Детская челюстно-лицевая хирургия

Клиника: в большинстве случаев гемангиома у ребенка обнаруживается сразу после рождения или в первые недели жизни; реже - в течение первых 2-3-х месяцев. Особенно интенсивный рост гемангиом у детей происходит в первом полугодии жизни; в дальнейшем, как правило, рост сосудистой опухоли замедляется. Гемангиомы у детей (по мере убывания частоты) могут локализоваться в области волосистой части головы (особенно на затылке), лица (на веках, щеках, носу), полости рта, половых органов, верхней части туловища, рук и ног, внутренних органов и костей. Внешне гемангиома у детей представляет собой плоское или возвышающееся над кожей бугристо-уплощенное, бугристо-узловатое или кавернозное образование. Размер пятна может варьировать от 1-2 мм до 10-15 и более см в диаметре: в последнем случае гемангиома занимает большую анатомическую область. Гемангиома у детей имеет различные формы и оттенки (от бледно-розового до бордово-синюшного). При гемангиомах кожи у детей четко выражена температурная асимметрия - сосудистое образование на ощупь горячее окружающих интактных тканей. Рост гемангиомы происходит не только в ширину, но и вглубь, что может сопровождаться сдавлением тканей и нарушением функций соседних органов. Гемангиомы у детей легко подвергаются травматизации, обусловливая развитие кровотечения из опухоли, которое бывает сложно остановить. Другими осложнениями гемангиомы у детей служат изъязвление и инфицирование сосудистой опухоли.

Лечение: в 6,7% случаев гемангиомы у детей прогрессируют в течение первого года жизни, а затем подвергаются спонтанному обратному развитию в течение нескольких лет. Исходом обратного развития гемангиомы у детей может стать полное исчезновение с хорошим косметическим результатом, депигментация сосудистой опухоли, ее уплощение или рубцевание. Наилучший косметический эффект достигается при самопроизвольном исчезновении плоских гемангиом.

Гемангиома у детей может быть подвергнута лазерному или хирургическому удалению, лучевой терапии, электрокоагуляции, криотерапии, склеротерапии, гормональному лечению и др.

Врождённые расщелины верхней губы. Анатомические и функциональные нарушения. Классификация. Принципы и сроки хирургического лечения в зависимости от вида расщелин. Медико-генетическое консультирование.

Врождённая расщелина верхней губы - это один из видов патологий формирования эмбриона. Дефект образуется уже на 8-10 неделе беременности, а на 16-й неделе его можно определить на УЗИ. Заячья губа и волчья пасть обнаруживаются сразу после рождения ребёнка. Это может быть небольшой дефект, когда верхняя губа немного рассечена вглубь (односторонние врождённые расщелины губы), или достаточно явный дефект, когда губу от носа и глубже как бы разделяет глубокая борозда. В этом разрыве видны полость носа, межчелюстной отросток и зубы.

Классификация:

Односторонняя:

полная (верхняя губа расщеплена полностью от ноздри до красной каймы);

неполная (сохраняется часть тканей губы в верхнем отделе);

скрытая (расщеплены мышцы губы; кожа и слизистая оболочка сохранены).

Двухсторонняя:

симметричная (полная или не полная с обеих сторон);

асимметричная (с одной стороны полная, с другой - неполная или скрытая и т.д.).

Лечение:

На медицинском языке расщелина губы, или заячья губа называется «хейлосхизис», соответственно, операция по лечению называется хейлопластикой, предусматривающей восстановление непрерывности круговой мышцы рта и правильной анатомической формы верхней губы, коррекцию деформации носа. Предпочтительно выполнять эту операцию в возрасте 5-6 месяцев при отсутствии общих и местных противопоказаний. Продолжительность и объем лечебных и профилактических мероприятий зависит от степени расщепления губы, альвеолярного отростка и неба.

При лечении больных с врожденными двухсторонними расщелинами верхней губы осложняется выстоянием вперед межчелюстной кости. Таким пациентам сразу после рождения показано наложение давящей эластичной повязки, которая препятствует чрезмерному выдвижению центрального отдела верхней челюсти вперед и вниз. Первичная операция на губе проводится в возрасте 4-6 месяцев. Если центральный фрагмент губы хорошо развит, то отдается предпочтение методам, позволяющим получить прямые рубцы в области колонок фильтрума и восстановить непрерывность круговой мышцы рта по всей высоте губы. При выстоянии межчелюстной кости более чем на 10 мм операцию проводят в два этапа с интервалом 2,5-3 месяца.

В последствии многим больным требуются повторные операции по исправлению деформации носа:

удлинение кожной части носовой перегородки и сближение оснований крыльев носа может быть выполнено в возрасте 4-6 лет;

окончательную коррекцию носа лучше выполнять в возрасте 16-18 лет после возрастного замедления роста лицевого скелета.

Помимо оперативного вмешательства потребуется наблюдение у отоларинголога в связи со склонностью к отитам и простудным заболеваниям, фониатра и сурдолога - в связи с нарушениями слуха, речи и звуковосприятия, а также логопеда и стоматолога-ортодонта.

Медико-генетическое консультирование:

Расщелины верхней губы сопровождаются расщеплением альвеолярного отростка верхней челюсти, выраженными в различной степени.

Врождённые расщелины верхней губы могут спровоцировать разные факторы, в том числе:

Наследственные. Если в семье были случаи патологии, то риск возникновения мутации повышается на 7 %.

Токсико-химические. Если мать курит, то риск возрастает в 3-6 раз, предпосылкой может стать употребление алкоголя, наркотиков, применение лекарств без согласования с врачом.

