Вміти: орієнтуватись в топографічній анатомії мозкової ділянки голови, виконувати первинну хірургічну обробку ран голови.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Перечисліть границі між мозковим і лицевим відділами черепа та лобно-тім'яно-потиличної ділянки.

2. Намалюйте і позначте схему поверхневих тканин (включаючи клітковинні простори, кістку і тверду мозкову оболонку) лобно-тім'яно-потиличної ділянки.

3. Намалюйте і позначте схему ходу магістральних судин і нервів покривів черепа.

4. Вкажіть місця виникнення позачерепних гематом та їх анатомічні відмінності.

5. Дайте письмове визначення проникаючих, непроникаючих та скальпованих ран, вкажіть їх анатомічні відмінності.

6. Опишіть послідовно етапи первинної хірургічної обробки рани м'яких тканин, кістки, мозкових оболонок і мозку.

7. Вкажіть відмінності ПХОР від такої ж на кінцівках.

8. Вкажіть особливості зупинки кровотечі з м'яких тканин та кістки склепіння черепа, венозних синусів, артерій мозкових оболонок і мозку.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На анатомічному препараті; муляжах, таблицях студенти досліджують топографо-анатомічні особливості поверхневих шарів, мозку та його оболонок на раніше нанесеній проникаючій рані мозкової ділянки черепа.

Хірургічна бригада студентів з 3-4 чоловік на анатомічному препараті виконує первинну хірургічну обробку рани голови згідно інструкції.

1. Вивчення шарів мозкової ділянки голови на рані голови.

Для цього дослідіть стінки рани нанесеної на препараті. Зверніть увагу на будову підшкірної клітковини, наявність зв'язків між шкірою і апоневрозом, комірчасту будову клітковини, в яких можуть розташовуватись гематоми і гнійники, які відрізняються формою випинання і межами розповсюдження. В цьому шарі дослідіть основні судинно-нервові пучки, які на відміну від інших ділянок тіла, проходять над апоневрозом. Напрямок ходу судин і нервів знизу вверх з шиї і лиця на голову. Зверніть увагу на взаємовідношення апоневрозу з окістям. У скроневій ділянці знайдіть скроневий м'яз з його футляром, судини.

2. Виконання первинної хірургічної обробки рани

Первинну хірургічну обробку рани виконайте на трупному матеріалі, попередньо змоделювавши поранення голови. Відступивши на 0,5 см від країв рани висічіть підшкірну клітковину і апоневротичний шолом. Обережно розсічіть окістя і відшаруйте його распатором до тих розмірів, які будуть відповідати отвору в кістці. Кусачками Люера розтрепануйте отвір пошкодженої кістки до здорової тканини, надавши їй правильної овальної форми. Проведіть поетапно гемостаз: на судини м'яких тканин накладіть затискачі, судини перев'яжіть або діатермокоагулюйте. Кровотечу з кістки зупиніть втиранням в краї кістки спеціальних воскоподібних паст.

Тверду мозкову оболонку розкрийте при наявності гематоми під нею (відсутність пульсації, синє забарвлення). При пошкодженні твердої мозкової оболонки головного мозку, краї її висічіть на протязі 1-2 мм і після цього виконайте обробку рани мозку відповідно до показань. Хірургічна обробка може бути закінчена тільки тоді, коли повністю оброблений раневий канал, а мозок западає і з'являється пульсація. Сторонні тіла з мозку видаліть шляхом промивання теплим ізотонічним розчином за допомогою гумової груші. При наявності ознак западіння мозку операцію завершіть накладанням глухого шва на рану із встановленням випускників (гумових смужок) на 1-2 дні. При відсутності інфекції в рані після первинної хірургічної обробки і клінічних проявів набряку мозку і задовільному стані хворого проводять одномоментну первинну краніопластику. Якщо є ускладнення, то краніопластику виконайте не раніше, як через 1-2 місяці після травми.

Тести для самоконтролю знань.

1. До складу склепіння черепа не входить ділянка:

а) лобно-тім'яно-потилична; б) скронева;

в) коловушно-жувальна; г) соскоподібного відростка.

2. Вкажіть, в яких тканинах склепіння черепа є анатомічні умови для утворення обмежених (1) і розлитих гематом (2) та скупчень гною.

3. Яка артерія кровопостачає потиличну ділянку мозкового відділу голови?

1) a. suрraorbitalis; 2) a. supratrochlearis;

3) a. angularis; 4) a. auricularis posterior.

4. Основний судинно-нервовий пучок в ділянці склепіння черепа проходить:

а) в підшкірній жировій клітковині; б) під сухожилковим шоломом;

в) під м'язами; г) під окістям.

