Акушерство і гінекологія

Послід є сукупністю плаценти, пуповини, оболонок (амніотичної, ворсистої, децидуальної).

Навколоплодові води містяться в порожнині амніона. Продукція вод починається з 12 дня гестації. До 12 тижнів у амніотичній порожнині міститься 50 мл вод, в наступні місяці їхня кількість збільшується до 400-500 мл, в терміні вагітності 36-38 тижнів досягає максимуму -1-1,5 л, після 38 тижня води починають всмоктуватися, об'єм амніотичної порожнини меншає.

У перші місяці вагітності склад навколоплодових вод майже тотожний із складом материнської плазми за винятком нижчого рівня протеїнів. Пізніше у навколоплодових водах знаходять злущені клітини епідермісу плоду, сировидного мастила, лануго, сечу плоду.

Функції навколоплодових вод:

1. Створюють умови для вільного росту і розвитку плоду та його рухів.

2. Захищають плід від несприятливих впливів.

3. Захищають пуповину від стиснення між тілом плоду та стінкою матки.

Під час пологів нижній полюс амніотичної оболонки (плодовий міхур), заповнений навколоплідними водами, сприяє нормальному перебігові періоду розкриття шийки матки.

4.2 Розвиток плоду

За 280 діб (10 акушерських місяців) із заплідненої яйцеклітини розвивається зрілий плід.

На І місяці (тривалість акушерського місяця -- 28 днів) відбувається дроблення, імплантація, утворення зародка, найважливіших органів.

На II місяці відбувається формування тулуба, голови, обличчя, зачатків кінцівок. Зародок набуває рис, притаманних людині. Починають формуватись статеві органи.

Перші два місяці називають ембріональним періодом.

Наприкінці III місяця у плода чітко вирізняються пальці на руках і ногах, є різниця у будові статевих органів, плід рухає кінцівками. Маса плоду 20-25 г, довжина 8-9 см.

На кінець IV місяця закінчується формування м'язової системи, формується обличчя, відбувається окостеніння черепа. Довжина плоду -- 16 см, маса -- 110-120 г.

Наприкінці V місяця довжина плоду сягає 25-26 см, маса тіла -- 280-300 г. Шкіра плоду набуває червоного кольору, вкрита пушком. Починають функціонувати сальні залози, їх секрет разом із злущеним епідермісом утворює «сировидну» змазку.

Якщо в цей період плід народиться, він робить дихальні рухи. Рухи кінцівок у цьому терміні відчуваються матір'ю.

Наприкінці VI місяця плід більш енергійно рухається. Він може народитись живим, але ще не є життєздатним. Довжина плоду -- ЗО см, маса -- 680 г.

Наприкінці VII місяця (28 тижнів) плід має довжину 35 см, масу 1000-1200 г. У такого плода ще недостатньо розвинена підшкірно-жирова клітковина, шкіра змошкувата, покрита си-ровидною змазкою і пушковими волосинками по всьому тілі. Хрящі носа і вух м'які, нігті не доходять до кінців пальців. У хлопчиків яєчка ще не опустились у мошонку, а у дівчаток великі статеві губи не прикривають малих. Плід, що народжується у цьому терміні, дихає.

Після 7 місяців плід вважається недоношеним, але життєздатним.

Наприкінці VIII місяця довжина плода 40-42 см, маса -- 1500-1700 г. Плід життєздатний, але потребує особливого догляду.

Наприкінці IX місяця довжина плоду 45-48 см, маса тіла -- 2400-2500 г. Добре виражена підшкірна клітковина, шкіра гладенька, рожева. Пушкового волосся на шкірі менше, на голівці волосся довге. Плід, що народився в цей термін, життєздатний. Маля голосно кричить, розплющує очі, виражений смоктальний рефлекс.

На кінець Х місяця -- дитина доношена, зріла (іноді буває невідповідність між доношеністю і зрілістю). Маса дитини більше 2500 г, довжина плоду більше 48 см.

Отже, у 1-й половині вагітності довжина плоду відповідає кількості місяців, піднесеній у квадрат, з 6 місяця -- кількості місяців, помноженій на 5 (формула Гаазе).

Стосовно маси тіла плоду, то на б і 7 місяці вона подвоюється порівняно з попереднім місяцем. На 9 і 10 місяцях маса тіла зростає в середньому на 800 г.

У пізні терміни для визначення маси внутрішньоутробного плоду використовують ультразвукову фетометрію, а також користуються різноманітними формулами (календар Гулюка, формула Вольського, формула Якубової і ін.).

4.3 Ознаки зрілості плоду

Про зрілість новонародженого судять за сукупністю ознак. Довжина доношеного новонародженого в середньому 50-52 см (від 48 см і більше), маса тіла 3200-3500 г (від 2500 г і вище). Довжина плоду є більш сталою величиною, тому вона більш чітко відображає ступінь зрілості. Новонароджені, що мають зріст від 45 до 47 см (включно), оцінюються щодо зрілості нео-натологами і акушерами разом на основі старанного аналізу усіх ознак.

У зрілого плода опукла грудна клітка, пупкове кільце посередині між пупком і мечовидним відростком. Шкіра зрілого новонародженого блідо-рожева, підшкірна жирова клітковина добре розвинена, на шкірі -- лише залишки сировидної змазки; пушок залишається лише на плечах і верхній частині спини, волосся на голові досягає 2 см, нігті виходять за кінчики пальців Хрящі носа та вух пружні У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи прикривають великі Рухи зрілого плода активні, крик голосний Малюк голосно кричить, добре смокче.

4.4 Будова та розміри голівки і тулуба плоду

Голівка зрілого плоду є найбільш об'ємною його частиною, тому при проходженні через пологові шляхи вона зазнає найбільших затруднень. Після народження голівки родові шляхи вже добре готові до просування тулуба, і тому його народження проходить швидко.

Череп новонародженого складається з двох частин: лицевої та мозкової. Кістки лицевої частини з'єднані між собою міцно Кістки мозкової частини сполучені фіброзними перетинками - швами. В ділянці з'єднання швів утворюються тім'ячка - широкі ділянки сполучної тканини. Завдяки такій будові голівка плоду в процесі пологів може змінювати свою форму, оскільки шви та тім'ячка дозволяють кісткам черепа заходити одна за одну і у такий спосіб пристосовуватись до родових шляхів матері.

