Детская челюстно-лицевая хирургия

3. Пункция с последующим цитологическим исследованием. Содержимое одонтогенных кист - прозрачная желтоватая опалесцирующая жидкость, мутная и гнойная - при воспалении.

IV. На основании проведенного обследования ребенка анализируем выявленный симптомокомплекс. Выявляем основные диагностические симптомы для различных одонтогенных кист (радикулярной, фолликулярной и др.). Ставим предварительный диагноз.

V. Проводим дифференциальный диагноз: 1. с кистозными формами доброкачественных опухолей, 2. с неэпителиальными кистами челюстей.

VI. Определяем показания для госпитализации ребенка в специализированный стационар для проведения хирургического лечения.

Лечение кист челюстей.

Основные методы хирургического лечения: 1. цистотомия; 2. цистэктомия.

Выбор метода лечения зависит от:

1. этиопатогенеза кисты;

2. размеров кисты;

3. локализации кисты;

4. возраста ребенка;

5. количества зубов, вовлеченных в зону кисты.

Цель хирургического вмешательства во временном и сменном прикусе - создание условий для остановки роста кисты и регенеграции костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов.

Показания к цистэктомии: 1. киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия; 2. небольших размеров киста, расположенная в пределах 1 - 2 зубов; 3. обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранена достаточная толщина (до 1 см) основания челюсти, что предохраняет от патологического перелома; 4. киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке.

Показания к цистотомии: 1. киста, в полости которой проецируется 3 и более интактных зубов, на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель; 2. большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; 3. обширные кисты нижней челюсти с резким истончением кости (толщина кости менее 1 - 0,5 см) основания челюсти (частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома).

Исход заболевания: 1. заполнение послеоперационного дефекта костной тканью; 2. дистопия постоянных зубов; 3. местная гипоплазия эмали постоянных зубов; 4. гибель пульпы прорезавшихся постоянных зубов;5. рецидив кисты, 6. дефект зубного ряда.

Фолликулярные кисты челюстей у детей. Этиология, патогенез. Клинико-рентгенологическая картина. Лечение. Врачебная тактика относительно зачатка постоянного зуба, находящегося в полости кисты.

Фолликулярная киста развивается из фолликула непрорезавшегося (как правило постоянного) зуба. Возникновение этого вида кисты связывают с распространением воспалительного процесса в периодонте временных зубов на постоянный зуб, находящийся на стадии развития.

Клиника:

1. все, что характерно для других кист челюстей,

2. отсутствие одного из зубов в области локализации кисты,

3. на рентгенограмме - разрежение костной ткани с четкими контурами и наличие в очаге разрежения сформированного ретенированного зуба.

Рентгенография фолликулярных кист характерная. На рентгеновском снимке определяется гомогенное разрежение костной ткани округлой или овальной формы с четкими ровными границами. В полость фолликулярной кисты обращена коронковая часть непрорезавшегося зуба (рис. 25.2.1 - 25.2.3). Корень зуба всегда находится за пределами кисты. Если фолликулярная киста развивается до формирования зуба, т.е. является зубонесодержащей, то рентгенологически отличить ее от других кист невозможно. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования.

Фолликулярная киста развивается, как правило, без субъективных симптомов, однако в клиническом отношении, можно наблюдать известную стадийность:

I стадия -- скрытое развитие заболевания, для которого характерно отсутствие клинических симптомов. Эта стадия соответствует началу патологического процесса вокруг фолликула или коронки зуба.

II стадия характеризуется появлением деформации альвеолярного отростка челюсти или ее тела за счет плотной, безболезненной припухлости. При истончении костной стенки отмечается пергаментный хруст и флюктуация. Инфицирование кисты чаще бывает во II стадии.

Диагноз подтверждается рентгенологически. Рентгенограмма показывает разрежение костной ткани округлой или овальной формы с четкими границами. В центре виден ретинированный зуб.

Лечение фолликулярной кисты челюсти

Лечение хирургическое -- цистэктомия и удаление ретинированного зуба. При обширных кистах нижней челюсти возможен патологический перелом, поэтому профилактически следует наложить фиксирующую шину на зубы. Фиксация может быть осуществлена как металлическими шинами из алюминиевой или стальной проволоки, так и каппами из быстро твердеющей пластмассы по методу Фригофа.

Острый эпидемический паротит в детском возрасте. Псевдопаротит Герценберга. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.

Эпидемический паротит (лат. parotitis epidemica: свинка, заушница) -- острое инфекционное заболевание, с негнойным поражением железистых органов (слюнные железы, поджелудочная железа, семенники) и ЦНС, вызванное парамиксовирусом.

Псевдопаротит Герценберга - это воспаление лимфатических узлов, расположенных под капсулой околоушной слюнной железы неодонтогенного происхождения.

Жалобы детей - на наличие припухлости и болезненности тканей околоушной области с одной стороны, иногда - болезненности при открывании рта, а также на нарушение сна, аппетита и повышение температуры тела.

Клиника. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области. Цвет кожи над ней не изменен, при пальпации определяется отек тканей, в центре которого в единичных случаях удается обнаружить участки плотного болезненного инфильтрата, что является результатом перерастяжения капсулы лимфатического узла и выпячивания его. Отдельный увеличенный лимфатический узел обычно не пальпируется, не определяется и флюктуация при гнойном воспалении в лимфатическом узле. Слюноотделение при псевдопаротите Герценберга количественно может изменяться за счет механического сдавления протоков железы.

Качество слюны практически не изменено, что является отличительным дифференциально-диагностическим признаком этого заболевания. Так, при эпидемическом паротите слюна прозрачная, выделяется из устья во время массажа железы в незначительном количестве (1-2 капли), при неэпидемическом - количество слюны уменьшено, она мутная, с примесью гноя, а в некоторых случаях из устья выделяется чистый гной. Особенностью клинического течения псевдопаротита Герценберга является локализация лимфатических узлов под капсулой околоушной железы, в результате чего продолжительное время внешняя асимметрия лица не наблюдается. Быстрому переходу серозного воспаления в гнойное способствует неправильно поставленный диагноз (в большинстве случаев дети обращаются к педиатру, который ставит диагноз "эпидемический паротит") и неправильная тактика лечения - это преимущественно тепловые процедуры на околоушную область. И уже с диагнозом "острый гнойный лимфаденит" такие дети попадают в челюстно-лицевое отделение.

