Отоларингология

В нижеприведенной таблице 2.7.1 показана эффективность различных видов препаратов, применяемых при лечении аллергических ринитов.

Таблица 2.7.1

Эффективность различных видов препаратов при лечении аллергических ринитов

Пероральные антигистаминные препараты первого поколения, появившиеся в 40-х годах, продолжают оставаться основной группой фармакологических препаратов при лечении аллергических ринитов. Наиболее часто в клинической практике используются димедрол, диазолин, супрастин, фенкарол, тавегил, пипольфен. Их терапевтический эффект связан со способностью конкурировать с эндогенным гистамином за места связывания гистаминорецепторов в кровеносных сосудах. Терапевтическая активность тех или иных препаратов вариабельна у различных пациентов. Антигистаминные препараты снижают зуд, чихание и ринорею, однако практически не оказывают влияния на отечность слизистой оболочки. Практически все они обладают побочным эффектом. Наиболее частый побочный эффект - седативный. Вследствие этого прием данных препаратов противопоказан лицам в период исполнения служебных обязанностей, требующих соблюдения техники безопасности (водители транспортных средств, авиадиспетчеры и т.д.). Кроме седативного, эти препараты обладают и антихолинергическим эффектом (сухость во рту, задержка мочеиспускания). Более редко встречаются нарушение зрения, тошнота и рвота. Пипольфен вызывает повышенное сгущение слизи в бронхах, что существенно для лиц, страдающих бронхиальной астмой. Перечисленные антигистаминные препараты первого поколения потенцируют действие алкоголя и транквилизаторов, что также значительно ограничивает область их применения.

Второе поколение антигистаминных препаратов появилось во второй половине 80-х годов. Их достоинство перед препаратами первого поколения проявляется не только в более выраженном антигистаминном эффекте и продолжительности терапевтического эффекта (до 1 суток при однократном приеме), но и в отсутствии снотворного эффекта. Однако у всех этих препаратов установлен эффект увеличения QT-интервала сокращения сердечной мышцы, заметный при их передозировке.

В настоящее время в нашей стране наиболее известны следующие антигистаминные препараты второго поколения: гисманал (астемизол), кларетин (лоратадин), зиртек (цетиразин), кестин (эбастин).

Местные антигистаминные препараты позволяют устранить побочные эффекты, так или иначе присущие пероральным антигистаминным препаратам. Однако они не снимают явлений аллергического конъюнктивита и крапивницы, которые могут сопровождать аллергический ринит. В настоящее время в нашей стране известно два аэрозольных местных антигистаминных препарата - гистимет (левокабастин) и аллергодил (ацеластин). С.В. Рязанцев (1997) на основании проведенных клинических испытаний предлагает включить местные антигистаминные препараты в общую схему лечения аллергических ринитов, принятую Международным консенсусом по лечению ринитов в 1996 г.

Местные кортикостероидные препараты позволили значительно повысить эффективность лечения больных, страдающих тяжелой формой аллергических ринитов со значительными клиническими проявлениями, благодаря торможению аллергических реакций в слизистой оболочке носа. Применяются в виде сухих или влажных спреев. В рекомендуемых дозах они позволяют избежать общего воздействия глюкокортикоидов на организм. В настоящее время из местных кортикостероидных препаратов в нашей стране используются: беконазе (беклометазона дипропионат), синтарис (флунизолид), фликсоназе (флутикозона пропионат). Эти препараты, как и упомянутые выше, - зарубежного производства.

Общая глюкокортикоидная терапия, несмотря на включение ее в Международный консенсус по лечению аллергических ринитов (1996), вызывает обоснованную настороженность отечественных оториноларингологов и в России практически не используется.

Местные сосудосуживающие средства - наиболее известные препараты при лечении всех видов ринитов но только среди врачей, но и населения. Они являются практически единственным средством, снимающим один из ведущих симптомов ринитов, в т.ч. аллергического - заложенность носа. Воздействуя на альфа-адренорецепторы сосудов, они оказывают сосудосуживающий эффект и уменьшают заложенность носа, но, как следует из вышеприведенной таблицы, не влияют на зуд, чихание и ринорею. Все это определяет необходимость сочетания приема при аллергических ринитах препаратов различных фармакологических групп. Как минимум, в лечении должно сочетаться применение антигистаминных и сосудосуживающих препаратов.

Существенным недостатком всех сосудосуживающих средств (альфа-адреномиметиков) как первого поколения (нафтизин, санорин, галазолин), так и второго поколения (називин, тизин, ксимелин) является постепенное снижение чувствительности альфа-адренорецепторов не только к самим препаратам, но и к собственному эндогенному норадреналину. Длительное применение их вызывает также повреждение слизистой оболочки полости носа и развитие медикаментозного ринита. Все это ограничивает время использования сосудосуживающих средств: первого поколения - не более 1 недели, второго - 2 - 3 недели.

Систематическое применение адреномиметиков приводит и к появлению общих побочных эффектов в виде беспокойства, возбуждения, нарушения сна, тахикардии, головной боли, дизурических расстройств. У пациентов могут усиливаться проявления артериальной гипертонии и стенокардии. Поэтому препараты этой группы не следует применять у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, глаукомой, сахарным диабетом.

В последние годы появились адреномиметики для приема внутрь (например, псевдоэфедрин) с замедленным высвобождением активного вещества. Их также лучше сочетать с приемом антигистаминных средств. Такая комбинация уменьшает как заложенность носа, так и зуд, чихание и ринорею (Storms et al,1989). Из препаратов, в основе которых лежит комбинация псевдоэфедрина и антигистаминного препарата второго поколения в нашей стране наиболее известны клариназе и ринопронт.