Заболевания матери, включая инфекционные, неблагоприятное течение беременности.

41.Врождённые расщелины и нёба. Анатомические и функциональные нарушения. Классификация. Принципы и сроки хирургического лечения в зависимости от вида расщелин. Медико-генетическое консультирование.

Врожденные расщелины неба Клиническая картина. Анатомические и функциональные расстройства. Из анатомических нарушений строения неба следует выделить три основных, которые вызывают тяжелые функциональные сдвиги и требуют хирургического устранения: расщелину неба, укороченное мягкое небо и расширенный средний отдел глотки. Расщелины неба по анатомической форме и размерам могут быть различными. Встречаются скрытые расщелины, расположенные только в пределах мышечного слоя мягкого неба или костной ткани твердого неба при развитой слизистой оболочке. Наблюдаются также расщелины только мягкого неба, которые могут быть неполные и полные. Неполные расщелины мягкого неба не доходят до границы с твердым небом. Видимая .часть полной расщелины мягкого неба достигает заднего края твердого неба и довольно часто сопровождается скрытым недоразвитием заднего отдела твердого неба. Различают расщелины мягкого и твердого неба, которые также могут быть неполными и полными. Полные расщелины распространяются до резцового отверстия. Расщелины мягкого и твердого неба всегда располагаются по средней линии неба. При этом основание сошника лежит свободно, не соединяясь с небными пластинками. Наиболее тяжелые анатомические нарушения наблюдаются при полных расщелинах неба и альвеолярного отростка, так как всегда сопровождаются расщелиной верхней губы. Полные расщелины неба и альвеолярного отростка проходят в переднем отделе неба по границе резцовой кости с небной пластинкой и распространяются на альвеолярный отросток через второй резец или между первым и вторым резцами. Поэтому различают односторонние и двусторонние расщелины. При полных односторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба основание сошника связано с краем небной пластинки противоположной стороны. При этом в результате нарушения мышечного равновесия происходит деформация альвеолярного отростка верхней челюсти. На здоровой стороне альвеолярная дуга как бы выпрямляется, в боковых отделах челюсти наблюдается ее сужение. При полных двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба резцовая кость определяется как самостоятельное анатомическое образование, задние отделы которого переходят в сошник. Основание его располагается свободно и не связано с небными пластинками. У таких детей резцовая кость обычно резко выстоит вперед, иногда повернута вокруг своей оси, боковые отделы альвеолярной дуги верхней челюсти смещены к средней линии. На резцовой кости недоразвиты фильтрум и ткани кожно-хрящевого отдела перегородки носа. Без своевременного лечения по мере роста ребенка деформация верхней челюсти усиливается. У некоторых детей с врожденными расщелинами неба наблюдается врожденное недоразвитие всех отделов верхней челюсти (микрогнатия). Помимо деформации верхней челюсти, при расщелинах неба выявляется врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и среднего отдела глотки. Мягкое небо короткое, слаборазвитые небные мышцы не фиксированы между собой по средней линии. При сокращении мышц неба поперечные размеры расщелины увеличиваются, что способствует расстройству речи и глотания. С возрастом в связи с отсутствием правильной функции неполноценность мышц мягкого неба и глотки становится больше. Степень выраженности нарушений мало зависит от размеров расщелины неба. Неполноценность мышц мягкого неба и глотки наблюдается даже при скрытых расщелинах, что не учитывается некоторыми врачами при лечении такой патологии. С первых дней после рождения обнаруживается расстройство функции сосания и глотания. У ребенка с расщелиной неба полость рта свободно сообщается с полостью носа, что делает невозможным создание герметичности в полости рта в период сосания. Ребенок не берет грудь матери, а при искусственном вскармливании легко захлебывается и может аспирировать жидкую пищу. При вдохе сообщение полостей носа и рта приводит к свободному попаданию наружного воздуха в верхние дыхательные пути. Дети привыкают дышать поверхностно, делая неглубокий вдох и слабый выдох. Поверхностное дыхание у детей младшего возраста компенсируется увеличением частоты дыханий в минуту. Однако с возрастом эта компенсация нарушается, так как поверхностное слабое дыхание приводит к недоразвитию дыхательной мускулатуры и уменьшению жизненной емкости легких. Неполноценность внешнего дыхания обусловливает восприимчивость детей к воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и легких. Слабость выдоха в дальнейшем отрицательно отражается на формировании речи ребенка. Дети с расщелиной неба произносят слова невнятно, тихим голосом. При расщелине неба неправильно звучат небные, небно-язычные и все шипящие звуки. Речь имеет выраженный носовой оттенок (открытая ринолалия). Постоянное попадание жидкой и мягкой пищи из полости рта в носовую полость вызывает раздражение слизистой оболочки носа и носоглотки, что приводит к развитию в этой области стойких очагов хронического воспаления. Воспаление слуховой трубы, хронический средний отит часто ведут к понижению слуха. Неполноценность внешнего дыхания, очаги хронической инфекции в верхних дыхательных путях отрицательно сказываются на развитии ребенка в целом. Расщелины неба встречаются в сочетании с расщелинами верхней губы. При этом различные формы расщелин губы могут сочетаться с различными формами расщелин неба..

