Основи хирургії

Потім внутрішньовенно вводять 200 мол 4% розчину гідрокарбонату натрію. Зразкова доза - 1-2 ммоль/кг маси тіла. Однак деякі фахівці не рекомендують призначати гідрокарбонат натрію протягом перших 10 хв реанімації. Вважають, що корекція ацидозу гідрокарбонатами не полегшує дефібриляцію шлуночків, перешкоджає дисоціації оксигемоглобіну, викликає гіперосмію і гіпернатріємію, парадоксальний газовий ацидоз шляхом відщіплення О₂, що надходить у надмірній кількості у клітини серця і головного мозку, викликає позаклітинний алкалоз, інактивізує катехоламіни.

Проте, при визначених обставинах гідрокарбонат натрію може бути ефективним. Уведення гідрокарбонату натрію показано при серцево-легеневій реанімації, якщо зупинка серця відбувається на тлі важкого метаболічного ацидозу і гіперкаліємії, серцева діяльність не відновлюється протягом 15-20 хв проведення серцево-легеневої реанімації, асистолія розвивається на тлі передозування трициклічних антидепресантів і барбітуратів.

При серцево-легеневій реанімації не рекомендується застосовувати трисамін, тому що препарат знижує діастолічне ПЕКЛО і може зменшити мозковий кровоток.

Внутрішньосерцеве введення препаратів проводять у 3-4-му міжребер'ї, на 1,5-2 см лівіше лівого краю грудини, по верхньому краї нижньолежачого ребра. Препарати розводять 10-20 мол ізотонічного розчину натрію хлориду. Шприц із довгою голкою розташовують стосовно грудної клітки перпендикулярно, у міру просування голки всередину грудної порожнини постійно підтягують поршень на себе і з появою в шприці фонтанчика крові зупиняються й енергійно вводять ліки в порожнину серця.

Існують різні думки з приводу застосування бета-адреномиметиків при серцево-легеневій реанімації. Ці препарати (ізопреналін, добутрекс, добутамін) знижують діастолічне ПЕКЛО в аорті і слідом за ним коронарний кровотік. Вони протипоказані в процесі реанімації.

Експериментальні дослідження і клінічні спостереження не показали переваги якого-небудь препарату з групи катехоламінів у порівнянні з адреналіном гідрохлоридом, що значно поліпшує результати реанімації хворих як при мерехтінні, так і при зупинці шлуночків чи електромеханічної дисоціації.

У хворих з мерехтінням шлуночків препаратом вибору є лідокаїн. При реанімації рекомендують препарат призначати внутрішньовенно по 100 мг, а потім по 50 мг кожні 5 хв до загальної дози 200 мг. Після цього призначають внутрішньовенну краплинну інфузію в дозі 3 мг/хв протягом 12 г, з наступним зниженням дози до 2 мг/хв.

Засобом вибору при політопній шлуночковій тахікардії є магнію сульфат, що вводиться внутрішньовенно в дозі 2,5 р. Гіпомагніємія може викликати рефрактерну фібриляцію шлуночків і перешкоджати заповненню запасів внутрішньоклітинного калію. При фібриляції шлуночків і шлуночковій тахікардії доза магнію сульфату складає 1-2 м внутрівенно (дуже повільно).

VII. Лікування при фібриляції шлуночків серця.

Алгоритм проведення лікування при фібриляції шлуночків серця

1. Проводять три перші спроби дефібриляції у виді безупинної серії (енергія імпульсів - 200, 300, 360 Дж), контролюючи серцеву діяльність за допомогою монітору.

2. Якщо фібриляція шлуночків серця зберігається, необхідно відновити реанімаційні заходи (масаж серця, інтубація трахеї, ШВЛ, венозний доступ).

3. Кожні 3-5 хв вводять адреналіну гідрохлорид у дозі 1 мг внутрішньовенно. Якщо ефекту немає, дозу збільшують до 3-5 мг внутрішньовенно струйно кожні 3 хв.

4. Якщо фібриляція зберігається після введення стандартної дози адреналіну гідрохлориду, знову виконують дефібриляцію розрядом 360 Дж.

5. Продовжують масаж серця.

6. Уводять лідокаїн - 1,5 мг/кг (75-100 мг) внутрішньовенно струйно зі швидкістю 20 мг/хв.

7. Виконують дефібриляцію розрядом 360 Дж.

8. Продовжують масаж серця.

9. Вводять адреналін гідрохлорид у високих дозах.

10. Застосовують натрію гідрокарбонат - 4% розчин 70 -140 мол ( за показниками).

11. Можливо повторне струминне внутрішньовенне введення лідокаїну - 1,5 мг/кг.

12. Уводять магнію сульфат (особливо при гіпомагніємії) - 1-2 м внутрішньовенно протягом 1-2 хв. При відсутності ефекту повторно вводять ту ж дозу через 5-10 хв.

13. Уводять бретилій (орнід) - 5 мг/кг (звичайно 350-500 мг) внутрішньовенно струйно. Протягом 1-2 хв продовжують масаж серця, потім проводять дефібриляцію розрядом 360 Дж. Через 5 хв уводять ще бретилий - 10 мг/кг, відновляють масаж серця і роблять дефібриляцію розрядом 360 Дж. Через 5 хв повторюють уведення бретилія до загальної дози 30-35 мг/кг. Якщо бретилій ефективний, то проводять підтримуючу внутрішньовенну інфузію - 1-2 мг/хв.

14. Бета-адреноблокатори - пропранолол - уводять внутрішньовенно дробовими дозами 0,5 -1 мг, повільно (протягом 5 хв) до загальної дози 5 мг.

15. Вводять аміодарон (кордарон) - 150 -500 мг внутрівенно протягом 5-10 хв (накопичуюча доза). Повторюють уведення в тій же дозі через 15- 30 хв. Якщо препарат ефективний, проводять підтримуючу внутрішньовенну інфузію (20 -50 мг).

Алгоритм проведення лікування при електромеханічній дисоціації (ЕМД)

1. Проводять основні реанімаційні заходи.

2. Вводять адреналіну гідрохлорид по 1 мг внутрішньовенно кожні 3-5 хв чи 2-2,5 мг ендотрахеально.

3. Виявляють й усувають причини розвитку ЕМД (гіповолемія, гіперкаліємія, гіпотермія, гіпоксія, ацидоз, тромбоемболія і т.п.).

4. При брадикардії вводять атропіну сульфат - по 1 мг внутрішньовенно кожні 3- 4 хв. до одержання ефекту чи до досягнення загальної дози 0,04 мг/кг.

5. Проводять електрокардіостимуляцію (зовнішню чи ендокардіальну).

