Детская хирургия
Ознакомление с разновидностями гнойной хирургической инфекции в детском возрасте. Рассмотрение методов лечения грыжи пупочного канатика. Исследование и характеристика способов определения диагноза функционального мегаколона и сосудистых опухолей.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 26.03.2017 |
| Размер файла | 333,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Клинические и рентгенологические данные укладываются в картину острой кишечной непроходимости. Отчетливых патогномоничных симптомов для непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля, нет.
Заворот образуется вследствие закручивания тонкой кишки вокруг фиксированного тяжом к пупку дивертикула. Встречается перекручивание на 1 или 2 оборота (360 - 720°).
Странгуляционная непроходимость, наиболее частая разновидность непроходимости. Странгуляционная непроходимость возникает в тех случаях, когда имеется соединение дивертикула при помощи тяжа с пупком, брыжейкой или брюшной стенкой. Этот тяж вызывает сдавление (странгуляцию) захлестнутой им петли кишки.
Особую группу составляют дети, у которых непроходимость возникла в результате перекручивания дивертикула (иногда наполненного калом или инородными телами) или вследствие сужения кишки в месте отхождения дивертикула.
Инвагинация, возникшая вследствие наличия дивертикула Меккеля, встречается довольно редко и обычно имеет типичную клинико-рентгенологическую картину. Она может произойти по двум причинам: 1) дивертикул инвагинируется в кишку и увлекает за собой ее стенку; 2) инвагинированная стенка кишки увлекает за собой дивертикул.
Лечение. Предоперационная подготовка зависит от возраста, состояния ребенка и сроков поступления.
Хирургическое лечение непроходимости, вызванной неполным образным развитием желточного протока, зависит от вида патологии. Во всех случаях вначале производят ликвидацию непроходимости, затем резекцию дивертикула Меккеля.
Техника операции резекции дивертикула зависит от диаметра основания и формы дивертикула, спаек и наличия собственной брыжейки. При узком основании дивертикула удаление его производят по тем же правилам, как червеобразный отросток. При более широком основании удаление дивертикула осуществляют клиновидной резекцией, а рану зашивают двухрядными швами косо или поперечно, чтобы не сузить просвет кишки. При очень широком основании производят резекцию участка кишки, несущей дивертикул.
В послеоперационном периоде продолжают проведение инфузионной терапии, применяют антибиотики, витаминотерапию. Обязательно проводят курс противоспаечного физиотерапевтического лечения.
Летальность от непроходимости при данной патологии еще велика.
Дивертикулиты. Клиническая картина воспаления дивертикула сходна с картиной острого аппендицита. Заболевание начинается с болей в животе, которые носят постоянный, но более интенсивный характер, чем при аппендиците, и локализуются несколько правее и книзу от пупка. Перитонеальные явления нарастают сравнительно быстро. Рентгенологическое исследование не помогает диагностике.
Лечение. Острый дивертикулит подлежит срочному хирургическому лечению. В связи с трудностями диагностики обычно детей оперируют с предположительным диагнозом «острый аппендицит» и только во время вмешательства устанавливают истинную причину заболевания.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правой подвздошной области и осматривают червеобразный отросток. Если воспалительных явлений в отростке не находят, то до аппендэктомии производят ревизию тонкой кишки на протяжении 60--80 см с целью нахождения дивертикула. Измененный дивертикул удаляют по принципам, изложенным выше. Дивертикул без воспалительных явлений также подлежит резекции (противопоказанием к удалению является тяжелое состояние ребенка или перитонит). В таких случаях резекцию дивертикула производят в плановом порядке, через несколько месяцев после перенесенной операции.
Хотя в случаях флегмонозного аппендицита ревизию брюшной полости не производят, следует помнить, что может встречаться сочетание гнойного воспаления червеобразного отростка и дивертикула.
Кровоточащая язва дивертикула. Язва дивертикула образуется вследствие нахождения в его слизистой оболочке желез желудка, 12-перстной кишки, ткани печени или поджелудочной железы. Чаще всего кровотечение наблюдается у детей до 1--1,5 лет. Кровотечение может носить разнообразный характер -- от многократного с незначительным количеством крови до профузного.
Клиническая картина. Кровотечение чаще всего начинается внезапно, среди полного здоровья. Мать замечает, что у ребенка из прямой кишки однократно выделилось большое количество темной крови с примесью каловых масс. В ряде случаев возникают боли в животе (без определенной локализации), которые носят приступообразный характер. Появление кровотечения раньше возникновения болей - характерный симптом кровоточащей язвы дивертикула Меккеля.
При легкой форме заболевания кровотечение бывает кратковременным, однократным и сопровождается небольшим падением гемоглобина. Состояние при этом не ухудшается, артериальное давление и пульс не изменяются. Живот на всем протяжении мягкий, безболезненный или незначительно болезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В этих случаях, к сожалению, обычно детей оперируют редко, не предполагая истинной причины кровотечения. И только при повторных кровотечениях производят пробную лапаротомию.
В случаях тяжелого заболевания кровотечение бывает обильным и длительным. Ребенок бледнеет, нередко наступает обморочное состояние. Периодически возникают приступы болей в животе. Артериальное давление падает, пульс становится частым и слабым. Живот вздут, умеренно напряжен. Иногда отмечаются разлитая болезненность по всему животу и симптомы раздражения брюшины.
Кровотечение из язвы дивертикула Меккеля необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, одним из симптомов которых является выделение крови из прямой кишки (инвагинация кишок, полипоз, абдоминальная форма болезни Шенлейн--Геноха и др.).
Лечение кровоточащих язв дивертикула Меккеля только оперативное. Дети с легкой формой заболевания, находящиеся в хорошем состоянии и имеющие нормальный анализ красной крови, не требуют предоперационной подготовки. В тяжелых случаях при больших кровопотерях необходима подготовка к операции. С целью остановки кровотечения внутривенно вводят 10% хлористый кальций, желатин, викасол, аминокапроновую кислоту. Предоперационную подготовку более 2 - 3 ч проводить не следует. При улучшении состояния, нормализации кровяного давления и улучшении пульса ребенка оперируют. Оперативное лечение заключается в резекции дивертикула. Послеоперационное течение обычное для детей с резекцией кишки. При ранней диагностике летальность невысокая.
Перфорация дивертикула Меккеля может наступить при наличии пептической язвы дивертикула или деструктивном дивертикулите. В ряде случаев перфорацию вызывают инородные тела (рыбьи кости, хвойные иглы, ворсинки зубной щетки, зерна плодов) или кишечные паразиты.
Клиническая картина. При перфорации дивертикула возникает резкая боль в животе, внезапное ухудшение состояния, быстро развивается картина перфоративного перитонита. Живот вздут, напряжен, перкуторно - тимпанит на всем протяжении, исчезает тупость над печенью. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. Диагностике помогает определение свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом обследовании.
