Основи хирургії

Визначення резус-фактора в чашках Петрі

Досліджувану кров у кількості 3 --5 мл беруть у пробірку. Після самостійного відокремлення згустків від стінок пробірки з її дна піпеткою набирають еритроцити, що зависли у власній сироватці. У чашку Петрі наносять по 2 краплі сироватки-антирезус двох серій і по одній краплі суспензії досліджуваної крові. Краплі перемішують скляною паличкою. Для контролю одночасно проводять аналогічне дослідження із суспензією стандартних резус-позитивних і резус-негативних еритроцитів відповідної групи крові. Краплі перемішують, а чашку ставлять на 10 хв у водяну баню температури 45--48 °С. Якщо досліджувана кров аглютинується обома серіями сироватки-антирезус, то вона є резус-позитивною, а якщо аглютинація відсутня - резус-негативною. У контрольних краплях резус-позитивні еритроцити дадуть реакцію аглютинації, а з резус-негативними - аглютинація не відбувається.

Визначення резус-фактора за допомогою реакції конглютинації із застосуванням желатини

У центрифужні пробірки, які відповідно позначають, наливають по 1 краплі осаду еритроцитів, додають по 1 краплі 10 % розчину желатини і по 1 краплі антирезусної сироватки (у пробірку 1-го ряду - сироватку однієї серії, 2-го ряду -- іншої). Пробірки струшують і ставлять на водяну баню температури 45 -- 48 °С на 5 хв, а потім додають 5 мл теплого ізотонічного розчину натрію хлориду. Пробірки 2 -- 3 рази перевертають і визначають результат реакції за наявністю аглютинінів, які видно неозброєним оком.

Визначення резус-фактора за допомогою експрес-методу

Визначення резус-фактора за допомогою експрес-методу використовується практичними лікарями у невідкладних ситуаціях. У чашку Петрі або на предметне скельце наносять краплю стандартної антирезус-сироватки АВ(ІV), а паралельно, для контролю, краплю резус-негативної сироватки АВ(ІV) групи, що не містить антитіл. Додають у 3 рази меншу краплю досліджуваної крові, перемішують і спостерігають протягом 3- 4 хв, після чого додають по 1 краплі ізотонічного розчину натрію хлориду і через 5хв. визначають реакцію. За наявності аглютинації еритроцитів з антирезус-сироваткою і відсутності з контрольною сироваткою (в контрольній аглютинації не повинно бути) кров є резус-позитивною; за відсутності реакції аглютинації в обох сироватках кров оцінюється як резус-негативна.

Тести для самоконтролю:

1.До помилок під час визначення груп крові належать:

A встановлення аглютинації там, де її немає.

B Визначення групи крові за допомогою цоліклонів антигенів А і В.

C Визначення групи крові за стандартними відмитими еритроцитами.

2. Аглютинація відсутня з цоліклоном антигену А, з цоліклоном антигену В. Це означає, що:

A В еритроцитах відсутні антигени А і В, кров належить до групи 0(І).

B Кров належить до групи А(ІІ).

C Кров належить до групи В(ІІІ).

D Це кров групи АВ(ІV).



ГЛАВА 8. ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ ТА КРОВОЗАМІННИКІВ. ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ, ШЛЯХИ ТА МЕТОДИ ПЕРЕЛИВАННЯ. ПРЕПАРАТИ ТА КОМПОНЕНТИ КРОВІ. КРОВОЗАМІННИКИ. ПАРЕНТЕРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ

Мета (завдання): вміти застосовувати методи переливання крові та кровозамінників, знати показання та протипоказання до переливання.

Переливання крові і кровозамісних рідин у наш час знайшло широке застосування, будучи вельми цінним й ефективним лікувальним засобом. У ряді випадків лише переливання крові може врятувати життя. До переливання цільної крові слід ставитись як до трансплантації живої алогенної тканини. Вона має призначатися за суворими показаннями. Основна мета гемотрансфузії -- відновити дефіцит формених елементів крові і білкових факторів плазми.

Показаннями до переливання цільної крові є гостра крововтрата, що перевищує 15 % обсягу циркулюючої крові, а також гіповолемія з ознаками гіпоксії. Абсолютними показаннями до переливання крові вважаються гостра крововтрата, шок, кровотеча, важкі травматичні операції, в тому числі зі штучним кровообігом. У плановій хірургії цільну кров переливають за наявності вираженого дефіциту всіх її компонентів. У інших випадках показано переливання компонентів і препаратів крові, а також кровозамінників і гемокоректорів. Останні є меншою небезпекою для ускладнень, ніж переливання цільної крові, їх широко застосовують у післяопераційний період за наявності важких інтоксикацій, гнійно-запальних хвороб, анемії різного походження, хвороб крові.

Оцінюючи протипоказання до переливання крові, лікар має знати алергологічний і трансфузійний анамнез (алергічні захворювання, ускладнення і реакції, що виникають унаслідок переливання крові). Слід також виявити групу небезпечних реципієнтів, до яких належать хворі з різними ускладненнями після переливання крові, жінки, які мають в анамнезі викидень, важкі пологи або народження дітей з гемолітичною хворобою і жовтяницею, хворі з хворобами крові, тривалими гнійними процесами, злоякісними новоутвореннями, що розпадаються.

Протипоказаннями до переливання крові є декомпенсація серцевої діяльності при хворобах серця, міокардиті, міокардіосклерозі; важкі порушення функції печінки та нирок (гострі гепатит, нефрит; септичний ендокардит; гіпертонічна хвороба III стадії; тромбоемболія; захворювання легенів (набряк, активний туберкульоз); загальний амілоїдоз; крововилив у мозок і важкі травми черепа; алергічні стани і захворювання (бронхіальна астма, гостра екзема тощо).

Слід підкреслити, що у невідкладній хірургії за життєвими показаннями (гостра крововтрата, шок тощо) навіть за наявності протипоказань вдаються до переливання крові. У такому разі рекомендується комбінувати її з кровозамінниками спрямованої дії, використати ті компоненти і препарати крові, котрі мають найменшу антигенну дію (відмиті і розморожені еритроцити). Для запобігання ускладненням уводять попередньо десенсибілізувальні засоби, серцеві препарати, знеболювальні.

Дія перелитої крові

Замісна: з метою відновлювання транспорту кисню тканинам та поповнення об'єму циркулюючої крові.

Гемостатична: з метою зупинки кровотечі.

Детоксикація: токсини зв'язуються з білками крові.

Імуностимуляція: підвищення пасивного імунітету.

Трофічна: парентеральне живлення.

Стимулююча: при тяжких захворюваннях зі зниженням обміну.

Пресорна: стимуляція звуження судин.

