Детская челюстно-лицевая хирургия

При задержке процесса очищения раны и отторжения некротизированных тканей применяют ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ируксол, оф-лотримол-п).

Мази на жировой основе (ланолин-вазелиновой) в комбинации с аНТибиОТИ-ками проявляют слабое кратковременное антимикробное действие, поскольку эта основа нарушает отток раневого содержимого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проникновению антибиотиков глубоко в ткани, что может привести к распространению воспалительного процесса. Поэтому их следует использовать не в, а во II фазе раневого процесса.

7.Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжением. Однако при развернутых краях раны, обусловленных плохим гранулированием, неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период завершения процесса экссудации, очищения раны и выраженного процесса пролиферации.

8.Применение физиотерапевтических методов лечения при воспалительном процессе имеет свои особенности, а именно: - в серозной стадии воспаления оно эффективно лишь в начале ее. В связи с тем, что у детей эта фаза очень короткая, назначение данного вида лечения в поздние сроки способствует переходу серозной стадии в гнойную;

- следует учитывать, что использование физиотерапевтических методов эффективно лишь при адекватном оттоке из очага воспаления.

9.Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную терапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуностимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и симптоматическую терапию - анальгетики, антипиретики. Назначение их зависит от показателей общего состояния (то есть степени интоксикации организма), а также адекватности местного хирургического лечения.

Топографо-анатомические и функциональные особенности ВНЧС у детей. Эволюция ВНЧС. Особенности диагностики заболеваний ВНЧС. Классификации заболеваний ВНЧС у детей и подростков по Н.Н.Каспаровой.

ВНЧС является сложной функциональной системой, имеет специфические особенности, отличающие его от других суставов опорно-двигательного аппарата. Этот сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой височной кости и лежащим кпереди задним скатом суставного бугорка. Костная структура охвачена суставной капсулой, которая прикреплена вверху к основанию височной кости, внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставной диск делит ВНЧС на два пространства(верхнее, нижнее). Оба пространства заполнены синовиальной жидкостью. Капсулярно-связочный аппарат ВНЧС состоит из вне- и внутрикапсулярных связок. Сустав имеет хорошо развитую сосудистую сеть. Парность ВНЧС, синхронность движений -- одна из важных его кинетических функций. Сустав обеспечивает движения вертикальные, сагиттальные и трансверсальные.

Схема ориентировочной основы действия диагностики основных заболеваний ВНЧС у детей и подростков

I. Жалобы.

1. Боль. Путем беседы с родителями или ребенком выясняют:

а) локализацию;

б) характер (острая, тупая, постоянная);

в) причина возникновения (движение челюстей во время еды, при разговоре).

2. Шумовые симптомы (щелканье, хруст).

3. Ограничение подвижности челюсти:

а) время появления;

б) характер (постоянный, нарастает с возрастом ребенка, непостоянный - усиливается при острой боли, затем движения становятся свободными).

4. Недоразвитие нижней челюсти (одной или двух половин), время появления (обнаружения).

II. Анамнез жизни. Выясняется во время беседы с родителями, знакомство с медицинской документацией. Анамнез жизни у детей с заболеваниями ВНЧС часто является анамнезом болезни (врожденные заболевания суставов, вторичный деформирующий остеоартроз после родовой травмы или гематогенного остеомиелита и др.).

1. Заболевания перенесенные матерью в последние месяцы беременности (в первую очередь - воспалительные заболевания) - имеет значение при выяснении причин септикопиемии.

2. Течение родов: затяжные с родовспоможением (ручное, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор) - при родовспоможении возможно повреждение сустава.

3. Состояние матери после родов: перенесенные гнойные воспалительные процессы в послеродовых путях, гнойный мастит, другие воспалительные заболевания. Гнойные воспалительные процессы у родительницы могут быть причиной гематогенного остеомиелита у новорожденного.

4. Общее состояние ребенка при рождении и в первые месяцы после рождения: родовая травма, перенесенные гнойничковые заболевания кожи, пупочный сепсис, гематогенный остеомиелит новорожденного (гематогенный остеомиелит новорожденного является проявлением септикопиемии, может протекать с локализацией очага в мыщелковом отростке).

5. Общее развитие ребенка в грудном и раннем возрасте (имеет значение при диагностике последствий гематогенного остеомиелита): выясняется общее физическое развитие, отставание в росте и развитии лица, конечностей.

6. Общее физическое развитие ребенка в более старшем возрасте (старше 5 лет): патология опорно-двигательного аппарата (заболевания суставов, позвоночника, плоскостопие и др.).

7. Перенесенные ребенком заболевание и операции: острые гнойные заболевания костей, хронический отит и мастоидит, травма костей лица, операции на костях.

III. Анамнез болезни.

1. Характер и время обнаружения первых симптомов заболевания.

2. Динамика развития симптомов заболевания и время появления новых симптомов (медленное нарастание ограничения в сочетании с недоразвитием нижней челюсти, периодичность появления шумовых симптомов и т.д.).

IV. Объективное исследование ребенка.

1. Оценка общего физического развития ребенка соответственно возрасту (особое внимание обратите на рост) - оценивается с помощью осмотра.

2. Состояние кожи (помогает установить характер костной патологии): кожные рубцы (после травм и операций), их локализация - выясняется с помощью осмотра и пальпации.

3. Состояние опорно-двигательного аппарата (оценивается с помощью осмотра и пальпации): суставы, деформации костей (трубчатых, ключиц, позвоночника, стоп и др.). Врожденная патология ВНЧС может сочетаться с врожденной патологией конечностей, позвоночника.

