Отоларингология

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) промывание уха дезрастворами, вливание лечебных растворов в ухо;

2) санация верхних дыхательных путей;

3) удаление грануляций, полипов;

4) физиотерапия;

5) оперативное лечение - по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года: выздоровление - полное и стойкое отсутствие воспалительного процесса (закрытие перфорации, рубцевание, эпидермизация, прекращение выделений из среднего уха) в течение года; улучшение - отсутствие выделений в наружном слуховом проходе, болей в ухе и околоушной области; без изменений - жалобы и объективные данные прежние; ухудшение - наличие постоянных гнойных выделений в наружном слуховом проходе, боль в ухе, головная боль, головокружение.

4. Прогрессирующее, длительное понижение слуха (кохлеарный неврит, отосклероз, адгезивный средний отит, состояние после стапедопластики):

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) - 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения - постоянно;

в) периодичность консультаций специалистов:

отоларинголог - 1 раз в 6 месяцев; окулист, невропатолог - по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в год; рентгенография височной кости, исследование вестибулярной функции - по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) запрещение курения, употребления алкоголя и приема ототоксических медикаментов;

2) избегать пребывания в шумной обстановке; при необходимости работы в шумной обстановке применять защитные средства (противошумные антифоны);

3) лечение, в том числе оперативное - по рекомендации специалистов;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года: улучшение - уменьшение ушных шумов, урежение приступов головокружения, уменьшение числа дней нетрудоспособности; ухудшение - понижение слуха, увеличение интенсивности шумов, головокружений и числа дней нетрудоспособности.

5. Состояние после тонзиллэктомии:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) - 1 раз в 2 месяца;

б) длительность наблюдения - 6 месяцев после тонзиллэктомии при отсутствии рецидивов и осложнений;

в) периодичность консультаций специалистов: отоларинголог - 1 раз в 3 месяца; терапевт - 1 раз в 6 месяцев;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ - 1 раз в 2 месяца, биохимические исследования крови - по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) избегать переохлаждений;

2) медикаментозная терапия - по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течении календарного года: выздоровление - отсутствие рецидивов в течение 6 месяцев; ухудшение - развитие рецидивов и осложнений.

6.Хронические аллергические риносинуиты:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) - 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения - постоянно;

в) периодичность консультаций специалистов: отоларинголог -1 раз в 6 месяцев, аллерголог - по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в год; рентгенография придаточных пазух носа, диагностическая пункция, специфические аллергические пробы - по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) предупреждение переохлаждений;

2) исключение воздействия специфического аллергена;

3) медикоментозная терапия - по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года - улучшение носового дыхания, уменьшение количества обострений; без изменений - субъективные и объективные данные прежние; ухудшение - учащение обострений, ухудшение носового дыхания, появление полипов.

Гиперкератозы, пахидермии ЛОР органов, полипы носа, инфильтраты в глотке и гортани, хронический гиперпластический ларингит:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) - 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения - в течение 5 лет при отсутствии рецидива после оперативного лечения;

в) периодичность консультаций специалистов: отоларинголог - 1 раз в 6 месяцев; стоматолог, хирург, онколог - по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в 6 месяцев; рентгенография, томография, электронная стробоскопия, микроларингоскопия - по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) запрещение курения и приема алкоголя;

2) сокращение голосовой нагрузки;

3)медикаментозное и оперативное лечение - по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течении календарного года: улучшение - урежение обострений, восстановление звучности голоса; ухудшение - учащение обострений, затруднение носового дыхания, снижение слуха, появление признаков малигнизации.

Санаторно-курортное лечение заболеваний уха, горла, носа является одним из звеньев всесторонних лечебно-профилактических мероприятий, как и лечение других соматических заболеваний - продолжение предшествующего лечения в части, поликлинике, госпитале.

Для обеспечения преемственности и максимальной эффективности санаторного лечения больному выдается медицинская книжка с данными предварительного клинического обследования и лечения. Следует отметить, что специализированных санаторно-курортных учреждений МО РФ для лечения ЛОР заболеваний нет. Подавляющее большинство отоларингологических заболеваний могут лечиться в общетерапевтических санаториях, преимущественно климатического профиля (целесообразнее в летнее время). К ним относятся санатории в различных климатических поясах:" Волга" - на берегу Волги (г. Самара), "Океанский"- на берегу Амурского залива (г. Владивосток), Сочинские (им. Фабрициуса, им. К. Ворошилова)," Паратунка" (г. Петропавловск-Камчатский), Чебаркульский (г. Челябинск), "Чемитоквадже" (г. Сочи) и др. Пребывание на берегу моря способствует усилению секреции слизистой оболочки дыхательных путей. Климат лесов средней полосы России отличается чистотой воздуха с большой плотностью кислорода, аэроионов, ароматических веществ, фитонцидов. Теплый сухой степной климат также обладает целебным свойством: интенсивная солнечная инсоляция, низкая влажность, чистота воздуха, рост целебных цветов и трав.

Практически в каждом военном санатории могут лечиться больные с хроническими фарингитами и ларингитами (субатрофические, атрофические и гипертрофические), хроническими тонзиллитами (компенсированные и декомпенсированные), хроническими ринитами (вазомоторные, аллергические, атрофические), хроническими синуитами, хроническими средними отитами (катаральные, адгезивные), нейросенсорной тугоухостью, отосклерозом (включая состояние после слухоулучшающей операции). Противопоказанием к направлению в санатории МО среди ЛОР заболеваний являются все болезни уха, горла и носа в стадии обострения, осложненные гнойными процессами, хронические гнойные эпитимпаниты, а также общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории.

Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями в реабилитации ЛОР органов в санаториях являются:

1.Климатотерапия (аэротерапия, гелиотерапия - солнечное обличение, талассотерапия - морские купания). Лечебный эффект: микоцидный, бактерицидный, секреторный, нейро-регуляторный, актопротекторный, седативный, бронходренирующий, метаболический, репаративно-регенеративный.

