Размещено на http://www.allbest.ru/

Методичні вказіви

1. ВИЗНАЧЕННЯ І ЗАВДАННЯ ДИСЦИПЛІНИ, ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. ПОНЯТТЯ ПРО ХІРУРГІЧНІ ОПЕРАЦІЇ. НАУКОВО-ТЕХНІЧНИЙ ПРОГРЕС В ХІРУРГІЇ

Актуальність теми:

В системі професійної підготовки лікаря оперативна хірургія з топографічною анатомією є основою для переходу від теоретичної підготовки до практичного застосування здобутих знань, без яких лікар-клініцист не в змозі проводити топічну діагностику, правильно здійснювати лікарські маніпуляції, попередити лікарські помилки чи виконати навіть невелику операцію. Її вивчення служить основою для розуміння анатомо-фізіологічних закономірностей, що розвиваються при патології і створюють можливості їх корекції за допомогою хірургічних втручань.

Навчальна мета.

Знати: предмет та завдання оперативної хірургії і топографічної анатомії (основні положення оперативної хірургії і топографічної анатомії, як двоєдиної прикладної дисципліни); методи дослідження, історію становлення та перспективи розвитку, визначення поняття “операція” та вимоги до її виконання, види операцій, етапи, основні вимоги до її проведення.

Вміти: визначити види операції, етапи виконання та умови проведення, застосовувати окремі методи дослідження у топ анатомії

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

Дисципліни	Знати	Вміти
Анатомія людини	Структуру людського тіла за системами	Препарувати людське тіло за окремими системами
Нормальна фізіологія	Функцію людського тіла в умовах норми	Визначити функціональну здатність за структурою
Патологічна фізіологія	Функцію людського тіла в умовах патології	Визначити функціональну здатність за структурою
Загальна хірургія з доглядом за хворими	Основи асептики та антисептики. Види анестезії. Обладнання перев'язочної та операційної і правила роботи в них	Стерилізувати перев'язочний, шовний матеріал, обробляти руки, операційне поле. Виконувати місцеве знеболення. Мати навики роботи в перев'язочній та операційній в умовах стерильності
Історія медицини	Історію становлення медицини	Визначити місце дисципліни у ході розвитку медичних знань

Основні питання теми:

1. Визначення і завдання оперативної хірургії і топографічної анатомії. Поняття про топографічну та клінічну (хірургічну, терапевтичну, неврологічну і т.д.) анатомію.

2. Методи вивчення оперативної хірургії і топографічної анатомії.

3. УЗД, рентгенанатомія, комп'ютерна рентгентомографія, ядерно-магнітно резонансна томографія - сучасні методи візуалізації топографічної анатомії тіла людини.

4. Взаємозв'язок з іншими дисциплінами та місце в системі підготовки лікаря.

5. Етапи розвитку оперативної хірургії і топографічної анатомії. Роль М.І.Пирогова у становленні дисципліни.

6. Поняття “норми”, “варіанти норми” та форми мінливості органів і систем. Внесок школи В.М.Шевкуненко в розробку цієї проблеми.

7. Внесок вітчизняних вчених у становлення і розвиток дисципліни. Окремі національні школи.

8. Анатомо-фізіологічний напрямок оперативної хірургії і топографічної анатомії.

9. Поняття про хірургічну операцію. Вимоги до виконання, етапи, види.

10. Науково-технічний прогрес у розробці питань оперативної техніки, перспективи розвитку. Використання ультразвуку, лазеру, клейових композицій, металу з пам'яттю, стентів, магнітів, досягнень генетики.

11. Сучасні нано-, мікрохірургічні, малоінвазивні та рентгенендоваскулярні операції, ендоскопічні операції, операції із застосуванням оптичних відеоапаратів, дистанційних відеоманіпуляторів, операційних роботів.

12. Зшивальна апаратура. Інструменти і техніка для мікро- і ендоскопічної хірургії.

Матеріали для самоконтролю:

1. Що називають оперативним прийомом?

1) Спосіб пошарового з'єднання тканин.

2) Спосіб виконання тимчасової і кінцевої зупинки кровотечі.

3) Спосіб ліквідації патологічного вогнища, особливості техніки даної операції.

4) Спосіб доступу до патологічного вогнища.

2. Перечисліть основні етапи хірургічного втручання:

1. ______________; 2._______________; 3. _______________.

3. На які групи можна розділити хірургічні втручання за характером і метою операції?

1)___________________; 2)___________________.

4. Які операції розрізняють за терміном виконання?

1) _________; 2) _________; 3) _________; 4) __________.

5. Який з наведених моментів не є основним етапом операції:

1) оперативний доступ; 2) гемостаз; 3) вихід з операції;

4) оперативний прийом.

Ситуаційні задачі:

1. У пацієнта неоперабельна пухлина. Чи може бути виконана радикальна операція даному хворому?

2. При профілактичному медичному огляді виявлено грижу. Яка операція за терміном може бути виконана пацієнту?

3. В лікарню доставлено пацієнта з пораненням серця. Яку операцію за строком виконання буде виконано пацієнту і за яким показанням?

2. ХІРУРГІЧНА ОПЕРАЦІЯ ТА ІНСТРУМЕНТАРІЙ. ПІДГОТОВКА ІНСТРУМЕНТАЛЬНОГО СТОЛИКА. В'ЯЗАННЯ ВУЗЛІВ

Актуальність теми: кожен лікар не залежно від спеціальності повинен вміти виконати найпростіші оперативні втручання за невідкладними показаннями однак для їх якісного виконання, потрібні не лише знання хірургічних інструментів, але й вміння досконало володіти ними за призначенням.

Навчальна мета.

Знати: види хірургічних інструментів, правила розкладання на інструментальному столику та користування ними під час операції; правила накладання хірургічних швів і вузлів, способи їх зав'язування.

Вміти: розкласти хірургічні інструменти на столику операційної сестри, правильно користуватися інструментами загального призначення, в'язати хірургічні вузли.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Вивчіть матеріал за конспектом лекцій та рекомендованою літературою.

2. У зошитах складіть класифікацію хірургічних інструментів за їх призначенням, випишіть інструменти, які належать до кожної з груп.

3. Перечисліть кровоспинні затискачі різних моделей.

4. Назвіть відомі Вам: а) хірургічні ножиці; б) скальпелі; в) пінцети; голкотримачі; д) хірургічні голки.

5. Назвіть основні прийоми утримування інструментів: скальпеля, пінцета, ножиць, затискачів.

6. Намалюйте схему розташування учасників хірургічної бригади при серединній лапаротомії (а) та операції на правій верхній кінцівці (б). Умовно позначте: хірурга “х”, операційну сестру “о/с”, першого асистента “1а”, другого асистента “2а”.

