Основи хирургії

А обробити уражені ділянки э% розчином соди і накласти мазеві пов'язки.

Б висушити і накласти пов'язки з 2% розчином оцтової або борної кислоти.

В висушити і накласти стерильні пов'язки на уражені ділянки.

Г накласти пов'язки із тканинним сорбентом.

Д визначити рН рани, обробити опіки відповідним нейтралізатором, накласти вологі пов'язки з антисептиками.

2.Хвора, 29 років, випадково випила два ковтки 70% оцтової кислоти. Негайно почала пити воду. Попутним транспортом через 30хв. була доставлена в приймальне відділення хірургічного стаціонару. Яку допомогу необхідно надати постраждалій протягом першої доби?

А рясне промивання шлунка слабким розчином марганцевокислого калію з наступним прийомом всередину невеликими порціями э% розчину соди.

Б викликати у хворої блювання, а потім застосовувати яєчний білок, киселі, інші обволікаючі засоби.

В промити шлунок і стравохід через зонд э% розчином харчової соди із наступним призначенням «бовтанки» із рослинного масла і гідрокортизону.

Г промити шлунок нейтралізуючим розчином через зонд, давати гідрокортизон, «бовтанку», призначити інфузійну дезінтоксикаційну терапію, антибіотики.

Д не проводити промивання через зонд, дати пити 2% розчин соди, викликати блювання, після чого призначити гідрокортизовану «бовтанку».

Правильні відповіді:

1-Д; 2-Г;

ГЛАВА 15. СЕМІОТИКА ТА ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕНЬ М'ЯКИХ ТКАНИН, ГОЛОВНОГО МОЗКУ (ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ ГЕМАТОМИ), ГРУДНОЇ КЛІТКИ (ПНЕВМОТОРАКСУ, ГЕМОТОРАКСУ) ТА ЖИВОТА (ПЕРИТОНІТУ)

Закриті ушкодження м'яких тканин.

Мета (завдання): вміти використовувати принципи лікування закритих ушкоджень м'яких тканин, головного мозку, грудної клітки та живота.

Забій (contusio) - закрите ушкодження м'яких тканин та органів без видимого порушення їх анатомічної цілісності.

Причини травми: падіння, удар тупим предметом з малою кінетичною енергією (камінь, ціпок та ін.).

Клінічні прояви

Скарги:

- на біль у забитому місці, що посилюється при рухах і пальпації;

- порушення функції (наприклад, кінцівки).

Анамнез захворювання: вказівки на удар або падіння.

Об'єктивні дані:

- огляд - у місці удару визначається припухлість без чітких меж, можлива наявність гематоми, синця, колір якого залежить від часу після травми (у перші дні червоно - синюватого, через 5 - 6 днів - зеленого, пізніше - жовтого), саден;

- пальпація - болючість та ущільнення без чітких меж;

- перкусія - болючість у зоні удару.

Лікування забою:

- спокій для постраждалої ділянки;

- протягом доби для зменшення крововиливу і набряку тканин - холод до травмованого місця;

- 3 2 - 3доби для прискорення розсмоктування крововиливу теплові процедури (сухе тепло, УВЧ);

- із гематом великих розмірів кров евакуюють, коли вона гемолізується (пункція на 5 - 7день).

Розтягнення (distorsio) - ушкодження зв'язок, м'язів, сухожилків та інших тканин без порушення їх анатомічної цілісності або з частковим надривом.

Причини травми: вплив сили, що перевищує межі еластичності тканин.

Механізм травми: виникає надрив окремих волокон тканин із крововиливом у їх товщу.

Класифікація:

- розтягнення зв'язок суглобів (найчастіше гомілковостопного або колінного суглобів);

- розтягнення сухожилків;

- розтягнення м'язів.

Клінічні прояви

Скарги: біль у ділянці суглоба, м'яза, сухожилка, що посилюється при рухах і навантаженні.

Огляд: набряк і крововилив (може з'явитися через 1-3 дні після травми) у місці локалізації розтягнення.

Лікування:

- може проводитись амбулаторно;

- спокій;

- для суглоба - туге бинтування;

- холод протягом доби;

- масаж, лікувальна гімнастика;

Всі явища стихають через 5-10 днів, а працездатність відновлюється через 7 днів.

Розрив (ruptura) - ушкодження зв'язок, м'язів, сухожилків та інших тканин із порушенням їх анатомічної цілісності.

Причини травми: вплив сили, що перевищує еластичність тканин.

Механізм ушкодження:

- виникає порушення анатомічної цілісності тканини;

- можливий відрив зв'язок від місця прикріплення або разом з місцем прикріплення їх до кістки.

Класифікація:

- розрив зв'язок;

- розтягнення сухожилків;

- розтягнення м'язів.

- Клінічні прояви

Скарги:

- біль у ділянці суглоба, м'яза, що посилюється при рухах (в момент травми біль дуже інтенсивний, як удар струмом);

- обмеження чи втрата функції кінцівки (наприклад, неможливість ходити).

Огляд:

- при розриві зв'язок - набряк, синець, зміна конфігурації суглоба;

- при розриві м'язів - у місці розриву западіння і гематома;

- при розриві сухожилків - порушення функції згинання або розгинання в суглобі залежно від ушкодження сухожилків.

Пальпація:

- локальна болючість у ділянці суглоба, м'яза, сухожилка;

- наявність випоту в суглобі (гемартроз);

- симптом «висувного ящика» при розриві хрестоподібних зв'язок колінного суглоба;

- западіння в місці розриву м'яза.

Діагностика розриву тканин:

- при рентгенографії: у випадку розриву зв'язок спостерігається розширення суглобової щілини, відрив кісткової тканини від епіфіза.

Лікування:

- іммобілізація гіпсовою лонгетою при неповному розриві м'яза, неповному розриві зв'язок суглоба до 3 тижнів;

- при різкому порушенні функції суглоба - лікування оперативне (відновлення зв'язкового апарата);

- при повному розриві м'яза - лікування оперативне (зшивання з наступною іммобілізацією);

- при розриві сухожилка лікування тільки оперативне - зшивання сухожилка;

- після зняття іммобілізації: масаж, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури;

- працездатність відновлюється протягом 3-4 тижнів.

Ушкодження головного мозку

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) - це сукупність патологічних процесів, які відбуваються всередині черепа і поза ним внаслідок травматичного впливу і які мають певну послідовність і закономірність у розвитку.

Черепно-мозкова травма є реальною загрозою для життя постраждалого, а ушкодження середнього ступеня тяжкості і тяжкі приводять до інвалідизації.

Ускладнення ЧМТ:

- внутрішньочерепні крововиливи;

- зовнішня кровотеча;

- емболії;

- набряк (набрякання) головного мозку і дислокація стовбура у великий потиличний отвір, що приводить до смерті потерпілого;

- хронічний вегетативний стан (декортикація);

- менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку;

- посттравматична епілепсія і психічні порушення.