Враховуючи те, що тільки окремі компоненти володіють тими чи іншими властивостями, в наш час використовується переливання компонентів, а не цільної крові.

Для переливання крові та виготовлення її компонентів і препаратів використовують кров, узяту в донорів, автокров, узяту в самого хворого перед операцією, або кров, узяту у хворих із внутрішніми кровотечами, пуповинно-плацентарну кров.

Донором може бути кожний здоровий громадянин у віці від 18 до 55 років. Він підлягає ретельному обстеженню. Протипоказаннями до взяття крові є туберкульоз, вірусний гепатит, малярія, сифіліс, СНІД. Встановлено, що взяття 350 -- 400 мл крові не спричиняє ніяких шкідливих порушень в організмі. Кількість взятої крові відновлюється протягом 35 днів.

Залежно від показань у клініці застосовуються різні трансфузійні середовища.

Консервована кров. Забір крові від донора попередньо здійснюють у спеціальний посуд із гемоконсервантом, потім використовують залежно від терміну зберігання. Консервована кров готується на одному з стабілізувальних розчинів, роль консерванта (стабілізатора) в них відіграє натрію цитрат, який зв'язує іони кальцію й запобігає згортанню крові. Співвідношення консерванта і крові складає 1:4. Термін зберігання - 21 день. Однак для переливання доцільно використовувати кров невеликих термінів зберігання (1--5 днів).

У практиці заготовки крові знайшов застосування також метод стабілізації крові без додавання до неї хімічних речовин. Стабілізація досягається шляхом вилучення іонів кальцію з крові за допомогою іонообмінників. Трансфузія сорбентної крові показана у разі непереносимості цитрату, масивних і обмінних переливань.

Гепаринізовану кров використовують для заповнення апаратів штучного кровообігу під час оперативних втручань на серці та великих судинах. Як консервант використовують гепарин із глюкозою і левоміцетином. Максимальний термін зберігання гепаринізованої крові - 1 доба за температури +4 °С.

Пуповинно-плацентарна кров дає досить позитивний лікувальний ефект у зв'язку з її складом і вмістом гормонів. Забір такої крові здійснюють стерильно після відділення плода.

Автокров -- свіжа кров, яку збирають під час проведення оперативних втручань із приводу внутрішніх кровотеч (розрив печінки, легенів тощо), її фільтрують, додають 6 % розчин натрію цитрату, після чого вона може бути перелита тому самому хворому. Цей метод називають у клініці реінфузією. Автотрансфузія крові та її компонентів у хірургії включає застосування власної крові, еритроцитарної маси, плазми з метою відновлення крововтрати, підтримання обсягу крові та інших ланок гомеостазу. Для авто-гемотрансфузії кров заготовлюють від хворих заздалегідь або безпосередньо на операційному столі на початку операції. Забір здійснюють у кількості 30--40 % обсягу циркулюючої крові, використовують колоїдні плазмозамінники та альбумін, які і переливають хворому наприкінці операції.

Трупна кров придатна до використання в перші 6 годин після раптової смерті від закритих ушкоджень за відсутності ран і травм порожнинних органів (кров протягом 6 годин після смерті не згортається). Кров беруть у стерильних умовах з яремної вени без додавання натрію цитрату. Після ретельного дослідження кров можна переливати хворим за існуючими правилами. Трупну кров зберігають у холодильнику за температури +2...+4°С.

Компоненти і препарати крові:

Еритроцитарна маса. Переливання еритроцитарної маси показане при різкому зниженні кисню в крові (наявна анемія, надлишкова інфузійна гемодилюція, недостатність кровотворення тощо). Еритроцитарну масу отримують з цільної крові після відділення плазми шляхом відстоювання або центрифугування. Вона відрізняється від донорської крові меншою кількістю плазми і високою концентрацією еритроцитів. Випускається у флаконах або пластикових мішках, термін зберігання 21 день за температури +4...+6 °С. Протипоказанням до переливання еритроцитарної маси є гемоконцентрація та гіперкоагуляція крові.

Еритроцитарна суспензія являє собою суміш еритроцитарної маси та консервуючого розчину. Термін зберігання -14 днів за температури +4...+6°С. Показанням до переливання еритроцитарної суспензії є гостра крововтрата, захворювання кровотворних органів, анемія і септичні стани.

Відмиті й розморожені еритроцити отримують шляхом вилучення лейкоцитів, тромбоцитів і білків плазми. Заморожування еритроцитів здійснюють в електрохолодильниках за температури -196 °С. Термін зберігання 8--10 років. Для розморожування еритроцитів контейнер опускають у водяну баню за температури +45 °С, а потім відмивають від наявного розчину. Після розморожування еритроцити зберігають за температури +4 °С не більше ніж 1 добу. Перевагою розморожених еритроцитів є відсутність сенсибілізувальних чинників, чинників згортання, вільного гемоглобіну, калію, серотоніну. У зв'язку з цим відмиті нативні або розморожені еритроцити переливають хворим із наявною несумісністю за лейкоцитарними антигенами системи НLА або сенсибілізованими і плазмовими білками, із серцевою та нирковою недостатністю, алергічними захворюваннями.

Тромбоцитарна маса отримується з цільної консервованої донорської крові шляхом фракціонування. Показанням до її переливання є геморагічний діатез, що виник унаслідок тромбоцитопенії глибокого ступеня, що не піддається іншим методам гемостатичної терапії. Зберігається за температури +4...+22 °С протягом 1 доби. Тривалість життя перелитих тромбоцитів 7-9 днів. Під час трансфузії враховується групова сумісність (АBО), сумісність за резус-фактором і біологічна проба.

Лейкоцитарна маса отримується методом фракціонування, зберігається у флаконах або пластикових мішках за температури +4...+6 °С протягом 1 доби. Під час переливання слід враховувати групову і резус-приналежність донора і реципієнта. Трансфузії лейкоцитарної маси показані хворим з лейкопенією різного походження, агранулоцитозом, сепсисом, із сповільненим кровотворенням, спричиненим променевою та хіміотерапією.

Плазма крові містить білки, вітаміни, ферменти, гормони, антитіла, її отримують шляхом фракційного розділення крові. Плазму використовують одразу після отримання або не пізніше ніж через 2 -- 3 години після нього. Для зберігання використовують заморожування або висушування (ліофілізація). Заморожену плазму зберігають за температури -25 °С протягом 90 днів, за температури -10 °С протягом 30 днів. Перед застосуванням її розморожують за температури +37...+38 °С. Суху плазму можна зберігати до 5 років. Випускається у флаконах місткістю 100, 250, 500 мл. Перед застосуванням її розводять дистильованою водою або ізотонічним розчином натрію хлориду. Показаннями до трансфузії є шок, масивна крововтрата, гемофілія, опікова хвороба, перитоніт, сепсис, гнійно-запальні захворювання. Трансфузія плазми не повинна бути масивною (не більше як 1,5 л), аби не спричинити ускладнень (синдром масивних трансфузій тощо).