7. Згідно інструкції до практичного заняття з даної теми намалюйте в зошиті схему інструментального столика з розташованими на ньому інструментами.

8. Опишіть правила підготовки голкотримача до роботи.

9. Намалюйте схеми різних вузлів.

10. У відповідності до малюнків, наведених на 14-24 стор. книги “Соединение тканей в хирургии” під ред. Милькова Б.О. п.5 переліку літератури оволодійте одним з наведених способів в'язання вузлів.

11. Дайте відповідь на контрольні питання.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Бригада студентів призначена викладачем у складі 5 чоловік (хірург, 2 асистенти, операційна медсестра і санітар) у вигляді ділової гри виконує завдання у відповідності з інструкцією.

1. Операційна сестра готує інструментальний столик, згідно порядку використання інструментів під час операції.

2. Операційна бригада знайомиться з правилами утримання інтрументів, їх підготовки до роботи та подачі, обкладає операційне поле.

3. Всі інші студенти відпрацьовують техніку в'язання різних видів вузлів (простого, морського, хірургічного).

В кінці заняття викладач шляхом тестування кінцевого рівня знань та вмінь оцінює роботу кожного студента в академічному журналі.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Підготовка інструментального столика.

Санітар: візьміть корнцангом із бікса згорнутий рушник і подайте його операційній медсестрі.

Операційна медсестра: розгорніть рушник перед собою внутрішньою поверхнею до себе. Якщо одним рушником не вдається накрити цілий столик, то рухом “від себе” накрийте ближчу до себе частину інструментального столика так, щоб краї рушника звисали з країв столика. Після цього таким же рухом накрийте другу частину столика. Слідкуйте за тим, щоб внутрішня поверхня рушника, як більш чиста була зверху.

2. Розкладання хірургічних інструментів на інструментальному столику.

Інструменти розміщують в послідовності використання їх під час операції рукоятками від себе, а гострими кінцями до себе і до стола:

А. Верхній ряд:

1. шприц з ін'єкційною голкою і анестезуючий розчин;

2. цапки;

3. скальпеля (гострокінцеві, черевцеводібні);

4. жолобчастий зонд;

5. ножиці (гострокінцеві, тупокінцеві, зігнуті);

6. пінцети (хірургічні, анатомічні);

7. кровоспинні затискачі з зубцями (типу Кохера, Мікулича), кровоспинні затискачі без зубців (типу Більрота, Окснера, Холстедта, “москіт”);

8. гачки зубчасті і пластинчасті (Фарабефа);

Б. Нижній ряд

9. інструменти спеціального призначення;

10. перев'язочний матеріал (кульки, серветки, турунди, тупфера), корнцанг;

11. інструменти для з'єднання тканин: голкотримачі, хірургічні голки, металеві скріпки, інструменти для їх накладання і зняття, лігатури.

3. Обкладання операційного поля.

Членам операційної бригади зайняти відповідні місця за “операційним столом біля пацієнта”. “Операційне поле” обкладіть у вигляді прямокутника за допомогою простирадл чи рушників. Закріпіть місця фіксації білизни цапками.

4. В'язання вузлів.

Розділіться попарно. Один - візьміть товсті двоколірні лігатури за середину. Другий - оволодівайте технікою в'язання хірургічних вузлів у відповідності зі способом, який демонструє викладач. Зверніть увагу на хід ниток при зав'язуванні кожного вузла.

Тести для самоконтролю знань.

1. Вкажіть, як правильно захоплюють голку голкотримачем 1)_____та яке співвідношення довжини кінців нитки в голці при цьому 2) _____?

2. Назвіть інструмент необхідний для фіксації білизни навколо операційного поля?

1) затискач Кохера; 2) цапка; 3) корнцанг; 4) пінцет.

3. Перечисліть три головні способи тримання в руці скальпеля:

1)___________; 2)___________; 3)____________.

4. Як потрібно тримати в руці скальпель (1) та пінцет (2) при роз'єднанні щільних тканин?

5. Перерахуйте кровоспинні затискачі: 1) _____; 2) _____; 3) _____; … 6) ______.

6. В якій позиції необхідно тримати скальпель при розрізі власної фасції?

1) столового ножа; 2) смичка; 3) пишучого пера; 4) не має значення.

7. Що таке атравматична голка?:

1) голка з нерозрізаним вушком; 2) голка з розрізаним вушком; 3) голка із запресованою лігатурою; 4) голка з круглим поперечним перетином.

8. Після виконання розрізу операційна сестра поклала скальпель у правий нижній кут інструментального стола. Чи правильно поступила операційна сестра?

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. Для виконання операції на черевній порожнині справа і внизу живота хірург “правша” розташувався зліва біля пацієнта, І асистент - по праву руку від хірурга, ІІ асистент - навпроти, а операційна сестра - по ліву руку від хірурга. Чи правильно розташована бригада біля пацієнта? При не згоді запропонуйте свій варіант.

2. Для фіксації білизни при обкладанні операційного поля хірург підшив кутики білизни до шкіри після попереднього знеболення шкіри. Чи правильно поступив хірург? В разі не згоди з хірургом запропонуйте власний варіант фіксації білизни.

3. Хірург для виконання розрізу поблизу судин і нервів захопив скальпель у позицію “смичка”. Чи правильно діяв хірург? В разі негативної відповіді запропонуйте свій варіант.

4. Хірург після накладання вузлового шва на тканину зав'язав його морським вузлом. Чи правильно поступив хірург. У випадку не згоди з хірургом запропонуйте свій варіант.

5. Операційна сестра на прохання хірурга подати тупфер захопила марлеву кульку корнцангом і подала хірургу. Чи вірно вчинила сестра? При негативній відповіді запропонуйте свій варіант.

3. ЗАГАЛЬНІ ЗАКОНОМІРНОСТІ ПОШАРОВОЇ І ФУТЛЯРНОЇ БУДОВИ ЛЮДСЬКОГО ТІЛА. ФАСЦІАЛЬНО-КЛІТКОВИННІ ПРОСТОРИ. ПРИНЦИПИ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ

Актуальність теми: Встановлення загальних закономірностей пошарової та футлярної будови людського тіла має теоретичне значення для вивчення всіх розділів топографічної анатомії, а також прикладне значення для розуміння виникнення та поширення гнійних процесів і гематом, а також виконання футлярної новокаїнової блокади та оперативних втручань.

Навчальна мета

Знати: загальні закономірності пошарової будови тіла та вчення про футлярну будову тіла, для визначення місць виникнення та шляхів поширення гематом і гнійних процесів та для виконання обґрунтованих доступів до них, а також для виконання футлярної анестезії принципи оперативного розкриття гнійних процесів і виконання футлярної новокаїнової блокади.