2.8 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (синуиты) относятся к числу наиболее частых заболеваний верхних дыхательных путей. По литературным данным, больные синуитами составляют около 1/3 общего числа госпитализированных в ЛОР стационары (Козлов М.Я., 1985; Солдатов И.Б.,1990; Пискунов Г.З. с соавт., 1992; Арефьева Н.А.,1994). Очаги воспаления в околоносовых пазухах могут являться источником инфекционной сенсибилизации нижележащих дыхательных путей и легких, а также быть причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений.

Большинство авторов по частоте вовлечения в воспалительный процесс ставят на первое место верхнечелюстную пазуху (верхнечелюстной синуит), затем решетчатый лабиринт (этмоидит), лобную (фронтит) и клиновидную (сфеноидит). Однако это положение не может считаться полностью безупречным. В воспалительный процесс чаще вовлекается не один, а несколько синусов (полисинуит). При этом в случае поражения пазух одной стороны говорят о гемисинуите, а при поражении всех пазух - о пансинуите.

Чаще воспалительному процессу подвержены крупные пазухи. Клиницистам известно выражение: "воспаление любит большие пазухи".

У детей, с учетом возрастного развития пазух, до 3 лет преобладает воспаление решетчатого лабиринта (до 80 - 90%), а от 3 до 7 лет - сочетанное поражение решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух (Солдатов И.Б., 1990).

В этиологии как острых, так и хронических синуитов основное значение имеет проникновение инфекции в околоносовые пазухи. Наиболее частый путь - через естественные соустья, сообщающие пазуху с полостью носа. При острых инфекционных заболеваниях (тифы, дифтерия, скарлатина, корь) заражение пазух возможно гематогенным путем. В этиологии верхнечелюстных синуитов играют роль и гнойные очаги зубо-челюстной системы, особенно больших и малых коренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи. Наиболее частой причиной возникновения одонтогенного верхнечелюстного синуита являются инородные тела, проникающие в пазуху из полости рта: пломбировочный материал, фрагменты сломавшихся стоматологических инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз также могут приводить к возникновению одонтогенного верхнечелюстного синуита (Овчинников Ю.М., 1995). Возможен занос инфекции при ранении пазух огнестрельным либо другим видом оружия.

Наиболее частой причиной развития острых синуитов являют острые респираторные, в т.ч. вирусные заболевания. Существенное значение, наряду с вирусами гриппа и парагриппа, придается риновирусам и аденовирусам, а также стафилококкам, стрептококкам, пневмококкам, грамотрицательным и грамположительным палочкам. В ряде случаев посевы из пазух при остром синуите оказываются стерильными, что объясняется присутствием вирусной, а также анаэробной флоры, выявляемой только специальными методами исследования.

Острым синуитам свойственна монофлора, хроническим - полифлора.

При хронических синуитах наряду с кокковой флорой обнаруживаются синегнойная, кишечная палочки и различные штаммы вульгарного протея.

Значительно чаще, чем при острых синуитах, особенно при целенаправленных поисках, находят анаэробную флору (Лушникова Т.А.,1992, Дайняк Л.Б.,1994). В последние годы актуальным становится грибковое поражение околоносовых пазух. Не являясь первичным этиологическим фактором в развитии синуитов, грибковая флора вследствие дисбактериоза, вызванного нерациональной антибиотикотерапией, может быть доминирующей или даже единственным фактором, поддерживающим упорно протекающий хронический воспалительный процесс в пазухах. Она может быть причиной дальнейшего опасного развития заболевания в виде глубокого микоза (Stammberger H.,1982; Дайняк Л.Б.,1994). Наиболее часто высеваются грибы рода Aspergillus, Penicillum и Candida (Кунельская В.Я., 1989). В патогенезе острых и особенно хронических синуитов имеет значение нарушение вентиляции (аэрации) околоносовых пазух, вызванное анатомическими дефектами полости носа (выраженное искривление перегородки носа, гипертрофия средних носовых раковин, наличие аномальной bulla ethmoidalis), а также врожденной узостью носа (лепториния).

При закрытии соустья пазухи отечной слизистой оболочкой содержание кислорода в пазухе будет уменьшаться, а содержание углекислого газа - увеличиваться. Особенно падает содержание кислорода, если в синусе продуцируется гной (Drettner В., 1984). При наличии гноя содержание кислорода в пазухе приближается к нулю, содержание же углекислоты значительно увеличивается, а величина рН - уменьшается (Carentfeld C., Lundberg С., 1977). Кислород поглощается не только слизистой оболочкой, но также бактериями и лейкоцитами (Drettner В., 1984). Все это способствует развитию анаэробной инфекции при хронических синуитах.

Существенную роль в развитии острых и хронических синуитов играют аллергические процессы (ауто- и бактериальная аллергия), а также известная детерминированность, связанная с врожденной или приобретенной иммунологической недостаточностью. В настоящее время установлено, что одной из главных причин развития рецидивирующих воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, в т.ч. околоносовых пазух, является дефицит иммуноглобулинов, в частности, секреторного Ig A. Клиническое выражение дефицита Ig A в слизистой оболочке верхних дыхательных путей проявляется в виде хронического ринита, полисинуита, хронического тонзиллита, аденоидита и т.д. (Гербер В.X.,1989; Комарец С.А., 1992; Гребенщикова Л.А., 1994; Ланцов А.А. с соавт.,1996).

Немаловажное значение в развитии острых и хронических синуитов играет нарушение нормальной функции мерцательного эпителия и слизистых желез (мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки), вызванное неблагоприятными факторами внешней среды: холодный воздух, загрязнение атмосферы вредными газами промышленного производства. В результате наступает угнетение или прекращение биения ресничек, что привозит к задержке инфекционного начала в полости носа и околоносовых пазух и последующему проникновению его через мембраны слизистой оболочки (Остакович В.Е., 1982, Панкова В.Б., 1987, Пискунов Г.3. и Пискунов С.3., 1988, Плужников М.С. и Лавренова Г.В.,1990). Установлено достоверное снижение функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки в области средних и нижних носовых раковин при остром и хроническом этмоидите и верхнечелюстном синуите (Бондарук В.В.,1996).