Стискання головного мозку травматичного характеру - це місцева і загальна компресія речовини мозку зі зсувом серединних структур, деформацією і стиском вмістищ ліквору, дислокацією та защемленням стовбура мозку в результаті об'ємного скупчення рідкої або зсілої крові, ліквору або детриту в суміші з кров'ю.

Патогенез стискання головного мозку:

- при травмі утворюється гематома, що спочатку стискає «запасні» простори черепа. Це зумовлює наявність світлого проміжку, коли потерпілий перебуває у свідомості;

- світлий проміжок триває від кількох хвилин до кількох днів і його тривалість залежить від калібру, типу (вена або артерія), кількості ушкоджених судин, стану згортання крові, об'єму крововиливу;

- у міру зростання гематоми стискаються вени на поверхні мозку, виникає його набряк, що посилює стискання мозкової речовини в неподатливій черепній коробці;

- при кількості вилитої крові 65-70 мл епідуральна або 100-120 субдурально компенсаторні механізми виснажуються, і хворий знову непритомніє.

Локалізація скупчення крові:

- під павутинною оболонкою в спинномозковому каналі (травматичний субарахноїдальний крововилив);

- над твердою мозковою оболонкою (епідуральна гематома);

- під твердою мозковою оболонкою (субдуральна гематома);

- у товщі мозкової тканини (внутрішньомозкова гематома);

- у шлуночках мозку.

Клінічна картина

Скарги:

- різке посилення локального нестерпного головного болю (перша грізна ознака підвищення внутрішньочерепного тиску);

- багаторазове блювання.

Анамнез захворювання:

- наявність світлого проміжку після травми, коли до потерпілого повертається свідомість і його стан поліпшується.

Об'єктивні дані:

- різка брадикардія;

- підвищення артеріального тиску;

- температура тіла може підвищуватись до 40 - 41єС.

Огляд:

· загальномозкові симптоми:

- хворий тримається за голову на боці ушкодження і прагне лягти на хворий бік;

- обличчя гіперемоване, пропасниця, позіхання, «гусяча шкіра»;

- шкірні покриви і слизові оболонки ціанотичні;

- з'являється млявість, апатія, підвищена сонливість при збереженні свідомості та орієнтування;

- вторинна втрата свідомості винятково за стовбурним типом (оглушення, сопор, кома);

· вогнищеві симптоми:

- з'являється або посилюється геміпарез на боці, протилежному локалізації гематоми;

- виникає односторонній мідріаз (прогресуюче стійке розширення зіниці на боці гематоми);

- тахіпное.

Особливості клінічної картини: стискання головного мозку часто поєднується із забоєм головного мозку і переломом черепа (крововилив у ретробульбарну клітковину - екзофтальм або парабульбарну клітковину - «шоферські окуляри», підшкірна емфізема в лобовій ділянці, витікання ліквору і/або крові з вуха, ліквореї з носа).

Діагностика внутрішньочерепних гематом:

- візуалізація гематоми при комп'ютерній томографії;

- зсув серединних структур мозку на ехоенцефалографії.

Лікування внутрішньочерепних гематом:

- як правило, оперативне - трепанація черепа, видалення гематоми і зупинка кровотечі;

- консервативна терапія при крововиливах малого об'єму;

- у післяопераційному періоді лікування аналогічне лікуванню забою головного мозку.

Ушкодження грудної клітки

Гемоторакс - накопичення крові у плевральній порожнині.

Причини травми:

- проникаючі поранення грудної клітки;

- ушкодження міжреберних і легеневих судин відламками ребер;

- контузійні і компресійні розриви легеневої тканини.

Механізм ушкодження:

- кров, що виливається, приводить до стискання легені і розвитку дихальної недостатності.

- Клінічна картина

Скарги:

- біль у грудній клітці на боці ураження;

- задишка;

- загальна слабкість.

Об'єктивні прояви:

ь огляд:

- стан тяжкий;

- шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом;

- тахіпное;

ь пальпація:

- болючість у місці травми;

- тахікардія;

- зниження артеріального тиску (залежить від швидкості та ступеня крововтрати);

ь перкусія:

- притуплення перкуторного звуку на боці ураження, починаючи з нижніх відділів грудної клітки;

- рівень притуплення визначається об'ємом гемотораксу (гемоторакс до 200 мл клінічно і рентгенологічно не визначається);

ь аускультація:

- ослаблення дихання або його відсутність на боці ураження при тотальному гемотораксі.

Діагностика

Лабораторні дані: зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів.

Інструментальні методи дослідження:

- рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки стоячи - повне або часткове затемнення легеневого поля із косим або горизонтальним рівнем рідини, зсув середостіння у здоровий бік;

- при діагностичній пункції плевральної порожнини - кров;

- для діагностики кровотечі, що триває, використовують пробу Ревілуа - Грегуара: отриману при пункції плевральної порожнини кров вміщують у суху пробірку і стежать за її згортанням. Якщо кров не згортається, то кровотеча зупинилася, при кровотечі, що триває, кров згортається протягом 10 хвилин.

Лікування

- стандартна консервативна гемостатична терапія кровотеч;

- при зупиненій кровотечі - пункція плевральної порожнини в V - VI міжребер'ї по середній пахвовій лінії та евакуація крові до повного розправлення легені (контроль здійснюється рентгенологічно);

- при кровотечі, що триває, показане оперативне лікування - торакотомії, зупинка кровотечі, дренування плевральної порожнини.

Пневмоторакс - скупчення повітря у плевральній порожнині.

Класифікація пневмотораксу:

1.Відкритий - при диханні повітря через рановий канал і в зворотному напрямку вільно переміщується із зовнішнього середовища у плевральну порожнину.

2. Закритий - у плевральну порожнину повітря потрапляє одномоментно і в невеликій кількості.

3.Клапанний (напружений) - при кожному вдиху повітря потрапляє у плевральну порожнину, а при видиху не виходить і, поступово накопичуючись, стискає легеню і зміщує органи середостіння у здоровий бік, при цьому виникають порушення дихання і кровообігу.

Клінічні прояви

Скарги:

- біль у грудній клітці, задишка.

Об'єктивні прояви:

ь огляд:

- стан важкий;

- блідість, у важких випадках - синюшність шкірних покривів, при клапанному - ціаноз;

- задишка, наростаюча дихальна недостатність при клапанному пневмотораксі;

- підшкірна емфізема при клапанному пневмотораксі;

ь пальпація:

- болючість у місці ушкодження;

- прискорення пульсу;

ь перкусія:

- голосний тимпанічний звук на боці ураження;

ь аускультація:

- ослаблення везикулярного дихання або відсутність дихальних шумів на боці ураження;

- зниження АТ (найбільш виражене при клапанному пневмотораксі).