Із плазми крові виготовляють гемостатичні препарати місцевої дії: тромбін, гемостатичну губку, біологічний антисептичний тампон тощо. У клінічній практиці великого поширення набув фібриноген - гемостатичний препарат загальної дії. Його виготовляють із свіжої донорської крові шляхом її висушування. Він містить активний антигемофільний глобулін. Випускають у флаконах по 250 -- 500 мл, які містять 1--2 г фібриногену. Зберігають за температури +2...+10 °С протягом 1--2 років. Перед застосуванням фібриноген розчиняють у бідистильованій воді і вводять внутрішньовенно крапельним методом. Фібриноген у поєднанні з переливанням крові застосовують для зупинки кровотеч, пов'язаних зі зниженням його вмісту в організмі при різних захворюваннях, травматичному шоку і складних операціях, які супроводжуються значною крововтратою.

Альбумін отримують шляхом фракціонування плазми. У 100 мл розчину міститься 5, 10, 20 г білка, який на 97 % складається з альбуміну. Випускається у вигляді 5, 10, 20 % розчину у флаконах місткістю 50, 100, 250, 500 мл. Препарат показаний хворим із різними видами шоку, опіковою хворобою, гіповолемією, гіпо- і диспротеїнемією, гіпергідратацією тканин, порушеннями функції печінки внаслідок різних інтоксикацій. Досить позитивний терапевтичний ефект дає альбумін у поєднанні з трансфузією крові і еритроцитарної маси у хворих із крововтратою, шоком, постгеморагічною анемією.

Протеїн готують із плазми або сироватки крові. Він складається із 75-80 % альбуміну і 20-25 % стабільних глобулінів. Випускається у флаконах по 250-500 мл у пастеризованому вигляді. Застосовується у хворих із крововтратою, шоком для компенсації білкової недостатності. Добова доза 250-500 мл. У разі масивної крововтрати доза може бути збільшена до 2000 мл.

Альбумін - білковий препарат, виготовлений із плазми людської крові. Містить 8--10 % плазмових білків (75 -- 80 % альбумінів і 20 -- 25 % глобулінів). Випускають у флаконах по 150 мл. Застосовують за тими самими показаннями, що й альбумін, внутрішньовенно або внутрішньокістково в дозах 150 -- 450 мл крапельним методом. Зберігають за кімнатної температури.

Фібринолізин -- активний протеолітичний фермент, який має здатність розчиняти щойно утворені тромби. Він належить до еуглобулінової фракції білків плазми. Фібринолізин утворюється за допомогою активації профібринолізину, що міститься в плазмі крові, різними ферментами (трипсином, стрептокіназою, урокіназою). Випускається в сухому вигляді у флаконах по 250 - 500 мл, які містять 10 000- 30 000 ОД. Зберігається за температури +2...+10 °С. Препарат уводять внутрішньовенно крапельним методом у поєднанні з гепарином (20 000 ОД фібринолізину і 10 000 ОД гепарину). Добова доза фібринолізину - 20 000-40 000 ОД.

Кровозамінники - препарати, що здатні певною мірою замінити лікувальну дію донорської крові у разі уведення їх в організм хворого. Вони застосовуються для трансфузійної терапії різних патологічних станів і мають відповідати наступним вимогам: не справляти токсичної дії на організм; не розвивати сенсибілізацію організму; нагадувати за фізико-хімічними властивостями плазму крові; повністю виводитися з організму; зберігати біологічні та фізико-хімічні властивості; витримувати стерилізацію методом автоклавування протягом тривалого часу.

За своїм функціональним значенням кровозамінники діляться на 4 групи (за В.К.Гостищевим):

1. Протишокові (гемодинамічні):

- низькомолекулярні декстрани -- реополіглюкін;

- середньомолекулярні декстрани -- поліглюкін;

- препарати желатини -- желатиноль.

2. Дезінтоксикаційні:

- низькомолекулярний полівінілпіролідон - гемодез;

- низькомолекулярний полівініловий спирт - полідез.

3.Препарати для парентерального харчування:

- білкові гідролізати - гідролізат казеїну, амінопептид, амінокровін, амінозол, гідролізин;

- розчини амінокислот -- поліамін, маріамін, фріамін тощо;

- жирові емульсії - - інтраліпід, ліпофундин;

- цукри і багатоатомні спирти -- глюкоза, сорбітол, фруктоза.

4. Регулятори водно-сольового і кислотно-основного стану:

- сольові розчини - ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, лактосол, розчин натрію гідрокарбонату, розчин трисаміну тощо.

5. Перфторорганічні з'єднання:

-рефортан, перфторан. Виконують функцію транспорту кисня, тобто газообміну.

Таким чином, кровозамінники протишокової дії сприяють підвищенню об'єму циркулюючої крові і відновленню рівня кров'яного тиску, поліпшують капілярну перфузію, менш тривало циркулюють у крові, швидше виділяються нирками, виводячи надмірну рідину, у зв'язку з чим настає дегідратація і дезінтоксикація.

Тести для перевірки знань:

1.Для переливання крові та виготовлення її компонентів і препаратів використовують кров:

A узяту в донорів, автокров;

B узяту у попередніх хворих;

C узяту у тварин зі схожою ДНК.

2.Для заповнення апаратів штучного кровообігу під час оперативних втручань на серці та великих судинах використовується:

A пуповинно-плацентарна кров;

B гепаринізована кров;

C консервована кров.

ГЛАВА 9. ТЕХНІКА ГЕМОТРАНСФУЗІЇ. ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАННІ КРОВІ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА ТА ПЕРША ДОПОМОГА

Мета: знати техніку гемотрансфузій, помилки та ускладнення при переливанні крові, їх профілактику та вміти надавати першу допомогу при ускладненнях.

Кров можна переливати внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, внутрішньокістково. Існує 2 основних методи гемотрансфузії. Прямий, коли кров переливається безпосередньо від донора до реципієнта за допомогою апаратів або шприца, і непрямий, тобто переливання консервованої крові. Зараз прямий метод заборонено у зв'язку з тим, що під час трасфузії можливо перенесення від донора до реципієнта до 30 інфекційних захворюваннь (ВІЛ, сифіліс, гепатит С, туберкульоз та ін.).