Развитию острых и особенно хронических синуитов способствуют хронические заболевания, в т.ч. диабет.

Острые синуиты

Патологоанатомические изменения при острых синуитах протекают в форме катарального или гнойного воспаления. Преобладают экссудативные явления: гиперемия, инфильтрация и отек слизистой оболочки. Появляется серозный, а затем гнойный экссудат. Слизистая оболочка околоносовых пазух, отличающаяся в норме очень незначительной толщиной из-за слабо выраженного собственного слоя (десятые доли миллиметра), при остром катаральном и особенно при гнойном воспалении заметно утолщается. При этом обычно перекрываются соустья, что затрудняет отток воспалительного экссудата. Мерцательный эпителий на отдельных участках может отторгаться, но в целом сохранен. Собственный слой слизистой оболочки инфильтрируется лимфоцитами, нейтрофилами, плазмоцитами, местами могут встречаться эозинофилы. Сосуды расширены, возможны очаги кровоизлияния, что однако более характерно для гриппозного воспаления.

При острых гнойных синуитах воспалительный процесс может распространяться на периост, вызывая отек мягких тканей лица в области пораженной пазухи. Некротическая форма воспаления, возможная при гематогенном распространении инфекции (корь, скарлатина), в настоящее время представляет редкость.

При острых синуитах различают общие и местные симптомы. К общим симптомам относятся недомогание, разбитость, слабость, головная боль, повышение температуры тела, изменение гемограммы. Головная боль при синуитах не всегда имеет четкую локализацию. Однако возможна и более определенная ее топика, что иллюстрируется рис. 2.8.1.

Характерными симптомами для всех синуитов являются: заложенность соответствующей половины носа (при двустороннем процессе - обеих половин), слизистые или гнойные выделения из носа, наличие гнойной дорожки в среднем или верхнем носовом ходе, а также нарушение обоняния. Местные симптомы при синуитах обусловлены спецификой локализации процесса.

Диагностика синуитов основывается на оценке жалоб, анамнеза заболевания, выявления общих и локальных симптомов, лучевой диагностики и методах инструментального обследования (пункции, трепанопункции и зондирования околоносовых пазух).

Острый этмоидит. Как известно, главный поток движения воздуха при вдохе образует выпуклую кверху дугу и ограничен областью среднего носового хода. Следовательно, в анатомо-топографическом отношении решетчатый лабиринт находится в самом уязвимом месте носа среди всех других параназальных синусов. Он первый подвергается воздействию любых неблагоприятных факторов внешней среды. Узкие выводные протоки отдельных частей лабиринта легко перекрываются при отеке слизистой оболочки, что способствует развитию воспалительного процесса в ячеистых структурах решетчатой кости. Состояние других параназальных синусов, чьи выводные протоки открываются в средний и верхний носовые ходы, не может не зависеть от реактивных явлений, развивающихся в решетчатом лабиринте. Поэтому не будет преувеличением рассматривать воспаление любого отдельного параназального синуса не как изолированный синуит, а практически как полисинуит, в котором обязательно принимает участие решетчатый лабиринт либо целиком, либо отдельными его частями.

Из общих симптомов, наблюдаемых при остром этмоидите, следует указать на повышенную температуру тела и головные боли. Местно заболевание проявляется в ощущении болезненности, локализующейся в области корня носа и у внутреннего угла глаза, усиливающейся при пальпации.

Больные отмечают заложенность носа, обильные слизисто-гнойные и гнойные выделения, нарушение обоняния. Последнее может проявляться в виде гипо- и аносмии и обусловлено отеком обонятельной зоны (респираторная аносмия). При поражении обонятельного нерва аиосмия носит характер эссенциальной.

Во время передней риноскопии определяются гиперемия и отек слизистой оболочки в области среднего носового хода и средней носовой раковины, скопление гноя в среднем носовом ходе. При задней риноскопии гнойные выделения могут быть обнаружены и в верхнем носовом ходе, поскольку при остром воспалении поражаются все группы клеток решетчатого лабиринта. В тех случаях, когда в результате отека слизистой оболочки гнойная дорожка не обнаруживается, рекомендуется произвести ее анемизацию и спустя несколько минут повторить риноскопию. При нарушении выделения гноя (закрытая эмпиема) возможно появление глазных симптомов.

Острый верхнечелюстной синуит (гайморит) относится к наиболее известным заболеваниям околоносовых пазух не только среди врачей общего профиля, но и населения. При этом синуите больных беспокоит головная боль, локализующаяся в области проекции верхнечелюстной пазухи. Однако во многих случаях распространение ее отмечено в область лба, скуловую кость, висок. Она может иррадиировать и в глазничную область, и в верхние зубы, т.е. практически болью охватывается вся половина лица.

Очень характерно усиление и ощущение как бы "прилива" тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди. Головная боль связана со вторичной невралгией тройничного нерва и нарушением барофункции пазухи в результате отека слизистой оболочки и закупорки соустья. Возможно появление припухлости щеки на пораженной стороне.

Пальпация в области проекции пазухи усиливает болевые ощущения. Выраженный отек лица, а также век более характерен для осложненного синуита. Больные отмечают заложенность носа и слизистые или гнойные выделения, а также сжижение обоняния на стороне воспаления.

Передняя риноскопия позволяет установить гиперемию и отек слизистой оболочки нижней и особенно средней носовой раковины. Характерно наличие серозных или гнойных выделений (гнойной дорожки) в среднем носовом ходе, что также может быть установлено и при задней риноскопии. В тех случаях, когда гнойная дорожка не обнаруживается (при выраженном отеке слизистой оболочки, перекрывающей соустье), рекомендуется также произвести анемизацию области среднего носового хода и повернуть голову пациента в здоровую сторожу. При таком положении выводное отверстие пазухи оказывается внизу, и гной (при его наличии) появится в среднем носовом ходе.