Інструментальна діагностика:

- рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки - вільне повітря в плевральній порожнині, підтискання тканини легені до кореня, сплощення або прогин униз купола діафрагми, при клапанному пневмотораксі - зсув середостіння у здоровий бік.

Перша допомога

- при клапанному пневмотораксі на догоспітальному етапі виконується пункція плевральної порожнини товстою голкою в ІІ-му міжребер'ї , голка залишається (переведення клапанного пневмотораксу у відкритий);

- при відкритому пневмотораксі - оклюзійна пов'язка (переведення відкритого пневмотораксу в закритий);

- транспортування потерпілого до медичної установи у положенні напівсидячи.

Лікування:

- при закритому пневмотораксі: пункція (повторні пункції) плевральної порожнини в ІІ-му міжребер'ї по середньо ключичній лінії та евакуація повітря до повного розправлення легені (контролюється рентгенологічно);

- при відкритому пневмотораксі: евакуація повітря, припинення доступу у плевральну порожнину (ушивання рани) до повного розправлення легені, антибактеріальна терапія;

- при клапанному пневмотораксі: в ІІ-му міжребер'ї встановлюється катетер, через який виконується постійна евакуація повітря до повного розправлення легені. Якщо розправити легеню консервативними заходами не вдається, то виконують торакотомії і ушивання дефекту легені.

Травма живота та органів черевної порожнини

Травми черевної стінки в більшості випадків супроводжуються ушкодженням органів черевної порожнини.

Механізм ушкодження органів черевної порожнини:

- ушкодження цілісності стінок порожнистих органів, що супроводжується витіканням у черевну порожнину їх вмісту з розвитком перитоніту;

- при ушкодженні паренхіматозних органів виникає внутрішньочеревна кровотеча, яка через особливості їх будови (стінки судин фіксовані і не спадаються) самостійно не зупиняється, кров, що потрапляє у черевну порожнину, згодом гемолізується і нерідко нагноюється;

- двоетапні розриви паренхіматозних органів (печінки, селезінки): спочатку утворюється підкапсульна гематома (ознак кровотечі немає), а потім - розрив капсули (через кілька годин або днів після травми) і розвиток клініки внутрішньочеревної кровотечі.

Клінічна картина ушкоджень органів черевної порожнини (залежить від ушкодженого при травмі органа):

- при ушкодженнях печінки, селезінки, брижі кишечника виникає профузна кровотеча з ознаками гострої крововтрати;

- при ушкодженні порожнистого органа - перитоніт.

Скарги:

- біль у животі;

- слабкість, запаморочення.

Об'єктивні прояви:

ь огляд:

- наявність синця чи синців на передній черевній стінці після тупої травми (може виявлятися через 1-2 дні після травми);

- при внутрішньочеревній кровотечі: блідість шкірних покривів, холодний піт;

- симптом «ваньки-встаньки» - посилення болю в животі при горизонтальному положенні, через що потерпілий перебуває в положенні напівсидячи (зменшується подразнення діафрагмального нерва кров'ю, що вилилась) або лежачи зі зігнутими в колінних і кульшових суглобах кінцівками (зменшує напруження м'язів черевної стінки);

ь пальпація:

- болючість і напруження черевних м'язів, що більш різко виражене при розриві порожнистого органа і слабко виражене при внутрішньочеревній кровотечі;

- позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна - Блюмберга при ушкодженні порожнистого органа, Куленкампфа (біль під час відриву руки від передньої черевної стінки при м'якому животі) при внутрішньочеревній кровотечі;

- тахікардія;

ь перкусія:

- може визначитися притуплення перкуторного звуку в відлогих місцях живота (скупчення крові, рідше при скупченні вмісту порожнистих органів);

ь аускультація:

- зниження звучності перистальтичних шумів або їх відсутність;

- зниження АТ (більш виражене при внутрішньочеревній кровотечі);

ь огляд per rectum:

- нависання передньої стінки прямої кишки (наявність вільної рідини у черевній порожнині);

ь пункція заднього склепіння піхви:

- наявність крові в пунктаті при кровотечі.

Додаткові методи дослідження

Лабораторні дослідження:

- при внутрішньочеревній кровотечі: зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів;

- при перитоніті: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Інструментальні методи:

- оглядова рентгенографія: при ушкодженні порожнистого органа в черевній порожнині у положенні постраждалого стоячи визначається серпоподібне просвітління (вільне повітря) під куполом діафрагми;

- при ультразвуковому дослідженні: виявляється вільна рідина в черевній порожнині (кров, кишковий вміст), ознаки ушкодження печінки або селезінки (метод віалізує рідину від 200мл і більше);

- лапароскопія - найбільш надійний метод діагностики, виявляє кров, кишковий вміст у животі;

- при неясному діагнозі - лапароцентез із катетером, що обстежує черевну порожнину (по середній лінії вище або нижче пупка від місцевою анестезією виконують розтин шкіри до 2см і троакаром проколюють передню черевну стінку, у троакар вводять катетер і оцінюють вміст, який виділяється по ньому, якщо виділень немає, вводять 20 мл фізіологічного розчину і відсмоктують його шприцом). При наявності крові рідина забарвлюється в червоний колір, жовчі і кишкового вмісту - у жовтий. У сумнівних випадках катетер можна залишити у черевній порожнині, що дозволяє повторити дослідження пізніше.

Лікування

- всі потерпілі із травмою живота повинні бути госпіталізовані в хірургічний стаціонар для лікування і динамічного спостереження;

- при ушкодженні органів черевної порожнини з перитонітом після виведення потерпілого із шоку виконують оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня, локалізації ушкодження та часу, що минув після травми (частіше - ушивання ран порожнистих органів);

- при ушкодженні органів черевної порожнини із внутрішньочеревною кровотечею виконують невідкладне оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня і локалізації ушкодження (при розривах селезінки - ушивання рани або спленектомія, при пораненнях печінки - ушивання рани печінки).

Тести для самоконтролю знань:

1.Методи, за допомогою яких можна визначити об'єктивні прояви хвороби:

А огляд;

Б пальпація;

В перкусія;

Г аускультація;

Д пункція заднього склепіння піхви;

Е аналіз днк.

2.До додаткових інструментальних методів дослідження не

належить:

А оглядова рентгенографія;

Б ультразвукове дослідження;

В лапароскопія;

Г лабораторні дослідження.

ГЛАВА 16. СЕМІОТИКА ТА ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК ТА ВИВИХІВ

Мета: вміти лікувати переломи кісток та вивихи.

Перелом (fractura) - часткове або повне порушення цілісності кісток і м'яких тканин.

Механізми травми:

1) згинання(у тому числі і відривні переломи);

2) скручування (ротація при фіксованому кінці кінцівки);

3) стискання;

4) прямий удар ( у тому числі і вогнепальні переломи).