V. Исследование челюстно-лицевой области.

1. Путем осмотра и пальпации определяем конфигурацию лица: асимметрия половины лица, недоразвитие нижнего отдела, недоразвитие ушных раковин, положение и размер ротовой щели. Помогает выявить диагностические симптомы. Например, недоразвитие одной половины верхней и нижней челюстей в сочетании с пороком развития ротовой щели и наружного уха - типично для врожденных синдромов.

2. Состояние кожи лица (оценивается путем осмотра): кожные рубцы (травмы, операции, болезни), их характер и локализация. Локализация кожных рубцов с области суставов или на подбородке помогает выявить характер и причину повреждения суставов.

3. Форма и размеры нижней челюсти (оценивается с помощью осмотра, пальпации, антропометрических исследований лица ребенка). Недоразвитие половины нижней челюсти - диагностический симптом костной патологии, сопровождающейся дефектом мыщелкового отростка (врожденный, приобретенный).

4. Движения нижней челюсти (определяется путем осмотра): свободны, но при открывании рта челюсть смещается в сторону, ограничены, челюсть неподвижна. При движении челюсти подбородок всегда смещается в сторону сустава, имеющего меньшую амплитуду движений. Ограничение подвижности или неподвижность челюсти могут быть вызваны: контрактурой мышц, внесуставными рубцовыми изменениями мягких тканей (кожные, слизистой оболочки рта, мышечные), внесуставными сращениями костей (височного отростка со суставной дугой или бугром верхней челюсти), травмы костей лица (переломы височного отростка, скуловой дуги, внесуставные переломы мыщелкового отростка), опухолями, локализующимися вблизи ВНЧС или ветвей челюсти, психическим заболеваниям (истерия), нейрогенным заболеванием (столбняк), болезнями ВНЧС.

5. Исследование функции ВНЧС. Определяем объем утраченной функции: отсутствие боковых движений в суставе, движений нижней челюсти вперед, ограничением вертикальных движений. Оценивается путем пальпации: пальцы врача накладываются на область суставных головок или вводятся в наружные слуховые проходы.

6. Выявление шумовых симптомов при движении суставов. Щелканье - симптом привычного вывиха, хруст - хронического артрита.

7. Состояние прикуса: открытый, прогнатический, глубокий, латерогнатический, сочетанная патология. Оценивается с помощью осмотра. При удовлетворительном открывании рта нарушенном росте нижней челюсти - антропометрическое исследование гипсовых моделей челюстей. Прикус нарушен при переломах мышелкового отростка, при недоразвитии продольных размеров нижней челюсти.

На основании выявленных симптомов выделите диагностические для одной из групп заболеваний сустава (костное поражение сустава, юношеское функциональное заболевание). Поставьте предварительный диагноз и наметьте план дальнейшего исследования ребенка.

VI. Рентгенологическое исследование.

Методики: томография, ортопантомография, зонография (модификация томографического исследования с увеличением толщины выделяемого слоя до 2-х см), электрорентгенография (электротомография), рентгенокинематография, артрография (контрастирование сустава с помощью 0,8-1,5 мл 35% кардиотраста), компьютерная томография.

Рентгенография по Пордесу: сагиттальная плоскость головы располагается перпендикулярно полу. Кассета фиксируется рукой больного на стороне исследуемого сустава в положении, параллельном сагиттальной плоскости. Центральный луч направляется с противоположной стороны на 3 см впереди от козелка уха, перпендикулярно кассете. Parma предложил максимально уменьшить расстояние от анода трубки до кожи (КФР) путем подведения трубки возможно ближе к суставу противоположной стороны, в результате чего возникает значительное проекционное увеличение элементов сустава противоположной стороны, что облегчает интерпритацию картины исследуемого сустава.

Рентгенография по Шюллеру: сагиттальная плоскость головы располагается на кассете параллельно плоскости стола, на котором лежит больной. Центральный луч направлен каудально под углом 25-30°.

Обязательно исследуют одновременно оба сустава. Рентгенографию выполняют при закрытом и максимально возможном открытом открытии рта. Томография является наиболее информативной методикой исследования, позволяет выявить характер костной патологии: врожденное недоразвитие мыщелкового отростка внутри- и внесуставные, вторичный деформирующий остеоартроз, костный анкилоз, привычный вывих сустава, юношеский деформирующий артроз.

Рентгеноанатомия ВНЧС у детей. Рентгеновская суставная щель - полосовидное, серповидной формы просветление, обусловленное покровными суставными хрящами и внутрисуставным диском. Ширина суставной щели ВНЧС неравномерная и зависит от возраста и анатомических особенностей строения.

У детей 1-3 лет размер суставной щели 2-3 мм в переднем отделе, 3-4 мм в верхнем отделе, 3,5-5 мм в заднем отделе. Суставная головка имеет округлую форму, размер ее в переднезаднем направлении 4-5 мм. Суставная ямка плоская с вертикальным размером 5-6 мм и с поперечным 8-12 мм. Суставной бугорок плоский, высотой 3-4 мм.

У детей 3-7 лет ширина суставной щели в переднем отделе 1,5-2 мм, в верхнем 2-3 мм, в заднем 2-3 мм, передне-задний размер головки 7-9 мм, высота ее 4-7 мм. Ширина суставной ямки 7-12 мм , высота 7-9 мм, высота бугорка 4-6 мм.

В возрасте 7-12 лет ширина суставной щели в переднем отделе 2,5-3 мм, в верхнем 3-3,5 мм, в заднем 2-3,5 мм. Переднезадний размер головки 7-2 мм, высота головки 6-10 мм, ширина суставной ямки 11-14 мм, высота 8-12 мм, высота бугорка 5-7 мм.

В возрасте 12-17 лет форма головки вытянута в вертикальном измерении, суставная ямка более глубокая, узкая, суставной бугорок высокий и выпуклый.

