Детская челюстно-лицевая хирургия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вопросы к зачету по Детской челюстно-лицевой хирургии



Местное обезболивание в детской амбулаторной стоматологической практике. Его виды. Особенности выполнения техники местного обезболивания у детей различного возраста. Критерии выбора анестетика.

Местное обезболивание является ведущим методом обезболивания, применяемым на детском амбулаторном стоматологическом приеме. Выбор метода местного обезболивания при лечении и удалении зубов, операциях вне и внутри полости рта обусловлен не только характером специфической патологии, но и особенностями психоэмоционального состояния и возрастом ребенка.

Методы местного обезболивания:

* аппликационный;

* инъекционный (инфильтрационная и проводниковая анестезия);

* без игольный (струйный).

Местное обезболивание показано во всех случаях выполнения стоматологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией, кроме случаев непереносимости больным местного анестетика. Метод проведения местного обезболивания выбирают в зависимости от анатомического участка, на котором должна быть блокирована болевая чувствительность нерва или его образования и самого места введения анестетика. Главными требованиями к местной анестезии являются ее эффективность и безопасность. При оценке безопасности местного анестетика следует учитывать наличие в нем вазоконстриктора, который снижает токсичность местного анестетика, повышает эффективность обезболивания и пролонгирует действие препарата. Имеют значение также концентрация вазоконстриктора и анестетика, наличие в них различных консервантов, антиоксидантов, буферов и их количество. Безопасность местного обезболивания зависит и от техники анестезии, исходного состояния и характера сопутствующей патологии пациента, а также от таких физико-химических свойств местного анестетика, как связь с белками плазмы крови, растворимость в жирах, скорость метаболизма и элиминации; характеризуется отсутствием общих и местных реакций на введение местноанестезирующего раствора, связанных с их токсичностью или аллергией. Стоматологические диагностические манипуляции и малотравматичные вмешательства на поверхностно расположенных участках мягких тканей полости рта и лица могут быть выполнены с помощью неинъекционного обезболивания. Наиболее показана в этих случаях поверхностная (аппликационная) анестезия. Всем видам инъекционной анестезии должно предшествовать поверхностное аппликационное обезболивание. Это технически наиболее простой способ местной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирующее вещество. Для этого используют лекарственные формы анестетиков в виде жидких растворов, мазей, гелей или аэрозолей, содержащих местные анестетики в высокой концентрации без вазоконстрикторов. За счет высокой концентрации местные анестетики быстро проникают через поверхность слизистой оболочки на глубину до нескольких миллиметров и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Поэтому техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в том, что аппликационный анестетик точечно наносится в этом месте на 2--3 мин, после чего его следует тщательно удалить. Показания к аппликационной анестезии: 1) обезболивание предполагаемого места вкола иглы; 2) удаление молочных и постоянных зубов III степени подвижности; 3) вскрытие подслизистых абсцессов; 4) удаление зубного камня; 5) для временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта, гингивитах.

Для коррекции психоэмоционального состояния, особенно в группе детей с сопутствующей патологией -- хроническими системными заболеваниями-- необходима седативная подготовка -- таблетированная премедикация в сочетании с местной анестезией. Местные анестетики относятся к синтетическим ароматическим или гетероциклическим соединениям. Они делятся на две группы: сложные эфиры и амиды. Представителями сложных эфиров являются новокаин, анестезин, дикаин, представителями амидов -- тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин, прилокаин (цитонест) и др. При анестезии должна быть проведена аспирационная проба в 2 приема. Вводить анестетик рекомендуется медленно, наблюдая за пациентом. До начала манипуляций надо подождать минимум 3 мин. У детей объем крылочелюстного пространства меньше, чем у взрослых, нижнечелюстное отверстие расположено ниже -- в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров, поэтому вкол иглы при мандибулярной анестезии проводят ближе к уровню жевательной поверхности нижних моляров. При выборе анестетика необходимо учитывать длительность действия препарата. По продолжительности действия новокаин относится к препаратам короткого действия (30--40 мин с вазоконстриктором); лидокаин -- препарат среднего действия (до 120-- 130 мин с вазоконстриктором). Артикаин с вазоконстриктором действует до 180 мин. Это препарат длительного действия. В эту группу входят также некоторые препараты нового поколения -- бупивакаин, дуранест и др. Новокаин является наименее токсичным препаратом, его максимально допустимая доза с вазоконстриктором 14 мг/кг массы тела. Лидокаин применяют из расчета 7 мг/кг массы тела, ультракаин -- 5 мг/кг, однако использование более 50 % максимально допустимых доз не рекомендуется.

Вазоконстрикторы уменьшают токсическое действие местных анестетиков за счет замедления их всасывания, пролонгируют их действие. Пролонгирующий эффект позволяет уменьшить количество вводимого анестетика и усиливает его действие. Необходимо отметить, что у детей до 5 лет вазоконстрикторы не добавляют, поскольку в этом возрасте преобладает тонус симпатической иннервации, в результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение АД и нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно также резкое сужение сосудов органов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, появление липкого холодного пота, развитие обморочного состояния. У детей старше 5 лет в обезболивающий раствор можно добавлять адреналин в разведении 1:200000. Дети этого возраста введение адреналина переносят хорошо, однако применение его требует осторожности, так как хорошо развитая васкуляризация головы и лица у детей способствует быстрому всасыванию анестетика в кровяное русло, проявлению токсического действия при передозировке препарата. Вазоконстрикторы противопоказаны также при декомпенсированной форме сердечно-сосудистой патологии у детей, диабете и тиреотоксикозе, у пациентов, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы.

Осложнения, возникающие при проведении местного обезболивания в детской амбулаторной стоматологической практике. Профилактика.

При обезболивании могут встречаться самые различные осложнения, носящие общий или местный характер.