Класифікація переломів:

1) За походженням:

5) вроджені;

6) набуті.

2) За причиною виникнення:

7) травматичні (механічні) переломи, виникають під дією зовнішньої сили;

8) патологічні (спонтанні) переломи - виникають в результаті патологічного процесу в кістці (остеомієліт, пухлини, порушення обміну речовин).

3)Стосовно зовнішнього середовища:

9) закриті переломи - відсутнє сполучення кістки із зовнішнім середовищем;

10) відкриті переломи - сполучення кісткової рани із зовнішнім середовищем.

4) За ступенем ушкодження:

11) повний перелом - порушення цілісності кістки з повним порушенням анатомічного зв'язку між відламками;

12) неповний перелом (тріщина) - порушення цілісності кістки із частковим порушенням анатомічного зв'язку між відламками;

13) надлом - під надкістковий перелом зі збереженням цілісності окістя (перелом у дітей типу «зеленої гілочки»).

5) За локалізацією:

- епіфазарні переломи - внутрішньосуглобні (різновид їх - епіфізіоліз - відрив епіфіза у дітей);

- метафізарні (навколосуглобові) переломи часто бувають вколоченими;

- діафізарні переломи.

6) За напрямком лінії перелому:

- поперечні - від згинання, стискання поперек осі;

- косі, спіральні, винтоподібні (торзійні) - від скручування по поздовжній осі;

- поздовжні і вколочені (фіксовані за рахунок зчеплення одного відламка з іншим) - від стискання по осі;

- дірчасті - від вогнепальних поранень;

- компресійні - від стискання.

7) За кількістю відламків:

- одиночні;

- множинні;

- уламчасті;

- переломи різних кісток.

8) За наявністю ускладнень:

- прості (неускладнені) переломи;

- ускладнені переломи (із ушкодженням судин, нервів, інших органів).

9) По стоянню відламків:

- переломи без зсуву - частіше виникають при неповних переломах;

- переломи зі зсувом - виникають при повному переломі.

10) По виду зсуву:

- первинний зсув - в результаті дії механічної сили;

- вторинний зсув - в результаті тракції при скороченні м'язів, що кріпляться до кістки;

- третинний зсув - в результаті зовнішніх впливів на зламану кістку: неправильне транспортування, неспокійна поведінка постраждалого).

11) По характеру зсуву розрізняють:

- зсув під кутом;

- зсув по ширині;

- зсув по довжині;

- зсув по периферії.

Клінічна картина

Ймовірні симптоми:

- біль,

- болючість при пальпації,

- припухлість, порушення функції.

Достовірні симптоми:

- деформація (скривлення, подовження або вкорочення кінцівки);

- патологічне положення кінцівки;

- патологічна рухомість;

- крепітація кісткових відламків.

Скарги:

- біль, що посилюється при рухах;

- неможливість користуватися кінцівкою;

- деформація кінцівки.

Об'єктивне обстеження:

- огляд:

· припухлість у місці перелому;

· деформація, патологічне положення, подовження або вкорочення кінцівки;

· при відкритих переломах - наявність рани (можливо, з кістковими відламками);

- пальпація:

· болючість у місці перелому;

· патологічна рухомість і крепітація, посилення болю при осьовому навантаженні на кістку;

· обмеження активних і пасивних рухів;

14) перкусія супроводжується посиленням болю.

Додаткові методи обстеження

Найбільш інформативна рентгенографія кісток у двох проекціях, при якій виявляють лінію перелому і зсув кісткових відламків.

Перша допомога при переломах:

- при необхідності - зупинка кровотечі;

- знеболювання;

- при відкритому переломі - закриття рани асептичною пов'язкою після обробки шкіри розчином антисептиків;

- транспортна іммобілізація (створення нерухомості кісткових відламків).

Лікування переломів кісток

Принципи лікування:

- репозиція кісткових відламків - надати кінцівці положення, при якому зберігається її вісь, довжина і форма;

- фіксація кісткових відламків - зафіксувати ушкоджену кістку так, щоб не відбувся повторний зсув кісткових відламків - лікувальна іммобілізація, утримувати кістку в такому положенні до утворення кісткової мозолі і зрощення кісткових відламків;

- відновлення функції кінцівки після зняття іммобілізації.

Репозиція кісткових відламків може бути:

- одномоментна:

· закрита - ручна або за допомогою спеціальних апаратів;

· відкрита - оперативне зіставлення відламків з наступною їх фіксацією (остеосинтез);

- тривала репозиція шляхом поступового витягнення відламків:

· кістякове витягання за спицю, поведену через кістку;

· шкірне лейкопластирне витягання;

· витягання за допомогою апаратів зовнішньої фіксації (Ілізарова, Волкова - Оганесяна).

Принцип закритої одномоментної репозиції:

- ліквідувати спазм і напруження м'язів кінцівки - новокаїнова блокада місця перелому або наркоз;

- послабити м'язове напруження, надавши кінцівці фізіологічного положення;

- проводити репозицію за рахунок сильного витягання дистального відламка по довжині і проти витягання (утримання) проксимального відламка.

Показання до оперативного лікування переломів:

- відкриті переломи;

- переломи з ушкодженням життєво важливих органів (речовини головного мозку, спинного мозку, великих судин і нервів, органів черевної і грудної порожнини);

- інтерпозиція м'яких тканин між кістковими відламками;

- відривні та уламчасті переломи і множинні діафізарні переломи;

- неможливість утримати відламки після репозиції;

- неправильно зрослі переломи.

Види лікувальної іммобілізації:

- гіпсова пов'язка (циркулярна, лонгетна, вікончаста, мостоподібна) - як правило, після накладання пов'язки проводять рентгенографічний контроль стояння відламків;

- остеосинтез:

· інтрамедулярний (через кістковомозковий канал);

· екстрамедулярний (поза кістковомозковим каналом) - фіксація відламків дротом, металевими пластинами, шурупами, спеціальними цвяхами, спицями);

· компресійно-дистракційний (апаратами Ілізарова, Гудушаурі).

Терміни іммобілізації залежать від виду і локалізації перелому.

Функціональне і відновне лікування переломів:

- лікувальна фізкультура, масаж як під час, так і після іммобілізації;

- фізіотерапія: на 2-3 добу після травми УВЧ-терапія, електрофорез із розчином новокаїну, індуктотермія;

- через 7-10 днів після травми - ультразвук або іонофорез (введення лікувальних препаратів за допомогою ультразвуку).

Ускладнення переломів можуть бути пов'язані як безпосередньо із самим переломом, так і з процесом його лікування.