Вміти: визначити шари в будь-якій частині тіла знайти стінки фасціальних футлярів та їх вміст, розкрити гнійні процеси та футлярну анестезію.

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

Дисципліни	Знати	Вміти
Анатомія людини	Анатомію людського тіла по системах	Препарувати людське тіло
Загальна хірургія	Види місцевої анестезії	Користуватися шприцом та виконувати місцеве знеболення.
Оперативна хірургія	Види інструментів та правила користування ними	Користуватися інструментами

Матеріали для самоконтролю:

1. Назвіть послідовно шари м'яких тканин, які доводиться пересікати при доступі до кісток кінцівок.

2. Назвіть відомі Вам фасції: 1 _______; 2________; 3 ________.

3. До яких з названих тканин має відношення власна фасція:

а) шкіра з підшкірною клітковиною; б) поверхнева фасція; в) м'язи;

г) порожнини тіла?

4. Чим найчастіше утворені фуляри для груп м'язів синергістів:

а) поверхневою фасцією; б) власною фасцією і кісткою; в) власною фасцією; г) поверхневою і власною фасціями?

5. Який найглибший шар потрібно розтинати при доступі до головних судинно-нервових пучків?

6. Чим зумовлена кількість і ступінь розвитку футлярів на протязі кінцівки?

7. Як розкривають поверхнево розташовані гнійники?

8. Чим зумовлений вибір раціонального оперативного доступу при глибоких флегмонах кінцівок?

4. РОЗ'ЄДНАННЯ І З'ЄДНАННЯ ТКАНИН. ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН

Актуальність теми: Роз'єднання і з'єднання тканин це головні тех.нічні прийоми, які застосовуються на початковому і завершальному етапах будь-якої операції, в тому числі при виконанні найбільш поширеної: первинної хірургічної обробки рани (ПХОР), що вимагає досконалого володіння ними кожним лікарем не залежно від фаху, оскільки ПХОР часто виконується за життєвими показаннями, а в процесі її проведення доводиться зупиняти кровотечу. За невиконання або неправильне виконання ПХОР і зупинки кровотечі лікарі несуть моральну і юридичну відповідальність.

Навчальна мета.

Знати: способи роз'єднання і з'єднання різних тканин, види швів та лігатури, які застосовуються при цьому, мету і завдання первинної хірурггічної обробки рани, етапи її виконання і особливості виконання у воєнний час.

Вміти: пошарово роз'єднати тканини, зупинити кровотечу в рані, накласти шви на різні тканини, виконати первинну хірургічну обробку рани.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Повторіть з матеріалу попереднього заняття види хірургічних інструментів, порядок їх розташування на інструментальному столику та правила користування ними.

2. Повторіть з попереднього заняття інструкцію до виконання практикних навиків, види вузлів та способи їх зав'язування.

3. Складіть послідовний перелік пошарової будови людського тіла.

4. Перечисліть всі способи тимчасової і кінцевої зупинки кровотечі в рані.

5. Опишіть послідовно всі етапи роз'єднання і з'єднання тканин.

6. Перечисліть вживані в хірургії матеріали для з'єднання тканин.

7. Намалюйте схему і опишіть техніку первинної хірургічної обробки рани.

8. Дайте відповідь на контрольні запитання.

до виконання практичної роботи

1. Підготовка інструментального столика та розкладання Іструментів на ньому.

Здійснюється операційними сестрами згідно інструкції до першого заняття.

2. Обкладання операційного поля і місцева анестезія за Вишневським.

Члени операційної бригади займіть відповідні місця біля “операційного стола”. Операційне поле обкладіть у вигляді прямокутника за допомогою простирадла і рушників і зафіксуйте по кутах цапками, одночасно захопивши дві сторони. Візьміть шприц у пряму позицію (голкою від себе). Вколіть повернуту доверху зрізом голку і введіть внутрішньошкірно анестетик, утворивши “лимонну шкірку”. Одночасно з подальшим введенням новокаїну у тканини проведіть голку по лінії розтину та в обидві сторони від неї. Далі анестетик введіть пошарово під фасції та у м'язи.

3. Роз'єднання тканин проведіть пошарово, дотримуючись правил користування хірургічним інструментарієм. Хірург на початку розтину фіксуйте шкіру вказівним і великим пальцями лівої руки. Між ними скальпелем перпендикулярно проколіть шкіру, підшкірну клітковину разом з поверхневою фасцією. Після цього лезом скальпеля під кутом 45о виконайте їх розріз. В кінці розтину скальпель виведіть з тканин знову перпендикулярно до поверхні шкіри.

Хірург і І асистент накладіть на тканину кровоспинні затискачі в місцях “кровотечі”. Кінцеву зупинку кровотечі виконайте способом накладання лігатур. При зав'язуванні їх асистент поверніть затискач так, щоб було видно його кінчик. Не захоплюйте лігатурою сам затискач. Затискач плавно зніміть в момент затягування першого вузла, потім зав'яжіть другий вузол. ІІ асистент надлишкові кінці лігатури відріжте ножицями. Зверніть увагу на те, що зупинку кровотечі зручніше робити на протилежній стінці рани.

Хірург і 1 асистент: фасцію підніміть хірургічними пінцетами у вигляді складки поперечно до осі рани. Розріжте складку скальпелем або ножицями. В першому випадку під фасцію введіть жолобуватий зонд і розріжте її скальпелем в положенні “лезо до гори”. В другому - зробіть під фасцією канал закритими ножицями, виведіть їх з отвору, а потім введіть в канал тупий кінець ножиць і розріжте фасцію.

II асистент розведіть краї рани гачками - ранорозширювачами. Хірург зверніть увагу на напрямок пучків м'язових волокон відносно осі рани. При повздовжньому їх напрямку роз'єднайте м'язи тупим способом за допомогою анатомічних пінцетів або затискачів Більрота. При поперечному - розріжте скальпелем.

4. Первинна хірургічна обробка рваної рани виконується в наступній послідовності:

а) туалет шкіри навколо рани: хірург і І асистент накрийте рану марлевою серветкою, а потім тупфером, змоченим фурациліном чи мильним розчином в змийте бруд та кров з шкіри, поголіть волосся від країв до периферії. Обезжирте шкіру навколо рани кулькою змоченою нашатирним спиртом, ефіром чи бензином, а потім обробіть за Філончиковим (йодом, спиртом, йодонатом тощо).

б) обкладіть операційне поле та виконайте місцеве знеболення згідно інструкції до теми №1.

в) зробіть ревізію рани та видаліть сторонні тіла з рани.