Лечение при выявлении гнойного воспаления в лимфатическом узле (диагностировать стадию воспаления помогает УЗИ пораженного участка) состоит во вскрытии абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и уходе за ней по правилам ведения гнойной раны. Близость околоушной слюнной железы замедляет исчезновение признаков воспаления, то есть сроки выздоровления ребенка при этой болезни длительнее, чем при гнойном лимфадените любой другой локализации. Для ускорения выздоровления в послеоперационный период ребенку целесообразно назначать фонофорез гидрокортизона, а потом - электрофорез димексида и йодида калия, лазеротерапию.

Следует предостеречь хирурга от повреждения ткани железы в тех случаях, когда воспаление per continuitatem распространяется на нее из очага в лимфатическом узле. В таком случае после вскрытия абсцесса могут образоваться слюнные свищи. Профилактикой их образования после стихания воспаления является ушивание раны путем перекрытия хода свища тканями капсулы железы и подкожной жировой клетчатки.

Хронический паренхиматозный сиалоденит у детей. Сиалолитиаз. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

В возникновении и течении хронического сиалоаденита играют роль вирус мумпус и цитомегаловирус. Хронический сиалоаденит обычно поражает околоушную железу, что связано с морфофункциональной незрелостью ее паренхимы. Среди хронических паротитов первое место занимает паренхиматозный. Особенностью хронического сиалоаденита является рецидивирующий и прогрессирующий характер течения. Чаще хронический сиалоаденит обостряется в осенний и весенний периоды.

Клиника:

Жалобы на

припухлость слюнных желез

сухость полости рта

Заболевание длительно протекает, не причиняя каких-либо неудобств, больные не обращаются или лечатся у терапевтов, ЛОР-врачей и др.

Характеризуется периодическими обострениями, которые в начале заболевания бывают редко, а по мере развития патологического процесса они возникают чаще и бывают более длительными.

В период обострения, появляется

боль

значительное увеличение слюнных желез в объеме

гноетечение из протоков.

Различают

начальную стадию, но она, как правило, протекает незаметно для больного,

стадию выраженных признаков

позднюю

По мере развития процесса увеличение желез сохраняется и в период ремиссии, сухость полости рта является постоянным симптомом и причиняет основное беспокойство больным.

На сиалограммах определяется расширение концевых протоков, внутрижелезистые протоки не выявляются, сиалоэктазии по периферии железы, диаметр их может колебаться от 0,1 до 0,5 см. и более).

Лечение:

В период обострения тепловые процедуры, антибактериальная терапия: антибиотики широкого спектра действия, лучше с учетом чувствительности микрофлоры, сульфаниламидные препараты, витамины группы А и С дегидратационная, десенсибилизирующая терапия. Бужирование растворами протеолитических ферментов, антибиотиков.

При абсцедировании - раскрытие гнойных очагов хирургическими методами.

Вне обострения - общеукрепляющая терапия, санация полости рта, диспансерное наблюдение. При частых обострениях решается вопрос об удалении слюнных желез. При выявлении сопутствующего гипотиреоза, назначают тироксин.

Ретенционные кисты слюнных желёз у детей. Этиология. Клиника. Дифференциальная диагностика. Показания и методика цистотомии и цистэктомии.

Киста слюнной железы либо ретенционная киста слюнной железы - кистозное образование, которое формируется вследствие затруднения либо полного прекращения оттока секрета из железы, нарушения проходимости выводного протока железы, обусловленного его закупоркой, травмой, пробкой, сформированной сгустившимся секретом.

Кисты малых слюнных желез чаще возникают на слизистой оболочке нижней и верхней губ, щек (до 90 %). Это обусловлено тем, что эти участки травмируются во время еды больше других.

Малые слюнные железы неравномерно "разбросаны" по всей полости рта -- больше всего их на слизистой оболочке губ, щек и ближе к границе твердого и мягкого нёба.

Жалобы при кистах малых слюнных желез -- на наличие безболезненного новообразования (чаще на нижней губе), которое может увеличиваться или уменьшаться, совсем исчезать, а потом снова появляться. Это происходит потому, что оболочка кисты тонкая и при нажиме или прикусывании ее может вскрываться самостоятельно. После заживления раны слюна может снова накапливаться, то есть возникает рецидив кисты.

Клиника. При обследовании новообразование просвечивается через слизистую оболочку голубым цветом, имеет округлую форму, четкие границы. Пальпаторно киста безболезненная, эластической консистенции, верхний полюс ее расположен близко к поверхности слизистой оболочки. Киста содержит слизеобразную, прозрачную, желтого цвета жидкость -- сгущенную слюну (рис. 79). Дифференцировать кисты малых слюнных желез нужно с лимфангиомами. Последние практически никогда не имеют вида одиночной кисты.

Лечение только хирургическое. Более простым и эффективным методом является кистотомия -- иссечение выпячиваемой части кисты вместе со слизистой оболочкой. Раневая поверхность, возникающая после иссечения тканей, эпителизируется. Другой метод лечения -- удаление кисты, осуществляющееся под инфильтрационным (0,5-1 % лидокаин) или общим обезболиванием (в зависимости от возраста и психоэмоционального состояния ребенка). Проводят два полукруглых соединенных между собой разреза слизистой оболочки по краям новообразования. Тупо и остро кисту удаляют вместе с оболочкой, на рану накладывают швы кетгутом. Рецидивы кист малых слюнных желез наблюдаются редко, только когда при удалении кисты травмируются близлежащие малые слюнные железы.