Загальні ускладнення переломів:

- травматичний шок;

- жирова емболія гілок легеневої артерії при переломах довгих трубчастих кісток і множинних переломах;

- тромбоемболія легеневої артерії як наслідок застою та утворення тромбів у кінцівках при тривалій іммобілізації;

- набряк легенів, пневмонія (найчастіше обумовлені тривалим постільним режимом);

- сепсис, ранове виснаження;

- пролежні від тиску пов'язок і постільного режиму;

- алкогольний посттравматичний делірій.

- Місцеві ускладнення переломів:

- ушкодження прилягаючих органів і тканин (судин і нервів, легеневої тканини при переломі ребер, мозкової тканини при переломі черепа, сечового міхура і уретри при переломах кісток таза);

- нагноєння рани в ділянці відкритого перелому, флегмони, гнійні запливи;

- остеомієліт в результаті інфекції при відкритих переломах або введення фіксаторів, спиць;

- незрощення (несправжній суглоб) або неправильне зрощення перелому;

- контрактури, анкілоз суглоба, деформуючий артроз в результаті тривалого обмеження рухів.

Несправжній суглоб

Несправжній суглоб (псевдоартроз) - рухливість на протязі кістки в результаті незрощення перелому.

Причини виникнення:

- інфекція;

- розлади кровопостачання кістки;

- інтерпозиція м'яких тканин між відламками;

- неправильне зіставлення кісткових відламків;

- передчасне зняття гіпсової пов'язки (у зоні перелому розвивається не кісткова, а сполучна і хрящова тканина).

Клінічні ознаки:

Скарги: біль у кінцівці;порушення функції кінцівки.

Об'єктивні прояви:

- огляд: деформація і скривлення кінцівки на рівні несправжнього суглоба;

- пальпація:болючість може бути відсутня; визначається патологічна рухомість кістки.

Діагностика: при рентгенографії щілина між кістковими відламками, наявність хрящової мозолі.

Лікування: оперативне: при протипоказаннях до нього - носіння ортопедичних апаратів.

Вивихи

Вивих (luxatio) - стійкий зсув суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі фізіологічної норми.

Класифікація вивихів

1) За етіологією:

- вроджені, які виникають в результаті недорозвитку суглобових поверхонь (частіше в кульшовому суглобі);

- набуті:

· травматичний вивих - виникає при механічній травмі суглоба;

· звичайний вивих - це часто виникаючі вивихи в суглобі навіть при невеликій травмі; причина - передчасне припинення іммобілізації після вправлення першого вивиху;

· патологічний вивих - настає в результаті руйнування суглобових поверхонь або капсули суглоба будь-яким патологічним процесом (туберкульоз, остеомієліт);

ь деструктивний - внаслідок руйнування суглобових кінців кісток або суглобової западини;

ь дистензійний - внаслідок розтягнення суглобової сумки випотом або фунгіозними масами;

ь паралітичний - внаслідок паралічу мускулатури, що зміцнює суглоб;

ь деформаційний - внаслідок деформації суглобових поверхонь і ослаблення зв'язкового апарата.

2) За ступенем зсуву:

- повний зсув - зчленування суглобових поверхонь відсутнє;

- неповний зсув (підвивихи) - є часткове або ненормальне зчленування суглобових поверхонь.

3) Стосовно навколишнього середовища:

- закриті вивихи;

- відкриті вивихи, при яких є рана в ділянці суглоба.

4) За часом, що пройшов від моменту травми:

- свіжий вивих (до 2 діб);

- несвіжий вивих (до 3-4 тижнів);

- застарілий вивих (більше 4 тижнів після травми).

5) За наявністю ускладнень:

- неускладнені;

- ускладнені - ушкодження нервових стовбурів, кровоносних судин, переломи кісток.

6) Ускладнення вивихів:

- формування застарілого або звиклого вивиху;

- гнійний артрит при відкритому вивиху;

- контрактури суглобів;

- утворення неоартрозу - формування сполучнотканинної капсули навколо вивихнутої голівки кістки і заглиблення через постійне користування хворою кінцівкою.

Клінічна картина

Скарги: біль у суглобі; неможливість активних і пасивних рухів.

Об'єктивні прояви:

ь огляд:

- порушення конфігурації суглоба: деформація, припухлість, фіксоване положення кінцівки;

- вкорочення або подовження кінцівки;

ь порівняльна пальпація:

- відсутність голівки кістки на звичайному місці і виявлення її в іншому місці;

- розлита болючість у ділянці суглоба;

- пружна фіксація кінцівки - опір при спробі зробити пасивний рух.

Діагностика вивиху:

- базується на клінічних даних;

- підтверджується за допомогою рентгенографії суглоба, при якій виявляють зсув суглобових поверхонь, зміну ширини суглобової щілини, можуть виявлятися ознаки перелому.

Перша медична допомога:

- знеболювання;

- іммобілізація кінцівки в тому положенні, який вона прийняла після вивиху: верхню кінцівку підвішують на косинці або пов'язці з бинта, нижню - іммобілізують за допомогою шин або підручних засобів;

- транспортування до медичної установи (вправляння вивиху - це лікарська процедура!).

Лікування вивиху

Свіжий вивих:

- вправляють у невідкладному порядку;

- вправляння вивиху повинне бути засноване не на застосуванні грубої сили, а максимальному розслабленні м'язів і подоланні м'язової рефракції, для чого використовують місцеву або загальну анестезію;

- про вправляння вивиху свідчить прояв «щиглика» і відновлення функції кінцівки;

- після вправлення вивиху обов'язків рентгенологічний контроль;

- іммобілізація вправленої кінцівки м'якою або гіпсовою пов'язкою: при вивиху плеча до 5-10 днів, при вивиху стегна до 2-3 тижнів;

- відновне лікування: лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичні процедури.

Способи вправляння вивихів стегна:

1. Спосіб Коломбо - Стимсона - Джанелідзе:

- хворий у положенні лежачи на столі обличчям вниз;

- вивихнута кінцівка звисає (протягом 20-30 хвилин);

- кінцівку поступово згинають у кульшовому і колінному суглобах до прямого кута, ненабагато відводять і ротують назовні;

- повільно натискають своїм коліном на гомілку хворого у верхній її третині, роблять кілька ротаційних рухів.

2.Спосіб Кохера:

- вправляння проводять під наркозом;

- помічник фіксує таз двома руками, притискаючи його до столу;

- лікар захоплює гомілку, зігнуту під прямим кутом у колінному суглобі, і сильно тягне стегно догори з одночасною ротацією всередину.

Способи вправляння вивихів плеча:

1. Спосіб Мота:

- тулуб фіксують простирадлом через пахвову западину;

- тягу здійснюють за ушкоджену кінцівку.

2.Спосіб Гіппократа - Купера:

- хворий лежить на спині;

- лікар сідає поруч із хворим і п'ятою впирається в пахвову западину, а руку за кисть і передпліччя тягне на себе.

При застарілих і звичних вивихах показане оперативне втручання.

