Тести для самоконтролю знань.

1. Через які пахвинні ямки та отвори проходить коса пахвинна грижа:

1) латеральну пахвинну ямку, сім'яний канатик, внутрішнє кільце пахвинного каналу;

2) медіальну пахвинну ямку, сім'яний канатик, внутрішнє кільце пахвинного каналу;

3) латеральну пахвинну ямку, сім'яний канатик, зовнішнє кільце пахвинного каналу;

4) медіальну пахвинну ямку, зовнішнє кільце пахвинного каналу?

2. Через які пахвинні ямки та отвори проходить пряма пахвинна грижа:

1) латеральну пахвинну ямку, сім'яний канатик, внутрішнє кільце пахвинного каналу;

2) медіальну пахвинну ямку, сім'яний канатик, внутрішнє кільце пахвинного каналу;

3) латеральну пахвинну ямку, сім'яний канатик, зовнішнє кільце пахвинного каналу;

4) медіальну пахвинну ямку, внутрішнє кільце пахвинного каналу?

3. Вкажіть оптимальну послідовність дій хірурга при неускладненій косій пахвинній грижі.

а) доступ до грижового мішка;

б) розкриття грижового мішка;

в) виділення грижового мішка з оточуючих тканин;

г) перев'язка шийки грижового мішка ;

д) ревізія вмісту грижового мішка;

е) пластика передньої черевної стінки;

є) видалення грижового мішка і занурення його шийки.

4. За рахунок яких тканин виконаєте пластику передньої стінки живота після ліквідації косої пахвинної грижі?

а) не має практичного значення;

б) за рахунок передньої стінки пахвинного каналу;

в) за рахунок задньої стінки пахвинного каналу;

г) за рахунок передньої і задньої стінки пахвинного каналу.

5. Який з перерахованих способів використаєте при косих пахвинних грижах?

а) за Бассіні; б) за Руджі; в) за Спасокукоцьким; г) за Кукуджановим.

6. Який з перечислених способів пластики використаєте при прямих пахвинних грижах?

а) за Мартиновим; б) за Бассіні;

в) за Спасокукоцьким; г) за Мартиновим.

7. При підшиванні тканин до пахвинної зв'язки під час пластики виникла значна кровотеча? Які судини пошкоджені?

8. Поясніть чому після пластики передньої стінки пахвинного каналу у хворого відмічено варикозне розширення вен яєчка?

9. Чим пояснити, що після пластики передньої стінки пахвинного каналу і загоєння рани хворий відмічає значні болі в рані і гіперестезію шкіри?

10. Чим загрожує защемлення пахвинної грижі, де воно відбувається?

11. При якій грижі в утворенні її мішка бере участь сліпа кишка або сечовий міхур?

12. Чим утворений грижовий мішок при вродженій пахвинній грижі і який етап операції відрізняє її від набутої?

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. У жінки після пологів у лівій пахвинній ділянці з'явилося випинання округлої форми, яке розміщується вище пахвинної зв'язки, з'являється у стоячому положенні і зникає при легкому натискуванні або ж у лежачому положенні. Поставте діагноз та запропонуйте лікування.

2. Через 8 годин після підняття тягаря у хворого з'явились різкі болі в правій пахвинній ділянці. Над пахвинною зв'язкою, латеральніше сім'яного канатика визначається болюче овальне випинання. Топографо-анатомічно обґрунтуйте попередній діагноз і тактику хірурга?

3. Виконуючи оперативне втручання при косій пахвинній грижі, хірург розсік шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Які шари передньої черевної стінки треба ще розсікти, щоб знайти грижовий мішок?

4. У хворого під час операції з приводу косої пахвинної грижі хірург при розтині мішка виявив в ньому калові маси. Топографо-анатомічно обґрунтуйте причину даного ускладнення

5. У дитини після операції з приводу пахвинної грижі виникла водянка яєчка. Яка причина ускладнення і як її усунути?

9. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ СТЕГНОВИХ, ПУПКОВИХ ГРИЖ ТА БІЛОЇ ЛІНІЇ ЖИВОТА У ДОРОСЛИХ (І ДІТЕЙ). ОПЕРАЦІЇ НА НИХ

Актуальність теми: у практичній діяльності лікаря, в тому числі у педіатра можуть зустрітися грижі різної будови та локалізації, що необхідно знати при постановці діагнозу та вибору адекватного лікування.

Навчальна мета:

Знати: клінічну анатомію стегнового каналу, пупка і білої лінії живота, хірургічну анатомію гриж, що виникають в цих слабких місцях живота, особливості операцій при стегнових, пупкових грижах та грижах білої.

Вміти: на препараті і таблицях розпізнати стегновий канал, пупок та білу лінію живота, продемонструвати виконання операцій при грижах стегнового каналу, пупка і білої лінії живота.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Намалюйте та позначте схему будови судинної лакуни та внутрішнього кільця стегнового каналу.

2. Назвіть стінки стегнового каналу та краї його зовнішнього кільця.

3. Перечисліть методи пластики грижових воріт при стегновій грижі і коротко вкажіть їх суть.

4. Повторіть топ анатомію білої лінії живота і пупка.

5. Вкажіть шари в ділянці пупка.

6. Опишіть будову білої лінії живота.

7. Коротко визначте зміст пластики грижових воріт при пупкових грижах за Мейо, Сапежко та Лексером.

Основні питання теми:

1. Хірургічна анатомія стегнового каналу та стегнових гриж.

2. Операції при стегнових грижах. Стегновий спосіб (Бассіні), пахвинні способи (Руджі-Парлавечо).

3. Хірургічна анатомія пупка.

4. Операції при пупкових грижах (способи Сапежко, Мейо). Особливості операції у дітей за Лексером.

5. Особливості будови білої лінії живота та операції на ній при грижах.

6. Пластика грижових воріт із використанням сітчастого трансплантату.

7. Поняття про лапароскопічну герніопластику.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На анатомічному матеріалі операційна бригада досліджує топографію стегнового каналу, пупка і білої лінії живота, виконує або вивчає пластику внутрішнього кільця стегнового каналу за способом Руджі-Райха, а також пластику пупкового кільця за методом Мейо.

до виконання практичної роботи.

1. Черезпахвинним способом за Руджі-Райха

Хірург: виконайте розтин шкіри, підшкірної клітковини і обох листків поверхневої фасції довжиною 10 - 15 см паралельно пахвинній зв'язці і на 1 - 2 см вище від неї. Через зовнішній отвір пахвинного каналу введіть під апоневроз жолобчастий зонд і на протязі 6 - 8 см розітніть його скальпелем на відстані 1,5 - 2,0 см вище пахвинної зв'язки. Асистент І: краї клаптів апоневрозу захопіть і утримуйте затискачами Більрота.