Кисты подъязычных слюнных желез (ранулы). Подъязычные слюнные железы занимают второе место по частоте поражения кистозными процессами. Это обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями: протоки Вальтера вертикальные, короткие, количество их достигает 12-15, они расположены под языком, где и травмируются при еде. Большой подъязычный проток (бартолинов) непостоянен и открывается на подъязычном мясце вместе с поднижнечелюстным протоком.

Жалобы. Ребенок жалуется, что под языком находится "что-то" гладкое, круглое, непривычное. "Оно" может исчезать и снова появляться, увеличиваться с течением времени. Иногда мешает при разговоре.

Клиника. Определяется новообразование округлой формы, расположенное чаще в передних отделах железы. В связи с тем, что оболочка кисты очень тонкая, содержимое ее просвечивает сквозь слизистую оболочку голубым цветом. При пункции кисты получают прозрачную, желтоватого цвета слизеобразную жидкость. Особые трудности для диагностики и лечения вызывает киста подъязычной слюнной железы, имеющая форму песочных часов; она возникает в единичных случаях. Это ретенционная киста дна ротовой полости, одна часть которой расположена выше челюстно-подъязычной мышцы, а вторая -- ниже. Обе части соединяются между собой узким перешейком, который сдавливается челюстно-подъязычной мышцей.

Дифференцировать кисты подъязычной слюнной железы нужно с дермоидами дна ротовой полости, сосудистыми новообразованиями (гемангиома, лимфангиома), в особенности с кистозными их формами. При пункции дермоида получают салоподобную массу желтоватого цвета, гемангиомы -- кровь, лимфангиомы -- прозрачную жидкость желтоватого цвета или бурую липкую жидкость. Лечение. Основным методом лечения кист подъязычной слюнной железы является хирургический -- цистотомия и (редко) цистэктомия. Удаление кисты полностью (с оболочкой) проблематично, поскольку оболочка очень тонкая и быстро рвется при выделении, то есть удалить ее полностью при операции трудно, да это и не нужно. Цистотомия выполняется под инфильтрационным или общим обезболиванием (в зависимости от возраста ребенка и его психоэмоционального состояния). Выкраивается "окно" в полость кисты, а затем узловатыми швами оболочка кисты фиксируется к слизистой оболочке полости рта. Если полость кисты достаточно большая и глубоко расположена, ее на протяжении 4-5 сутки рыхло тампонируют йодоформной марлей, конец которой выводят в ротовую полость. Если полость кисты небольшая, то тампонировать ее нецелесообразно. При лечении кист типа песочных часов во время вмешательства необходимо обратить внимание на перешеек, проходящий сквозь диафрагму рта и соединяющий две части новообразования между собой.

Кисты поднижнечелюстной слюнной железы у детей наблюдаются очень редко.

Жалобы такие же, как и при кистах другой локализации.

Клиника. В подчелюстной области ближе к углу челюсти определяется ново-разование мягкоэластической консистенции, что отличает его от ткани железы и лимфатического узла, с четкими контурами, безболезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена в цвете. За время длительного существования кисты к её содержимому прибавляется слюна. Поэтому при пункции получают слизе-образную жидкость желтого цвета. Дифференцировать кисты поднижнечелюстной слюнной железы следует с сосудистыми новообразованиями (гемангиомами, лимфгемангиомами, лимфангиомами), дермоидными и эпидермоидными кистами, липомами этой локализации.

Лечение только хирургическое -- под общим обезболиванием выполняют цистотомию интраоральним доступом с последующей тампонадой полости. Кисты околоушной слюнной железы у детей развиваются очень редко и преимущественно в возрасте 12-14 лет. Жалоб в начале развития кист дети и их родители не предъявляют, лишь при больших размерах -- на наличие периодически то увеличивающейся, то уменьшающейся деформации мягких тканей околоушной области. Клиника. При больших размерах кист околоушная область увеличена, кожа над ней не изменена в цвете. При пальпации выявляется мягкоэластическое новообразование, границы которого определить трудно, поскольку оно расположено в толще околоушной железы. На сиалограмме виден дефект наполнения, при УЗИ -- анэхогенная структура участка. Функция слюнной железы не страдает. Кисты околоушной слюнной железы надо дифференцировать с сосудистыми новообразованиями и другими новообразованиями слюнных желез, основываясь на данных пункции и УЗИ. Лечение кист околоушной слюнной железы представляет определенные трудности, поскольку выделить кисту, то есть провести кистэктомию, затруднительно (тонкая оболочка). Кроме того, киста связана с паренхимой железы (находится в ее толще), а это повышенный риск травмирования ветвей лицевого нерва. Поэтому проводят цистотомию со стороны слизистой оболочки полости рта только тогда, когда киста достигает больших размеров и является причиной значительной деформации околоушно-жевательной области.

Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области у детей. Клиника. Классификация ран в зависимости от ранящего агента и морфологических особенностей раны. Лечение. Неотложная помощь при кровотечениях.

Классификация травм в зависимости от причин и обстоятельств: а) родовая; б) бытовая; в) уличная; г) спортивная; д) транспортная; е) учебно-производственная.

По характеру повреждения выделяют:

1. изолированные повреждения мягких тканей лица: а) с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта раны, б) без нарушения их целостности (ушибы).

2. сочетанные повреждения мягких тканей лица и кожи лицевого скелета: а) без нарушения целостности кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, б) с нарушением целостности кожных покровов и слизистой оболочки полости рта

Повреждения мягких тканей встречаются наиболее часто в дошкольном возрасте, в котором переломы костей лица встречаются редко. Объясняется это эластичностью и гибкостью слабоминерализованных костей, наличием хорошо выраженного покрова мягких тканей лица, который амортизирует удар. Среди повреждений мягких тканей преобладают механические - ушибы, ссадины, раны. Значительную часть этих повреждений составляют ранения слизистой оболочки полости рта предметами, которые они держат во рту во время игры, при ходьбе, беге. При слепых ранениях корня языка и дна полости рта быстро увеличивающиеся отек и гематома могут распространяться на ткани ротоглотки, глотки, гортани и вызвать нарушение проходимости дыхательных путей вплоть до асфиксии. В связи с этим детей со слепыми ранениями данной локализации следует госпитализировать хотя бы на 2 - 3 дня. Термические и химические ожоги: чаще встречаются у детей в возрасте до 5 - 6 лет.