5. Чому в ділянці волосистої частини голови виникають скальповані рани? Які тканини входять до складу клаптя?

6. Що називають склоподібною пластинкою черепа?

1) зовнішню пластинку; 2) внутрішню пластинку;

3) губчату речовину; 4) тверду мозкову оболонку.

7. Що є причиною сильної кровотечі при пошкодженні м'яких тканин склепіння черепа?

8. Які шари м'яких тканин черепа потрібно висікти, під час первинної хірургічної обробки рани:

1)_________; 2)__________; 3) __________?

9. Тактика хірурга при непроникаючому пораненні черепа?

10. Який напрям розтину м'яких тканин склепіння черепа і чому дозволяє уникнути пошкодження крупних судин і нервів?

11. Які шари м'яких тканин потрібно проколоти голкою одночасно при зашиванні ран волосистої частини голови?

12. Як зупинити кровотечу з кісткових країв рани голови?

1) накладання затискача; 2) довенне введення хлористого кальцію; 3) втирання воску; 4) перев'язка підшкірних вен.

13. Які матеріали частіше використовують для краніопластики?

14. Поняття про краніостеноз та черепно-мозкові грижі, принципи операції при них.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. Обґрунтуйте топографо-анатомічно об'єктивні результати огляду голови при підшкірних та підокістних гематомах після травми тім'яної ділянки.

2. В лобно-тім'яній ділянці після травми утворився клапоть тканин (9х13 см). Як називається рана? Вкажіть основні етапи втручання.

3. При первинній хірургічній обробці рани тім'яної ділянки не виявлено кісткових пошкоджень. Обґрунтуйте необхідні додаткові дослідження для виключення епідуральної гематоми.

4. Відсутня пульсація судин скроневої ділянки. Яка артерія не пульсує?

5. При виконанні антротомії хірург вийшов за межі трикутника Шипо, що призвело до сильної кровотечі. Яке її джерело?

24. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ МОЗКУ ТА ЙОГО ОБОЛОНОК. ТРЕПАНАЦІЯ ЧЕРЕПА

Актуальність теми: знання топографо-анатомічних структур мозку та його оболонок необхідне лікарю для точної топічної діагностики внутрішньочерепних гематом, а також вибору способу лікування внутрішньочерепної патології, правильного виконання трепанації черепа та інших операцій.

Навчальна мета.

Знати: топографію мозку та його оболонок, вміст ямок основи черепа, будову шлуночків мозку та шляхи циркуляції ліквору в них і операції при водянці мозку; принципи трепанації черепа, стереотаксису і девіталізації.

Вміти: орієнтуватись в топографічній анатомії внутрішньочерепних структур, з метою розуміння виникнення окремих патологічних процесів і виконання операцій на них.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Вкажіть особливості зупинки кровотечі з венозних синусів, артерій мозкових оболонок і мозку.

2. Послідовно письмово перечисліть оболонки мозку і простори між ними.

3. Вкажіть місця розташування внутрішньочерепних гематом і судини, з яких вони можуть виникати.

4. Перечисліть основні венозні пазухи твердої мозкової оболонки та вкажіть шляхи руху крові по них.

5. Намалюйте схему Кронлейна-Брюсової. Нанесіть на неї головні борозни та судини мозку і його оболонок.

6. Перечисліть головні етапи кістково-пластичної трепанації черепа та інструменти спеціального призначення.

7. Опишіть склад клаптів в залежності від способу кістково-пластичної трепанації.

8. Вкажіть показання та головні етапи декомпресійної трепанації черепа за Кушингом.

1. Кістково-пластична трепанація черепа за Олівекроном.

Виконайте підковоподібний розтин шкіри, підшкірної жирової клітковини і апоневротичного шолома з основою, орієнтованою до ходу судинно-нервових пучків. Утворений шкірно-апоневротичний клапоть виділіть до самої основи і відведіть донизу. Після чого, відступивши на 0,5-1 см до середини від краю шкірного розрізу, підковоподібно розсічіть окістя. Відшаруйте його до периферії на 1 см. На звільненій від окістя кістці за допомогою коловорота виконайте 5-6 трепанаційних отворів, два з них розмістіть біля основи клаптя. Спочатку використайте списоподібну фрезу до появи опилів кістки з кров'ю, а потім - сферичні фрези. При проходженні внутрішньої пластинки кістки будьте обережні, щоб не пошкодити мозок. За допомогою металевого провідника Полєнова через 2 сусідні отвори між твердою мозковою оболонкою і кісткою проведіть дротяну пилку Джил'ї. Приєднайте до обох кінців пилки ручки і поступово перепиляйте кістку між отворами, під кутом 45° назовні. Після чого дротяну пилку підведіть під основу кісткового клаптя і підпиляйте кістку зсередини. Клапоть підніміть елеватором, надламайте його в основі і відкиньте вниз. Для доступу під тверду мозкову оболонку нейрохірургічними ножицями виконайте її хрестоподібний розріз, відступаючи від краю кісткового отвору на 0,5-1 см. Видаліть патологічне вогнище. На тверду мозкову оболонку накладіть окремі шви з проміжками в 1-1,5 см тонкою шовковою лігатурою. Кістково-окістний та шкірно-апоневротичний клапті покладіть на місце. М'які тканини зшийте вузловими шовковими швами, захоплюючи в шов відразу всі шари.