Хірург: виділіть і відведіть доверху сім'яний канатик. Розкрийте задню стінку каналу, відокремлюючи поперечну фасцію від пахвинної зв'язки. Після видалення грижового мішка приступайте до зміцнення черевної стінки. Для цього спочатку за допомогою анатомічних пінцетів тупим способом виділіть сім'яний канатик і відведіть його доверху зволоженою марлевою стрічкою. Відновіть цілість поперечної фасції за допомогою вузлових кетгутових швів. Нижні краї внутрішнього косого і поперечного м'язів живота разом з пахвинною зв'язкою підшийте до гребінцевої зв'язки. Покладіть на м'язи сім'яний канатик і вузловими шовковими швами зшийте над ним краї клаптів апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Пошарово зашийте операційну рану.

2. За способом Мейо пупкове кільце розітніть поперечно. Накладіть шовкові П-подібні вузлові шовкові шви, з'єднавши обидва клапті апоневрозу, прошивши першим рядом швів верхній клапоть на відстані 1,5 см від краю, а нижній - на 0,5 см. Поверх накладених швів накрийте вільним краєм верхнього клаптя апоневрозу і зафіксуйте його вузловими швами. Пошарово зашийте рану.

Матеріали для самоконтролю.

1. Стегнові грижі виходять через:

а) судинну лакуну; б) пахвинний канал;

в) затульний канал; г) привідний канал стегна.

2. Чим утворене внутрішнє кільце стегнового каналу:

1 ___, 2 ____, 3 ____, 4 ____?

3. Внутрішнє кільце стегнового каналу зсередини утворене:

а) стегновою веною; б) пахвинною зв'язкою;

в) стегновою артерією; г) лакунарною зв'язкою.

4. Вкажіть основні доступи до грижового мішка при стегновій грижі: 1_____; 2 _____.

5. Які Ви знаєте методи закриття грижових воріт пахвинним способом при стегновій грижі: 1_____; 2 _____; 3 _____?

6. Які анатомічні елементи зшивають між собою при пластиці грижових воріт стегнової грижі за Бассіні: 1_____; 2 _____?

7. Які анатомічні елементи зшивають між собою при пластиці грижових воріт стегнової грижі за Руджі:

а) пахвинну і гребінцеву зв'язки;

б) пахвинну і лакунарну зв'язки;

в) пахвинну, гребінцеву і лакунарну зв'язки;

г) пахвинну і гребінцеву зв'язки, а також внутрішній косий і поперечний м'язи живота.

8. Вкажіть анатомічний елемент, який найчастіше може пошкодитися при пластиці стегнового каналу?

а) стегнова артерія; б) стегновий нерв; в) затульна артерія; г) стегнова вена.

9. Біла лінія живота утворена (виберіть правильну відповідь):

а) зрощенням волокон апоневрозу прямого м'язу живота;

б) переплетенням волокон апоневрозу прямого м'язу живота;

в) зрощенням апоневрозів зовнішнього та внутрішнього косих, а також поперечного м'язів живота;

г) переплетенням апоневрозів зовнішнього та внутрішнього косих, а також поперечного м'язів живота;

10. Які прийоми використовують для зміцнення пупка і білої лінії живота при наявності грижі?

11. В якому напрямку розсікають странгуляційне кільце при защемленій стегновій грижі 1 ____. Що при цьому розсікають 2 ____ і які судини можна пошкодити 3 ____, 4 _____?

12. Яка анатомічна причина смертельних кровотеч при грижесіченні стегнових гриж?

13. Які тканини захоплюють в шов для укріплення внутрішнього отвору стегнового каналу під час пластики його стегновим 1____, 2____,3____ та пахвинним 4____, 5____, 6____ способами?

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. При операції з приводу защемленої стегнової грижі хірург має намір розрізати, внутрішнє кільце стегнового каналу доверху. Чи правильною буде його тактика?

2. Хворий скаржиться на різкі болі в епігастральній ділянці після підняття тягаря. Над пупком пальпується утворення кулястої форми без порушення кишкової прохідності. Обґрунтуйте топанатомічний діагноз і спосіб операції.

3. У дитини 9 місяців в ділянці пупка випинання 6х3х4 см, яке посилюється при напруженні живота. Поставте діагноз та запропонуйте лікування.

4. При операції з приводу защемленої пупкової грижі у 7-річного хлопчика хірург вертикальним розрізом зробив доступ до її мішка. Після розрізу пупкового кільця грижа самовільно вправилася в черевну порожнину. Хірург виконав пластику грижових воріт методом Сапежко. Оцініть його тактику.

5. Хворій поставлено діагноз: правостороння невправима стегнова грижа. Під час операції грижевого мішка не знайдено. Видалено еластичне утворення 3х2х3 см. Що видалено хірургом? Який на Вашу думку діагноз?

10. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ І РЕВІЗІЯ ВЕРХНЬОГО І НИЖНЬОГО ПОВЕРХІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ У ДОРОСЛИХ І ДІТЕЙ. ПУНКЦІЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Актуальність теми: знання топографічної анатомії органів черевної порожнини необхідні кожному лікареві, (включаючи педіатрів), для правильної топічної діагностики їх захворювань та пошкоджень, а хірургам - для виконання операцій, які частіше ніж в інших ділянках здійснюються за невідкладними показаннями, (особливо у дітей).

Навчальна мета.

Знати: границі та поділ черевної порожнини, топографо-анатомічні взаємовідношення органів і проміжків між ними (сумки, канали, пазухи і кишені), техніку виконання ревізії черевної порожнини та шляхи поширення процесів по ній (педіатрам у дітей).

Вміти: розпізнати синтопію органів та топографо-анатомічних утворень (сумок, каналів, пазух і кишень) верхнього і нижнього поверхів черевної порожнини; виконати їх ревізію та пункцію живота.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Опишіть межі черевної порожнини та анатомічні елементи, що поділяють її на поверхи.

2. Складіть перелік органів, що належать до верхнього та нижнього поверхів черевної порожнини та опишіть їх відношення до очеревини.

3. Випишіть назви сумок (мішків) та їх стінок верхнього поверху черевної порожнини. Опишіть їх сполучення між собою.

4. Випишіть назви зв'язок, що утворюють малий сальник та вкажіть вміст.

5. Вкажіть стінки сальникового отвору та його значення.

6. Назвіть стінки бокових каналів та брижових синусів (пазух), опишіть їх сполучення між собою.

7. Вкажіть місця локалізації заглибин (кишень) нижнього поверху черевної порожнини та їх значення.

8. Намалюйте і позначте схему головних гілок черевної аорти та нижньої порожнистої вени.

9. Вкажіть показання, інструменти і техніку виконання пункції черевної порожнини.