Диагностика острой травмы зубов, челюстных костей и мягких тканей лица у детей

I. Опрос родителей и ребенка.

II. Объективное обследование ребенка. III. Сопоставив все выявленные симптомы, выделяем диагностические симптомы для отдельного вида травмы зуба, кости челюсти, околочелюстных мягких тканей, ставим предварительный (нозологический) диагноз повреждения. IV. Назначаем дополнительные методы исследования: а) рентгенологическое исследование; б) клинических анализ крови; в) электроодонтодиагностика поврежденных зубов (проводят не ранее, чем через 2 - 3 недели после острой травмы); г) по показаниям - консультация невропатолога, педиатра, детского хирурга, офтальмолога, отоларинголога. V. Ставим окончательный диагноз с указанием локализации, протяженности, характера и причины повреждения

Помощь:

1. неотложная,

2. специализированная.

Лечение ран мягких тканей.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО):

1. ранняя - если производится в первые 24 часа после ранения;

2. отсроченная - если производится через 24 - 48 часов после ранения;

3. поздняя - более чем через 48 часов.

ПХО должна быть:

1. ранней;

2. окончательной.

ПХО при обширных повреждениях лица проводится в стационаре. Край раны: ткани отсекают лишь в случае их явной нежизнеспособности. Очищают рану от загрязнения, свободно лежащих костных отломков и промывают дезинфицирующими растворами. Узкие раневые каналы, нанесенные колющим или режущим оружием не рассекают или рассекают частично. Инородные тела нужно удалять из раны, но не следует предпринимать поиск инородных тел, расположенных в труднодоступных местах, если это связано с нанесением дополнительной травмы. Раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируют от ротовой полости путем наложения глухих швов на слизистую оболочку и, по возможности, еще одного ряда наружных швов. Особенно строго следует защищать от содержимого полости рта костную рану, т.к. постоянное попадание на поврежденную кость слюны и остатков пищи почти неизбежно ведет к возникновению остеомиелита. На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают первичных шов независимо от сроков ПХО и состояния раны. Это необходимо потому, что любая отсрочка ведет к непоправимым деформациям и влечет за собой тяжелые косметические дефекты и, что особенно важно, функциональные нарушения. Это возможно потому, что в области крыльев носа, губ, век очень мало клетчатки, которая после ранения и загрязнения в первую очередь вовлекается в процесс нагноения. Если обрабатывают чистую рану в первые сутки, то ткани почти не иссекают: в этих местах для восстановления формы и функции имеет значение каждый, даже небольшой, кусочек тканей.

Во всех остальных отделах ЧЛО наложение первичного шва возможно, если:

1. ПХО проводят рано, т.е. в первые 24 часа после ранения,

2. уже в первые часы после ранения начато введение антибиотиков, которое будет продолжено в послеоперационный период.

Первично отсроченный шов накладывается на 4 - 5 день еще до появления грануляций при условии, что воспалительные явления в ране стихают, на ее поверхности нет некротических масс и гнойного налета, общее состояние раненного улучшается. При ранениях с дефектом тканей, когда сшить края раны без натяжения невозможно, следует накладывать пластинчатые швы, которые по функциям различают: 1. разгружающие, 2. направляющие, 3. сближающие, 4. ранние вторичные. Ранний вторичных шов накладывается после появления в ране сочных грануляций, после отторжения некротизированных тканей (когда самоочищение раны происходит по каким- либо причинам медленно, рана длительное время покрыта гнойным налетом, некротизированными тканями). Поздний вторичный шов накладывается, если процесс отторжения некротизированныхтканей протекает длительно и в ране, кроме грануляционной ткани, начинает формироваться рубец. При обработке у детей ран приротовой области с дефектом тканей особое внимание следует уделить тому, чтобы у них в дальнейшем не образовались стягивающие рубцы. Помимо ограничения открывания рта, такие рубцы могут вызвать задержку роста челюсти, а также могут стать причиной развития патологического прикуса. Вследствие этого, если путем местного перемещения тканей не удается сблизить края раны без натяжения, лучше наложить слизисто-кожные швы. Для возмещения дефекта в подобных случаях иногда приходится заимствовать ткани на расстоянии, т.е. прибегать к пластике стебельчатым лоскутом. Термические и химические ожоги слизистой оболочки полости рта чаще встречаются у детей в возрасте 5 - 6 лет. Лечение их проводят в соответствии с принципами лечения подобных поражений у взрослых. Сразу же после химического ожога слизистую оболочку обрабатывают антидотом для нейтрализации повреждающего агента. Затем назначают частые ирригации полости рта антисептическими растворами, аппликации обезболивающих и некролитических средств. Когда рана начинает очищаться от некротизированных тканей, для полосканий и аппликаций используют отвары трав и растворы веществ, оказывающих кератопластическое действие. Следует лишь помнить о том, что при ожогах слизистой оболочки корня языка и глотки отек тканей может вызвать у детей нарушение проходимости верхних дыхательных путей, а грубые рубцы после ожогов преддверия рта и дна полсти рта - развитие пародонтитов, нарушение равномерного роста челюсти. Последнее в равной мере относиться и к ожогам кожных покровов, т.к. при нетрадиционном лечении их образуются мощные плоские рубцы. Вызывая функциональные нарушения, они в то же время могут задерживать рост челюсти.

Неотложная помощь при кровотечениях:

Для остановки кровотечения используют также способ пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в типичном месте. Лучше всего, если удается прижать этот сосуд к кости.

При угрожающем жизни кровотечении, если нельзя использовать жгут, нужно накрыть рану стерильной салфеткой, затем введенными в нее пальцами прижать кровоточащий сосуд. Однако нужно помнить, что безопаснее метод прижатия сосуда не в самой ране, а вне ее.