Черепна частина голівки складається з семи кісток: двох тім'яних, двох лобних, двох скроневих та однієї потиличної Вони з'єднані :1) стріловидним швом (sutura sagittalis) - між двома тім'яними кістками; 2) лобним (sutura frontahs) - між двома лобними кістками; 3) вінцевим (sutura coronaria) - між лобними та тім'яними кістками; 4) потиличним або ламбдоподібним швом (sutura lambdoidea) - між потиличною та тім'яними кістками (рис 19а)

Місця перетину швів називають тім'ячками Практичне значення мають велике та мале тім'ячка. Велике тім'ячко (fonticulus magnus s anterior) має форму ромба, розміщене у місці перетину вінцевого, лобного та стріловидного швів Його розміри 2х1,5 см Мале тім'ячко (fonticulus parvus s posterior) міститься у ділянці перетину потиличного та стрілоподібного швів Воно трикутної форми і має розміри 0,5х0,5 см.

Стрілоподібний шов, мале та велике тім'ячка є основними розпізнавальними пунктами на голівці, які дозволяють діагностувати положення голівки при вагінальному дослідженні під час пологів.

Розміри голівки зрілого плода. Голівка доношеного плода має такі розміри (рис. 19б):

- малий косий (diameter suboccipitobregmatica, s. obliqa minor) - відстань від переднього кута великого тім'ячка до підпотиличної ямки (вона становить 9,5 см, обвід голівки по ній -32 см);

середній косий (diameter suboccipitofron-talis, s obliqa media) - відстань від межі волосистої частини лоба до підпотиличної ямки (вона становить 10 см, обвід голівки по ній - 33 см);

- великий косий (diameter mentooccipitalis, s. obliqa major) -відстань від підборіддя до потиличного горба (вона становить 13-13,5 см, обвід голівки по ній - 38-42 см);

- прямий (diameter frontooccipitalis, s. recta) - відстань від надперенісся до потиличного горба (становить 12 см, обвід голівки - 34 см);

- вертикальний або прямовисний (diameter sublinquobregmatica, s. trachelobregmatica, s. verticalis) - відстань від під'язикової кістки до середини великого тім'ячка (становить 9,5-10 см, обвід голівки по ній - 32 см);

- малий поперечний (diameter bitemporalis) - відстань між найвіддаленішими точками вінцевого шва (вона становить 8 см);

- великий поперечний (diameter biparietalis) - відстань між найвіддаленішими точками тім'яних горбів (становить 9-9,5 см).

Рис 19б. Розміри голівки плоду прямий розмір голівки, 2 - великий косий розмір 3 вертикальний розмір, 4 - малий косий розмір, 5 - середній косий розмір

На тулубі плоду розрізняють також розміри плічок - поперечник плечового поясу (distantia biacromialis) -12 см (обвід по ньому становить 34-35 см) та розмір тазової частини (distantia bisiliacus) - 9-9,5 см (обвід 27-28 см).

4.5 Адаптація організму матері до вагітності

З моменту запліднення організм матері, плацента і плід починають функціонувати як єдиний комплекс. З прогресуванням вагітності більшість органів та систем зазнають певних фізіологічних змін, спрямованих на створення оптимальних умов для розвитку ембріона.

Нервова система, формується домінанта вагітності. Гальмівні процеси переважають, збудливість ЦНС знижується. У вагітних з'являється сонливість, емоційна неврівноваженість. Зміни у вегетативній нервовій системі спричиняють нудоту, блювання, зміну смакових та нюхових відчуттів.

Серцево-судинна система. Збільшується об'єм циркулюючої крові (ОЦК) на 30-50 %, причому відбувається цей процес більше за рахунок зростання об'єму циркулюючої плазми. Кількість еритроцитів зростає незначно, тому у вагітних на грунті фізіологічної гіперволемії (гемодилюції - розведення крові) виникає фізіологічна анемія, яка часто переходить у патологічну.

Частота серцевих скорочень може незначно збільшуватись. Артеріальний тиск у перші місяці вагітності має тенденцію до зниження на 5-15 мм рт.ст. за рахунок зниження периферичного опору судин. Максимальне зниження спостерігається у термін вагітності 24-28 тижнів, до пологів AT повертається до вихідного рівня (за умови нормального перебігу вагітності). Збільшується серцевий викид та ударний об'єм серця. Характерні зміни на ЕКГ - зміщення електричної осі серця ліворуч.

У положенні вагітної на спині нижня порожниста вена стискається вагітною маткою, жінка скаржиться на запаморочення, виникає брадикардія, зниження AT (синдром нижньої порожнистої вени), тому тривалого перебування вагітних у такому положенні (при УЗД, КТГ -дослідженні) слід уникати, а при появі симптомів - покласти жінку на бік.

Склад крові. Знижується гематокритне число до 0, 33-0, 35 за рахунок гемодилюції. Кількість еритроцитів відносно меншає, гемоглобін досягає рівня 110-120 г/л. Число лейкоцитів може коливатися від 5х10⁹ до 12 х10⁹. Лейкоцитоз може спостерігатися у перші 3 доби після пологів, надалі кількість лейкоцитів нормалізується. ШОЕ у вагітних зростає, досягаючи 40-50 мм/год.

Перед пологами підвищуються коагуляційні властивості крові, що має адаптаційно-пристосувальний характер для зменшення крововтрати в послідовому та ранньому післяпологовому періоді.

Дихальна система. При прогресуванні вагітності плоду потрібна щоразу більша кількість кисню, тому легені вагітної працюють у режимі гіпервентиляції. Виникає збільшення дихального об'єму та частоти дихальних рухів.

Травна система. На початку вагітності можуть виникати нудота, зміни смаку та пов'язане з цим зниження апетиту. Збільшується навантаження на печінку, активізується її антитоксична дія, адже необхідно знешкоджувати метаболіти обміну не лише матері, а й плоду. У вагітних може виникати печія, що пов'язано із зниженням тонусу кардіального відділу шлунку. Часто вагітні скаржаться на сповільнення евакуації вмісту товстої кишки. Це наслідок блокуючої дії прогестерону на тонус кишківника.

Сечовидільна система. Нирки працюють з великим навантаженням. Розширюються і подовжуються сечоводи і мисочки нирок, виникає везикоуретральний рефлюкс. Це сприяє застою та інфікуванню сечі та розвитку гестаційного пієлонефриту.

У перші місяці вагітності жінки часто скаржаться на почащене сечовипускання, бо матка, збільшуючись, тиснена сечовий міхур.

Кровопостачання нирок посилюється, фільтрація на початку вагітності зростає, наприкінці дещо зменшується, що може спричинити затримку рідини в організмі вагітної і появу набряків.

Опорно-руховий апарат. Внаслідок збільшення вагітної матки для утримання рівноваги виникає компенсаторний поперековий лордоз. Під дією прогестерону та релаксину, що продукуються плацентою, розм'якшуються та стають гідрофільними зв'язки тазу та лобковий симфіз, що полегшує просування плоду родовими шляхами.