Алгоритм проведення лікування при брадиаритмії

1. Проводять основні реанімаційні заходи при розвитку синдрому МАС чи асистолії.

2. Вводять адреналіну гідрохлорид - по 1 мг внутрішньовенно кожні 3-5 хв чи 2-2,5 мг ендотрахеально. При неефективності дозу збільшують до 5-7 мг.

3. Вводять атропіну сульфат - по 1 мг внутрішньовенно кожні 3- 4 хв (загальна доза - 3 мг).

4. Проводять електрокардіостимуляцію (зовнішню чи ендокардіальну).

5. Вводять амінофілін - 250 мг внутрішньовенно струйно протягом 1-2 хв.

6. Дофаміна 100мг або адреналіну 1мг розчиняють в 200 мол 5% глюкози. Вводити внутрішньовенно капельно, поступово збільшуючи швидкість інфузії до досягнення нормальної частоти скорочення шлуночків серця.

Алгоритм проведення лікування при тахікардії

1. Після дефібриляції можливий розвиток надшлуночкової аритмії з високою чи нормальною частотою серцевих скорочень (постконверсійні ритми).

2. Реєстрація ЕКГ - диференціювати надшлуночкову тахікардію з шлуночковою.

3. Мерехтіння / тріпотіння передсердь - усунути причину аритмій.

4. Уводять дигоксін - 0,25- 0,5 мг внутрішньовенно, потім 0,125 - 0,25 мг кожні 2- 6 г (до загальної дози 0,75-1,5 мг).

5. Уводять верапаміл - 2,5-5 мг струйно внутрішньовенно, потім 5-10 мг.

6. Застосовують бета-адреноблокатор - пропранолол - по 0,5-1 мг внутрішньовенно повільно (протягом 5 хв) до загальної дози 5 мг.

7. Проводять синхронізовану кардіоверсію: при миготливій аритмії - не менш 200 Дж, при тріпотінні передсердь - 50 -100 Дж.

Алгоритм проведення реанімації при раптовій смерті

1. Кілька ударів по грудині (прекардіальний удар).

2. Зовнішній масаж серця.

3. ШВЛ.

4. “Первинна” дефібриляція.

5. внутрішньовенно чи внутрішньосердечно вводять 1 мол 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, розведений у 10 мол ізотонічного розчину натрію хлориду.

6. ЕКГ.

7. Якщо на ЕКГ асистолія, застосовують електростимуляцію.

8. Якщо на ЕКГ фібриляція:

А. Крупнохвильова - уводять:

1) лідокаїн - 80 -120 мг без розведення у вену протягом 20 хв.;

2) гідрокарбонат натрію - 4% розчин 140 мол, за показниками.

3) лідокаїн - 120-200 мг без розведення внутрішньовенно протягом 20 хв.;

4) новокаінамід - 10% розчин 50 -100 мг внутрішньовенно протягом 1-2 хв;

5) поляризуючу суміш з 1-1,5 м калію хлориду внутрівенно;

6) адреналіну гідрохлорид - 0,1% розчин 1 мол у розведенні.

Після введення кожного препарату проводять електричну дефібриляцію.

Б. Мілкохвильова - вводять:

1) адреналіну гідрохлорид - 0,1% розчин 1 мол у розведенні внутрішньовенно чи внутрішньосердечно;

2) кальцію хлорид - 10% розчин 10 мол за показниками.

Далі проводиться лікування, аналогічне такому при крупнохвильовій формі фібриляції.

VIII. Схема ведення відбудовного періоду після клінічної смерті. Протиішемічний захист головного мозку.

Після відновлення кровообігу необхідно негайно починати усунення метаболічного ацидозу (бажано під контролем кислотно-основного стану), відновлення порушень мікроциркуляції, корекцію порушень водно-електролітного балансу, білкового і вуглеводного обміну.

Для зменшення дії гіпоксії та ацидозу на головний мозок відразу після відновлення серцевої діяльності показане охолодження голови хворого зі зниженням температури до 30-32 C (вимірюють у зовнішньому слуховому проході). Гіпотермія особливо необхідна після тривалих термінів клінічної смерті і тривалої реанімації.

Для зниження внутрішньочерепного тиску застосовують помірну гіпервентиляцію і стимуляцію діурезу (проводиться дуже обережно, тому що при наявності набрякання головного мозку зневоднювання різко погіршує прогноз). Для запобігання розвитку гіпоксичного набряку-набрякання головного мозку необхідно застосовувати кортикостероїди (дексазон - 16-24 мг/кг на добу). Є точка зору про неефективність стероїдної терапії, але немає і прийнятної альтернативи для ефективного лікування хворих із набряком-набряканням головного мозку.

Проводять заходи щодо зниження енергетичної потреби головного мозку, захисту його від вторинної гіпоксії, боротьба із судорожним синдромом.

Застосування барбітуратів у великих дозах (30 мг/кг) для боротьби з ішемією мозку себе не виправдало. Тому для захисту від вторинної гіпоксії в даний час використовують оксибутират натрію і малі транквілізатори.

Відновлення функції клітинних і судинних мембран включає такі заходи: зменшення проникності мембран (глюкокортикоіди, антигістамінні препарати, аскорбінова кислота, етамзилат натрію), зниження активності калликреін-кининової системи (контрикал, неогемодез, піридоксин, гепарин), зниження інтенсивності ПІДЛОГА (токоферол).

РЕАНІМАЦІЯ ПОКАЗАНА УСІМ ХВОРИМ, ЩО ЗНАХОДЯТЬСЯ В СТАНІ КЛІНІЧНОЇ СМЕРТІ.

ПРОТИПОКАЗАННЯМИ до проведення реанімаційних заходів є:

1) ознаки біологічної смерті;

2) формування смерті головного мозку;

3) термінальні стадії невилікованих хвороб;

4) іноперабельні злоякісні новотвори з метастазами - у тому випадку, якщо вони послужили безпосередньо причиною смерті.

«Золоте століття» реанімації, коли будь-які зусилля реаніматологів заохочувалися. А на порядку денному питання: коли зупинитися, щоб не продовжувати агонію смерті?

Крім перерахованих протипоказань, найбільш принциповими моментами в цьому відношенні варто вважати визначення моменту смерті людини і критерії відмовлення від проведення реанімаційних заходів і їхнього припинення. Необхідно відзначити, що точний термін проведення цих заходів світовою практикою не встановлений, а існуючі нормативні документи, що регламентують діяльність лікаря в цій ситуації (як вітчизняні, так і закордонні), також не охоплюють усі можливі варіанти. Наприклад, не визначені умови відмовлення від застосування реанімаційних заходів чи їхнього припинення в новонароджених дітей і дітей до 6 років, терміни проведення реанімації при гіпотермії чи в умовах дії речовин, що гнітять центральну нервову систему і т.п.