10. Детально вивчіть інструкцію виконання ревізії верхнього і нижнього поверхів черевної порожнини (див. методичну розробку).

Обсяг самостійної роботи на занятті

На цільному анатомічному препараті бригада студентів в кількості двох-трьох чоловік виконує системну ревізію верхнього та нижнього поверхів черевної порожнини у послідовності поданій в інструкції до даного заняття.

до виконання практичної роботи.

1. Ревізія передшлункової сумки.

Асистент підніміть реберну дугу і відведіть печінку донизу. Хірург введіть праву руку між лівою долею печінки і діафрагмою, дослідіть лівий піддіафрагмальний простір, його границі, сполучення. Потім за допомогою печінкового дзеркала асистент підніміть ліву долю печінки доверху. Хірург введіть пальці правої руки між нею і шлунком, змістіть шлунок донизу. Знайдіть зв'язки великої кривизни шлунку і їх відношення до стравоходу, діафрагми, селезінки і поперечно-ободової кишки. Огляньте малий сальник, зверніть увагу на його відношення до малої кривизни шлунку, дванадцятипалої кишки, печінки, діафрагми. Дослідіть відношення кровоносних судин до вивчених черевних утворень. Зверніть увагу на сполучення передшлункової сумки з лівим піддіафрагмальним простором і порожниною малого тазу

2. Дослідження сальникового отвору.

Асистенти змістіть печінку доверху, а шлунок і поперечно-ободову кишку донизу. Хірург тильною поверхнею лівої кисті проведіть по малому сальнику зліва направо і знайдіть правий край печінково - дванадцятитипалої зв'язки. Вказівний палець введіть позаду знайденої зв'язки в сальникову сумку, а великий палець покладіть на неї спереду. Між пальцями пропальпуйте вміст зв'язки (ductus choledochus, vеnае рогtае, а. hераtіса).

Визначіть доступні для пальпації через сальниковий отвір відділи шлунку, печінки, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози. Відтягніть печінково-дванадцятипалу зв'язку вліво дослідіть анатомічні утворення, які обмежують отвір ззаду. Введіть через сальниковий отвір корнцанг в сальникову сумку, визначіть його величину і границі.

3. Ревізія сальникової сумки.

Асистент відведіть шлунок доверху, а поперечну ободову кишку - донизу. Хірург розсічіть шлунково-товстокишкову зв'язку на протязі 8-10 см. Шлунок за велику кривизну відтягніть вверх і відкрийте доступ в сальникову сумку. Правою рукою дослідіть анатомічні елементи, які складають її передню стінку. Зверніть увагу на можливість доступу до сумки через малий сальник. Оцініть зручність обох способів доступу. Огляньте задню стінку сальникової сумки, дослідіть особливості топографії заднього краю печінки і підшлункової залози, відношення останньої до лівої нирки і наднирника, а також до селезінки.

Після цього правою рукою відтягніть вперед і вниз поперечну ободову кишку, а лівою рукою знайдіть нижню стінку сальникової сумки. Великий сальник і поперечну ободову кишку відтягніть вверх. Лівою рукою випніть нижню стінку сальникової сумки, визначіть можливість доступу в сумку через mеsосоlоn.

4. Ревізія печінкової сумки.

Асистент підніміть реберну дугу і відведіть печінку донизу. Хірург введіть ліву руку між правою долею печінки і діафрагмою, дослідіть піддіафрагмальний простір справа, його границі. Зверніть увагу на можливі шляхи поширення патологічних процесів в інші відділи черевної порожнини.

Асистент відтягніть праву печінку вверх. Хірург лівою рукою відведіть праву половину поперечної ободової кишки вниз, а правою рукою дослідіть підпечінковий простір. Зверніть увагу на взаємовідношення печінки і жовчного міхура з шлунком, дванадцятипалою кишкою і правою половиною поперечної ободової кишки, а також на можливі шляхи поширення патологічних процесів з підпечінкового простору в інші відділи черевної порожнини. Знайдіть круглу зв'язку печінки і визначте її взаємовідношення з борознами, іншими зв'язками печінки.

5. Ревізія бокових каналів.

Для ревізії правого каналу один асистент відведіть в медіальну сторону висхідний відділ ободової кишки, в латеральну - бокову стінку живота, а другий - підніміть нижній край правої долі печінки. При ревізії лівого каналу І асистент змістіть ліву бокову стінку живота латерально, а ІІ асистент сигмоподібну і низхідну кишки - медіально. Потім хірург правою рукою знайдіть відповідний боковий канал, його взаємовідношення з порожниною таза і верхнім поверхом черевної порожнини, дослідіть анатомічні утворення, які можливо його обмежують.

6. Ревізія брижових пазух.

І асистент змістіть великий сальник доверху, а петлі тонкої кишки вліво. ІІ асистент відведіть в латеральну сторону висхідний відділ товстої кишки. Хірург введіть праву руку в праву брижову пазуху і дослідіть утворення, які її обмежують та запобігають поширенню запальних процесів вправо, вліво, вверх, вниз. Знайдіть щілину між коренем брижі поперечної ободової кишки та дванадцятипало-порожнім згином, через яку дана пазуха сполучається з лівою.

Після цього І асистент змістіть низхідний відділ товстої кишки і сигмоподібну кишку вліво, а петлі тонкої кишки вправо, хірург дослідіть зв'язок лівої пазухи з порожниною малого тазу, правою пазухою та лівим боковим каналом.

7. Пункція живота (лапароцентез).

Строго по серединній лінії на середині відстані між пупком і лобком під місцевою інфільтраційною анестезією зробіть поздовжній розріз шкіри на 1-1,5 см. Зібраним троакаром виконайте прокол черевної стінки, після чого вийміть стилет троакара і вставте катетер.

Тести для самоконтролю знань.

1. Якими анатомічними утвореннями черевна порожнина ділиться на поверхи?

а) шлунком; б) великим сальником; в) тонкою кишкою і її брижою;

г) поперечною ободовою кишкою і її брижою.

2. Які зв'язки утворюють малий сальник?

а) шлунково-діафрагмальна, печінково-шлункова, печінково-дванадцятипала;

б) шлунково-ободова, печінково-шлункова, печінково-дванадцятипала;

в) шлунково-селезінкова, печінково-шлункова, шлунково-селезінкова;

г) шлунково-підшлункова, шлунково-селезінкова, печінково-дванадцятипала;

3. Яку зв'язку малого сальника не можна пересікати?

а) шлунково-ободову; б) печінково-шлункову,

в) печінково-дванадцятипалу; г) шлунково-діафрагмальну.

4. Визначте, з чим вільно сполучається права надпечінкова щілина:

а) з лівою надпечінковою щілиною;

б) з правим бічним каналом очеревини;

в) з передшлунковою щілиною; г) з чепцевою сумкою.

