Основи хирургії

- Ускладнення:

· колапс і апное внаслідок випадкового непередбаченого проколу твердої мозкової оболонки та введення великої кількості анестезуючого розчину в субарахноїдальний простір;

· травматичний радикуліт.

4.6. Спинномозкова анестезія:

- використовується при хірургічних, травматологічних, гінекологічних, урологічних оперативних втручаннях на органах, розташованих нижче рівня діафрагми;

- протипоказання:

· травматичний шок;

· гіпотензії;

· тяжка інтоксикація;

· запальні захворювання шкіри в ділянці спини;

· деформації хребта;

- спосіб виконання: після знеболення шкіри між остистими відростками ХІІ грудного та І поперекового, або І або ІІ-ІІІ поперекових хребців у сидячому положенні хворого вводять спеціальну голку з мандреном у субарахноїдальний простір спинного мозку на рівні «кінського хвоста», щоб уникнути ушкодження самого спинного мозку. Після витягування мандрена з голки повинна виділятися по краплях спинномозкова рідина (ліквор). Вводять анестезуючу речовину, голку видаляють, а хворого укладають у «фовлеровське» положення (з піднятим головним кінцем), що попереджує поширення анестетика на довгастий мозок і блокування ним дихального і судинорухового центрів;

- препарати:

· розчин новокаїну 5%

· розчин лідокаїну 2%

· розчин тримекаїну 2%.

- ускладнення:

· зупинка дихання і порушення серцево-судинної діяльності при блокаді дихального та судинорухового центрів анестезуючим розчином, що досяг дна ІVшлуночка;

· тривалий головний біль внаслідок ліквореї через пункційний отвір у твердій мозковій оболонці або субарахноїдальний крововилив.

5. Інші види місцевої анестезії:

5.1 Внутрішньовенна реґіонарна анестезія була запропонована Біром. Застосовується для анестезії переважно шкіри і підшкірної клітковини кінцівок. Протипоказана при захворюваннях судин.

- спосіб застосування: на кінцівку накладають венозний джгут, роблять пункцію вени. Джгут знімають,, не виймаючи голки, кінцівку піднімають для відтоку крові. Потім накладають артеріальний джгут і через голку, що знаходиться у вені, вводять анестезуючий розчин. Після закінчення операції джгут знімають;

- препарати:

· розчин новокаїну 0,25 - 0,5%

· розчин лідокаїну 0,25 - 0,5%

· розчин тримекаїну 0,25 - 0,5%

- Ускладнення: інтоксикація анестетиком при швидкому знятті джгута.

5.2. Внутрішньокісткова анестезія:

- спосіб застосування: на сегмент кінцівки накладається артеріальний джгут, пунктується спеціальною голкою з ман дреном губчаста речовина кістки, витягується мандрен і шприцом вводиться анестезуючий розчин, який поступово просочує всі тканини кінцівки. Після операції джгут повільно знімають, щоб уникнути швидкого всмоктування анестезуючої речовини;

- препарати:

· розчин новокаїну 0,25 - 0,5%

· розчин лідокаїну 0,25 - 0,5%

· розчин тримекаїну 0,25 - 0,5%

- Ускладнення: інтоксикація анестетиком при швидкому знятті джгута.

НОВОКАЇНОВІ БЛОКАДИ

Суть полягає у введенні неконцентрованого розчину новокаїну в різні клітковинні простори для блокади нервових стовбурів для досягнення знеболюючого або лікувального ефекту.

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ШИЙНОЇ ВАГОСИМПАТИЧНОЇ БЛОКАДИ

Показання: опік дихальних шляхів, травма грудної клітки, торакальне або торакоабдомінальне поранення.

Протипоказання: ранній дитячий вік, психічні захворювання, одночасне виконання блокади з обох боків.

1. Положення хворого на спині з валиком під шиєю.

2. При правосторонній блокаді лікар стає праворуч, голову хворого максимально повертають вліво, а права рука пацієнта звисає (при лівосторонній - навпаки).

3. Місце ін'єкції обробляють розчином антисептика.

4. На 1-1,5см вище середини правого грудино-ключично- соскоподібного м'яза, по задньому краю його внутрішньошкірно вводять 1 - 2мл 0,25% розчину новокаїну.

5. Вказівним пальцем лівої руки м'яз і судини зміщують до середини і нащупують передньобокову поверхню шийних хребців.

6. Біля кінчика пальця вколюють довгу голку та проводять її вглиб у напрямку хребців.

7. По ходу введення голки малими порціями (2 - 3мл) вводять розчин новокаїну.

8. Досягнувши кінцем голки хребців, поршень шприца потягують на себе, і, впевнившись, що кров у шприц не надходить, поступово вводять 30 - 60мл розчину новокаїну.

9. Голку видаляють, місце проколу на 1-2 хвилини притискають стерильною марлевою кулькою.

Ознаки вірно виконаної блокади: почервоніння обличчя і слизової оболонки очей, поява симтомокомплексу Горнера, підвищення АТ.

Можливі ускладнення:

- попадання голки в судини з виникненням гематоми;

- атонія та парез кишечника.

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ БЛОКАДИ МІЖРЕБЕРНИХ НЕРВІВ

Показання: переломи ребер, наявність запальних інфільтратів у передній стінці грудної клітки.

Протипоказання: загальні для новокаїнових блокад.

1. Відступивши на 4 - 5см від остистих відростків грудних хребців, тонкою голкою знеболюють шкіру 0, 25% розчином новокаїну.

2. Голку проводять углиб до верхнього краю ребра та вводять 20мл розчину новокаїну. Перед цим необхідно потягнути на себе поршень шприца для контролю, впевнившись, що голка не попала у просвіт судини або у плевральну порожнину.

Можливі ускладнення:

- попадання голки в судини з виникненням гематоми;

- попадання голки в плевральну порожнину.

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ РЕТРОМАММАРНОЇ НОВОКАЇНОВОЇ БЛОКАДИ

Показання: серозно - інфільтративна фаза маститу, місцева анестезія при операціях на молочній залозі.

Протипоказання: непереносимість новокаїну, злоякісні новоутворення молочної залози.

1. Положення хворої на спині.

2. Тонкою голкою внутрішньо та підшкірно вводять 0,25% розчин новокаїну в основу молочної залози (в перехідну складку).

3. На цьому ж місці в ретромаммарну клітковину вводять довгу голку, передуючи її просуванню введення розчину новокаїну.

4. В ретромаммарну клітковину вводять розчин новокаїну (0,25 - 0,5%) в кількості 80 - 100мл.

Можливі ускладнення:

- інфікування ретромаммарної клітковини;

- попадання розчину новокаїну в товщу запального інфільтрату.

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ КОРОТКОЇ НОВОКАЇНОВОЇ БЛОКАДИ

Показання: карбункул, фурункул, лімфаденіт, гідраденіт в стадії інфільтрації.

Протипоказання: непереносимість новокаїну.