г) висічення рани: хірург хірургічним пінцетом захопіть лівою рукою дальній від себе кут рани, а правою рукою за допомогою скальпеля видаліть нежиттєздатні тканини протилежного краю рани на всю її глибину на відстані від 0,5 до 2,0 см від краю. Іншим скальпелем повторіть таке висічення тканин на своїй стороні рани. В ідеалі рана набуде форми “човника”.

д) при потребі розсічіть та висічіть кишені; е) зупиніть кровотечу; є) при потребі рану дренуйте та ушийте.

5. З'єднання тканин проводиться у зворотній до роз'єднання послідовності, починаючи з глибоких тканин, не залишаючи сліпих кишень. Розшаровані м'язи з'єднайте вузловими кетгутовими швами. Розсічені м'язи - П-подібними кетгутовими швами або матрацним швом. Власну фасцію і апоневроз з'єднайте вузловими шовковими швами. При значній товщині підшкірної клітковини на її глибокий шар накладіть окремі кетгутові шви. Шкіру зашийте вузловими шовковими або фіксуйте скобками Мішеля. Вузлові шви і скобки повинні розміщуватись на віддалі 1 - 1,5 краю рани та один від одного.

Питання для самоконтролю знань

1. Перечисліть головні принципи роз'єднання тканин:

1)__________; 2).___________; 3) __________.

2. Чи враховується хід судинно-нервових пучків при роз'єднанні тканин? Так чи ні?

3. Яке ускладнення може виникнути при неправильному роз'єднанні власної фасції?

4. Чи зберігається послідовність при з'єднанні тканин, характерна для їх роз'єднання ? Так, ні?

5. Який шовний матеріал переважно використовується при зашиванні:

1) апоневрозу; а) кетгут

2) власної фасції; б) шовк

3) шкіри;

4) м'язів.

6. Яким рухом руки (прямим, зворотнім) просувається голка через тканини при накладанні шва?

7. При зашиванні рани хірург з'єднав м'язи з апоневрозом. Чи правильно накладені шви?

8. На якій відстані від рани містяться місця вколу голки в тканини і виколу з них при накладанні вузлового шва.

9. Яка мета первинної хірургічної обробки рани, які задачі необхідно виконати для її досягнення?

10. Який з наведених моментів свідчить про операцію первинної хірургічної обробки рани:

1) зупинка кровотечі; 2) висічення країв рани; 3) розсічення рани; 4) з'єднання країв рани?

11. З чого Ви почнете первинну хірургічну обробку рани, в разі її сильної кровотечі?

12. Коли застосовуються глухі первинні, первинні відстрочені та вторинні шви?

Розв'язання ситуаційних задач:

1. При розтині шкіри хірург використав ножиці. Яку помилку він допустив?

2. Після виконаного розтину шкіри і підшкірної клітковини рана посередині виявилася більш глибокою, ніж біля країв. Яка помилка допущена і що потрібно було зробити щоб не допустити її?

3. З метою зупинки кровотечі в рані хірург на ушкоджену судину наклав затискач Кохера, потім не знімаючи затискача, судину перев'язав. В чому помилка хірурга і як її виправити?

4. Хід м'язових волокон паралельний шкірному розтину. Яким способом слід роз'єднати тканини?

5. При зашиванні рани хірург наклав на м'язи шовкові шви і сильно затягнув вузли. Яка допущена помилка?

6. У хворого глибока рвана рана латеральної поверхні стегна. З моменту поранення минуло 4 год. Виберіть необхідну операцію та перечисліть її етапи.

7. Після висічення країв рани м'яких тканин при первинній хірургічній обробці виявилось, що в рані розірвані м'язи з різною орієнтацією м'язових волокон. В якій послідовності і яким чином виконується висікання тканин в даному випадку?

5. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ГРУДНОЇ СТІНКИ, МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ, ДІАФРАГМИ, ПЛЕВРИ І ЛЕГЕНЬ. ОПЕРАЦІЇ НА НИХ. ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН ГРУДНОЇ КЛІТКИ. ДЕФОРМАЦІЇ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ТА ОПЕРАЦІЇ ПРИ НИХ

Актуальність теми. Досконале оволодіння топографічною анатомією грудної клітки дозволяє лікарям проводити ранню діагностику захворювань грудної стінки, молочної залози, плеври та легень, (а педіатрам розпізнавати деформації), визначити раціональні доступи до них та виконати операції. Травми грудної клітки, особливо, ускладнені пневмотораксом, потребують надання невідкладної долікарської і лікарської допомоги. Пункцію плевральної порожнини при гнійних процесах і пневмотораксі повинен вміти виконувати кожен лікар.

Навчальна мета.

Знати: особливості пошарової будови грудної стінки, топографічну анатомію молочної залози, діафрагми, плеври і легень для вибору доступів до патологічних процесів та виконання операцій на них; показання і техніку виконання плевральної пункції та резекції ребра, принципи операцій при проникаючих пораненнях (та деформаціях) грудної клітки, гнійних процесах і раку молочної залози та легень.

Вміти: на таблицях і препараті визначити зовнішні орієнтири грудної клітки та її пошарову будову, розпізнати топографічну анатомію молочної залози і легень, відділи та слабкі місця діафрагми, виконати підокістну резекцію ребра, первинну хірургічну обробку рани грудної клітки і пункцію плевральної порожнини.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Опишіть пошарову будову грудної клітки, зверніть увагу на між реберні проміжки.

2. Намалюйте і позначте схему шляхів лімфовідтоку молочної залози.

3. Складіть клініко анатомічну класифікацію маститів.

4. Намалюйте схему розрізів при різних маститах.

5. Намалюйте схему кровопостачання та іннервацію міжреберних проміжків грудної клітки.

6. Опишіть границі плеври і легень.

7. Вкажіть синуси плевральної порожнини.

8. Перечисліть показання до пункції плевральної порожнини і її види.

9. Назвіть види пневмотораксів та невідкладної допомоги при них.

10. Намалюйте і позначте схему долей і сегментів легень, а також їх воріт.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Студенти на анатомічному препараті, муляжах і таблицях вивчають топографо-анатомічні особливості грудної стінки, грудної залози, діафрагми, будови плеври та легень, відношення купола плеври до судинно-нервових утворень шиї, плевральних синусів, відмінності в топографічній анатомії коренів правої і лівої легені.

Кожний студент на анатомічному препараті виконує пункцію плевральної порожнини, а дві бригади, призначені викладачем - торакотомію з резекцією ребра, первинну хірургічну обробку рани грудної стінки. Підготовку інструментального столика та обкладання операційного поля проводять згідно інструкції до занять №1 і 2.

до виконання практичної роботи.

1. Торакотомія з підокістною резекцією ребра.