В результате отека носовых раковин, как и при этмоидите, возможна респираторная геми- и аносмия. В случае токсического поражения обонятельного нерва аносмия может носить эссенциальный характер. В клинической практике отмечено частое сочетание острого верхнечелюстного синуита и этмоидита.

Острый фронтит. Для этого заболевания, наряду с общими симптомами, свойственными лихорадочному состоянию, характерна сильная, временами острая, головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба, и чувство тяжести в проекции пораженной пазухи. Перкуторно там же определяется усиление болезненности, а при поглаживании кожи может появиться ощущение бархатистости, что указывает в этом случае на явление периостита. При давлении пальцем в область медиального угла глаза и на глазничную (наиболее тонкую) стенку лобной пазухи почти всегда при остром фронтите усиливается болезненность. Часто наблюдается отек верхнего века, выраженный в той или иной степени. Гнойные выделения локализуются в самых передних отделах среднего носового хода, соответственно нахождению выводного протока.

Острый фронтит практически всегда сочетается с острым этмоидитом (вовлекаются обычно передние клетки). Если при этом воспалительный процесс захватывает и верхнечелюстную пазуху (что бывает нередко), то в таких случаях мы имеем дело с гемисинуитом. Острый сфеноидит - воспаление клиновидной пазухи. Оно также часто сочетается с воспалением решетчатого лабиринта, при этом обычно вовлекаются задние клетки (задний этмоидит). При остром сфеноидите больные жалуются на сильные, "раскалывающие голову" головные боли, нередко иррадиирующие в затылок и глазницу. Характерным является стекание гнойной слизи по задней стенке глотки, что устанавливается при мезофарингоскопии. Передняя глубокая риноскопия позволяет увидеть симптом т.н. "мнимого заращения" - смыкание гиперемированной слизистой оболочки задних отделов средней носовой раковины и перегородки носа, что свидетельствует о вовлечении в процесс клеток решетчатого лабиринта (обычно задних).

После анемизации и сокращения слизистой оболочки в области обонятельной щели вероятно появление полоски гноя. При задней риноскопии выявляется скопление гноя в своде носоглотки, слизистая оболочка носоглотки и заднего края сошника гиперемирована и отечна. Характерно нарушение обоняния.

Диагноз острого синуита устанавливается на основании жалоб, анамнеза, описанной симптоматики и результатов лучевого обследования. Рентгеновское исследование в настоящее время продолжает оставаться ведущим среди лучевых и других неинвазивных диагностических методов.

При рентгеновском исследовании применяют различные укладки, позволяющие наилучшим образом установить патологию той или иной околоносовой пазухи.

Для острых синуитов характерно гомогенное затемнение пазух, вовлеченных в воспалительный процесс (рис. 2.8.2 а). Если снимок производят в вертикальном положении обследуемого, то при наличии в пазухе экссудата возможно наблюдать уровень жидкости (рис. 2.8.2 б).

КТ- и ЯМР-исследование расширяют диагностические возможности лучевого исследования (рис. 2.8.3 а,б). Тепловидение и ультразвуковая локация, как не несущие лучевой нагрузки, предпочтительны в качестве предварительного обследования на доклиническом (поликлиническом) уровне и позволяют отсеять пациентов, не требующих более углубленного (рентгенологического) обследования.

К диагностическим и одновременно лечебным методам относятся пункции и зондирования околоносовых пазух, описанные в разделе "методы исследования носа и околоносовых пазух".

Лечение неосложненных острых синуитов, как правило, консервативное. Оно может проводиться амбулаторно и в стационарных условиях. Полисинуиты, а также синуиты, сопровождающиеся сильной головной болью, отеком мягких тканей лица и угрозой развития глазничных и внутричерепных осложнений, должны лечиться в стационаре.

Лечение острых синуитов, как и других очаговых инфекций, состоит из сочетания общих и местных методов. В основе местного лечения острых синуитов лежит известный принцип «ubi pus ibi evacuo» (если гной - удали). Все лечебные мероприятия, лежащие в русле этого принципа, направлены на улучшение оттока гнойного секрета из пазух. Первым и простейшим из них является анемизация слизистой оболочки полости носа, которую можно осуществить, используя официнальные сосудосуживающие средства (нафтизин, санории, галазолин). Более эффективно целенаправленное промазывание врачом слизистой оболочки в области среднего носового хода 3 - 5% раствором кокаина либо анестетика - 2% раствора дикаина с 3 - 4 каплями 0,1% раствора адреналина на 1 мл препарата. Анемизация слизистой оболочки и уменьшение ее объема способствует расширению соустий пазух и облегчает отток экссудата. Этому также способствуют тепловые процедуры (солюкс, диатермия, УВЧ). Однако назначаться они должны при условии хорошего оттока из пазух. Не потерял своего значения и компресс. Правильно наложенный на соответствующую половину лица компресс улучшает микроциркуляцию в области воспалительного процесса, уменьшает отек мягких тканей лица и слизистой оболочки полости носа, восстанавливая проходимость соустий и дренаж пазух. УВЧ плохо переносится больными с сосудистыми нарушениями, в т.ч. с вегетососудистой дистонией. В своей капитальной монографии "Кортиев орган" Я.А. Винников и Л.С. Титова (1964) сообщают об исследованиях C. Bech и G. Plazotta (1956), установивших необратимые повреждения наружных волосковых клеток при местном повышении температуры в улитке, вызванном действием тока высокой частоты (УВЧ).

В последние годы диапазон физиотерапевтических средств расширился. Появились новые аппараты для микроволновой терапии, например, (Луч-2), позволяющие не только увеличить нагрев тканей, но и локализовать точно дозированную энергию на ограниченный участок, что снижает опасность нежелательных побочных эффектов. Этим требованиям удовлетворяют и такие новые методы, как лазеротерапия, магнито- и магнитолазеротерапия.