2.Бальнеотерапия. Минеральные ванны (хлоридные, иодобромные, углекислые, сероводородные, радоновые). Лечебный эффект: анальгетический, сосудорасширяющий, метаболический, иммуностимулирующий, противовоспалительный, секреторный, коагулокоррегирующий, дезинтоксикационный. Минеральные питьевые воды (гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-сульфатные, сульфатные, гидрокарбонатно-хлоридные, сульфатно-хлоридные, хлоридные, слобоминерализованные железистые воды). Лечебный эффект: антиспастический, кислоторегулирующий, секретостимулирующий, противовоспалительный, метаболический, моторнокоррегирующий, бронходренирующий. При заболевании верхних дыхательных путей - ларингит, трахеит, бронхит, фарингит - максимально эффективны гидрокарбонатно-сульфатные воды.

3.Пелиодотерапия (грязелечение - сульфидные грязи, сапропелевые, торфяные, сопочные, гидротермальные). Лечебный эффект: противовоспалительный, противоотечный, репаративно-регенераторный, метаболический, трофический, иммуномодулирующий, бактерицидный, биостимулирующий, коагулирующий, кератолитический.

Кроме указанных лечебно-оздоровительных мероприятий в санаториях МО, как правило, развертываются широко оснащенные физиотерапевтические отделения (кабинеты). Методы физиотерапевтического лечения ЛОР органов могут включать: электролечение (гальванический ток, лекарственный электрофорез, постоянные, импульсные, низко и высокочастотные токи, переменное и постоянное магнитное поле, фонотерапия), светолечение (инфракрасное и ультрафиолетовое излучение), ультразвуковую терапию, лечебный массаж, гидроионотерапию, аэрозольтерапию, теплолечение, баротерапию и т.д.

6.4 ВОЕННАЯ ЛОР ЭКСПЕРТИЗА. МЕТОДЫ ЛОР ПРОФОТБОРА

Военно-врачебная экспертиза является разделом теории и практики военного здравоохранения, представляющим собой комплекс специальных научно-методических, организационных и практических мероприятий, осуществляемых в целях комплектования и медицинского обеспечения ВС РФ, совершенствования медико-социальной помощи личному составу согласно существующему законодательству.

Организация медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах определяется Инструкцией о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС. Его задачей является определение по состоянию здоровья годности к службе в тех или иных видах ВС или родах войск. Одним из важнейших разделов Инструкции является профессиональный отбор в соответствии с состоянием ЛОР органов.

Для проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ создаются штатные и нештатные военно-врачебные комиссии (ВВК) и военно-летные комиссии (ВЛК).

К штатным относятся Центральные ВВК и ВЛК, Центральные ВВК родов войск (ракетных, ВМФ и т. д.), ВВК военных округов и военно-морских баз, ВМедА, ВЛК авиационного объединения и др. К нештатным ВВК относятся госпитальные ВВК, ВДВ, ВЛК авиационных госпиталей, ВВК военных комиссариатов, учебных заведений.

ЛОР специалист военно-врачебной комиссии пользуется обычной методикой исследования ЛОР органов. При освидетельствовании для установления степени годности к военной службе вообще проводятся наружный осмотр, эндоскопия, исследование слуха шепотной речью, исследование носового дыхания и обоняния. Эндоскопическое исследование лучше проводить в затемненном помещении.

Острота слуха при исследовании шепотной речью оценивается путем определения максимального расстояния, на котором исследуемый правильно повторяет произнесенные шепотом (на резервном воздухе) двузначные цифры. При правильном повторении двузначных цифр на расстоянии 6 м, какие-либо дополнительные исследования не проводят. Если же при исследовании выявляется понижение слуха, то дополнительно проводят исследование камертонами и тональную аудиометрию.

Особые требования к слуховой функции предъявляются у специалистов, профессиональная деятельность которых связана со средствами связи (связисты, радиотелеграфисты, гидроакустики, летчики и т. д.). Кроме исследования шепотной речью производится тональная аудиометрия, определение дифференциальной, контрастной, ритмической чувствительности, исследование ототопики.

Для исследования носового дыхания применяют "пробу с пушинкой". Обследуемому предлагают закрыть рот и дышать только носом. К правой и левой половинке носа поочередно подносят небольшой комочек ваты в виде пушинки. По отклонению последней судят о носовом дыхании, которое оценивается как "свободное", "удовлетворительное", "затрудненное" или "отсутствует". Кроме того, носовое дыхание можно оценивать и с помощью специального металлического зеркала, которое подносится под поток выдыхаемого через нос воздуха. Площадь запотевания зеркальной поверхности отражает качество носового дыхания и степень его асимметрии.

Для исследования обонятельной функции носа используется "одориметрический паспорт", в который включаются следующие тесты: 0,5 % раствор уксусной кислоты (слабый запах), чистый винный спирт (средний запах), настойка валерианы (сильный запах). Кроме того, необходимо иметь флаконы с нашатырным спиртом, бензином (для определения годности водителей) и чистой водой (для выявления симуляции и диссимуляции). При восприятии всех запахов- обоняние I степени, среднего и сильного запахов - обоняние II степени, сильного запаха - обоняние III степени. При выявлении нарушений обоняния отоларинголог не принимает экспертного решения. Результаты исследования он сообщает невропатологу, который использует эти данные при диагностике и принятии экспертного решения по результатам исследования нервной системы.

Отоларингологом оценивается барофункция (БФ) ушей, которая исследуется с помощью следующих тестов:

-глотание (БФ-I);

-глотание с зажатым носом - проба Тойнби (БФ-II);

-надувание щек с зажатым носом - проба Вальсальвы (БФ-III);

-продувание слуховых труб по Политцеру (БФ-IV).