Непрямий метод - переливання крові, яка була заготовлена заздалегідь, та обстежена. Напередодні переливання крові хворому визначають групу крові і резус-фактор, причому групу крові перевіряють перед кожною черговою трансфузією, проводять клінічний аналіз крові і сечі. Кров переливають натще. Перед гемотрансфузією хворий має спорожнити сечовий міхур, йому необхідно визначити пульс, температуру тіла й артеріальний тиск. Далі перевіряють придатність крові до переливання. У скляній тарі вона має розділитися на 3 шари: зверху -- прозорий солом'яно-жовтий шар плазми, внизу - темно-червоний шар еритроцитів, а між ними лейкоцити у вигляді тонкої сіруватої плівки. Усі шари мають бути з чіткими межами. Якщо у крові є згустки, плазма рожева або мутна, з пластівцями, така кров непридатна для переливання. Флакон із кров'ю має бути герметично закритий, на етикетці позначено дату заготовки крові.

Далі визначається група крові у флаконі і проводяться проби на індивідуальну сумісність, а також біологічна проба. Вони є обов'язковими при переливанні кожного флакона крові. Окремо перевіряються сумісність за групою крові і за резус-фактором.

Проба на сумісність за групою крові системи АВО. Кров беруть із вени хворого в кількості 10 мл, поміщають її у пробірку та центрифугують. Отриману сироватку наносять на тарілку і додають кров донора у співвідношенні 10:1. Спостерігають протягом 5хвилин, погойдуючи тарілку. Проба проводиться за кімнатної температури. За наявності аглютинації кров несумісна.

Проба на резус-сумісність. Краплю сироватки крові хворого змішують у чашці Петрі з кров'ю донора у співвідношенні 10:1, ставлять на водяну баню температури +45.-.+48 °С на 10 хв. За наявності аглютинації кров несумісна і є непридатною для переливання.

Біологічна проба полягає в потрійному струминному переливанні 15 мл крові з інтервалами 5 хв; або 5 мл з інтервалом 3 хв; та стежать за станом хворого. У разі появи симптомів посттрансфузійних ускладнень: зниження АТ, тахікардія, біль у грудях та попереку, головний біль; лікар має одразу припинити переливання крові і, не виймаючи голку з вени, розпочати купірування розладів, що виникли. Якщо симптоми шоку відсутні, проводиться переливання необхідної кількості крові крапельно зі швидкістю 50 -- 60 крапель за 1 хв. Біологічна проба не проводиться, якщо хворий під наркозом або непритомний, при реінфузії (переливанні крові що вилилася у черевну або грудну порожнини) та трансфузії невеликих доз крові.

Наприкінці переливання у флаконі залишають 10--15 мл крові і зберігають її в холодильнику протягом 1 доби для дослідження, якщо раптом виникнуть ускладнення. Оформляється протокол переливання крові, який разом з етикеткою, що була на флаконі, підклеюють в історію хвороби.

Хворий після переливання крові перебуває під наглядом лікаря та медсестри. Протягом 8 годин, через кожні 2 години вимірюються температура тіла, артеріальний тиск, підраховуються пульс, дихання, визначаються кількість і характер сечі. Наступного дня клінічний аналіз крові і сечі повторюють.

Реакції та ускладнення під час переливання крові

Причинами реакцій та ускладнень при гемотрансфузії найчастіше бувають порушення правил та інструкцій по заготівлі, зберіганню, транспортуванню і переливанню крові.

Гемотрансфузійні реакції. Розрізняють пірогенні, алергічні та анафілактичні реакції. Вони розвиваються внаслідок занесення в організм реципієнта пірогенних речовин із кров'ю, яка переливається, підвищеної чутливості реципієнта до введених білків, сенсибілізації організму, спричиненої повторними переливаннями крові.

Спостерігаються клінічні симптоми у вигляді загальної слабкості, підвищення температури тіла, болю в попереку, головного болю, нудоти, блювання, алергічного висипання, свербежу шкіри, набряку повік. Вони розпочинаються під час гемотрансфузії або через 20 -- 30 хвилин після неї, тривають від кількох хвилин до кількох годин, іноді розвиваються дуже швидко і переходять в анафілактичний шок. Під час лікування пірогенних реакцій легкого і середнього ступеня (підвищення температури тіла на 1 °С, слабкість) слід зігріти хворого (вкрити ковдрою, прикласти грілку до ніг, напоїти гарячим чаєм). У разі появи важких реакцій (підвищення темпе ратури тіла на 3°С, головний біль, біль у попереку), крім зазначених заходів, необхідно ввести підшкірно 1мл 1% розчину промедолу, 2мл суль-фокамфокаїну підшкірно, 5--10мл 10% розчину кальцію хлориду внутрішньовенно. У разі появи ознак алергічної реакції (свербежу шкіри, кропив'янки, набряку шкіри і слизових оболонок, задишки) вводять 10мл 10% розчину кальцію хлориду і 5--10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрішньовенно, 1мл 1% розчину димедролу або 1мл 1% розчину супрастину, серцеві препарати внутрішньом'язово.

У разі появи важкої реакції типу анафілактичного шоку (головний біль задишка, набряк повік, тахікардія, гіпотензія) додатково уводять 1мл 1% розчину промедолу з 1мл 0,1% розчину атропіну і 1мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду підшкірно, 40 -- 60 мл 40% розчину глюкози, серцеві препарати (корглюкон, строфантин) внутрішньовенне.

У разі порушення правил гемотрансфузії можливі також такі ускладнення, як повітряна емболія, емболія згустками крові. Щоб запобігти цьому, необхідно правильно заповнювати систему, користуватися системами одноразового переливання крові. Не можна переливати кров у тромбовані вени, через гематому.

Особливо небезпечним ускладненням гемотрансфузії є гемотрансфузійний шок. У клінічному лікуванні останнього виділяють такі періоди: гемотрансфузійний шок, олігурія, відновлення діурезу, одужання.