5. Визначте вільне сполучення лівої надпечінкової щілини:

а) з передшлунковою щілиною; б) з правою надпечінковою щілиною;

в) з правим бічним каналом очеревини; г) з підпечінковою щілиною.

6. Перечисліть анатомічні елементи вкриті очеревиною, які обмежують сальниковий отвір спереду і ззаду:

а) нижня порожниста вена позаду; б) ворітна вена позаду;

в) нижня порожниста вена попереду; г) ворітна вена попереду.

7. Які з перелічених утворень обмежують правий боковий канал живота?

а) низхідна ділянка товстої кишки; б) бокова стінка живота;

в) корінь брижі тонкої кишки; г) висхідна ділянка товстої кишки.

8. Перечисліть утворення з якими сполучається лівий брижовий синус:

а) з правим брижовим синусом; б) з лівим боковим каналом живота;

в) з правим боковим каналом живота; г) міжсигмоподібною кишенею очеревини.

9. Вкажіть отвір через який після лапаротомії можна провести обстеження задньої стінки шлунку і передньої поверхні підшлункової залози.

а) шлунковий; б) підшлунковий; в) печінковий г) сальниковий.

10. Назвіть стінки правого брижового синусу:

а) передньо-бокова стінка живота, поперечна і нисхідна ободова кишки;

а) корінь брижі тонкої кишки, поперечна і висхідна ободова кишки;

а) корінь брижі тонкої кишки, поперечна і нисхідна ободова кишки;

а) передньо-бокова стінка живота, нисхідна і висхідна ободова кишки.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. В хірургічне відділення доставлено хворого (дитину) з проникаючим пораненням живота розміщеним нижче пупка. Після лапаротомії між петлями кишок виявлено кишковий вміст. Якою мусить бути послідовність ревізії органів черевної порожнини в цьому випадку?

2. У хворого (дитини) після зашивання рани порожньої кишки сформувався міжпетельний абсцес в правій брижовій пазусі. Чи може ексудат поширитись в інші відділи черевної порожнини?

3. У хворого (дитини) через 5 діб після операції з приводу деструктивного апендициту з'явились болі в правому підребер'ї. Нижній край печінки виступає на 5 см нижче реберної дуги. Про яке ускладнення може йти мова і які утворення черевної порожнини необхідно обстежити?

4. 53-річного хворого оперують з приводу перфоративної виразки шлунку. Під час ревізії черевної порожнини на передній стінці шлунку не знайдено отвору. Зате в правому боковому каналі та печінковій сумці є шлунковий вміст. Обґрунтуйте анатомічні шляхи поширення вмісту.

5. У хворого задуха, різко збільшений у об'ємі живіт, який змінює свою конфігурацію в залежності від положення тіла. В нижніх відділах живота визначається притуплення перкуторного звуку. Якими будуть Ваші маніпуляції для полегшення стану хворого?

11. ПРИНЦИПИ АБДОМІНАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ. КИШКОВІ ШВИ. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТОНКОЇ КИШКИ. УШИВАННЯ РАН НА НІЙ.

Актуальність теми. Кожен лікар, в тому числі педіатр, повинен вміти поставити правильний діагноз при проникаючому пошкодженні тонкої кишки, а хірург, зокрема, дитячий, має виконати ревізію тонкої кишки, вибрати тактику лікування та виконати операцію в залежності від величини і характеру пошкодження.

Навчальна мета.

Знати: загальні принципи абдомінальної хірургії, види кишкових швів, топанатомію тонкої кишки, тактику хірурга при пораненнях тонкої кишки.у дорослих і дітей.

Вміти: розпізнати топографічну анатомію тонкої кишки і виконати її ревізію, накласти різні види кишкових швів, ушити рану тонкої кишки у дорослих і дітей.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Перечисліть принципи абдомінальної хірургії.

2. Вкажіть які анатомічні передумови забезпечують міцність та герметичність кишкового шва.

3. Складіть класифікацію кишкових швів за: способом та пристосуваннями накладання стібків; кількістю рядів; захопленими шарами; матеріалом; функціональним призначенням.

4. Вкажіть тактику ушивання рани кишки в залежності від її форми та величини.

5. Намалюйте схеми накладання кишкових швів: серозно-м'язового за Ламбером, ввертаючого за Шміденом, кисетного та Z-подібного.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На анатомічному препараті хірургічні бригади виконують ревізію тонкої кишки, потім на ізольованих препаратах тонкої кишки одна бригада зашиває колоту і поперечну рани, а друга - поздовжню.

до виконання практичної роботи.

1. Ревізія (огляд) тонкої кишки.

Після серединної лапаротомії при наявності значної внутрішньої черевної кровотечі спочатку виявіть її джерело і зупиніть кровотечу. Тільки після цього приступіть до ревізії тонкої кишки.

Ревізію за способом Губарєва розпочніть з певних орієнтирів: з дванадцятипало-порожнього згину - при низхідній ревізії, з клубово - товстокишкового кута - при висхідній або від будь-якої петлі при низхідно-висхідній.

Для знаходження дванадцятипало-порожнього згину і підвішуючої (Трейцової) зв'язки дванадцятипалої кишки тильну поверхню пальців лівої руки покладіть на натягнуту брижу поперечної ободової кишки і проведіть ними назад до хребта. Брижа кишки фіксована до передньої поверхні другого поперекового хребця. Вказівним пальцем опустіться на ліву поверхню цього хребця і знайдіть фіксовану до неї підвішуючу зв'язку дванадцятипалої кишки. Цей орієнтир особливо важливий для ревізії тонкої кишки при її пораненні. Для знаходження ілеоцекального кута у правій брижовій пазусі пройдіть по кореню брижі тонкої кишки до її переходу у сліпу кишку. Будь-яку петлю кишки виведіть в рану і накладіть на неї еластичний кишковий жом чи дві різноколірні лігатури, проведені через брижу кишки і захопіть кровоспинними затискачами. Після цього ретельно і послідовно виконайте ревізію тонкої кишки. Кожну виявлену пошкоджену петлю виведіть з черевної порожнини, обгорніть вологою серветкою та ізолюйте її від сусідніх ділянок еластичним кишковим жомом. Продовжуйте огляд кишки до кінця і лише після цього приступайте до ліквідації пошкоджень.

2. Зашивання колотої рани.

Хірург: на привідний і відвідний відділи петлі тонкої кишки, виведеної з черевної порожнини, накладіть еластичні жоми. За допомогою круглої голки на відстані 0,3 см від краю рани накладіть серозно-м'язовий кисетний шов, так щоб стібки шовного матеріалу проходили всередині кишкової стінки. Зав'яжіть кінці нитки першим вузлом і при його затягуванні асистент закритим анатомічним пінцетом занурте краї рани в просвіт кишки, а хірург затягніть вузол. Чистою круглою голкою поверх кисетного шва накладіть серозно-м'язовий Z - подібний шов. Перед його затягненням захопіть вузол кисетного шва анатомічним пінцетом, на відстані 0,3 см від нього обріжте кінці нитки кисетного шва, а вузол занурте пінцетом в Z-подібний шов.