Шкіра. Вже на початку вагітності на шкірі з'являється пігментація, особливо часто на обличчі, по білій лінії живота, в ділянці ареол. На шкірі молочних залоз, живота, стегон виникають рожеві або червоні смуги - striae gravidarum, після пологів вони набувають білуватого або сріблястого кольору, проте не зникають.

Молочні залози протягом вагітності збільшуються. Трубчасті дольки перетворюються в альвеолярні. Починається продукція молозива. Після пологів ініціюється секреція молока.

Ендокринна система. У перші тижні гестації в передній частці гіпофіза збільшується кількість клітин, що продукують пролактин, так званих клітин вагітності. Пролактин стимулює функцію жовтого тіла, припиняє фолікулогенез, готує молочні залози до лактації.

Радіоімунні дослідження останніх років ставлять під сумнів традиційну думку про те, що впродовж вагітності гіпофіз працює з посиленим навантаженням, позаяк більшість гормонів (АКТГ, ТТГ, соматотропін), які спричинюють посилення функції відповідних залоз у вагітної (наднирників, щитовидної залози), продукується фетоплацентарним комплексом.

У задній частці гіпофіза накопичуються нейрогормони гіпоталамуса - окситоцин та вазопресин. Окситоцин має тономоторний вплив на матку (викликає скорочення міометрію). Протягом вагітності плацента виробляє фермент окситоциназу, який інактивує окситоцин. За кілька тижнів до пологів продукція цього ферменту припиняється.

Статева система. З початком гестаційного процесу циклічні зміни в яєчниках і матці припиняються. Жовте тіло вагітності продукує прогестерон та естрогенні гормони, які створюють умови для нормального розвитку ембріона. Надалі ці функції перебирає плацента. Виникає гіпертрофія та гіперплазія м'язових волокон, що забезпечує збільшення матки. Маса матки з 50-100 г зростає на кінець вагітності до 1000-1500г, потовщується її стінка. З 24-25 тижня збільшення матки відбувається не завдяки гіпертрофії волокон, як у перші місяці, а внаслідок розтягнення її стінок плодом та водами.

Прогестерон знижує збудливість матки ("прогестероновий блок") та забезпечує її "м'язовий спокій". Зазнає морфологічних змін судинна система органу: судини подовжуються та розширюються, їх стінки гіпертрофуються, що загалом призводить до посилення кровопостачання. Потовщуються та видовжуються зв'язки.

Піхва та шийка матки завдяки гідрофільності тканин, притаманній вагітним, розм'якшуються, зростає кількіст еластичних волокон, внаслідок розширення мережі вен і застою крові в них шийка матки та піхва набувають синюшного відтінку.

Обмін речовин. В організмі вагітної активізується обмін вуглеводів, жирів, води та електролітів, дещо менших змін зазнає білковий обмін.

Вуглеводний обмін. Глюкоза є основним субстратом для забезпечення енергетичних потреб плоду, а також для створення енергетичних резервів у тканинах материнського організму у вигляді глікогену.

Естрогени, гіпофізарний лактоген є гіперглікемічними гормонами, тобто забезпечують високий рівень глюкози в крові матері, а оскільки глюкоза переноситься через плаценту шляхом полегшеної дифузії, то і в організмі плоду. Для відновлення динамічної рівноваги збільшується продукція гіпоглікемічного гормону - інсуліну у матері, аз 10-11 тижнів гестації і в плоду. Тому рівень глюкози в крові вагітної залишається в межах норми, а плід отримує достатнє живлення. Вплив інсуліну у більшості вагітних стимулює апетит і споживання їжі, а його анаболічний ефект сприяє відкладанню запасів глікогену та жирів, тому часто маса тіла жінки за термін вагітності збільшується на 8-12 кг.

Жировий обмін. Посилюється синтез жирних кислот з глюкози, що супроводжується відкладанням ліпідів у жировій тканині материнського організму у перші ЗО тижнів, в останні 10 тижнів вагітності жирові відкладення утворюються у тканинах плоду.

Білковий обмін. Вміст білків у сироватці крові вагітної дещо знижується за рахунок альбумінів. Відбувається накопичення азоту в організмі і матері, і плоду.

Водно-електролітний обмін. Загальна кількість води в організмі вагітної досягає 7 л, з них 2 л припадає на позаклітинну рідину. Зростає об'єм циркулюючої плазми.

Відбувається нагромадження неорганічних речовин, що йдуть на формування скелету та тканин плоду:

-- фосфору - на формування нервової системи та кісток плоду;

-- кальцію - для побудови скелету плоду та забезпечення лактації у матері;

-- заліза -- для синтезу фетального гемоглобіну.

Достатня кількість мінералів (калію, натрію, магнію, хлору, кобальту, міді та ін. мікроелементів) має значення не лише для плоду, а й для матері, зокрема для підготовки до пологів і лактації.

Імунна система. Плід є для матері антигенно стороннім тілом. Під час вагітності відбувається деяке пригнічення клітинного імунітету, що трактують як фізіологічну гестаційну імуносупресію. Розвиток децидуальної тканини зменшує ступінь імунологічної несумісності матері і плоду. Плацента та плодові оболонки поряд з децидуальною забезпечують захист плоду від прямого імунного контакту з матір'ю і розвиток вагітності аж до закінчення гестаційного періоду, коли плід досягає імунологічної зрілості та інформує про це організм матері - тоді настають пологи.

Отже, фізіологічної перебудови під час вагітності зазнають практично всі органи та системи жінки, більшість яких працює з великим навантаженням. У здорової жінки нормальний перебіг вагітності сприяє розквіту сили та здоров'я. Проте у жінок з хронічними недугами вагітність може поглибити ці патологічні процеси, і сприятливий перебіг гестаційного процесу, а також народження здорової дитини можливі лише за умови вчасної діагностики вагітності, ретельного обстеження та ефективного лікування майбутньої матері.

Розділ 5. Діагностика вагітності

Діагностувати вагітність - означає встановити факт вагітності та її термін. Діагноз вагітності грунтується на підставі скарг, анамнезу, об'єктивних даних: загального огляду, спеціального зовнішнього і внутрішнього (дворучного піхвового) акушерського досліджень, лабораторних, біологічних, імунологічних, ультразвукового, фоно- і електрокардіографічного методів обстеження.

5.1 Діагностика вагітності ранніх термінів

У ранні терміни діагноз вагітності встановлюють на основі оцінки комплексу сумнівних та ймовірних ознак.