Общие осложнения после введения МА (обморок, коллапс, аллергические реакции) наблюдаются в 0,0017%. (Ушаков). В этой связи в стоматологическом кабинете обязательно должен быть набор лекарств для оказания неотложной помощи ребенку и инструкции, регламентирующие действия врача в той или иной ситуации.

Обморок -- кратковременная потеря сознания, обусловленная острой гипоксией головного мозга. Обморок чаще наблюдается у детей в пубертатном периоде, при повышенной эмоциональной лабильности. Симптомы обморока: слабость, головокружение, тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум в ушах. Ребенок бледнеет, лицо покрывается холодным потом, появляется синева под глазами, расширяются зрачки, пульс учащается, становится нитевидным, дыхание поверхностное, частое, артериальное давление снижается. Ребенок постепенно теряет сознание.

Неотложная помощь. Ребенку необходимо придать горизонтальное положение, приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, расстегнуть пояс. Лицо обтирают холодной водой, подносят к носу тампон с нашатырным спиртом. При отсутствии эффекта делают подкожно инъекцию одного из препаратов: кофеина, эфедрина или кордиамина в возрастной дозировке. Продолжительность обморока -- от нескольких секунд до 3-5 мин., после чего сознание восстанавливается.

Приступ бронхиальной астмы. Может быть вызван эмоциональным напряжением, запахом медикаментов, введением анестетика. Клиника приступа бронхиальной астмы -- экспираторная одышка, часто сопровождающаяся упорным кашлем, пульс учащается, повышается артериальное давление, появляются пот, цианоз губ и акроцианоз. Ребенок беспокоен, могут наблюдаться судорожные подергивании.

При возникновении приступа бронхиальной астмы необходимо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия осуществить следующие мероприятия:

1) успокоить ребенка, вывести из кресла, отвлечь его внимание;

2) проветрить помещение;

3) применить горячие ручные ванны при температуре воды от 37 до 42°С длительностью 10-15 мин;

4) подкожно ввести 0,1 % раствор адреналина в следующей дозировке: детям до 5 лет -- 0,2-0,3 мл, детям в возрасте 6-12 лет -- 0,3-0,5 мл.

При наличии ингалятора с его помощью можно осуществить ингаляцию какого-либо симпатомиметика: 0,5-1% раствор изадрина, 1% раствор новодрина или эуспирана 0,5-1 мл на 1 ингаляцию; 2% раствор алупента (5-10 вдыханий). Внутрь дают антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, диазолин, тавегил в возрастных дозировках.

Аллергические реакции. Возникают в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты, используемые в процессе обезболивания. Аллергические состояния и реакции могут иметь самое разнообразное клиническое проявление: тяжелый приступ бронхиальной астмы, многоформная эритема, отек гортани типа Квинке, анафилактический шок, гипертермия и др.

Наибольшую опасность для жизни ребенка представляют отек гортани и анафилактический шок. Ведущим клиническим симптомом при остром отеке гортани является быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. Ребенок при этом беспокоен, бледен. Дыхание учащенное, шумное (затрудненное), голос сиплый. Выражен цианоз губ, ногтей.

Неотложная терапия до прибытия бригады «скорой помощи» заключается в следующем:

1) прекратить введение препарата, являющегося для ребенка аллергеном;

2) ввести подкожно 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина в соответствующей возрастной дозировке;

3) внутримышечно либо внутривенно ввести 1% раствор димедрола или 2,5% раствор пипольфена;

4) внутривенно медленно ввести 2,4% раствор эуфиллина (3 мг на 1 кг массы тела в 5% растворе глюкозы);

5) внутримышечно ввести преднизолон -- 15-30 мг и другие глкжокортикоиды в эквивалентной дозе;

6) осуществлять ингаляции симпатомиметиков (солутан, эуспиран, изадрин и др.), а также эфедрина, эуфиллина.

Анафилактический шок -- это наиболее остро выраженная аллергическая реакция. Ведущими компонентами ее начального периода являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости сосудов и прогрессирующая надпочечниковая, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Клиника. Сразу после введения в организм анестетика, являющегося аллергеном, ребенок становится беспокойным, у него появляются зуд слизистых оболочек и кожных покровов, одышка. Он жалуется на головную боль, чувство жара. В течение нескольких минут может наступить потеря сознания, развиться острая дыхательная, сердечно-сосудистая и надпочечниковая недостаточность. На коже появляются полиморфная аллергическая сыпь, отеки.

Неотложная помощь должна быть оказана немедленно:

1) прекращают введение анестетика;

2) ребенка укладывают набок, обкладывают грелками, производят эвакуацию содержимого желудка, дают вдыхать кислород;

3) в место введения анестетика-аллергена (если позволяют условия) вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина;

4) через каждые 10-15 мин. до выведения ребенка из шока подкожно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При ухудшении состояния внутривенно (медленно!) вводят следующую смесь препаратов: 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл; 0,2% раствор платифиллина 0,5-1 мл; 5% раствор глюкозы -- 20 мл;

5) внутривенно медленно вводят преднизолон из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела в 10-20% растворе глюкозы; 10% раствор хлорида кальция (3-5 мл); 2,4% раствор эуфиллина (медленно!) из расчета 3 мг на 1 кг массы тела в 5% растворе глюкозы; сердечные гликозиды -- 0,5% раствор строфантина по 0,1-0,4 мл в 5% растворе глюкозы. Стоматологу необходимо своевременно начать неотложную терапию, а дальнейшее ее проведение осуществляет врач «скорой помощи».

Эпилептический припадок. Большой припадок эпилепсии характеризуется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, наступающими после ауры. Неотложная помощь заключается и предупреждении травм. Для этого при появлении первых признаков эпилепсии изо рта ребенка удаляют тампоны, в рот вводят шпатель, обернутый марлей, для предупреждения укуса языка. Во время припадка не надо приводить ребенка в чувство и тем более вливать в рот какие-либо лекарства. Его следует уложить для предупреждения аспирации слюны и рвотных масс. Обычно припадок проходит самостоятельно. При затянувшемся припадке можно вести внутримышечно сульфат магния 25% по 0,2 мл на 1 кг массы тела.