1. Тонкою голкою, відступивши на 1 - 2см від зони гіперемії або інфільтрації, в зоні здорових тканин навколо патологічного вогнища виконують жовник по типу «лимонної кірки» 0,25% розчином новокаїну.

2. Через зону «лимонної кірки» проводять довгу голку, через яку інфільтрують спочатку тканини навколо патологічного вогнища, а потім - в його основі.

3. Для виконання короткого новокаїнового блоку використовують 40 - 60мл розчину анестетика, до якого додають одну дозу антибіотика широкого спектра дії.

Можливі ускладнення: розповсюдження запального процесу в разі введення розчину анестетика не навколо, а в патологічне вогнище.

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ВНУТРІШНЬОТАЗОВОЇ БЛОКАДИ ЗА ШКОЛЬНИКОВИМ-СЕЛІВАНОВИМ

Показання:травматичний шок при переломах і ушкодженнях таза, нижніх кінцівок, запальні захворювання в ділянці таза, які не потребують хірургічного лікування.

Протипоказання: загальні для новокаїнових блокад.

1. Відступивши на 1-2 поперечних пальця до середини від передньої верхньої ості клубової кістки, проводять знеболювання шкіри 0,25% розчином новокаїну.

2. Голкою довжиною 12-15см пошарово проколюють тканини, утримуючи голку паралельно клубовій кістці і сковзаючи по її внутрішній поверхні. Руху голки передує введення розчину новокаїну. Після проведення голки на глибину 12 - 14см вводять від 300 до 500мл 0,25% розчину новокаїну.

3. При однобічних переломах кісток таза блокаду виконують з обох боків, вводячи 0,25% розчин новокаїну з кожного боку.

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ПАРАНЕФРАЛЬНОЇ НОВОКАЇНОВОЇ БЛОКАДИ

Показання: спастичний або атонічний стан кишечника, гострий панкреатит, ниркова коліка, рефлекторна анурія,диференційна діагностика динамічної та механічної непрохідності кишок, шок в результаті травми черевної порожнини, облітеруючі захворювання артерій і трофічні виразки нижніх кінцівок.

Протипоказання: пухлини за очеревинного простору.

А Положення хворого - на боці з валиком під поперекову ділянку.

Б В зоні чотирикутника Лесгафта-Грінфельта тонкою голкою інфільтрують новокаїном шкіру та підшкірну клітковину.

В Через отриманий жовник вглиб м'яких тканин просувають голку довжиною 10 - 12 см, вставлену у шприц ємністю 20мл. Положення голки перпендикулярно до зони ін'єкції, просуванню голки передує введення порцій новокаїну, поршень шприца періодично потягують на себе та слідкують за можливою появою крові.

Г Пройшовши через м'язи й поперекову фасцію, голка потрапляє в заочеревинну клітковину (ознака того, що голка знаходиться в заочеревинній клітковині: розчин новокаїну надходить у тканини без перешкоди, при зніманні шприца рідина з голки не витікає, голка коливається синхронно з дихальними рухами).

Д В заочеревинну клітковину вводять 80 - 100мл розчину новокаїну.

Можливі ускладнення:

- попадання розчину новокаїну в товщу поперекових м'язів, про що свідчить витікання розчину з голки;

- прокол нирки (в просвіті шприца з'являється кров);

- прокол товстої кишки (в шприці з'являється газ або кал).

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ БІЛЯКУПРИКОВОЇ НОВОКАЇНОВОЇ БЛОКАДИ ЗА АМІНЄВИМ

Показання: кокцігогенія, прокталгія.

Протипоказання: гнійно-запальні процеси в параректальній клітковині.

А Положення хворого на спині з піднятими ногами (при цьому таз повинен бути піднятим і висунутим за край столу).

Б Для виконання блокади використовують 5-10мл 1-2% розчину етилового спирту на 10 - 15мл 0,25% розчину новокаїну.

В По середній лінії між верхівкою куприка й анусом тонкою голкою роблять шкірний жовник.

Г Потім під контролем вказівного пальця лівої руки, одягненої в рукавичку, введеного у пряму кишку, довгою голкою (8-10см) вводять анестезуючий розчин у клітковину спереду від куприка (на блокаду використовують 100 - 150мл розчину).

Можливі ускладнення: інфікування пара ректальної клітковини, введення розчину в просвіт прямої кишки.

АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ПЕРИАНАЛЬНОЇ НОВОКАЇНОВОЇ БЛОКАДИ

Показання: защемлення внутрішніх гемороїдальних вузлів, геморой у стадії загострення.

Протипоказання: гнійно-запальні процеси в параректальній клітковині, пухлини органів малого таза.

А Положення хворого на спині з піднятими ногами.

Б Відступивши на 1,5 - 2см від заднього проходу тонкою голкою виконують кільцеподібний внутрішньошкірний жовник у вигляді «лимонної кірки».

В Після закінчення анестезії шкіри в 4-х симетричних точках, розташованих відповідно цифрам 3, 6, 9, 12 умовного циферблата, навколо заднього проходу на глибину 1см вводять по 10мл 0,5% розчин новокаїну.

Г У ці ж точки на глибину 5см від поверхні шкіри паралельно прямій кишці вводять по 20мл 0,25% розчин новокаїну.

Можливі ускладнення: інфікування пара ректальної клітковини,введення розчину в просвіт прямої кишки.

Післяопераційне знеболювання є важливим етапом анестезіологічної допомоги, тому що вчасно некупіруваний біль, незалежно від локалізації, може вплинути практично на всі органи, збільшуючи ризик розвитку ускладнень і летальність у післяопераційному періоді. Біль - це сигнал на будь - яку агресію, яка веде до пошкодження клітин і потребує відповіді в якості захисної реакції. Для усунення больового синдрому використовується системне (внутрішньовенне, внутрішньом'язове) введення опіатів та їх синтетичних аналогів; інгібіторів циклооксигенази; антидепресантів, нейролептиків, кортикостероїдів, антиконвульсантів.

Крім того, методи післяопераційної аналгезії включають:

- призначення анальгетиків усередину, сублінгвально, прямокишково, блокаду периферичних нервів;

- центральну блокаду із застосуванням місцевих анестетиків;

- черезшкірну електростимуляцію і фізіотерапію.

Вибір методу післяопераційного знеболювання визначається:

- станом хворого;

- виразністю больового синдрому;

- характером операції;

- наявністю умов (амбулаторне знеболювання або в стаціонарі).

Тести самоконтролю знань

1. У хворого, 54 роки, хірургом поліклініки діагностовано підшкірний панарицій нігтьової фаланги 2-го пальця правої кисті. Показано оперативне лікування - розтин і дренування гнійника. Який вид знеболення найбільш доцільно використати в даному випадку?

А Провідникову анестезію за Лукашевичем - Оберстом.

Б Плексусну анестезію за Куленкампфом.

В Поверхневу анестезію шляхом зрошення 10% розчином лідокаїну.

Г Місцеву інфільтраційну анестезію.

Д Анестезію охолодженням хлоретилом.