При артериальном кровотечении сосуд сдавливают выше места его повреждения, а при кровотечении из вены -- ниже раны. Для этого нужно знать схему магистральных артериальных сосудов и места их пальцевого прижатия.

Итак, при кровотечении из сосудов височной области височную артерию прижимают впереди мочки уха к скуловой кости. При сильном кровотечении из ран головы, лица, языка сдавливают сонную артерию, прижимая этот сосуд на шее к позвоночнику.

Для временной остановки кровотечения из сосудов конечностей можно использовать метод максимального сгибания конечности в суставах.

При кровотечении из сосудов плеча руку заводят за спину и фиксируют ее повязкой. Если кровоточат сосуды предплечья, руку сгибают в локтевом суставе. При кровотечении из ран голени или стопы ногу сгибают максимально в коленном суставе и, придав конечности такое положение, ее надежно прибинтовывают.

Если кровотечение обильно, а источник его неизвестен,-- спешите вызвать врача для спасения жизни больного.

При кровотечении из носа пострадавшего нужно усадить так, чтобы

голова находилась в вертикальном положении или была слегка отклонена назад; сжать нос на 2--3 мин; ввести в передний его отдел тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода; положить на область носа холодную примочку. Больному не рекомендуется дышать носом и сморкаться.

При кровотечении после удаления зуба больной должен прижать кровоточащее место небольшим стерильным тампоном из ваты или марли и крепко сжать челюсти.

При кровотечении из уха слуховой проход тампонировать нельзя. Следует срочно выяснить причину кровотечения. Если его источником не является поверхностная рана, необходимо безотлагательно вызвать «скорую помощь», так как кровотечение из уха может быть следствием тяжелого повреждения черепа и мозга. Поверхностную рану следует обработать спиртовым раствором йода и закрыть чистой повязкой.

Кровотечение из легкого возникает при повреждении его кровеносных сосудов вследствие травмы или болезни (туберкулез, опухоль и др.). Кровь у больного выделяется в основном при кашле. Необходимо придать ему удобное, полусидячее положение, на грудь положить пузырь со льдом или холодной водой, срочно вызвать врача.

Кровавая рвота наблюдается при травматических повреждениях пищевода, желудка или при их заболеваниях (язвы, опухоли, патология сосудов). Первая помощь заключается в предоставлении больному покоя. Его укладывают в постель, на живот кладут пузырь со льдом, снегом или холодной водой. Больного нельзя кормить и поить. Необходимо срочно вызвать «скорую помощь».

Травматические повреждения зубов у детей. Классификация острой травмы зуба Н.М. Чупрыниной. Виды и сроки иммобилизации зубного ряда у детей при травме зуба.

Травма зуба - нарушение анатомической целостности зуба, окружающих его тканей или изменение положения зуба в зубном ряду. Травма бывает: а) острая; б) хроническая. У детей повреждения зубов обычно возникают при падении, ударе качелями. Наиболее часто поражаются фронтальные зубы.

Классификация острой травмы зубов (Н.М. Чупрынина, 1993)

1. Ушиб зуба:

1.1 с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП);

1.2 без разрыва СНП.

2. Вывих зуба:

2.1 Неполный вывих:

2.1.1 с разрывом СНП;

2.1.2 без разрыва СНП.

2.2 Полный вывих.

2.3 Вколоченный вывих.

3. Перелом зуба.

3.1 Перелом коронки зуба:

3.1.1 в пределах эмали (с повреждением СНП, без повреждения СНП);

3.1.2 в пределах дентина (без вскрытия или со вскрытием полости зуба);

3.1.3 отлом коронки зуба.

3.2 Перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со смещением, без смещения).

4. Травма зачатка зуба.

5. Сочетанная травма зуба (вывих и перелом и др.).

Вколоченный вывих зуба. Особенности диагностики и лечения вколоченных вывихов временных зубов и постоянных зубов со сформированными и несформированными корнями

Вколоченный вывих зуба - внедрение корня зуба в толщу костной ткани альвеолярного отростка.

Наблюдаются боли, «укорочение» коронки зуба, кровотечение из десны, подвижность зуба отсутствует; над десной располагается только часть коронки зуба, корень зуба может располагаться в мягких тканях либо в толще кости.

Рентгенографически выявляется: высота коронки меньше соседних зубов, перелом костного вещества лунки, корень зуба в кости. В молочном прикусе может наблюдаться травма зачатка постоянного зуба.

Лечение:

Тактика заключается в следующем:

При несформированных корнях молочных и постоянных зубов наблюдение за самостоятельным «прорезыванием», выдвижением травмированного зуба в течении 9-12 мес.

Внедренные молочные зубы со сформированным корнем необходимо удалять

При сформированных корнях постоянных зубов показаны их репозиция и при необходимости эндодонтическое лечение

Удаление внедренного молочного зуба показано при локализации его вдали от места нормального расположения( в мягких тканях верхнечелюстной пазухи, глубине челюсти).Постоянные зубы в этих случаях извлекаются хирургически и реплантируются. Показания к реплантации молочных зубов ограничены: это здоровые дети, в тех случаях когда не пострадала стенка фолликула соответствующего постоянного зуба, а молочные имеют корень, находящийся в стадии развития или сформированный в отсутствие хронического воспаления в периапекальных тканях до травмы. Реплантированные молочные зубы выпадают за 6-12 месяцев до физиологической смены.

Удаление вколоченных постоянных зубов с последующей имплантацией показано, если:

-зуб полностью вышел за пределы альвеолы и находится в мягких тканях в/ч пазухи, глубине тела челюсти, мягких тканях преддверия п\р.

-воспалительный процесс, вызванный травмой нарастает или возникает повторно и нет возможности провести трепанацию коронки.