При исследовании детей в положении «максимально открытый рот» в возрасте до 12 лет головка располагается у верхушки суставного бугорка, на границе верхушки и переднего ската бугорка, а у некоторых исследованных у переднего ската бугорка. В возрасте 12-17 лет в этом положении головка располагается преимущественно у верхушки суставного бугорка.

У детей и подростков ярко выражены периоды активного анатомо-физиологического роста. В это время нарушается соотношение структуры и функций многих органов и систем. Наиболее активны эти процессы в пубертатном возрасте, когда наблюдается возрастная диспропорция роста опорно-двигательного аппарата. В области ВНЧС при наличии (часто случайного или одномометного) пускового механизма это состояние характеризуется дисфункциональными проявлениями, переходящими от менее выраженных клинических и функциональных нарушений к более тяжелой патологии.

Для обозначения изменений в ВНЧС в литературе применяют различные термины: артропатия, болевой синдром дисфункции ВНЧС, артроз, травматический артрит, нейромышечная дисфункция и др.

С момента рождения ребенка, несмотря на готовность к функционированию, ВНЧС не имеет конгруэнтно соприкасающихся поверхностей. Возрастная эволюция ВНЧС заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочленовых поверхностей и мениска, что выражается углублением суставной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнением мениска и выделением в нем переднего и заднего «валиков», разделенных перешейком; постепенно повышается биомеханическая адекватность геометрии суставных поверхностей и их прочих свойств.

Суставная капсула ВНЧС представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти. Капсула ВНЧС в отличие от капсул других суставов опорно-двигательного аппарата не рвется даже при вывихе сустава. Растяжению суставной капсулы в основном препятствуют экстракапсулярные связки, состоящие из фиброзной неэластичной соединительной ткани. После перерастяжения их первоначальная длина не восстанавливается.

В результате быстрого роста скелета связочный аппарат ВНЧС приходит в состояние постоянного перерастяжения. В начальный период такое положение компенсируется, а длительное перерастяжение приводит к потере тонуса. Вследствие чего при максимальном опускании нижней челюсти суставная головка может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положение привычного подвывиха или полного вывиха. В результате перерастяжения связочного аппарата суставной капсулы развивается привычный подвывих или полный привычный вывих, что влечет за собой постоянную повышенную механическую нагрузку на сустав.

Хроническое механическое раздражение всех элементов ВНЧС может вызвать острое воспаление, которое при несвоевременном лечении переходит в хроническую форму с развитием в суставе дистрофического процесса. Глубокие морфологические изменения незрелых элементов ВНЧС являются следствием длительно существующего привычного подвывиха или полного вывиха и носят вторичный характер.

Возникновению функциональных заболеваний ВНЧС у детей и подростков могут способствовать инфекционные заболевания, нарушения окклюзии, общая патология соединительной ткани.

Наиболее часто все нозологические формы заболеваний при нормальной окклюзии встречаются у девочек в возрасте 12-14 лет и сочетаются с генерализованной гипермобильностью суставов опорно-двигательного аппарата, плоскостопием и сколиозом различной степени выраженности у 60 % таких детей.

Височно-нижнечелюстной cycтaв - сочленение, образованное височной и нижнечелюстной костью. Элементы его:

1) нижнечелюстная ямка (fossa mandibularis);

2) суставной бугорок (tuberculum articularis);

3) головка нижней челюсти (capitum mandibulare) и мыщелковый отросток (proccssus conilaris);

4) суставной диск (discus articularis);

5) суставная капсула (capsula articularis);

6) нижнечелюстные суставные связки (ligamentum articularis mandibularis).

Близкая анатомическая связь суставной ямки и барабанной полости способствует в детском возрасте переходу воспалительного процесса при тяжелых формах гнойного отита на суставную ямку и на другие отделы сустава.

У новорожденных суставная ямка плоская, в последующем ее глубина увеличивается в индивидуальных размерах к 6 годам. Суставной бугорок у новорожденных отсутствует, первые признаки его появляются к концу первого года жизни, развитие бугорка в пределах индивидуальных размеров и формы завершается к 6-7 годам. Суставная (нижнечелюстная) головка имеет элипсовидную форму, удлинена в поперечном направлении и сужена в сагиттальном. Форма и размеры ее вариабельны. Суставной диск состоит из грубоволокнистой и соединительнотканной ткани, имеет двояковогнутую форму и обуславливает конгруэнтность сочленяющихся поверхностей Диск разделяет полость сустава на 2 отдела: верхний и нижний. Суставная капсула собой эластичную соединительнотканную оболочку, регулирующую движение суставной головки в суставной ямке. Связки сустава ограничивают боковые движения нижней челюсти, а также выдвижение вперед.

Характерной функциональной особенностью височно-нижнечелюстного сустава, в отличии от других, является комбинация поступательных и вращательных движений в суставе. Любое движение начинается с поступательного скольжения суставной головки по заднему скату суставного бугорка, затем присоединяется вращательное движение вокруг горизонтальной оси головки. Это обусловлено наличием в полости сустава диска; который делит ее на 2 камеры (отдела). В верхней камере происходят поступательные движения, а в нижней - вращательные. Другой функциональной особенностью сустава является синхронность движений в двух суставах, так как оба связаны непарной нижнечелюстной костью.

Далее, сочлененные поверхности сустава покрыты не гиалиновым, а соединительно-тканным хрящом. Этим определяется ранимость суставов, склонностью к быстрому расплавлению хряща под влиянием воспаления и к замещению ее рубцовой костной тканью, капсула сустава спереди тонкая, легко растягивается, а сзади значительно утолщена; растяжимость непрочность переднего отдела капсулы определяет вывихивание суставной головки впереди. Мыщелковый отросток нижней челюсти является центром ее продольного роста, его разрушение вызывает замедление или прекращение продольного роста нижней челюсти на стороне пораженного сустава, подавление процессов оппозиционного костеобразования во всех отделах челюсти (кондилярная микрогения).