Тести для самоконтролю знань.

1. В якій з ямок черепа знаходиться мозочок, мозолисте тіло, тім'яні долі:

а) передня черепна ямка; б) середня черепна ямка;

в) задня черепна ямка; г) внутрішня поверхня склепіння черепа.

2. Вкажіть шляхи лікворотоку :1)_____; 2)_____; 3)_____; 4)_____.

3. Яка з вказаних борозен розділяє тім'яну частку від скроневої:

а) латеральна; б) центральна;

в) потилично-тім'яна; г) поперечна потилична.

4. Який з вказаних отворів з'єднує бокові шлуночки з третім:

а) Люшка; б) Мажанді;

в) міжшлуночковий Монроє; г) Сильвієвий водогін.

5. Назвіть внутрішньочерепні гематоми, що можуть утворитися при травмі голови:

1) ________; 2) _________; 3) ________.

6. Які методи краніоцеребральної топографії використовуються в клініці для визначення проекції на поверхню черепа головних борозен і закруток головного мозку та судин мозку і його твердої оболонки?

7. Показання до виконання кістково-пластичної та декомпресійної трепанацій черепа.

8. З якою метою при трепанації черепа використовується провідник Полєнова?

9. В яких міжоболонкових просторах при крововиливі можна під час пункції знайти кров у лікворі?

10. В чому полягає суть методів стереотаксису та операцій девіталізації?

11. Вкажіть місце проекції основного стовбура середньої менінгіальної артерії за схемою Кренлейна -Брюсової?

1) перетин передньої вертикалі з виличною дугою;

2) перетин передньої вертикалі з верхньою горизонталлю;

3) перетин задньої вертикалі з верхньою горизонталлю;

4) перетин середньої вертикалі з нижньою горизонталлю.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. У хворого діагностовано операбельну пухлину мозку. Яке втручання показане? Назвіть етапи операції.

2. Під час трепанації черепа (у дитини) хірург знайшов пошкоджену середню менінгеальну артерію. Він прошив і перев'язав її центральний кінець. В чому його помилка?

3. Після закритої травми голови у хворого (у дитини) різко підвищився внутрішньочерепний тиск і наростають неврологічні симптоми. Кров у лікворі відсутня. Обгрунтуйте діагноз і втручання?

4. Яке втручання показано при високому внутрішньомозковому тиску у хворого з неоперабельною пухлиною мозку?

5. У дитии водянка мозку, зумовлена механічними перешкодами відтоку мозкового ліквору. В яких місцях найчастіше виникають такі перешкоди?

25. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ЛИЦЕВОГО ВІДДІЛУ ГОЛОВИ. БЛОКАДА ШКІРНИХ ГІЛОК ТРІЙЧАСТОГО НЕРВА. РОЗРІЗИ ПРИ ГНІЙНИКАХ НА ЛИЦІ. ОПЕРАЦІЇ ПРИ НЕЗРОЩЕННІ ВЕРХНЬОЇ ГУБИ І ПІДНЕБІННЯ

Актуальність теми. Виконання операцій при пораненнях і гнійних процесах лиця, ліквідація вроджених та набутих дефектів і деформацій тканин лиця, потребують від лікаря досконалого знання його топографічної анатомії, що зумовлено складністю анатомічної будови, значною густиною розташування судин і нервів, розташуванням основної маси аналізаторів, вимогами косметичності.

Навчальна мета.

Знати: топографічну анатомію поверхневих і глибоких відділів лиця, границі, пошарову будову і особливості топографічної анатомії щічної, привушно-жувальної і глибокої ділянок бокового відділу лиця, особливості ПХОР, типові розрізи при гнійних процесах на лиці; показання, техніку блокади шкірних гілок трійчастого нерва, види вроджених вад лиця і принципи операцій при них. хірургічний операція рана череп

Вміти: орієнтуватися в топографічній анатомії бокових ділянок лицевого відділу голови; виконувати первинну хірургічну обробку рани лиця; розтини гнійних процесів та блокаду шкірних гілок трійчастого нерва.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Перечисліть ділянки лицевого відділу голови і їх межі. Вкажіть відділи бокової ділянки лиця.