3. Зашивання поздовжньої рани кишки в поперечному напрямі.

Хірург: посередині і на 0,5 см від бокових країв рани накладіть по одному вузловому шовковому серозно-м'язовому шву - тримачу. Кінці кожного із них захопіть кровоспинними затискачами і натягуванням в поперечному до осі напрямку переведіть округлу чи поздовжню рану в поперечну та передайте 2 асистенту. 2-й асистент: при допомозі швів-тримачів розтягніть рану і зорієнтуйте в поперечному до хірурга напрямі.

Хірург: круглою голкою з кетгутовою ниткою довжиною (25-30 см) з боку віддаленого шва-тримача на 0,3 від кута рани проколіть кишкову стінку в сторону просвіту кишки, підтягніть нитку так, щоб залишився кінець нитки 8-10 см. І асистент: початок шва зав'яжіть подвійним вузлом на серозній оболонці кишки і дайте початок нитки разом із швом-тримачем 2 асистенту. Кінчиком анатомічного пінцета захопіть нитку біля самої кишкової стінки.

Хірург: кожний наступний стібок накладіть на відстані 0,5 см один від одного проколом зі сторони слизової оболонки і пінцетом натягуйте його до того часу, поки І асистент не перехопить нитку біля кишкової стінки. І асистент: при затягуванні хірургом наступного стібка погрузіть фіксовану анатомічним пінцетом нитку разом з краєм рани кишки під протилежний край, після чого перехопіть нитку, зафіксовану хірургом, біля самої кишкової стінки. Хірург: останні 2-3 стібки шва Шмідена не затягуйте відразу, залишіть від кожного стібка петлі 2-3 см. Після завершення накладання швів залишені петлі затягніть послідовно так, як попередні. Кінець нитки зав'яжіть з останньою петлею або швом-тримачем.

Хірург: поверх попереднього, інфікованого шва накладіть 2-й ряд вузлових серозно-м'язових швів, які доручіть зав'язати І асистенту. Перші два серозно-м'язові шви накладіть для занурення швів - тримачів, які їх замінюють. На відстані 0,3 - 0,5 см від вузла шва-тримача накладіть серозно-м'язовий стібок шва в поперечному до лінії швів напрямку, перекиньте нитку на другу стінку лінії швів і зробіть другий такий же шов. Зав'яжіть, але не затягуйте шов, поки І асистент не відріже шов - тримач.

І асистент: захопіть кінчиком анатомічного пінцета вузол шва - тримача і відсічіть нитку на відстані 0,2-0,3 см від вузла. Занурте вузол в стінку кишки і тримайте до моменту затягування серозно - м'язового шва. Кінці останнього шва дайте ІІ асистенту, як нові тримачі. Аналогічно накладіть всі проміжні вузлові серозно-м'язові шви на відстані 0,3 - 0,5 см один від одного.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які хірургічні голки та шовний матеріал використовуються при накладанні наскрізного шва при зашиванні кишкових ран?

а) атравматична з полімерною; б) ріжуча з кетгутом;

в) колюча з кетгутом; г) ріжуча з шовком; д) колюча з шовком.

2. Які рани тонкої кишки ушиваються кисетним і Z-подібним швами, а які ввертаючими швами (Шмідена) і вузловими серозно-м'язовими (Ламбера)?

а) колоті; б) поперечні більше Ѕ периметра;

в) поздовжні більше 2/3 діаметра; д) поздовжні менше 2/3 діаметра;

г) поперечні менше Ѕ периметра.

3. Чому поздовжню рану тонкої кишки при ушиванні потрібно переводити в поперечну?

а) для герметизації; б) для перитонезації; в) для кращого гемостазу;

г) щоб не звузити просвіт кишки; д) для зручності ушивання.

4. З'єднання яких шарів кишкової стінки забезпечує герметичність та гемостатичність при зашиванні рани?

а) серозного; б) серозного і м'язового; в) всіх шарів;

г) серозного, м'язового і підслизового; д) слизового і підслизового шарів.

5. Які затискачі (жоми) накладаються на петлі кишки під час зашивання ран?

а) Більрота; б) Мікулича; в) еластичний; г) жорсткий; д) Окснера.

6. Як уникнути порушення прохідності тонкої кишки при зашиванні ран?

а) захоплювати менше шарів кишки; б) накладати менше швів;

в) не захоплювати слизову оболонку; г) ушивати кишку поздовжньо;

д) ушивати кишку поперечно.

7. Для ушивання кишки хірург застосував кишковий шов. Яка з вказаних характеристик не притаманна для кишкових швів?

а) герметичність; б) гемостатичність; в) атромботичність;

г) астенотичність; д) атравматичність.

8. Для ушивання кишки хірург застосував шов Шмідена. Яким за своєю суттю є даний шов?

а) однорядний серозно-м'язовий; б) безперервний наскрізний обвивний;

в) безперервний наскрізний ввертаючий;

г) безперервний наскрізний вивертаючий;

д) безперервний наскрізний матрацний.

10. Для ушивання кишки хірург застосував наскрізний шов. Який найбільш вживаний матеріал для цього шва?

а) шовк; б) лавсан; в) кетгут; г) медичний клей; д) капрон.

11. Для ушивання кишки хірург застосував Z-подібний шов. До якого виду швів належить даний шов за захопленими шарами?

а) серозно-серозний; б) серозно-м'язовий; в) слизово-підслизовий; г) наскрізний; д) серозно-м'язово-підслизовий.

12. При операції на кишці дотримуються принципу лапаротомності. В чому він полягає? У:

а) розсіченні всіх шарів стінки живота; б) розсіченні очеревини;

в) обкладанні операційного поля стерильною білизною;

г) обкладанні рани стінки живота із захопленням очеревини;

д) обкладанні рани стінки живота із захопленням шкіри.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. При ревізії порожньої кишки (у дитини) знайдено дві колоті рани на відстані 7 см одна від одної. Які види швів доцільно застосувати?

2. У потерпілого (хлопчика 14 років) на передній черевній стінці є 5 вхідних отворів діаметром 3 мм від дробинок, рани розміщені на 3-7 см нижче пупка, черевна стінка напружена, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Обґрунтуйте тактику хірурга, якщо відомо, що у хворого розлитий перитоніт (запалення очеревини).

3. У хворого (хлопчика 13 років) з ножовим пораненням живота при ревізії тонкої кишки виявлена поздовжня рана довжиною 1,7 см. Яка тактика хірурга?