Хірург: вздовж і посередині ребра на протязі 6-10 см розітніть пошарово шкіру з жировою клітковиною, фасціями і м'язами, а потім окістя. На кінцях розтину окістя додайте два поперечні розрізи у вигляді букви Н. Распатором Фарабефа відшаруйте окістя від зовнішньої поверхні та країв ребра, реберним распатором Дуаєна - від його задньої поверхні. Нижню ріжучу кромку реберних ножиць Дуаєна введіть під ребро, пересічіть з двох сторін і видаліть. Розітніть внутрішньогрудну фасцію і парієтальний листок плеври. В рану введіть дренажну трубку, яку фіксуйте до шкіри після пошарового зашивання рани.

2. Пункція плеври:

На трупі, розміщеному на боці, лівою рукою змістіть і фіксуйте шкіру у УІІ чи VIII міжребер'ї між лопатковою і середньою пахвовою лініями, а правою, використовуючи товсту голку, з'єднану гумовою трубкою з шприцом проколіть грудну стінку по верхньому краю ребра перпендикулярно до шкіри. Після проколу грудної стінки (відчуття легкого провалювання) голку направте дещо вгору паралельно до купола діафрагми. (Для де монстративності попередньо в плевральну порожнину можна ввести зафарбовану рідину, яку відсмоктують шприцом). Ознакою правильності виконання є одержання вмісту у шприці та негативний тиск у порожнині.

3. Первинна хірургічна обробка рани грудної клітки та закриття відкритого пневмотораксу.

Видаліть нежиттєздатні краї рани. Виконайте розтин м'яких тканин через рану, чим створіть широкий доступ до плевральної порожнини. Проведіть ревізію плевральної порожнини, видаліть сторонні тіла, зупиніть кровотечу, огляньте легені, плевру та її синуси, ліквідуйте пошкодження легені, промийте і осушіть плевральну порожнину. Дренуйте плевральну порожнину через розріз, виконаний по місцю випинання м'яких тканин у УІІІ міжребер'ї на задньо-боковій поверхні грудної клітки корнцангом, який введено через рану. Зовнішній кінець трубки за Бюлау опустіть у посудину з антисептиком, розміщену на 0,7 - 1,0 м нижче місця виходу з плевральної порожнини. За Петровським до зовнішнього кінця приєднайте поздовжньо розрізаний пальчик рукавички і також опустіть в посудину. Рану ушийте 3-ма рядами швів: 1-й ряд вузлових швів накладіть на плевру, внутрішньогрудну фасцію, окістя і міжреберні м'язи; 2-й ряд - на поверхневі м'язи та їх фасції; 3-й ряд - шви на шкіру.

Тести для самоконтролю знань.

1. Основні місця локалізації скупчень гною при маститі: 1____; 2 ____; 3 ______ і які розтини застосовуються для їх дренування (4____; 5 ______)?

2. Перерахуйте найближчі регіональні лімфатичні вузли молочної залози: 1_____; 2______; 3______; 4______; 5______?

3. Які тканини видаляються в єдиному блоці при радикальній мастектомії: 1____; 2____; 3____;4____?

4. У хворої з ретромамарним абсцесом хірург зробив два глибоких радіальних розтини на молочній залозі для дренування. В чому його помилка?

5. Назвіть міжм'язові клітковинні простори передньої ділянки грудної стінки: 1____, 2____.

6. Вкажіть спеціальні інструменти потрібні для резекції ребра: 1____, 2____, 3____?

7. Пошкодження якого шару свідчить про проникаюче поранення грудної клітки 1____ і які ускладнення виникають 2____, 3____?

8. Які шари м'яких тканин захоплюють в перший, другий та третій ряди швів при закритті пневмотораксу?

9. Які синуси розрізняють в плевральній порожнині 1____, 2____, 3____ і в якому з них 4_____ найчастіше збирається патологічна рідина.

10. Вкажіть основні анатомічні орієнтири, що використовуються при пункції реберно-діафрагмального синуса: 1____, 2____, 3____.

11. Які тканини розтинаються і які судини можна пошкодити при передньобоковому доступі до органів грудної клітки?

12. Перерахуйте основні анатомічні елементи, що входять до складу кореня правої і лівої легені: 1____, 2____, 3____.

13. Які сегменти розрізняють в правій та в лівій легенях?

14. Назвіть трикутники 1___, 2____, 3 ____, 4____ та інші слабкі місця діафрагми 5____, 6____?

15. Назвіть види вроджених деформацій грудної клітки: 1 ___; 2 ___.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. У хворого в правій половині грудної клітки спостерігається болюче ущільнення 4 ребра з потовщенням окістя, порушеним кістковим фрагментом (3-5 см) на рентгенограмі. Поставте діагноз і прийміть обґрунтоване рішення про оперативне втручання.

2. У жінки 47 років в ділянці нижнього краю великого грудного м'язу справа пальпується овальне еластичне утворення розміром 1-1,5 см. Поставте попередній топографо-анатомічний діагноз?

3. Під час торакоцентезу троакаром у VII міжребер'ї по середній пахвовій лінії верхнього краю ребра у хворого з емпіємою плеври, виникала кровотеча. Поставлено діагноз гемоторакс. Чи правильно виконана маніпуляція?

4. Хворий 19 років відчув важкість в правій половині грудної клітки, задуху при незначному підвищенні температури. Перкуторно виявлена тупість в нижніх ділянках грудної клітки справа, а рентгенологічно - тінь на лінії Дамуазо-Соколова, що свідчить про наявність рідини в плевральній порожнині. Поставте діагноз і запропонуйте найбільш раціональний метод лікування.

5. Хворий 35 років скаржиться на виділення гнійної мокроти, кашель і температуру. Рентгенологічно справа на рівні ІІ-ІІІ ребра - кільцеподібна тінь (5 x 6 см) з горизонтальним рівнем. Поставлено діагноз абсцес легені. Запропонуйте найбільш раціональний метод лікування.

6. У дівчинки 9 років грудна клітка збільшена у передньо-задньому розмірі, грудина і мечеподібний відросток різко виступають вперед, а ребра підходять до грудини під гострим кутом. Поставте попередній діагноз і запропонуйте метод лікування.

6. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ СЕРЕДОСТІННЯ, ПЕРИКАРДУ ТА СЕРЦЯ. ПУНКЦІЯ ПЕРИКАРДУ. ОПЕРАЦІЇ НА СЕРЦІ І СТРАВОХОДІ. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ВРОДЖЕНИХ ВАД СЕРЦЯ, ВЕЛИКИХ СУДИН І СТРАВОХОДУ ТА ПРИНЦИПИ ЇХ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

Актуальність теми. Знання топографічної анатомії органів та анатомічних утворень середостіння необхідні лікареві для діагностики вроджених і набутих захворювань вад серця і стравоходу, виконання операцій на них, зокрема, при гнійних захворюваннях перикарду і пораненнях серця. Особливе значення має рання діагностика злоякісних захворювань стравоходу і їх своєчасне оперативне лікування.