Продолжать лечение зубов после припадка нецелесообразно (за исключением острых воспалительных заболеваний).

Осложнения при анестезии местного характера. Эти осложнения связаны с погрешностями в технике анестезии, некачественным инструментарием и реже -- с непредсказуемыми индивидуальными анатомо-топографическими особенностями челюстно-лицевой области.

Травма кровеносного сосуда -- наиболее частое осложнение во время инъекционной анестезии. При травме мелких сосудов кровоточит инъекционный канал; при попадании в крупные сосуды образуются внутритканевые гематомы, которые, развиваясь постепенно, могут быть не замечены врачом. Внимательный выбор места вкола, правильная методика анестезии с гидравлической препаровкой тканей при продвижении иглы позволяют снизить частоту этого осложнения. При обнаружении осложнения капиллярное кровотечение останавливают прижатием тканей в месте вкола на несколько минут. При обнаружении нарастающей гематомы (в области бугра верхней челюсти, в крыловидно-челюстном пространстве) осуществляют пальцевое прижатие в зоне гематомы на 3-5 мин. Снаружи для рефлекторного спазма сосудов прикладывают пузырь со льдом. С учетом современных требований назначают антибиотики для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, а затем -- физиотерапию (УВЧ, СВЧ).

К редким осложнениям относится поломка иглы. Предупредить это осложнение довольно просто: нельзя использовать неисправные иглы, вращающиеся в канюле; нельзя продвигать иглу в ткани до канюли, что, к сожалению, нередко делают врачи при выполнении внутриротовой анестезии у нижнечелюстного отверстия короткими иглами; нельзя резко изменять положение иглы, глубоко погруженной в ткани.

Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений (абсцессы, флегмоны, контрактуры) необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, обрабатывать зону вкола бактериостатическими растворами, не прикасаться кончиком иглы к зубам.

В литературе обращается внимание на редкое, трудно диагностируемое осложнение местной анестезии -- развитие инфильтрата вследствие инфицирования тканей плесневыми грибами (микотической гранулемы).

Клинические проявления заключаются в следующем: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, в клинических анализах крови и общих анализах мочи отклонений от возрастных норм нет. При внешнем осмотре ассиметрия лица за счет припухлости в щечной области. При осмотре рта обнаруживается сглаженность переходной складки. Пальпаторно определяется бугристый безболезненный или слабоболезненный инфильтрате плотными включениями, распространяющийся большей частью в ткани щеки. На фоне не измененной в цвете слизистой оболочки соответственно более плотным участкам инфильтрата определялись желтоватого цвета включения диаметром от 0,1 до 0,3 см, как бы просвечивающиеся сквозь слизистую оболочку.

Клинические данные и данные морфологического исследования послеоперационного материала позволяют диагностировать ограниченные воспалительные инфильтраты, причиной которых явилось инфицирование тканей щеки грибковыми телами Mucor и Nacardia. Оба гриба относят к плесневым. Это очень широко распространенные в природе сапрофиты, которые при определенных условиях могут вызывать заболевания слизистых оболочек. Плесневые поражения могут возникать эндогенным путем, когда грибы превращаются из сапрофитов в патогенные или проникают в организм человека извне. Появление больных с плесневыми микозами ряд авторов объясняют очень широким и беспорядочным применением антибиотиков, что способствует развитию дисбактериоза в организме ребенка и создает условия для размножения и усиления вирулентности плесневых грибов.

При лечении плесневых поражений эффективными являются препараты йода (йодид калия или натрия, настойка йода с молоком внутрь, ионофорез йодида калия на область инфильтрата). Рекомендуется также назначение нистатина и лево-рина в возрастных дозировках, иммуностимуляторов, витаминов А, С, группы В.

При повреждении периферических ветвей тройничкового нерва (чаще нижнечелюстного нерва) у детей возникают парестезии (онемение, чувство жжения и др.). Следует разъяснить, что это осложнение носит временный характер. Ребенку назначают теплые полоскания, физиотерапию (УВЧ, СВЧ), успокаивающие препараты (валериана), поливитамины, дибазол. При инъекции анестетика в области нижнечелюстного отверстия возможна травматизация крыловидных мышц, клинически проявляющаяся затрудненным открыванием рта. В этих случаях назначают физиотерапию (теплые полоскания, УВЧ, ультразвук), рациональную механотерапию, антибиотики.

Ошибочное введение растворов является недопустимым, но, к сожалению, еще встречающимся осложнением. Причины его возникновения -- небрежность медицинского персонала и плохая организация труда. Если «посторонний» раствор введен в ткани (спирт, перекись водорода, формалин, гипертонический раствор) и это обнаружено врачом, следует немедленно ввести в зону анестезии несколько миллилитров 0,25% раствора новокаина с добавлением нескольких капель раствора адреналина для уменьшения резорбтивного действия ошибочно введенного раствора. После этого можно рассечь слизистую оболочку, тупо расслоить подлежащие мягкие ткани, промыть рану нейтральными растворами. Ребенка следует госпитализировать. Каждый случай ошибочного введения непредусмотренных средств должен разбираться лечебно-контрольной комиссией. Необходимы своевременные мероприятия, исключающие подобные осложнения, например, использование специальных темных флаконов, четкая маркировка, проверка анестетика на вкус, правильная организация рабочего места врача и медсестры и др.

Общее обезболивание в детской стоматологической практике. Показания. Противопоказания. Особенности проведения общего обезболивания в условиях поликлиники. Седативная подготовка ребенка.