Сумнівні (гадані) ознаки з'являються у вагітних у зв'язку із загальними змінами в організмі і проявляються суб'єктивними відчуттями.

До них належать:

1) зміни смаку (відраза до певних видів страв - жирних, м'ясних тощо, підвищена схильність до споживання кислої та солоної їжі);

2) диспептичні розлади (нудота, частіше зранку, блювання);

3) зміни нюху (відраза до запаху парфумів, тютюнового диму тощо);

4) емоційна лабільність (зміни настрою, дратівливість, збудження, депресія);

5) пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків, навколососкових ділянок.

Такі симптоми бувають не лише у вагітних, але й при іншій патології, тому за ними можна тільки припустити про наявність вагітності.

Ймовірні (вірогідні) ознаки - це об'єктивні зміни з боку статевих органів і молочних залоз. До них належать:

1) припинення менструації;

2) збільшення молочних залоз і виділення молозива із сосків;

3) ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки;

4) збільшення матки, розм'якшення в ділянці перешийка, ущільнення матки під впливом механічного подразнення, асиметрія (що зумовлено імплантацією плідного яйця).

Серед додаткових методів діагностики вагітності ранніх термінів розрізняють біологічні, імунологічні, ехографічні та інші.

Суть біологічних та імунологічних методів полягає у визначенні в біологічному матеріалі (плазмі крові та сечі) речовин, специфічних для вагітності - зокрема гормону білкової природи, що синтезується хоріоном - хоріонічного гонадотропіну (ХГ). Специфічна для вагітності бета - субодиниця ХГ з'являється в крові в день імплантації бластоцисти, приблизно на 8-й день після овуляції. Кількість гормону досягає максимуму в крові на 60-70 день вагітності.

Біологічні методи:

1. Діагностика вагітності на нестатевозрілих мишах за Ашгеймом-Цондеком. Базується на здатності ХГ викликати дозрівання фолікулів в яєчниках нестатевозрілих мишей.

2. Діагностика вагітності на жабах-самцях за Галлі-Майніні, оскільки ХГ має здатність стимулювати сперматогенез.

3. Імунологічні методи: грунтуються на реєстрації імунологічних реакцій in vitro (фіксації комплемента, преципітації, гальмуванні гемаглютинації) при взаємодії антигену (ХГ) з антитілом (середовища із специфічними антитілами). Основними є:

1) тест із затримкою аглютинації;

2) радіоімунний аналіз;

3) ферментозв'язаний імуносорбентний аналіз.

Ультразвукове дослідження (УЗД)

Вагітність можна визначити на 5-6 -й тиждень від 1-го дня останньої менструації або з 4-го тижня при трансабдомінальній і з 3-го при трансвагінальній ехоскопії.

Діагностична здатність УЗД в ранні терміни:

1) встановлення факту вагітності;

2) локалізація - маткова, позаматкова;

3) гестаційний вік плоду;

4) реєстрація серцевої діяльності плоду - з 4-го тижня;

5) рухова активність - з 8-го тижня;

6) розміри, об'єм плоду;

7) вагітність, що не розвивається;

8) двійня;

9) загроза переривання вагітності;

10) міхуровий занесок.

Інші методи діагностики ранніх термінів вагітності полягають у визначенні тих змін в організмі жінки, які виникають під впливом прогестерону.

Дослідження базальної температури. Базується на впливі прогестерону на центр терморегуляції гіпоталамусу (гіпертермічний ефект).

Температура в прямій кишці вимірюється зранку натще в ліжку одним і тим же термометром протягом 5 хв. Якщо базальна температура стійко тримається в межах 37,2 -37,9"С 18 днів і більше чи 7 днів після затримки менструації, а менструальний цикл до цього був регулярним, можна думати про настання вагітності. При неусклад-неній вагітності базальна температура у перші 4-й місяці продовжує залишатися підвищеною. Зниження температури часто вказує на загрозу переривання вагітності.

Дослідження властивостей шийкового слизу

В основі методу лежить вплив прогестерону на фізико-хімічні властивості слизу. Під час вагітності, починаючи з ранніх її термінів, немає симптому зіниці - діаметр каналу шийки матки менше 0,2 см. У висушеному на повітрі секреті з каналу шийки матки відсутні крупні кристали, симптом "папороті" також негативний.

Дослідження піхвових мазків

Клітинний склад піхвового мазка при вагітності практично такий самий, як при лютеїновій фазі нормального менструального циклу:

-- переважають проміжні клітини;

-- індекс каріопікнозу (КІ) не вищий 12-15%.

5.2 Діагностика вагітності пізніх термінів

У другій половині вагітності з'являються достовірні (не-сумнівні, певні) ознаки - кожна з них, зокрема, вказує на наявність плоду в матці:

-- визначення частин плоду (голівка, тазовий кінець, дрібні частини) при пальпації живота жінки (прийоми Леопольда);

-- відчуття рухів плода самою вагітною та рукою акушера під час пальпації живота (першовагітні відчувають рухи плода на 19-20 тиждень, а повторновагітні - на 17-18 тиждень). При нормальному стані плода вагітна, зазвичай, відчуває більше 4 рухів за годину.

-- вислуховування серцевих тонів плоду;

-- ультразвукове підтвердження вагітності;

-- електро- і фонокардіографія плоду;

-- рентгенологічне дослідження вагітної (практично не застосовується).

5.3 Методика обстеження вагітних

І. АНАМНЕЗ (у перекладі з грецької - спогад, нагадування) - сукупність відомостей про виникнення і перебіг захворювання. При обстеженні вагітних детально з'ясовують акушерський анамнез. Отримані дані заносять в індивідуальну карту вагітної і породіллі. Розпитування проводиться за певною схемою:

1. Паспортні дані. Прізвище, ім'я, по батькові, вік, професія, місце роботи, адреса.

2. Причини, що змусили жінку звернутися за медичною допомогою (припинення менструації, кров'янисті виділення, збільшення частоти сечопускання, нагрубання молочних залоз, болі в животі чи попереку, набряки та ін.).

3. Сімейний анамнез. Спадковість: психічні захворювання, алкоголізм, наркоманія, вади розвитку та інші захворювання, які можуть успадковуватися або чинити несприятливий вплив на розвиток плоду.

4. Перенесеніраніше захворювання. Рахіт, як причина деформації кісток тазу; патологія носоглотки; інфекційні захворювання, які можуть впливати на статевий розвиток дівчинки, хвороби печінки, нирок, серця, легень.

