совместно с фтизиатром, поскольку как сказано выше, туберкулез гортани всегда сочетается с туберкулезом легких, поэтому и лечение проводят фтизиатры. Дифференциальный диагноз с другими инфекционными гранулемами и пахидермией гортани. Трахеотомия проводится крайне редко, когда присоединяется вторичная неспецифическая инфекция, усиливающая отек тканей гортани.

Сифилис гортани. Встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичный через 6-7 недель после первичного шанкра, третичный - от нескольких месяцев до нескольких лет. Формы сифилиса гортани: эритема, папула (2), гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (3). Эритема выглядит в виде пятнистой красной сыпи (розеол) на вестибулярных складках, иногда и на надгортаннике и черпалах. Голосовые складки шероховатые ("язык кошки"). Субъективные симптомы отсутствуют (иногда дисфония).Папулы напоминают узелки певцов, но более крупные, поражают голосовые, вестибулярные, язычно-надгортанные складки, надгортанник. Они быстро изъязвляются, сливаясь образуют широкие кондиломы с тремя концентрическими кольцами: язва, затем серое кольцо отторгающегося эпителия, красное кольцо воспаленной слизистой. В этот период больной очень заразен. Гумма гортани имеет вид ограниченного инфильтрата или опухоли медно-красного цвета величиной от горошины до ореха, быстро распадается с образованием язвы. Диффузный гуммозный инфильтрат захватывает более обширные области гортани, вплоть до подголосового пространства, может давать стенозы гортани. На стадии изъязвления гуммы возникает и хондроперихондрит,чаще надгортанника с полным его отторжением, при этом регионарные лимфоузлы почти не реагируют. Для правильной постановки диагноза сифилиса гортани необходимо учитывать симптомы со стороны кожи, слизистой глотки, рта. Поэтому при подозрении на сифилис обязательно привлечение дермато-венеролога, с последующим у него лечением. Нередким проявлением позднего сифилиса является парез левой голосовой складки (поражение задней мышцы гортани) без других патологических проявлений в результате сифилитического периаортита и вовлечения в процесс левого возвратного нерва. В дифференциальном диагнозе таких поражений нужно исключать сифилис.

Склерома гортани. Если эпидемиология предыдущих заболеваний не вызывает вопросов (бацилла Коха, бледная спирохета), то возбудитель склеромы окончательно не установлен, значение же палочки Фриша - Волковича, о которой пишет ряд авторов, сомнительно. Склерома имеет эндемические области распространения - запад Беларуси, Украина. Стадии течения склеромы: узелковая, диффузно-инфильтративная и рубцовая. Сначала образуются мелкие мягкие инфильтраты в подголосовом пространстве, затем они сливаются, становятся обширными плотными, в третьей стадии рубцуются с резким сужением голосовой щели с образованием мембраны и явлениями стеноза (рис. 4.27). Помимо типичной локализации склеромы могут поражаться и все остальные отделы гортани, вплоть до язычной поверхности надгортанника. Другие излюбленные места поражения склеромой- полости носа и глотки с образованием "кулис" в области хоан и зева. Жалобы больного сводятся к изменению голоса, одышке, сухости в горле, образованию корок. Стеноз нарастает медленно, годами. Лечение: стрептомицинотерапия 500 тыс. ЕД в сутки внутримышечно, рентгенотерапия. Применяются и хирургические методы, по существу паллиативные - выскабливание, выкусывание мембран, иссечение рубцов.

4.10 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОРТАНИ

В мирное время травмы гортани встречаются относительно редко. Различают закрытые и открытые травмы, при этом закрытые делят на внутренние и наружные.

Внутренние травмы возникают в результате инородных тел, врачебных манипуляций, например, интубации трахеи. Особой опасности такие травмы не представляют за исключением возможности развития хондроперихондрита хрящей гортани, когда прогноз становится серьезным.

Наружные закрытые травмы - ушибы, сдавления гортани, переломы хрящей, подъязычной кости, отрывы гортани от трахеи. Это может произойти в результате удара гортанью о твердые предметы, в драке - ребром ладони. Пострадавший часто теряет сознание, возникает шок, местно - кровоизлияния, подкожная эмфизема, которая может быть , а в случае ее распространения в клетчатку гортаноглотки возникает опасность асфиксии, в таких случаях требуется трахеотомия. Помимо наружного осмотра, непрямой ларингоскопии большое значение в диагностике травмы гортани имеет рентгенография, не только для исследования хрящей, но и распространения эмфиземы по внутренним клетчаточным пространствам.

Прогноз при ушибах гортани особенно с переломами хрящей всегда серьезен. Больному угрожает опасность удушения не только из-за стеноза гортани, но и возможной тампонады трахеи и бронхов излившейся и запекшейся кровью, а в последующие дни возможно развитие медиастинита из-за проникновения туда инфекта. Трахеотомия в таких случаях необходима не только для восстановления дыхания, но и для отсасывания крови из бронхиального дерева. Лечение таких больных проводится исключительно в стационаре. При необходимости, в случае значительного размозжения хрящей производится ларингофиссура для удаления отломков, гемостаза. Питание больных осуществляется через зонд.