Навчальна мета.

Знати: межі, поділ та вміст середостіння, топографо-анатомічні співвідношення органів, великих судин та нервів, для проведення топічної діагностики їх патологічних станів, обґрунтування доступів та виконання операцій на них; показання і техніку виконання пункції перикарду та ушивання ран серця; принципи операцій на великих судинах, серці і стравоході, технічні засоби забезпечення операцій на них (апарат штучного кровообігу, гіпербаричну оксигенацію, керовану гіпотермію).

Вміти: знайти органи, великі судини та нерви середостіння на муляжі і препараті, виконати пункцію перикардіальної порожнини та ушити рани серця, на таблицях пояснити принципи операцій на серці, великих судинах і стравоході.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Вкажіть границі середостіння. Вкажіть межу між переднім і заднім середостінням.

2. Перечисліть послідовно органи, судини і нерви переднього середостіння.

3. Випишіть відділи і пазухи перикарду.

4. Намалюйте схему великого і малого кола кровообігу.

5. Намалюйте схему серця, позначте на ній артерії і вени.

6. Перечисліть показання до пункції перикарду, визначте точку її виконання.

7. Перечисліть послідовно органи, судини і нерви заднього середостіння.

8. Перерахуйте найбільш відомі способи кровного і безкровного хірургічного лікування коронарної недостатності?

Обсяг самостійної роботи на занятті

Всі студенти на таблицях, муляжах і препаратах вивчають співвідношення органів, судин і нервів середостіння, топографію перикарду і серця, виконують пункцію перикарду, а операційна бригада на ізольованому серці ушиває його рану.

1. Вивчення топанатомії органів і судинно-нервових елементів середостіння.

Знайдіть границі середостіння і проведіть умовну площину через задню поверхню біфуркації трахеї поділіть його на ділянки. В верхніх відділах переднього середостіння виділіть вилочкову залозу, плечоголовні вени, верхню порожнисту вену, діафрагмальні нерви і судини, що їх супроводжують, лімфатичні вузли, низхідну аорту, дугу аорти з гілками, які відходять від неї, легеневий стовбур, легеневі артерії і вени, трахею, головні бронхи. Нижче знайдіть і поздовжньо розсічіть перикард, огляньте його пазухи. Визначте форму серця, основу, верхівку і три поверхні. Знайдіть передсердя з вушками, шлуночки, борозни та їх вміст. Розгляньте серце на розрізі. Відпрепаруйте артеріальну зв'язку (облітеровану боталову протоку). Прослідкуйте хід діафрагмального і блукаючого нервів.

Для ознайомлення з органами заднього середостіння, видаліть одну з легень, розсічіть медіастінальну плевру. Знайдіть симпатичний стовбур, непарну і напівнепарну вени, низхідну аорту і реберні артерії, лівий блукаючий нерв, стравохід, правий блукаючий нерв, грудну лімфатичну протоку. Зверніть увагу на розташування лімфатичних вузлів. Розгляньте топографічну анатомію стравоходу - звуження, згини.

2. Виконання пункції перикарда.

Пункція перикарда проведіть в куті між мечоподібним відростком грудини і хрящем VII ребра зліва. Голку введіть перпендикулярно до грудини на глибину 1,5 см, потім поверніть вістрям догори і просуньте вверх майже паралельно до грудини ще на глибину 2-3 см.

3. Ушивання рани серця.

Прикривши вказівним пальцем рану атравматачною голкою, накладіть вузлові або П-подібні шви поперечно до ходу волокон через усю товщу серцевого м'язу з проміжком 0,5 см, так щоб вони не проникали в порожнину серця. Шви затягніть до стискання країв рани, уникаючи прорізування м'язу. Після цього палець з рани зніміть, оцініть якість швів; при необхідності доповніть.

Тести для самоконтролю знань.

1. Яке з наведених тверджень дає найбільш правильне уявлення про середостіння:

1) серозна порожнина; 2) порожнина обмежена медіастінальною плеврою; 3) простір між грудиною і хребтом; 4) комплекс органів, судин і нервів, розміщений між медіастінальною плеврою та фасцією, що покриває грудину і хребет;

2. Через яке анатомічне утворення проводять умовну фронтальну площину, яка розділяє переднє і заднє середостіння:

1) передню поверхню трахеї;

2) задню поверхню трахеї;

3) дугу аорти;

4) стравохід.

3. Перерахуйте основні фасціально - клітковинні простори середостіння:

1 - ______; 2 - _______; 3 - _____; 4 - ______.

4. Які органи, судини та нерви розташовані в передньому і задньому середостінні?

5. В якому синусі перикарда переважно скупчується патологічна рідина при серозному перикардиті:

1) косому;

2) поперечному;

3) передньо-нижньому;

4) задньо-нижньому?

6. Які структури обмежують косу пазуху перикарда?

1) верхня порожниста вена;

2) нижня порожниста вена;

3) задня стінка перикарда;

4) передня стінка перикарда.

7. Поперечний синус перикарду обмежений перикардом, що покриває:

1) початок аорти і легеневого стовбура; 2) нижню порожнисту вену;

3) легеневі вени; 4) праве і ліве передсердя, їх вушка та частину верхньої порожнистої вени?

8. Яким шляхом пройде катетер в порожнину серця при пункції правої підключичної вени?

9. Які доступи застосовуються при зашиванні ран серця - 1 ______; при комісуротомії - 2 ______, 3_____, при резекції грудної ділянки стравоходу в верхній - 4 ______ та нижній 5 ______ його третинах?

10. Які крупні судини з'єднує артеріальна (боталова) протока:

1 _____, 2 _____?

11. Вкажіть найбільш раціональні втручання при стенозі (звуженні) отвору мітрального клапану 1 ______, 2 ______?

12. При яких операціях на серці не доцільно використовувати апарат штучного кровообігу? При:

1) відкритій комісуротомії; 2) комбінованих вад серця;

3) незарощенні боталової протоки; 4) пластиці клапанів.

13. При яких вадах серця використовується пластика клапанів? При:

1) звуженні устя легеневої артерії;

2) незрощенні міжшлуночкової перетинки;

3) стенозі мітрального клапану;

4) недостатності мітрального отвору.

14. Відкритою комісуротомією називається:

a. пальцеве роз'єднання стулок клапанів;

b. пальцеве та інструментальне роз'єднання стулок клапана з підключенням АШК;

c. роз'єднання стулок комісуротомом без АШК;

d. інструментальне роз'єднання стулок клапана.