Хирургическое лечение расщелин неба Возрастные показания к пластике неба. Их следует определять индивидуально в зависимости от диагноза. В ряде клиник пластику мягкого и твердого неба при полных расщелинах проводят в разном возрасте; мягкое небо оперируют в возрасте до года, а расщелину твердого неба -- в возрасте 5--6 лет и старше. Однако, несмотря на разные точки зрения, большинство хирургов в настоящее время считают, что операции на небе должны быть закончены в дошкольном возрасте. Раннюю пластику проводят только при одновременном орто-донтическом лечении. При отсутствии ортодонтического лечения раннее хирургическое вмешательство на небе независимо от размеров расщелины ведет к тяжелым послеоперационным деформациям верхней челюсти, выявляемым": через несколько лет после операции. К операции ребенка готовит хирург-стоматолог вместе с педиатром и анестезиологом. Пластика неба. Хирургическим путем необходимо устранить основные анатомические нарушения, имеющиеся при расщелине неба: 1) на всем протяжении закрыть расщелину неба; 2) удлинить мягкое небо; 3) сузить средний отдел глотки.

Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области у детей и их влияние на клинику травмы челюстно-лицевой области. Особенности оказания первой медицинской помощи детям с челюстно-лицевой травмой.

Травма - внезапное воздействие на организм ребенка какого-либо фактора внешней среды, нарушившего анатомическую целостность тканей и протекающие в них физиологические процессы.

Анатомо-физиологические особенности детского организма, которые необходимо учитывать при решении вопросов диагностики, лечения, профилактики повреждений у детей.

1. В связи с незавершенностью морфофункционального развития ЦНС и других систем регуляции гомеостаза у детей остается склонность к развитию генерализованных реакций на травму и бытовой декомпенсации адаптационных механизмов. Вследствие этого вероятность развития шока у детей выше, чем у взрослых.

2. Особенности гемодинамики и ее регуляции у детей таковы, что они плохо переносят кровопотерю. В связи с этим при обследовании ребенка с травмой ЧЛО очень важно определить объем кровопотери, а затем своевременно принять меры по ее восполнению путем переливания крови и кровезаменителей.3. Психофизиологические особенности детей требуют от врача особого умения найти с ними контакт во время расспроса об обстоятельствах травмы и объективного исследования.

4. Быстро появляющийся отек мягких тканей в зоне повреждения и прилегающих областях маскирует деформацию, вызванную переломом костей лицевого скелета, затрудняет пальпаторное исследование. Распространяясь на клетчатку корня языка, дна полости рта, шеи, подслизитый слой ротоглотки, глотки, гортани, отек может быстро привести к нарушению внешнего дыхания вплоть до асфиксии, т.к. ввиду слабости дыхательных мышц у детей компенсаторные возможности этой системы ограничены.

5. Беспокойное поведение ребенка во время обследования затрудняет выполнение качественных рентгеновских снимков, особенно если для этого требуется специальная укладка больного. При трактовке данных рентгенологического обследования следует учитывать, что тонкие и не до конца обызвествленные кости лицевого скелета дают слабую тень зубов и зубных зачатков.

6. Определенные периоды физиологического развития временных зубов и постоянных зубов у детей характеризуются ослаблением фиксации их в челюсти: для временных зубов - периоды формирования и физиологического рассасывания корня, для постоянных - период формирования корня. Указанное обстоятельство необходимо учитывать при лечении переломов челюстей.

7. Повреждение зубного фолликула и ростковой зоны в области корня зуба при травме или в результате оперативного вмешательства может быть причиной гипоплазии твердых тканей зуба либо остановки его развития. В последнем случае возможна вторичная задержка роста челюсти с развитием патологии прикуса.

8. Повреждение зоны роста при некоторых видах перелома мыщелкового отростка у детей может вызвать задержку роста соответствующей половины челюсти с последующим формированием микрогении, нарушением прикуса. К таким же последствиям у детей могут приводить рубцы, возникающие после ранений и ожогов околочелюстных мягких тканей.

9. Высокий регенеративных потенциал тканей ЧЛО у детей обусловливает у них более быстрое заживление ран и переломов, чем у взрослых. Перечисленные анатомо-физиологические особенности наиболее выражены у новорожденных и детей первых лет жизни. Затем они постепенно нивелируют и к 15 годам, т.е. в подростковом возрасте, основные морфофункциональные характеристики приближаются к таковым у взрослых

Лечение

Тяжесть, своеобразие течения и клинических проявлений сочетанных и множественных челюстно-лицевых повреждений, ???жность определения тактики оказания помощи при них диктуют необходимость особого подхода к вопросам лечения этой категории пострадавших.

На догоспитальном этапе врачебная медицинская помощь в основном заключается в проведении противошоковых мероприятий, иммобилизации переломов костей опорно-двигательного аппарата, наложении асептических повязок на раны. Всем пострадавшим с сочетанной травмой на месте проишествия следует тщательно очистить и осмотреть полость рта, ощупать кости лицевого скелета и определить или исключить повреждения челюстно-лицевой локализации. Каждый пострадавший с повреждениями лица при сочетанной травме является ???енциально опасным в отношении развития у него острых расстройств внешнего дыхания, а в последующем аспирационной пневмонии, мероприятия по профилактике которых необходимо проводить на всех этапах лечения. Во время транспортировки пострадавших необходимо обеспечить проходимость им дыхательных путей и отток отделяемого изо рта и носа (слизь, кровь, рвотные массы). Пострадавших по возможности укладывают на живот или бок, поворачивают голову в сторону повреждений лица. При наложении повязок на раны лица нужно учитывать, что при переломах костей лицевого скелета они могут вызывать дополнительное смещение отломков и затруднить дыхание. Пострадавшим со спутанным или утраченным сознанием следует произвести интубацию и тампонаду глотки для исключения аспирации содержимого полости рта, крови или спинномозговой жидкости, стекающей по задней стенке глотки. При невозможности осуществить интубацию следует использовать S-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и западение корня языка. Пострадавших с сочетанной травмой следует госпитализировать в больницу скорой помощи или другой многопрофильный хирургический стационар, осуществляющий дежурства по скорой помощи. Наиболее оптимальным вариантом является госпитализация таких пострадавших в многопрофильный стационар, имеющий помимо челюстно-лицевого отделения хорошо отработанную анестезиологическую и реанимационную службы. Сразу после поступления в приемное отделение начинают исследование пострадавшего, при необходимости одновременно проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. В обследовании, определении тактики лечения и ее осуществлении наряду со специалистами других хирургических профилей должны принимать участие челюстно-лицевые травматологи, имеющие опыт лечения пострадавших с сочетанной травмой. Важно понимать - для определения характера повреждений челюстно-лицевой локализации используют клинические и рентгенологические методы исследования. Клинические методы являются основными, учитывая, что рентгенологическое обследование пострадавших с сочетанными повреждениями, как правило, можно производить при нестандартных укладках и его результаты недостаточно информативны. Данных квалифицированного клинического обследования в сочетании с результатами обзорных рентгенограмм мозгового и лицевого черепа достаточно для выявления повреждений лица, составления плана и проведения специализированного лечения.