Открытые травмы гортани бывают трех видов - резанные, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные), последние в мирное время бывают крайне редко, во время боевых действий занимают первое место среди всех травм гортани.

Данные анализа ранений шеи в период локальных войн показал, что ранения ЛОР органов среди всех ранений занимают 2-3%, ранения шеи 1-1,8% от числа всех раненых и до 80% от числа ЛОР раненых, при этом пулевые ранения шеи составили до 55%, а среди всех ранений шеи ранения гортани занимают первое место - до 43% (Г.И.Буренков).

Резаные повреждения гортани возникают при рассечении шеи, как правило, в горизонтальной плоскости (от уха до уха), при этом в зависимости от высоты разреза рассекаются щито-подъязычная мембрана или коническая связка. В первом случае рана зияет и хорошо обозрима гортаноглотка, дыхание не нарушено, а при низком разрезе может нарушится дыхание в связи с затеканием крови. Гибель раненого наступает быстро лишь в случае перерезки сонных артерий. Если этого не происходит, прогноз зависит от тяжести воспаления со стороны гортани и окружающих тканей.

Колотые раны шеи с повреждением гортани наносятся тонкими, узкими, длинными предметами и оставляют узкий канал, который при извлечении ранящего предмета перекрывается на своем протяжении фасциями шеи (синдром кулис), что способствует образованию эмфиземы и развитию медиастинита, поэтому такой канал приходится рассекать. Нужно помнить также, что при травмах шеи любого генеза, особенно при повреждении сосудов и нервов, развивается шок, также требующий адекватной терапии.

Огнестрельные ранения гортани чаще всего бывают сочетанными, поскольку повреждаются и другие органы шеи. Их принято делить на сквозные, слепые и касательные. Сквозные ранения, когда ранящий снаряд (пуля) пробивает обе стенки гортани и уходит за ее пределы, при слепом - пуля остается в полости гортани, перемещаясь далее либо в глотку, либо в трахею. При касательном ранении пуля только ударяет стенку трахеи, не разрывая ее.

Принципы помощи таким раненым не отличаются от ранений другого генеза, однако имеют свои особенности. Во-первых, в условиях боевых действий бывает трудно эвакуировать раненого для своевременного оказания адекватной помощи, и он погибает от шока.

Во-вторых около 80% таких раненых имеют не изолированное ранение трахеи, а сочетанное, при этом могут быть повреждены такие жизненно важные органы как сосуды, позвоночник, пищевод, нервы, щитовидная железа.

Лечебные мероприятия строятся в два этапа - неотложная помощь и последующая реабилитация. Неотложная помощь включает в себя обеспечение дыхания, остановку кровотечения, обработку огнестрельной раны (при необходимости ларингофиссура), извлечение инородного тела (ранящего снаряда), введение зонда для питания. Сочетанным пораженным иногда требуется участие и других специалистов в оказании неотложной помощи (например, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга). Этап реабилитации может быть достаточно длительным, в зависимости от объема повреждений.

ГЛАВА V. ПИЩЕВОД, ТРАХЕЯ И БРОНХИ

5.1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА, ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Клиническая анатомия пищевода

ищевод - один из важнейших органов пищеварительной системы, является естественным продолжением глотки, связывая ее с желудком. Он представляет собой гладкую, растягивающуюся фиброзно-мышечную слизистую трубку, сплюснутую в передне-заднем направлении. Начинается пищевод позади перстневидного хряща у его нижнего края, что соответствует уровню VI-VII шейных позвонков и заканчивается у кардии желудка на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода зависит от возраста, пола и конституции, составляя у взрослого человека в среднем 23 - 25 см.

На большей части своего пути пищевод располагается кзади от трахеи и кпереди от позвоночника в глубоком шейном и грудном средостении. Позади пищевода между четвертым листком фасции, обволакивающим пищевод и пятым листком (предпозвоночной фасцией), расположено ретровисцеральное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой.

Это пространство, позволяющее пищеводу свободно расширяться при прохождении пищи, в клиническом отношении очень важно, т.к. является естественным путем быстрого распространения инфекции при повреждении пищевода.

В своем ходе пищевод отклоняется от прямой линии, огибая аорту в виде пологой спирали. На шее, располагаясь позади трахеи, он выдается из-за нее несколько влево и в этом месте наиболее доступен для оперативного вмешательства. На границе IV и V грудных позвонков пищевод перекрещивается с левым бронхом, проходя позади него, затем отклоняется несколько вправо и перед прободением диафрагмы вновь ложится слева от срединной плоскости. В этом месте грудная аорта располагается значительно правее и кзади от него.

В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной (рис. 5.1). Граница между шейным и грудным отделами пищевода проходит на уровне яремной вырезки грудины спереди и промежутком между VII шейным и I грудным позвонками кзади. Грудной, наиболее продолжительный отдел пищевода, имеет нижней границей диафрагму, а брюшной расположен между диафрагмой и кардией желудка. Длина отдельных частей пищевода у взрослых составляет: шейного отдела - 4,5-5 см, грудного - 16-17 см, брюшного - 1,5-4,5 см.