ВНЧС новорожденного характеризуется отсутствием суставного бугорка и плоской округлой формы ямки. Суставная головка покрыта толстым слоем волокнистого хряща и не имеет наклона. Суставной диск представляет собой мягкую прослойку между суставной головкой и будущим суставным бугорком и вместе с суставным конусом выполняет функцию амортизатора, предохраняя от травмы органы, расположенные в пограничных областях.

В грудном возрасте нижняя челюсть занимает дистальное положение, при котором суставная головка находится в заднем отделе суставной впадины и может 'значительно перемещаться вперед, т.е. функционирует вся суставная ямка.

После прорезывания зубов изменяется структура и форма элементов ВНЧС. У ребенка 16 - 18 мес, принимающего пищу более плотной консистенции, ВНЧС видоизменяется: суставной бугорок приобретает выраженную выпуклость, суставная ямка углубляется, суставной диск принимает двояковогнутую форму, начинается перестройка суставного конуса. В связи с прорезыванием временных моляров и увеличением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки кпереди.

Период смены зубов характеризуется интенсивным ростом всего жевательного аппарата и дифференцировкой элементов ВНЧС. В связи со вторым повышением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки кпереди, в результате чего она размещается в центре суставной ямки.

При третьем физиологическом увеличении высоты прикуса завершается поступательное перемещение суставной головки кпереди, и в положении ЦО она достигает основания заднего ската суставного бугорка. Вследствие увеличения функциональной нагрузки несколько истончается центральная часть суставного диска, а его периферические отделы остаются утолщенными. Уменьшается функциональная площадь суставной ямки, капсула сустава приобретает форму усеченного конуса.

ВНЧС имеет сложную систему кровоснабжения и иннервации. Наличие широкой сети анастомозов создаст благоприятные условия для распространения инфекции из пограничных областей на сустав и наоборот. Характерная особенность ВНЧС наличие ворсин (выростов) на синовиальной оболочке, содержащих интерорецепторы. Это реактивные структуры, реагирующие на повышение функциональной нагрузки. С возрастом количество их увеличивается, усложняется форма, а затем наступает инволюция ворсин и в пожилом возрасте они подвергаются дегенеративным изменениям.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков [по Н.Н. Каспаровой,1979]

1. Первично-костные повреждения и заболевания сустава.

1.1. Врожденная патология ВНЧС.

1.2. Воспалительные заболевания суставных концов костей:

остеоартрит;

неоартроз;

вторичный деформирующий остеоартроз;

костный анкилоз.

2. Функциональные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возрасте.

2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС:

привычный вывих;

болевой синдром дисфункции.

2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункции сустава:

артрит (острый, хронический);

деформирующий юношеский артроз.

47.Остеоартриты ВНЧС у детей. Причины возникновения. Диагностика. Клиника. Лечение, исходы, реабилитация.

Остеоартрит - воспаление сустава, резвившееся вследствие повреждения суставных концов костей и распространения воспалительного процесса на элементы сустава: суставной хрящ, надкостницу височной кости, суставную капсулу, связочный аппарат. Причинами остеоартрита могут быть повреждение сустава при острой травме (родовая травма сустава, внутри-и внесуставные переломы мыщелкового отростка), остеомиелит суставных концов костей: гематогенный или одонтогенный остеомиелит мыщелкового отростка, остеомиелит височной кости вследствие распространения гнойного воспаления из полости среднего уха или сосцевидного отростка.

Остеоартрит ВНЧС редко диагностируется у детей. Исходы остеоартрита зависят от степени тяжести клинического течения, гибели или сохранности суставного хряща, длительности заболевания. Остеоартрит в детском возрасте не завершается полным выздоровлением. Исходы остеоартрита: неоартроз, вторичный деформирующий остеоартроз или костный анкилоз сустава.

Остеоартрит - воспаление сустава, развившееся вследствие первичного повреждения или воспаления суставных концов костей и распространение воспалительного очага на элементы сустава.

Этнология: родовая травма сустава, внутри- и внесуставные переломы суставного отростка, гематогенный или одонтогенный остеомиелит суставного отростка. Родовая травма остается нераспознанной. Обращаются, как правило, с исходом травматического остеоартрита (вторичный деформирующий остеоартроз или костный анкилоз).

В детском возрасте около 30 % повреждений нижней челюсти сопровождается переломом суставного отростка. В 3-9 летнем возрасте шейка суставного отростка является наиболее слабым местом при физическом воздействии.

Клинические симптомы: острая боль при пальпации суставной головки. отек мягких тканей в этой области, болезненность и ограниченность движений н/ч(вертикальные и боковые в сторону неповрежденного сустава). При полных, высоких внесуставных переломах или внутрисуставных переломах прикус может быть не нарушен. Нарушение прикуса обычно наблюдается при полных внесуставных переломах со смещением костных фрагментов. При полных переломах одного отростка средняя линия н/ч смещается в сторону поврежденного сустава При полных переломах двух суставных отростков челюсть смешается кзади с образованием открытого прикуса. В детском возрасте чаще всего встречаются переломы суставного отростка по типу "зеленой ветки" или "ивового прута". Для диагностики перелома, проводят обзорную рентгенографию лицевого черепа в прямой носолобной проекции, томографию, ортопантомографию.

Лечение повреждений суставов у детей должно быть направлено на предупреждение развития вторичного деформирующего остеоартроза.

При одностороннем переломе со cmещениеm фрагментов на н/ч изготавливается зубонадесневая шина с наклонной плоскостыо. Движение н/ч ограничивают пращевидной повязкой в лечение 2-х - 2,5 недель, затем переводят ребенка на общий стол и назначают физиотерапевтические методы лечения.