Проте, на закінчення доцільно звернути увагу на ряд положень, якими варто керуватися в практичній діяльності.

1. Визначення моменту смерті людини є констатація біологічної смерті, тобто стану необоротної загибелі організму як цілого, з тотальною загибеллю головного мозку.

2. Біологічна смерть може бути констатована на підставі:

– припинення серцевої діяльності і подиху, що продовжуються більш 30 хв;

– припинення функцій головного мозку, включаючи функції стовбурних відділів.

Вирішальним для констатації біологічної смерті є сполучення факту припинення функцій головного мозку з доказами його необоротності і наявність таких ознак:

– зникнення пульсу на великих (сонних і стегнових) артеріях;

– відсутність скорочень серця за даними аускультації, припинення біоелектричної активності серця чи наявність дрібноохвильових фібрилярних осциляцій за даними електрокардіографії;

– припинення подиху;

– зникнення усіх функцій і реакцій центральної нервової системи, зокрема, відсутність свідомості, спонтанних рухів, реакції на звукові, болючі і пропріоцептивні подразники, рогівкових рефлексів, максимальне розширення зіниць і відсутність їхньої реакції на світло.

Зазначені ознаки не є підставою для констатації біологічної смерті при їхньому виникненні в умовах глибокого охолодження (температура тіла 32?С і нижче) чи на тлі дії угнітаючих центральну нервову систему медикаментів.

Відмовлення від застосування чи припинення реанімаційних заходів припустимі тільки при констатації біологічної смерті чи визнанні цих мір абсолютно безперспективними, а саме:

1. При розвитку зазначених вище ознак біологічної смерті, але до витікання 30 хвилин з моменту їхнього виникнення у випадках:

– настання стану біологічної смерті на тлі застосування повного комплексу підтримуючих життя заходів, показаних даному хворому;

– наявності в хворого хронічного захворювання в термінальній стадії (безнадійність і безперспективність пожвавлення визначається консиліумом фахівців лікувально-профілактичної установи, яким установлюється факт використання в даній установі всіх можливих методів лікування, крім симптоматичних. Рішення консиліуму заноситься в історію хвороби і затверджується відповідальною особою, призначуваним керівником установи);

– наявності не сумісної з життям травми будь-якого типу (встановлюється консиліумом фахівців із занесенням рішення консиліуму в історію хвороби).

2. При проведенні у нелікарняних умовах первинних реанімаційних заходів при відсутності можливості залучення чи пізнього прибуття спеціалізованої бригади швидкої медичної допомоги для проведення повного реанімаційного комплексу.

Реанімаційні заходи в цьому випадку можуть бути припинені, якщо з'явилися трупні п'ятки

3. При виникненні небезпеки для здоров'я провідного пожвавлення особи чи ситуації, що представляє загрозу навколишнім особам.

4. При проведенні повного реанімаційного комплексу бригадою фахівців у випадку:

– неможливості використання апаратного штучного кровообігу чи штучного водія ритму при настанні “смерті серця” (повне електричне мовчання на ЕКГ протягом 30 хвилин і більш при безупинному записі). Стійка фібриляція серця не є підставою для припинення реанімаційних заходів і вимагає їхнього продовження в повному обсязі з періодично повторюваної електричної дефібриляції.

В вищевказаному випадку пункту 4 реанімація припиняється, якщо протягом тривалого часу (знов-таки не визначеного світовою практикою) не удається відновити кровообіг і підтримувати артеріальний тиск на мінімальному рівні, достатньому для відчутної пульсації сонних артерій у такт із рухами, що масажують серце.

Вік хворого не може розглядатися як підстава для відмовлення від реанімації.

Тести для самоконтролю знань:

1.Яка ознака не є вирішальною для констатації біологічної смерті?

A зникнення пульсу на великих (сонних і стегнових) артеріях;

B припинення подиху;

C зникнення усіх функцій і реакцій центральної нервової системи, зокрема, відсутність свідомості, спонтанних рухів, реакції на звукові, болючі і пропріоцептивні подразники, рогівкових рефлексів, максимальне розширення зіниць і відсутність їхньої реакції на світло;

D припинення рухової діяльності хворим.

2.Клінічна смерть характеризується:

A апное;

B зміною кольору шкіри;

C припиненням подиху;

D відсутністю пульсації на великих судинах.

ГЛАВА 11. КЛІНІЧНІ, ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ. ПАЛЬЦЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ. ПАЛЬПАЦІЯ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ

Мета: знати клінічні, лабораторні та інструментальні методи обстеження хірургічних хворих, вміти проводити пальцеве дослідження прямої кишки та пальпацію молочних залоз.

Важливою ланкою у процесі навчання і формування хірурга є бездоганне знання методики дослідження хірургічного хворого та вміння його проводити. Методика дослідження хворого забезпечує сувору систематизацію і раціональне застосування знань та досвіду під час розпізнавання захворювання. Кожному студентові і молодому лікареві необхідно засвоїти і відпрацювати на практиці тверде правило -- будь-якого хворого обстежувати в найсуворішій послідовності, не пропускаючи жодного, здавалося б незначного, моменту, оскільки, власне, цей момент може бути у конкретного хворого найважливішим у діагностиці та у виборі черговості та методу лікування.

Алгоритм діагностичного пошуку

Найважливішим чинником, який визначає якість діагностичного процесу, кваліфікацію хірурга, є скрупульозне дотримання послідовності, етапності, повноти обстеження хірургічного хворого. Неприпустимо під час обстеження хворого нехтувати тим чи іншим етапом, акцентувати увагу на допоміжних методах обстеження (УЗД, комп'ютерній томографії, рентгенографії) і поверхово проводити клінічну діагностику. Це призводить до грубих діагностичних помилок, неадекватної оцінки стану хворого, його органів і систем, що в подальшому породжує тактичні та лікувальні помилки.

Основні етапи обстеження хірургічного хворого:

- анкетні дані;

- скарги хворого;

- анамнез захворювання;

- анамнез життя;

- об'єктивне обстеження хворого за органами та системами;

- обстеження місця захворювання;

- обґрунтування попереднього діагнозу;

- обґрунтування програми додаткових методів обстеження (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних, ендоскопічних тощо);

- обґрунтування кінцевого діагнозу.

Умови, необхідні для проведення обстеження хворого

Знайомство лікаря з хірургічним хворим може відбуватися за різних умов. Оптимальним є огляд хворого в палаті; якщо дозволяє стан хворого, його можна запросити в ординаторську або у спеціально виділений для обстеження кабінет. Приміщення має бути теплим, добре освітленим. Обов'язковим обладнанням діагностичного кабінету мають бути кушетка, стілець, письмовий стіл, ваги, ростомір, столик для інструментів, негатоскоп. Кушетку необхідно поставити таким чином, щоб хворий під час обстеження лежав обличчям до лікаря «під праву руку».