4. У потерпілого на тонкій кишці виявлено колоту рану діаметром 0,4см. Обґрунтуйте тактику хірурга, якщо діаметр тонкої кишки в місці поранення становить 3см.

5. У пораненого з пошкодженням кишки виникла внутрішня кровотеча. У якій послідовності буде виконуватися операція?

12. РЕЗЕКЦІЯ ТОНКОЇ КИШКИ 3 ФОРМУВАННЯМ АНАСТОМОЗІВ “КІНЕЦЬ В КІНЕЦЬ” ТА “БІК В БІК” У ДОРОСЛИХ І ДІТЕЙ. ФОРМУВАННЯ КУКСИ КИШКИ

Актуальність теми. Резекція тонкої кишки часто виконується за невідкладними показаннями при ряді патологічних станів (пораненні, тромбозі, защемленій грижі, кишковій непрохідності), а у дітей при атрезії, тому кожен лікар (педіатр) повинен вміти своєчасно їх діагностувати та вибрати правильну тактику лікування.

Навчальна мета.

Знати: теоретичні та практичні основи техніки резекції тонкої кишки, показання і послідовність виконання резекції кишки, способи формування анастомозів “кінець в кінець”, “бік в бік” та кукси кишки, в тому числі у дітей.

Вміти: виконати резекцію кишки, накласти куксу та різні види анастомозів , в тому числі у дітей.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Перерахуйте основні джерела артеріального кровопостачання та венозного відтоку тонкої кишки.

2. Намалюйте схему побудови аркад тонкої кишки.

3. Перерахуйте показання до резекції тонкої кишки.

4. Складіть перелік головних етапів резекції тонкої кишки з залежності від виду анастомозу.

5. Вкажіть види мобілізації кишки в залежності від показань.

6. Намалюйте схему основних видів анастомозів.

7. Перечисліть послідовність формування анастомозів та шви, які при цьому накладаються.

1. Резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу “кінець в кінець”.

Після серединної лапаротомії (1) та виконання ревізії (2), хірург разом з І асистентом виведіть в рану петлю тонкої кишки і мобілізуйте (3) її за допомогою зігнутих затискачів Більрота або голки Дешана. Для цього поблизу кишки через зроблені в брижі отвори, в ділянці проходження прямих судин, на брижу поетапно накладіть затискачі, пересічіть її та перев'яжіть. За другим методом голкою Дешана підведіть подвійну лігатуру перев'яжіть та розсічіть прямі судини. Після цього виконайте власне резекцію кишки (4). Хірург: з двох боків від уявного патологічного процесу в косому напрямку (під кутом 45о) накладіть по 2 кишкових жоми (жорсткий та еластичний). Намічену ділянку видаліть, пересікаючи кишку скальпелем по жорстких жомах.

Формування анастомозу (5) почніть із накладання швів - тримачів. Хірург: обидва кінці кишки зшийте між собою шовковими вузловими серозно-м'язовими швами за 3 мм від брижових і протибрижових кутків. І асистент зав'яжіть кожен з них, а кінці лігатур зафіксуйте кровоспинними затискачами. ІІ асистент захопіть затискачі зі швами і зорієнтуйте просвіти кишки на хірурга. Хірург: між швами-тримачами накладіть ряд серозно-м'язових вузлових шовкових швів на задню губу анастомозу на відстані 0,3-0,5 см один від другого. І асистент кінці швів зав'яжіть і відітніть на відстані 2 мм від вузлів, за винятком тримачів.

Після цього хірург: довгою кетгутовою ниткою через 3-5 мм накладіть безперервний обвивний шов на задню губу анастомозу, починаючи з протилежного кутка розтину кишки. І асистент початок шва зав'яжіть, захопіть кровоспинним затискачем разом з тримачем і передайте ІІ асистентові, а потім кожен з витків шва анатомічним пінцетом фіксуйте у затягнутому стані. При закінченні обвивного шва останній виток проведіть у петлю для фіксації, а пізніше цією ж лігатурою скорняжним швом Шмідена зашийте передню губу (див. інструкцію до теми №9). Кінець лігатури зв'яжіть з її початком. Зніміть еластичні жоми. Після закриття просвіту кишки змініть або обробіть інструменти, замініть обкладання операційного поля, рукавички і приступіть до “чистого” етапу операції.

Хірург: накладіть ряд серозно-м'язових шовкових швів на передній губі анастомозу. При цьому перші шви накладіть так, щоб при їх зав'язуванні серозними оболонками було прикрито шви-тримачі. Перед зав'язуванням цих швів відітніть шви-тримачі. Прохідність анастомозу перевірте пальпацією через стінку кишки (6). Зашийте отвір в брижі (7) і пошарово рану черевної стінки.

2. Резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу “бік в бік”.

Ревізію і мобілізацію кишки виконайте за раніше описаними способами. Після цього виконайте власне резекцію і формування кукси за спеціальними методиками:

А. Лігатурний спосіб Дуайена:

Хірург: на границю кишки, яка видаляється, накладіть кровоспинний затискач, зніміть його і це місце перев'яжіть кетгутовою лігатурою. Потім на віддалі 0,75 см від лігатури в бік ділянки кишки, яка видаляється знову накладіть затискач, а на відстані 1,5 см від лігатури на ділянку кишки, що залишається, накладіть шовковий кисетний шов, але не затягуйте його. Під кишку в місці формування кукси підкладіть марлеву серветку і скальпелем по краю накладеного раніше затискача, видаліть ділянку кишки, разом із затискачем. Слизову оболонку кишки обробіть 5% спиртовим розчином йоду.

І асистент: правою рукою захопіть куксу анатомічним пінцетом в місці її перев'язки кетгутовою ниткою. Ножицями відріжте кінці цієї нитки на віддалі 0,5 см від вузла. Лівою рукою, підтримуючи кінець кишки, занурюйте куксу в просвіт до моменту, поки кисетний шов не обхопить пінцет.

Хірург: плавно затягніть кисетний шов. Асистент: заберіть анатомічний пінцет, після чого хірург затягніть шов до кінця і зав'яжіть другий вузол. Поверх кисетного шва накладіть ще один кисетний або вузлові серозно-м'язові шви.

Б. Спосіб Мойнігена:

Хірург: на границі ділянки, що видаляється, поперечно накладіть два кровоспинні затискачі або кишкові жоми. При цьому з боку кишки, яка залишається - затискач типу Більрота або жорсткий кишковий жом. Після відсікання кишки накладіть кетгутовою ниткою крайовий безперервний обвивний шов, який захоплює кінець кишки разом з жомом. Стібки шва не затягуйте до видалення жому. І асистент: обережно відкрийте і витягніть жом із обвивного шва. Хірург: повністю стягніть шов за кінець і початок лігатури і зв'яжіть між собою, а петлю занурте в кисетний шов.