При полных переломах двух суставных отростков детям до 10-летнего возраста - пластмассовые шины с зацепными петлямина три-четыре недели для неподвижной фиксации нижней челюсти. После снятия шины - лечебная гимнастика и физические методы лечения. При полных отрывах суставных головок у детей старше 12 лет показана костная пластика челюсти с реконструкцией сустава.

Исходы - выздоровление и восстановление сустава при переломах без смешения фрагмента. При отрывах суставных головок - неоартроз. При смешении костных фрагментов травматический артрит может перейти во вторичный деформирующий остеоартроз

48.Вторичный деформирующий остеоартроз в детском возрасте. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение, прогноз, реабилитация.

Вторичный деформирующий остеоартроз - хроническое воспалительное костное заболевание, развивающееся после остеоартрита и вызывающее костную деформацию суставных концов костей: мыщелкового отростка и суставной поверхности височной кости.

В результате родовой травмы или остеомиелита, воспаления костных элементов сустава происходят разрушение и гибель костных структур, вследствие чего головка нижней челюсти частично разрушается на ранних стадиях болезни. В процессе заболевания подвергшаяся частичной деструкции костная ткань мыщелко-вого отростка теряет механическую прочность. Обычная функциональная нагрузка оказывается для нее чрезмерной. Это служит главной причиной патологической перестройки кости и деформации суставной головки. Под влиянием постоянно действующих функциональных нагрузок создаются условия для возникновения травматической компрессии, вследствие чего головка нижней челюсти погружается в подлежащие ткани, увеличиваются поперечные размеры сочленяющейся поверхности отростка, а рост его в длину прекращается. Мыщелковый отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет полностью способности к продукции кости, однако этот процесс проявляется патологическим костеобразованием.

Определенное значение (особенно при переломах шейки мыщелкового отростка) имеет и костеобразовательная функция надкостницы. Этим объясняется избыточное построение кости в области зоны повреждения мыщелкового отростка.

Патологическая перестройка кости, начавшись с момента воздействия причины заболевания, продолжается годами и заканчивается у большинства детей разрастанием зрелой склерозированной кости и полной потерей движений в суставе.

Клиническая картина. Первым выраженным симптомом деформирующего остеоартроза у детей является задержка роста нижней челюсти, особенно заметная при заболевании одного сустава. Асимметрию нижнего отдела лица обычно впервые обнаруживают посторонние люди, которые редко видят ребенка. Родители замечают деформацию поздно или случайно. При одностороннем недоразвитии половины нижней челюсти на стороне больного сустава по сравнению со здоровой стороной укорочены ветвь и тело нижней челюсти. В результате этого подбородок смещен в сторону пораженного сустава. Здоровая половина тела челюсти уплощена, растянута между правильно расположенным углом нижней челюсти и смещенным в пораженную сторону подбородком. На недоразвитой половине нижней челюсти имеется избыток мягких тканей щеки, поэтому контуры этой половины лица округлые. Ткани щеки на непораженной стороне растянуты. Эта половина лица выглядит растянутой и плоской. Ротовая щель располагается косо. Угол рта на стороне, противоположной пораженному суставу, смещен вниз. Уплощение контуров лица и смещение вниз угла рта на непораженной стороне нередко являются причинами диагностических ошибок, когда заболевание сустава диагностируют как парез лицевого нерва и детям проводят неадекватное лечение.

При одностороннем недоразвитии половины нижней челюсти формируется патологический перекрестный прикус. Альвеолярная дуга нижней челюсти сужена, премоляры и моляры пораженной стороны наклонены в язычную сторону. Альвеолярные отростки не контактируют между собой, в результате чего происходит их компенсаторный избыточный рост. Альвеолярный отросток верхней челюсти иногда опускается вместе с зубами до уровня переходной складки слизистой оболочки нижней челюсти. В переднем отделе челюстей соотношение альвеолярных отростков по типу глубокого перекрытия. С развитием ребенка отставание роста одной половины нижней челюсти становится все более заметным. С годами возникает тяжелая вторичная деформация всех отделов верхней челюсти и скуловой кости. При заболевании обоих ВНЧС недоразвитыми оказываются обе половины нижней челюсти симметрично. У таких детей подбородок за счет укорочения ветвей и тела смещается кзади и устанавливается прогнатическое соотношение челюстей с глубоким прикусом. Изменение внешнего облика ребенка особенно заметно в профиль: верхняя челюсть и нос резко выдаются над недоразвитой нижней третью лица («птичье лицо»). Обратиться к врачу в таких случаях, как правило, заставляет ограничение движений нижней челюсти, а не изменение контуров лица.

Признаки нарушения функции сустава выявляются или одновременно с симптомами нарушения роста нижней челюсти или значительно позже. Первыми прекращаются боковые движения в суставе, затем становятся ограниченными вертикальные движения и движения вперед. В ранних стадиях заболевания тугоподвижность сустава не мешает ребенку при еде и разговоре и поэтому длительное время может оставаться незамеченной. Сокращение объема движений в суставе происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвижностью нижней челюсти. Ослабление движений в суставе или их отсутствие определяется при сравнительном пальпаторном исследовании головок нижней челюсти черезнаружные слуховые проходы. Наряду с деформацией лицевых костей у детей с ВДОА ВНЧС наблюдаются искривление шейного отдела позвоночника и нарушение тонуса мышц (мимических, жевательных и шейных). Недоразвитие и неподвижность нижней челюсти создают условия для западения языка и надгортанника, что приводит к нарушению внешнего дыхания и легочной вентиляции. Эти нарушения становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время физиологического сна. Во сне дети сильно храпят, временами наступает асфиксия и ребенок пробуждается. Дети не могут спать лежа на спине, а при выраженной деформации нижней челюсти спят сидя.