Пункция верхнечелюстных пазух, несмотря на известные опасности (Темкина И.Я., 1963), продолжает оставаться одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения и применяется как в стационарной, так и в амбулаторной практике. Другие методы консервативного лечения - трепанопункция лобных пазух, пункция решетчатого лабиринта, пункция и зондирование клиновидной пазухи - представляют собой более сложные манипуляции и проводятся в стационарных условиях.

При необходимости повторных пункций околоносовых пазух прибегают к постоянным дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фторопластовые трубочки, которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных манипуляций.

Через введенную дренажную трубку проводят систематическое промывание пазухи изотоническим либо фурациллиновым (1:5000) раствором и вводят другие лекарственные препараты (чаще антибиотики).

Введение лекарственных растворов в околоносовые пазухи возможно по методу т.н. "перемещения" по Проетцу. При этом методе в полости носа с помощью хирургического отсасывания создается разрежение. Оно позволяет удалять из пазух патологическое содержимое, и после вливания в полость носа лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся пазухи.

Более успешно безпункционный метод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, особенно при полисинуитах, проводится с помощью синус-катетера "ЯМИК" (Марков Г.И., Козлов В.С.,1990; Козлов B.C., 1997). Данный аппарат позволяет создавать управляемое давление в полости носа и околоносовых пазухах и за счет этого эвакуировать патологический экссудат из пазух с последующим введением в них лекарственных растворов через открывшиеся соустья.

В качестве общего лечения больных острым синуитом назначают аналгетики, жаропонижающие, антигистаминные и антибактериальные препараты.

В настоящее время, в связи с известными неблагоприятными побочными эффектами антибиотиков (дисбактериоз, развитие грибковой флоры, аллергизация, угнетение выработки антител), наблюдается тенденция к сужению показаний к их применению. Однако, в случае необходимости, может быть назначен пенициллин по 500.000 ЕД 4 - 6 раз в сутки, а также другие антибиотики, имеющие более широкий спектр действия (цепорин, кефлин, кефзол и др.). Назначение антибиотиков следует коррегировать в соответствии с чувствительностью микрофлоры, полученной из очага воспаления Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален, бисептол и др.) назначаются как самостоятельно, так и в сочетании с антибиотиками. Учитывая вероятность анаэробной флоры, особенно при острых синуитах с выраженной клинической формой, антибактериальную терапию рекомендуется усилить препаратами, обладающими этиотропным действием на анаэробную инфекцию (трихопол, метрагил).

При одонтогенных верхнечелюстных синуитах следует удалить соответствующие кариозные зубы. При этом возможно нежелательное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Образовавшийся канал, соединяющий пазуху с полостью рта, может закрыться самостоятельно или после повторных смазывании йодной настойкой. В противном случае прибегают к пластическому закрытию свища путем перемещения лоскута, выкроенного из мягких тканей десны, что представляет собой непростую операцию, наиболее успешно выполняемую челюстно-лицевыми хирургами.

Хронические синуиты

Хронические синуиты обычно возникают в результате неоднократно повторяющихся и недостаточно излеченных острых синуитов. Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов общего и местного характера - таких, как снижение реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазухи - вызванных анатомическими отклонениями и патологическими процессами в полости носа, а также заболеваниями зубов.

Разнообразие патоморфологических изменений при хронических синуитах, представляющее собой различные варианты экссудативных, пролиферативных и альтеративных процессов, определяет пестроту клинико-морфологических форм и трудности их классификации.

В настоящее время наиболее приемлемой продолжает оставаться классификация хронических синуитов, предложенная Б.С.Преображенским (1956). Согласно этой классификации различают экссудативные (катаральная, серозная, гнойная) и продуктивные (пристеночно-гиперпластическая, полипозная) формы синуитов, а также холестеатомный, некротический (альтеративный), атрофический и аллергический синуиты.

При экссудативных формах наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Она более выражена при гнойной, чем при катаральной и серозной формах. В этих случаях эпителий уплощен, местами метаплазирован. Отек наблюдается в очагах наибольшего воспаления.

При гиперпластических формах утолщение слизистой оболочки более выражено, чем при предыдущих формах. Патоморфологические изменения носят преимущественно пролиферативный характер за счет разрастания соединительнотканных элементов собственного слоя слизистой оболочки. Отмечается образование грануляционной ткани и полипов. Развитие соединительной ткани в одних участках может сочетаться со склерозом и уплотнением слизистой оболочки в других ее местах (Воячек В.И., 1953). Воспалительный процесс распространяется на все ее слои, захватывая в ряде случаев и периостальный слой. Это приводит к периоститу, а при неблагоприятном развитии процесса и к остеомиелиту. Вследствие развития склероза слизистой оболочки и задержки резорбтивных процессов при заболевании кости, возможно образование псевдохолестеатомы, представляющей собой сгущенную слизь без холестериновых включений и с большим количеством лейкоцитов, а также колоний гнилостных микробов. Накопление псевдохолестеатомных и казеозных масс и оказываемое ими давление на стенки околоносовых пазух приводит к резорбции костной ткани и образованию свищей (Хилов К.Л., 1960). В настоящее время установлено, что такие формы синуитов могут развиваться и вследствие грибковых поражений пазух (Дайняк Л.Б., Купельская В.Я., 1979). Особое место занимают аллергические формы синуитов, которые сочетаются с аналогичными процессами в полости носа и называются аллергическими риносинуитами (риносинусопатиями). Для этой формы характерно появление в пазухах (особенно в верхнечелюстной) образований округлой формы. Они представляют собой локальный отек слизистой оболочки и часто неправильно называются кистами. В этих случаях при пункции верхнечелюстной пазухи игла прокалывает это кистоподобное образование и в шприц изливается серозная жидкость янтарного цвета, а стенки пузыря спадаются.