Під час надання хворим медичної допомоги у разі невідкладних станів, ургентних ситуацій їх доводиться оглядати на ношах, каталці, в рентгенів ському кабінеті, що значно ускладнює процес обстеження, але це ніякою мірою не повинно впливати на якість діагностики.

Розмову з хворим необхідно вести спокійно, врівноважено, з урахуванням його інтелекту, рівня культури та освіти, без грубих жартів, окриків. Під час обстеження хворого в палаті ліпше залишатися з ним наодинці, якщо дозволяє ситуація, якщо ні, треба проявляти особливий такт і деонтологічне вміння, враховуючи, що розмова відбувається в присутності інших хворих. У подальшому процес обстеження іноді переноситься в процедурний кабінет, перев'язочну, ендоскопічний кабінет, де проводяться спеціальні методи діагностики.

Скарги.

У процесі бесіди з хворим необхідно якомога детальніше з'ясувати, що його турбує, що змусило звернутися за медичною допомогою, визначити основні й другорядні скарги.

Основні скарги -це скарги, які хворий пред'являє, в першу чергу, самостійно, але часто вони виявляються шляхом активного опитування. Необхідно визначити місце больового відчуття, час його появи, характер болю (постійний, переймоподібний, колючий, ниючий, ріжучий, стріляючий, розпираючий, оперізуючий), його поширення, іррадіацію, зв'язок із положенням тіла хворого, рухами, прийомом їжі, актами сечовипускання, дефекації, фізичним або психічним перевантаженням, а також дізнатися, що полегшує стан хворого. Якщо хворий пред'являє декілька скарг, їх потрібно послідовно зібрати та вивчити; при цьому не слід переходити до наступної скарги, доки не буде детально вивчена попередня. Визначивши склад основних скарг, необхідно їх розподілити у певній, відповідно до клінічного значення, послідовності, що має пряме відношення до розпізнавання хвороби.

Другорядні скарги - це скарги, отримані шляхом додаткового опитування хворого щодо органів і систем організму; при цьому не слід повертатися до тих органів і систем, на порушення яких хворий уже скаржився. У складних ситуаціях, коли відповіді хворого носять невизначений характер і виявити основні скарги важко, отримати основні скарги допомагає поглиблене опитування щодо органів і систем організму, аналіз та клінічна оцінка отриманих даних.

Анамнез захворювання.

В анамнезі необхідно чітко, в хронологічній послідовності з'ясувати початок, розвиток і перебіг даного захворювання. Вточнити, коли воно виникло (у разі невідкладної хірургічної патології з'ясувати о котрій годині), як розвивалося (раптово, поступово), що було вірогідною причиною виникнення захворювання. Слід звернути увагу на розвиток і перебіг захворювання, час появи нових скарг і симптомів, їх особливості в різні періоди, зв'язок із порами року, етапи і методи лікування в лікувальних і санаторно-курортних закладах (якщо такі були), результати лікування, особливо у разі хронічного перебігу захворювання. Якщо у хворого наявні результати раніше проведених лабораторних, інструментальних та рентгенологічних методів обстеження, необхідно з ними ознайомитися. Якщо хворий непритомний, про розвиток та перебіг захворювання розпитують у родичів або осіб, які його супроводжували до лікувального закладу.

Збираючи анамнестичні дані, слід керуватися отриманими під час опи тування скаргами, відзначаючи їх послідовність та особливості в динаміці. Слід уникати вульгарного копіювання образних виразів, треба піддавати їх літературній правці, але це не виключає права на їх оригінальне втілення в тексті, а вдалі, самобутні фрази і слова брати в лапки. В анамнезі не слід вживати медичну термінологію.

Анамнез життя

Цей розділ історії носить біографічний характер і висвітлює різні боки життя хворого. Розпочинати його необхідно з моменту народження хворого, відзначити матеріально-побутові умови протягом усього життя, психофізичний розвиток, час статевого дозрівання, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров'я дружини (чоловіка). В осіб жіночої статі слід з'ясувати дані гінекологічного та акушерського анамнезу (час появи менструацій, їх перебіг, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). З'ясувати про перенесені захворювання (особливо туберкульоз, гепатит, сифіліс). Детально слід зупинитися на хірургічному, анестезіологічному і трансфузіологічному анамнезі (перенесені операції, вид знеболювання, ускладнення, використання в процесі лікування гемотрансфузій, білкових препаратів, сироваток, гормонів, імунодепресантів, антибіотиків, ускладнення внаслідок їх застосування). Важливо відзначити й особливо підкреслити непереносність окремих лікарських препаратів, наявність інших видів алергії. Необхідно встановити можливий зв'язок захворювання зі спадковими чинниками (хвороби батьків, родичів, причини їх смерті), наявність шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю, наркотиків тощо).

Об'єктивне обстеження.