Откладывать проведение лечебных мероприятий до получения исчерпывающих данных рентгенологического обследования недопустимо. Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной травме может быть экстренным, срочным и отсроченным. Экстренное специализированное лечение. Включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и улучшение условий внешнего дыхания, их выполняют немедленно после определения соответствующих показаний. Срочное специализированное лечение, осуществляемое в течение первых 2 суток, заключается в первичной хирургической обработке ран, вправлении и временном или окончательном закреплении отломков костей лицевого скелета. Его проводят параллельно или последовательно с хирургическим лечением повреждений других локализаций: первичной хирургической обработкой ран, диагностической и декомпрессивной трепанацией черепа, пункциями и дренированием плевральной полости, лапароцентезом, лапаротомией, усечением или ампутацией размозженных сегмен??? конечностей, вправлением и закреплением отломков длинных трубчатых костей и др. Отсроченным считают специализированное лечение, проведенное через 48 часов с момента поступления пострадавшего и позже

Особенности клинического течения переломов альвеолярного отростка у детей. Врачебная тактика относительно зачатков временных и постоянных зубов, находящихся в зоне перелома. Виды и сроки иммобилизации альвеолярного отростка у детей.

Переломы сопровождаются разрывами слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей, а также вывихом или переломом зубов. Иногда вместе с травмированным альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов. Они нередко погибают. Кроме того, часто повреждаются зубные зачатки, которые неизбежно инфицируются микрофлорой полости рта. Это объясняется тем, что линия перелома проходит выше уровня верхушек корней зубов, в месте расположения зубных зачатков, которые травмируются как отломками кости, так и корнями зубов, отламывающимися часто вместе с альвеолярным отростком. Иногда вместе с отростком отделяются фолликулы постоянных зубов. В результате смещения они могут погибнуть, при обнажении их наблюдается преждевременное прорезывание зубов. Смещение отломанного альвеолярного отростка приводит к нарушению прикуса. Такие переломы чаще бывают у детей 8-- 11 лет. При переломах альвеолярного отростка сила воздействия распространяется на участок небольшой протяженности, как правило в переднем отделе. Анатомическое положение альвеолярного отростка, неполный зубной ряд у детей этого возраста часто способствуют открытому повреждению. Травмированный фрагмент может быть очень подвижен, что наблюдается при полных переломах, ограниченно подвижен, иметь различное положение (что придано направлением удара) внутрь полости рта, в сторону, кпереди. Всегда отмечается дизокклюзия зубов.

При диагностике требуется тщательный выбор варианта рентгенологического исследования (линия перелома не всегда видна). Одновременно с переломом альвеолярного отростка верхней челюсти возможен перелом альвеолярного отростка нижней челюсти (при падениях с велосипеда, травмах на качелях и др.) Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти. При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями. Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зуб- ной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней.

Тактика по отношению к зубу, расположенному в области перелома, у детей в основном та же, что и у взрослых. По-иному следует относиться к зачаткам зубов и не прорезавшимся зубам. Наблюдения многих авторов свидетельствуют о том, что фолликулы постоянных зубов, расположенных в области перелома, в большинстве случаев сохраняют жизнеспособность и после заживления перелома продолжают развиваться. В связи с этим их, как правило, следует оставлять. Однако дети с сохраненными в зоне повреждения фолликулами должны находиться под наблюдением ортодонта, т.к. у них нередко наблюдаются те или иные отклонения от нормы при прорезывании зубов, требующие своевременной коррекции.

Переломы челюстных костей у детей. Классификация. Диагностика. Клиническая картина. Особенности лечебной иммобилизации отломков челюстей у детей.

Клиническая картина. Ушибы кости и надкостницы чаще бывают в детском и подростковом возрасте. Они протекают по типу закрытой травмы (без ссадин, царапин, ран на коже) и приводят к развитию асептического воспаления с последующим формированием гиперостоза. Этот вид повреждения в ранние сроки не диагностируется. Даже при рентгенологическом исследовании, проводимом с целью исключения перелома челюсти, ушибы кости и надкостницы не выявляются, а утолщение надкостницы верифицируют как ее воспалительную инфильтрацию, обусловленную кровоизлиянием или гематомой мягких тканей. Ушибы надкостницы у детей способствуют усиленному пери-остальному построению кости в месте травмы, что проявляется ее утолщением, имитирующим новообразование. Утолщение кости возникает через 3--4 нед после повреждения и рентгенологически выглядит как напластование костных разрастаний на поверхности кости. В первые недели костные разрастания имеют нежный трабекулярный рисунок, позже переходят в плотную, слоистую кость. Ушибы, завершающиеся формированием травматического гиперостоза, чаще развиваются на нижней челюсти, очень редко на верхней.

Переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». Этот вид перелома объясняется гибкостью костей у детей. По этому типу наиболее часто развиваются переломы мыщелковых отростков. На рентгенограммах, выполненных в прямой носолобной проекции, отчетливо выявляется изгиб мыщелкового отростка кнаружи. При этом наблюдается разрыв компактной пластинки и губчатого вещества только по наружной поверхности отростка, а с внутренней поверхности компактная пластинка непрерывна. Надкостница внутренней поверхности сохраняет целость и препятствует дальнейшему смещению фрагментов.

Если такие переломы своевременно не диагностируются, через некоторое время (5--7 дней) они могут стать полными переломами с типичным смещением фрагментов, что обусловливается развитием воспалительных изменений в области перелома и под влиянием функции челюсти. Подвижность незакрепленных фрагментов в ранний период после травмы препятствует образованию морфогенетического белка кости -- основного индуктора репаративной регенерации и задерживает образование костной мозоли.

Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются в боковом отделе нижней челюсти, скуловой кости. Смещение отломков в таких случаях не отмечается или, незначительное. Поднадкостничные переломы в детском возрасте диагностируются трудно. У этой группы костных повреждений отсутствуют классические клинические признаки (нарушения прикуса и функции, крепитация).

Эти переломы костей сопровождаются болью в месте приложения силы и изменениями мягких тканей (ушиб, гематома, рана). Таким образом, истинные признаки повреждения нивелируются. Диагностика всех видов переломов костей лица требует обязательного рентгенологического исследования не менее чем в двух проекциях, но выбор вариантов исследования диктуется локализацией перелома и возрастом ребенка.

Переломы нижней челюсти преобладают у мальчиков старше 7 лет и обусловлены в основном бытовой травмой и неорганизованным спортивным досугом. Перелому способствуют положение и анатомическая форма нижней челюсти. По локализации на первом месте стоят одинарные переломы тела нижней челюсти, на втором -- переломы мыщелкового или мыщелковых отростков (отраженные), далее двойные и множественные. Продольные переломы ветви челюсти и переломы

Если переломы происходят по типу «зеленой ветки», поднадкостнично или бывают неполными, типичные признаки перелома отсутствуют. Интенсивно нарастающий отек, гематомы, особенно в области дна рта, нарушают артикуляцию, вызывают слюнотечение, боль. Установить же типичные признаки перелома нижней челюсти (нарушения прикуса, функции, подвижность отломков) сложно. При осмотре ребенка тельные выбор и проведение обезболивания.

При одинарных полных переломах тела нижней челюсти смещение отломков обусловлено его направлением, функцией жевательных мышц и размером фрагментов. Выраженность смещения увеличивается по мере удаления линии перелома от центральных резцов. Нарушение целости слизистой оболочки, подвижность или полный вывих зубов в линии перелома наблюдаются почти во всех случаях.

Переломы в области угла челюсти встречаются реже, при них может не быть нарушений целости слизистой оболочки и смещения отломков. Гематома и коллатеральные отеки у таких детей выражены слабее, но функция нижней челюсти нарушена. Наблюдается дизокклюзия в области моляров на стороне повреждения. Смещение отломков возможно при расположении линии перелома позади жевательной мышцы.

Двойной перелом нижней челюсти сопровождается смещением отломков. Это может создавать условия для нарушения внешнего дыхания, вести к дислокационной асфиксии (западает корень языка), что опасно особенно у детей младшего возраста, когда беспокойное поведение, крик, плач способствуют одновременно ларингоспазму или усиленной экссудации слизи и обтурации ею трахеи. Прикус нарушен, слизистая оболочка травмирована на значительном протяжении, массивное кровотечение.

Переломы нижней челюсти более чем у половины детей сопровождаются черепно-мозговой травмой разной степени выраженности. Именно при переломах нижней челюсти черепно-мозговая травма остается не диагностированной, а ее последствия проявляются в пубертатном возрасте и причина их остается неустановленной.

К травмам мыщелкового отростка, которые нередко встречаются у Детей, относится одинарный перелом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с противоположной стороны или травма происходит в области подбородка.

Поднадкостничные переломы этой локализации встречаются очень часто, не имеют выраженной клинической картины и если своевременно не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляются резкая боль и отек в области кожных покровов ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограничение движения нижней челюсти, девиация.

При двустороннем полном переломе этой локализации отмечается дизокклюзия в результате смещения нижней челюсти кзади, и контакт зубов верхней и нижней челюстей имеется только на последних зубах; клинически выражена сагиттальная щель (открытый прикус). У детей при этом виде перелома может произойти вывих головки нижней челюсти и сместиться кпереди, кзади, внутрь и кнаружи. Варианты переломов мыщелкового отростка многообразны. Переломы мыщелкового отростка нередко сочетаются с повреждением мягкотканных структур ВНЧС.

Клиническая картина травмы одного мыщелкового отростка характеризуется болью, ограничением открывания рта, нарушением окклюзии; латеральным сдвигом нижней челюсти, отсутствием движения ВНЧС. Пальпаторно четко выражены ограничение и боль при боковых движениях челюсти в сторону, противоположную травмированной. Двустороннее повреждение характеризуется дизокклюзией по типу открытого прикуса со смещением челюсти кзади и ограничением ее движения. Возможна деформация заднего края ветви (определяется при пальпации). Подвижность головок (пальпаторно) не выражена.