15. Який з наведених способів лікування коронарної недостатності найчастіше застосовують:

1) аорто-коронарне шунтування; 2) мамарно-коронарний анастомоз;

3) інтимтромбектомія коронарних артерій; 4) оментокардіопексія?

16. Хто вперше застосував в медичній практиці пересадку серця?

17. Які способи пересадки серця відомі тепер 1 _______, 2 _______?

Розв'яжіть ситуаційні задачі.

1. При оперативному втручанні на органах переднього середостіння у хворого (дитини) виникли розлади фонації. Як пояснити це ускладнення?

2. У хворого (дитини) діагностовано задній гнійний медіастиніт. Які ускладнення йому загрожують? Яке втручання показано?

3. Хвора (дівчинка 4 років) випадково проковтнула великий харчовий шматок, що викликало різку загрудинну біль і утруднене дихання. Як пояснити ці симптоми?

4. Жінка 25 років три роки тому перенесла опік стравоходу. Скаржиться на значні утруднення ковтання твердої їжі. Поставте діагноз та запропонуйте метод лікування.

7. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПЕРЕДНЬОБОКОВОЇ СТІНКИ ЖИВОТА У ДОРОСЛИХ (І ДІТЕЙ), ПРОЕКЦІЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ДОСТУПИ ДО НИХ. ПОНЯТТЯ ПРО ГРИЖІ

Актуальність теми: знання клінічної анатомії передньо-бокової стінки живота необхідні лікарям (в тому числі педіатрам) для проведення топічної діагностики її захворювань та органів черевної порожнини; обґрунтування раціональних доступів до останніх; розуміння механізму виникнення гриж та їх ускладнень, особливо, защемлених.

Навчальна мета:

Знати: топографічну анатомію передньо-бокової стінки живота: межі, поділ, проекцію органів живота на поверхню шкіри, пошарову будову, фіброзні футляри, слабі місця де можуть виникати грижі(педіатрам у дітей різного віку);, кровопостачання та іннервацію; хірургічні доступи до органів живота; визначення поняття грижі та її види.

Вміти: визначити ділянки передньо-бокової стінки живота та проекцію органів черевної порожнини на неї; пошарово розпізнати її анатомічні елементи і слабі місця; виконати один з лапаротомних доступів.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Намалюйте схему поділу передньо-бокової стінки живота на ділянки.

2. Складіть перелік органів, що проектуються на ділянки передньо-бокової стінки живота.

3. Назвіть шари фіброзних піхв прямого м'язу живота вище і нижче пупка.

4. Вкажіть послідовно шари передньо-бокової стінки живота.

5. Намалюйте і позначте схему будови задньої поверхні передньої черевної стінки.

6. Перечисліть слабкі місця передньо-бокової стінки живота.

7. Випишіть визначення поняття грижі (кили).

8. Намалюйте схему грижі, позначте її анатомічні елементи.

9. Складіть графічну класифікацію гриж (кил).

10. Вкажіть відмінності між невправимою і защемленою грижою.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На трупному матеріалі студенти знаходять орієнтири, які використовуються для поділу передньо-бокової стінки живота на ділянки, визначають проекцію органів черевної порожнини на ці ділянки, вивчають пошарову будову черевної стінки та індивідуальні особливості топографічної анатомії слабких місць. Бригада хірургів виконує один з лапаротомних розрізів.

до виконання практичної роботи.

Доступ до черевної порожнини (лапаротомія) залежить від проекції органів, на яких необхідно оперувати. У зв'язку з цим можуть бути застосовані поздовжні доступи (серединна верхня, середня і нижня лапаротомії, транс- та параректальна лапаротомії, парамедіанний), косі і дугоподібні, поперечні і комбіновані або кутоподібні розрізи.

Середня серединна лапаротомія

Хірург: розтин шкіри з підшкірною жировою клітковиною проведіть строго по серединній лінії шкіри і лише у ділянці пупка обійдіть його зліва. Визначте білу лінію. Другий асистент: зубчастими гачками розведіть в сторони краї рани і дещо підніміть черевну стінку, щоб на білій лінії утворився поперечний до рани валик.

Хірург: скальпелем розітніть утворений валик до передочеревинної пухкої клітковини. За допомогою ножиць або скальпелем по жолобчастому зонду продовжіть розтин білої лінії до кутків рани. Хірург разом з першим асистентом: виконайте зупинку кровотечі з тканин. По краях рани тупим способом відшаруйте очеревину від поперечної фасції на 1,5 - 2,0 см. Анатомічними пінцетами підніміть очеревину у поперечну складку і розітніть її. В отвір очеревини введіть другий і третій пальці лівої руки, відтягуючи ними очеревину від органів черевної порожнини. Під захистом пальців ножицями продовжіть розтин очеревини до кутків рани. Другий асистент: зніміть зубчасті гачки.

Хірург: візьміть лапаротомну серветку і її край підведіть до протилежного краю рани. Підтягуючи очеревину анатомічним пінцетом, фіксуйте до неї край серветки затискачами Микулича у кутках і посередині рани. Відгорніть вільний край серветки на черевну стінку, прикриваючи нею протилежний край рани. Перший асистент: те ж саме повторіть з протилежного боку рани. В кутках рани кровоспинними затискачами Кохера з'єднайте серветки між собою.

Другий асистент: розкрийте рану пластинчастими гачками - ранорозширювачами Фарабефа.

Хірург: після виконання маніпуляцій в черевній порожнині рану зашийте пошарово.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які органи проектуються на праву пахвинну ділянку:

1 ____, 2 _____, 3 _____, 4 _____?

2. На пупкову ділянку проектуються (виберіть правильну відповідь):

а) поперечна ободова кишка, ворота нирок, печінка;

б) велика кривизна шлунку, черевна аорта, петлі тонкої кишки;

в) тонка кишка, ворота нирок, правий сечовід, підшлункова залоза;

д) поперечна ободова кишка, нижня порожниста вена, дно шлунка.

3. При розрізі передньо-бокової стінки живота у лівій пахвинній ділянці хірург проходить такі шари (виберіть найбільш правильну відповідь):

а) шкіру, зовнішній косий м'яз живота, поперечний м'яз живота, очеревину;

б) шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, власну фасцію, зовнішній косий м'яз живота, прямий м'яз, поперечну фасцію, очеревину;

в) шкіру, підшкірну клітковину, власну фасцію, зовнішній косий м'яз живота, внутрішній косий м'яз живота, поперечну фасцію, очеревину;

г) шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, власну фасцію, апоневроз зовнішнього косого м'язу живота, внутрішній косий м'яз, поперечний м'яз, поперечну фасцію, очеревину;

4. При розрізі передньо-бокової стінки живота у ділянці пупочного кільця хірург проходить такі шари (виберіть найбільш правильну відповідь):

а) шкіру, фіброзну тканину, пупкову фасцію, очеревину;

б) шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, власну фасцію, зовнішній косий м'яз живота, прямий м'яз, поперечну фасцію, очеревину;

в) шкіру, зовнішній косий м'яз живота, поперечний м'яз живота, очеревину;

г) шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, власну фасцію, прямий м'яз, поперечну фасцію, очеревину;

5. Назвіть артеріальні та венозні анастомози передньо-бокової стінки живота.