Проходимость слуховых труб при этих пробах устанавливается с использованием ушных манометров (Воячека, Герасимова, Светлакова) или по Пухальскому (через отоскоп Люце при прохождении воздуха через слуховую трубу врачом прослушивается характерный щелчок в ухе обследуемого).

Годными к летной работе, к службе в ВДВ, на подводных лодках, в спецназе, в пограничных войсках признаются лица с БФ-I, БФ-II. В то же время нарушение барофункции ушей не является поводом для признания обследуемого негодным к службе в указанных родах войск до выявления причин этих нарушений (синуиты, вазомоторные риниты, искривления перегородки носа и т.д.).

БФ ушей с высокой точностью может оцениваться по данным барокамерных испытаний. Для летчиков и парашютистов - «подъем» на высоту 5 тыс. м. со скоростью 15-20 м/сек. с последующим «спуском» со скоростью 25-50 м/сек. Для подводников и водолазов «спуск» на глубину 10 м. До и после исследования в барокамере оценивают состояние барабанных перепонок и проверяют остроту слуха. При БФ-I и БФ-II отмечается лишь легкая инъецированность барабанной перепонки по ходу рукоятки молоточка. Тотальная гиперемия с явлениями кровоизлияния или выпота в полость среднего уха характерна для БФ-III. Кровоизлияния в барабанной перепонке с явными признаками ее разрыва свидетельствуют о БФ-IV.

Нарушение барофункции околоносовых пазух устанавливается на основании жалоб обследуемого, данных риноскопии, результатов испытания в барокамере на переносимость "пикирования", рентгенологического контроля после этих испытаний, а также данных медицинской характеристики и характеристики командования. Наиболее часто встречается нарушение барофункции лобных пазух.

Экспертное решение о негодности к летной работе, службе в ВДВ, работе водолазом и подводником выносится только после неоднократного исследования барофункции околоносовых пазух и устранения возможных причин нарушения барофункции (полипы, аденоиды, гипертрофия и т. д.)

Для исследования вестибулярного аппарата используются следующие методики. Двойной опыт с вращением - отолитовая реакция (ОР) по В. Воячеку. Исследуемый садится в кресло Барани и наклоняет голову вперед на 90. Глаза закрыты. Обследуемого вращают со скоростью 180 в 1 сек. в течение 10 сек. После этого кресло останавливают, обследуемый остается с наклоненной головой и с закрытыми глазами 5 сек. Далее пациент, не открывая глаз, выпрямляется. При этом оцениваются вестибуло-соматические реакции - защитные движения (ЗД) и вестибуло-вегетативные реакции (ВР). В медицинской книжке военнослужащего эти реакции записаны в виде следующей формулы:

ВР-0, I, II, III

ОР = ------------------

ЗД-0, I, II, III

в которой степень выявленной реакции отмечается простым способом - обведением в кружок.

ВР - 0 - отсутствие вестибуло-вегетативной реакции;

ВР - I - легкое поташнивание, побледнение или гиперемия лица;

ВР - II - то же, что ВР-I и объективно регистрируемые вестибуло-вегетативные реакции: холодный пот, саливация, изменения частоты пульса и дыхания;

ВР - III - то же, что ВР-II, но реакция более выражена, рвота.

ЗД-0 - нет отклонения туловища, испытуемый четко касается затылком вертикальной штанги кресла;

ЗД - I - незначительное отклонение туловища (до 30), но незначительным усилием пациенту удается принять вертикальное положение;

ЗД - II - более значительное отклонение туловища и даже со значительным усилием обследуемый не может принять вертикального положения;

ЗД - III - полное расстройство координации, вплоть до падения с кресла (врач в связи с этим должен быть максимально бдительным, так как при падении обследуемый может получить травму).

Оценка годности: при ЗД-0 - III исследуемые признаются годными к службе во всех видах и родах Вооруженных Сил, но при ЗД-III необходима вестибулярная тренировка. Абитуриенты в летные училища, ВДВ и в плавсостав при ЗД - III - не годны.

При ВР -0 - II кандидаты на летную работу, ВДВ и плавсостав признаются годными, но при ВР-II необходима вестибулярная тренировка. При ВР-III исследуемые не допускаются к летной работе, ВДВ, плавсостав, спецназ и погранвойска.

Следует отметить, что вестибуло-соматические реакции значительно легче поддаются тренировкой, чем вестибуло-вегетативные. В связи с этим к последним со стороны врачей должно быть более пристальное внимание.

Кандидаты, признанные после пробы ОР годными, исследуются на качелях К. Л. Хилова для определения выносливости к кумуляции вестибулярных раздражений.

Установлено (К. Л. Хилов), что симптомокомплекс укачивания возникает чаще не при кратковременном, а при длительном воздействии вестибулярных раздражений, т.е. при их кумуляции. Причем ведущая роль в возникновении симптомокомплекса укачивания принадлежит отолитовому аппарату; раздражение полукружных каналов имеет меньшее значение.

Для исследования выносливости к кумуляции вестибулярных раздражений К. Л. Хиловым предложены специальные качели. Доска качелей прикреплена к четырем параллельным брусьям и при качании всегда параллельна горизонтальной плоскости. Во время качания возникают положительные и отрицательные прямолинейные ускорения, являющиеся адекватным раздражителем отолитового аппарата.

Возможные варианты реакций:

К-0 - отсутствие выраженных объективных вегетативных реакций после качания в течение 15 мин.;

К-I - появление вегетативных реакций в промежутке между 10-й и 15-й мин. качания;

К-II - появление вегетативных реакций в промежутке между 5-й и

10-й мин. качания;

К-III - появление вегетативных реакций в течение первых 5 мин. качания.

Оценка годности: при К-0 -I исследуемые годны к летной работе и к службе в ВДВ; при К-II - индивидуальная оценка (учитывается факт компенсации в полете, кроме того необходима вестибулярная тренировка); при К-III исследуемые признаются негодными к летной работе, к службе в ВДВ и плавсоставе.