Приступайте до формування анастомозу “бік в бік”. Хірург: петлі кишки зведіть між собою боковими поверхнями ізоперистальтично, на привідне і відвідне коліно тонкої кишки накладіть еластичні жоми. На відстані 2 см від кукс, накладіть серозно-м'язові шви-тримачі на початку і в кінці майбутнього анастомозу. Оптимальна відстань між ними дорівнює двом діаметрам кишки плюс 1 см. ІІ асистент кінці швів-тримачів зафіксуйте кровоспинними затискачами і лінію швів зорієнтуйте на хірурга. Подібно як при анастомозі кінець в кінець накладіть ряд швів Ламбера на задню губу анастомозу. Після цього обкладіть поле навколо кишки серветками. Гострим скальпелем розкрийте просвіти привідного і відвідного колін кишки, відступивши від лінії серозно-м'язових швів на 0,3-0,5 см. Довжина розтину повинна на 0,5 см не доходити до кінців серозно-м'язового шва.

Хірург разом з асистентами: продовжіть формування анастомозу і завершення операції як описано вище.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які види кишкових анастомозів та показання до кожного з них:

1 ______; 2 ______; 3 ______?

2. Які основні етапи резекції тонкої кишки з накладанням анастомозу “кінець в кінець”: 1____, 2____, 3____, 4____, 5____, 6____, 7____.

3. Які види мобілізації застосовуються з приводу травматичного розриву кишки, некрозу обумовленого защемленням петлі, тромбозом магістральних судин брижі та при злоякісних пухлинах?

4. З якого боку накладають жорсткі жоми при резекції тонкої кишки?

а) зі сторони місця патології; б) на тонку кишку не накладаються;

в) зі сторони незміненої кишки; г) не має суттєвого значення;

д) взагалі не накладаються

5. Яка віддаль повинна бути між жомами при накладанні на кишку при її резекції?

6. Який напрямок розташування “губок” жомів по відношенню до ходу кишки при формуванні різних анастомозів?

7. Як запобігти звуженню анастомозу “кінець в кінець”?

8. Які моменти формування анастомозу “кінець в кінець” та види швів, що при цьому накладаються?

9. Яка “губа” анастомозу тонкої кишки ушивається двохрядним швом Альберта? Як називаються окремі ряди швів, що входять до його складу?

10. Чи є якась принципова відмінність в техніці мобілізації та резекції тонкої кишки у випадках формування анастомозу "бік в бік"?

11. Які способи формування кукси кишки під час резекції:

1 _____; 2 _____; 3 _____?

12. Який спосіб формування анастомозу є найбільш оптимальний для молодого хірурга?

а) “бік в бік”; б) не має суттєвого значення; в) типу “кінець в кінець”;

г) типу “кінець в бік”; д) “Т-подібний”.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. При лапаротомії (у дитини) виявлена поздовжня різана рана тонкої кишки довжиною 8 см. Обґрунтуйте спосіб оперативного втручання.

2. При операції (у хлопчика) з приводу защемленої пахвинної грижі в грижовому мішку виявлено 2 петлі тонкої кишки. Яка тактика хірурга, вкажіть критерії показання до резекції кишки?

3. В результаті проведеної експрес - біопсії діагностовано злоякісну пухлину тонкої кишки. Метастази не знайдені. Яке оперативне втручання та мобілізація показані? Обґрунтуйте, які особливості етапів операції зумовлені поставленим діагнозом?

4. При лапаротомії з приводу кишкової непрохідності виявлено тромбоз судин тонкої кишки і темно-синюшний колір стінки на протязі 17 см. В черевній порожнині ексудат. Обґрунтуйте спосіб оперативного лікування.

5. При лапаротомії з приводу кишкової непрохідності виявлено атрезію тонкої кишки. В черевній порожнині ексудат. Обґрунтуйте спосіб оперативного лікування.

13. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТОВСТОЇ КИШКИ ТА ОПЕРАЦІЇ НА НІЙ. КАЛОВІ НОРИЦІ ТА АПЕНДЕКТОМІЯ. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ВАД ТОВСТОЇ КИШКИ У ДІТЕЙ

Актуальність теми. Знання топографічної анатомії товстої кишки потрібні лікареві для постановки топічного діагнозу гострого апендициту, а педіатрам ще й вад товстої кишки та хірургам для виконання операцій на товстій кишці, в тому числі апендектомії.

Навчальна мета:

Знати: знати особливості топографічної анатомії товстої кишки для топічної діагностики патології товстої кишки, педіатрам їх вади; види, показання та принципи виконання операцій на товстій кишці; зокрема, техніку виконання апендектомії та накладання калової нориці.

Вміти: розпізнати топографо-анатомічні взаємовідношення товстої кишки і особливості у дітей різного віку, виконати апендектомію та колостомію.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Намалюйте і позначте схему ходу товстої кишки і варіанти будови у дітей.

2. Вкажіть відношення до очеревини кожного з відділів товстої кишки.

3. Намалюйте і позначте схему кровопостачання товстої кишки.

4. Назвіть особливості анатомії товстої кишки, які відрізняють її від тонкої.

5. Вкажіть особливості виконання операцій, їх відмінності від таких же на тонкій кишці.

6. Перечисліть види калових нориць залежно від локалізації та анатомічної будови.

7. Вкажіть головні етапи формування калової нориці, протиприроднього заднього проходу та виконання апендектомії.

8. Назвіть головну відмінність між каловою норицею та протиприроднім заднім проходом.

9. Відмітьте види та способи апендектомії.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Одна операційна бригада на препараті формує трубчасту калову норицю, а друга виконує апендектомію.

1. Накладання калової нориці виконайте у відповідності з вказівками у підручнику “Оперативна хірургія і топографічна анатомія” під ред. К.І. Кульчицького стор. 242. Зверніть увагу на етапність:

1. Доступ косий перемінний.

2. Перитонізація операційної рани черевної стінки (шляхом підшиВання парієтальної очеревини до шкіри).

3. Виведення в рану товстої кишки і колопексія (підшивання стінки кишки до парієтальної очеревини).

4. Відстрочене розкриття просвіту товстої кишки.

5. Підшивання стінки кишки до шкіри.

2. Апендектомія. (Виконайте у відповідності з вказівками у підручнику “Оперативна хірургія і топографічна анатомія” під ред. К.І. Кульчицького стор. 240-242). Зверніть увагу на етапність:

1. Доступ - правобічний косий перемінний за Д'яконовим-Волковичем.

2. Мобілізація відростка: накладання затискачів, перев'язка і перетинання брижі з судинами.