2. До хірургічного відділення поступив хворий, 69 років, із защемленою лівобічною пахвинною грижею. З початку защемлення минуло 5 годин. Хворий страждає на атеросклеротичний кардіосклероз із миготливою аритмією, а також ішемічною хворобою серця. Відмічається набряк гомілок і стоп, задишка. У зв'язку з гострою хірургічною патологією необхідне термінове оперативне втручання. Який вид знеболювання доцільно використати у хворого?

А Місцеву інфільтраційну анестезію.

Б Спинномозкову анестезію.

В Епідуральну анестезію.

Г Перідуральну анестезію.

Д Пресакральну анестезію.

Еталони правильних відповідей:

1 - А, 2 - Г.

ГЛАВА 6. КРОВОТЕЧА ТА КРОВОВТРАТА. КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА. МЕТОДИ ТИМЧАСОВОЇ ТА ОСТАТОЧНОЇ ЗУПИНКИ КРОВОТЕЧІ. ГЕМОРРАГІЧНИЙ ШОК

Мета(завдання):вміти класифікувати,знати клінічні прояви та діагностувати кровотечі та крововтрати. Застосовувати на практиці методи тимчасової та остаточної зупинки кровотечі.

За даними сучасної фізіології відомо, що кров є рідкою тканиною, яка заповнює кровоносні судини та серце, її рух забезпечується серцем, що дозволяє здійснювати постачання організму киснем, обмін речовин, виведення вуглекислого газу і шлаків, виконувати захисну роль, тобто здійснювати гуморальний зв'язок між усіма органами, та підтримувати гомеостаз. Кількість крові в організмі людини становить приблизно 7 % маси тіла - близько 5л.

Ще за давніх часів кровотеча привертала увагу людини, яка спостерігала, що разом із кров'ю пораненого залишало життя. Під час другої світової війни (1941 -1945 рр.) 32,6 % поранених на полі бою загинули від кровотечі. Але попри те, що кровотеча, її наслідки, засоби першої допомоги та лікування вивчаються з моменту виникнення медицини, ця проблема є дуже актуальною і нині.

Кровотеча (hаеmоrrhаgiа) - витікання крові із кровоносних судин у зовнішнє середовище, порожнистий орган або порожнину організму в результаті ушкодження стінки судини або порушення її проникності.

Крововилив (suggillatio, suffusio) - просочування та імбібування кров'ю тканин навколо судини внаслідок травми судини або порушення проникності її стінки.

Гематома (hаеmatoma) - штучно утворена й заповнена кров'ю порожнина, що виникла в результаті розшарування тканин при кровотечі.

Причини виникнення кровотечі:

- механічне ушкодження стінки судини або серця (hаеmоrrhаgіа реr rhехіn);

- порушення цілості стінки судин патологічним процесом (hаеmоrrhаgіа рег dіаbrоsіn); кровотеча виникає внаслідок гнійного запалення, туберкульозу, пухлини тощо;

- порушення проникності стінки судин (hаеmоrrhаgіа реr dіареdеsіn); кровотеча при авітамінозі С, віспі, уремії, холемії та ін.

Важливе значення для виникнення кровотечі мають різкі зміни артеріального тиску і зниження здатності крові згортатися.

Класифікація кровотечі:

1. За характером:

- артеріальна кровотеча є найнебезпечнішою у зв'язку зі швидким темпом втрати крові, що має червоний колір (насичена киснем) і б'є пульсуючим або фонтануючим струменем. За відсутності колатералей кров витікає лише з центрального кінця артерії, а якщо вони є, то кровоточать обидва кінці артерії;

- венозна кровотеча має повільний темп, кров витікає безперервно та має темний колір (мале насичення киснем). Вона виникає, як правило, з периферичного кінця ушкодженої вени. З центрального кінця вени кровотеча буває за відсутності у венах клапанів, у разі їх недостатності, атонії стінки судин, приливу крові у центральний відрізок через анастомози. Якщо велика вена знаходиться поряд із артерією (стегнова), то внаслідок передачі пульсової хвилі кровотеча із цієї вени може мати пульсуючий характер (невеликою хвилею). Синхронна з пульсом кровотеча з вени спостерігається за наявності артеріовенозної аневризми або фістули. Кровотеча з вен шиї і легеневих вен може ускладнюватися повітряною емболією внаслідок негативного тиску в них за рахунок присмоктувальної дії грудної клітини (під час вдиху кровотеча зменшується, під час видиху - збільшується);

- капілярна кровотеча виникає внаслідок ушкодження капілярів, кровоточить уся травмована поверхня, вкрита так званою кривавою росою, крововтрата незначна, колір крові червоний. Капілярна кровотеча, як правило, невдовзі самостійно припиняється;

- паренхіматозна кровотеча спостерігається внаслідок ушкодження паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок, легенів тощо). Попри невеликий діаметр травмованих судин, ця кровотеча характеризується великою крововтратою, оскільки ці судини пов'язані зі стромою органа та зіяють, самостійної зупинки кровотечі не спостерігається.

2. Залежно від місця виливу крові:

- зовнішні - витікання крові з рани в зовнішнє середовище;

- внутрішні - витікання крові у просвіт порожнистих органів (гематоми), тканини (крововилив).

3. Залежно від часу виникнення:

- первинна - виникає відразу або в перші години після травми;

- вторинна - виникає через деякий час після ушкодження (первинної кровотечі). Ранньою вторинною вважається кровотеча, яка виникає вдруге в перші години -- добу (до 48 год.) після первинної, як правило, внаслідок зісковзування лігатури, накладеної при ПХО, вимивання тромбу з судини при підвищенні тиску, а також травмуючої перев'язки. Вторинна пізня кровотеча виникає через 2 доби з часу ушкодження і навіть через декілька тижнів. Це арозивна кровотеча, що виникла внаслідок гнійного розплавлення тромбу, стінки судини, розпаду пухлин, анаеробної інфекції, сепсису, пролежня судини тощо.

4. Стосовно зовнішнього середовища:

- явна - через деякий час супроводжується витіканням зміненої або незміненої крові через природні отвори назовні (гематомезіс - блювання «кавовою гущею», мелена - «дьогтеподібний» кал, макрогематурія);

- прихована - проявляється симптомами хронічної анемії , але візуально не визначається: витікання крові у плевральну порожнину - гемоторакс, черевну - гемоперитоніум, у порожнину перикарда гемоперікард, суглоба -- гемартроз.

5. За клінічним перебігом:

- гостра - раптове витікання крові за короткий проміжок часу (травматичні ушкодження); одномоментна втрата близько 40% об'єму циркулюючої крові (ОЦК) несумісна з життям;

- хронічна - поступове або періодичне витікання крові малими порціями за певний проміжок часу (виразкова хвороба, злоякісні пухлини, геморой та ін.); без реальної загрози для життя втрачається більш значний, ніж при гострій крововтраті об'єм крові.