Качели К. Л. Хилова можно заменить воздействием непрерывной или прерывистой кумуляцией действия ускорений Кориолиса (НКУК, ПКУК).

Проба НКУК (по С. С. Маркаряну с соавт., 1966) проводится следующим образом. Находясь в кресле Барани (голова и туловище - вертикально, глаза закрыты) обследуемый вначале подвергается воздействию равномерного вращения со скоростью 180 в 1сек. - 5 оборотов. После чего (когда угасает действие углового ускорения на полукружные каналы) при продолжающемся равномерном вращении исследуемый попеременно наклоняет голову к правому и левому плечу на 30. Время наклона головы от плеча к плечу - 2 сек. Продолжительность вращения для летного состава и при профотборе в ВМФ - 2 минуты, для абитуриентов в летные училища - 3 минуты. Оценка состояния исследуемого осуществляется по степени выраженности вегетативных реакций (как и при ОР).

Проба ПКУК (по И. И. Брянову, 1963). Испытуемый усаживается в кресло с наклоненными вперед на 90 головой и телом. После равномерного вращения - 5 оборотов со скоростью 180 в 1 сек. испытуемый при продолжающемся вращении выпрямляется и вновь наклоняется. Продолжительность каждого движения - 3 секунды. Между выпрямлением и наклоном выдерживается пауза - 5 сек. Исследование проводится 2 минуты - для кандидатов в летные и морские училища, 1минута - для летного состава и плавсостава.

При ЛОР заболеваниях и травмах врач части дает заключение о необходимости полного или частичного освобождения военнослужащего от служебных обязанностей на срок до 3 суток. Если по роду заболевания требуется более длительное освобождение, его представляют на военно-врачебную комиссию, которая выносит решение об освобождении от службы на более продолжительный срок (до 60 суток).

Летный состав после продолжительного отпуска по болезни в течение 7 дней вновь направляется на переосвидетельствование в ВЛК. После кратковременной болезни лица летного состава также не сразу допускается к полетам. Так, например, после острого ринита полеты разрешаются через 3 дня. После перенесенного острого синуита срок допуска к полетам определяется начальником ЛОР отделения или ВЛК военного госпиталя. После носового кровотечения - через 3 дня, а при повторных частых носовых кровотечениях этот срок (после обстоятельного обследования) также определяет начальник отделения или ВЛК военного госпиталя. После ларингита, фарингита без повышения температуры тела - не ранее чем через 5 дней с обязательной вестибулометрией при допуске к полетам; после острого наружного отита - через 3 дня. После острого катарального среднего отита - через 3-7 дней или срок допуска к полетам определяет начальник ЛОР отделения или ВЛК военного госпиталя в зависимости от характера перенесенного острого отита. При этом в случае допуска к полетам обязательны вестибулометрия, акуметрия, а также определение БФ уха.

Все указанные сроки допуска к полетам исчисляются после того, как исчезнут все симптомы заболевания, т. е. наступит полное выздоровление.

При экспертизе в случае выявления заболеваний ЛОР органов по статьям Расписания болезней предусматривается в ряде случаев индивидуальная оценка. При этом комиссии и отоларингологу в частности следует учитывать возраст освидетельствуемого, характер патологии, тяжесть функциональных нарушений, а также, опираясь на служебную и медицинскую характеристики, стаж и опыт военнослужащего, степень негативного влияния болезни на выполнение его служебных обязанностей, индивидуально-психологические особенности, специальность, целенаправленность на продолжение службы в ВС, целесообразность дальнейшего использования на занимаемой должности и т. д.

Следует также учитывать, что в связи с ростом уровня медицинской науки многие ЛОР заболевания могут быть излечены или состояние здоровья освидетельствуемых может настолько улучшиться, что они вполне смогут выполнять обязанности военной службы. Особенно это относится к таким заболеваниям, как хронические отиты, хронические синуиты, хронический тонзиллит, дистрофические процессы и т. д. Отсюда следует, что необходимо не только установить степень годности, но и определить возможность лечения с целью восстановления или повышения трудоспособности и боеспособности освидетельствуемого. Особенно важно это при освидетельствовании призывников в период между припиской и призывом.

В ряде случаев экспертиза при ЛОР заболеваниях проводится с участием других специалистов. Так, например, при выявлении нарушений обоняния, если это не связано с патологией ЛОР органов, отоларинголог сообщает результаты исследования невропатологу, который учитывает их при оценке состояния нервной системы и выносит окончательное экспертное решение. При хроническом тонзиллите в ряде случаев отоларинголог может принять окончательное решение лишь после терапевтического обследования и т. д. Особую трудность для врача-эксперта представляют истеро-травматические расстройства слуха и речи. При экспертизе этих расстройств прежде всего необходимо исключить органическое заболевание. При функциональных нарушениях исключительное значение приобретает деонтология: необходимо при первом же осмотре внушить освидетельствуемому мысль об обязательном выздоровлении. Практический опыт показывает, что при правильной врачебной тактике и психотерапевтическом воздействии в подавляющем большинстве случаев можно добиться успеха.

Хронический гнойный средний отит занимает в экспертной работе отоларинголога одно из самых больших мест. Врач-эксперт должен уточнить характер патологического процесса в среднем ухе и глубину поражения, так как в зависимости от этих данных могут быть приняты различные экспертные решения.

При мезотимпаните в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка, но кариеса при этой форме хронического гнойного среднего отита нет, поэтому течение его более благоприятное, чем при эпитимпаните, при котором имеет место поражение слизистой оболочки и костной ткани.

При мезотимпаните перфорация барабанной перепонки ободковая, при эпитимпаните - краевая (как правило, в задне-верхнем квадранте). Холестеатома характерна для эпитимпанита. Полипы и грануляции могут быть как при эпитимпаните, так и при мезотимпаните, но в первом случае встречаются чаще.