Об'єктивне обстеження проводиться суворо послідовно і включає огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію. Його розпочинають із оцінки положення хворого, його зовнішнього вигляду, загального стану. Визначають і фіксують зріст, масу, будову тіла, стан харчування, свідомість, реакцію на оточуюче, настрій. Розрізняють такі характеристики загального стану хірургічного хворого: добрий, задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий, передагональний, агональний, стан клінічної смерті. Зріст і масу тіла визначають і фіксують у відповідних одиницях вимірювання; будова тіла може бути правильною (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна) й неправильною (потрібно окремо описати), а також міцною і кволою; харчування (нормальне, знижене, підвищене, ожиріння, кахексія); положення хворого (активне, пасивне, вимушене). Активне положення є найбільш сприятливим і свідчить про те, що серйозні функціональні розлади внаслідок захворювання або травми не настали. Пасивне положення, як правило, вказує на важкість травми або захворювання із залученням у патологічний процес спинного мозку. Вимушене положення найчастіше буває ознакою системного захворювання або вираженого больового синдрому. Свідомість збережена, ясна, сплутана, хворий у непритомному стані. Вираз обличчя звичайний, маскоподібний, відображує страждання, страх, гнів, збудження, тугу. Визначають температуру тіла, якщо необхідно, то порівнюють її в аксилярній ділянці та прямій кишці (за наявності патології органів черевної порожнини).Далі проводять загальне дослідження, розпочинаючи з пограничних тканин і поступово, немовби заглиблюючись у тіло хворого, обстежують шкіру, видимі слизові оболонки, підшкірну жирову клітковину, лімфатичні вузли, щитоподібну, молочні залози, суглоби, кістки. Досліджуючи шкіру, звертають увагу на її колір, наявність пігментних плям, рубців, патологічних утворів. Визначають вологість шкіри, її тургор, еластичність. Шкірний покрив необхідно оглядати на всьому тілі, оголюючи хворого спочатку вище пояса, а потім нижче пояса. Шкіра може бути звичайного кольору, смуглявою і навіть із бронзовим відтінком, блідою, з явищами ціанозу, сіруватого відтінку, воскоподібною, жовтуватого відтінку аж до вираженої жовтяниці. Оглядаючи шкіру, оцінюють вираженість і характер росту волосся (чоловічий, жіночий тип росту волосся на лобку), гіпертрихоз, облисіння. Зміни в рості волосся спостерігаються при гормональних захворюваннях, особливо за наявності патології надниркових залоз. Звертають увагу також на стан нігтьових пластинок, їх зміни, що характерні для облітеруючих захворювань артерій. Детально оглядають пігментні плями, пам'ятаючи про можливість їх злоякісної трансформації (меланома). Огляд обов'язково доповнюють пальпацією шкіри з метою визначення її еластичності (в різних місцях шкіру беруть двома пальцями в складку і відпускають - моментальне розправлення шкіри свідчить про добру її еластичність), стовщення складки шкіри на симетричній ділянці тіла може вказувати на наявність захворювання (стовщення складки на стегні та відповідна клініка вказують на туберкульоз кульшового суглоба -- симптом Александрова), особлива щільність шкіри і неможливість її взяти в складку спостерігаються у хворих на мікседему. Пальпаторно оцінюють також і вологість шкіри, яка змінюється внаслідок хірургічних захворювань. При вивченні рубців визначають їх розміщення, розміри (в сантиметрах), форму, зрощення з оточуючими тканинами, болючість, рухомість, здатність організму до утворення гіпертрофованих келоїдних рубців.

Під час дослідження слизових оболонок очей, губ, ротової порожнини відзначають їх колір, пігментацію, наявність почервоніння, висипки, ерозій, виразки, лейкоплакії, патологічних утворів. Особливу увагу слід звертати на язик. Вологий чистий язик -- ознака здорового організму; сухий обкладений язик -- візитна картка дегідратації організму, перитоніту; набряклий великий язик спостерігається у хворих на гіпотиреоз. Колір язика може бути рожевим, малиновим. Звертають увагу на вираженість сосочків, на так званий географічний, лакований язик, наявність тріщин, ерозій. Запах із рота (сечі, ацетону, сирої печінки, гнильний) є ознакою цілої низки захворювань. Під час дослідження підшкірної жирової клітковини відзначають ступінь її розвитку та особливості розподілу по всьому тілу. Вираженість і характер розподілу клітковини визначають форму тіла - чоловічий або жіночий тип, зміну будови тіла при ожирінні, кахексії. Нерівномірний розподіл клітковини (надмірний у ділянці обличчя, грудної клітки, рук, живота) свідчить про патологію надниркових залоз (синдром або хвороба Іценка-Кушинга). Набряки визначають шляхом натискування на шкіру і прилеглі тканини кінчиком пальця (при набряках залишається ямка, яка поволі згладжується).У дослідження лімфатичної системи входить визначення локалізації, величини, кількості, форми, рухомості, консистенції, зрощення між собою, а також із оточуючими тканинами, болючості лімфатичних вузлів. Обов'язковому обстеженню підлягають підборідні, підщелепні, передні й задні вушні, передні й задні шийні, надключичні, підключичні, аксилярні, ліктьові, пахові, стегнові та підколінні лімфатичні вузли. Головним методом дослідження лімфатичних вузлів є пальпація, оскільки під час огляду лімфатичні вузли та їх патологія виявляються тільки в разі їх значного збільшення. Пальпацію проводять, обережно проникаючи вглиб тканин, вико нуючи ковзні та колові рухи кінчиками пальців, а іноді і всією долонею. У нормі лімфатичні вузли або зовсім не пальпуються (особливо у повних людей), або визначаються у вигляді поодиноких, рухомих, м'яко-еластичної консистенції, розміром не більше 1 -- 1,5 см в діаметрі, не спаяних між собою й оточуючими тканинами, не болючих утворів. Відхилення від цієї характеристики свідчить про можливу патологію. Окремо слід зупинитися на дослідженні щитоподібної залози. Остання є найбільшою ендокринною залозою і розміщується найбільш поверхнево. Збільшення щитоподібної залози або її окремих частин можна встановити вже під час огляду. При цьому, оглядаючи передню ділянку шиї, звертають увагу на величину, форму щитоподібної залози, рухомість її під час ковтання, наявність ознак запалення, венозного застою. Пальпацію щитоподібної залози проводять обов'язково обома руками, стоячи позаду хворого. Хворий при цьому має зручно сидіти, голову тримати в природному положенні, підборіддя має бути дещо опущене донизу. У нормі щитоподібна залоза не пальпується. Якщо залоза пальпується, слід відзначити форму збільшення (дифузне, вузлове, змішане), консистенцію (м'яка, еластична, щільна, дерев'янистої щільності), рухомість, відношення до оточуючих тканин, болючість під час пальпації. Визначають також м'які залози; при цьому поява нижнього полюса щитоподібної залози із загрудинного простору контролюється вказівними і безіменними пальцями обох рук. Інколи, якщо нижній полюс при звичайному положенні з загрудинного простору не виводиться, щитоподібну залозу слід досліджувати в положенні хворого, лежачи з валиком під лопатками. Пальпацію нижніх полюсів здійснюють при максимальному закиданні голови назад, пропонуючи хворому ковтати або сильно натужитись та покашляти (проба Вальсальви). Закінчують пальпацію щитоподібної залози дослідженням лімфатичних вузлів у медіальних і латеральних трикутниках шиї (можливих місцях регіонарного метастазування), а також аускультацією зоба (судинний зоб, систолічне тремтіння). Дослідження м'язів полягає у визначенні їх розвитку, тонусу, сили, наявності патологічних змін (атрофія, гіпертрофія, новоутворення, м'язові гри жі). Силу м'язів перевіряють за допомогою спеціальних прийомів: просять хворого стиснути рукою пальці лікаря, розгинають або згинають руку чи ногу хворого, давши йому завдання чинити при цьому опір. Детальне викладення методики дослідження кісток і суглобів належить ортопедії і травматології. Слід лише відзначити, що хірург, обстежуючи хворого, має звернути увагу на зміни конфігурації його суглобів, наявність випинань, пальпаторно виявити наявність чи відсутність флюктуації, балотування надколінника, що свідчить про наявність синовіту. Слід перевірити рухи в суглобах (активні, пасивні, у повному об'ємі, обмежені, відсутні, пружинясті), болючість під час рухів. Оцінюється також симетричність кісток кінцівок, характер порушення осі верхньої та нижньої кінцівок, форма черепа, наявність деформацій хребта (горб, надмірний кіфоз, надмірний лордоз, сколіоз), грудної клітки, таза, кісток кінцівок. Пальпаторно визначають наявність крепітації, патологічної рухомості, болючості.