Понятие общей анестезии (общего обезболивания) включает в себя всю совокупность мер, направленных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания, нейровегетативное торможение, анестезию, миорелаксацию, обеспечение нормального газообмена, поддержание адекватного кровообращения. Состояние наркоза носит обратимый характер, и после прекращения подачи анестетиков исходное состояние восстанавливается. Надо заметить, что выражение «общий наркоз» неправильное, так как местного наркоза быть не может. Наркоз -- всегда общая реакция ЦНС. Задачи общего обезболивания: 1) искусственное анестезиологическое обеспечение адекватного поддержания жизненно важных функций детского организма на этапах наркоза и операции с помощью различных фармакологических препаратов и как следствие этого сохранение защитных сил организма и предупреждение их истощения; 2) создание наиболее благоприятных условий для выполнения оперативных вмешательств в стационаре и поликлинике. Современный арсенал средств и методов общего обезболивания достаточно велик. Выбор наркотизирующего вещества имеет немаловажное значение как фактор дополнительного риска у детей, особенно предрасположенных к аллергии. Хотя большинство наркотических средств, используемых в небольших концентрациях, для детей практически безопасно, однако нельзя забывать о возможной передозировке этих препаратов, связанной с индивидуальной чувствительностью к ним ребенка. При выборе наркотика предпочтение следует отдавать такому, который у данного ребенка окажет минимальное влияние на его дыхание и кровоснабжение. Наркотические вещества и методика наркоза должны обеспечивать плавное и спокойное проведение вводного и основного наркоза и способствовать быстрому пробуждению детей, что имеет существенное значение у стоматологических больных. Различают ингаляционный, неингаляционный и комбинированный наркоз. Особенность амбулаторного обезболивания заключается в специфике поликлинического приема детей. Ребенок не должен длительное время находиться в поликлинике и может в сопровождении родителей уйти из нее после любого стоматологического вмешательства. Оказание квалифицированной и специализированной стоматологической помощи детям постоянно совершенствуется. Преимущество проведения амбулаторных операций под наркозом несомненно. При этом не только снимаются эмоциональное напряжение и страх у ребенка, но и создаются благоприятные условия для работы стоматолога. Наркоз является не только надежным обезболивающим средством, но и позволяет провести комплексную односеансную санацию полости рта, включая терапевтическое и хирургическое лечение. Общая анестезия в амбулаторных условиях должна отвечать следующим требованиям: введение ребенка в наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма; пробуждение также должно быть быстрым, но спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных остаточных явлений (сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка). Ребенок, покидающий стоматологический кабинет в сопровождении родителей или родственников, должен быть бодрым и активным. При проведении общего обезболивания по экстренным показаниям возможны неподготовленность и необследованность больного в целях выявления той или иной патологии со стороны внутренних органов. Поэтому для проведения наркоза в поликлинических условиях существуют абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания к наркозу в амбулаторной стоматологической практике: 1) заболевания ЦНС, протекающие со снижением интеллекта (олигофрения, болезнь Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментозная полиаллергия; 4) повышенный рвотный рефлекс. Все остальные показания можно считать относительными (экстренные операции по поводу травмы, острые воспалительные заболевания внутри и вне полости рта -- периостит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, множественное поражение зубов кариесом с осложнениями -- пульпитом, периодонтитом у детей до 3 лет). Общую анестезию проводят у детей при наличии сопутствующих соматических болезней -- бронхиальной астме и астмоидном бронхите, невротических реакциях. Основные качества, которыми должен обладать наркоз в поликлинике, -- кратковременность, быстрое наступление анестезии и пробуждения, малая токсичность используемых препаратов, незначительное отрицательное влияние на организм, обеспечение хорошего расслабления жевательной мускулатуры. В детской поликлинике этими свойствами обладает фторотан-закисно-кислородный наркоз. Индукция в наркоз осуществляется через ротоносовую маску. По достижении хирургической стадии наркоза ротоносовую маску снимают и через нижненосовой ход вводят назофарингеальный катетер, дистальный конец которого подводят к области надгортанника. Неингаляционный наркоз не нашел применения в практике детского амбулаторного приема. Ингаляционный наркоз в поликлинике может проводиться масочным и инсуффляционным методом. Проведение масочного наркоза при вмешательствах в полости рта через носовую маску создает определенные трудности для анестезиологов. Наиболее предпочтителен инсуффляционный метод через назофарингеальный катетер, когда подача газонаркотической смеси производится непрерывным потоком. Противопоказания. Острые инфекционные заболевания, декомпенсированные пороки сердца, острые заболевания печени и почек, некомпенсированный сахарный диабет, тяжелые формы рахита, полный желудок (если ребенок недавно ел). В этих случаях требуется специальная подготовка ребенка.

Подготовка к наркозу. Необходимы предварительное знакомство с ребенком и его родителями, установление с ними контакта. Затем следует собрать анамнез, наметить план клинического обследования (анализы крови и мочи, заключение районного педиатра о состоянии здоровья). Детей с сопутствующей соматической патологией консультируют специалисты. В клинике в подавляющем большинстве случаев проводятся операции под ингаляционным или неингаляционным наркозом. Широко применяется эндотрахеальный наркоз. Чем больше при операциях потенциальная опасность возникновения нарушений газообмена и кровообращения, тем больше показан этот вид наркоза. Определение степени риска, которому подвергается ребенок во время вводного наркоза и при различных способах интубации трахеи, зависит от его общего состояния до операции, развития возможных дыхательных нарушений, связанных с техническими трудностями проведения вводного наркоза и интубации. Показания. При операциях на челюстях и мягких тканях лица по поводу опухолей, врожденных расщелин верхней губы и неба при реконструктивных операциях на челюсти показан эндотрахеальный наркоз. У детей с дефектами и Рубцовыми деформациями ЧЛО, которым проводятся многократные пластические операции, выбор метода наркоза зависит от этапа вмешательства. Многие подготовительные этапы операции могут быть выполнены под масочным ингаляционным или внутримышечным наркозом. Отдельные непродолжительные операции по поводу кист челюстей, сосудистых образований, фиброматоза десен, предушных свищей, хронических остеомиелитов, проводимые вне полости рта, а также рентгенологическое исследование у детей грудного возраста могут выполняться под внутримышечной анестезией. Премедикация. Даже при применении высокоэффективных анестетиков нового поколения для обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств имеется необходимость в снижении психоэмоционального напряжения ребенка перед операцией и во время ее проведения. стоматологии надо понимать введение лекарственных препаратов, чаще через рот за некоторое время (30--60 мин) до местной анестезии. Премедикация может быть назначена и проведена врачом-стоматологом.