Если при мезотимпаните, как правило, опасности каких-либо грозных осложнений нет и применяется консервативное лечение, то при эпитимпаните могут возникнуть тяжелые осложнения в виде менингита, абсцессов мозга, синус-тромбоза, сепсиса, лабиринтита и для профилактики этих осложнений производятся различные виды радикальных операций на ухе.

При эпитимпаните призывников и военнослужащих, проходящих службу по призыву или по контракту, следует признавать ограниченно годными к военной службе. К службе на подводной лодке и к летной работе - негодны. После радикальных или реконструктивно-восстановительных операций на среднем ухе экспертное решение зависит от ее результатов. При хорошей эпидермизации стенок послеоперационной полости, отсутствии гноетечения и сохранении слуха военнослужащим предоставляется освобождение. Граждане при призыве на военную службу признаются временно негодными к военной службе на 6 месяцев и лишь затем должны признаваться годными к военной службе с незначительными ограничениями.

При неудовлетворительных результатах радикальной операции экспертное решение должно выноситься как при эпитимпаните. В ряде случаев окончательное экспертное решение после радикальной операции на ухе может быть принято через 2-3 месяца, когда определятся окончательные результаты операции.

Военнослужащие, проходящие службу по призыву, и призывники с односторонним мезотимпанитом признаются ограниченно годными к военной службе, по контракту - годны с незначительными ограничениями. В плавсостав, к летной работе и в ВДВ - решение индивидуальное, но лишь при отсутствии полипов и грануляций в барабанной полости, а также если односторонний мезотимпанит не сопровождается дистрофиями, хроническим синуитом и стойким нарушением носового дыхания, т. к. последние значительно отягощают течение мезотимпанита. При сочетании указанных заболеваний с односторонним мезотимпанитом выносится решение об ограничении годности к военной службе или к службе с незначительными ограничениями (на подводных лодках и к летной работе - не годны). Такое же решение выносится при двустороннем мезотимпаните, даже при отсутствии каких-либо других ЛОР заболеваний.

При стойких остаточных явлениях перенесенного отита (обширных рубцовых изменениях, сращениях в барабанной полости, двусторонних или односторонних перфорациях барабанных перепонок и т. д.) при экспертной оценке необходимо прежде всего учитывать состояние слуховой функции, а в ряде случаев - и барофункцию.

Небольшие рубцы на месте бывших перфораций и обызвествление барабанной перепонки при мало пострадавшем слухе и хорошей барофункции не являются основанием для снижения категории годности. При этом призывников или военнослужащих с сохраненным слухом и хорошей барофункцией можно направлять в специальные рода войск и в военные учебные заведения.

Нарушения функции вестибулярного аппарата могут проявляться или в виде болезни Меньера, или в виде стойко и резко выраженной чувствительности к вестибулярным раздражениям.

Болезнь Меньера - заболевание, проявляющееся периодическими головокружениями, тошнотой, рвотой, потерей равновесия, понижением слуха. Во время приступа можно наблюдать спонтанный нистагм.

В периоды ремиссий иногда признаки заболевания совершенно отсутствуют, а при функциональном исследовании можно выявить только ухудшение слуха - одностороннее или двустороннее, но более выраженное с одной стороны. Освидетельствуемые, страдающие болезнью Меньера (или тяжелыми формами вестибулярных расстройств), признаются негодными к военной службе.

При выявлении стойкой и резко выраженной чувствительности к вестибулярным раздражениям освидетельствуемые признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями и негодными к летной работе, в плавсоставе ВМФ и в некоторых родах войск, служба в которых связана с продолжительным раздражением вестибулярной системы.

Следует учитывать, что повышенная возбудимость вестибулярной системы может быть временной, поэтому при ее выявлении необходимо назначать повторные исследования. При экспертной оценке нужно учитывать и то, что возможны тренировка и привыкание к укачиванию при полетах и к качке - в морских походах. Поэтому решение о негодности к летной работе, службе в ВДВ или в плавсоставе следует выносить с учетом не только данных экспериментальных исследований, но также характеристик командования и врача. При повышенной чувствительности к укачиванию необходимо не только исследование вестибулярной функции, но и глубокое всестороннее обследование всего организма, так как вегетативные рефлексы могут исходить не только из ушного лабиринта, но и из других органов. Результаты вестибулометрии иногда необходимо оценивать вместе с невропатологом, терапевтом и другими специалистами.

При установлении понижения слуха необходимо выяснить этиологию заболевания. Важно установить, является ли понижение слуха временным, преходящим или носит стабильный, необратимый характер. В этом может помочь не только анамнез, позволяющий определить прогрессирует понижение слуха или нет, носит ли оно наследственный характер или связано с воздействием определенных внешних факторов, но и всестороннее исследование слуха. Обычно исследование слуха шепотной речью необходимо дополнять камертональной акуметрией, чтобы определить степень поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов и уточнить происхождение тугоухости. Более точное и полное представление о состоянии слухового анализатора дает тональная аудиометрия. В случае сомнения в стойкости понижения слуха, особенно на басовую группу слов и на низкие тона камертонов, рекомендуется сделать продувание ушей, после чего повторить акустическое исследование.

Чтобы установить стойкость эффекта продувания, надо проверить остроту слуха на следующий день.При стойком улучшении слуха, учитывая временный характер его понижения и возможность дальнейшего улучшения в результате лечения, экспертную оценку можно давать исходя из остроты слуха,обнаруженной после продувания.

К экспертной оценке понижения слуха у призывников и военнослужащих должен быть различный подход. При выявлении понижения слуха у военнослужащих, в частности у генералов, офицеров и различных военных специалистов, степень годности к службе следует определять индивидуально. Особенно важно учитывать конкретные условия труда военнослужащего, его возраст, служебное положение, характеристики командования. Большое значение в этих случаях имеет функциональная оценка слуха в определенных условиях службы, в частности, способность восприятия разговорной речи при шумовых помехах, при пользовании наушниками, применении электроакустических средств связи и др.