-хроническое воспаление периодонта возникло до травмы, и нет условий для консервативного лечения

-зуб внедрился глубоко, нет доступа к его коронке, отсутствует тенденция к его самовыдвижению, нет условий для использования ортодонтического аппарата, помогающего выдвижению; нет возможности провести одномоментную репозицию

-перелом корня вколоченного зуба

Удаление вколоченных зубов без последующей роеплантации показано при:

-молочные зубы с рассосавшимися корнями

-смещение верхушки молочного зуба к зачатку постоянного

-Внедрение корня молочного зуба в фолликул постоянного

-Наличие хронического периодонтита в молочном зубе до травмы или нарастание воспаления

-любые вколоченные зубы при остром или хроническом соматическом заболевании

-постоянных при развитии анкилоза.

Полный и неполный вывих зуба. Особенности диагностики и лечения вколоченных вывихов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями.

Вывих зуба - изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой.

Неполный вывих зуба - изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.

Полный вывих зуба - полное выпадение зуба из альвеолы.

Этиология: механическое воздействие (удар, падение и др.) при неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания пищи.

Неполный вывих зуба: часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Зуб смещается в различном направлении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.

Вколоченный и полный вывих зуба: разрыв всех волокон периодонта, перелом внутренней компактной пластинки альвеолы, полный разрыв сосудисто-нервного пучка, гибель пульпы.



Схематическое изображение вариантов вывиха зуба: 1 - полный вывих, 2 - неполный вывих, 3 - вколоченный вывих.

Клиническая картина. Неполный вывих зуба: боль в зубе, усиливающаяся при прикосновении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное положение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически видно: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной - ее расширение. Ушиб, сотрясение (соncussion) - небольшое кровоизлияние, незначительный разрыв периодонтальной связки зуба. Самая легкая травма: зуб неподвижен, но очень чувствителен на перкуссию. Чувствителен к прикосновению губ. На начальных этапах нет изменения цвета. Лечение повреждений зубов

Лечебная тактика зависит от:

характера повреждения;

от того, какой зуб (временный или постоянный);

в каком периоде развития (период формирования либо рассасывания корня) подвергается травме.

Полный вывих временного зуба - абсолютное показание к его удалению.

Если произошел полный вывих постоянного зуба, то его реплантируют и шинируют.

При неполном вывихе временного зуба тактика зависит от возраста ребенка.

С постоянными зубами поступают также, как и у взрослых. Следует помнить, что травма верхних постоянных резцов у детей 10 лет часто приводит к возникновению глубокого резцового перекрытия. Для предупреждения подобных отложений репозицию вывихнутых зубов следует проводить очень тщательно, а фиксация должна быть надежной и продолжительной (5 - 6 недель). После проведения всех неотложных мероприятий детей с вывихом постоянных резцов целесообразно передавать под наблюдение к ортодонту

Лечение неполного вывиха зуба направлено на сохранение зуба.

1. Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизацией с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии.

2. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами при обращении пациента, когда зуб уже укрепился в неправильном положении.

Низкое прикрепление уздечки верхней губы. Показания к коррекции. Классификация способов пластики. Техника проведения операции. Возможные осложнения, их профилактика.

Направлять больных на операцию по пластике уздечки верхней губы могут неонатолог, логопед, ортодонт и пародонтолог. Верхняя губа у новорожденных так же, как и язык, активно участвует в акте сосания, поэтому в случае, если ее подвижность ограничена, ребенок не может нормально питаться. В данном случае френулотомия проводится в первые месяцы жизни.

Логопедические показания к устранению короткой уздечки верхней губы возникают,

когда ребенку затруднительно произношение звуков, требующих участия губ - «у», «о» и пр. Возраст обращения - от пяти лет и старше.

Но наиболее часто возникают ортодонтические и пародонтологические показания к устранению короткой уздечки верхней губы. Дело в том, что уздечка верхней губы часто вплетается в межзубный сосочек, а иногда - и в резцовый сосочек, приводя к образованию диастемы. Несомненно, это отрицательно влияет на эстетику. В период формирования постоянного прикуса укороченная уздечка верхней губы приводит к выдвижению фронтальной группы зубов вперед, особенно, если места в зубном ряду недостаточно. Самый распространённый срок хирургического вмешательства в данном случае - это начало периода сменного прикуса в стадии прорезывания боковых резцов (в среднем это в 6-8 лет). Данное вмешательство только облегчает ортодонтическое лечение, а не заменяет его.

С возрастом в месте прикрепления уздечки может происходить убыль костной ткани в результате повышенной нагрузки, что может служить причиной заболеваний пародонта.

В случае, когда возникают явные признаки локального пародонтита или имеет место постоянное травмирование уздечки во время еды, хирургическое вмешательство выполняется в любом возрасте.

Пластика уздечек губ относится к вспомогательным хирургическим вмешательствам при заболеваниях пародонта. Эта манипуляция никак не отражается на форме губы и выражении лица.

Френулотомия. Проводится при укороченной уздечке языка путем ее рассечения. Целесообразно эту операцию делать максимально рано - в грудном и детском возрасте. Рассечение осуществляется в поперечном направлении, а накладывание швов - в продольном.



Френулоэктомия.

Проводится при короткой уздечке языка или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема. Проводят два полуовальных вертикально расположенных разреза, иссекая уздечку вместе с компактоостеотомией. Мобилизовав слизистую оболочку по краям раны, последнюю ушивают наглухо.

Высокое прикрепление уздечки нижней губы. Показания к коррекции. Классификация способов пластики. Техника проведения операции. Возможные осложнения, их профилактика.

Уздечка нижней губы может отсутствовать вовсе, или же быть в двух и более экземплярах. Очень часто сочетается с мелким преддверием полости рта. На операцию по пластике уздечки нижней губы чаще всего направляют ортодонты, часто ее сочетают с операцией углубления и пластики преддверия полости рта.

Причин, по которым необходима пластика уздечки нижней губы, несколько. Во-первых, во время движений нижней губы уздечка тянет слизистую альвеолярного отростка вперед, что провоцирует ретракцию десны и обнажение корней фронтальной группы зубов нижней челюсти, приводит к заболеваниям пародонта, которые наиболее часто являются причиной потери нижних резцов. Также укороченная уздечка нижней губы приводит к возникновению аномалий прикуса. Возраст обращения пациентов - от 6-7 лет и старше. Очень редко уздечка нижней губы представляет собой достаточно массивный, сравнимый с уздечкой верхней губы тяж, который нарушает произношение звуков, сосание у новорожденных.