Чем меньше возраст, в котором развилось заболевание ВНЧС, тем более выражены у ребенка перечисленные анатомические и функциональные расстройства. Наиболее тяжелые изменения в организме наблюдаются при заболевании, вызванном родовой травмой или гематогенным остеомиелитом новорожденного.

При рентгенологическом исследовании ВНЧС у больных с ВДОА можно выделить следующие стадии.

Первая стадия -- стадия остеоартрита-- является началом заболевания и продолжается до нескольких месяцев. В этой стадии происходят воспаление и гибель костного вещества: гнойное расплавление костных структур, некроз кости, погибает часть суставного хряща. Эта стадия плохо изучена хирургами и рентгенологами, так как у многих детей остается нераспознанной.

Вторая стадия -- стадия разрушения головки нижней челюсти и начальной репарации. На рентгенограммах мыщелковый отросток теряет равномерный структурный рисунок и уплощается, головка разрушается. Поверхность отростка становится плоской, а после гематогенного остеомиелита может деформироваться и повторять контуры суставного бугорка. Одновременно четко выявляется продукция кости в виде отдельных костных выростов, исходящих из края нижнечелюстной вырезки (см. рис. 11.2).

Между мыщелковым отростком и височной костью на всем протяжений прослеживается светлая линия суставной щели. Вторая стадия продолжается 2--3года. У некоторых детей с остеоартрозом, развившимся после гематогенного остеомиелита, заболевание может завершиться в этой стадии. В таких случаях движения нижней челюсти сохраняются, и ребенок может производить вертикальные движения, открывая рот на 2--3 см.

Третья стадия -- стадия выраженной репарации. На рентгенограммах выявляется обширная сплошная зона костеобразования и можно наблюдать деформацию височной кости: уменьшение глубины нижнечелюстной ямки височной кости и сглаживание суставного бугорка. Линия суставной щели теряет изгиб, становится неравномерной и по форме все более приближается к прямой линии (см. рис. 11.2). Этот период заболевания может продолжаться 5--7лет. Расширение зоны костеобразования вызывает все большую утрату функции сустава.

Четвертая стадия -- полная потеря сочленяющимися поверхностями конгруэнтности -- является конечной стадией заболевания и характеризуется полной неподвижностью челюсти. На рентгенограммах выявляется сплошная зона костеобразования, близко расположенная к основанию черепа. Суставная линия полностью теряет изгибы, свойственные рельефу височной кости, и приближается к прямой линии. Структура костных разрастаний становится грубой за счет выраженных склеротических изменений (см. рис. 11.2). Эта стадия развивается у большинства детей в пубертатном периоде.

Диагностика.

Распознавание ВДОА представляет большие трудности и осуществляется комплексными клинико-рентгенологическими методами. Клинические методы - опрос и тщательный сбор анамнеза, исследование лицевых признаков - недоразвития нижней челюсти и вторичных деформаций костей лица, состояния прикуса, объема движения нижней челюсти (наличие движений ВНЧС - вертикальных, сагиттальных, трансверсальных); характера окклюзионных нарушений (сужение зубной дуги, аномалия положения зубов, изменения альвеолярных отростков, тип прикуса), обусловленных органической патологией ВНЧС, давностью заболевания, возрастом, в котором установлены начало заболевания и его причина (врожденное, родовая травма, травма сустава, гематогенный остеомиелит). У 9-10 % пациентов причина заболевания остается невыявленной.

Специальное рентгенологическое исследование ВНЧС - ортопантомография, томография, КТ и МРТ позволяют получить исчерпывающие сведения о степени деструктивных изменений и характере патологического репаративного регенерата кости мыщелкового отростка, а также суставной впадины - в виде костных разрастаний.

Лечение ВДОА и анкилоза ВНЧС у детей и подростков строится на принципах диспансеризации и включает в себя комплекс лечебных мероприятий - оперативные вмешательства и длительное ортодонтическое пособие. Все эти мероприятия начинают проводить с момента выявления заболевания и продолжают до завершения роста и формирования зубочелюстной системы. Цель лечения этих заболеваний:

* восстановление движений в ВНЧС и нормализация функции жевания;

* перемещение и удержание нижней челюсти в центральном положении;

* нормализация функции внешнего дыхания;

* ортодонтическое исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей, нормализация их взаимоотношения;

* предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей (верхней челюсти, скуловой кости);

* исправление контуров нижней трети лица. У больных с ВДОА или анкилозом ВНЧС с возрастом начинают проявляться вторичные деформации других костей лица (верхней челюсти, скуловой кости), которые прогрессируют с продолжающимся отставанием роста нижней челюсти. Поэтому проведение хирургического лечения в раннем возрасте позволит значительно уменьшить, а в некоторых случаях полностью исключить многие анатомические и функциональные изменения зубочелюстной системы.

Хирургическое лечение включает в себя серию оперативных вмешательств, направленных в первую очередь на устранение анатомических нарушений и восстановление функции ВНЧС.

Проводят остеотомию ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением. стоматологический хирургический кровотечение детский

Ортодонтическое лечение детей, оперированных по поводу заболеваний ВНЧС, преследует цели: 1) обеспечить стойкую фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней без ограничения движений челюсти; 2) выработать миостатический рефлекс жевательной и мимической мускулатуры при новом положении челюсти; 3) исправить дезокклюзию зубных рядов, образовавшуюся после перемещения нижней челюсти в новое положение; 4) устранить деформацию альвеолярных дуг нижней челюсти; 5) предотвратить развитие вторичных деформаций челюстей.