При подозрении на глухоту на одно или оба уха необходимо использовать приемы объективного выявления глухоты (либо симуляции): опыты Ломбара, Говсеева, Кутепова, Арандаренко, Штенгера, Хилова, Базарова, повторные аудиметрии и др.

Нарушение барофункции уха (БФ III степени и ниже) само по себе не служит препятствием к прохождению военной службы (годны с незначительными ограничениями) и в то же время является основанием для признания их негодными к зачислению в военно-учебные заведения, а также к службе в ВДВ, в подводном флоте, к летной работе. Определение барофункции производится лишь в определенных случаях: при отборе подводников, водолазов, парашютистов, летчиков, а также других специалистов,которые работают в условиях пониженного или повышенного атмосферного давления, а также при резких его колебаниях.

Необходимо учитывать, что барофункция отличается большой лабильностью и нарушается под влиянием не только воспалительных процессов в носу и носоглотке, но и незначительных вазомоторных расстройств. Она улучшается при тренировке и может изменяться у одних и тех же людей даже на протяжении суток под воздействием температурных и метеорологических факторов.

Стойкий и резкий характер нарушения барофункции определяется по данным повторных исследований.

При хронических заболеваниях околоносовых пазух экспертная оценка зависит от характера течения процесса, частоты и интенсивности обострений, наличия или отсутствия сопутствующей патологии верхних дыхательных путей.

При полипозных и гнойных синуитах, сопровождающихся полипами или дистрофическими процессами в носу, включая озену, освидетельствуемые признаются ограниченно годными к военной службе. На подводных лодках, в летно-подъемный состав и к поступлению в военно-учебные заведения - негодны. В других случаях синуиты (редко рецидивирующие в стадии ремиссии) не являются основанием для вынесения решения о негодности к военной службе. Летный состав при наличии небольшой кисты верхнечелюстной пазухи (менее 1/3 ее объема) с хорошей переносимостью перепадов барометрического давления признается годным к летной работе и подлежит динамическому наблюдению. При наличии больших кист (более 1/3 пазухи), а также при вазомоторных и аллергических ринитах, искривлениях перегородки носа, гипертрофии слизистой оболочки носовых раковин, нарушающих носовое дыхание лица летно-подъемного и плавсостава, подлежат лечению (включая хирургическое). Летный состав, лица подводного флота и водолазы-глубоководники при наличии хронического фронтита и кисты лобной пазухи признаются негодными к их работе.

Хронический (компенсированный и декомпенсированный) тонзиллит не является препятствием к военной службе, обследуемые признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями. Поступающие в ВВУЗ с хроническим декомпенсированным (токсико-аллергическим, осложненным) тонзиллитом признаются негодными к поступлению. Лица летного состава с этим заболеванием - не годны к летной работе. Офицеры и мичманы проходящие службу водолазами и подводниками - оценка индивидуальная.

При диагностике хронического декомпесированного тонзиллита допускаются ошибки, особенно в призывных комиссиях. Иногда основанием для диагноза "хронический тонзиллит" является увеличение нёбных миндилин, хотя этот признак редко встречается при хроническом тонзиллите. Напротив, нёбные миндалины при этом заболевании чаще обычного размера или даже, вследствие частых воспалительных процессов, рубцово изменены, уменьшены в размерах, "скрыты", "спрятаны" между нёбными дужками. Величина нёбных миндалин не имеет значения в диагностике хронического тонзиллита и не дает никаких оснований ограничивать годность призывника к военной службе только по этому признаку.

Под хроническим декомпесированным тонзиллитом следует понимать те его формы, которые сопровождаются частыми обострениями (ангины 2 раза в год и более), местными ослождениями - паратонзиллярными абсцессами, региональным лимфаденитом или формы при которых наряду с признаками хронического тонзиллита имеются признаки интоксикации и заболевания других органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом (тонзилло-кардиальный синдром, неспецифический полиартрит, субфебрилитет и др.).

О частоте ангин следует судить не только со слов освидетельствуемого, но и по документальным сведениям, т. е. по записям о перенесенных ангинах в медицинской книжке или амбулаторной карточке.

Вопрос об интоксикации организма и наличии заболеваний, которые могут быть связаны патогенетически с хроничевким тонзиллитом, решается совместно с терапевтом. Таким образом, в практической работе эксперта-отоларинголога в отношении больных хроническим тонзиллитом могут быть два варианта. Если ангины повторяются 2 раза в год и более, то отоларинголог самостоятельно принимает решение о негодности к поступлению в военные учебные заведения, к службе на подводных лодках, к летной работе и к работе водолаза-глубоководника. Если же ангины повторяются менее 2 раз в год (или вообще отсутствуют, но есть объективные признаки хронического тонзиллита), то отоларинголог ставит диагноз «хронический тонзиллит», но решение о годности принимает после обследования освидетельствуемого терапевтом, невропатологом и другими специалистами.

Гипертрофия лимфаденоидной ткани глоточного кольца и слизистой оболочки носовых раковин сама по себе не является поводом для каких-либо ограничений, но если эти изменения вызывают нарушения дыхательной функции носа, то военнослужащие признаются негодными к летной работе, службе на подводных лодках, надводных кораблях и в частях морской пехоты ВМФ. В большинстве случаев они подлежат лечению. Искривление перегородки носа не может быть препятствием для военной службы и для поступления в военные учебные заведения, если нет нарушения дыхательной и обонятельной функции носа.

К дефектам речи относится заикание, гнусавость, шепелявость, картавость. Многие дизартрии обуславливаются местными явлениями, затрудняющими артикуляцию - дефектами нёба и нёбной занавески, нарушением носового дыхания, состоянием зубов и т. д.