Все перфоративные дивертикулиты подлежат экстренному оперативному лечению. Обычно производят резекцию дивертикула.
6. Аномалии развития мочевого протока
Варианты аномалий обратного развития мочевого протока:
полная облитерация с образованием/ или без образования облитерированного тяжа между мочевым пузырем и пупком;
неполная облитерация протока: незаращение просимальной части (дивертикул мочевого пузыря), центральной части (киста урахуса), дистальной части (неполный свищ урахуса), или их сочетание.
полное незаращение протока (полный свищ урахуса).
Свищи мочевого протока
Мочевой проток (урахус) в период эмбрионального развития соединяет мочевой пузырь с аллантоисом. С 5-го месяца внутриутробной жизни начинается облитерация мочевого протока, он превращается в фиброзный тяж, который проходит в срединной брюшинной складке, идущей от дна мочевого пузыря к пупку. Нарушение процесса обратного развития мочевого протока вызывает ряд патологических состояний: при незаращении мочевого протока на всем протяжении формируется полный свищ пупка, незаращение его со стороны пупка проявляется неполным свищом, если проток не облитерируется в средней трети, то возникает киста; при незаращении части протока, впадающей в мочевой пузырь, образуется дивертикул последнего.
Наиболее часто встречаются и имеют значение в хирургической практике полные свищи мочевого протока.
Полный свищ мочевого протока. Клиническая картина полного свища мочевого протока характеризуется выделением из пупка мочи. При осмотре пупка на дне его обнаруживают венчик слизистой ярко-красного цвета. В связи с постоянным раздражением мочой кожа вокруг пупка мацерируется. Подтвердить диагноз можно исследованием секрета, фистулографией с контрастным веществом (сергозин) или введением синьки. При этом моча, полученная катетеризацией мочевого пузыря, будет окрашена в синий цвет.
С активным хирургическим лечением мочевых свищей пупка не следует спешить и предпринимать его нужно в возрасте после 6 месяцев. Операцию проводят под общим обезболиванием.
Техника операции. Двумя дугообразными разрезами рассекают кожу вокруг свища и последний ушивают. Далее рану расширяют книзу по средней линии и выделяют внебрюшинно свищевой ход до мочевого пузыря. У верхушки пузыря мочевой проток перевязывают шелковой лигатурой, отсекают и удаляют вместе с кожным пупком. Культю свища на мочевом пузыре смазывают йодом и погружают кисетным швом. При широком основании протока после его отсечения рану мочевого пузыря зашивают послойно 3 рядами швов. В послеоперационном периоде целесообразно оставить в мочевом пузыре постоянный катетер на 1--2 суток.
Неполные свищи мочевого протока. Клиническая картина неполных свищей пупка, образовавшихся в результате незаращения мочевого протока, сходна с таковой при неполных свищах желточного протока. При дифференциальной диагностике следует помнить, что зонд, введенный в мочевой проток, идет по направлению к лону и в толще мягких тканей передней брюшной стенки. Фистулография помогает диагностике.
В течение первого полугодия жизни ребенка лечение неполного мочевого свища сводится к туалету пупка, промыванию его раствором антибиотиков. При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство. Техника операции такая же, как и при неполном свище желточного протока.
Дивертикул мочевого пузыря. При малых размерах особо себя не проявляет. При более крупных размерах - вызывает дизурические расстройства, периодические циститы, двухфазное опорожнение мочевого пузыря, инфекцию мочевыводящих путей с частыми обострениями. Лечение: оперативное в плановом порядке - резекция дивертикула.
7. Грыжи пупочного канатика
Грыжи пупочного канатика относятся к тяжелым и редким порокам развития и представляют собой выпячивание внутренних органов через дефект брюшной стенки. Образование покрыто брюшиной и оболочками пупочного канатика.
Первое подробное описание грыжи пупочного канатика принадлежит Oken (1810), который высказывался в пользу оперативного лечения порока. К 1877 г. Buschan собрал в литературе уже 93 наблюдения грыж пупочного канатика. В среднем принято считать, что рождение ребенка с грыжей пупочного канатика приходится 1 раз на 5--6 тысяч родов.
Формирование грыжи пупочного канатика относится к ранним стадиям эмбрионального развития (4--10 неделям). Причиной образования грыжи пупочного канатика является несвоевременное обратимоe развитие желточного протока, в результате чего первичная кишка удерживается в основании пупочного канатика и препятствует нормальному смыканию передней брюшной стенки.
Современное представление механизма образования грыж пупочного канатика связывается с процессами ротации и развития кишечной трубки.
В литературе приведено несколько классификаций грыж пупочного канатика, которые основаны на различиях порока в зависимости от сроков формирования -- грыжи эмбриональные, фетальные, смешанные;
по величине:
небольшие грыжи (до 5 см в диаметре);
средние грыжи (до 8 см в диаметре);
большие грыжи (свыше 8 см в диаметре).
А. Неосложненные грыжи (с неизмененными оболочками).
Б. Осложненные грыжи:
внутриутробным разрывом оболочек (врожденные эвентрации);
незаращением желточного протока (кишечный свищ);
некрозом оболочек.
По данным различных авторов, сочетанные пороки развития при грыжах пупочного канатика встречаются от 25 до 90% случаев. Летальность при грыжах пупочного канатика до настоящего времени остается чрезвычайно высокой--от 38% (Amorm, 1957) до 85% при больших грыжах (Aitken, 1963; Gross, Simon). Наиболее тяжелый прогноз наблюдается при грыжах пупочного канатика, осложненных внутриутробным разрывом оболочек грыжевого мешка.
Клиническая картина. При первом осмотре новорожденного обнаруживается не покрытое кожей опухолевидное образование, расположенное в центре живота там, где должен находиться кожный пупок.
При неосложненных грыжах оболочки грыжевого мешка состоят из нежной, эластической ткани, поверхность его представляется гладкой, блестящей и влажной. Толщина грыжевого мешка неодинакова..
Благодаря прозрачности оболочек содержимое грыжевого выпячивания хорошо видно. Состав и объем пролабированных органов зависит от величины грыжи. Оболочки грыжевого мешка переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки. Этот переход обозначается четкой, ровной линией, которая имеет вид ярко розового эпителиального венчика и не превышает по ширине 2--3 мм. Кожа брюшной стенки может обрываться у основания грыжи, но чаще она возвышается над поверхностью живота и распространяется на грыжевое выпячивание, образуя подобие резко расширенного кожного пупка или своеобразную «ножку» грыжи высотой от 0,5 до 2--3 см. Грыжи пупочного канатика имеют вид округлого или овального образования, величина которого варьирует от 2--3 до 12--15 см в диаметре.
Форма грыжи может быть: полушаровидной, шаровидной и грибовидной.