При правильно выполненной технике операции и благоприятном послеоперационном течении движения нижней челюсти восстанавливаются, контуры нижней трети лица улучшаются. Но с ростом ребенка, увеличением неоперированной половины челюсти становится более заметной деформация, выражающаяся в уплощении фронтального отдела здоровой половины, нарастающем недоразвитии противоположной стороны, сглаженности и смещении подбородка. Со стороны полости рта наблюдается изменение окклюзионной плоскости за счет появления деформации верхней челюсти. К тому же нижняя челюсть у этих больных не имеет надежной дистальной опоры с оперированной стороны, что определяет показания к проведению следующего этапа хирургического лечения - костной пластики ветви нижней челюсти с созданием дистальной опоры на ранее оперированной стороне. Больному старше 13-14 лет одномоментно можно провести контурную пластику нижней челюсти. Если пациенту менее 13 лет, контурную пластику откладывают до более старшего возраста.

При выборе этого метода лечения больной как минимум дважды подвергается сложным оперативным вмешательствам: первичной операции - остеотомии ветви нижней челюсти с последующим скелетным вытяжением и повторной - пластике ветви нижней челюсти. В период между операциями пациенту постоянно проводят активное ортодонтическое лечение.

Эндопротезы, используемые в челюстно-лицевой хирургии, изготавливают из биоинертных металлов (чаще всего из титана), композитов на основе акрилатов, углеродсодержащих материалов. Титановые эндопротезы чаще всего применяют у больных старше 30 лет. В детском и подростковом возрасте возможно использование протезов из акриловых и углеродсодержащих композитов.

При этом виде операции в послеоперационном периоде больному проводят межчелюстную фиксацию, срок которой зависит от метода крепления трансплантата (эндопротеза) с воспринимающим костным ложем, и составляет 2-4 нед. После снятия фиксации больному назначают щадящую функциональную терапию, а через 3-4 мес ортодонтическое лечение. Контурную пластику подбородка при двустороннем поражении проводят не ранее 14-16-летнего возраста.

Таким образом, при применении второго метода хирургического лечения больной подвергается сложной, тяжелой операции только 1 раз. После этой операции у детей через 3-4 года могут появиться признаки отставания линейных параметров нижней челюсти от нормы. Это отставание можно компенсировать с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

Операция по наложению и снятию данных аппаратов не представляет особых технических сложностей.

Внедрение в практику челюстно-лицевой хирургии таких технологий, как компрессионно-дистракционный остеогенез, эндопротезирование, позволило расширить возрастные показания к применению второго типа операций - остеотомии ветви нижней челюсти с одномоментной пластикой ВНЧС эндопротезом или аллотрансплантатом.

Применение этих методов лечения у детей до 9-10 лет позволяет исключить из плана лечения как минимум одну технически сложную и тяжелую для больного операцию. В дальнейшем, в периоде выздоровления и позже, практически все больные нуждаются в длительном ортодонтическом лечении и систематической функциональной терапии. Активное диспансерное наблюдение за такими детьми в послеоперационном периоде ведется до окончательной остановки физиологического роста.

Оперативное лечение костных анкилозов направлено на восстановление подвижности нижней челюсти и исправление формы лица. Применяют остеотомию суставного отростка или верхней трети верви нижней челюсти, широкое разведение концов кости с выведением нижней челюсти вперед до правильного положения подбородка. Для искусственного образования хорошо подвижного ложного сустава между раздвинутыми концами кости вставляют свободные лоскуты из фасции и жировой клетчатки, массивные лоскуты жировой клетчатки на ножке, пересаженные в виде стебельчатого лоскута по Филатову, колпачки из металла или акриловой пластмассы.

Острые и хронические артриты в детском возрасте. Этиология. Диагностика. Клиника. Лечение

Острый артрит ВНЧС встречается и диагностируется редко. Дети обращаются с жалобами на боли и ограничение движения при откры­вании рта, иногда на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава, боль, иррадиирующую в ухо, височную область и шею. Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максималь­ном опускании нижней челюсти, на которые ребенок не обращал вни­мания. Болевой симптом проявля­ется после чрезмерной однократной нагрузки (откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача-стоматолога и др.).

При клиническом осмотре кон­фигурация лица не изменена, при­пухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдаются редко. Откры­вание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челю­сти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болезненна.

На томограммах сустава при привычном положении нижней челюсти видно увеличение ширины суставной щели на всем протяжении по сравнению с нормой, а особенно в верхнем отделе. Увеличение размера суставной щели при остром артрите можно объяснить наличием экссудата, характерного для любого воспалительного процесса, а также тем, что дети сознательно оберегают сустав, исключая обычную нагрузку.

Электромиографическое и фонографическое исследования при остром артрите не проводят.

При расчете аксиограмм выявляется резкое уменьшение величины угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечение необходимо проводить с учетом явлений острого воспаления. С этой целью назначают курс медикаментозной противовоспалительной терапии, включающей сульфаниламиды, салицилаты, антигистаминные препараты, препараты кальция, щадящую диету, мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия на область ВНЧС, терапевтические процедуры (в период острого воспаления инфракрасный лазер, после снятия воспаления магнитотерапию и электрофорез6 % раствора калия йодида). Повторный курс физиотерапии проводят через месяц, а затем каждые 3 мес в течение года. После проведения курса лечения у всех детей с острым артритом диагностируется привычный подвывих ВНЧС большей или меньшей степени выраженности.

Хронический артрит ВНЧС по частоте поражения занимает второе место после привычного подвывиха и наиболее часто диагностируется в возрасте 14--15 лет. Из-за отсутствия болевого синдрома дети и подростки обращаются за врачебной помощью уже с возникшими деструктивными изменениями в суставе, что затрудняет проведение лечебных мероприятий.

Из анамнеза у детей с хроническим артритом можно выявить наличие длительно (до 2 и более лет)существующих «щелчков». К врачу дети обращаются с жалобами на ограниченное открывание рта, чувство скованности в области сустава.