6. За тяжкістю крововтрати (залежить від характеру кровотечі, калібру судини, що кровоточить, швидкості виливання крові) виділяється 5ступенів крововтрати (за Брюсовим П.Г.):

- крововтрата малого об'єму - дефіцит ОЦК 0,5 - 10% (до 500мл);

- крововтрата середнього об'єму - дефіцит ОЦК 11 - 20% (500 - 1000мл);

- крововтрата великого об'єму - дефіцит ОЦК 21 - 40% (1000-2000мл);

- масивна крововтрата - дефіцит ОЦК 41-70% (2000-3500мл);

- смертельна крововтрата - дефіцит ОЦК понад 70% (понад 3000мл).

Кровотеча є надто небезпечним ускладненням травм або захворювань. Гостра недостатність кровообігу та кисневе голодування спричиняють зміни функціонального стану центральної нервової системи, яка регулює життєдіяльність організму. Зменшення об'єму рідини в серцево-судинній системі призводить до падіння кров'яного тиску з порушенням кровопостачання мозку, серця, нирок та інших органів. У відповідь на крововтрату в організмі виникають пристосувальні реакції: рефлекторно скорочуються дрібні артерії та вени (централізація кровообігу) і мобілізується кров із кров'яних депо (селезінка, печінка, кишки), що поєднується з тахікардією, прискоренням току крові, надходженням рідини з тканин у судини (автогемодилюція). Одночасно підвищується легенева вентиляція (задишка) та посилюється активність червоного кісткового мозку. Це призводить до стабілізації артеріального тиску, відновлення об'єму ОЦК, компенсує кисневе голодування. Швидка втрата крові веде до смерті хворого від зупинки серця (дефіцит ОЦК), важкої кисневої недостатності (гіпоксії) та паралічу дихального центру.

Одним із небезпечних ускладнень кровотечі є повітряна емболія внаслідок ушкодження вен шиї та легеневих вен. Вона супроводжується блідістю, ціанозом, падінням артеріального тиску, рідким пульсом, непритомністю, розширенням зіниць, судомами. Смерть настає від перерозтягнення правого відділу серця, що призводить до його паралічу.

У разі кровотечі в тканини утворюється крововилив або гематома. Гематома може розсмоктатися, нагноїтися, інкапсулюватися з утворенням несправжньої кісти, організуватися, петрифікуватися. Якщо гематома зберігає сполучення з пораненою артерією (у разі вузького зигзагоподібного ранового каналу), то вона називається пульсівною гематомою. З часом гематома по периферії організується і утворюється несправжня аневризма .

Клініка несправжньої аневризми (пульсівної гематоми).

Хворий скаржиться на наявність пульсівної припухлості в проекції судинно-нервового пучка. Нижче від неї хворий відчуває біль, парестезії, мерзлякуватість, зменшення чутливості, похолодіння кінцівки, іноді виникають парези та паралічі. Дані анамнезу хвороби свідчать про травму в межах судинно-нервового пучка, особливо часто про колотому або вогнепальному пораненнях. Під час об'єктивного обстеження визначається пульсівна припухлість круглої або овальної форми, що зв'язана із судинно-нервовим пучком. Під час пальпації відчувається пульсація, що співпадає з пульсом і передається в усі боки. Під час аускультації прослуховується переривчастий систолічний шум (шум дзиґи). Якщо судину вище від аневризми здавити, пульсація та шум зникають. На периферичній ділянці кінцівки спостерігається атрофія шкіри і м'язів, зменшення чутливості. Пульс тут ослаблений. Діагноз підтверджується ангіографією або пункцією за допомогою тонкої голки (в ургентних випадках). Лікування аневризми оперативне. Застосовуються перев'язки проксимального кінця артерії, центрального і периферичного кінців судини з розсіченням аневризматичного мішка, видалення аневризми з перев'язкою всіх судин, перев'язка всіх судин усередині мішка, ушивання мішка до розмірів просвіту судини. Більш сучасними способами оперативного лікування є судинний шов після видалення мішка, автовенозна пластика, або протезування за наявності великих дефектів судини.

Патогенез гемостазу при кровотечі.

Самостійна зупинка кровотечі є захисною реакцією організму з утворенням тромбу і закриттям ним дефекту судини. У механізмі самостійної зупинки кровотечі важливу роль відіграють спазм судини зі зменшенням її діаметра, закриття просвіту судини інтимою, зниження тиску крові та розвиток реакції згортання крові з утворенням тромбу. Згортання крові - це складний фізіологічний процес, в якому беруть участь багато чинників. З ушкоджених тканин і клітин крові утворюється фермент тромбопластин, який разом із іонами кальцію перетворює неактивний протромбін на активний . Тромбін діє на фібриноген, який перетворюється на фібрин (нерозчинний білок). Фібрин є основою для утворення згустків крові -- тромбів, які закривають дефект судин, таким чином відбувається зупинка кровотечі.

Клініка гострої кровотечі

1. Скарги:

1.1.Загальні:

- слабкість, запаморочення, потемніння в очах або мерехтіння мушок перед очима, відчуття нестачі повітря, страху, нудота;

1.2.Місцеві:

- при зовнішній кровотечі - витікання крові із рани; при внутрішній явній - кровохаркання (бронхи), блювання кров'ю (стравохід, верхні відділи шлунка), блювання вмістом типу «кавової гущі» (шлунок, дванадцятипала кишка), дьогтеподібні випорожнення - мелена (верхні відділи шлунково - кишкового тракту, міліарна система), незмінена кров (пряма кишка), гематурія (нирки, сечовий міхур); при внутрішній прихованій: задишка (кровотеча у плевральну порожнину), біль, здуття живота (кровотеча в черевну порожнину) та ін.

2. Об'єктивні дані:

2.1. Огляд:

ь загальні ознаки:

· шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом;

· гіподинамія, загальмованість та інші порушення свідомості, аж до коми;

ь місцеві ознаки:

· зовнішня кровотеча - витікання крові з рани;

· при внутрішній явній - виділення незмінної або змінної крові з природних отворів;

· при внутрішній прихованій - здуття живота, зменшення його участі в акті дихання, симптом «Ваньки - встаньки» (кровотеча в черевну порожнину), збільшення в обсязі суглоба, зміна його конфігурації (гемартроз), порушення свідомості, зміна діаметра зіниць. Неможливість активних рухів у кінцівках (кровотеча в порожнину черепа).

2.2 Гемодинаміка:

- тахікардія, пульс слабкий або ниткоподібний, може бути відсутнім на периферичних артеріях;

- зниження АТ, колапс.

2.3.Пальпація:

- при кровотечі в черевну порожнину - біль по всій поверхні живота, синдроми подразнення очеревини при м'якому животі (симптом Куленкампфа);

- при гемартрозі - біль при пальпації суглоба та ін.

2.4. Перкусія:

- при кровотечі в плевральну порожнину - притуплення перкуторного звуку з відповідного боку, зсув середостіння у бік, протилежний гемотораксу;

- у черевну порожнину - біль, притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях.