Гемотрансфузійний шок є найранішим періодом гемотрансфузійного ускладнення. Його прояви виникають, як правило, під час трансфузії або після неї. Вони характеризуються розладами кровообігу, гострим внутрішньосудинним гемолізом, порушеннями системи згортання крові. Найранішими клінічними ознаками несумісності перелитої крові є озноб, біль у попереку, збудливість, нестача повітря, ціаноз, тахікардія, зниження артеріального тиску. Температура тіла сягає 38 -- 40 °С. У разі несумісності перелитої крові за деякими антигенами системи резус і антигенами інших серологічних систем із відносно невисоким ступенем антигенності, клінічні прояви раннього періоду ускладнення можуть носити стертий характер. У зв'язку з цим необхідне динамічне спостереження за хворим, температурою його тіла, діурезом, показниками крові і сечі. Якщо хворий перебуває під наркозом, звичайно, клінічні симптоми шоку не проявляються. У цьому разі слід звернути увагу на показники артеріального тиску, пульс, колір шкірних покривів, кровотечу з операційної рани. Остання ознака є одним із найраніших симптомів несумісності перелитих донорських еритроцитів, зумовлених гіпокоагуляційною фазою синдрому дисемінованого внутріш-ньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром). Розвиток ДВЗ-синдрому зумовлений, передусім, шоком і гострим внутрішньосудинним гемолізом, що проявляється у зниженні рівня гемоглобіну, гемоглобінурією, характерним так званим «лаковим» відтінком плазми, що підтверджується підвищенням рівня вільного гемоглобіну в плазмі, появою гемоглобінового детриту в осадах сечі. На 2-гу добу звичайно з'являються жовтяничний колір склер і шкіри, збільшення розмірів печінки та її болючість при пальпації, гіпербілірубінемія. Порушення в системі згортання крові призводять до крововиливів різного ступеня у життєво важливі органи, нерідко до профузних кровотеч і можуть закінчитися смертю. Звичайно протягом 1-ї або 2-ї доби виявляється зниження діурезу.

Період олігурії характеризується значним зниженням діурезу аж до анурії і зумовлений некрозом епітелію канальцевої системи нирок, що призводить до некротичного нефрозу. У крові хворих накопичуються різні метаболіти - сечовина, креатинін, фенолові сполуки, середньомолекулярні пептиди, які призводять до уремічної інтоксикації. Остання характеризується порушеннями з боку центральної нервової системи, травного тракту, органів дихання, кровотворення та всіх видів обміну речовин. Найбільшою небезпекою є гіперкаліємія, котра призводить до порушень атриовентрикулярної проникності, аж до фібриляції шлуночків і асистолії. Наявність гіперкаліємії є абсолютним показанням до проведення гемодіалізу. Порушення водного балансу частіше проявляється гіпергідратацією, особливо у разі неадекватного введення рідини на тлі анурії. Зміни кислотно-основного статусу проявляються, як правило, частково компенсованим або декомпенсованим метаболічним ацидозом. Найбільшою небезпекою є розвиток набряку легенів і головного мозку. Тривалість олігурії складає в середньому 2 тижні, але інколи 1 місяць і більше.

Період відновлення діурезу. За сприятливого перебігу гострої ниркової недостатності поступово відбувається регенерація епітелію канальців нирок і настає період відновлення діурезу. Характерною ознакою цього періоду є поліурія, нерідко спостерігається обмінний алкалоз, зумовлений втратою солей, або гіпокаліємія, яка, як і гіперкаліємія, може бути загрозою для життя хворого через порушення серцево-судинної діяльності. Гіпокаліємічний синдром характеризується зниженням м'язового тонусу, інколи судомами, атонією травного тракту аж до явищ парезу кишок. На тлі наростання діурезу поступово нормалізуються показники азотемії, зменшується інтоксикація і настає період одужання.

Період одужання триває від 1 до 3 міс і довше залежно від важкості клінічного перебігу гострої ниркової недостатності. Концентраційна здатність нирок при цьому залишається зниженою, тому хворі потребують догляду і за показаннями -- проведення відповідної терапії, бо можливе приєднання пієлонефриту.

Лікування гемотрансфузійних ускладнень проводиться у 2 етапи: 1-й-інтенсивна терапія в ранній період ускладнення. Здійснюється вона в лікувальному закладі, де ускладнення виникло; 2-й етап - у спеціалізованому відділенні, яке оснащене апаратурою для екстраренального очищення крові.

Профілактика гемотрансфузійного шоку полягає в ретельному збиранні анамнезу, з'ясуванні у хворого наявності гемотрансфузій та реакцій на них у минулому; у жінок - наявність викиднів, народження дітей із гемолітичною жовтяницею.

Обов'язково необхідно визначити групу крові у хворого та реципієнта, провести проби на сумісність перед кожною гемотрансфузією. Ретельно провести біологічну пробу.

У разі екстрених гемотрансфузій збалансування крововтрати слід розпочинати з уведення кровозамінника, доки не будуть проведені всі проби для переливання крові. Якщо кров переливається під наркозом, необхідно контролювати діурез, характер сечі. У разі гемолізу вона буде мати колір м'ясних помиїв. Крім того, можна взяти з вени 3 --5 мл крові у пробірку з натрію цитратом і центрифугувати. Рожевий колір плазми свідчить про внутрішньосудинний гемоліз.

Під час швидкого переливання великих доз крові можливий розвиток цитратного шоку. Ось чому після введення 500 мл крові необхідно в іншу вену вводити 5 мл 10 % розчину кальцію хлориду.

Під час переливання крові можливий також розвиток синдрому алогенної крові. Він зумовлений імунним конфліктом між реципієнтом і донором на введення білкових антигенів. У зв'язку з цим кров переливають через системи з ультрапористими фільтрами, поєднують гемотрансфузію з уведенням розчинів натрію гідрокарбонату, реополіглюкіну, лазиксу.

Тести для самоконтролю знань:

1.Яка проба полягає в потрійному струминному переливанні 15 мл крові з інтервалами 5 хв або 5 мл з інтервалом 3 хв?

A проба на резус-сумісність;

B проба на сумісність за групою крові системи АВО;

C біологічна проба.

2.Поліурія є характерною ознакою періоду:

A період олігурії;

B період одужання;

C гемотрансфузійний шок;

D період відновлення діурезу.



ГЛАВА 10. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ТА СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА РЕАНІМАЦІЯ

Мета: вміти проводити інтенсивну терапію та серцево-легеневу реанімацію.

Починаючи з 50-х років в усьому світі почали розвиватися методи штучної підтримки і керування життєво важливими функціями організму в хворих, що знаходяться в критичних станах. Виникла наука про пожвавлення організму, яку в 1961р. Неговський В.А. запропонував іменувати реаніматологією. У закордонній літературі поняттю “реаніматологія ” відповідає термин “critical care”. Реанімація - це комплекс заходів, спрямованих на відновлення або тимчасове заміщення втрачених життєво важливих функцій організму. Реанімація нерозривно пов'язана та є невід'ємною частиною інтенсивної терапії (системи заходів, спрямованих на підтримку порушених життєво важливих функцій організму).

Умирання може бути наслідком будь-якого захворювання, маючи специфічні для цього захворювання риси. Однак процес умирання має загальні закономірності, характерні для термінального стану як своєрідної патологічної форми. Термінальний стан - це критичний рівень розладу життєдіяльності з катастрофічним падінням серцевої діяльності, глибоким порушенням газообміну і метаболізму. Таким чином, це кінцевий період життєдіяльності організму, що передує біологічній смерті.