3. Накладання кисетного шва на сліпу кишку поблизу основи відростка.

4. Перетискування відростка затискачем, перев'язка і видалення відростка.

5. Занурення кукси в кисетний та Z-подібний шви.

6. Ревізія місця апендектомії та дна порожнини малого тазу.

7. Ушивання рани.

Тести для самоконтролю знань.

1. Чому на товсту кишку накладають трирядний шов?

а - наявність гаустр, б - наявність жирових підвісок,

в - наявність трьох стрічок,

г - відсутність поздовжнього шару, д - великий діаметр кишки.

2. Чому при операціях на товстій кишці необхідні розвантажувальні операції?

а - наявність гаустр, б - грубий вміст, в - наявність трьох стрічок,

г - відсутність поздовжнього шару, д - великий діаметр кишки

3. Якими швами ушивають товсту кишку: 1_____; 2 _____; 3 _____?

4. Чому при відповідних показаннях виконують геміколектомію, а не економну резекцію товстої кишки?

а - наявність гаустр, б - наявність жирових підвісок,

в - велика довжина судинних дуг і незначна кількість радіальних судин, г - відсутність поздовжнього шару, д - великий діаметр кишки.

5. Чим відрізняються операції: колостомія від протиприроднього заднього проходу?

6. Які технічні прийоми, при накладанні двоствольного протиприродного відхідника, запобігають попаданню калу в операційну рану та у відвідну петлю сигмоподібної кишки:

1 - колопексія, 2 - накладання шпори, 3 - перитонізація рани,

4 - накладання лапаротомних серветок, 5 - виведення кишки в рану?

7. Як визначити проекцію червоподібного відростка:

а - між медіальною 1/3 і латеральними 2/3 пупково-спінальної лінії справа;

б - посередині пупково-спінальної лінії справа;

в - між латеральною 1/3 і медіальними 2/3 пупково-спінальної лінії справа;

г - посередині біспінальної лінії;

д - між правою 1/3 і лівою 2/3 біспінальної лінії.

8. Які є варіанти положення червоподібного відростка в черевній порожнині та види апендектомій в залежності від цього?

9. Вкажіть як вкрита очеревиною висхідна частина ободової кишки:

а) з однієї сторони; б) з двох сторін; в) з трьох сторін;

г) з усіх сторін; д) не покрита.

10. Вкажіть основне джерело кровопостачання висхідної частини ободової кишки:

а) верхня брижова артерія; б) нижня брижова артерія; в) черевний стовбур; г) верхня прямокишкова артерія; д) клубова артерія.

11. Вкажіть точку проекції основи червоподібного відростка на передньобокову стінку живота:

а) Мак-Бурнея; б) Пирогова; в) Ортнера; г) Д'яконова; д) Кера.

12. Який наступний етап виконують після ревізії, при типовій апендектомії?

а) резекцію відростка, з формуванням кукси;

б) накладання кисетного шва; в) мобілізацію відростка;

г) накладання Z-подібного шва; д) перев'язку відростка.

13. Назвіть вроджені вади товстої кишки.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. У хворого з неоперабельною пухлиною прямої кишки наростають явища кишкової непрохідності. Яке втручання йому показано?

2. Під час операції з приводу непрохідності товстої кишки хірург підшив парієтальну очеревину до шкіри, вивів в рану сигмоподібну кишку і пришив її до шкіри, а через декілька діб розітнув її. Як називається операція, яку виконав хірург?

3. Під час пробної лапаротомії хірург виявив неоперабельну пухлину лівої половини товстої кишки. До перитонізованої рани він підшив сліпу кишку, в яку ввів гумову трубку і зафіксував її кисетним швом. Яке втручання і з якою метою виконав хірург?

4. Хворий скаржиться на болі у правій клубовій ділянці, які посилюються при пальпації в точці Мак-Бурнея. Відмічається незначне підвищення tо, лейкоцитоз в крові та напруження м'язів у болючій точці. Поставте попередній діагноз, запропонуйте доступ та оперативне лікування.

5. Під час апендектомії (у дитини 10 років) червоподібний відросток не вдається знайти. Які орієнтири допоможуть його відшукати?

14. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ І ХІРУРГІЯ ШЛУНКУ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ТА ДІТЕЙ РІЗНОГО ВІКУ. ГАСТРОСТОМІЯ, УШИВАННЯ ПРОРИВНОЇ ВИРАЗКИ

Актуальність теми. Хвороби шлунку складають важливий розділ медицини; виразкова хвороба, нерідко ускладнюється перфорацією, при якій життя хворого залежить від правильної діагностики і своєчасного лікування; гастростомія рятує від голодної смерті при непрохідності стравоходу; топічна діагностика та виконання операцій на шлунку не мислиме без знання його топографічної анатомії. Серед операцій, які виконують на шлунку значне місце займають резекційні і органозберігаючі операції, знання показань та принципів виконання яких потрібні для кожного лікаря, а особливо для хірургів.

Навчальна мета.

Знати: топографічну анатомію шлунку у дітей різного віку, види операцій на шлунку і показання до них, принципи виконання гастростомій, показання, принципи виконання радикальних та паліативних операцій при виразці та раку шлунку.

Вміти: розпізнати топографічну анатомію шлунку, виконати ушивання проривної виразки і ракової пухлини, накласти гастростому за Вітцелем, Топровером, Кадером, вибрати правильну тактику лікування виразкової хвороби шлунку.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Намалюйте схему шлунку та його зв'язок.

2. Схематично зобразіть зони синтопії передньої і задньої поверхні шлунку із сусідніми органами.

3. Намалюйте схеми кровопостачання та іннервації шлунку.

4. Вкажіть шляхи венозного та лімфатичного відтоку від шлунку.

5. Перечисліть показання до розсічення, ушивання, накладання нориці шлунку.

6. Назвіть показання до резекції шлунку.

7. Намалюйте схеми операції за Більрот-1, Більрот-2 в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.

8. Перечисліть види органозберігаючих операцій на шлунку.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Окремі бригади по черзі на ізольованому шлунку виконують операцію накладання трубчастої та губоподібної гастростом, ушивають імітовану перфоративну виразку.

1. За Вітцелем формується тимчасова трубчаста гастростома.

Хірург: після доступу накладіть на передню стінку шлунку гумову трубку, інвагінуйте шлунок, наклавши 5-7 серозно-м'язових швів. Трубку через невеличкий отвір, поблизу дна шлунку, занурте в просвіт і фіксуйте напівкисетним швом. Проведіть перитонізацію інфікованого шва рядом вузлових серозно-м'язових швів. Передню стінку шлунку підшийте до парієтальної очеревини (гастропексія), а дистальний кінець виведіть назовні через рану або додатковий трансректальний розріз, де фіксуйте до шкіри. Рану ушийте.

...