Грудна клітка та органи дихання. Обстеження грудної клітки та органів дихання розпочинають із характеристики дихання (нормальне, поверхневе, патологічне, задишка) і визначення частоти дихання за 1 хв. При цьому є помилковим акцентування уваги хворого на проведенні даного дослідження.

Під час огляду визначають форму грудної клітки (нормальна, конусоподібна, бочкоподібна, лійкоподібна, рахітична або куряча, «грудь шевця», кіфосколіотична), порівнюють обидві половини, рівномірність їх участі в акті дихання, стан міжреберних проміжків, форму епігастрального кута, наявність западань, випинань. Для точнішої локалізації виявлених змін слід користуватися загальноприйнятими анатомічними орієнтирами і вертикальними лініями. Особливий акцент необхідно ставити на детальному дослідженні молочних залоз, яке має бути обов'язково порівняльним. Порівняльний огляд молочних залоз проводять спочатку з опущеними, а потім із піднятими руками. При цьому слід пам'ятати, що ідеального співпадання розмірів і форми молочних залоз не буває. Оцінюють симетричність, розміри, форму молочних залоз, стан шкірних покривів, форму соска, його вираженість (втягнутий, конічний, циліндричний, бородавчастий), наявність виділень (їх характер), ерозій, виразок, стан ареоли. Проводячи пальпацію як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні, визначають ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини, характер, пружність залози, її часточок, наявність ущільнень, пухлин, їх розміри, локалізацію по квадрантах, рухомість, консистенцію, відношення до оточуючих тканин, болючість. Слід відзначити, що втягнутий сосок, наявність симптому так званої «лимонної шкірки» у разі спроби взяти шкіру залози в складку, виділення із сосків є ознаками злоякісних новоутворень. Почервоніння шкіри, набряк, болючість та флюктуація свідчать про гнійно-септичну патологію залози. Дослідження мо лочних залоз завершують пальпацією регіонарних лімфатичних вузлів. Під час пальпації визначають також стан скелета грудної клітки, міжреберних проміжків, ключиць, груднини, мечоподібного відростка, реакцію хворого на здавлення грудної клітки в бічному та передньозадньому напрямках. Водночас перевіряють голосове тремтіння -- відчуття звуків долонями, прикладеними до грудної стінки в момент, коли хворий голосно промовляє «раз», «два», «три» або ж «тридцять три». У разі травм грудної клітки пальпаторно інколи можна виявити наявність підшкірної крепітації (емфіземи), що свідчить про ушкодження легеневої тканини і плеври.

Під час обстеження легенів проводять топографічну і порівняльну перкусію. Методом топографічної перкусії визначають межі легенів на висоті вдиху при максимальному видиху, що дозволяє встановити дихальну рухомість легенів. Порівняльна перкусія проводиться на симетричних ділянках грудної клітки. Вона має велике значення у разі патологічних змін в одній легені, а також плевральній порожнині (гідроторакс, пневмоторакс).

Серцево-судинна система.

Обстеження серцево-судинної системи розпочинають із визначення пульсу на променевих артеріях, основних його характеристик (частота, наповнення, напруження, ритм), визначення артеріального тиску (систолічний, діастолічний, пульсовий). Після цього оглядають ділянки тіла, де проходять магістральні артеріальні та венозні судини, звертають увагу на видиму й незвичайну пульсацію («танок каротид», аневризми), стан підшкірних вен на нижніх кінцівках у басейні малої та великої підшкірних вен (варикозне розширення), розширення вен на шиї, грудній, черевній стінці («голова медузи»). Водночас оглядають ділянку серця (верхівковий поштовх, серцевий горб).

Пальпаторно визначають стан периферичних артерій і вен, а також рівень оклюзії (закупорки) артеріальних стовбурів. Слід пам'ятати, що скронева артерія проектується на 1 см допереду від козелка вушної раковини, загальні сонні артерії - на передній поверхні шиї досередини від кивальних м'язів, плечова артерія - по внутрішньому жолобку плеча, променеву артерію пальпують над променевою кісткою, на 2- 3 см проксимальніше променезап'ясткового суглоба. Стегнова артерія проходить на 1,5 -2 см досередини від пупартової зв'язки, підколінна - по середній лінії підколінної ямки, артерія тила стопи - між першою і другою плесновими кістками, задня великогомілкова - між заднім краєм внутрішньої кісточки та ахілловим сухожилком. Наступним етапом обстеження є аускультація магістральних артерій. Вона дозволяє виявити патологічні шуми, що можуть бути ознакою аневризм, артеріовенозних шунтів і нориць. За наявності варикозного розширення судин, окрім огляду, пальпації, аускультації, для визначення прохідності та стану клапанного апарату поверхневих, комунікантних та глибоких вен проводять функціональні проби (Троянова -Тренделенбурга, Претта, Дельбе - Пертеса).Хірург загального профілю має також уміти правильно вислухати серце, визначити тони на його верхівці, на аорті, виявити систолічний, діастолічний шум, шум тертя перикарда, акценти тонів.

Живіт і органи травлення.

Найчастіше хірурги загального профілю у своїй практиці мають справу (чи то під час планової, чи під час надання невідкладної хірургічної допомоги) з патологією органів черевної порожнини.

Слід відзначити, що сувора послідовність етапів дослідження в даному разі особливо важлива. Вона включає огляд, перевірку активних рухів, пальпацію поверхневу, пальпацію глибоку, перкусію, аускультацію, перевірку спеціальних симптомів, пальцеве дослідження через пряму кишку.

Для визначення локалізації виявлених патологічних змін передню черевну стінку поділяють на ділянки, для чого умовно проводять 2 горизонтальні лінії (одну - по нижньому краю реберної дуги, іншу - між верхніми передніми остями гребеня здухвинних кісток) та 2 вертикальні - по зовнішньому краю прямих м'язів живота.