2.5. Аускультація:

- при кровотечі у плевральну порожнину - ослаблення або відсутність дихальних шумів;

- при кровотечі у черевну порожнину - ослаблення перистальтичних шумів;

- при кровотечі у перикард - зниження звучності серцевих тонів, аритмія за рахунок тампонади перикарда (падіння серцевого викиду та зупинка серця).

Клініка хронічної кровотечі

Найбільш частими причинами хронічної кровотечі є виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, захворювання товстої кишки (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, пухлини), захворювання прямої кишки (геморой, пухлини).

1.Скарги:

- слабкість, мерехтіння мушок перед очима, особливо при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне;

- задишка, яка посилюється під час фізичного навантаження, швидка втомлюваність;

- при кровотечі з нижніх відділів ШКТ - періодичні виділення крові під час дефекації.

2. Об'єктивні дані:

2.1. Огляд:

- загальний стан задовільний або середньої важкості;

- шкірні покриви бліді, можливо з жовтуватим відтінком;

- гіподинамія.

2.2 Гемодинаміка:

- тахікардія, яка посилюється під час навантаження;

- артеріальний тиск нормальний або помірно знижений.

2.3. При пальцьовому дослідженні прямої кишки можна виявити гемороїдальні вузли, тріщину, пухлину або наявність крові на рукавичці.

Лабораторна діагностика:

- зниження кількості еритроцитів;

- зниження вмісту гемоглобіну;

- зниження гематокриту (відношення формених елементів крові до плазми; норма 45 -- 47 %).

Спеціальні методи діагностики:

1) ендоскопічні дослідження використовують для діагностики, виявлення джерела та лікування кровотечі в порожнисті органи або порожнини тіла:

- езофагогастродуоденоскопія або колоноскопія - при кровотечі в просвіт ШКТ;

- торакоскопія - при кровотечі в плевральну порожнину;

- лапароскопія - при кровотечі в черевну порожнину;

- цистоскопія - при кровотечі з сечовивідних шляхів;

- артроскопія - при кровотечі в суглоб;

2) пункції використовують для діагностики та в ряді випадків лікування кровотеч у порожнини тіла:

- торакоцентез - при підозрі на гемоторакс;

- лапароцентез - при підозрі на внутрішньочеревну кровотечу;

- пункція суглоба - при підозрі на гемартроз;

3) інструментальні методи дозволяють виявити вилиту в порожнини і тканини кров або встановити приховане джерело кровотечі:

- гемоперитонеум - УЗД, КТ, МРТ;

- гемоторакс - оглядова рентгенографія грудної клітки, КТ, МРТ;

- гематоми та крововиливи в порожнину черепа - КТ, МРТ;

- ангіографія виявляє джерело кровотечі при неефективності інших методів дослідження.

Методи оцінки ступеня крововтрати:

А За критеріями американської колегії хірургів:

- втрата 15% ОЦК: ортостатична тахікардія не менш ніж на 20уд/хв.;

- втрата 20 -25% ОЦК: ортостатична гіпотензія не менш ніж на 15 мм рт.ст.;

- втрата 30 - 40% ОЦК: артеріальна гіпотензії в положенні лежачи на спині, олігурія (до 400 мл/добу);

- втрата понад 40% ОЦК: порушення свідомості, колапс, кома.

Б За формулою Мооre:

крововтрата = ОЦК належне Ч Ht належний- Ht фактичний

Ht належний

- Ht належний для чоловіків становить 45%, для жінок - 42%. Замість показників гематокриту можна використати показники гемоглобіну, прийнявши його належний рівень за 150 г/л;

- ОЦК належне розраховують, виходячи із маси тіла: для чоловіків - 70 мл/кг, для жінок - 60 мл/кг, для вагітних - 75 мл/кг.

В За шоковим індексом (відношення частоти пульсу до величини систолічного тиску):

- без крововтрати шоковий індекс становить 0,54;

- дефіцит 10 - 20% ОЦК - шоковий індекс становить 0,78;

- дефіцит 21 - 30% ОЦК - шоковий індекс становить 0,99;

- дефіцит 31 - 40% ОЦК - шоковий індекс становить 1,11;

- дефіцит 41 - 50% ОЦК - шоковий індекс становить 1,38.

Зупинка кровотечі може бути тимчасовою і остаточною. Тимчасова зупинка кровотечі -- це перша невідкладна допомога, метою якої є збереження життя хворого та його транспортування в медичний заклад для надання кваліфікованої допомоги. До способів тимчасової зупинки кровотечі належать:

- підвищене положення кінцівки; максимальне згинання кінцівки в суглобі або її відведення;

- накладання стискувальної пов'язки;

- туга тампонада рани;

- накладання затискача на судину;

- пальцеве притиснення судини в рані;

- пальцеве притиснення судини на її протязі;

- накладання джгута.

Підвищене положення кінцівки сприяє зменшенню її кровонаповнення і може спинити капілярну та незначну венозну кровотечу. На рану накладається пов'язка. Максимальне згинання кінцівки в суглобі застосовують при кровотечі з підколінної, стегнової, дистальної частини плечової артерії. Відповідно проводять згинання колінного, кульшового, ліктьового суглобів, які в такому положенні фіксуються бинтом. У разі поранення пахвової або підключичної артерії треба максимально звести плечі ззаду, притиснути їх до спини і зафіксувати в такому положенні.

Стискувальна пов'язка накладається у разі венозної або капілярної кровотечі, особливо у хворих із пораненнями голови і кінцівок. Дрібні судини притискуються і швидко тромбуються.

Туга тампонада рани використовується при кровотечах із носа, піхви, прямої кишки, глибоких ран. Після уведення тампона накладають тиснучу пов'язку.

Накладання затискача на судину та пальцеве притиснення судини в рані застосовують під час операції (правила асептики).

Якщо є поранення артерії, то вище від місця ушкодження застосовують метод пальцевого притиснення судини на її протязі. Це проводять перед накладанням джгута або у разі можливої швидкої остаточної зупинки кро вотечі. Артерії притискаються до кісток

Найнадійнішим способом тимчасової зупинки кровотечі з артерій є на кладання джгута - еластичної гумової трубки завдовжки 1,5м з ланцюжком на одному кінці і гачком на іншому. Джгут запропонував Фрідріх Есмарх у1873році.

Типові місця накладання джгута: на гомілку; на стегно, на передпліччя, на плече, на пахвову артерію, на стегно при пошкодженні артерії в верхній третині стегна.

АЛГОРИТМ НАКЛАДАННЯ КРОВОСПИННОГО ДЖГУТА

А Підняти кінцівку.

Б Джгут накладати проксимальніше і якнайближче до місця поранення, підклавши під нього матерію.

В Під джгут підкласти записку із вказівкою точного часу його накладання (тримати джгут можна 1,5 - 2 години, у більш тривалому випадку джгут розпускають щогодини на 10- 15хв., замінюючи його пальцьовим притисканням артерії).

Г Не закривати джгут одягом або пов'язкою.

Д Потерпілих із джгутом слід транспортувати в першу чергу.