Лечение - френулопластика (вмешательство, направленное на устранение патологического механического воздействия неадекватно прикрепленных уздечек на маргинальный пародонт). Для удобства в выборе способа пластики уздечек губ все виды этих операций разделяют на две группы (Степанов А.Е., 2000):

1.проводимые при отсутствии заболеваний пародонта:

а) френулотомия (рассечение уздечки);

б) френулэктомия (иссечение уздечки);

в) пластика и перемещение одного треугольного лоскута;

г) пластика двумя треугольными лоскутами в одной плоскости.

2. проводимые при различных степенях заболеваний пародонта:

а) пластика одним треугольным лоскутом;

б) вестибулопластика.

Пластика уздечки верхней губы - это амбулаторная операция, занимающая приблизительно 15-20 минут. Проводится под местной анестезией.

Наиболее часто производятся два вида вмешательств на уздечке верхней губы:

1.френулопластика двумя треугольными лоскутами в одной плоскости;

2.френулопластика одним треугольным лоскутом.

Этапы френулопластики двумя треугольными лоскутами в одной плоскости:

1. постановка анестезии в области уздечки;

2. вертикальный и два косых разреза;

3. треугольные слизистые лоскуты отслоены и мобилизованы;

4. лоскуты перемещены и фиксированы к надкостнице.

Второй способ френулопластики является более рациональным, т.к. является технически очень простым, дает наилучшие результаты. При данном способе после постановки инфильтрационной анестезии выполняют два разреза, окаймляющих уздечку и составляющих треугольный лоскут, затем края раны мобилизуются, рана ушивается кетгутом.

Короткая уздечка языка. Показания к коррекции. Классификация способов пластики. Техника проведения операции. Возможные осложнения, их профилактика.

Уздечка языка (frenulum linguae)- складка слизистой оболочки полости рта, идущая по средней линии и соединяющая дно полости рта с нижней поверхностью языка. Уздечка языка, расположенная на его нижней поверхности, представляет собой продолжение срединной линии языка. Название это образное, поскольку при подъеме языка кверху и кзади создается впечатление, будто она его удерживает. В норме уздечка языка прикрепляется примерно на 15-16 мм ниже его кончика (на уровне средней трети языка). Длина ее составляет примерно 27--30 миллиметров.

Пороки развития уздечки характеризуются уменьшением ее длины, нетипичным местом ее прикрепления, а также изменением ее толщины. Все это ограничивает движения языка, вызывает его неподвижность (контрактуру). В редких случаях уздечка языка практически отсутствует и кончик языка оказывается прикрепленным к вершине альвеолярного отростка. Такое состояние обозначается как анкилоглоссия.

У некоторых людей верхний конец уздечки находится не в середине, а значительно ближе или даже у самого кончика языка по средней линии. В таких случаях уздечку также принято называть короткой, хотя длина ее остается такой же, как и в норме.

Иногда она и в самом деле укороченная -- 15--17 миллиметров, но если расположена на обычном месте, то почти не влияет на функцию языка.

Как правило, ребенок с короткой уздечкой языка не может высунуть язык за пределы нижней губы, или кончик языка стремится вниз, когда язык высунут изо рта за пределы нижней губы. Если уздечка языка мало растяжима, задняя часть языка поднимется, в то время как передняя остается прижатой ко дну полости рта, что иногда называется “горбатым языком”. При попытках ребенка поднять язык с короткой уздечкой на кончике языка часто образуется выемка, напоминающая вершину сердца. У ребенка с короткой уздечкой, язык приподнимается больше по сторонам, чем в середине. Ребенку с очень короткой уздечкой вообще не удается высунуть язык так, чтобы закрыть нижнюю губу. И все же чаще короткая уздечка ограничивает подвижность не только кончика, но и всего языка.

Показания к оперативному устранению короткой уздечки языка:

1.нарушение сосания;

2.логопедические показания;

3.ортодонтические показания;

4.пародонтологические показания.

Короткая уздечка языка впервые может быть обнаружена врачом-стоматологом или педиатром во время осмотра новорожденного ребенка. Если уздечка языка сильно укорочена, она не позволяет ребенку полноценно сосать материнскую грудь, при этом часто слышен характерный щелкающий звук. Ребенок плохо набирает вес. Трудности при кормлении грудью, вызванные наличием короткой уздечки, обычно пропорционально зависят от длины и эластичности уздечки, длины свободного языка и гибкости дна рта. Даже при крайней форме анкилоглосии, когда уздечка крепится к самому кончику языка, ребенок иногда может сосать грудь без лечения, если дно рта гибкое и может растягиваться, позволяя больше двигать языком, хотя это и очень утомительно и сосание менее эффективно. И наоборот, у некоторых младенцев уздечка расположена далеко от кончика языка, но настолько коротка, что не дает языку подниматься и вытягиваться. Младенец с короткой уздечкой языка обычно сосет грудь дольше и чаще, чем малыш без анкилоглоссии.

В большинстве случаев уздечка языка у новорожденного представляет собой тонкую прозрачную пленку, лишенную сосудов. С возрастом эта пленка становится более плотной, появляются сосуды.

Лечение. Самый простой и чаще всего используемый способ при лечении младенцев - френулотомия, несложная операция, во время которой уздечка надрезается стерильными ножницами под местной анестезией. Френулотомия сопряжена с очень небольшим кровотечением, и является процедурой низкого уровня риска. Ребенок обычно может сосать грудь сразу после френулотомии, и мама тут же может заметить разницу в эффективности и комфорте во время кормления грудью. Во время функции сосания произведенный разрез на уздечке языка естественным путем продлевается на необходимую величину. Операция рассечения уздечки у новорожденных является паллиативной. Необходимо отметить, что после такого вмешательства может образоваться грубый рубец, что приводит к необходимости повторной операции в более старшем возрасте.