При небольших грыжах пупочного канатика общее состояние детей обычно остается вполне удовлетворительным. Они громко кричат, активны. Характерно, что содержимым небольших грыж всегда являются только петли кишечника. Небольшой объем выпячивания и хорошо развитая брюшная полость позволяют свободно погрузить эвентрированные органы, не вызывая реакции со стороны ребенка.
Грыжи средней величины содержат значительное количество петель тонкой и толстой кишки и в 1/3 случаев часть печени. Охлаждение этих органов, а также массивное инфицирование, которое происходит при соприкосновении бессосудистых оболочек грыжевого мешка с окружающей средой, заметно ухудшает состояние ребенка. Такие дети поступают охлажденными, с выраженным цианозом кожных покровов. Живот при осмотре выглядит нормально развитым. Однако, несмотря на кажущийся достаточный объем живота, попытка погружения в него эвентрированных органов не происходит так беспрепятственно, как при грыжах небольших размеров. Это более отчетливо обнаруживается тогда, когда в грыжевом мешке находится часть печени.
Дети с большими грыжами пупочного канатика поступают в стационар почти всегда в тяжелом состоянии. Как правило, у этих детей выражен цианоз кожных покровов. Возможно повышение температуры тела. Дети вялые, адинамичные. При осмотре живота обращает внимание его небольшой объем, уплощение боковых поверхностей, втягивание эпигастральной области при дыхании. Большие грыжи всегда содержат, кроме кишечника, значительную часть печени. Наличие в грыжевом мешке этого малоэластичного, обладающего постоянным объемом органа затрудняет, а нередко делает невозможным погружение содержимого в недоразвитую, имеющую небольшой объем, брюшную полость. В результате насильственного погружения резко возрастает внутрибрюшное давление, которое передается на эластичные и полые органы -- диафрагму, сосуды, кишечник, вызывая с/давление их. Клинически это проявляется серьезными расстройствами дыхания и кровообращения. Все эти явления проходят, как только прекращается насильственное погружение органов.
Осложненные грыжи пупочного канатика. Среди осложнений грыж пупочного канатика наиболее грозным и тяжелым является внутриутробный разрыв оболочек грыжевого мешка. Ребенок рождается с выпавшими из брюшной полости органами, которые не покрыты оболочками. Такие дети поступают в хирургический стационар обычно вскоре после рождения, в крайне тяжелом состоянии, с выраженными признаками охлаждения и интоксикации. Они очень вялые, адинамичные, слабо кричат. Кожные покровы бледны, синюшны, дыхание поверхностное, тоны сердца глухие, живот втянут, недоразвит. Дефект передней брюшной стенки, через который эвентрированы петли кишечника, обычно не превышает 5 см. Выпадение печени наблюдается чрезвычайно редко. Выпавшие петли кишки выглядят синюшными, серозная оболочка тусклая, шероховатая, с наслоением фибрина. Местами петли спаяны между собой в виде «двустволок». Стенки эвентрированной кишки и брыжейка отечны, сосуды их расширены, полнокровны. Нередко по краю дефекта сохранены обрывки оболочек грыжевого мешка и культя пупочного канатика, которая чаще расположена слева. Клиническая картина свидетельствует о тяжелом перитоните.
Незаращение желточного протока встречается только при небольших и средних грыжах пупочного канатика, содержащих кишечник. Общее состояние этих детей обычно неплохое, они активны, громко кричат, температура тела сохраняется нормальной.
При осмотре грыжевого выпячивания всегда справа и несколько выше вершины его определяется наличие кишечного свища, Диаметр которого обычно не превышает 1 см. Он имеет вид ярко-красной розетки с фестончатыми краями. Слизистая свища влажная и блестящая, выступает над уровнем оболочек на 0,2-- 0,3 см, она легко ранима и кровоточит даже при нежном прикосновении. Из свища периодически небольшими порциями отделяется меконий. Оболочки грыжи, окружающие его, загрязнены кишечным содержимым и спаяны с подлежащими органами, очевидно в результате развивающегося перитонита.
Гнойно-некротический распад оболочек неизбежно возникает при их соприкосновении с внешней средой и, особенно, при неблагоприятных условиях ухода за новорожденным. В таком состоянии поверхность грыжи представляет собой обширную гнойно-некротическую рану, наличие которой приводит к резкому ухудшению общего состояния ребенка. Состояние у них тяжелое, с выраженными явлениями интоксикации и обезвоживания. Общая вялость, плохой аппетит, диспепсические расстройства, повышение температуры до высоких цифр. Кожные покровы ребенка бледны, тургор тканей дряблый, родничок западает. Поверхность грыжевого выпячивания представляет собой пеструю картину: участки некроза в виде струпов темно-бурого цвета чередуются с очагами изъязвления, дно которых выстлано зеленовато-серым гнойным налетом. Скудное отделяемое с поверхности раны имеет неприятный запах. В посевах--разнообразная патогенная кокковая флора.
Лечение. Оперативный метод лечения грыж пупочного канатика в настоящее время считается основным, однако, при определенных показаниях следует прибегать к консервативной терапии.
Первое сообщение об успешном излечении грыжи пупочного канатика применением лейкопластырной повязки относится к 1751 г. (Storch).
Чревосечение при грыже пупочного канатика впервые произвел Berard в 1836 г. Лишь с конца XIX в. операция, как метод лечения порока, стала широко внедряться в практику. Так, к 1889 г. Lindfors сообщает уже о 15 случаях грыж пупочного канатика, излеченных оперативно. Однако многие хирурги считали, что грыжи пупочного канатика с большой степенью эвентрации делают детей нежизнеспособными (Yogeler, 1951). С целью избежания повышения внутрибрюшного давления при больших грыжах пупочного канатика были предложены такие операции, как резекция части печени (Olshausen, 1887; Kustner, 1901), вшивание поверхности печени в дефект передней брюшной стенки, резекция петли кишки (И. II. Булынин, М. Ф. Татанов, 1957; Schroeder, 1926). Однако подобного рода вмешательства не давали благоприятных результатов. Лишь с внедрением в практику двухмоментной методики операции были достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении больших грыж пупочного канатика. Еще в 1892 г. Benedict произвел операцию ушивания отсепарованных лоскутов кожи над грыжевым выпячиванием. В своей операции он использовал принцип Olshausen -- частичное иссечение оболочек грыжевого мешка. Подобную операцию в 1921 г. повторил Klopp, однако эта методика длительное время не находила широкого применения. Только в последнее десятилетие, в связи с работами Gross (1948) двухмоментная операция стала общепризнанной в лечении больших грыж пупочного канатика.
Предоперационная подготовка. В случаях неосложненных грыж предоперационная подготовка обычно занимает не более 2 ч.
Перед операцией ребенку внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия. Важным условием подготовки к операции является предупреждение повторного охлаждения ребенка.