Умирання - процес прогресуючого гноблення життєвих функцій і розпаду систем, що забезпечують гомеостаз. Найбільш істотним у процесі вмирання є те, що він не може бути припинений власними силами організму без допомоги ззовні й неминуче призводить до смерті. Загальним патологічним фактором, що визначає вмирання, незалежно від причини останнього, є гіпоксія.

Термінальний стан триває різний час і включає наступні періоди: преагональний стан, термінальну паузу, агонію, клінічну і біологічну смерть.

Преагональний стан - етап умирання, що характеризується різко вираженою прогресуючою гіпотензією, тахікардією та тахіпное. Тривалість преагонії - від декількох хвилин до декількох діб. Протягом усього цього періоду переважають розлади гемодинаміки і подиху, розвивається гіпоксія органів і тканин.

Потім тахікардія та тахіпное трансформуються в брадикардію і брадипное, преагональний стан закінчується термінальною паузою в подиху, з яким збігається різке уповільнення пульсу аж до тимчасової асистолії.

Агонія - попередній смерті етап умирання, що характеризується останнім спалахом життєдіяльності. У період агонії функції вищих відділів головного мозку виключені, а регуляція життєвих функцій здійснюється бульбарними центрами та носить примітивний характер. Свідомість відсутня, розвивається арефлексія та акроцианоз. Пульс на периферичних артеріях не визначається, дихання поверхневе, зіниці розширені. Тому під час агонії нерідко відзначається посилення майже згаслих функцій подиху та кровообігу, а іноді - короткочасне відновлення свідомості. Агональний спалах життєдіяльності короткочасний і закінчується клінічною смертю.

Клінічна смерть - перехідний період між життям і смертю, що переживає організм протягом декількох хвилин після припинення кровообігу і подиху, коли цілком зникають усі зовнішні прояви життєдіяльності, але навіть у найбільш ранимих гіпоксією тканинах ще не настають необоротні зміни. Тривалість клінічної смерті визначається часом, що переживає кора головного мозку під час відсутності кровообігу і подиху. Повноцінне пожвавлення можливе навіть після 5-6-хвилинної клінічної смерті, але в середньому цей час не перевищує 3-4 хв. Тривалість клінічної смерті, крім тимчасового фактору, залежить від ряду інших причин: вихідного стану організму, характеру і тривалості періоду, що передує умиранню, причини вгасання серцевої діяльності, віку, температурних умов.

Біологічна смерть настає слідом за клінічною і являє собою необоротний стан, коли пожвавлення організму як цілого вже неможливо.

Закономірності угасання функцій нервової системи визначаються ступенем чутливості до гіпоксії різних її відділів і послідовністю вимикання в процесі умирання тих чи інших її функцій. Вегетативна нервова система має відносну резистентність у порівнянні з цереброспінальною. В останньої особливо чуттєвими і легко ранимими виявляються філогенетично більш молоді і високоорганізовані утворення ЦНС (нова кора великих півкуль, кора півкуль мозочка). Знижуються, а потім зникають реакції зіниць на світло, рогівкові і сухожильні рефлекси, розвивається паралітичний мидриаз (ішемія парасимпатичного центру призводить до відсутності реакції зіниці на світло).

Слідом за угасанням функції ЦНС припиняється подих. Протягом усього процесу умирання подих відбиває функціональний стан різних рівнів ЦНС, що беруть участь у його регуляції. На початку умирання відзначається рефлекторна стимуляція подиху.

В міру наростання гіпоксії гнітиться функція дихального центру: подих стає уповільненим, поверхневим, періодичним, зменшується активність дихальних м'язів. Після вимикання всіх рівнів регуляції, що лежать вище довгастого мозку, настає термінальна пауза тривалістю від декількох секунд до 3-4 хв. Первинне аноксичне апное є наслідком підвищення тонусу центру блукаючого нерва.

Під зупинкою серця розуміють різке пригнічення чи повне припинення серцевих скорочень (асистолія) або фібриляцію шлуночків.

Вгасання окремих функцій серця і діяльності всіх його відділів протікає не одночасно. З трьох основних функцій серця раніш інших угасає скоротність. На початку припиняють свою діяльність шлуночки, лівий раніше за правий, а потім у тій же послідовності і передсердя.

Фібриляція шлуночків серця продовжується аж до вгасання механічних і біоелектричних проявів їхньої життєдіяльності. Скорочення міокарда припиняється раніше процесів збудливості і провідності.

Існують три первинних механізми зупинки кровообігу:

1) фібриляція шлуночків;

2) шлуночкова тахікардія;

3) брадиаритмія, повна атриовентрикулярна блокада з рідкими шлуночковими скороченнями, електромеханічна дисоціація (відсутність пульсу при збереженні електричної активності), асистолія.

Вторинні причини зупинки кровообігу (постконверсійні ритми) виникають після проведеної дефібриляції:

1) шлуночкова тахікардія;

2) брадиаритмії, включаючи електромеханічну дисоціацію й асистолію;

3) надшлуночкові аритмії з високою частотою серцевих скорочень;

4) надшлуночкові аритмії з нормальною частотою серцевих скорочень.

Клінічна смерть характеризується повною зупинкою подиху і кровообігу і, як наслідок цього, утратою свідомості.

Ознаки клінічної смерті такі:

1. Апное. Діагноз зупинки спонтанного подиху ставлять візуально - по відсутності дихальних екскурсій. Іноді спостерігається агональний подих.

2. Зміна кольору шкіри. При первинній зупинці подиху розвивається ціаноз різного ступеня виразності. Це зв'язано з тим, що після зупинки подиху робота серця продовжується ще якийсь час. Проходячи через легені, кров не оксигенізується, а тканини продовжують поглинати кисень із крові. Гемоглобін у судинному руслі стає відновленим (скороченим) і здобуває синій колір, а тканини - синюшний відтінок. Ця ознака дозволяє реаніматологу діагностувати причину асистолії і, можливо, усунути її. При первинній зупинці кровообігу шкіра здобуває блідо-сірий відтінок. Гемоглобін у венах залишається відновленим, а в артеріях - окисленим.

3. Відсутність пульсації на великих судинах (сонна чи стегнова артерії). Не можна витрачати час на визначення периферичної пульсації, вислуховування серцевих тонів, вимір ПЕКЛО, запис ЕКГ. Пульсацію сонної артерії необхідно визначати, пальпуючи її по передньому краю m. sternocleidomastoideus, а стегнової артерії - нижче і по середині пупартової зв'язки.

4. Широкі, що не реагують на світло зіниці. Дана ознака свідчить про парасимпатичну денервацію ока. Ядро окодвигаючого нерва розташовано в середньому мозку на ділянці сильвієвого водопроводу на рівні передніх бугрів четверохолмия. З його допомогою звужується і реагує на світло зіниця. Тому при асистолії, коли немає мозкового кровообігу, не буває фотореакції. Розширення зіниць служить непостійною ознакою асистолії, але фіксація зіниці спостерігається завжди.