5. Менструальна функція:

а) вік менархе (першої менструації);

б) термін встановлення менструальної функції;

в) тривалість циклу;

г) тривалість кровотечі;

ґ) тип менструації - болючість, циклічність, регулярність;

д) об'єм крововтрати;

е) чи змінився характер менструацій після початку статевого життя, пологів, абортів;

є) дата першого дня останньої менструації;

ж) наявність міжменструальних кровотеч. б.Секреторна функція:

а) наявність виділень із статевих шляхів;

б) кількість, характер (кров'янисті, гнійні, слизисті, водянисті).

7. Статева функція:

а) вік початку статевого життя;

б) який шлюб і його тривалість;

в) здоров'я чоловіка (алкоголізм, туберкульоз, гонорея, сифіліс);

г) застосування контрацептивів, тривалість, ефективність. 8. Дітородна (генеративна, репродуктивна функція або акушерський анамнез):

а) кількість вагітностей;

б) результат кожної вагітності: пологи, аборт, позаматкова вагітність, багатоплідна вагітність, мертвонародження, особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду;

в) кількість живих дітей, їх маса при народженні, особливості розвитку.

9. Гінекологічні захворювання, операції на органах тазу.

10. Перебіг даної вагітності.

11. Рухи плоду:

а) дата першого ворушіння плоду;

б) інтенсивність і частота рухів.

II. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

А. Загальне обстеження організму

1. Огляд:

а) чи відповідає загальний вигляд вагітної її віку;

б) зріст;

в) будова тіла;

г) шкіра (колір, пігментація, висипання, набряки);

г) стан підшкірної жирової клітковини;

д) форма живота (овоїдний, відвислий), стан черевного пресу;

е) стан молочних залоз (розвиток, форма сосків - опуклі, плоскі, втягнуті, виділення із сосків, наявність рубців та ін.).

2. Дослідження внутрішніх органів і систем організму:

а) вимірювання зросту, маси, температури тіла;

б) визначення стану серцево-судинної, дихальної, травної,

сечовивідної, нервової, ендокринної систем проводиться за допомогою пальпації, аускультації за загальноприйнятими методиками.

Б. Спеціальне акушерське обстеження

Перед дослідженням акушерка ретельно миє руки щіткою з милом, обробляє дезинфікуючим розчином, одягає стерильні гумові рукавички. Зовнішні статеві органи жінки обробляють розчином антисептика.

1. Огляд зовнішніх статевих органів

Виявляють характер росту волосся на лобку і великих статевих губах. Звертають увагу на висоту промежини, ділянку анального отвору (набряк вульви, варикозне розширення вен, гострокінцеві кондиломи, геморой). Вказівним і великим пальцями лівої руки акушерка розводить великі і малі статеві губи. Оглядає вульву, слизову оболонку входу в піхву, зовнішній отвір сечовипускного каналу, вивідні протоки бартолінієвих залоз.

2. Дослідження з допомогою дзеркал. Огляд шийки матки

Огляд проводиться після спорожнення сечового міхура і прямої кишки. Жінка лежить на спині на гінекологічному кріслі, зігнувши ноги в колінних і кульшових суглобах. Проводиться обробка рук акушера та зовнішніх статевих органів жінки. Для огляду можна застосовувати ложкоподібні і двостулкові дзеркала.

Техніка дослідження:

1) вказівним і великим пальцем лівої руки розводять великі і малі статеві губи;

2) правою рукою беруть ложкоподібне дзеркало Сімса (заднє дзеркало);

3) повернувши дзеркало косо відносно входу в піхву, вводять його і розміщують на задній стінці піхви;

4) легко натискуючи на промежину, відводять задню стінку піхви вниз;

5) паралельно задньому вводять переднє дзеркало (плоский підйомник) і піднімають передню стінку піхви;

6) оглядають шийку матки;

7) спочатку виводять підйомник, потім заднє дзеркало, оглядаючи при цьому стінки піхви.

Двостулкове дзеркало Куско вводять у зімкнутому вигляді, розміщуючи стулки паралельно статевій щілині, повертають його на 90", стулки розкривають і фіксують з допомогою замка.

Огляд у дзеркалах дає можливість виявити стан стінок піхви та шийки матки. При огляді шийки матки визначають її колір, величину, форму, розміри, патологічні розростання, ерозії, запалення.

3. Піхвове дослідження

Техніка виконання:

1) великі і малі статеві губи розводять великим і вказівним пальцями лівої руки;

2) праву руку складають у вигляді руки акушера: вказівний і середній палець випрямлені, безіменний і мізинець притиснуті до долоні, великий палець відведений догори;

3) вказівний і середній пальці вводять у піхву;

4) введеним у піхву пальцем визначають стан промежини, стан м'язів тазового дна, піхви (ширину, довжину, особливості стінок, складчастість); глибину, болючість склепінь, форму, консистенцію, довжину шийки матки, наявність рубців і розривів, форму зовнішнього вічка. Під час пологів з'ясовують положення та ступінь "зрілості" шийки матки (розм'якшення, згладжування, розкриття), оцінюють краї зовнішнього вічка (товсті, тонкі, ригідні, податливі), цілість плодових оболонок, характер передлеглої частини плоду, її положення та ступінь

просування, обстежують доступну пальпації внутрішню поверхню малого тазу, мис (promontorium), вимірюють діагональну кон'югату.

4. Бімануальне (дворучне) дослідження

Виконується двома руками: пальці правої руки введені у піхву, лівою рукою проводиться пальпація через передню черевну стінку.

Техніка проведення:

1. Пальці, введені у піхву, розміщують у передньому склепінні.

2. Пальцями лівої руки обережно натискають на передню черевну стінку малого тазу, назустріч пальцям правої руки.

3. Зближуючи пальці обох рук, знаходять тіло матки, визначають його положення, форму, величину, консистенцію.

4. Переміщуючи обидві руки від кутів матки до бокових стінок тазу, пальпують маткові труби, яєчники. Ознаки вагітності, що досліджуються при бімануальному дослідженні

1. Ознака Горвіца-Гегара: розм'якшення перешийка матки, що дає змогу при дворучному дослідженні зблизити кінчики пальців.

2. Ознака Снєгірьова: під час дворучного дослідження матка внаслідок механічного подразнення скорочується і стає щільнішою.

3. Ознака Піскачека: у ранні терміни вагітності нерідко визначається асиметрія матки, в одному з її рогів (місце імплантації плідного яйця) з'являється куполоподібне випинання.

4. Ознака Губарєва: легке зміщення шийки матки, що зумовлене розм'якшенням її перешийка.

5. Ознака Гентера: значна антефлексія матки внаслідок розм'якшення її перешийка, а також утворення гребенеподібного виступу на передній поверхні матки по середній лінії.