У детей с осложненными грыжами, особенно при внутриутробном разрыве оболочек, предоперационная подготовка сокращается.
Оперативное лечение. Показанием к применению срочной операции являются:
неосложненные грыжи, независимо от величины;
грыжи осложненные: а) разрывом оболочек, б) незаращением желточного протока;
сочетание грыжи пупочного канатика с врожденной кишечной непроходимостью.
Противопоказаниями к применению оперативного метода являются:
грыжи, осложненные гнойно-некротическим расплавлением оболочек мешка;
грыжи в сочетании с тяжелыми сопутствующими пороками развития, которые делают операцию технически невозможной или угрожающей жизни ребенка.
Обезболивание при грыжах пупочного канатика зависит от характера предполагаемого оперативного вмешательства. Если оперативное вмешательство осложняется резекцией кишки, ревизией органов брюшной полости, отсепаровкой на значительном протяжении кожных лоскутов, в таких случаях показано комбинированное обезболивание.
Особенности форм и, главное, размеров грыж пупочного канатика диктуют различия в хирургическом пособии в каждом отдельном случае.
Одномоментная радикальная операция. Ее применение показано во всех случаях небольших грыж и средних, когда содержимым их является только кишечник. У этих детей брюшная полость развита достаточно для принятия пролабированных органов.
При грыжах средней величины, нередко погружение содержимого в брюшную полость осуществляется без заметного насилия, но при попытке полного сближения краев дефекта появляются признаки повышения внутрибрюшного давления. В таких случаях применяют ауто- или аллопластическое закрытие дефекта.
Наличие в грыжевом мешке печени делает невозможным использование радикальной операции или ее вариантов. Насильственное погружение содержимого приводит к чрезмерному повышению внутрибрюшного давления и гибели ребенка. Избежать этого грозного осложнения можно применением двухмоментной операции.
Двухмоментная операция. Первый этап двухмоментной операции показан при всех больших грыжах и при средних, содержащих печень. У детей, оперированных по двухмоментной методике, после первого этапа операции образуется вентральная грыжа. Дети, оперированные по двухмоментной методике подлежат диспансерному наблюдению по поводу имеющейся у них вентральной грыжи, которая с ростом ребенка увеличивается (особенно после того, как ребенок начинает вставать на ноги и ходить). В связи с этим второй этап операции по поводу вентральной грыжи выполняется в возрасте около 1 года.
Послеоперационное ведение новорожденных с грыжами пупочного канатика требует внимательного отношения.
Консервативное лечение.
Консервативный метод включает в себя местное и общее лечение.
Местное лечение направлено на заживление раневой поверхности, которая образовалась в результате некроза и гнойного расплавления бессосудистых оболочек грыжевого мешка.
Обработку грыжевого мешка производят дезинфицирующими и дубящими средствами, которые осторожно наносят с помощью ватных или марлевых шариков. В результате постоянного давления грыжевое выпячивание частично погружается в брюшную полость. Перевязки производят ежедневно.
Общее лечение должно быть направлено на предупреждение раневого истощения, инфекции: антибактериальная терапия, витаминотерапия.
Отдаленные результаты: отсутствие нормального кожного пупка является единственным косметическим недостатком.
8. Пупочные грыжи
Пупочные грыжи, по данным нашей клиники, наблюдаются в 4% случаев по отношению к грыжам других локализаций.
Образование пупочной грыжи связано с наличием анатомического слабого места в области пупка. Через пупочное кольцо у плода проходят пупочные сосуды (вена, две артерии) и облитерированный тяж мочевого протока. Артерии и мочевой проток расположены в нижней половине пупочного кольца и спаяны между собой плотными тяжами соединительной ткани. В верхней половине пупочного кольца проходит только пупочная вена. Она эластична и окружена рыхлой клетчаткой. Пупочная фасция в этом месте может также отсутствовать. Таким образом, верхняя половина пупочного кольца является своеобразным слабым местом передней брюшной стенки, куда при повышении внутрибрюшного давления могут пролабировать брюшина и внутренние органы.
Клиническая картина. При осмотре больного ребенка обращает на себя внимание растянутый и выбухающий кожный пупок. Выпячивание имеет округлую или эллипсоидную форму, в положении стоя или при натуживании оно увеличивается в размерах, становится напряженным, кожа над ним не захватывается в складку. Если ребенок лежит и спокоен, то грыжевое выпячивание может не определяться, так как содержимое грыжи самостоятельно погружается в брюшную полость. Кожа над выпячиванием не изменена, кроме небольшого участка на вершине или ближе к нижнему полюсу грыжи, где имеется небольшой пигментированный рубец, являющийся следствием зажившей пупочной ранки.
После погружения содержимого грыжи в брюшную полость прощупывается плотный край апоневротического пупочного кольца.
Обычно никаких субъективных расстройств наличие пупочной грыжи не дает, ущемление наблюдается чрезвычайно редко.
В типичных случаях диагноз пупочной грыжи не представляет затруднений и дополнительных методов обследования не требует.
Лечение. В отличие от грыж других локализаций пупочные грыжи склонны к самоизлечению в течение первых 2--3 лет жизни. Способствовать этому можно проведением комплекса консервативных мероприятий: выкладывание ребенка на живот, массаж передней брюшной стенки, профилактика запоров и вирусных респираторных инфекций.
Техника операции по способу Spitzy (1920). Проводят полукруговой разрез, отступя от основания грыжевого выпячивания книзу на 1--2 см, и кожу вместе с подкожной клетчаткой отсепаровывают кверху в виде лоскута. Выделяют грыжевой мешок и освобождают его шейку от сращений в области пупочного кольца. Дистальная часть грыжевого мешка остается при этом в связи с отсепарованным кожным лоскутом. Грыжевой мешок вскрывают, свободное содержимое вправляют в брюшную полость, после чего его пересекают поперечно у верхушки. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, завязывают на две стороны и мешок отсекают. Оставшуюся у кожного лоскута часть грыжевого мешка удаляют. Грыжевые ворота закрывают наложением шелковых швов на края апоневроза в поперечном направлении. По косметическим соображениям удаление пупка нецелесообразно, кожный лоскут помещают на место и рану ушивают. В подкожную клетчатку подводят резиновый выпускник.
Техника операции по Лексеру заключается в наложении кисетного шва на апоневроз вокруг дефекта в области пупочного кольца.
Лечение пупочных грыж дает хорошие результаты. Рецидивы и осложнения редки.
9. Грыжи белой линии живота
Грыжи белой линии живота встречаются у детей редко (по нашим данным -- в 0,8%). Возникновение их связано с недоразвитием апоневроза, в результате чего образуются щелевидные дефекты, через которые пролабируют предбрюшинный жир, брюшина и органы брюшной полости (чаще всего сальник). По локализации грыжи белой линии делят на надпупочные, околопупочные и подпупочные (А. И. Крымов).