При патологічному вивиху використовують оперативне лікування або ортопедичні апарати.

Тести для перевірки знань:

1.Несправжній суглоб (псевдоартроз) - це:

А Нагноєння рани в ділянці відкритого перелому, флегмони, гнійні запливи.

Б Рухливість на протязі кістки в результаті незрощення перелому.

В Стійкий зсув суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі фізіологічної норми.

Г Часткове або повне порушення цілісності кісток і м'яких тканин.

2.По характеру зсуву розрізняють переломи:

А Зсув під кутом.

Б Зсув по ширині.

В Зсув по довжині.

Г Зсув по периферії.

Д Зсув до середини.

ГЛАВА 17. СЕМІОТИКА ТА ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КИСТІ ТА ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ

Гнійні захворювання кисті.

Мета: вміти лікувати гнійно-запальні захворювання кисті та гематогенного остеомієліту.

Гнійні захворювання кисті - гнійне запалення клітковинних просторів і тканин внаслідок травм або ж поширення інфекції з пальців при панариціях.

Кисть - основний орган праці, ураження якого запальним процесом приводить до втрати працездатності. Складна будова кисті, особливо долонної поверхні, зумовлює специфічний перебіг гнійних процесів.

Види гнійних захворювань на кисті:

Ш Підшкірний абсцес долоні:

- виникає внаслідок інфікування змозолілих ділянок або епідермальних пухирів, які локалізуються між дистальною складкою та основою пальця.

Ш Міжпальцьова флегмона:

- виникає вторинно шляхом проникнення інфекції в міжпальцьові проміжки в основі пальців, поширюючись по каналах лумбрикальних м'язів.

Ш Передапоневротична флегмона:

- поверхнева, підшкірна долонна флегмона.

Ш Флегмона середнього фасціального простору:

- розвивається в щілині між долонним апоневрозом і вільними від піхв сухожилками ІІ-ІV пальців.

Ш Флегмона фасціального простору тенора:

- ускладнення підшкірного панарицію або гнійного тендовагініту І-ІІ пальців.

Ш Флегмона фасціального простору гіпотенора:

- гнійний процес, обмежений межами фасціального ложа гіпотенора.

Ш Підшкірна флегмона тильної сторони кисті.

Ш Підапоневротична флегмона тильної сторони кисті.

Клінічні прояви флегмони кисті

Скарги:

- біль розпираючого характеру на кисті на ділянці гнійно-запального процесу;

- набряклість кисті;

- порушення функції пальців.

Анамнез захворювання:

- перенесені травми кисті;

- гнійні процеси на пальцях кисті.

Об'єктивні дані:

Огляд:

- припухлість кисті на ділянці гнійного процесу, що поширюється на тильну поверхню;

- гіперемія шкірних покривів;

- вимушене положення (напівзігнутий стан) пальців кисті;

Пальпація:

- різке посилення болю.

Лікування флегмони кисті:

- хірургічне: широке розкриття і дренування ураженого фасціального простору під наркозом або ж реґіонарною анестезією;

- парентеральне (реґіонарне) застосування антибіотиків;

- дезінтоксикаційна терапія;

- іммобілізація кисті у фізіологічному положенні.

Гематогенний остеомієліт

Гематогенний остеомієліт - це запалення кісткового мозку, компактної та губчастої частини, окістя і навколишніх м'яких тканин.

Він переважно вражає у грудному, дитячому і ранньому юнацькому віці. Захворювання нерідко переходить у хронічну форму, приводить до повної або часткової втрати працездатності та інвалідності.

Фактори, що сприяють розвитку остеомієліту:

- вік (найчастіше хворіють діти у віці 7 - 15років);

- стать (хлопчики хворіють у 3 рази частіше, ніж дівчатка);

- наявність джерела ендогенної інфекції (гостре або хронічне вогнище: садно, фурункул, ангіна, хронічний тонзиліт);

- стан сенсибілізації;

- переохолодження, травми.

Фактори, що викликають розвиток остеомієліту:

- мікробний фактор (стрептококи, стафілококи та інші інфекції).

Переважна локалізація остеомієліту:

- головним чином уражаються довгі трубчасті кістки (великогомілкова, стегнова, плечова, малогомілкова);

- найчастіше уражаються метафізи довгих трубчастих кісток;

- діафізарні ураження спостерігаються втроє рідше, ніж метафізарні.

Механізм розвитку остеомієліту:

- мікроорганізми гематогенним шляхом проникають у капіляри метафізу і фіксуються там, викликаючи початок гнійного процесу;

- невеликий гнійник, що утворився в метафазі, викликає тромбоз судин і змертвіння прилеглих кісткових балок;

- процес поширюється в напрямі діафізу (епіфізарний хрящ стійкий до нагноєння);

- виникає запалення кісткового мозку, який через деякий час мертвіє і піддається гнійному розплавленню;

- через систему гаверсових каналів гній поширюється під окістя, відшаровує його від кістки та утворює субперіостальний гнійник;

- у процес може бути втягнений прилеглий суглоб із розвитком гнійного остеоартриту;

- кістка на певній ділянці втрачає живлення зсередини і збоку окістя та починає мертвіти з утворенням ділянки остеонекрозу;

- гній, розплавлюючи окістя, проривається у м'які тканини, викликаючи розвиток між м'язової флегмони;

- у подальшому гній може прорватися назовні з утворенням нориці.

Клінічна картина гострого гематогенного остеомієліту (залежить від клінічної форми захворювання)

· Місцева (вогнищева) форма:

Скарги:

Ш загальні симптоми:

- раптове підвищення температури до 39-40єС, озноб;

- головний біль, іноді марення;

- у дітей молодшого віку нерідко спостерігаються нудота, багаторазове блювання.

Ш місцеві симптоми:

- постійний сильний біль у певному фрагменті кінцівки;

- біль посилюється при рухах, перекладанні хворого.

Анамнез захворювання:

- наявність ендогенного вогнища інфекції;

- травма, переохолодження.

Об'єктивні дані:

Ш загальні симптоми:

- зазвичай починається як тяжке загальне інфекційне захворювання;

- у перші дні загальні симптоми превалюють над місцевими;

- постійна висока пропасниця;

- тахікардія,тахіпное;

- схильність до гіпотонії;

- можливе порушення свідомості, особливо у дітей молодшого віку:

Ш місцеві симптоми (з'являються з 3 дня захворювання):

- гіперемія і набряк фрагмента кінцівки (епіфізо-метафізарна зона);

- болючість при пальпації, навантаженні на кінцівку;

- окружність ураженого сегмента кінцівки помітно збільшується;

- через 7 - 10 днів, коли розвивається під надкісничний абсцес, посилюється локальна болючість і припухлість;

- потім розвивається клінічна картина глибокої міжм'язової флегмони;

- при прориві гною назовні та утворенні нориці гострі явища вщухають.