6. Яка анатомічна передумова симптому “голова медузи”?

7. Назвіть слабкі місця живота.

8. Які Ви знаєте поздовжні розрізи, що найбільш часто використовуються при доступі до органів черевної порожнини:

1 ____, 2 _____, 3 ____, 4 _____.

9. Вкажіть основні позитивні властивості косих розрізів передньо-бокових ділянок живота.

10. Що таке перемінні та кулісні доступи?

11. Назвіть складові елементи грижі 1____, 2____, 3____.

12. З яких елементів складається грижовий мішок: 1____; 2____; 3____?

13. Виберіть правильне твердження:

а) при вправимій грижі вміст самовільно вправляється у лежачому положенні;

б) при невправимій грижі вміст вправляється при натискуванні на нього рукою в лежачому положенні;

в) при невправимій грижі вміст зрощений з грижовим мішком;

г) при защемленій грижі органи не вправляються через злуки з очеревиною;

д) при защемленій грижі органи не вправляються через перетиснення у грижових воротах;

е) при невправимій грижі відбувається порушення кровообігу та некроз грижового вмісту.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. Хворий (дитина) скаржиться на болі у власне епігастральній ділянці. В якому органі можлива локалізація патологічного процесу?

2. Топографо-анатомічно обґрунтуйте можливість появи болей в животі та “торакоабдомінального” синдрому при інфаркті міокарду, плевриті та пневмонії, що може бути причиною помилкового діагнозу.

3. При зовнішньому огляді хворого (хлопчика 10 років) після травми живота на передній стінці визначається значна гематома, обмежена знизу пахвинними зв'язками та мошонкою. Вкажіть шар розташування і можливі шляхи поширення.

4. При верхній трансректальній лапаротомії виникла значна кровотеча. Вкажіть її джерела?

5. У хворого після нижньої серединної лапаротомії виникли явища перитоніту. При релапаротомії в черевній порожнині виявлена сеча. Топографо-анатомічно обґрунтуйте джерело її появи в черевній порожнині.

8. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ І ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ПАХВИННИХ ГРИЖ У ДОРОСЛИХ (І ДІТЕЙ). ОПЕРАЦІЇ ПРИ УСКЛАДНЕНИХ ГРИЖАХ

Актуальність теми: кожен лікар не залежно від фаху повинен вміти своєчасно поставити діагноз пахвинних гриж, зокрема защемленої, оскільки своєчасна діагностика та операція за життєвими показаннями при защемленій грижі може врятувати життя пацієнта, зокрема, дитини.

Навчальна мета:

Знати: топографічну анатомію пахвинної ділянки і, зокрема, пахвинного каналу, анатомічні передумови виникнення пахвинних (косих і прямих); принципи операцій і види пластик при них, а також особливості операцій при ковзних, невправимих і защемлених грижах, процес опускання яєчка та механізм виникнення вроджених гриж і операції при них.

Вміти: пошарово розпізнати стінки та отвори пахвинного каналу, виконати операцію грижосічення пахвинної грижі з пластикою передньої стінки пахвинного каналу за методом Жирара-Спасокукоцького швом Кімбаровського та задньої за Бассіні.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Вкажіть стінки, отвори та вміст пахвинного каналу, а також статеві відмінності його вмісту.

2. Намалюйте і позначте схему пахвинного трикутника та пахвинного проміжку.

3. Складіть перелік основних етапів грижосічення.

4. Назвіть методи зміцнення передньої і задньої стінок пахвинного каналу.

5. Коротко вкажіть зміст пластики передньої стінки пахвинного каналу за способами: Ру-Краснобаєва, Мартинова, Жирара, Жирара-Спасокукоцького швом Кімбаровського.

6. Коротко вкажіть зміст пластики передньої стінки пахвинного каналу за способами: Бассіні та Кукуджанова.

7. Вкажіть відмінності операції при невправимій та защемленій грижі від неускладненої.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На анатомічному матеріалі операційна бригада досліджує топографію пахвинного каналу виконує або вивчає пластику передньої стінки пахвинного каналу за способом Жирара-Спасокукоцького швом Кімбаровського та задньої - методом Басіні.

до виконання практичної роботи.

1. Пластика за Жираром-Спасокукоцьким швом Кімбаровського.

Хірург: виконайте розтин шкіри, підшкірної клітковини і обох листків поверхневої фасції довжиною 10 - 15 см паралельно пахвинній зв'язці і на 1 - 2 см вище від неї. Через зовнішній отвір пахвинного каналу введіть під апоневроз жолобчастий зонд і на протязі 6 - 8 см розітніть його скальпелем на відстані 1,5 - 2,0 см вище пахвинної зв'язки. Асистент І: краї клаптів апоневрозу захопіть і утримуйте затискачами Більрота.

Хірург: приступіть до зміцнення слабого місця черевної стінки, шляхом звуження пахвинного каналу за рахунок його передньої стінки За Кімбаровським. Найбільш медіальним швом шовковою чи полімерною лігатурою прошийте ззовні досередини верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота на відстані 1,5 см від його краю. У тому ж напрямку прошийте голкою нижні краї внутрішнього косого і поперечного м'язів живота. Тепер цією ж голкою зсередини назовні прошийте верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота на відстані 0,5 см від його краю і в цьому ж напрямку - пахвинну зв'язку. Не зав'язуючи, затягніть шов і перевірте, чи пропускає зовнішній отвір пахвинного каналу кінчик пальця. Для правильного виконання цього шва придивіться до демонстрації його викладачем. Якщо шов не здавлює сім'яний канатик, то таким же самим способом наложіть ще 2 - 3 шви і зав'яжіть їх. Після цього нижній клапоть апоневрозу укладіть поверх верхнього і фіксуйте другим рядом вузлових швів, подібно до попередніх способів. Пошарово зашийте рану.

2. Пластика за способом Бассіні. Нижні краї внутрішнього косого і поперечного м'язів живота разом з поперечною фасцією одним рядом вузлових швів підшийте до пахвинної зв'язки. Прослідкуйте, щоб самий латеральний шов пропускав попри сім'яний канатик кінчик мізинця. Сім'яний канатик укладіть на м'язи і над ним зшийте між собою краї клаптів апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Пошарово зашийте рану.

...