Принципиальное отличие такой псевдокисты от истинной кисты одонтогенного происхождения состоит в том, что она имеет только наружную эпителиальную выстилку, образованную слизистой оболочкой пазухи. Полость псевдокисты образуется в результате расщепления собственного слоя слизистой оболочки накапливающимся в ее толще транссудатом. Истинная же киста одонтогенного происхождения имеет еще и внутреннюю эпителиальную оболочку, исходящую из пародонта (рис. 2.8.4). Величина псевдокисты (аллергического отека слизистой оболочки) может изменяться под действием гипосенсибилизирующей терапии и назначения глюкокортикоидов (Васильев А.И.,1965).

На рентгенограммах (лучше томограммах) в случаях одонтогенных кист может быть замечен тонкий, частично резорбированный костный слой, контурирующий кисту. Он образован в результате смещения нижней стенки верхнечелюстной пазухи развивающейся кистой.

Клинические симптомы при хронических синуитах вне стадии обострения менее выражены, чем при острых. У отдельных больных возможно снижение трудоспособности. Характер симптомов и их выраженность во многом зависят от формы синуита, локализации процесса и его распространенности. Головная боль при хронических синуитах менее сильная, она может иметь неопределенный характер. Однако, в ряде случаев больные точно локализуют боль в области пораженной пазухи. Заложенность носа обычно умеренная, более выраженная при полипозных аллергических и грибковых формах синуита, что связано с аналогичными поражениями слизистой оболочки полости носа. Нередко больные отмечают нарушение обоняния.

Характер выделений из носа также зависит от формы синуита. При грибковых поражениях они имеют определенные характерные отличия. Так, при плесневых микозах отделяемое обычно вязкое, иногда желеобразное, имеет белесовато-серое или желтоватое окрашивание. При аспергиллезе выделения серого цвета, возможны черноватые вкрапления, которые могут быть густыми, напоминая холестеатомные массы. При кандидозе выделения подобны творожистой массе белесоватого цвета.

При грибковых синуитах нередко отмечаются неврологические боли в области пораженной пазухи. Чаще, чем при других формах синуита, наблюдается припухлость мягких тканей лица, обычно в области верхнечелюстной пазухи (Дайняк Л.Б., Кунельская В.Я.,1979).

При обострении хронических синуитов клиническая картина напоминает острый процесс поражения той или иной околоносовой пазухи и нередко зависит от наличия или отсутствия осложнений.

Необходимо обратить внимание на способность хронических синуитов протекать в маловыразительной латентной форме, когда клинические симптомы недостаточно выражены. Такое состояние свидетельствует о наличии известного равновесия в развитии патологического процесса - равновесия между организмом и болезнью. Длительным такое состояние не может быть в пользу организма. Вызывая перенапряжение и истощение иммунных механизмов, оно приводит, как правило, к развитию тех или иных, нередко очень серьезных, осложнений. Именно на такую особенность латентных синуитов указал А.И. Фельдман (1929), дав им не только безупречное определение, но и подчеркнув их затаенную опасность. «Латентными синуитами», по словам автора, «называются такие, которые проходят скрытно, незаметно для больного и даже врача; их физические симптомы почти отсутствуют, и только какое-нибудь осложнение со стороны соседних органов заставляет и больного и врача обратить внимание на нос».

Диагноз хронического синуита и варианты его проявлений устанавливаются на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ- и ЯМР-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуитов. Они дополняются пункциями (трепанопункциями) пазух и лабораторными исследованиями (бактериологическим, микологическим, гистологическим и др.) полученного при этом содержимого.

В диагностике хронических синуитов наиболее сложным считается выявление воспаления клиновидной пазухи - хронического сфеноидита. Клиновидная пазуха расположена в глубоких отделах основания черепа, известна в литературе как «забытый синус», диагностика заболеваний которого, по мнению авторитетных клиницистов (Проскуряков С.А.,1939), требует опыта и умения, а сам диагноз “сфеноидит” должен созреть в голове врача. В отношении этого заболевания особенно актуально известное клиническое положение: “Для того, чтобы поставить диагноз какого-либо заболевания, надо прежде всего вспомнить о существовании этой болезни”. Между тем, заболевание клиновидной пазухи встречается гораздо чаще, чем об этом принято думать. По сводной статистике патологоанатомических вскрытий, приведенной Л.В. Нейманом (1948), сфеноидит был установлен в 20 - 64% от всех проведенных аутопсий, что значительно превосходит частоту всех клинически проявляющихся синуитов.

Близкое прилежание клиновидной пазухи к диэнцефальным и другим жизненно важным структурам головного мозга и зрительным путям определяет ее клиническое значение и появление различных неврологических и астено-вегетативных нарушений.

Симптомы хронического сфеноидита отличаются разнообразием и неопределенностью. У больных возможно нарушение сна, потеря аппетита, ухудшение памяти, головокружение, появление парестезий, упорного субфебриллитета, нарушения сахарного обмена. Описаны случаи развития у отдельных больных тяжелого ипохондрического состояния, требующего неотложной неврологической помощи.

Поражения черепных нервов (обонятельного, зрительного, отводящего), развитие тромбоза кавернозного синуса и вовлечение оболочек головного мозга являютея нередким осложнением хронического сфеноидита.

У больных обычно преобладает двусторонний процесс. По данным В.Ф. Мельника (1994), поражение обеих клиновидных пазух встречается в 65% наблюдений. В 70% случаев, наряду с поражением клиновидной пазухи, в воспалительный процесс вовлекаются и другие околоносовые пазухи, т.е. развивается полисинуит. Наиболее часто вместе с клиновидными пазухами воспалению подвергаются клетки решетчатого лабиринта (обычно задние) и верхнечелюстные пазухи (Киселев А.С. с соавт.,1994). Вовлечение в воспалительный процесс других параназальных синусов нередко снижает степень выраженности отдельных клинических проявлений сфеноидита и осложняет его диагностику. Однако, несмотря на разнообразие клинической картины хронического сфеноидита, при целенаправленном исследовании могут быть выявлены три его характерные симптома: головная боль, отекание гнойного отделяемого по своду носоглотки и задней стенке глотки, а также субъективный неприятный запах, ощущаемый только больным.