В основе лечения детей с повреждениями челюстей лежат те же принципы оказания помощи, что и у взрослых. Цель -- восстановление анатомической целости и функции поврежденной кости. Основные этапы: 1) сопоставление смещенных отломков (репозиция); 2) закрепление отломков в правильном положении (фиксация); 3) иммобилизация челюстей; 4) предупреждение осложнений (травматический остеомиелит, гайморит, флегмоны, абсцессы и др.).

Репозицию и фиксацию костных фрагментов у детей следует проводить после предварительного надежного и полного обезболивания, включая современные методы премедикации.

Различают временные транспортные (бинтовая повязка, под подбородочная праща, косыночная теменно-под подбородочная повязка и др.) и постоянные методы иммобилизации -- назубные стандартные и гнутые проволочные шины, зубонадесневые -- шины и аппараты лабораторного изготовления.

В детском возрасте в связи с особенностями строения зубов, недостатком зубов в период их смены и особенностями строения растущих костей противопоказаны многие методы фиксации костных отломков, которые широко применяются у взрослых. При молочном прикусе и в период смены зубов нельзя использовать назубные ленточные и проволочные шины. При переломах альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, которые всегда сопровождаются полным и неполным вывихом зубов и трудно рентгенологически диагностируются, надежным методом фиксации является индивидуальная пластмассовая назубная шина-каппа. С ее помощью можно фиксировать вывихнутые или сломанные зубы и удерживать отломанный участок альвеолярного отростка.

При наличии не менее двух зубов с каждого края от поврежденного альвеолярного отростка фиксацию можно проводить при помощи шины-скобы из ортодонтической проволоки. Для этой цели после репозиции зубы, входящие в поврежденные участки альвеолярного отростка, и не менее 2 соседних зубов по краям от линии перелома тщательно высушивают. Проводят протравливание эмали кислотой, смывают ее остатки, участок высушивают и осуществляют фиксацию проволочной шиной-скобой при помощи композитного пломбировочного материала химического или светового отверждения. Для шинирования, помимо проволоки, можно использовать стекловолоконные или полиэтиленовые ленты («Ribbond», «Fiber Splint» и др.), выпускаемые многими фирмами.

Фиксацию можно проводить с помощью ортодонтической брекет-системы с неактивной дугой.

При переломах альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти надежным методом иммобилизации является индивидуальная пластмассовая назубная шина-каппа. С ее помощью можно фиксировать вывихнутые или сломанные зубы и удерживать отломанный участок альвеолярного отростка.

Шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы обеспечивает надежную фиксацию отломков, однако она не эстетична, негигиенична, под ней часто возникает воспаление десны, что осложняет контроль за состоянием поврежденного альвеолярного отростка; снятие такой шины затруднено. Другие виды шин лишены этих недостатков, однако они требуют определенных технических навыков хирурга и оснащенности кабинетов необходимыми материалами.

При переломах челюстей используют индивидуальные пластмассовые зубонаддесневые шины, которые по показаниям могут быть изготовлены в форме моноблока. Такие шины хорошо фиксируются на челюстях при наличии молочных зубов, малом числе зубов и надежно удерживают костные отломки челюстей в физиологическом прикусе. При переломах верхней челюсти зубонаддесневые шины применяют в сочетании с шинами-ложками, которые фиксируют к головным повязкам. Наложение этих шин можно сочетать с тугой круговой повязкой, помогающей удерживать отломки верхней челюсти с помощью нижней челюсти. Доступным и малотравматичным методом является фиксация назубной или зубонаддесневой индивидуальной шины обвивным материалом.

Пластмассовые шины в виде моноблока может изготовить хирург из самотвердеющей пластмассы. Шины лучше изготавливать лабораторным путем, так как при длительном использовании такие шины меньше повреждают твердые ткани зубов.

Гнутые назубные шины С.С. Тигерштедта (гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом или с зацепными петлями), а также транспортные шины Васильева в детской практике не применяются.

Хирургическое лечение переломов должно проводиться строго по показаниям: при безуспешности правильного сопоставления челюстей в физиологическом соотношении, грубых функциональных нарушениях и повреждениях сустава, многооскольчатых переломах. Для этой цели в последнее время применяют мини-пластины, винты-саморезы различной формы и диаметра, изготовленные из биоинертных материалов -- титана, стали, циркония и др. Методика фиксации аналогична таковой у взрослых, однако имеются и особенности. Для фиксации отломков кости применяют монокортикальные винты-саморезы, так как при использовании бикортикального фиксирующего элемента возникает риск повреждения зачатков зубов. Обязательное снятие фиксирующих элементов, состоящих из мини-пластин и винтов-саморезов, у детей является еще одной отличительной особенностью применения данного способа фиксации. Прежде всего это связано с ростом челюстных костей лицевого скелета. По мнению М. Champi (1993), мини-пластины должны обязательно удаляться независимо от возраста пациента, так как очень часто обнаруживаются следы их коррозии и даже переломы. Остеосинтез при помощи мини-пластин и саморезов обеспечивает прочную и надежную фиксацию отломков и обладает преимуществом по сравнению со швом кости.

Формирование первичной соединительнотканной и остеоидной мозолей при заживлении переломов у здоровых детей происходит в более короткие сроки, чем у взрослых. Однако переход таких мозолей в костную мозоль и эволюция последней протекают у детей в такие же сроки, как и у взрослых. Поэтому в детском и юношеском возрасте нельзя допускать сокращения срока фиксации костных фрагментов.

Преждевременное снятие шин может привести к вторичной деформации кости, так как плохо оссифицированная мозоль не в состоянии противостоять тяге жевательных мышц.