Ограниченно годными к военной службе следует признавать людей с высокой степнью заикания, охватывающего весь речевой аппарат, с нарушением дыхания и резкими невротическими проявлениями,а также людей с косноязычием, делающим речь малопонятной. К летной работе не годны.

Если же заикание умеренное или имеется косноязычие, которое является причиной недостаточно внятной речи, освидетельствуемые признаются негодными к поступлению в военные учебные заведения, к летной работе, к службе в плавсоставе, ВДВ, пограничных войсках. Во всех остальных случаях вопрос о годности следует решать индивидуально, в зависимости от выраженности дефекта речи, но преимущественно такие лица годны к военной службе с незначительными ограничениями.

При стойких изменениях ЛОР органов, сопровождающихся нарушением дыхательной, обонятельной, речевой или глотательной функции, решение выносится в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений. При этом необходимо учесть, что основным критерием, определяющим экспертное решение, должен быть учет влияния имеющихся недостатков на выполнение освидетельствуемым служебных обязанностей. В этих случаях исключительно важное значение приобретает служебная характеристика.

При последствиях повреждений ЛОР органов, а также после только что перенесенных операций по поводу заболеваний уха, носа, околоносовых пазух, глотки и гортани при неполном восстановлении функций этих органов в зависимости от медицинских показаний может быть предоставлен отпуск по болезни, отдых при части или только кратковременное освобождение от службы. Следует только учесть, что для реабилитации функций ЛОР органов в ряде случаев отдых при части или кратковременное освобождение от служебных обязанностей более целесообразны, чем отпуск по болезни, так как при части военнослужащий может получать амбулаторное лечение, что не всегда возможно во время отпуска.

Призывникам в случае необходимости длительного (свыше 3 месяцев) лечения или медицинского обследования выносится заключение о его временной негодности к военной службе на срок от 6 до 12 месяцев. По истечении указанного срока призывник проходит повторное освидетельствование и может быть призван на военную службу.

6.5 ИСТОРИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛОР ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Отоларингология как самостоятельная хирургическая специальность сформировалась в России к концу XIX века. До этого в действующей армии ЛОР раненым оказывали медицинскую помощь врачи общей квалификации. К началу русско-японской войны в русской армии уже были организованы первые ЛОР отделения в некоторых военных госпиталях, началась плановая подготовка военных и гражданских ЛОР специалистов. Однако недостаточный уровень развития экономики, системы здравоохранения и медицинской науки не позволили к началу первой мировой войны удовлетворительно организовать отоларингологическое обеспечение войск. В России имелось всего пять ЛОР клиник, около 300 ЛОР специалистов (с различной степенью хирургической подготовки), только в двух высших учебных заведениях страны (Военно-медицинская академия и Московские высшие женские курсы) ЛОР специальность входила в программу подготовки врачей.

В официальных военно-медицинских документах и наставлениях специализированная помощь ЛОР раненым и больным в действующей армии не предусматривалась. Надо сказать, что отдельные эвакуационные госпитали фронта уже были профилированы как отоларингологические, но в большинстве случаев для укомплектования их ЛОР врачей не хватало. Основная часть отоларингологов работала в лечебных учреждениях тыла. Наиболее крупными центрами специализированного лечения ЛОР раненых и больных были Москва и Петроград. В Москве к 1915 г. было развернуто и заполнено ЛОР пострадавшими около 1000 коек. За 2,5 года первой мировой войны через ЛОР отделения госпиталей и больниц в России прошло примерно 14 тысяч раненых, контуженных и больных. Из них 50,0-55,0% были возвращены в строй.

После гражданской войны наряду с другими медицинскими дисциплинами дальнейшее развитие получила и отоларингология. В 1922г. она стала обязательным предметом преподавания в медицинских институтах. В 1937 г. в стране насчитывалось уже 2000 ЛОР врачей, 51 ЛОР кафедра, 4 научно-исследовательских института, более 4000 стационарных ЛОР коек.

Опыт, накопленный военными отоларингологами, был систематизирован и обобщен в монографии профессора В. И. Воячека "Избранные вопросы военной отоларингологии" (1934 г.), которая являлась первым в мире систематизированным трудом в этой области. Улучшается снабжение армии медицинским имуществом. Так, в оснащении полковых медицинских пунктов (ПМП) и лечебных учреждений госпитальных баз вводятся наборы ЛОР инструментов.

Опыт боевых действий советско-финляндской войны, военных конфликтов у озера Хасан и на реке Халхин-Гол показал, что ранения в голову чаще всего оказывались сочетанными. В связи с этим встал вопрос о создании в ГБА и ГБФ специализированных госпиталей и групп усиления (в составе нейрохирурга, стоматолога, офтальмолога и отоларинголога) для совместной работы по оказанию медицинской помощи таким раненым. Однако в этот период среди военно-полевых хирургов существовало мнение, что ЛОР помощь, на этапах эвакуации не является обязательной. Поэтому в ОРМУ ЛОР группы введены не были, а включение специальных наборов ЛОР инструментария в хирургические комплекты оснащения этапов медицинской эвакуации было признано нецелесообразным (1940 г.).

Следовательно, завершенной системы организации медицинской помощи ЛОР пораженным и больным, обеспеченной специальными штатными силами и средствами медицинской службы на этапах медицинской эвакуации, перед Великой Отечественной войной не было. Эта система совершенствовалась уже в ходе войны следующим образом. До конца 1942 г. в лечебных учреждениях армии и фронта ЛОР специалисты, как правило, отсутствовали. Большинство пораженных для специализированного лечения эвакуировали в госпитали тыла страны. Так как ранения ЛОР органов носили в основном сочетанный характер, раненые с повреждением ЛОР органов на этапах медицинской эвакуации попадали на лечение к стоматологам, офтальмологам, нейрохирургам. Эти специалисты, в силу недостаточной подготовки в области ЛОР хирургии, не могли оказать ЛОР раненым полноценную специализированную помощь. Такое положение зачастую приводило к дефектам в хирургической работе, требовало повторных операций, сказывалось на качестве и удлиняло сроки лечения ЛОР раненых, увеличивало увольняемость из армии. Поэтому сама жизнь продиктовала необходимость усиления оториноларингологической помощи в действующей армии.