· Генералізована форма (септико - піємічна і токсична):

- швидко виникають ознаки тяжкої загальної інтоксикації;

- через кілька днів з'являються гнійні вогнища в інших кістках або органах;

- на шкірі нерідко з'являється токсичне висипання;

- часто розвивається клініка септичного шоку.

Діагностика

Лабораторні дані:

- клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво);

- клінічний аналіз сечі (можливо, наявність білка, лейкоцитів, циліндрів).

Рентгенологічні дані:

- у перші 1,5 тижні патологічні зміни на рентгенограмі відсутні;

- надалі з'являються ознаки періоститу, відшарування окістя;

- пізніше з'являються зони розрідження та ознаки змін структури губчастої кістки в ділянці метафізу;

- утворення секвестрів і секвестральної порожнини з'являються на 3 місяці;

- при наявності нориці в діагностиці допомагає фістулографія.

Лікування

Гострий остеомієліт:

ь вплив на макроорганізм:

- боротьба з інтоксикацією;

- корекція порушень гомеостазу;

- симптоматична терапія;

- підтримка енергетичного балансу;

- підвищення імунорезистентності;

ь вплив на мікробного збудника:

- адекватна антибіотикотерапія;

- введення гаммаглобуліну (антистафілококового);

ь вплив на вогнище інфекції:

- іммобілізація;

- антибіотики внутрішньокістково;

- фізіотерапевтичне лікування.

· У фазі флегмони кісткового мозку:

- перфоративна трепанація медулярного каналу;

- дренаж за Роденом.

· У фазі субперіостального абсцесу:

- періостостомія;

- дренування гнійника.

· У фазі флегмони м'яких тканин:

- розкриття і дренування флегмони.

· У фазі гнійного остеоартриту:

- пункція суглоба, евакуація гною;

- постійний промивний дренаж.

Хронічний остеомієліт:

При переході процесу в хронічну стадію і формуванні секвестральної порожнини усім хворим показане оперативне лікування:

- висічення всіх нориць після попереднього фарбування їх метиленовою синькою;

- трепанація кістки з розкриттям остеомієлітичної порожнини на всьому протязі;

- секвестректомія;

- видалення з порожнини гною, інфікованих грануляцій, а також внутрішніх стінок порожнини до нормальної кісткової тканини;

- санація порожнини (промивання антисептиками, обробка лазером);

- пластика кісткової порожнини.

Тести для перевірки знань:

1.До лікарні поступив хлопчик 11-ти років зі скаргами на раптове підвищення температури до 39-40єС, озноб, нудоту, багаторазове блювання, головний біль, іноді марення. Згідно зі свідченнями матері, він зазнав переохолодження декілька днів назад. Клінічний аналіз крові показав лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Який попередній діагноз можна поставити?

А Гострого гематогенного остеомієліту.

Б Передапоневротична флегмона.

В Рак попереково-ободової кишки Т2NoMo.

2.До алгоритму лікування гострого остеомієліту не належать такі об'єкти впливу:

А Вплив на макроорганізм.

Б Вплив на мікробного збудника.

В Вплив на токсичне висипання шкіри.

Г Вплив на вогнище інфекції.

ГЛАВА 19. СЕМІОТИКА, КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА ПУХЛИН

Мета: знати семіотику, вміти класифікувати та діагностувати пухлини.

Щорічно онкологічну патологію виявляють більш ніж у 5 млн. осіб, а вмирає понад 2 млн. (друге місце в структурі смертності). Серед чоловіків перше місце у світі займає рак легенів, серед жінок - рак молочної залози.

Онкологія - галузь медицини, що вивчає причини, механізми розвитку і клінічні прояви пухлин, а також розробляє методи їх діагностики, профілактики та лікування.

Пухлина або бластома - це атипове новоутворення тканини, що відрізняється безмежністю росту, недоцільністю, відносною автономністю і прогресією.

Передпухлинні (передбластомні) стани - дисплазії, які характеризуються клітинною атипією, ненормальним диференціюванням, дезорганізацією архітектоніки, збільшенням числа мітозів, гіперплазією і метаплазією клітин:

- облігатні передбластомні стани, на основі яких завжди або в більшості випадків виникає злоякісне захворювання;

- факультативні передбластомні стани, на основі яких злоякісні захворювання розвиваються відносно рідко, але частіше, ніж у здорових людей.

Причини розвитку пухлин:

- мутації, індуковані несприятливими факторами зовнішнього середовища і способом життя (70-75%):

· екзогенні канцерогени: фізичні, хімічні, біологічні;

· ендогенні канцерогени: гормони і їх метаболіти;

- спонтанні мутації;

- спадкова патологія генома - 5 - 10%;

- порушення нейрогуморальної, імунної систем і метаболізму в організмі, які є фоном для виникнення пухлин.

Номенклатура пухлин:

Доброякісна пухлина:

- назва в більшості випадків утворюється шляхом додавання латинської або грецької назви тканин із закінченням -оmа (фіброма, папілома, аденома).

Злоякісна пухлина:

- назва злоякісних пухлин із епітеліальної тканини формується шляхом додатка до латинської або грецької назви тканини слова карцинома або рак (аденокарцинома, плоско клітинний рак);

- для злоякісних пухлин мезенхімального і нейроектодермального походження другим словотворчим елементом є термін саркома або бластома (ліпосаркома, гангліонейробластома).

Особливості росту пухлини:

Експансивний ріст (більш характерний для доброякісної пухлини):

- у вигляді екзофітного вузла із чіткими межами, що виступає у просвіт порожнистого органа, або розташовується у товщі паренхіматозного і росте, розсовуючи навколишні тканини;

- при розпаді пухлини утворюється виразка.

Інфільтративний ріст (більш характерний для злоякісної пухлини):

- інвазивний, ендофітний ріст без чітких меж вглиб і по стінці органа, проростаючи та руйнуючи нормальні тканини;

- при розпаді формується виразково-інфільтративна пухлина.

Апозиційний ріст (характерний для дермоїдів передньої черевної стінки):

- ріст за рахунок непластичної трансформації нормальних клітин у пухлині.

Особливості метастазування пухлин:

- лімфогенне (найбільш характерне для раку, метастази в першу чергу виявляються в регіонарних лімфатичних вузлах);

- гематогенне (найбільш характерне для сарком - метастази в першу чергу виявляються в легенях і печінці);

- імплантаційне (контактне) - злущування клітин із первинної пухлини з осіданням і ростом метастазів по очеревині і плеврі;

- змішаний характер метастазування характерний для більшості злоякісних пухлин.