Цели премедикации:

* снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности;

* предупреждение осложнений, вызываемых стрессом;

* облегчение стоматологического лечения;

* уменьшение вводимого количества местного анестетика;

* проведение более длительного вмешательства под местной анестезией;

* стабилизация показателей гемодинамики;

* подавление рвотного рефлекса, повышенного слюноотделения и т.д.

Противопоказанием к премедикации у ребенка может быть лекарственная непереносимость. Используя премедикацию, не следует забывать, что дети реагируют на нее в зависимости от индивидуального психоневрологического состояния. Наиболее эффективное действие премедикации в сочетании с местной анестезией отмечено у детей среднего и старшего возраста. У детей

младшего возраста применение транквилизаторов иногда снижает мотивацию мужественного поведения и ослабляет волевые процессы. Все лекарственные средства, применяемые для премедикации, могут вызвать аллергическую реакцию, поэтому требуется наблюдение за ребенком. Целесообразно проводить премедикацию в поликлинике, а не заранее в домашней обстановке.

Препараты используют в возрастных дозировках. Расчет дозировки проводят по дозис-фактору. Премедикация является обязательным компонентом при общей анестезии. Премедикация при общей анестезии предупреждает и устраняет возможные осложнения и побочные реакции, связанные с анестезией и операцией.

Основные задачи премедикации:

1) создание психического и эмоционального покоя перед анестезией и вмешательством;

2) облегчение введения в наркоз и снижение концентрации наркотических веществ во время наркоза;

3) предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анестезии и операции;

4) уменьшение саливации и секреции желез трахеобронхиального дерева.

Премедикация у детей с челюстно-лицевыми заболеваниями не отличается от таковой, обычно применяемой в педиатрической анестезиологии. Для премедикации перед оперативным вмешательством, проводимым под общим обезболиванием, применяют М-холинолитические препараты, оказывающие антисаливационное и ваголитическое действие. Чаще всего это атропин иметацин, снотворные, транквилизаторы, нейролептики и нейроплегические препараты (дипразин, дроперидол и др.) и анальгетики. Снотворные чаще всего дают детям на ночь накануне операции, а препараты других групп за 30--45 мин до операции.

Операция удаления зуба у детей. Показания и противопоказания к удалению временных и постоянных зубов в детском возрасте. Особенности техники удаления временных зубов.

Операцию удаления зуба (молочного или постоянного) однократно, а чаще многократно проводят каждому ребенку. Эту операцию выполняют в разные возрастные периоды и на различных этапах формирования и резорбции корней молочных зубов, в разной стадии формирования корней постоянных зубов, в том числе при сформированных корнях. Особенности строения зубов, а также возрастное анатомо-топографическое строение челюстных костей у детей определяют выбор метода обезболивания при этой операции и способы ее проведения. Выбор метода обезболивания зависит от возраста, психоэмоционального состояния ребенка, предполагаемой травматичности операции, непереносимости анестетика, этиологии и этапа патогенеза заболевания, по поводу которого необходимо проводить операцию удаления зуба.

Удаление зуба производится:

по неотложным показаниям,

в плановом порядке.

Показания к удалению временных зубов в экстренном порядке:

обострение хронического периодонтита,

острый серозный, гнойный периостит,

острый и хронический одонтогенный остеомиелит,

одонтогенные абсцессы и флегмоны,

временные зубы, являющиеся причиной септического состояния,

при угрозе распространения острого воспаления на соседние зубы при наличии ухудшения общего состояния и отсутствия эффекта от консервативного лечения после первого посещения,

полный вывих,

продольный перелом зуба,

перелом корня зуба.

В плановом порядке временные зубы удаляют:

1. по возрасту (по смене прикуса) - все подвижные временные зубы с полной резорбцией корней,

2. при наличии деструктивных изменений в периапекальных тканях,

3. временные зубы или корни, мешающие прорезыванию постоянных зубов,

4. все временные зубы с перфорированным дном полости зуба или стенкой корневого канала,

5. временные зубы, не поддающиеся консервативному лечению,

6.по ортодонтическим показаниям.

Показания к удалению постоянных зубов в экстренном порядке:

1.гнойный воспалительный процесс в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает,

2.если зуб является источником инфекции при остром околочелюстном абсцессе или флегмоне, лимфадените, когда он не подлежит консервативному лечению, либо не представляет анатомической и функциональной ценности,

3.продольный перелом зуба,

4.перелом коронковой части зуба с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения,

5.зубы, находящиеся в линии перелома челюсти, если они:

а) раздроблены или полностью разрушены, вывихнуты или резко подвижны, имеют гангренозно распавшуюся пульпу, депульпированы и имеют периапикальные очаги хронического воспаления,

б) находятся вклиненными в щель перелома и мешают репозиции отломков,

в) имеют обширные повреждения слизистой оболочки и пародонта, глубокие пародонтальные карманы,

г) они поддерживают боли и воспаление, не поддающееся лечению антибиотиками.

Постоянные зубы в плановом порядке удаляют:

1.по ортодонтическим показаниям,

2. сверхкомплектные,

3. при безуспешности эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости, особенно при хронической интоксикации организма из одонтогенных очагов (хрониосепсис),

4. при невозможности консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые корневые каналы), погрешностями лечения, вызвавшими перфорацию стенки корневого канала или полости зуба,

5. при полном разрушении коронковой части зуба при невозможности использовать оставшийся корень для зубного протезирования,

6. дистопированные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтичекому лечению,

7.не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, не купирующийся другими методами.