При розпізнаванні вагітності не слід задовольнятися одним із зазначених симптомів, потрібно враховувати їх сукупність і дані анамнезу

5.4 Розміщення плоду у порожнині матки. Акушерська термінологія

У першому, другому, на початку третього триместрів вагітності, коли розміри плоду порівняно невеликі, навколоп-лодових вод відносно багато, його розміщення в порожнині матки досить варіабельне. В останні 2-3 місяці вагітності положення плоду стає більш стійким і зберігається до його народження. Для характеристики розміщення плода у матці користуються спеціальними термінами.

Членорозміщення (habitus) - це співвідношення окремих частин плоду (голови, кінцівок, тулуба), фізіологічним вважається згинальне членорозміщення плоду (habitus flexus), коли тулуб зігнутий, голівка нахилена до грудної клітки, верхні кінцівки

схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах і притиснуті до живота.

Положення плоду (situs) - це відношення осі плоду до вертикальної осі матки. Вісь плоду - це лінія, що проходить по його спинці від потилиці до куприка. Розрізняють поздовжнє, косе і поперечне положення.

Поздовжнє положення (situs longitudinalis) - вісь плоду співпадає з вертикальною віссю матки.

Поперечне положення (situs transversus) - вісь плоду і вісь матки перетинаються під прямим кутом.

Косе положення (situs obliqus) - вісь плоду і вісь матки перетинаються під гострим кутом.

Позиція плоду (positio) - розташування спинки плоду щодо правого або лівого боків матки. Розрізняють першу та другу позиції.

Перша позиція - спинка плоду обернена до лівого боку матки.

Друга позиція - спинка плоду обернена до правого боку матки. При поперечних і косих положеннях плоду позицію визначають за голівкою.

Вид позиції - відношення спинки плоду до передньої чи задньої стінки матки. Розрізняють передній та задній вид. При передньому виді спинка плоду обернена до передньої стінки матки, при задньому - до задньої.

Передлежання плоду (praesentatio) - розташування крупної частини плоду (голівки чи тазу) щодо площини входу в таз. Відповідно розрізняють головне і тазове передлежання.

Передлегла частина - це та частина плоду, яка знаходиться ближче до входу в малий таз і першою проходить через родові шляхи. Якщо при головному передлежанні найнижче розміщується потилиця, то таке передлежання називається потиличним.

Вставлення голівки - розміщення сагітального шва відносно симфізу і крижового мису (промонторію). Розрізняють осьове, або синклітичне, і позаосьове, або асинклітичне вставлення голівки. При вузькому тазі може виникнути передній або

задній асинклітизм. Передній асинклітизм - у вхід до порожнини малого тазу вставляється передня тім'яна кістка, сагітальний шов розміщений ближче до мису. Задній асинклітизм - у вхід до порожнини малого тазу вставляється задня тім'яна кістка, сагітальний шов розміщений ближче до симфізу.



Рис. 24. Варіанти позиції і виду при потиличному передлежанні плоду. а - перша позиція, передній вид; б - перша позиція, задній вид; в - друга позиція, передній вид; г -- друга позиція, задній вид.

Рис. 24а. Поперечне положення плоду. а - перша позиція, передній вид; б - друга позиція, задній вид.

Зовнішнє акушерське дослідження за допомогою прийомів Леопольда-Левицького. При зовнішньому обстеженні вагітних і роділь для визначення розташування плоду в матці застосовується пальпація, яку проводять послідовно, використовуючи 4 прийоми, запропоновані Леопольдом і Левицьким.

Вагітна лежить на твердій кушетці на спині. Лікар чи акушерка стає (або сідає) праворуч від вагітної обличчям до її обличчя.

Рис. 25. Зовнішнє акушерське дослідження прийомами Леопольда-Левицького

Перший прийом. Долоні обох рук кладуть горизонтально, в ділянці дна матки, щільно охоплюючи її (пальці при цьому зближені). Обережно натискують на дно. Визначають при цьому рівень стояння дна матки і частину плоду, розташовану в дні.

Другий прийом. Обидві руки розміщують на бокових поверхнях матки на рівні пупка. Почергово правою і лівою рукою проводять пальпацію частин плоду. Обережно натискаючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначають з одного боку щільну, гладеньку, широку частину - спинку плоду, з протилежного - дрібні частини (ручки, ніжки).

Цим прийомом визначають положення, позицію, вид, а також тонус матки, кількість вод і рухи плода.

Третій прийом. Правою рукою охоплюють передлеглу частину плоду (великий палець з одного боку і чотири - з протилежного боку нижнього сегмента матки). Визначають характер передлеглої частини і її відношення до входу в малий таз. Голівка при цьому пальпується у вигляді щільного кулеподібного утвору з чіткими контурами. Намагаються змістити голівку праворуч і ліворуч. Якщо голівка ще не вставилася в малий таз, вона легко переміщується, "балотує". При тазовому пе-редлежанні визначається об'ємна частина м'якуватої консистенції, не здатна до балотування. При поперечному і косому положенні плоду передлегла частина не пальпується.



Четвертий прийом. Застосовується для визначення відношення передлеглої частини до площин малого тазу. Для проведення четвертого прийому за Леопольдом-Левицьким лікар чи акушерка стає праворуч від вагітної обличчям до її ніг. Долоні обох рук кладе на бокові поверхні нижнього сегменту матки і обережно кінчиками пальців намагається проникнути між передлеглою частиною і боковими відділами входу в малий таз. Якщо при цьому пальці рук підводяться під голівку, то вона знаходиться над входом у малий таз. Якщо це не вдається -голівка фіксована у вході в малий таз малим або великим сегментом.



Вислуховування серцебиття плода (аускультація). Вислуховування серцевих тонів з допомогою ультразвукового апарату стає можливим після 8 тижня вагітності. Акушерським стетоскопом серцева діяльність плоду визначається з початком другої половини вагітності (інколи з 18-19 тижня).

Вагітна займає положення, лежачи на кушетці на спині з витягнутими ногами та оголеним животом. Стетоскоп ставиться у місце найбільш чіткого вислуховування серцебиття плоду перпендикулярно до передньої черевної стінки. Один кінець лійки стетоскопа щільно притиснутий до живота вагітної, до другого кінця стетоскопа обстежувач прикладає вушну раковину (в момент вислуховування стетоскоп руками не тримати).

Серцебиття найвиразніше прослуховується з боку спинки плоду, а при лицевому передле-жанні - з боку грудної клітки (ліворуч - при першій позиції, праворуч

- при другій позиції, при головному передлежанні

- нижче пупка, при тазовому -- вище пупка).

Частота серцевих скорочень плоду - 120-140 уд/хв. Тони серця подвійні, ритмічні, не співпадають з пульсом вагітної.