Методи реанімації при клінічній смерті

P. Safar розділяє серцево-легеневу реанімацію на дві стадії.

Перша стадія складається з трьох основних прийомів пожвавлення (правило АВС):

А Air way open - відновити прохідність дихальних шляхів.

Б Breathe for victim - ШВЛ.

В Circulation his blood - зовнішній масаж серця.

Друга стадія включає відновлення спонтанного кровообігу (медикаментозна підтримка, електрокардіографія, дефібриляція) і постреанімаційне ведення хворого.

Для досягнення позитивного результату реанімації вирішальне значення мають 4 фактори:

1) час;

2) застосування ІВЛ і масажу серця;

3) фармакотерапія;

4) дефібриляція.

Алгоритм проведення реанімації при клінічній смерті

I. Відзначити час зупинки серця і початку реанімації.

II. Укласти хворого на спину на тверду поверхню (підлога і т.п.).

III. Відновити прохідність дихальних шляхів (закинути голову назад, очистити дихальні шляхи, висунути нижню щелепу). При цьому корінь язика відходить від задньої стінки глотки і забезпечує вільний доступ повітря в гортань і трахею.

Якщо причиною апное є стороннє тіло, його можна видалити з ділянки голосової щілини, користуючись двома прийомами: різким поштовхом у надчревній ділянці в напрямку діафрагми або стиском нижніх відділів грудної клітки. Видалення стороннього тіла пальцем або інструментами може бути більш ефективним. При повній непрохідності дихальних шляхів трахеотомія безперспективна, тому що займає більш 3 хв. Крім того, її небезпека в екстреній ситуації різко зростає. Інтубація трахеї важливіша ніж операції. Коли причина обтурації просвіту дихальних шляхів локалізується у входу в гортань, на ділянці голосових зв'язувань застосовують коникотомію.

IV. Почати ШВЛ. Зробити 2-3 вдохи методом “рот у рот”, “рот у нос”, “рот - трубка”, “дихальний мішок - маска”.

Методика подиху: подаючий допомогу максимально закидає голову потерпілого, набирає в легені повітря і, притискаючи свій рот до рота хворого, вдмухує в його легені повітря, затискаючи носові ходи хворого. Закінчивши вдмухування, варто повернути голову хворого убік і переконатися, чи опускається грудна клітка. При влученні повітря в шлунок він назад не виходить, і з кожним вдихом надчревна ділянка роздувається, що може привести до регургитації. Частота вдмухувань у дорослих складає 12 -15, а в дітей 20 -24 у 1 хв. Критерієм ефективності ШВЛ є достатній обсяг рухів грудної клітки і діафрагми чи зменшення зникнення ознак гіпоксії. Лікар-реаніматолог повинен проводити ШВЛ за допомогою мішка з маскою (мішок “Амбу”). Надалі хворого інтубірують і переводять на апаратний подих. ШВЛ варто продовжувати до повного відновлення свідомості хворого й адекватного самостійного подиху. Раннє припинення ШВЛ - найчастіша помилка при пожвавленні й одна з найчастіших причин неефективної реанімації. На даний час проведення ШВЛ методом рот у рот чи ніс у визначеної категорії хворих може становити небезпеку інфікування туберкульозом, ВІЛ-інфекцією й іншими контагіозними інфекційними захворюваннями. Однак, у даний час альтернативних варіантів проведення ШВЛ на догоспитальному етапі немає.

V. Почати закритий (зовнішній) масаж серця. Штучний кровообіг можна створити шляхом проведення зовнішнього масажу серця, тобто стисканням серця між грудиною і хребтом. При цьому кров виганяється з лівого шлуночка у велике коло кровообігу, зокрема, у головний мозок і коронарні судини. Одночасно кров із правого шлуночка переходить у легені, де вона насичується киснем. Після того, як тиск на грудину припиняється, еластичність грудної клітки приводить до її розширення і серце знову заповнюється кров'ю.

При проведенні зовнішнього масажу серця, щоб уникнути ускладнень, треба здавлювати тільки нижню частину грудини. Місце тиску розташовується на 2 поперечних пальці вище мечоподібного відростка (нижнього кінця грудини) чи місце переходу середньої третини грудини в нижню.

Техніка масажу: реаніматолог розташовується з будь-якої сторони від хворого. Долонну поверхню кисті кладуть на нижню частину грудини. Долоня іншої руки накладається на першу і роблять тиск на грудину. Важливо, щоб пальці доторкалися грудної клітки. Це дозволяє локалізувати тиск на грудину й істотно зменшити небезпеку перелому ребер. Притискають грудину в напрямку до хребетного стовпа на 4-5 см у дорослих і фіксують її в цьому положенні приблизно на півсекунди, після чого швидко відпускають її. Роблять 60 натиснень у хвилину. У дітей масаж роблять тільки однією рукою; у новонароджених і грудних дітей - кінчиками двох пальців. У дітей рекомендується робити 100-120 натиснень у хвилину.

Дуже важливо, щоб під час проведення масажу руки залишалися випрямленими в ліктях, а масаж проводився вагою всього тіла. Необхідно не відривати руки від грудини, щоб не втрачати місце додатка сили.

Протипоказанням до проведення зовнішнього масажу серця є важкі травматичні ушкодження грудної клітки з множинними переломами ребер, кифосколіози, різко виражена ригідність грудної клітки.

Критерієм адекватно проведеного реанімаційного комплексу є наявність пульсової хвилі на великих судинах, екскурсія грудної клітки, звуження зіниць, рожеве фарбування шкіри і слизуватих оболонок. Про початок активної діяльності серця, тобто відновлення власних скорочень, свідчать ті ж ознаки, а також поява шлуночкових комплексів на ЕКГ після припинення масажу. З появою пульсу закритий масаж серця припиняють, але продовжують ІВЛ до відновлення самостійного адекватного подиху.

P. Safar рекомендує сполучити вентиляцію з зовнішнім масажем серця, при одному реаніміруючому у співвідношенні 2:15 (через кожні 2 швидких вдихи роблять 15 натиснень на грудину з інтервалом у 1с). При двох реаніміруючих співвідношення складає 1:5 (роздування легень виробляється після кожної 5-ї компресії грудини).