Противопоказания к удалению зубов:

абсолютные,

относительные.

Абсолютное противопоказание к удалению зуба - нахождение его в пределах локализации злокачественного новообразования, т.к. это может простимулировать рост и метастазирование опухоли.

Относительные противопоказания к удалению зубов у детей:

1. заболевания сердечно - сосудистой системы (ГБ в период криза, ревматизм в период обострения, септический эндокардит в период обострения, мерцательная аритмия и пароксизмальная тахикардия (т.е. выраженные нарушения темпа и ритма сердечных сокращений, сопровождающиеся сердечной недостаточностью)),

2.заболевания почек (острый диффузный гломерулонефрит, острый нефроз, выраженная почечная недостаточность),

3.заболевания печени (острый инфекционный гепатит),

4.заболевания поджелудочной железы (острый панкреатит),

5.геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Вергольфа, тромбопеническая пурпура, состояние гипокоагуляции, связанное с приемом антикоагулянтов),

6.заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз),

7.острые инфекционные заболевания (грипп, ОРЗ, рожистое воспаление, пневмония),

8.заболевания ЦНС (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит),

9.психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия),

10.острая лучевая болезнь I - III стадии,

11.заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматит, гингивит, хейлит),

12. менструация,

13.лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей ЧЛО.

Операция удаления молочного зуба имеет следующие особенности: при ее проведении не продвигают щипцы вдоль оси зуба и не проводят кюретаж лунки.

На этапах операции удаления молочных зубов у детей необходимо:

* подобрать метод обезболивания (наиболее надежный в конкретной ситуации);

* убедиться в необходимости седативной подготовки ребенка к оперативному вмешательству;

* определить показания и выполнить этапы операции удаления зуба, имея при этом набор инструментов (щипцы соответственно групповой принадлежности зуба, гладилка-распатор и др.).

Этапы операции:

* отсепаровка тканей десневого края;

* наложение щипцов (за экватор молочного зуба);

* смыкание щипцов;

* круговые или боковые движения зуба и полное освобождение его от зубной связки и связок периодонта (при резких движениях может произойти перелом корня зуба);

* выведение зуба из лунки (всех молочных зубов в сторону преддверия полости рта) с соблюдением осторожности, так как возможен перелом наружной стенки альвеолярного отростка;

* сближение краев лунки пальцамипод тампоном;

* наблюдение за формированием кровяного сгустка в лунке удаленного зуба (примерно 10--15 мин).

Ребенок не должен накусывать тампон и не оставлять его во рту!

Тампоном легко разрушается сгусток, раздавливаются края лунки и возможна аспирация тампона;

* назначения и рекомендации родителям.

Осложнения во время и после операции удаления зуба в детском возрасте, их профилактика, лечение. Показания и цели протезирования зубного ряда у детей различного возраста после удаления зуба.

Во время удаления зуба, а также после него иногда возникают местные или общие осложнения.

Местные осложнения при удалении зубов:

перелом коронки или корня удаляемого зуба;

проталкивание корня зуба в мягкие ткани;

повреждение десны и мягких тканей полости рта;

вывих нижней челюсти;

перелом челюсти или отлом альвеолярного отростка;

прободение дна верхнечелюстной пазухи (в детском возрасте подобное осложнение крайне редко, так как до 14 лет костная пластинка, отделяющая корни зубов от дна пазухи, весьма толстая);

неврит нижнего альвеолярного нерва вследствие повреждения нижнелуночкового канала и нерва;

аспирация зуба или корня, марлевого тампона, кровяного сгустка;

кровотечение в момент удаления зуба и в отдаленный период (луночковое);

травма и вывих соседних зубов или зубов-антагонистов;

альвеолит, остеомиелит лунки удаленного зуба и постэкстракционная альвеолярная боль;

острые края лунки, обнажение участка альвеолы, отлом стенки альвеолы.

В детском возрасте причинами преждевременной потери зубов (ранее чем за 12 мес до физиологической смены) являются осложненные формы кариеса, некариозные поражения твердых тканей зубов, травмы.

Преждевременная утрата молочного зуба приводит к атрофии альвеолярного края, формированию костного рубца в проекции его лунки, что впоследствии и затрудняет прорезывание постоянных зубов. При травматическом повреждении зон роста нарушается рост челюстных костей, снижается жевательная эффективность за счет неравномерного распределения жевательной нагрузки. Развивающееся зубоальвеолярное удлинение зубов-антагонистов на месте дефекта зубного ряда приводит иногда к блокированию нижней челюсти. В участках с вторичной адентией уменьшается физиологическое раздражение альвеолярной кости, создаются условия для медиального смещения шестых постоянных зубов, что приводит к нарушению формы зубной дуги. В костной ткани челюсти при этом происходит внутрикостное смещение фолликулов пятого и четвертого постоянных зубов в сторону клыка, что приводит к аномальному прорезыванию зубов.

Дефект после удаления детского зуба. Ортопедия у детей.

Для сохранения нормальной артикуляции и эстетики следует своевременно принимать необходимые профилактические методы ортодонтической и ортопедической направленности.

Отсутствие зубов, особенно во фронтальном участке, нарушает эстетику, дети с таким дефектом стараются меньше смеяться, закрывают рот рукой при разговоре, у них ухудшается в связи с этим настроение, и это приводит в некоторых случаях к психической депрессии и психологическим нарушениям.

При возмещении дефекта зубного ряда протезом челюстные кости вновь начинают выполнять полноценную функцию жевания и нормально развиваться благодаря естественным функциональным нагрузкам и раздражителям. Улучшается настроение ребенка, повышается общий тонус, он не чувствует себя ущербным и не страдает от своего эстетического недостатка.