Клиническая картина. По ходу белой линии определяется выпячивание, имеющее округлую форму, обычно небольших размеров (1--2 см в поперечнике). Оно легко вправляется в брюшную полость, после чего прощупывается щелевидный дефект в апоневрозе.
При ущемлении больной испытывает сильные боли в животе, возможна рвота. Общее состояние ребенка ухудшается. Грыжа становится невправимой, напряженной и болезненной.
Лечение. Лечение грыж белой линии живота только оперативное. Операция производится в возрасте не раньше 5 лет. При ущемлении грыжи операция должна быть предпринята немедленно, в любом возрасте ребенка, под общим обезболиванием.
Техника операции. Выделение дефекта апоневрозе, ушивание его отдельными узловыми швами.
Рецидивы грыж белой линии живота крайне редки.
10. Аномалии влагалищного отростка брюшины
Различают следующую патологию, вызванную нарушением облитерации влагалищного отростка:
у мальчиков - врожденные паховые грыжи, водянки яичка и семенного канатика (сообщающиеся и несообщающиеся);
у девочек - врожденные паховые грыжи (Нукиев дивертикул), кисты Нука.
11. Паховые грыжи
Паховые грыжи наблюдаются у детей наиболее часто. Среди грыж различной локализации паховые грыжи составляют 80-90%. У мальчиков они встречаются в 9--10 раз чаще, чем у девочек (Н. В. Шварц, С. Д. Терновский), правосторонние грыжи составляют 60%, левосторонние--2&%, двусторонние-- 15% (С. Я. Долецкий, 1952). Происхождение и развитие паховой грыжи связано с процессом опускания яичка.
Около четвертого месяца утробной жизни яички с обеих сторон расположены внебрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца начинается прохождение яичка через паховой канал, и к рождению ребенка процесс опускания яичка уже закончен. Влагалищный отросток облитерируется на всем протяжении, кроме самой дистальной части его, которая образует собственную влагалищную оболочку яичка. У девочек брюшинный отросток также полностью облитерируется, а в паховом канале проходит только круглая маточная связка. Однако заращение влагалищного отростка к моменту рождения заканчивается не всегда.
Незаращение влагалищного отростка является предрасполагающим фактором в образовании врожденных паховых грыж, которые всегда бывают косыми.
Содержимым паховых грыж обычно являются петли кишечника, а у старших детей также и сальник. Иногда содержимое грыжи составляют внутренние органы, которые не имеют брыжейки и лишь отчасти покрыты брюшиной (слепая, ободочная кишки, мочевой пузырь). Такие внутренности попадают в грыжевой мешок потому, что по мере роста последний выпячивается из брюшной полости все более и увлекает за собой часть присте-ночной брюшины и прикрепленный к ней орган. Такие грыжи называют скользящими. Описаны случаи попадания в грыжевой мешок дивертикула Меккеля (грыжа Littre).
Клиническая картина. Паховые грыжи проявляются выпячиванием, которое имеет овальную форму и выполняет наружное отверстие пахового канала. Оно становится напряженным при крике и беспокойстве ребенка. В спокойном состоянии и во время сна грыжевое выпячивание не определяется. У мальчиков грыжи могут занимать не только паховую область, но и спускаться в мошонку. Пальпацией выявляют тестоватой консистенции безболезненное выпячивание. Вправление в брюшную полость осуществляется легко, без насилия, и при этом нередко слышится характерное урчание. После вправления становится возможным определение размеров наружного отверстия пахового канала.
Диагноз паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Дифференциальный диагноз следует проводить с сообщающейся водянкой оболочек яичка. Характерным признаком последней является медленное увеличение образования в течение Дня, причем своего максимального увеличения оно достигает обычно к вечеру, а после сна выпячивание может либо значительно уменьшиться, либо исчезнуть. Правильному диагнозу помогает симптом «просвечивания», который характерен для водянки.
Опасным осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом выпавшие в грыжевой мешок внутренние органы сдавливаются в апоневротическом кольце, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения в них и некрозу. По данным С. Я. Долецкого, осложнение паховой грыжи ущемлением наблюдается в 24% случаев.
Диагноз ущемленной паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Острое начало, резкие боли, появление невправимой припухлости там, где раньше была грыжа, не причинявшая ребенку беспокойства, -- все это позволяет своевременно и правильно ставить диагноз.
Дифференциальный диагноз следует проводить прежде всего с остро развившейся водянкой семенного канатика, паховым лимфаденитом.
Лечение. Лечение паховых грыж только оперативное. Дети с паховыми грыжами должны направляться в хирургический стационар в возрасте в основном после 6 месяцев. Хотя показанием к оперативному вмешательству является сам диагноз, поэтому дети, угрожаемые по развитию ущемленной грыжи, могут оперироваться и в более ранние сроки. Операция в этом возрасте предупреждает возможные ущемления, связанные с возрастающей активностью ребенка, а также с нарушением ритма перистальтики в связи с расширением диеты.
Операцию грыжесечения проводят под общим обезболиванием.
Из всех многочисленных способов грыжесечения в детской хирургической практике используют принцип операции Ру. Этот способ малотравматичен и заключается в суживании наружного кольца и укреплении передней стенки пахового канала, при этом апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. В настоящее время используется операция Ру в модификациях Т. П. Краснобаева (1901) или В. А. Оппеля (1919); у детей старшего возраста (после 10 лет) целесообразна пластика пахового канала по способу Мартынова -- Жирара (1901) или Боброва (1892).
Техника операции. Доступ Фелиссе над областью наружного пахового кольца, в рану выводят грыжевой мешок (влагалищный отросток), отделяют его от покрывающих оболочек и элементов семенного канатика. Выделенный до шейки грыжевой мешок вскрывают у дна, осматривают и погружают в брюшную полость содержимое. Затем шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают на две стороны и мешок отсекают. При правильной обработке грыжевого мешка культя его самостоятельно погружается в предбрюшинное пространство. Если выделение всего грыжевого мешка затруднительно из-за наличия сращений, то выделяют и вскрывают только его шейку, оставляя тело и дно мешка нетронутыми.
После удаления грыжевого мешка яичко с его оболочкой возвращают в мошонку и приступают к пластике грыжевых ворот.
Способ Ру -- Краснобаева. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие было достаточным для прохождения семенного канатика. Затем образовавшуюся выше шва складку апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают еще 2--3 шелковыми швами.
У детей со слабым апоневрозом в паховой области и широком паховом кольце целесообразно применение пластики пахового канала по способу Ру -- Оппеля. При этом методе также укрепляют переднюю стенку пахового канала, но в швы захватывают вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота подлежащие мышцы (внутреннюю косую и поперечную).