На думку Х.Е. Стивенсона, показання до прямого масажу серця, необґрунтовано звужені. Ретельний контроль за ефективністю серцевої реанімації проводиться за допомогою таких показників, як серцевий індекс, ударний обсяг серця, серцевий викид і середній час циркуляції, свідчить про те, що всі ці показники при серцево-легеневій реанімації з використанням звичайного непрямого масажу серця досягають лише 30% від норми. Літературні дані свідчать про те, що при пожвавленні методом прямого масажу серця успіх досягається в 28% випадків. При пожвавленні за допомогою непрямого масажу серця хворі виживають у 13-16% випадків. Показаннями до прямого масажу серця при серцево-легеневій реанімації є: розкрита грудна клітка, тампонада серця, ножове поранення чи розриви міокарду, зсув средостіння, внутрігрудна екстракардиальна кровотеча, двусторонній пневмоторакс, вікончатий перелом ребер, велика повітряна емболія, велика легенева емболія, миксома лівого передсердя, розриви аневризми черевної аорти, протези митрального чи аортального клапану, важкий митральний стеноз, аневризма стінки шлуночка, деформації грудини, деформації хребетного стовпа (сколіоз, лордоз, кіфоз), емфізематозна і бочкообразна грудна клітка в хворих літнього віку, остання третина вагітності, стійка вентрикулярна фібриляція, важка гіпотермія, неможливість хворого лежати на спині, невдалі спроби реанімації методом непрямого масажу.

Найбільш частим ускладненням непрямого масажу серця є перелом ребер, особливо у людей похилого віку. Переломи виникають, якщо надавлюють на ребра, причому надмірно,сильно чи дуже різко. Під час прямого масажу серця найбільш небезпечний прорив серця.

При закритому масажі серця штучний кровотік зв'язаний не тільки зі стиском серця (“серцевий насос”), але й усіх внутрігрудних структур, насамперед легень. Існують представлення, що ліва половина серця є не камерою стиску, а тільки провідником крові від легких й інших внутрігрудних структур в аорту. Ці представлення про участь легень у штучному кровотоці (“грудний насос”) при закритому масажі серця дозволяють рекомендувати для внесення в стандартну методику наступні зміни:

1) стиску грудної клітки повинні бути більш рідкими (близько 40 у хвилину), але з тривалою фазою компресії (0,7- 0,8c);

2) не потрібно узгодження ритму ШВЛ і стисків;

3) ШВЛ повинна бути більш частою ( близько 20 у 1 хв) і з великим тиском удмухування (50-60 див вод. ст.).

Вивчення ефективності такого методу продовжується.

Останнім часом з'явилося багато нових методів відновлення кровотоку шляхом впливу на грудну клітку, засновані на гіпотезі про “грудний насос”. А.П. Зільбер систематизував їх у такий спосіб:

1) стиск грудної клітки одночасно з удмухуванням;

2) частішання стисків (80-100 у 1 хв);

3) жилетна (vest) серцево-легенева реанімація. Штучний кровообіг створюється періодичним роздуванням двустінного пневматичного жилету, надягнутого на грудну клітку;

4) вставлена абдомінальна компресія - відразу після стиску грудної клітки (масаж серця) другий реаніматолог здавлює живіт в області пупка по тій же методиці (абдомінальна контрпульсация). Стиск живота негайно після стиску грудної клітки знижує кровоток у черевній аорті і збільшує кровопостачання міокарда і головного мозку;

5) активна компресія-декомпресія за допомогою кардиопампа (спеціальний вакуумний присосок із ручкою, забезпечена дозатором зусилля компресії і декомпресії);

6) стиск грудної клітки зі спини.

При проведенні непрямого масажу серця для повернення в загальну циркуляцію близько 25% обсягу циркулюючої крові необхідно підняти ноги потерпілого нагору.

VI. Медикаментозна стимуляція серцевої діяльності повинна починатися в гранично ранній термін і повторюватися в ході масажу серця кожні 5 хв. Після початку масажу серця необхідно ввести 0,5-1 мг адреналіну гідрохлориду внутрішньовенно чи внутрішньосердечно.

Доведено, що внутрішньовенне введення стимуляторів серцевої діяльності на тлі масажу серця практично так само ефективно, як і внутрішньосерцеве. Однак останній метод зв'язаний із ризиком прямого ушкодження міокарда, інтрамурального введення хлориду кальцію.

Стандартна доза адреналіну гідрохлориду для внутрішньовенного введення під час реанімації складає 1 мг (1 мол 0,1% розчину в розведенні) кожні 3-5 хв. Застосування більш високих доз вивчається. Оптимальна доза адреналіну гідрохлориду при зупинці кровообігу залишається невідомою. Критерієм застосовуваної дози є досягнення діастолічного ПЕКЛО в аорті, достатнього для повноцінної коронарної перфузії. Це головний фактор, що визначає виживаність, а за допомогою стандартних доз адреналіну гідрохлориду досягти цієї мети вдається не завжди.

Емпіричне введення високих доз адреналіну гідрохлориду рекомендується в тих випадках, коли при зупинці кровообігу (фібриляція шлуночків, асистолія, електромеханічна дисоціація) введення однієї чи двох стандартних доз не дало ефекту.

Може застосовуватися внутрішньолегенева медикація з введенням препаратів через інтубаційну трубку. Відзначено, що ліки, що всмоктуються з легень, діють так само швидко, як і введені внутрішньовенно. Оптимальна доза для ендотрахеального введення невідома, але встановлено, що вона повинна бути принаймні в 2-2,5 рази вище, ніж для внутрішньовенного введення. Які лікарські препарати можна вводити ендотрахеально?

Їх легко запам'ятати: АЛКА (атропін, лідокаїн, кисень, адреналін) чи ЛАДАН ( лидокаїн, адреналін, діазепам - при судомах, атропін, налоксон - при передозуванні наркотичних речовин).

Можливо також уведення кальцію хлориду (10 мол 10% розчину). Застосування його рекомендується при зупинці серця на тлі попередньої гіперкаліємії, у випадку передозування блокаторів кальцієвих каналів, гіпокальціємії. В інших випадках використання його сумнівне, тому що може викликати розвиток контрактури міокарда (так зване «кам'яне серце»). Препарати кальцію можуть підсилювати реперфузійні поразки (вазоспазм), порушувати продукцію енергії, стимулювати утворення ейкосаноїдів, сприяти підвищенню проникності мембран, розвитку запальної реакції, мікротромбозів, вазоспазма, бронхоконстрикції.

Атропіну сульфат (0,1% розчин 1 мол) уводять, якщо асистолії передувала брадіаритмія, наприклад, при перероздратуванні блукаючого нерва, а також при зареєстрованої передсердно-шлуночковій блокаді. Атропіну сульфат, блокуючи мускаринові холінорецептори, знімає вплив парасимпатичної нервової системи на серце. У результаті автоматизм і провідність сіноатріального й атріовентрикулярного вузлів підвищується.

...