При полной анкилоглоссии проводится френулопластика.

Логопедические показания. Короткая уздечка языка значительно влияет на качество произношения многих звуков (р, л, с), поэтому логопед также может рекомендовать пластику уздечки. Чаще всего такая необходимость возникает в возрасте 5 лет. Язык у таких детей располагается между зубными рядами во время разговора и даже когда они молчат. Постепенно это приводит к развитию патологии прикуса, сдерживая рост нижней челюсти.

Не стоит забывать, что операция только «освобождает» язык, после чего ребенок должен пройти логопедическое обучение. Осуществить оперативное вмешательство необходимо в дошкольном возрасте. Если отложить лечение на более поздние сроки возможно нарушение социальной адаптации ребенка в школьном коллективе, а имеющийся дефект речи приобретет устойчивый характер.

В ряде случаев уздечка языка, вплетаясь в слизистую оболочку, прикрепляется в области десневого края фронтальной группы зубов нижней челюсти, способствуя тем самым возникновению локализованного пародонтита. При наличии логопедических, ортодонтических и пародонтологических показаний лечение - френулопластика. Пластику уздечки языка проводят:

1. путем ее рассечения или иссечения с последующим сближением и фиксацией боковых краев слизистой оболочки;

2. путем встречного перемещения двух треугольных лоскутов слизистой оболочки.

Пластика уздечки языка проводится под местной анестезией, занимает в среднем минут десять - пятнадцать, завершается наложением кетгутовых швов. С 3-4 дня после операции для профилактики грубых рубцовых деформаций назначается миогимнастика.

Важно обратить внимание, что показания к пластике уздечки языка определяет не хирург-стоматолог, а ортодонт, логопед, пародонтолог.

Опухолеподобные образования челюстно-лицевой области у детей. Фиброзная дисплазия. Клиника. Диагностика. Лечение.

ФИБРОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Название происходит от греческого -- нарушение и -- формирование. Ранее заболевание имело название "фиброкистозная болезнь".

По данным научной литературы, фиброзная дисплазия (болезнь Брайцева-Лихтенштейна) у детей составляет 22 % всех новообразований лицевого скелета и является пороком развития костей в эмбриогенезе и в постнатальный период. При фиброзной дисплазии в костях развивается ткань со всеми костеобразующими признаками, но с разной степенью дифференциации, начиная от первых фаз образования кости, размножения остеобластов и остеокластов и заканчивая формированием фиброзной ткани. Образование кости не завершается. По выражению Брайцева, это остеобластная мезенхима, создающая кость незаконченного строения. Болезнь проявляется в раннем детстве, прогрессирует до 16 лет с последующим (в большинстве случаев) самостоятельным угасанием процесса. Фиброзная дисплазия имеет циклическое течение, что обусловлено иммуно-эндокринным влиянием на развитие организма ребенка. По характеру разрастания подразделяется на очаговую и диффузную. Клинически проявляется в виде монооссального и полиоссального поражения (одно- или двустороннего), синдрома Олбрайта и херувизма. Поскольку суть фиброзной дисплазии заключается в превращении мезенхимальной ткани в фиброзную, клиническая картина зависит от того, на какой стадии заболевания врач столкнулся с этой болезнью.

Жалобы ребенка или его родителей -- на слабую боль в челюсти и незначительную деформацию тканей в начале заболевания. При его прогрессированииребенка тревожит выраженная деформация челюсти и боль в ней, чаще возникающая ночью.

Клиника. При монооссальной форме наблюдается асимметрия лица за счет увеличения костной ткани, цвет кожи над новообразованием не изменяется. Пальпация пораженного участка челюсти безболезненна, опухоль плотная, поверхность ее может быть бугристой, слизистая оболочка над ней не изменена. На поздних стадиях в очаге поражения появляется боль. Для полиоссальной формы характерно поражение нескольких костей лица или его сочетание с очагами в других костях скелета (бедро, плечо). Эта форма встречается значительно реже. Может сопровождаться разными видами врожденных дефектов (сужение аорты, атрофия зрительного нерва и т. п.), иногда выявляется диабет. Именно эта форма проявляется как синдром Олбрайта (обычно возникает у девочек). Для него кроме поражения кости (или костей) скелета характерны наличие пигментных пятен коричневого цвета на туловище и конечностях ("географическая карта") и раннее (преждевременное) половое созревание.

Рентгенограмма при очаговой форме фиброзной дисплазии представлена характерными участками "просветления" костной ткани круглой и овальной формы с ободком склероза по периферии, кроме того, определяется неравномерное истончение кортикального слоя кости, непрерывность его не нарушена. Периостальные наслоения отсутствуют.

Для диффузной формы характерно отсутствие четких границ со здоровой костью, однако заметен переход патологически измененной костной ткани в здоровую через участок кости крупнопетлистого строения (рис. 216). Участки "просветления" могут быть множественными, разделенными плотными костными перепонками, что придает кости вид пчелиных сот. Определяются массивные пери-остальные наслоения. При фиброзной дисплазии верхней челюсти происходит односторонняя облитерация верхнечелюстной пазухи, рентгенологически определяющаяся ее затемнением.

Лечение. Показанием к хирургическому лечению фиброзной дисплазии у детей является боль в очаге поражения, размеры и расположение новообразования, которые определяют выраженность деформации и прогрессирование процесса. Основной вид хирургического вмешательства -- выскабливание очагов поражения с целью прекращения прогрессирования процесса, нивелировка деформированной кости или частичная резекция пораженной части челюсти с сохранением костного края.

Фиброзно измененный участок четко отделен от здоровой кости, легко поддается выскабливанию (кость напоминает влажный сахар), полости заполнены серой и бурой скользкой мягкой тканью.

Прогноз благоприятный. Дети с фиброзной дисплазией должны находиться под наблюдением челюстно-лицевого хирурга, ортодонта и эндокринолога до 16 лет.

...