В марте 1942 г. вводится должность главного отоларинголога Советской армии. Им стал профессор Г. Г. Куликовский. Затем введены должности нештатных армейских, а с 1944 г. - фронтовых главных ЛОР специалистов. На этих ответственных постах успешно работали К. Л. Хилов, М. И. Светлаков, В.Г. Ермолаев, А. Р. Хапамиров, С. М. Гордиенко и другие. Во врачебный состав сортировочно-эвакуационных госпиталей, армейских и фронтовых госпиталей для легкораненых включаются должности оториноларингологов. Ведется интенсивная подготовка ЛОР специалистов, перевод ЛОР врачей с административных должностей на лечебные. Военно-медицинское учреждения оснащаются наборами ЛОР инструментов. Непосредственная организация медицинской помощи и лечения отоларингологическим раненым и больным осуществлялась следующим порядком.

В войсковом районе (ПМП, ДМП, ХППГ 1-й линии) медицинскую помощь при ЛОР ранениях оказывали врачи общей квалификации в основном по жизненным показаниям. Эта помощь включала проведение трахеотомии, остановку кровотечения, борьбу с шоком и расстройством глотания.

В армейском районе осуществляли специализированную медицинскую помощь ЛОР пораженным и больным в сроки до 30 сут. Лечение проводили в СХППГ для раненых в голову, госпиталях для легкораненых (ГЛР), в которых были сконцентрированы необходимые ЛОР силы и средства.

ЛОР пораженные с ориентировочными сроками лечения до 60 сут. направлялись в ЭГ для раненных в голову, нейропсихиатрические госпитали, ФГЛР.

ЛОР пораженным и больным, требующих сложных оперативных вмешательств и длительного лечения (свыше 60 сут), эвакуировали в лечебные учреждения тыла страны (ЛОР отделения эвакогоспиталей, ЛОР клиники медицинских институтов, ЛОР отделения крупных тыловых военных госпиталей и больниц). Правильные пути и формы организации специализированной помощи пораженным ЛОР профиля привели к существенному улучшению показателей лечения в период Великой Отечественной войны по сравнению с периодом первой мировой войны. В минувшую войну в строй были возвращены 87,5% ЛОР раненых, 91,0% ЛОР контуженных, 94,5% ЛОР больных.

Вместе с тем опыт Великой Отечественной войны показал исключительно большую зависимость конкретных форм организации лечебно-эвакуационных мероприятий от боевой, тыловой и медицинской обстановки, что неоднократно подчеркивалось в ходе войны в директивных указаниях и служебных письмах ГВСУ Красной Армии. В них говорилось, что объем работы и выбор метода хирургического вмешательства и лечения определяются главным образом положением на фронте, количеством поступающих раненых и больных, их состоянием, числом врачей, особенно хирургов, на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых лечебных учреждений и медицинского оснащения, временем года и состоянием погоды.

При всех своих достоинствах система этапного лечения с эвакуацией по назначению периода Великой Отечественно войны не была лишена и некоторых недостатков. К их числу следует отнести необходимость повторного оказания хирургической помощи раненым, чтобыло обусловлено невозможностью проведения исчерпывающих хирургических вмешательств на войсковых этапах медицинской эвакуации и хирургических полевых подвижных госпиталях первой линии. В то время отсутствовали также средства, задерживающие развитие инфекции в ране, современное применение которых позволяет производить отсроченную хирургическую обработку в специализированных лечебных учреждениях.

Вторым наиболее существенным недостатком лечебно-эвакуационной системы являлась многоэтапность при эвакуации раненых (больных) и оказании им медицинской помощи. Большинство раненых и больных в то время проходило последовательно не только все войсковые этапы медицинской эвакуации (ПМП, ДМП, или ХППГ первой линии), но и ряд эшелонов госпитальных баз армий и фронта, выполняющих примерно один и тот же объем специализированной медицинской помощи. Такая многоэтапность была обусловлена не только невозможностью одномоментного исчерпывающего оказания хирургической помощи, но и существовавшим порядком эвакуации. Основным средством транспортировки раненых и больных во фронтовом тылу страны был железнодорожный транспорт. При этом имелись разные его типы (военно-санитарные летучки, временные и постоянные военно-санитарные поезда), работавшие на различных участках железных дорог, что неизбежно приводило к последовательной перегрузке эвакуированных с одного вида железнодорожного транспорта на другой и к необходимости развертывать в местах этой перегрузки соответствующие эшелоны госпитальных баз армии или фронта. Медицинская служба во время Великой Отечественной войны имела ограниченное число санитарных самолетов, что исключало возможность такой организации эвакуации тяжелораненых, при которой они непосредственно поступали в эшелоны госпитальных баз, расположенные на большом удалении от линии фронта, минуя предшествующие им эшелоны. Многоэтапность эвакуации отрицательно сказывалась на результатах лечебного процесса, увеличивая длительность лечения и способствуя ухудшению исходов. Об этом, в частности, свидетельствуют данные статистического анализа зависимости сроков лечения от количества этапов медицинской эвакуации, пройденных ранеными. Так, при ранениях верхних конечностей с повреждением кисти с ростом числа этапов медицинской эвакуации с трех до семи срок лечения удлинялся почти на 49 сут, а при ранениях нижних конечностей более чем на 58 сут. Все это потребовало дальнейшего совершенствования системы этапного лечения раненых и больных.

...