Під час огляду визначають форму живота. У нормі верхня половина живота дещо втягнута, а нижня злегка випукла. Ознаками патології є деформація живота, наявність асиметрій, випуклостей. Живіт стає подібним до жаб'ячого, а згодом кулькоподібним за наявності вільної рідини в черевній порожнині. Під час огляду оцінюють участь передньої черевної стінки в диханні, виявляють наявність рубців, видимої перистальтики, розширення вен. Після завершення огляду перевіряють активні рухи: пропонують хворому покашляти, натужитися, підняти голову і плечовий пояс без допомоги рук. Потрібно отримати відповіді на такі запитання: чи виникає біль після активних рухів, чи не з'являються випинання на черевній стінці (біла лінія, пупок, зовнішній отвір пахового, стегнового каналів), чи змінюються їх конфігурація і вираженість. Перевірка активних рухів дозволяє виявити наявність гриж, їх характер (вправима, невправима), рухомість. Випинання грижі під час кашлю вказує на те, що вона вправима (симптом «кашльового поштовху»).За допомогою поверхневої (орієнтовної) пальпації визначають наявність і вираженість м'язового захисту, болючості і отримують загальне уявлення про випинання (грижу, пухлину, інфільтрат). Орієнтовну пальпацію слід проводити обома руками, спочатку однією долонею, а потім пальцями відразу з двох боків, щоб отримати порівняльні дані про локалізацію м'язового захисту, його інтенсивність, а також про локалізацію та інтенсивність болючості. Глибока методична ковзна пальпація органів черевної порожнини проводиться за загальновідомою схемою, котра викладається в підручниках з пропедевтичної терапії. Проте слід зазначити, що глибоку пальпацію в хірургічних хворих можна проводити тільки після виконання поверхневої; пальпацію слід проводити обережно, поступово проникаючи вглиб черевної порожнини; пальпуючи печінку й селезінку, слід застосовувати бімануальний метод. Виконуючи перкусію живота, лікар має відповісти на такі запитання: чи є перкуторна болючість (її локалізація, інтенсивність), чи збережена печінкова тупість, межі печінки та селезінки, зміни перкуторного звуку (притуплення, високий тимпаніт). Відсутність печінкової тупості свідчить про наявність вільного газу в черевній порожнині. Перкусію проводять спочатку по білій лінії живота, потім над прямими м'язами і зовні від них, закінчуючи на відлогих місцях. Якщо є підозра на наявність рідини в черевній порожнині, хворого слід повернути на бік і порівняти зони та інтенсивність притуплення під час положення хворого на боці та на спині. Іншим методом дослідження живота є аускультація, особливо в діагностиці невідкладної хірургічної патології. Аускультація дозволяє оцінити функцію кишок. Відсутність шумів з боку кишок свідчить про парез або паралітичну кишкову непрохідність. Інтенсивний кишковий шум виникає внаслідок посиленої перистальтики і свідчить про те, що кишки переповнені і подразнені (спостерігається в разі шлунково-кишкових кровотеч). Свідченням того, що певна ділянка кишки переповнена вмістом і має місце кишкова непрохідність, є шум плескоту. Він визначається таким чином: водночас із аускультацією лікар правою рукою здійснює поштовхоподібні рухи в різних ділянках живота.

Спеціальні прийоми дослідження (виявлення симптомів) і вимірювання живота виконують у разі виявленої патології. Кожне захворювання, крім загальних симптомів (наприклад, болючість, напруження м'язів, притуплення перкуторного звуку, симптом Щоткіна --Блюмберга), має властиві тільки йому симптоми. Викладення їх передбачено курсом факультетської хірургії.

Об'єктивне обстеження органів травлення має закінчуватися пальцевим дослідженням прямої кишки. Це дослідження, особливо в ургентних хворих, незалежно від віку, статі, відсутності скарг на біль у прямій кишці і відхіднику, є обов'язковим.

Дослідження прямої кишки проводять у класичних п'яти положеннях: колінно-ліктьове, у положенні на спині, стоячи, в положенні лежачи на лівому боці, в позі сидячого орла. Дослідження прямої кишки дозволяє вивчити не тільки стан заднього проходу, прямої кишки, сфінктера, але й отримати дані про стан матки, передміхурової залози, сечового міхура, кісток таза, навколопрямокишкової клітковини. Після введення пальця досліджують слизову оболонку заднього проходу, сфінктер, стінку прямої кишки. Болючість задньої стінки прямої кишки вказує на запальний процес малого таза; нависання, інфільтрація передньої стінки свідчать про наявність абсцесу, ексудату або крові. Під час пальцевого дослідження виявляють пухлини прямої кишки, захворювання передміхурової залози, матки.

Сечостатеві органи.

Слід ретельно оглянути ділянки нирок, зовнішні статеві органи з метою виявлення запальних змін, пухлин, аномалій розвитку. Після огляду здійснюють пальпацію нирок, використовуючи бімануальний метод у положенні лежачи та у вертикальному положенні хворого, пальпацію яєчок і придатків, сім'яного канатика, сечового міхура. Далі слід перевірити симптом Пастернацького (болючість у разі постукування в ділянці нирок і поява в сечі еритроцитів). Симптом Пастернацького слід перевіряти дуже обережно, найкраще в горизонтальному положенні хворого. Кінчики пальців рук розміщують у куті, утвореному довгими м'язами спини та XII ребром, і проводять легкі поштовхоподібні рухи. Якщо больова реакція відсутня, поштовхоподібні рухи можуть бути інтенсивнішими, можливі навіть постукування по ділянці нирок ребром долоні або кулаком.

Нервово-психічний стан

Щоб визначити нервово-психічний стан хворого, необхідно перевірити очні симптоми (стан зіниць, фотореакція, корнеальний рефлекс). Визначити стан м'язів потилиці (ригідність вказує на серйозну неврологічну патологію), переві рити симптом Керніга (ригідність м'язів-згиначів стегна). Дослідити чутливість, особливо на місці трофічних розладів (больову, тактильну, температурну), зони гіперестезії, наявність парезу, паралічу. Дати характеристику дермографізму (червоний, білий, коли з'являється, коли зникає).

Місцеві прояви захворювання.

Закінчують об'єктивне обстеження хірургічного хворого дослідженням місцевого статусу, тобто власне того місця захворювання, котре є домінуючим і підлягає хірургічній корекції. Місце захворювання визначається в процесі попереднього обстеження хворого. Дослідження місця захворювання здійснюється суворо за схемою: огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання, спеціальні прийоми дослідження (виявлення симптомів).

Попередній діагноз.

Визначення попереднього діагнозу ґрунтується на даних основних скарг хворого, вивченні анамнезу, об'єктивного стану і дообстеження місця захворювання. При цьому іноді виставляється 1-2-3 діагнози або визначається на підставі декількох симптомів провідний синдром. Окрім того, робиться висновок про характер захворювання щодо його невідкладності в наданні медичної допомоги (гостре, хронічне, рецидивуюче).