Вимірювання висоти стояння дна матки та обводу живота вагітної. Для дослідження застосовують сантиметрову стрічку. Вагітна займає положення, лежачи на спині, з оголеним животом, випростаними і зведеними разом ногами. Сечовий міхур і пряма кишка повинні бути спорожнені.

Щоб визначити висоту стояння дна матки, правою рукою фіксують початок сантиметрової стрічки до середини верхнього краю лобка. Стрічку розміщують по середній лінії живота. Лівою рукою визначають висоту стояння дна матки і відмічають шукану величину (рис. 26а).

Для вимірювання обводу живота початок сантиметрової стрічки беруть у ліву руку, протягують стрічку під спиною вагітної на рівні задньо-верхніх остей клубових кісток, перехоплюють її правою рукою і вимірюють обвід живота вагітної на рівні пупка (рис. 266).

5.5 Визначення терміну вагітності і дати пологів

При встановленні терміну вагітності слід враховувати такі показники:

1. Величина матки. До 12 тижнів розміри її визначаються шляхом бімануального дослідження, а починаючи з 16-18 тижнів висоту дна матки над симфізом вимірюють сантиметровою стрічкою.

Висота дна матки над лобком при одноплідній вагітності орієнтовно складає:

-- у 12 тижнів вагітності - на рівні симфізу;

-- у 16 тижнів вагітності - на 6-7 см вище від симфізу (між симфізом і пупком);

-- у 20 тижнів вагітності - на 12-13 см вище від симфізу (на 1,5-2 поперечних пальці нижче пупка);

-- у 24 тижні вагітності - на 20-24 см над симфізом (на рівні пупка);

-- у 28 тижнів вагітності - на 25-28 см вище від симфізу (на 2-3 пальці вище пупка);

-- у 32 тижні вагітності - на 28-30 см вище симфізу, посередині між пупком і мечоподібним відростком; обвід живота при цьому 80-85 см; пупок вагітної згладжений, прямий розмір голівки - 9-10 см; довжина плоду - 40см;

-- у 36 тижнів вагітності - дно матки на 32-34 см вище від симфізу, на 2 см нижче мечоподібного відростку;

-- у 40 тижнів вагітності - дно матки опускається і розміщується на 28-32 см вище симфізу. Обвід живота - 95-98 см, пупок вагітної випнутий. Прямий розмір голівки - 12 см, довжина плоду - 50 см.

2. Дата 1-го дня останньої менструації:

а) за даними ВООЗ датою пологів вважається дата, яку отримуємо, відрахувавши 3 календарних місяці назад від 1-го дня останньої менструації;

б) за способом Негеле: від 1-го дня останньої менструації відрахувати 3 календарних місяці і додати 7 днів.

З Дата одноразового статевого акту. Якщо до числа, коли відбувся статевий акт, додати 273 дні, то отримане число вважатиметься датою очікуваних пологів.

4. Дата овуляції Для визначення терміну пологів потрібно від першого дня очікуваної менструації, яка не настала, відняти 14 днів і до отриманого числа додати 273 дні.

5. Дата першого відчуття рухів плода. Щоб отримати дату пологів у першовагітних, до дня першого відчуття рухів плоду додати 20 тижнів, а у повторновагітних 22 тижні.

6. Дані ультразвукового дослідження.

5.6 Сучасні методи діагностики стану плоду

Ультразвукове дослідження (УЗД). Ультразвуком називаються пружні коливання і хвилі з частотою вище 20 кГц Основною складовою частиною ультразвукового апарату є генератор електричних коливань. Перетворення таких коливань в ультразвукові відбувається завдяки зворотньому п'єзоелектричному ефекту. Ультразвукові хвилі мають здатність відбиватися від межі середовищ з різними акустичними властивостями. Ультразвукові датчики не тільки перетворюють електромагнітну енергію в коливання пружного середовища, але й приймають відбиті від поверхні органу ехо-сигнали, які потім відображаються на екрані пристрою, пропорційно відстані від датчика до відповідної структури, від якої цей сигнал відбився.

Вважається, що ультразвукове дослідження під час вагітності не має негативного впливу на плід. При неускладне-ному перебігу вагітності УЗД проводиться два рази: на 20-24 тижні та 28-32 тижні. Ультразвукове обстеження дає можливість пренатальне діагностувати вади розвитку плоду, патологію з боку центральної нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія, аненцефалія, енцефалоцеле, spina bifida), серцево-легеневої системи (вроджені вади серця, кісти грудної клітки, плевральний випіт), шлунково-кишкового тракту (асцит, діаф-рагмальна грижа, атрезія дванадцятипалої кишки і ін.), нирок (полікістоз, гідронефроз-гідроуретер, агенезія нирок), провести фотометрію (вимірюють біпаріетальний розмір голівки, довжину стегна, окружність живота, грудної клітки), реєструвати частоту серцевих скорочень та дихальних рухів, діагностувати багатопліддя, патологічний розвиток вагітності, визначити товщину, локалізацію, ступінь зрілості плаценти, встановити її передлежання або відшарування; кількість навколоплідних вод; під контролем ультразвуку проводяться такі інвазивні маніпуляції, як амніоцентез, біопсія ворсин хоріону, кордоцен-тез, внутрішньоутробна трансфузія, дренування кістозних утворів.

Біофізичний профіль плоду. Це комплексна оцінка даних нестресового тесту та УЗД в реальному часі, що дає можливість оцінити стан плоду. Біофізичний профіль плоду включає п'ять параметрів, позитивний результат кожного з яких оцінюється за 2-бальною системою:

-- дихальні рухи (нормою вважається наявність не менше одного епізоду дихальних рухів тривалістю 30 сек. протягом 30 хв.);

-- рухи плоду ( не менше трьох одночасних рухів кінцівок і тулубу впродовж 30 хв.);

-- тонус плоду (за 30 хв. не менше одного епізоду рухів плоду кінцівками із згинального положення в розгинальне і швидке повернення в попередній стан);

-- нестресовий тест - збільшення частоти серцевого ритму тривалістю 15 сек. і більше за 10-20 хв. спостереження у відповідь на рухи плоду;

-- кількість амніотичної рідини - у двох взаємно перпендикулярних проекціях повинен визначитися стовпчик навколоп-лодових вод не менше 2 см.

Діагностичне значення біофізичний профіль плоду має при таких станах, як гостра чи хронічна гіпоксія, передчасне відход-ження навколоплодових вод, розвиток хоріонамніоніту та ін.

Електро- і фонокардіографія плоду. Реєстрація біопотенціалів серця - електрокардіограма (ЕКГ) дає можливість оцінити стан серцевої діяльності, що є одним з найважливіших показників життєдіяльності плоду.