Класифікація пухлин

1) За клінічним перебігом:

- доброякісні пухлини - зрілі новоутворення з перевагою тканинного атипізму, які відрізняються безмежним експансивним (розсуваючим тканини) ростом, чітко відмежовані від навколишніх тканин, гістологічно нагадують тканину, з якої походять, і які, як правило, не метастазують і не мають загального впливу на організм, але можуть піддаватися малігнізації;

- злоякісні пухлини - незрілі новоутворення з перевагою клітинного атипізму, які відрізняються безмежним інфільтративним (проростають навколишні тканини) ростом, метастазуванням і значною відмінністю від тканини, з якої вони походять, значно впливають на організм.

2) За гістогенезом:

- пухлини епітеліальної тканини;

- пухлини сполучної тканини;

- пухлини м'язової тканини;

- пухлини судин;

- пухлини меланінотворної тканини;

- пухлини нервової системи та оболонок мозку;

- гемобластози;

- тератоми.

3) Міжнародна класифікація бластом оперує трьома основними категоріями (використовується тільки при наявності гістологічного підтвердження діагнозу):

- Т (tumor) - характеризує поширеність первинної пухлини в рамках Tx, To, Tis, T1, T2, T3, T4;

Tx - використовується, коли розміри і ступінь інвазії первинної пухлини оцінити неможливо;

To - первинна пухлина не визначається;

Tis - внутрішньо епітеліальна пухлина;

T1,2,3,4 - критерії символів різні для різних локалізацій і відображають розміри пухлини або різний ступінь її інвазії в стінку органа;

- N (nodus) - відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів у рамках символів Nx, No, N1, N2, N3;

Nx - використовується, коли оцінити наявність метастазів у лімфатичні вузли неможливо;

No - метастази у регіонарних лімфатичних вузлах не визначаються;

N1,2,3 - критерії символів різні для різних локалізацій і відображають різний ступінь віддаленості лімфатичних вузлів із метастазами від первинної пухлини або різну їх кількість;

- M(metastasis) - вказує на наявність або відсутність віддалених метастазів у рамках символів Mx, Mo, M1;

Mx - використовується, коли оцінити наявність віддалених метастазів неможливо;

Mo - віддалені метастази не виявлені;

M1 - є віддалені метастази;

- G (gradus) - додаткова категорія, що характеризує ступінь диференціювання пухлинної тканини;

G1 - високодиференційована пухлина;

G2 - помірнодиференційована пухлина;

G3 - низькодиференційована пухлина;

G4 - недиференційована пухлина.

4) Класифікація пухлин по стадіях проводиться після визначення категорій TNМ. Використовують 4 стадії, критерії яких різні для будь-яких локалізацій і залежать від категорій TNМ.

Іа - підозра на злоякісну пухлину (хворий має потребу в ретельному обстеженні і спостереженні);

Іб - передбластомні захворювання;

ІІа - хворий потребує радикального лікування;

ІІб - хворий потребує продовження лікування;

ІІІ - хворий видужав або перебуває в ремісії;

ІV - хворий потребує симптоматичного лікування.

Клініка пухлинних захворювань

Скарги:

- при доброякісній пухлині - наявність пухлинного утворення;

- при ранніх стадіях злоякісних пухлин скарг і клінічної симптоматики у переважній більшості випадків немає.

Історія захворювання:

- частіше виявляється короткий період захворювання;

- іноді є вказівка на передпухлинні захворювання (поліпи, поліпоз, папіломи та ін.).

Об'єктивні дані:

1. Огляд:

· У запущених стадіях визначають:

- зниження маси тіла (в запущених випадках до кахексії);

- землисто-сірий колір шкірних покривів;

- зниження тургору та еластичності шкіри.

· Синдром пухлинного утворення:

- є найбільш достовірною ознакою пухлини;

- пухлина зовнішньої локалізації визначається візуально;

- пухлина внутрішніх органів може виявлятися як візуально, так і при пальпації (пухлини органів черевної порожнини) або при проведенні спеціальних методів дослідження.

· Паранеопластичні синдроми:

- сукупність ознак (симптомів), обумовлених синтезом пухлиною гормонів, гормоноподібних речовин, біологічно-активних речовин, які виникають із появою пухлини і зникають при її видаленні (наприклад, шкірні прояви - іхтіоз, акантоз, сверблячка; неврологічні прояви - поліневрити, міонейропатії; кісткові прояви - остеопороз та ін.).

2. Пальпація:

- при зовнішній локалізації пальпується щільна безболісна пухлина із чіткими межами, не пов'язана з навколишніми тканинами (доброякісна пухлина), або горбиста, без чітких меж, і фіксована, погано зміщувана (злоякісна пухлина);

- при внутрішній локалізації пухлину можна пальпувати тільки при її значних розмірах.

3. Перкусія:

- дозволяє виявити ускладнення пухлинного процесу: притуплення перкуторного звуку над поверхнею легенів при ателектазі або плевриті, над поверхнею живота - при асциті, тимпаніт над поверхнею живота при кишковій непрохідності тощо.

4. Аускультація:

- може бути інформативною для виявлення ускладнень пухлинного росту.

Діагностичні методи

Ш Лабораторні дослідження:

- патогномонічних лабораторних ознак злоякісних пухлин немає;

- характерні гематологічні паранеопластичні синдроми: стійка, часом наростаюча анемія, прискорення ШОЕ, зниження рівня білка крові, гіперкоагуляція, прихована гіпоглікемія та ін.;

- при пухлинах ряду локалізацій для топічної діагностики та оцінки поширеності процесу можуть бути корисні дослідження рівня гормонів і пухлинних маркерів в крові.

Ш Додаткові спеціальні методи обстеження: застосовується весь арсенал інструментальних досліджень: рентгенографія, ендоскопія, сонографія, комп'ютерна і магніторезонансна томографія та ін.

· Послідовність обстеження:

- безпечні для здоров'я і життя методи використовуються в першу чергу, а найнебезпечніші - в останню (наприклад, для підтвердження наявності метастазів у печінці в першу чергу слід виконати УЗД, потім - лапароскопія і тільки потім - лапаротомію).

· Доцільність планового обстеження:

- небезпека від діагностичної або лікувальної процедури не повинна перевищувати небезпеку захворювання;

- для виконання інвазивних досліджень повинні бути вагомі підстави, у протилежному випадку вони повинні бути змінені іншими, менш небезпечними дослідженнями.

· Час обстеження:

- Повинен бути обмежений 10 днями, особливо для стаціонарних хворих; при використанні рентгенографічних методів дослідження шлунково-кишкового тракту із застосуванням барієвої суміші необхідно пам'ятати, що перед ендоскопічними обстеженнями, КТ або МРТ необхідно чекати 3 - 4 дні, поки кишечник не очиститься від барію.

· Вибір методу дослідження:

- необхідно використати найбільш інформативні методи, для візуалізації пухлини (наприклад, УЗД при пухлині головки підшлункової залози набагато інформативніше, ніж непрямі дані рентгенографії шлунка).

...