Для обґрунтування діагнозу слід використовувати симптоми, типові для конкретного захворювання, узагальнюючи їх. Після обґрунтування попереднього діагнозу, з метою підтвердження правильності зроблених висновків і розв'язання невирішених питань хірург проводить диференціальну діагностику й визначає програму спеціальних методів дослідження: лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних, інструментальних. Мета цих досліджень полягає у встановленні кінцевого клінічного діагнозу, виявленні супутніх захворювань, оцінці функціональних резервів життєво важливих органів і систем, з'ясуванні операбельності, методу операції. Це є вже предметом вивчення курсу факультетської хірургії.

Тести для самоконтролю знань:

1.Об'єктивне обстеження проводиться суворо послідовно і включає:

A огляд, пальпацію.

B встановлення можливого зв'язку захворювання зі спадковими чинниками.

C перкусію, аускультацію.

2.Умови, необхідні для проведення обстеження хворого:

A скарги.

B анамнез захворювання.

C анамнез життя.

D об'єктивне обстеження.

E остаточний діагноз.

ГЛАВА 12. СЕМІОТИКА РАН (ВИДИ РАН ТА ФАЗИ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ)

Шляхи загоєння ран.

Мета: знати види ран та фази ранового процесу, шляхи загоєння ран.

Рана є одним із основних проявів травматичного або хірургічного впливу на тканину та органи. Всі випадкові рани, будучи інфікованими, несуть загрозу виникнення різних ускладнень, нерідко небезпечних для життя хворого.

Рана (vulnus) - порушення цілісності шкіри або слизових оболонок із можливим ушкодженням прилеглих тканин внаслідок механічного їх ушкодження.

Класифікація ран.

1. За характером дії предмета, що ранить:

1.1. Різана рана (vulnus incisium):

- наноситься гострим предметом (вплив на тканини відбувається по вузькій площині, характеризується високим тиском на тканини, і рана відповідає напрямку дії предмета, що ранить);

- тканини, що оточують рану, ушкоджуються незначно, але, як правило, відзначається глибоке проникнення предмета, що ранить;

- при різаних ранах больовий синдром слабо виражений, можлива рясна кровотеча, а зяяння рани залежить від напрямку її стосовно ліній Лангера.

1.2. Колота рана (vulnus punctum):

- наноситься вузьким і гострим предметом;

- характеризується глибоким проникненням у тканини і незначною площею травми;

- для колотої рани характерні: слабо виражений больовий синдром, відсутність рясної кровотечі, гематоми в тканинах;

- особливість колотих ран - ушкодження глибоко розташованих судин, нервів і внутрішніх органів (характерна складність діагностики).

1.3.Забита рана (vulnus contusum):

- виникає при дії тупого предмета;

- довкола рани виникає широка зона ушкодження тканин із порушенням їх життєздатності (некрозом);

- больовий синдром виражений, зовнішня кровотеча невелика (стінки судин ушкоджені та тромбуються), можуть мати місце крововиливи у тканини;

- гояться вторинним натягом.

1.4. Рвана рана (vulnus laceratum):

- утворюється при впливі тупого предмета під гострим кутом до поверхні тіла;

- супроводжується значним відшаруванням або скальпуванням шкіри на великому протязі (порушується кровообіг у відшарованих тканинах).

1.5. Розтрощена рана (vulnus conqvassatum):

- механізм ушкодження аналогічний забитій і рваній рані, але ступінь ушкодження тканин більш виражений;

- значна зона ушкодження, підвищується ризик нагноєння ран.

1.6. Рубана рана (vulnus caesum):

- наноситься масивним, але досить гострим предметом (сокира, шабля);

- часто супроводжується ушкодженням внутрішніх органів;

- значна зона ушкодження тканин, що приводить до масивних некрозів;

- виражені больовий синдром і крововиливи.

1.7. Укушена рана (vulnus morsum):

- завжди інфікована рана (ротова порожнина багата на патогенні, умовно-патогенні мікроби;

- ускладнюється розвитком інфекції;

- можливе попадання токсинів і отрут (укус отруйної змії), вірусу сказу, що вимагає проведення специфічних профілактичних заходів.

1.8. Вогнепальна рана (vulnus scloptarium):

- характеризується більшою тяжкістю і гоїться набагато гірше, ніж рана, нанесена холодною зброєю;

- наноситься предметом (куля, дріб), що рухається з великою швидкістю;

- енергія предмета, який рухається, передається тканинам, що приводить до їх ушкодження;

- сучасні кулі, маючи малу силу і значну швидкість польоту, при влученні втрачають свою стабільність і, просуваючись вглиб, легко змінюють напрямок руху, ніби «перекидаючись», що ще більше травмує оточуючий рановий канал тканини;

- на відміну від звичайних ран, для яких характерні дві зони ушкодження, для вогнепальних ран характерні:

· наявність трьох зон ушкодження:

1 зона - безпосередньо рановий канал (може містити кулю, сторонні предмети, обривки некротизованих тканин, вилиту кров, бактерії);

2 зона - зона прямого травматичного ушкодження (виникає під впливом кінетичної енергії. Переданої від кулі тканинам, містить нежиттєздатні тканини, просочені кров'ю);

3 зона - зона молекулярного струсу (ділянка з ушкодженими клітинними структурами і метаболізмом тканин, що при знижені перфузії та оксигенації тканин некротизується);

· складний анатомічний характер ушкоджень:

- внаслідок зміни напряму руху в тканинах рановий канал набуває складної конфігурації;

· високий ступінь інфікування:

- наявність некротичних тканин, невеликий розмір вхідного отвору і глибокий рановий канал утруднюють доступ кисню, створюють передумови для розвитку інфекції, в тому числі й анаеробної;

· додаткові характеристики (за характером ранового каналу):

- наскрізне поранення (має вхідний і вихідний отвори, при цьому куля не залишається в організмі);

- сліпе поранення (має лише вхідний отвір, і куля залишається в тканинах потерпілого в кінці ранового каналу);

- дотичне поранення (поранення поверхневих тканин, без проникнення вглиб тканин).

2 За походженням рани:

2.1 Операційні (хірургічні) рани:

· за ступенем інфікування:

- асептична («чиста» або умовно «чиста» - тільки при планових операціях і рани після ПХО);

- інфікована (після хірургічного втручання з приводу гострих гнійних захворювань).

2.2. Випадкові (травматичні) рани (побутова, виробнича, автодорожня, воєнного часу):

· за ступенем інфікування:

- свіжоінфікована рана (будь-яка рана, нанесена поза операційної протягом до 3 діб із моменту ушкодження);

- гнійна рана (рана з розвиненим інфекційним процесом).

· за глибиною проникнення в тканини:

- поверхнева;

- непроникаюча рана (з ушкодженням м'яких тканин, але не проникаюча в порожнини організму);

...