Способ Мартынова -- Жирара. Отдельными узловыми шелковыми швами захватывают верхний край рассеченного апонероза наружной косой мышцы живота, подлежащие внутреннюю косую и поперечные мышцы и подшивают к внутренней поверхности пупартовой связки над семенным канатиком. Нижний листок апоневроза кладут поверх подшитого и фиксируют к нему несколькими швами (как полы пальто).
Способ Боброва. Пластику производят однослойно -- в шелковые узлы захватывают верхний листок апоневроза вместе с подлежащими мышцами и подшивают к нижнему лоскуту с пупартовой связкой.
При операции у девочек наружное отверстие пахового канала после иссечения грыжевого мешка ушивают наглухо.
Операцию заканчивают орошением подкожной клетчатки раствором антибиотиков и послойным ушиванием раны. На кожу накладывают шелковые швы.
Лечение ущемленной паховой грыжи сводится к срочной операции. Однако считается допустимым в первые 8--12 ч после ущемления у детей ослабленных, недоношенных или при наличии какого-либо терапевтического противопоказания к неотложному вмешательству проводить комплекс консервативных мероприятий, направленных на неоперативное вправление грыжевого выпячивания. С этой целью больного помещают в теплую ванну на 10 -- 15 мин ставят грелку на живот, вводят пантопон. Насильственное вправление руками не допускается. Не следует пытаться вправить ущемленную грыжу у девочек, так как перекрученные, отечные придатки, которые обычно бывают ущемлены, как правило, вправиться не могут. Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 1--1,5 ч. В случае неуспеха показано срочное оперативное вмешательство. Операцию производят под общим обезболиванием.
Если во время операции ущемленные органы не изменены в своей окраске, имеют блестящий серозный покров, хорошо выраженную пульсацию сосудов брыжейки, то их вправляют в брюшную полость и производят пластику пахового канала. При выраженных расстройствах кровообращения в сосудах брыжейки рану расширяют и нежизнеспособный орган подвергают резекции в пределах здоровых тканей.
В послеоперационном периоде показана постепенная двигательная активность, перевязки, анальгетики.
Рецидивы, могут составлять 3,8% и обычно являются следствием погрешности техники проведения операции.
12. Водянка и кисты яичка и семенного канатика
Скопление серозной жидкости между листками собственной влагалищной оболочки около яичка (яичка), около семенного канатика (семенного канатика). Сообщающаяся, изолированная (киста). Симптомы: безболезненное, гладкое, флюктуирующее невправимое, дающее тупость при перкуссии опухолевидное образование в мошонке или в паховой области, при просвечивании - светится. Лечение: хирургическое после 1,5 - 2 лет.
13. Неопустившиеся яички
Правильное понимание проблемы неопустившихся яичек возможно лишь при условии наличия точных определений, понятий и терминов, особенно когда один исследователь анализирует и сравнивает свои данные с данными других исследователей. Термин неопустившиеся яички используется для описания всех случаев расположения яичка не в мошонке, за исключением ситуаций, когда яичко ретрагировано (подтянуто кверху) и может быть с помощью осторожных манипуляций низведено в мошонку. Под крипторхизмом исторически подразумевался порок развития, при котором яичко остается в брюшной полости. В настоящее время, однако, этот термин используется как синоним неопустившихся яичек. Иногда яички опускаются, следуя по нормальному пути, но обнаруживаются в аномальном положении -- данную патологию расценивают как эктопию яичка. В редких случаях яичко вообще отсутствует (анархизм). Полиорхидизм представляет собой состояние, при котором имеется более двух яичек, одно из которых может быть неопустившимся.
Эмбриология. Эмбриологически яички образуются из медиальной части урогенитального гребня, простирающегося от диафрагмы в малый таз. По мере развития эмбриона яички опускаются в нижний отдел живота и лежат там в непосредственной близости от внутреннего пахового кольца. При остановке процесса опускания яички могут быть обнаружены в любом месте -- от почки до внутреннего пахового кольца. Опускание осуществляется при участии губернакулума -- тяжа из незрелой мезенхимальной ткани, который может направлять яичко и придаток в мошонку, на промежность, в область лобка, полового члена или бедра. Преобладание какой-либо из частей губернакулума как раз и бывает причиной аномальной миграции яичка после его прохождения через внутреннее паховое кольцо. До начала опускания происходит увеличение яичка в размерах и удлинение канатика. Быстрое опускание через внутреннее паховое кольцо начинается приблизительно на 28-й неделе, левое яичко при этом «обгоняет» правое. В норме преобладает мошоночная часть губернакулума и яичко опускается позади влагалищного отростка брюшины, будучи почти со всех сторон окружено этим отростком, а также внутренней семенной фасцией и волокнами кремастера. Когда опущение завершено, незначительные остатки губернакулума обнаруживаются лишь при микроскопическом исследовании. Факторы, инициирующие опускание яичек, пока еще недостаточно известны. Исследования показывают, что для опускания яичек необходимо наличие достаточного количества мужских гормонов. Наиболее высокий уровень мужских гормонов в материнском циркуляторном русле обнаруживается на 28-й неделе. Таким образом, считается, что задержка процесса опущения яичек может быть обусловлена снижением уровня мужских гормонов или неспособностью органа адекватно реагировать на воздействие этих гормонов.
Browne обнаружил и описал поверхностный паховый карман, расположенный ниже скарповской фасции кпереди от апоневроза наружной косой мышцы и непосредственно над паховым каналом. Он установил, что 80% яичек, расположенных не в мошонке, лежат в этом кармане и что именно здесь находятся подтянутые (ретрагированные) яички, когда они не в мошонке. Данная концепция имеет важное значение, ибо объясняет, что подтянутое (ретрагированное) яичко является вариантом нормы, а не врожденным пороком. У обезьян (макаки) при рождении яички находятся в мошонке, но через 5 дней они подтягиваются в поверхностный паховый карман, где и находятся до пубертатного возраста. Только у людей (мужчин) и у шимпанзе мужского пола яички постоянно находятся в мошонке.
Патология. Неопустившееся яичко может быть обнаружено в любом месте -- от ворот почки до наружного пахового кольца, причем по сравнению с нормальным опустившимся яичком, оно обычно меньше по размерам, мягче по консистенции и более удлиненное. Когда во время операции очищены и обнажены волокна кремастера и внутренняя семенная фасция, то видно, что придаток яичка либо свободно соединен с яичком, либо лежит отдельно. Придаток опускается дальше яичка, а семявыносящий проток удлинен по сравнению с сосудами яичка. Когда яичко остается в канале, то оно обычно лежит внутри влагалищной оболочки, которая тоньше обычного грыжевого мешка. Привесок яичка часто выпячивается. В 90% (не считая ретрагированных яичек) имеется открытый вагинальный отросток или истинный грыжевой мешок. Когда яичко обнаружено, то при проксимальном его подтягивании часто можно ощутить аномальное прикрепление губернакулума. Редко выявляется кожная впадина мошонки, как это бывает, когда проксимальная тракция осуществляется при наличии опустившегося яичка.