Ефективність накладання джгута: визначають по зупинці кровотечі, зблідненні кінцівки, відсутності пульсу на периферії (слабко накладений джгут підсилює кровотечу).

Остаточна зупинка кровотечі досягається за допомогою механічних, фізичних, хімічних і біологічних методів.

Механічні методи остаточної зупинки кровотечі:

- перев'язка або прошивання судини в рані (гемостатичні шви для паренхіматозних органів);

- перев'язка судини на її протязі, якщо судину, що кровоточить, неможливо виявити серед тканин, або кровотеча розвинулася в результаті арозії чи гнійного розплавлення судини (небезпека арозії кукси судини). Для запобігання гангрени кінцівку судини перев'язують нижче відходження колатералей;

- закручування, роздавлювання дрібних судин (існує небезпека поновлення кровотечі);

- судинний шов, протезування або протезування судини;

- тампонада рани тривалістю до 5 -6 діб (частіше для зупинки кровотечі з паренхіматозних органів і носа);

- обколювання судини;

- ендоваскулярна емболізація судин;

- видалення або резекція органа (спленектомія при кровотечі з ран селезінки, резекція шлунка при кровотечі з виразки або пухлини).

Перев'язка судин у рані є найпоширенішим і надійним методом зупинки кровотечі. Під час операції хірург захоплює судину кровоспинним затискачем, під який підводять лігатуру і судину перев'язують. Для надійнішого гемостазу великі судини спочатку прошивають, після цього перев'язують з обох боків (профілактика зісковзування лігатури - вторинної ранньої кровотечі). Якщо у такий спосіб зупинити кровотечу неможливо (розмічена, інфікована рана, ерозія судини) або якщо видалено орган, застосовують перев'язку судини на її протязі. Судину знаходять вище від рани по проекційній лінії, оголюють, за допомогою лігатурної голки Дешана підводять нитку і судину перев'язують. Прошивання судини з перев'язкою на її протязі використовують як більш надійний метод.

Ідеальним методом остаточної зупинки кровотечі, особливо з великих судин, є бічний або циркулярний судинний шов (він накладається вручну із застосуванням атравматичних голок і синтетичних ниток або за допомогою спеціального апарату (зшивання танталовими скобками). Якщо артерія має значний дефект, то його замінюють ділянкою підшкірної вени - автовенозна пластика або синтетичним протезом (нейлон, дакрон, лавсан тощо).

Обколювання судини проводиться в разі її скорочення або глибокого розміщення в тканинах, або коли її стінка крихка і може бути розрізана ниткою. Довкола судини прошивають прилеглі до неї тканини, інколи нитка зав'язується, тканини здавлюють судину.

Метод закручування застосовують тільки у разі кровотечі з невеликих поверхневих судин. Кінець судини закручують за допомогою затискача в один бік, інтима завертається досередини, закриває просвіт із утворенням тромбу. Цей метод малонадійний і рідко застосовується.

Фізичні методи зупинки кровотечі

Застосовують термічні чинники - тепло і холод. Під впливом низької температури виникає спазм судин зі сповільненням кровообігу, що сприяє утворенню тромбу. Гумовий міхур заповнюється холодною водою, льодом-місцеве охолодження використовується при кровотечах із судин шлунка, кишок, сечового міхура, матки, мозкових судин, крововиливах у м'які тканини.

Кровотечу зі шкіри, підшкірної жирової клітковини, невеликих парен хіматозних судин під час операції зупиняють за допомогою діатермокоагуляції. На місці стикання наконечника та судини виникає висока температура, яка коагулює кінець ушкодженої судини та прилеглі тканини. Це прискорює операцію і звільняє рану від сторонніх тіл - лігатур, але великі опіки (зони некрозу) в подальшому можуть призвести до нагноєння рани.

Під час операції невеликі паренхіматозні кровотечі зупиняють за допо могою тампонів, змочених у гарячому (50 -- 60 °С) ізотонічному розчині натрію хлориду.

Хімічні методи зупинки кровотечі

Застосування препаратів, які підвищують здатність крові згортатися:

- внутрішньовенне уведення 10 % розчину хлориду кальцію, 10- 20 мл 2 рази за добу;

- внутрішньом'язове уведення 1% розчину вікасолу 1-2 мл 3-4 рази за добу;

- внутрішньом'язове уведення 12,5 % розчину етамзилату (дицинону) - 2 мл 3 рази за добу;

- 0,025% розчину адроксону -1 мл З рази за добу;

- внутрішньовенне введення 5 % розчину амінокапронової кислоти 100- 200 мл 1-2 рази за добу;

- 5 % розчину аскорбінової кислоти, 3-5 мл 2 рази за добу на 5 % розчині глюкози.

Місцеве застосування судинозвужувальних препаратів на слизові обо лонки шляхом аплікації або в поєднанні з анестетиком (0,1 % розчин ад реналіну гідрохлориду, 0,2 % розчин норадреналіну, 5 % розчин ефедрину).

Застосування препаратів, які підвищують в'язкість крові (5 % розчин натрію хлориду, 40 % розчин глюкози внутрішньовенно).

Застосування препаратів, які скорочують непосмуговані м'язи (тим са мим здавлюючи судини органів), у хворих із матковими, шлунковими, ле геневими кровотечами (ерготал, ерготин, ерготамін, пітуїтрин по 5--10 ОД).

Біологічні методи зупинки кровотечі

Біологічні методи зупинки кровотечі здійснюються за допомогою біоло гічних засобів. Проводиться тампонада рани шляхом використання живих тканин. У разі паренхіматозних кровотеч рану органа тампонують частиною великого сальника, м'язом, підшкірною жировою клітковиною або фасцією,які містять багато тромбопластину, що сприяє гемостазу.

Здійснюється резекція або видалення органа. Застосовують при розривах селезінки, печінки, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки з кровотечею тощо.

Застосування крові та її препаратів. Високоефективним є пряме переливання або переливання 50-100 мл свіжоцитратної крові, 200-400 мл нативної або сухої плазми, 4-6 г фібриногену, кріопреципітату, тромбоцитної маси. Внутрішньом'язово уводяться сироватки людини і тварин (протиправцева, протидифтерійна тощо).

Місцеве застосування кровоспинних препаратів із крові, плазми, сироватки: гемостатична губка, гемостатична віскоза, гемостатична марля, гемофобін, тромбін, фібринові плівки, фібринова губка тощо, які безпосе редньо або на тампонах накладаються на ділянку, що кровоточить, як пра вило, у разі паренхіматозних кровотеч.

Тести самоконтролю знань

1. Хвора Б., 45 років, скаржиться на слабкість, запаморочення, блювання з домішкою крові. В анамнезі: виразкова хвороба шлунка протягом 11 років. Близько години тому під час вставання з ліжка на кілька секунд знепритомніла. При огляді: шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом. Пульс 125 уд/хв. АТ=90/50 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний. З моменту захворювання випорожнень не було. Який метод дослідження потрібно використати для визначення діагнозу?

А Ангіографію.