Розрізняють непрямий метод ЕКГ, коли електроди розміщують на передній черевній стінці вагітної, і прямий або внутрішньоматковий, коли електрод вводять між стінкою матки і спинкою плоду. ЕКГ плоду можна проводити у 15 тижнів вагітності, але найбільш достовірна інформація буде отримана після 34-х тижнів. Оцінюють такі показники ЕКГ: частоту серцевих скорочень, ритм, форму, величину, тривалість шлуноч-кового комплексу QRS. Реєстрація звукових феноменів, що виникають у процесі серцевої діяльності - фонокардіографія (ФКГ) проводиться при накладанні мікрофону в точку найкращого прослуховування серцебиття плоду, фонокардіограма являє собою криву, що складається з двох груп осциляцій, які відображають перший і другий тони серця. Аналіз фКГ проводять за такими показниками:

1) частота серцевих скорочень і її коливання;

2) ритм;

3) тривалість;

4) фазність - систола і діастола;

5) додаткові звукові феномени (розщеплення, роздвоєння тонів, систолічні, діастолічні шуми).

Більшу діагностичну цінність має поєднане застосування фКГ і ЕКГ - фоно-електрокардіографія.

Кардіотокографія - це синхронний запис серцебиття плоду і скорочень матки. Проводиться за допомогою приладу кардіото-кографа. Цей метод дає можливість оцінити характер серцевої діяльності плоду, його рухову активність та скоротливу здатність матки. Існує два методи реєстрації фізіологічних показників: зовнішній (непрямий) моніторинг, під час якого ультразвуковий датчик прилаштовують на передній черевній стінці вагітної в ділянці найкращого прослуховування серцебиття плоду, і внутрішній, що проводиться в пологах після розриву плодового міхура, коли один електрод вводять у піхву, або фіксують до доступної частини плоду, а другий - прикріплюють до передньої черевної стінки. Одночасно визначають внутрішньоматковий тиск з допомогою катетера, введеного інтраамніально, який з'єднаний з датчиком тиску. У клінічній практиці ширше застосовується непрямий моніторинг, який не має протипоказань, ускладнень і побічних дій. Запис КТГ проводять 40-60 хв., що дає можливість уникнути помилок під час аналізу кардіотокограми.

1. Базальна частота (базальний ритм) - середнє значення частоти серцевих скорочень плоду (ЧСС) в проміжку між переймами, не враховуючи акцелерацій і децелерацій. В нормі базальна частота серцебиття складає 120-160 уд/хв. Тахікардією називають базальний ритм вище 160 уд/хв., брадикардією - нижче 120 уд/хв.

2. Варіабельність ЧСС характеризується частотою та амплітудою миттєвих осциляцій. Амплітуду осциляцій визначають за величиною відхилень від базального ритму, і в нормі вона складає від б до 25 у хвилину (ундулюючий тип кривої). Зниження амплітуди до 3-5 в хвилину (низькоундулюючий) або зростання більше 25 в хвилину (сальтаторний тип) відносять до помірних змін, а амплітуду нижче 3 в хвилину (німий тип) кваліфікують як виражені зміни серцевої діяльності плоду.

Частота осциляцій визначається або за кількістю нульових пересікань кривої ЧСС за хвилину, або за кількістю піків ЧСС за хвилину. Нормальна частота осциляцій складає 7-12 циклів за хвилину, помірне її зниження відмічають при частоті циклів 3-6 за хвилину, а виражене - при 0-2 за хвилину.

Акцелераціями називають підвищення ЧСС з амплітудою більше 15 у хвилину і тривалістю більше 15 секунд (всі акцеле-рації, параметри яких менше вказаних, повинні бути віднесені до осциляцій). Періодичні акцелерації виникають на початку пологів і пов'язані зі скороченнями матки, спорадичні - найчастіше зумовлені руховою активністю плоду. По формі акцелерації бувають варіабельними, що свідчить про благополучний стан плоду і уніформними, реєстрація яких вказує на помірну гіпоксію плоду. Зниження частоти акцелерацій і тим більше їх відсутність є негативною прогностичною ознакою.

Децелераціями називають сповільнення ЧСС з амплітудою більше 15 за хвилину і тривалістю більше 15 секунд. Для їхньої характеристики враховують час від початку перейми до виникнення децелерацій, тривалість і амплітуду.

Dip О (пікоподібні децелерації) виникають у відповідь на скорочення матки, рідше - спорадично.

Dip I - ранні децелерації, виникають періодично у відповідь на перейми і супроводжуються швидким падінням і відновленням ЧСС.

Dip II - пізні децелерації з'являються у зв'язку з переймою, але зі значним запізненням, на 30-60 сек. і більше. Поява їх свідчить про порушення матково-плацетарно-плодового кровотоку і прогресуючу гіпоксію плоду.

Dip III - варіабельні децелерації характеризуються постійною зміною амплітуди, тривалості і часом запізнення. Вони зумовлені стисненням пуповини.

5.7 Інвазивні методи

Кордоцентез - це пункція судин пуповини плоду. Аналіз крові, отриманий у такий спосіб, дає можливість виявити спадкову патологію, обмінні порушення, хвороби крові, інфікування, гіпоксію, гемолітичну хворобу плоду.

Фетоскопія - це метод прямої візуалізації плоду і внутрішньоматкового середовища. Проводиться у 15-18 тижнів вагітності під контролем УЗД. Ендоскоп, введений в амніотичну порожнину (через передню черевну стінку або заднє склепіння), дає можливість оглянути частини плоду, провести забір крові, біопсію шкіри для аналізу.

Амніоскопія - інструментальний метод дослідження нижнього полюсу плідного яйця за допомогою амніоскопу. Умовою для проведення амніоскопії є прохідність каналу шийки матки для тубуса мінімального діаметра. Дане обстеження допомагає встановити стан плодового міхура (цілий чи відсутній); наявність судинного малюнка на оболонках; кількість навколоплодових вод; їх забарвлення (світлі, опалесціюючі, меконіальні, жовті, коричневі); ступінь відшарування оболонок нижнього полюсу плодового міхура; передлеглу частину плоду (голівка, сідниці); петлі пуповини і м'які частини плоду. Найбільше діагностичне значення має забарвлення навколоплодових вод: для переношеної вагітності - зелене, для резус-конфлікту - жовте, при внутрішньоутробній гіпоксії плоду - води меконіальні, при антенатальній загибелі плоду - темно-коричневі. Виражений судинний малюнок зазвичай свідчить про низьке розміщення плаценти.

...