Частота. Неопущение яичка редко встречается у взрослых. В 50% случаев бывает неопущенным правое яичко, в 25 % -- левое и в 25% -- оба яичка. Частота поражения с той или другой стороны соответствует этим показателям при паховых грыжах у детей и объясняется очередностью опускания яичек -- правое опускается позже, чем левое. У недоношенных детей при рождении крипторхизм отмечается в 8 раз чаще, чем у доношенных. К году жизни это превышение становится десятикратным, и частота крипторхизма у детей, родившихся недоношенными, составляет в этом возрасте 5,4%, а у родившихся доношенными -- 0,5%. Ретракция яичка также более часто обнаруживается у недоношенных детей, и требуется очень внимательный осмотр, чтобы отличить это состояние от крипторхизма.
Диагностика. Диагноз неопущения яичка обычно ставится родителями или при первом осмотре ребенка врачом. Чрезвычайно важно четко отличить ретракцию яичка от истинного крипторхизма. Ребенок лежит на спине. Пальпацию проводят деликатно, но настойчиво, начиная с внутреннего пахового кольца на уровне передней верхней подвздошной ости и далее по направлению вниз вдоль пахового канала, пытаясь «выдоить» содержимое канала в мошонку. Если яичко перемещается при этом в мошонку, то, даже если оно снова подтягивается вверх, как только прекращается пальпация, диагноз неопущения яичка должен быть исключен и можно с уверенностью предполагать, что яичко займет нормальное положение в мошонке, когда содержание эндогенных мужских гормонов достигнет уровня, характерного для взрослого человека. Операция в таком случае не показана. Полезно предоставить родителям возможность участвовать в обследовании ребенка и даже самим пропальпировать яичко, находящееся в мошонке. Иногда подтянутое яичко можно низвести в мошонку в положении пациента сидя со скрещенными ногами («по-турецки»), если в положении лежа на спине это не удается сделать. В редких случаях яичко не пальпируется, хотя в последующем на операции оно обнаруживается.
Данные лабораторного обследования обычно нормальные. До операции делаются анализы крови и мочи. Большинство детских хирургов и анестезиологов назначает также исследование гематокрита. Рутинное применение у детей с крипторхизмом экскреторной урографии не оправдано, поскольку сочетанные аномалии мочеполовой системы встречаются у них чрезвычайно редко. Проведение ультразвукового обследования, компьютерной томографии и лапароскопии целесообразно лишь при наличии особых показаний. У детей с двусторонним крипторхизмом, а также при сомнениях в наличии ткани яичек может быть проведено исследование уровня гонадотропина сыворотки. У пациентов с двусторонним крипторхизмом и высоким уровнем лютеинизирующих гормонов не показана углубленная ретроперитонеальная ревизия с целью поисков ткани гонад, поскольку эта ткань в подобных обстоятельствах отсутствует.
Показания к операции. Сперматогенез. Наиболее важной стороной проблемы неопустившихся яичек как для ребенка, так и для его родителей является потенциальная способность таких пациентов к оплодотворению. Именно этим руководствуются обычно родители, настаивающие на операции и надеющиеся на то, что операция обеспечит для их ребенка возможность в последующем воспроизведения потомства. И в этом плане один из главных вопросов -- когда же лучше оперировать ребенка с крипторхизмом.
Давно существует гипотеза, согласно которой предполагается, что неопустившееся яичко подвергается воздействию более высокой температуры, по сравнению с яичком, находящимся в мошонке. Мошонка и кремастерная мышца с ее хорошо известной способностью к сокращению служат терморегуляторами температуры яичка. У больного же с крипторхизмом этот регуляторный механизм утрачен.
У пациентов с односторонним крипторхизмом и клинически нормальным контралатеральным яичком способность к оплодотворению и соответственно к деторождению приближается к таковой у мальчиков (мужчин) с нормально опустившимися обоими яичками. Чаще становятся неспособными к оплодотворению пациенты с двусторонним крипторхизмом.
Однако более поздние исследования, проведенные с использованием микроскопии, в том числе электронной, выявили задержку сперматогенеза у пациентов с крипторхизмом, что выражается в уменьшении числа сперматогоний и диаметра канальцев. Причем установлена отчетливая связь и того и другого показателя с возрастом пациента и степенью крипторхизма. Кроме того, электронная микроскопия выявила атрофию клеток Лейдига. Указанные изменения отсутствуют у детей с крипторхизмом в возрасте до 2 лет. Данные исследования позволили прийти к заключению о целесообразности проведения операции при крипторхизме в более раннем возрасте. Окончательный ответ относительно оптимальных сроков вмешательства при крипторхизме может быть, конечно, дан лишь при изучении способности к оплодотворению с гистологическим исследованием биоптатов яичек в больших группах пациентов, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Понятно, что провести такие исследования, к тому же сравнимые, чрезвычайно сложно. Тем не менее, некоторые исследователи, основываясь на данных повторной биопсии, сообщают о прогрессирующей дегенерации яичек после орхипексии, в то время как другие говорят об улучшении гистологической картины. Более просто, разумеется, исследовать сперму людей, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Данные подобных исследований показывают, что сперматогенез после орхипексии может быть аномальным и что у пациентов с односторонним крипторхизмом иногда отмечаются двусторонние изменения яичек.
Большое значение имеет и иммунологический аспект данной проблемы. Экспериментальные исследования и изучение отдаленных результатов раннего лечения крипторхизма позволяют исключить врожденный характер изменений, связанных с дистопией яичек. Дистопия гонад может быть причиной развития нарушений сперматогенеза причем как в неспустившемся яичке, так и в контралатеральном. Эти изменения связаны с аутоиммунной реакцией против ткани яичка. Подобная аутоиммунная реакция может быть приостановлена с помощью иммуносупрессивных агентов. Причиной поражения неопустившегося яичка является более высокая температура окружающей его среды, а степень поражения обусловлена длительностью воздействия температуры. Выявляемые изменения частично устраняются при раннем оперативном вмешательстве.
Малигнизация. Хотя частота злокачественного перерождения неопустившегося яичка мала, однако данные о несомненной связи малигнизации и неопущения яичек имеются, и, разумеется, этот фактор должен стоять на первом месте при решении вопроса о хирургической коррекции при крипторхизме. Более точно данная проблема может быть представлена следующими цифрами. У взрослых мужчин в общей популяции злокачественные изменения в яичках возникают в 0,0021% случаев. Частота же крипторхизма составляет 0,28% или 2,8 на 1000. И если озлокачествление неопустившихся яичек возникает даже лишь в редких случаях, то среди пациентов с крипторхизмом можно ожидать значительно более высокой частоты озлокачествления. Во многих исследованиях больших серий наблюдений отмечается, что частота крипторхизма у пациентов с опухолями яичек составляет до 30 %, но преимущественно приводятся цифры около 12%. Сопоставление 12% и 0,28% означает, что опухоли яичек должны встречаться при крипторхизме в 40 раз чаще, чем в общей популяции. Смущает, разумеется, тот факт, что в контралатеральном яичке, находящемся в нормальном положении в мошонке, также отмечается более высокая частота малигнизации.