Срок срастания ускоряется, если перелом не проходит через зубной фолликул, и, наоборот, затягивается, если зачаток находится в линии перелома: возможен разрыв зубного мешочка и течение перелома осложняется остеомиелитом, а зачаток гибнет. Зубы, расположенные в линии перелома, у детей удаляют только в двух случаях: если зуб поражен кариесом или если он препятствует репозиции костных фрагментов.

У детей до 7--9 лет консолидация перелома происходит быстрее, чем в более старшем возрасте. Сроки консолидации удлиняются у ослабленных детей, страдающих рахитом, туберкулезом, а также с открытыми повреждениями, так как репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

В целях лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов следует заботиться об общем состоянии больного.

При лечении пациентов с травмами ЧЛО могут возникать ближайшие и отдаленные осложнения. Ближайшие осложнения при открытых переломах челюстей -- развитие травматического остеомиелита, неправильное сращение отломков, вторичная адентия.

При травматическом остеомиелите проводят лечение осложнений. При неправильном сращении отломков костей в детском возрасте на ранних стадиях можно исправить положение костных отломков за счет особенностей репаративного регенерата в линии перелома при помощи различных ортодонтических аппаратов с использованием тяг. При частичной адентии протезирование проводят съемными пластинчатыми протезами до окончания роста и развития челюстных костей. В дальнейшем дефект зубного ряда замещается современными эстетическими несъемными конструкциями. Одиночные дефекты в зубном ряду уже после 14-- 15 лет можно замещать коронками на имплантатах.

Для замещения костных дефектов челюстей проводят костную пластику с использованием аутотрансплантатов из гребешка подвздошной кости, ребер и др.

Отдаленные осложнения в виде деформации костей лицевого скелета (особенно после травмы в активных зонах роста челюстей), дефектов костей, посттравматических деформирующих остеоартрозов требуют комплексного подхода в лечении с привлечением других специалистов -- ортодонтов, терапевтов-стоматологов, ЛОР-врачей. Все пациенты после травмы нуждаются в диспансерном наблюдении и при необходимости им проводят послеоперационное этапное лечение. При развитии деформации зубных рядов назначают ортодонтическое лечение в комплексе современной рациональной терапии. При деформациях зубных рядов и челюстей, кроме ортодонтического лечения, применяют современные методы компрессионно-дистракционного остеогенеза с использованием как внутриротовых, так и внеротовых дистракционных аппаратов с последующей контурной пластикой различными композитными материалами. При посттравматическом ВДОА или анкилозе ВНЧС по показаниям проводят хирургическое лечение -- остеотомию мыщелкового отростка с одномоментной костной пластикой, современными эндопротезами из композитных материалов на основе полиметилмет-акрилата в сочетании с гидрокси-апатитом, а также из углепластика. Титановые эндопротезы мыщелкового отростка в детском возрасте применять не рекомендуется.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области у детей. Особенности клинической картины в детском возрасте. Принципы антибактериальной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии, хирургического лечения.

Этиология. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный при вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследовательскими приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным течением.

У детей в 80-90 % случаев абсцессы и флегмоны имеют одонтогенное происхождение и возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноении радикулярных кист; они сопровождают острый и хронический остеомиелит, развиваются как осложнения острого периостита челюстей.

Закономерности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связаны с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица:

1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство;

2) более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;

3) неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению инфекнионно-воспалительного процесса на новые тканевые структуры;

4) функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к частому поражению лимфатических узлов;

5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует уменьшению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) стороны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления;

6) значительные болевые реакции;

7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2-3 сут);

8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выраженной деформацией лица - инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие - нарушением функции жевания, глотания и речи.

Различают первичные и вторичные флегмоны. Первичные флегмоны возникают вследствие распространения гнойного воспаления клетчатки с очагов остеомиелитического поражения челюстей, поэтому их еще называют остеофлегмонами.

Флегмоны, развившиеся на почве абсцедирования лимфатических узлов и вовлечения в процесс окружающей клетчатки именуют вторичными или аденофлегмонами.

Согласно этой схеме абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи деляется на:

1)флегмоны лица (располагающиеся в клетчаточных пространствах, прилежащих к верхней челюсти), которые в свою очередь делятся на подглазничную, скуловой области, орбиты, височной области, подвисочной и крылонебной ямок, щеки, абсцессы твердого мягкого неба.

2).Околочелюстные абсцесы и флегмоны -располагающиеся в клетчаточных пространствах, прилежащих к нижней челюсти (подбородочной, поднижнечелюстной области, крылочелюстного пространства, подмассетериального, околоушно-жевательной области, позадичелюстной ямки, окологлоточная).

3).Абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов).

4).Абсцессы и флегмоны языка.

5).Абсцессы и флегмоны шеи.

Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области можно разделить на поверхностные и глубокие.

Клиническая картина

Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прикуса, а неодонтогенные - до 5 лет, с преобладающим поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опережают развитие признаков местного воспалительного процесса и наблюдаются даже при таких отдельных формах одонтогенной инфекции, как острый или хронический обострившийся периодонтит, что иногда является причиной диагностических ошибок.

При неодонтогенном процессе зубы интактные, при стоматогенном наблюдаются изменения на слизистой оболочке: гиперемия отдельных участков, афты, эрозии и т.п. Если же причиной воспалительного процесса является зуб (то есть процесс одонтогенный), можно наблюдать частично или полностью разрушенную и измененную в цвете его коронковую часть; перкуссия зуба болезненна, он может быть подвижным, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована и отечна; возможно одно- или двустороннее утолщение альвеолярного отростка.