Б Рентгеноскопію шлунка з барієм.

ВУльтрасонографію.

Г Езофагогастродуоденоскопію.

Д Комп'ютерну томографію.

2. Пацієнтка Т., 57 років, скаржиться на інтенсивну кровотечу з варикозного венозного вузла на лівій гомілці. При огляді над розширеним варикозним вузлом у нижній третині лівої гомілки є дефект шкіри 1,0х0,5см, з якого тече темна кров. Який метод тимчасової зупинки кровотечі потрібно використати при наданні першої допомоги?

А Накладання джгута дистальніше джерела кровотечі.

Б Підвищене положення кінцівки та стерильна стискаюча пов'язка.

В Накладання джгута проксимальніше джерела кровотечі.

Г Оперативне висічення вузла.

Д Z-подібний шов на розірваний варикозний вузол.

3. Лікар запідозрив гостру кровотечу в шлунково - кишковий тракт у хворої П., 63років, яка тривалий час страждає виразковою хворбоою 12-палої кишки. Яка подальша тактика лікаря?

А Виписати направлення для госпіталізації в хірургічний стаціонар.

Б Спостереження і лікування вдома.

В Викликати машину швидкої медичної допомоги для транспортування хворого в хірургічний стаціонар.

Г Виписати направлення для госпіталізації у відділення гастроентерології.

Д Госпіталізувати для лікування в денний стаціонар.

4. При ревізії черевної порожнини у хворого після тупої травми живота хірург виявив рясну кровотечу з розриву селезінки в ділянці її воріт. Оберіть найбільш раціональний спосіб кінцевої зупинки кровотечі.

А Тампонування рани.

Б Видалення селезінки.

В Гемостатичні шви.

Г Використання гемостатичної трубки.

Д Електрокоагуляція судин, що кровоточать.

5. Потерпілий В, 42 роки, був збитий машиною. При огляді виявлено відкритий перелом кісток гомілки. Рана забруднена землею, з неї пульсуючим струменем тече червона кров. Пульс на периферичних артеріях слабкий, ниткоподібний. АТ=60/30 мм рт. ст.. Із чого потрібно почати надання першої медичної допомоги?

А Виконати транспортну іммобілізацію.

Б Провести противошокові заходи.

В Притиснути пальцем підколінну артерію та накласти артеріальний джгут.

Г Очистити рану від бруду.

Д Виконати ПХО рани.

Еталони правильних відповідей:

1 - Г, 2 - Б, 3 - В, 4 - Б, 5 - В.

ГЛАВА 7. ВЧЕННЯ ПРО ГРУПИ КРОВІ ТА РЕЗУС-ФАКТОР. МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ

Мета: вміти визначати групи крові та резус-фактор.

Група крові людини є генетично зумовленою біологічною ознакою й визначається тим набором антигенів, які є у формених елементах крові та білках плазми даного індивіда. Вивченням груп крові, що є часткою антигенного диференціювання організму людини, займається наука ізосерологія.

На цей час вже відомо понад 300 різних антигенів, які утворюють кілька десятків антигенних систем. Комбінація цих антигенів у різних людей створює понад 1,5 млн. груп крові. Однак нині поняття "група крові", яким користуються в клінічній практиці, включає лише еритроцитні антигени системи АВО і резус через те, що ці аглютиногени найактивніші та є найчастішою причиною несумісності під час гемотрансфузій.

Ізосерологічні властивості крові визначаються наявністю аглютиногенів у еритроцитах і аглютинінів у плазмі крові. У разі взаємодії однойменних аглютиногенів еритроцитів із аглютинінами плазми (або сироватки) відбувається склеювання еритроцитів, тобто реакція ізогемаглютинації.

На підставі цих даних виділено групи крові:

I - 0(1) - еритроцити не містять аглютиногенів (0). У сироватці крові містяться обидва аглютиніни

II - А(П) - еритроцити містять аглютиноген А, у сироватці крові є аглютинін.

III - В (III) - еритроцити містять аглютиноген В, сироватка крові - аглютинін.

IV - АВ (ІV) - еритроцити містять аглютиногени А і В, у сироватці крові аглютиніни відсутні (0).

Методи визначення груп крові:

- за допомогою простої реакції стандартних сироваток;

- за допомогою подвійної реакції зі стандартними відмитими еритроцитами;

- за допомогою цоліклонів анти-А і анти-В.

За допомогою простої реакції

Найчастіше використовується сироваточний метод, тому що не потребує спеціального обладнання, сироватки можуть зберігатися довгий час. На спеціальну тарілку, яка має окремі сектори позначені відповідно групам крові, за допомогою піпетки наносять велику краплю сироватки двох серій - 0(І), А(П), В(ІП) груп та сироватку АВ (IV) групи для контролю. Подушечку пальця пацієнта обробляють спиртом і проколюють шкіру скарифікатором. Першу краплю крові знімають марлевою кулькою, наступні - різними кутками предметного скельця наносять послідовно в краплю сироватки і ретельно розмішують. Крапля крові, що наноситься, має бути в 5--10 разів меншою від краплі сироватки. Потім шляхом погойдування тарілки ретельно перемішують кров із сироваткою. Спочатку оцінюють результат реакції через 3хв., після чого додають краплю ізотонічного розчину натрію хлориду, знову змішують шляхом погойдування тарілки і через 5 хв. проводять кінцеву оцінку реакції аглютинації. Якщо реакція ізогемаглютинації позитивна, склеєні пластівці еритроцитів не розділяються в разі додавання ізотонічного розчину натрію хлориду і перемішування. Якщо реакція негативна, краплі сироватки прозорі, пластівці еритроцитів відсутні. Якщо сироватки 0(І), А(П), В(ІП) груп крові дають позитивну реакцію в обох сироватках, кров належить до АВ(ІV) групи (із сироваткою цієї групи аглютинації не може бути). Якщо всі 3 сироватки в обох серіях не дають реакції аглютинації, досліджувана кров є 0(І) групи. Якщо реакція ізогемаглютинації негативна із сироваткою А(ІІ) групи обох серій і позитивна із сироваткою 0(1) і В(ІП) груп, досліджувана кров є А(П) групи. У разі позитивної реакції ізогемаглютинації із сироваткою 0(І) і А(П) груп і негативної із сироваткою В(ІП), в обох серіях кров є В(Ш) групи.

Поява інших комбінацій є помилковою, тому визначення групи крові слід повторити. Ця реакція проводиться при кімнатній температурі 15 - 28єС. Слід відзначити, що з метою запобігання помилок, сироватки мають різний колір: першої групи - безбарвна, другої - синій, третьої - червоний, четвертої - жовтий.