При клиническом осмотре пациента выявляется ограничение открывания рта до 2--4 см. Движения нижней челюсти теряют плавность и становятся «ступенчатыми», при максимальном опускании нижней челюсти отмечается суставной шум в виде «хруста».

На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется ограничение экскурсии суставной головки нижней челюсти, на томограммах ВНЧС при привычном положении нижней челюсти выявляются уменьшение размера суставной щели, порозность суставной головки и нарушение целости компактной пластинки в отдельных участках. Все эти изменения свидетельствуют о грубых изменениях элементов ВНЧС (рис. 11.11).

На электромиограммах-- увеличение амплитуды надподъязычных мышц, что связано с перераспределением силовой нагрузки между двумя группами жевательных мышц (синергистами и антагонистами), и снижение амплитуды жевательных и височных мышц при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии, т.е. признак снижения силовой активности этих мышц.

На фонограммах при хроническом артрите -- низкоамплитудные колебания большой длительности, характеризующие шумовые явления в виде «хруста» при открывании рта. При анализе аксиограмм выявляется уменьшение угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечебные мероприятия при хроническом артрите для предупреждения обострения процесса и перехода его в юношеский деформирующий артроз проводят курсами каждые 4--6мес в течение 2 лет.

Всем детям назначают щадящую диету, мазевые повязки на область ВНЧС.

Дети с функциональными формами поражения ВНЧС должны находиться на диспансерном учете. Все лечебно-профилактические мероприятия проводятся. Средняя продолжительность наблюдения в условиях диспансеризации4-- 5 лет.

Функционально-дистензионные заболевания ВНЧС в подростковом возрасте. Классификация. Этиология. Диагностика. Клиника. Лечение.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков

I. Первично-костные повреждения и заболевания сустава.

I.1. Врожденная патология ВНЧС.

I.2. Воспалительные заболевания суставных концов костей и их исходы,

а) остеоартрит,

б) вторичный деформирующий остеоартроз,

в) неоартроз,

г) костный анкилоз.

II. Функциональные дистензионные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возрасте.

II.1. Юношеская дисфункция ВНЧС.

II.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, развившиеся вследствие дисфункции сустава:

а) артрит (острый, хронический),

б) деформирующий юношеский артроз

Привычный подвывих или полный вывих ВНЧС наблюдается чаще у девочек астенического телосложения в возрасте 12-14 лет. Из анамнеза выявляется наличие «щелчков», существующих в течение нескольких лет в области ВНЧС, возникающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. Редко выявляется незначительная асимметрия за счет гемигипертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наиболее часто наблюдается двустороннее поражение ВНЧС. При клиническом осмотре и пальпации области ВНЧС отмечают увеличение экскурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опускании ее различной степени выраженности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смещение нижней челюсти при максимальном ее опускании). При одностороннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противоположную поражению, при двустороннем - сначала в сторону менее пораженного сустава.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования: рентгенологического (томограммы ВНЧС с двух сторон при привычном положении и максимальном опускании нижней челюсти), функциональных электромиографического, фонографического, аксиографического. В отдельных случаях для исключения патологии окклюзии необходимы консультация ортодонта и расчет диагностических моделей челюстей.

Детям с сопутствующей патологией или дисфункцией суставов опорно-двигательного аппарата показана консультация травматолога-ортопеда.

На томограммах при привычном положении нижней челюсти выявляется уменьшение заднего отдела суставной щели по сравнению с передним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологического процесса. На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется увеличение экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вершины суставного бугорка.

При анализе электромиограмм обнаруживается повышение силовой характеристики жевательных и височных мышц ЧЛО по сравнению с нормой, что свидетельствует о перераспределении нагрузки. На фонограммах выявляются отдельные высокоамплитудные и кратковременные колебания, которые соответствуют симптому «щелчка» при графическом его изображении.

Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекторию. При привычном подвывихе или полном привычном вывихе ВНЧС у всех детей происходит резкое увеличение угла суставного пути (в норме 33°). Аксиографическое исследование является неинвазивным, безболезненным методом и может служить критерием диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения.

Лечение комплексное, определенными курсами. Детям необходимо назначать меры общеохранительного типа (щадящая диета), противовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные препараты (салицилаты, антигистаминные, препараты кальция) и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физиотерапии (без лекарственных препаратов) проводят каждые 3 мес в течение года. Необходимо продолжать диспансерное наблюдение с проведением профилактических осмотров каждые полгода. Внутрисуставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не проводят.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей с привычным подвывихом или полным привычным вывихом позволяет предотвратить развитие воспаления ВНЧС и получить длительный клинический эффект.

Острый артрит ВНЧС встречается и диагностируется редко. Дети обращаются с жалобами на боли и ограничение движения при открывании рта, иногда на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава, боль, иррадиируюшую в ухо, височную область и шею. Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максимальном опускании нижней челюсти, на которые ребенок не обращал внимания. Болевой симптом проявляется после чрезмерной однократной нагрузки (откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача-стоматолога и др.).

При клиническом осмотре конфигурация лица не изменена, припухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдаются редко. Открывание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челюсти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болезненна.

На томограммах сустава при привычном положении нижней челюсти видно увеличение ширины суставной щели на всем протяжении по сравнению с нормой, а особенно в верхнем отделе. Увеличение размера суставной щели при остром артрите можно объяснить наличием экссудата, характерного для любого воспалительного процесса, а также тем, что дети сознательно оберегают сустав, исключая обычную нагрузку.

Электромиографическое и фонографическое исследования при остром артрите не проводят.

При расчете аксиограмм выявляется резкое уменьшение величины угла суставного пути по сравнению с нормой.

...