Необходимо помнить, что по клиническим проявлениям воспалительные процессы у детей могут быть таких типов:

- гиперергического - общие реакции преобладают над местными признаками воспаления;

- гипоергического - общие реакции и местные признаки воспаления выражены незначительно (в таких случаях острый процесс незаметно переходит в хронический);

- нормергического - на фоне нарушения общего состояния ребенка хорошо выражены все признаки местного воспаления.

При характеристике общего состояния ребенка возникает потребность в определении его тяжести. Клинические термины "удовлетворительное", "средней тяжести" и "тяжелое" не совсем определенные и рассматривать их следует в сравнении, так как тяжесть общего состояния ребенка определяется признаками интоксикации.

У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов регуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита при воспалении v детей до 3-7 лет выражена слабее, чем у взрослых. По мере созревания иммунной системы все ярче проявляется способность ребенка к гиперергическим реакциям. Для ЦНС детей характерно несоответствие между интенсивностью процессов возбуждения и торможения. Обмен вообще и деятельность отдельных органов и систем у детей происходят на высшем энергетическом уровне при сниженных резервных возможностях. У них выражены изменения в крови (сдвиг формулы белой крови в сторону юных форм лейкоцитов, общее увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина) и чаще наблюдаются патологические изменения в моче (протеинурия и гематурия).

Для поверхностно расположенных абсцессов и флегмон характерными являются такие местные клинические признаки: деформация мягких тканей, обусловленная отеком и инфильтрацией их, гиперемия кожи над очагом воспаления, плотный, болезненный при пальпации инфильтрат. Так, флегмона подчелюстной области поверхностная и для нее характерна выраженная деформация тканей, измененная в цвете (гиперемированная) кожа, пальпация участка болезненная. При глубокой локализации процесса, например, в крылочелюстном пространстве, определяется резкое нарушение функции (тризм П-Ш ст., болезненность и невозможность открывания рта), деформация тканей незначительна, кожа не гиперемирована. Комплексное лечение абсцессов и флегмон включает хирургическое и медикаментозное.

Хирургическое лечение предусматривает:

1.Определение причины воспалительного процесса (одонтогенный или неодонтогенный) и ее устранение (лечение или удаление "причинного" зуба, лечение тонзиллитов, стоматитов и т.п.).

2.Вскрытиеочагавоспаления.

Отсутствие гноя может свидетельствовать о "нераскрытии" очага воспаления. В редких случаях это означает, что был вскрыт воспалительный инфильтрат (гной еще не образовался). В таком случае это адекватное хирургическое лечение. Приведенные во многих пособиях рекомендации относительно вскрытия абсцессов и флегмон в околоушно-жевателыюй области по ходу ветвей лицевого нерва недостаточно обоснованны, поскольку ветви его подходят к мышцам, то есть расположены не под кожей, а глубже. Поэтому рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций безопасно, так как обычно не вызывает никаких функциональных нарушений. Самый лучший косметический результат можно получить, если делать разрез по ходу естественных складок лица.

3.Определение бактериограммы после вскрытия очага воспаления имеет смысл только тогда, когда ответ из бактериологической лаборатории можно получить на 2-3-й день после операции. Чаще же ответ приходит к концу пребывания ребенка в стационаре, то есть уже после выздоровления.

4.Дренирование. Не следует ежедневно производить замену дренажа, если он введен в фокус воспаления после вскрытия очага и полноценно выполняет свою функцию. Извлекают дренаж лишь тогда, когда по нему нет отделяемого из раны. В том случае, когда воспаление вызвано не банальной микрофлорой, а анаэробной или другими комплексами микроорганизмов, целесообразно использовать трубчатые или трубчатые перфорированные дренажи, что позволяет осуществлять диализ раны лекарственными средствами. Активный диализ раны и сорбенты применяют при осложнении течения раневого процесса.

5.После вскрытия абсцессов и флегмон врачи часто накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Следует напомнить, что в таком случае повязки надо менять каждые 4-6 ч, так как при менее частой смене повязка высыхает и не осуществляет свою осмотическую функцию. Продолжительное время в первые дни после вскрытия применяли мазевые повязки (ихтиоловая и мазь Вишневского, бальзам Шостаковского). У детей, как и у взрослых, такие повязки затрудняют отток экссудата из раны. Хороший результат дает применение 5 % раствора ДМСО как проводника разных лекарственных средств (обезболивающих, антигистаминных, кортикостероидов).

6. Медикаментозное местное лечение раны следует проводить с учетом фаз раневого процесса:

I фаза - преобладание процессов альтерации и экссудации;

II фаза - преобладание процессов пролиферации.

Свежие раны до появления грануляций способны впитывать токсины, бактерии, продукты гидролиза и распада тканей. Гранулирующие раны такой способности не имеют. В I фазе раневого процесса нужно применять препараты, имеющие высокую осмотическую активность, обеспечивающие интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку, оказывающие антибактериальное действие на возбудителя инфекции, способствующие отслоению и расплавлению некротизированных тканей и эвакуации раневого содержимого. Известны пять групппрепаратов:

1)мазинаполиэтиленгликолевой основе;

2)сорбенты;

3)ферменты;

4)растворы антисептиков;

5)аэрозоли.

Продолжительный осмотический эффект (до 18 ч), широкий спектр антимикробной активности имеют мази на полиэтиленгликолевой основе (то есть первая группа препаратов): 5 % диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10 % мафенида ацетат содержат диоксидин; 1 % йодопириновая мазь, йодметриксиден содержат йодофоры; фурогель, 0,5 % мазь хинифурила содержат нитрофураны; стрептонитол, нитацид содержат нитазол; левомиколь, левосин содержат левомицетин.