Здоровый зубочелюстной аппарат в молочном и смешанном прикусах имеет большое значение с точки зрения полноценного физиологического развития челюстно-лицевой области и всего организма в дальнейшем. Поэтому ортопедическое восстановление дефектов зубов, зубных рядов и устранение деформаций зубочелюстной системы у детей остается весьма актуальной проблемой современной стоматологии.

Цель ортопедического лечения детей заключается в создании условий для правильного развития зубочелюстного аппарата и гармоничного формирования всей челюстно-лицевой области.

Задачи ортопедического лечения детей:

устранение дефектов зубов и зубных рядов, восстановление жевательной функции;

предупреждение развития вторичных зубочелюстных деформаций;

исправление сформировавшихся вторичных зубочелюстных деформаций;

профилактика аномалий прикуса;

создание благоприятных условий для нормального прорезывания постоянных зубов;

cтимуляция роста челюстных костей с помощью пластинчатых протезов, особенно при адентии, когда развитие челюстей замедляется из-за отсутствия естественных раздражителей (фолликулов постоянных зубов).

Примечательно, что у детей к 7-летнему возрасту показатели распространенности и интенсивности кариозного поражения зубов достигают максимальных величин.

Кариозное поражение зубов и осложненные формы этого процесса в 94,25% являются основной причиной частичной вторичной адентии.. «Преждевременной потерей молочных зубов» принято считать утрату временного зуба ранее чем за 12 мес до среднестатистических сроков прорезывания постоянных зубов.

Для диагностики «преждевременной потери зубов» обязательно сопоставляют возраст ребенка на момент удаления временного зуба со сроком прорезывания постоянного.

Показания к протезированию зубов детей.

Показания к протезированию дефектов зубных рядов у детей:

преждевременная потеря даже одного молочного зуба одно-, двусторонние дистальные (концевые) дефекты;

включенные дефекты зубных рядов;

сочетанные дефекты зубных рядов и зубочелюстные деформации;

разрушение более трети коронковой части зуба (кариозное и некариозное поражение тканей зуба, травма).

После преждевременной утраты зубов ребенком стоматологу необходимо информировать пациента и родителей о необходимости обязательного устранения образовавшегося дефекта зубного ряда и предложить ортопедическое замещение отсутствующего зуба. Из-за отсутствия соответствующей информации они обращаются за ортопедической помощью в промежуток времени от 2 мес до 2 лет, вследствие чего у 88,10% пациентов дефект зубного ряда способствует формированию вторичных зубочелюстных деформаций.

В случае обращения детей в первый месяц после преждевременной потери молочных зубов объем проводимых мероприятий ограничивается решением двух первых задач ортопедического лечения. Для протезирования в основном применяют съемные ортопедические конструкции (98,58%). В лечебных аппаратах используются искусственные пластмассовые зубы из стандартных гарнитуров для временного и постоянного прикусов. Обязательным условием при замещении дефекта зубного ряда является постановка искусственных зубов в ортогнатическом соотношении.

Анатомические и иммунологические особенности лимфатического аппарата у детей разных возрастных групп. Классификация воспалительных заболеваний лимфатической системы у детей.

Иммунная система детей

Лимфатическая система является частью иммунного комплекса организма, выполняет защитно-барьерную функцию и состоит из лимфатических сосудов, лимфатических узлов, лимфоидной ткани, лимфы, селезенки, скоплений лимфоидных клеток в органах и тканях организма. В лимфоидной ткани вырабатываются иммунокомпетентные клетки, ответственные за специфические защитные реакции. Эти клетки, циркулируя по кровеносным и лимфатическим сосудам, осуществляют постоянный иммунный контроль и контакт с антигеном. Основными иммунокомпетентными клетками являются В- и Т-лимфоциты.

Тимусзависимые клетки по реакциям клеточного иммунитета разделяют на четыре типа: афферентные (распознание антигена), связывающие (связывание антигена), эффекторные (цитотоксическое воздействие), пролиферативные (пролиферация лимфоцитов и синтез медиаторов).

Иммунный ответ гуморального типа и антителообразование осуществляют В-лимфоциты. Самой эффективной и высокоспециализированной реакцией на антиген является синтез антитела. Антиген, попадая в лимфу, транспортируется по системе лимфатических сосудов, лимфатическим узлам и связывается с антителом образованием комплемента антиген--антитело. Затем в выделительной системе происходит их утилизация.

Лимфатические узлы состоят из молодых клеточных элементов, неспособных к законченному фагоцитозу, это объясняется морфофункциональной незрелостью всей лимфатической системы.

В челюстно-лицевой области различают следующие группы региональных лимфоузлов: околоушные; заушные; щечные; надчелюстные; поднижнечелюстные; подбородочные; затылочные; на наружной поверхности мышц корня языка; шейные (по передней и задней поверхности грудино-ключично-сосцевидных мышц).

Состояние региональных лимфатических узлов играет существенную роль в распознавании некоторых патологических процессов, поэтому лимфатические узлы у пациента на стоматологическом приеме обследуют обязательно.

В связи с несовершенством барьерной и фагоцитарной функции в раннем детском возрасте лимфатические узлы реагируют на повышение титра патогенной микрофлоры увеличением размеров. В связи с этим почти у всех детей пальпируются лимфатические узлы. Они легко инфицируются, и в стадии декомпенсации развиваются лимфадениты, периадениты, аденофлегмоны.

Лимфадениты делят по трем принципам:

По топографо-анатомическому:

а) по глубине расположения -- поверхностные и глубокие;

б) по локализации -- подчелюстные, начелюстные, подподбородочные, позадичелюстные, щечные, околоушные и т.п.

По пути проникновения:

б) не одонтогенные -- как следствие респираторных и вирусных инфекционных процессов, сепсиса, специфической инфекции (туберкулез, сифилис, актиномикоз, СПИД), метастазирования.