Травма и перекрут. Яичко, находящееся в мошонке, обладает невысоким риском повреждения при обычной двигательной активности ребенка, что объясняется подвижностью яичка. Яичко же, находящееся в аномальном положении, например в поверхностном паховом кармане, более подвержено повреждению и, кроме того, обусловливает состояние дискомфорта для ребенка. Орхипексия устраняет возможность травмы. Перекрут неопустившегося яичка может возникнуть внутриутробно или в любое время после рождения. Известны также случаи перекрута яичка, пораженного семиномой и расположенного в брюшной полости. У ребенка с болями в животе и крипторхизмом в перечень дифференцируемых причин болевого синдрома должен быть включен и перекрут неопустившегося яичка.
...Подобные документы
Классификация сепсиса как общей гнойной инфекции, септический шок и проблемы пациента при сепсисе. Особенности сестринского ухода за больными с аэробной хирургической инфекцией. Профилактика газовой гангрены и столбняка. Сестринский уход при столбняке.
презентация [382,9 K], добавлен 28.01.2014Особенности лечения артериальной гипертензии в детском возрасте: случаи применения монотерапии и комбинированной гипотензивной терапии. Краткая характеристика групп препаратов, применяющихся при комбинированном лечении. Лечение гипертонического криза.
статья [15,4 K], добавлен 12.06.2011Признаки недоношенности. Врожденные диафрагмальные грыжи. Разновидности трахеопищеводных свищей. Стеноз привратника. Инфекционный круп и острый эпиглоттит. Грыжа пупочного канатика и незаращение передней брюшной стенки. Тонзиллэктомия и аденоидэктомия.
реферат [18,9 K], добавлен 10.01.2010Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции. Характеристика основных симптомов отдельных видов кровотечений. Лечение местной хирургической патологии. Правила наложения транспортных шин. Сущность механических и термических поражений организма.
учебное пособие [1,1 M], добавлен 26.12.2009Хирургическая анатомия пупочных грыж у взрослых. Прямые и косые грыжи. Роль наследственной предрасположенности в образовании и клинические проявления грыж. Ущемленные пупочные грыжи и их причины. Основные операции для лечения грыж и методы грыжесечения.
реферат [22,5 K], добавлен 03.03.2009Понятие об инфекции. Организация хирургической работы. Возможность микробного загрязнения операционной раны. Механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика и их место в профилактике раневой инфекции. Способы применения антисептиков.
реферат [23,5 K], добавлен 17.12.2011Классификация, входные ворота инфекции. Лечение гнойной хирургической инфекции. Методы поддержания и стимуляции иммунобиологических свойств организма. Этиология и патогенез, возбудитель гнойного артрита. Его клинические проявления и диагностика.
презентация [1,0 M], добавлен 21.04.2015Исследование и характеристика этиологии, патогенеза, путей передачи папилломавирусной инфекции. Ознакомление с результатами исследования течения беременности при папилломавирусной инфекции. Изучение методов профилактики папилломавирусной инфекции.
курсовая работа [367,8 K], добавлен 05.01.2018Воздушно-капельный, фекально-оральный механизмы передачи инфекции у детей. Период инкубации болезни. Клинические проявления энтеровирусной инфекции. Методы диагностики энтеровируса в детском возрасте. Особенности лечения и профилактики заболевания.
презентация [494,8 K], добавлен 31.10.2016Определение симптомов и исследование микрофлоры острой и хронической хирургической инфекции. Этиология стафилококковой и стрептококковой хирургической инфекции, её локализация, патогенез первичных септических очагов. Антибактериальная терапия болезни.
презентация [71,9 K], добавлен 28.03.2013Причины возникновения варикоцеле, степени его сложности. Рассмотрение методов диагностики, профилактики и лечения заболевания. Исследование нарушения сперматогенной функции яичка при варикозном расширении вен "лозовидного" сплетения семенного канатика.
реферат [23,4 K], добавлен 10.12.2010Хирургия и геронтология — проблемы и перспективы. Оценка влияния патологических процессов. Принципы выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у больных старческого возраста. Хирургическая тактика при камненосительстве, остром холецистите.
реферат [35,4 K], добавлен 29.12.2008Ознакомление со строением стопы и особенностями ее кровоснабжения. Рассмотрение наиболее распространенных патологий дистального отдела нижней конечности и его сводов. Методы лечения и профилактики продольного и поперечного плоскостопия в детском возрасте.
контрольная работа [3,4 M], добавлен 03.09.2011Рассмотрение рисков возникновения, клиники, диагностики, оперативных методов лечения и профилактики, облитерирующего атеросклероза. Ознакомление с механизмом развития (поражение капилляров и сосудистых рецепторов) и стадиями протекания болезни Рейно.
реферат [27,1 K], добавлен 18.04.2010Исследование этиологии, видов, предрасполагающих факторов, основных симптомов и методов лечения паховой грыжи - выпячивания из брюшной полости внутренних органов под кожу через паховый канал. Описание и схематическое изображение основных элементов грыжи.
презентация [157,2 K], добавлен 03.06.2014Принципы классификации опухолей по стадиям. Деление опухолей на группы. Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей. Анатомические области, гистопатологическая дифференцировка. Опухоли головы и шеи. Гистологическое подтверждение диагноза.
реферат [23,8 K], добавлен 01.03.2009Формы герпесвирусной инфекции: первичная, латентная, персистирующая и реактивированная. Топика поражения органов человека вирусами группы герпеса. Постановка диагноза при герпетической и герпесвирусной инфекции. Общепринятая схема лечения заболевания.
презентация [1,1 M], добавлен 24.12.2013Сущность острого аппендицита, основные причины появления его в детском возрасте, классификация и разновидности. Этиология и патогенез заболевания, факторы риска и первейшие признаки. Клиническая картина острого аппендицита, методика его лечения.
реферат [15,1 K], добавлен 27.05.2009Установление диагноза на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, общего осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, протокол хирургической операции.
история болезни [41,4 K], добавлен 08.11.2011Описание первичной хирургической обработки нижней челюсти. Изучение жалоб пациента. Анализ состояния органов дыхания, кровообращения и мочевыделительной системы. Составление плана лечения. Исследование техники проведения пластики стебельчатым лоскутом.
история болезни [24,5 K], добавлен 23.10.2013