Головная боль - основной симптом хронического сфеноидита. Главной отличительной чертой ее является «проекция постоянного места», возникающая в результате иррадиации в то или иное место головы. Наиболее часто боль иррадиирует в теменную, затылочную области и в глазницу.

Особенностью «сфеноидальных» болей является их мучительность. Появляются ощущения сжимания головы «обручем» или ощущение нахождения ее как бы в «тисках». При иррадиациях болей в глазницу у больных появляется ощущение «вырывания» или «вдавливания» глазного яблока. Головные боли отличаются постоянством, лишающим человека покоя, сна, снижают память, работоспособность и интерес к жизни. В отдельных случаях они приводят больного к состоянию отупения, развитию депрессии и тревоги.

Существует еще одна особенность головных болей при хроническом сфеноидите - это появление их или усиление при пребывании больного на солнце или в жарком помещении. Также характерно появление либо усиление головных болей в ночное время, приблизительно в 2 - 3 часа ночи. Вероятно, это связано с насыханием корочек гнойного секрета и закупоркой выводного отверстия пазухи.

При свободном отхождении гнойного отделяемого головные боли могут не беспокоить больного, однако возможны жалобы на стекание гнойной мокроты по задней стенке глотки и необходимость частого ее сплевывания. Это наблюдается при так называемом "открытом" сфеноидите. Напротив, при затруднении оттока патологического содержимого из пазухи, при так называемом "закрытом" сфеноидите, головная боль может носить нестерпимый характер.

Приведенные сведения об особенностях головных болей при сфеноидите позволяют рассматривать их как "сфеноидальный болевой синдром".

Установление болевого синдрома определяет дальнейшую последовательность целенаправленных диагностических исследований. Они включают выявление симптомов, связанных с последствиями, вызванными выделениями гнойного секрета из клиновидной пазухи. Эти вторичные реактивные изменения слизистой оболочки глубоких отделов носа, носоглотки и задней стенки глотки могут рассматриваться как "сфеноидальный синдром слизистой оболочки" (Киселев А.С., Мельник В.Ф.,1993).

Третий характерный симптом хронического сфеноидита - субъективное ощущение неприятного запаха, напоминающего собой жженую бумагу (kakosmia subjectiva). Появление запаха вызвано тем, что гнойное отделяемое вследствие плохого оттока застаивается и подвергается разложению, а выводное отверстие клиновидной пазухи открывается в область recessus sphenoidalis в непосредственной близости к обонятельной щели.

Дальнейший этап исследования больных с подозрением на сфеноидит заключается в проведении рентгенологического обследования околоносовых пазух, при котором главным объектом внимания становятся клиновидные пазухи.

В качестве завершающего этапа диагностического обследования может быть проведено диагностическое зондирование пазухи через естественное соустье. При невозможности его проведения из-за анатомических особенностей полости носа, прибегают к предварительным операциях (устранение искривления перегородки носа, конхотомии). Если по тем или иным причинам зондирование пазухи не удается, ее пунктируют. Анатомическим ориентиром при зондировании и пункции является линия Цукеркандля. Она начинается от передней носовой ости у нижнего края грушевидного отверстия в преддверии носа и проходит через середину средней носовой раковины до середины передней стенки клиновидной пазухи. Угол между дном полости носа и линией Цукеркандля составляет около 30°. Расстояние от носовой ости до передней стенки клиновидной пазухи равно 6 - 8,5 см и лишь в редких случаях бывает больше. При манипуляции следует избегать более крутого направления инструмента (опасность повреждения ситовидной пластинки) и применения силы. Признаком попадания зонда в пазуху через выводное отверстие (либо согнутой у кончика иглы путем перфорации передней стенки пазухи) являетя ощущение "проваливания" в полость и невозможность вертикального смещения инструмента, который как бы фиксируется и не падает вниз, когда его перестают держать (признак Грюнвальда). Наличие гноя или слизи при отсасывании шприцем или появление их в промывной жидкости во время промывания пазухи изотоническим раствором свидетельствует о воспалительном процессе.

Необходимо отметить, что проведение описанных диагностических процедур требует от врача хорошей ориентации в глубоких отделах носа и высокой техники манипуляций.

Лечение хронических синуитов. Тактика лечения хронических синуитов определяется клинической формой заболевания. При обострении хронического синуита его экссудативные формы (катаральная, серозная, гнойная) лечатся, как правило, консервативно. При этом используются те же средства и методы лечения, которые применяются при лечении острых синуитов. Продуктивные формы хронического синуита (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся оперативно. Независимо от формы хронического синуита при наличии зрительных и внутричерепных осложнений основным методом должно быть оперативное лечение.

При полипозном синуите, сочетающемся с полипозом носа, показана предварительная носовая полипотомия, которая осуществляется с помощью полипной петли. Следует иметь в виду, что при удалении полипов, исходящих из обонятельной области, возможен разрыв обонятельных нитей и отрыв обонятельных луковиц от своих ветвей, проходящих через ситовидную пластинку, что ведет к аносмии (Никитин В.Н.,1902; Шеврыгин Б.В., Манюк М.К.,1981). Полипы из этой области должны удаляться с особой тщательностью и без тракции.

Оперативные вмешательства на околоносовых пазухах. Основная цель хирургического лечения при хронических синуитах состоит в создании условий для восстановления нормальной функции пораженной околоносовой пазухи. Для этого независимо от варианта оперативного подхода к той или иной пазухе либо к группе пазух (при полисинусотомии) создается заново или восстанавливается нарушенное соустие пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию.