Визначення групи крові за стандартними відмитими еритроцитами

Кров хворого в кількості 3 - 6 мл центрифугують. На тарілку, розділену на 4 сектори, наносять по краплі сироватки, яка змішується зі стандартними еритроцитами 5:1. Краплі перемішують скляною паличкою, погойдуючи тарілку протягом 3 хв. Потім додають по краплі ізотонічний розчин натрію хлориду, продовжуючи змішування погойдуванням ще 5 хв. Результат оцінюють таким чином:

- за відсутності аглютинації з еритроцитами 0(І) групи крові і наявності її в А(ІІ) і В(ПІ) групах кров оцінюють як 0(І) групи;

- за відсутності аглютинації з еритроцитами 0(І) і А(ІІ) груп крові і наявності її в В(ІП) групі кров оцінюють як А(П) групи;

- за відсутності аглютинації з еритроцитами 0(1) і В(ІІІ) груп крові і на явності її в А(П) групі кров оцінюють як В(ІП) групи;

- за відсутності аглютинації з еритроцитами в усіх трьох групах крові 0(1), А(ІІ), В(ІІІ) кров оцінюють як АВ(ІV) групи.

Визначення групи крові за допомогою цоліклонів антигенів А і В

Цоліклони антигенів А і В є продуктом гібридомних клітинних ліній, отриманих унаслідок злиття мишачих антитілоутворюючих В-лімфоцитів із клітинами мишачої мієломи. Цоліклони антигенів і розведена асцитна речовина мишей-носіїв відповідної гібридоми, в якій містяться специфічні імуноглобуліни класу ІgМ, спрямовані проти групоспецифічних антигенів А чи В людини. Цоліклон не має антитіл іншої специфічності і тому не спричинює неспецифічної аглютинації еритроцитів.

Цоліклони антигенів А і В випускають у ліофілізованій формі в ампулах, у яких крім реагентів вміщується також консервант (натрію азид) і відповідний барвник. До кожної ампули цоліклону додається ампула розчинника (ідентичного для обох реагентів).

Цоліклон антигену А (червоного) і антигену В (синього кольору) випускають в ампулах по 20, 50, 100 і 200 доз із розчинником також в ампулах по 2, 5, 10 і 20 мл відповідно. Термін зберігання 3 роки в хо лодильниках за температури +2 ... +8 °С, в темному місці -- за темпера тури +10 ... +25 °С і відносної вологості повітря 65--15 % протягом 2 ро ків.

Розкрити ампулу цоліклону антигенів А і В і 2 ампули з розчинником. За допомогою окремих чистих піпеток розчинники перенести у відповідні ампули. Кожну ампулу струсити кілька разів. Повне розчинення настає протягом 1-2 хв.

Поряд із краплями антитіл на пластинку наносять по одній невеличкій краплі крові, приблизно в 10 разів меншій від краплі антитіл (0,01). Краплі змішують скляною паличкою. Якщо результат позитивний, відбувається аглютинація еритроцитів у вигляді маленьких червоних агрегатів. Аглютинація відбувається протягом 1--2 хв. Результат оцінюють таким чином:

- аглютинація відсутня з цоліклоном антигену А, з цоліклоном антигену В. Це означає, що в еритроцитах відсутні антигени А і В, кров належить до групи 0(І);

- аглютинація (+) спостерігається тільки із цоліклоном антигену А. Кров належить до групи А(ІІ);

- аглютинація (+) спостерігається тільки із цоліклоном антигену В. Кров належить до групи В(ІІІ);

- аглютинація спостерігається із цоліклонами антигенів А і В. Це кров групи АВ(ІV);

Для виключення автоаглютинації, яка може бути в деяких хворих (мієломна хвороба, опіки), а також під час дослідження пуповинної крові немовлят, при аглютинації еритроцитів із цоліклонами антигенів А і В необхідно провести контроль із ізотонічним розчином натрію хлориду.

Помилки під час визначення груп крові:

- встановлення аглютинації там, де її немає, що зумовлено підсиханням суміші сироваток з кров'ю, виникненням псевдоаглютинації за низької температури в приміщенні (+15 °С і нижче);

- непомічена аглютинація там, де вона має бути; подібна помилка можлива, якщо низький титр або слабка активність стандартних сироваток, якщо взято надто велику краплю крові, у разі недостатнього часу спостереження, сповільненої реакції аглютинації, високої температури навколишнього середовища (+28 ... +30 °С).

У всіх непевних ситуаціях необхідно провести повторне дослідження групової належності зі свіжими стандартними сироватками або стандартними еритроцитами, перевіряючи їхній термін зберігання, дотримуючи точного співвідношення сироватки і крові (10:1), спостерігаючи за температурою в приміщенні і реакцією аглютинації протягом 5 хв.

Резус-фактор

Під час переливання крові практичне значення мають 6 антигенів системи RН-Нг (D, С, Е, d, с, е). Перші 3 антигени є різновидом резус-фактора, останні З -- різновидом Нг-фактора.

Найбільш наявними антигенними властивостями, що часто провокують ізосерологічні конфлікти при гемотрансфузіях і вагітності, володіє антиген D (Rhо), менш антигенними -- С (rh'), ще менш наявними -- С (hr'), а потім Е(гh"). Найбільш слабким антигеном є е(hr"). Випадків імунізації за антигеном d(Нго) ще не виявлено.

Таким чином, у резус-системі наявний генний комплекс із шістьма антигенами (В, С, Е, д, с, е), пов'язаними в одній парі хромосом. Однак під час гемотрансфузій найчастіше спричинює імунізацію антиген D (Rhо). Доведено, що в еритроцитах 85 % осіб, названих резус-позитивними (Rh+), наявний антиген D, а в інших 15 % -- резус-негативних -- антиген D відсутній. Отож для запобігання важких посттрансфузійних ускладнень необхідно переливати резус-позитивну кров лише реципієнтам із резус-позитивною кров'ю, а резус-негативну -- реципієнтам із резус-негативною кров'ю.

Щодо антигенів Нг, то найчастішою причиною імунізації є антиген hг' (с). Усі особи з резус-негативною кров'ю одночасно є Нг-позитивними, бо мають антиген hг (с). У 81 % осіб, які мають резус-позитивну кров, в останній міститься антиген hг (с), і тому вони вважаються Нг-позитивними, а у 19 % з резус-позитивною кров'ю антиген hг (с) відсутній, і вони є Нг-негативними. Таким чином, приблизно 84 % осіб можна вважати Нг-позитивними і 16 % * Нг-негативними. Небезпека антигену Нг примушує уникати трансфузій резус-негативної крові реципієнтам із резус-позитивною кров'ю. Перед переливанням крові важливо також з'ясувати, чи робили хворому раніше переливання крові і чи були в нього у зв'язку з цим важкі реакції. У жінок з'ясовують, чи не було викиднів і передчасних по логів, що може мати місце у вагітної з резус-негативним фактором, яка носить резус-позитивний плід.

Методи визначення резус-фактора:

- реакція аглютинації в соляному середовищі,

- реакція конглютинації із застосуванням конглютининів (альбумін, поліглюкін, желатина),

- реакція із застосуванням протеолітичних ферментів (трипсин, протелін, папаїн, бромелін тощо).

Для кожного методу виготовляють відповідну стандартну сироватку.

Нижче подано методи визначення резус-фактора, які застосовуються в клінічній практиці.

...