По остроте воспаления:

а)острые -- серозные, гнойные;

б)хронические -- гиперпластические, абсцедирующие и обострившиеся хронические.

Лимфадениты челюстно-лицевой области в детском возрасте. Классификация. Особенности этиологии в детском возрасте. Острый серозный лимфаденит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Показания к консервативному лечению. Лечение.

Лимфаденит (lymphoadenitis) -- это воспаление лимфатического узла, которое часто сопровождается лимфангоитом (воспалением лимфатических сосудов). Ведущая роль в этиологии лимфаденитов в 94 % случаев принадлежит стафилококку. Свойства последнего постоянно изменяются: снижается чувствительность к антибиотикам, появляются новые не чувствительные к антибиотикам штаммы, которые чаще используют для лечения воспалительных процессов. Менее частыми возбудителями являются стрептококки, простейшие, микобактерии, токсоплазмы, аэробы. Чаще всего болеют неодонтогенным лимфаденитом дети до 5 лет, а одонтогенным -- после 6-7 лет. Первоначально такие пациенты могут обращаться к педиатру, отоларингологу и хирургу. Вся лимфатическая система состоит из центральных (тимус, сумка Фабрициуса) и периферических (вторичных) лимфатических органов (лимфоузлы, селезенка, скопление лимфоидной ткани в глотке, брыжейка и т.п.). Среди регионарных лимфоузлов головы и шеи различают несколько групп: области свода черепа (затылочные, сосцевидные поверхностные и глубокие, околоушные), лицевые (щечные, поднижнечелюстные, позади- и начелюстные, подподбородочные), шейные (поверхностные и глубокие). У здорового ребенка лимфатические узлы не увеличены. Если они увеличиваются по рассыпному типу, это свидетельствует о неспецифическом или специфическом воспалении (результат инвазии микроорганизмов). В зависимости от степени инвазии и вида микроорганизмов и определяется та или иная реакция разных групп лимфатических узлов. Необходимо помнить, что лимфатические узлы могут увеличиваться и при злокачественных опухолевых процессах или заболеваниях крови. Рост и развитие тканевых структур лимфатических узлов происходит до 8- 12 лет. На первой стадии их развития -- эмбриональной -- накапливаются клеточные элементы -- эндотелиальные, ретикулярные и лимфоцитарные; вторая стадия (от рождения до 3-4 лет) -- развитие лимфоидной ткани, характеризующееся преобладанием элементов лимфоцитарного ряда; третья (от 4 до 8 лет) стадия -- интенсивное развитие ретикулоэндотелиальных структур -- образование пазух; четвертая (от 8 до 12 лет) -- формирование капсулы и трабекул, завершение структурного формирования узлов.

Лимфадениты делят по трем принципам:

По топографо-анатомическому:

а) по глубине расположения -- поверхностные и глубокие;

б) по локализации -- подчелюстные, начелюстные, подподбородочные, позадичелюстные, щечные, околоушные и т.п.

По пути проникновения:

б) не одонтогенные -- как следствие респираторных и вирусных ин фекционных процессов, сепсиса, специфической инфекции (туберкулез, сифилис, актиномикоз, СПИД), метастазирования.

По остроте воспаления:

а)острые -- серозные, гнойные;

б)хронические -- гиперпластические, абсцедирующие и обострившиеся хронические.

Лимфадениты челюстно-лицевой области в детском возрасте. Классификация. Особенности этиологии в детском возрасте. Острый гнойный лимфаденит. Аденофлегмоны в детском возрасте. Клиника. Диагностика. Лечение. Особенности хирургического лечения.

Лимфаденит (lymphoadenitis) -- это воспаление лимфатического узла, которое часто сопровождается лимфангоитом (воспалением лимфатических сосудов). Ведущая роль в этиологии лимфаденитов в 94 % случаев принадлежит стафилококку. Свойства последнего постоянно изменяются: снижается чувствительность к антибиотикам, появляются новые не чувствительные к антибиотикам штаммы, которые чаще используют для лечения воспалительных процессов. Менее частыми возбудителями являются стрептококки, простейшие, микобактерии, токсоплазмы, аэробы. Чаще всего болеют неодонтогенным лимфаденитом дети до 5 лет, а одонтогенным -- после 6-7 лет. Первоначально такие пациенты могут обращаться к педиатру, отоларингологу и хирургу. Вся лимфатическая система состоит из центральных (тимус, сумка Фабрициуса) и периферических (вторичных) лимфатических органов (лимфоузлы, селезенка, скопление лимфоидной ткани в глотке, брыжейка и т.п.). Среди регионарных лимфоузлов головы и шеи различают несколько групп: области свода черепа (затылочные, сосцевидные поверхностные и глубокие, околоушные), лицевые (щечные, поднижнечелюстные, позади- и начелюстные, подподбородочные), шейные (поверхностные и глубокие). У здорового ребенка лимфатические узлы не увеличены. Если они увеличиваются по рассыпному типу, это свидетельствует о неспецифическом или специфическом воспалении (результат инвазии микроорганизмов). В зависимости от степени инвазии и вида микроорганизмов и определяется та или иная реакция разных групп лимфатических узлов. Необходимо помнить, что лимфатические узлы могут увеличиваться и при злокачественных опухолевых процессах или заболеваниях крови. Рост и развитие тканевых структур лимфатических узлов происходит до 8- 12 лет. На первой стадии их развития -- эмбриональной -- накапливаются клеточные элементы -- эндотелиальные, ретикулярные и лимфоцитарные; вторая стадия (от рождения до 3-4 лет) -- развитие лимфоидной ткани, характеризующееся преобладанием элементов лимфоцитарного ряда; третья (от 4 до 8 лет) стадия -- интенсивное развитие ретикулоэндотелиальных структур -- образование пазух; четвертая (от 8 до 12 лет) -- формирование капсулы и трабекул, завершение структурного формирования узлов.

...