Современные представления о функциональной значимости слизистой оболочки (транспортной функции мерцательного эпителия) определяют максимальное щажение тканей. Вот почему некоторые авторы (Proetz,1953) сравнивают выскабливание слизистой оболочки пазухи во время операции по поводу хронического синуита с удалением слизистой оболочки бронхов при бронхите. Аналогичной позиции придерживаются и другие авторы (Воячек В.И.,1953, Хилов К.Л.,1960, Тарасов Д.И.,1987, Пискунов С.3. и Пискунов Г.3.,1991).

Пломбировка пазух (обычно лобных) тем или иным пластическим материалом в расчете на ее запустевание, к сожалению себя не оправдала. В большинстве случаев рано или поздно наступает рецидив гнойного процесса и отторжение пластического материала.

Известно значительное количество различных вариантов и модификаций оперативных вмешательств на околоносовых пазухах, предложенных для лечения синуитов. Все они, в зависимости от подхода, делятся на экстраназальные и эндоназальные.

Характер анестезии при операциях на пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и объема оперативного вмешательства. Анестезия может быть местной (сочетание эпимукозной, инфильтративной и проводниковой) и общей.

Экстраназальные операции. Операции на верхнечелюстной пазухе. Наиболее распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку, А.И. Иванову и Денкеру, которые проводятся через преддверие рта.

Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, начиная от второго резца (отступя 3 - 4 мм от уздечки) и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба (рис. 2.8.5). Слизистая оболочка и надкостница отсепаровываются кверху до обнажения fossa canina. Желобоватой стамеской Воячека или желобоватым долотом в наиболее тонком месте передней стенки пазухи делается небольшое отверстие, позволяющее произвести предварительное обследование пазухи пуговчатым зондом. После ориентировки оно расширяется с помощью щипцов Гаека или более широких стамесок Воячека до размера, необходимого для детальной ревизии пазухи и проведения последующих манипуляций. Удаляется патологическое содержимое (гнойные и некротические массы, грануляции и полипы), а также слизистая оболочка на ограниченном участке медиальной стенки пазухи, где предполагается наложение соустия с полостью носа. Большая часть малоизмененной слизистой оболочки пазухи сохраняется. Стамеской или долотом удаляется часть костной стенки между пазухой и полостью носа. Образуется элипсовидное отверстие. Верхний край его не должен находиться выше прикрепления нижней носовой раковины. Нижний край отверстия сглаживается острой ложкой таким образом, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога. В нижний носовой ход вводится изогнутый пуговчатый зонд, которым выпячивают слизистую оболочку боковой стенки носа в верхнечелюотную пазуху. Острым глазным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут, который укладывается на нижний край сформированного соустия. В большинстве случаев, однако, при сохранении слизистой оболочки в пазухе необходимость в П-образном лоскуте отпадает, и он удаляется.

Для предотвращения послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым маслом. Конец тампона выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным "якорьком" вместе с петлевыми тампонами соответствующей половины носа. Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 суток.

Операции на верхнечелюстной пазухе по А.Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операции по Калдвелл-Люку. А.Ф. Иванов предлагает делать отверстие на передней стенке пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив - медиальнее. При этом удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Денкеру производится в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.

Операции на лобной пазухе. Операция на лобной пазухе (фронтотомия) по сути дела представляет собой фронто-этмоидотомию. Невскрытие или недостаточное вскрытие клеток решетчатого лабиринта приводят к зарастанию вновь сформированного лобно-йосового соустия и рецидиву фронтита.

Наиболее распространенными операциями набольной пазухе являются операции по Киллиану и Н.В. Белоголовову.

Операция по Киллиану (глазнично-лицевая фронтотомия).

Эта операция предпочтительна при средних и, особенно, крупных лобных пазухах. Она сочетает достоинства широкого подхода к пазухе, позволяющего соблюдать в полной мере принцип радикальности с сохранением хорошего косметического эффекта за счет сохранения исходной конфигурации глазнично-лобной области благодаря формированию т.н. костно-надкостничного "мостика" (рис. 2.8.6).

Дугообразный параорбитальный разрез мягких тканей и надкостницы начинается от наружного края брови до корня носа и продолжается вниз по боковой поверхности носа до края грушевидного отверстия. В области верхне-медиального края глазницы разрез надкостницы не производится. После остановки кровотечения отсепаровываются мягкие ткани с таким расчетом, чтобы надкостница у верхне-медиального угла глаза оставалась прикрепленной к кости. Двумя параллельными разрезами надкостницы у медиального края глазницы намечается место будущего костно-надкостничного "мостика", питание которого будет обеспечено сохранившейся полоской надкостницы. Далее с помощью желобоватого долота над костно-надкостничным "мостиком" производится трепанация передней стенки лобной пазухи. Размеры трепанационного отверстия соизмеряются с величиной пазухи. После ее вскрытия удаляются патологические образования (гнойные массы, грануляции, полипы). Слизистая оболочка по возможности щадится. Затем ниже костно-надкостничного "мостика" у внутреннего угла глазницы приступают к трепанации глазничной стенки пазухи и боковой стенки носа. Удаляется костный массив у края носа и лобный отросток верхней челюсти. Образуется широкое сообщение лобной пазухи с полостью носа. Надкостница со слизистой оболочкой носа рассекаются. Через образовавшееся отверстие удаляются передние, а при необходимости и задние клетки решетчатого лабиринта. Этим же подходом может быть вскрыта и клиновидная пазуха. В образовавшийся лобно-носовой канал вводится дренажная трубка, конец которой фиксируется в преддверии носа. Рана послойно ушивается. На 3 - 4 день после операции пазуха через дренажную трубку промывается теплым антисептическим или изотоническим раствором. Трубка удаляется через три недели.