2. Намалюйте проекцію ходу лицевої артерії та її анастомози.

3. Назвіть відростки жирового тіла щоки і напрямки поширення гнійних процесів по них.

4. Опишіть будову капсули привушної слинної залози, її зв'язок із залозою та слабкі місця.

5. Назвіть судини і нерви, що проходять через товщу привушної слинної залози.

6. Намалюйте схему ходу гілок лицевого нерва.

7. Намалюйте схему вен лиця, їх анастомози між собою та венозними синусами.

8. Перечисліть клітковинні простори глибокої ділянки лиця, їх сполучення з іншими відділами.

9. Представте схему ходу і розгалуження трійчастого нерва і верхньощелепної артерії.

10. Намалюйте схему розрізів при гнійних процесах на лиці.

11. Випишіть показання та техніку блокади шкірних гілок трійчастого нерва.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На анатомічному препараті; муляжах, таблицях студенти досліджують топографо-анатомічні особливості лицевої ділянки голови. Хірургічна бригада студентів з 3-4 чоловік на анатомічному препараті виконує первинну хірургічну обробку рани лиця. В залежності від поставленої задачі студенти знаходять точки виходу гілок трійчастого нерва на лиці і виконують їх блокаду. Проводять розрізи при гнійному паротиті.

1. Визначення точок виходу гілок трійчастого нерва з метою їх блокади.

Для блокади надочного нерва (від першої гілки трійчастого нерва) визначте проекцію надочного отвору, яка розташована на 0,5 см медіальніше від середини верхнього краю очниці. Підочноямковий отвір (місце виходу на лице 2-ї гілки трійчастого нерва) проектується на 0,5 см донизу від точки, яка знаходиться на межі внутрішньої і середньої третини краю орбіти. Для блокади 3-ї гілки трійчастого нерва визначте проекцію підборідного отвору, розташованого на середині відстані верхнього і нижнього країв тіла нижньої щелепи, відповідно до проміжку між 1-м і 2-м кутніми зубами.

2. Дренування гнійних процесів ділянки привушної залози.

Розкриття їх проводиться відповідно до місця інфільтрата паралельно ходу гілок лицевого нерва радіальними розрізами. Тканини роз'єднують гострим шляхом включаючи власну фасцію, а в глибину проходять тупим способом. За Войно-Ясенецьким розтин шкіри та власної фасції здійснюють позаду гілки нижньої або біля кута нижньої щелепи з наступним роз'єднанням підлеглих тканин кровоспинними затискачами тупим способом.

3. Первинна хірургічна обробка рани лиця виконується у відповідності до рекомендованої літератури. При цьому рана висікається ощадно і ушивається косметичними або пластинковими швами.

Для накладання пластинкових швів застосуйте товсту полімерну монофіламентну лігатуру. На початок лігатури населіть металеву пластинку, повернуту опуклістю до шкіри, і назовні від неї - дві свинцеві намистинки. Зовнішню намистинку розплескайте пінцетом і зав'яжіть лігатуру навколо неї. Зшийте краї рани цією ж лігатурою, а другий її кінець зафіксуйте так само, як і початок. Перед розплескуванням свинцевої намистинки на кінці лігатури натягніть її до співставлення країв рани. Між металевими пластинками і шкірою можна лігатуру проводити через клаптик липкого пластиру

Тести для самоконтролю знань.

1. Які з названих ділянок не відносяться до бокової ділянки лиця?

а) привушно-жувальна; б) щічна; в) крилоподібна; г) скронева.

2. Назвіть артерію та її гілки 1) ______; 2) _______; 3) _______; і нерв 4) _______, розташовані в товщі привушної залози, пошкодження яких під час розкриття гнійного паротиту може викликати небезпечні ускладнення.

3. Відсутня чутливість шкіри в щічній ділянці. Гілки якого нерва пошкоджені?

а) n.ophthalmicus; б) n.maxillaries; в) n.mandibularis; г) n.facialis.

4. Який з названих м'язів належить до мімічних?

а) медіальний крилоподібний; б) латеральний крилоподібний;

в) скроневий; г) щічний.

5. Вкажіть напрямок хірургічного розтину для розкриття гнійного паротиту при локалізації гнійно-некротичного вогнища в частці привушної залози, розташованій поблизу жувального м'язу 1) _____, а також при розташуванні його в позащелепній ямці: 2) _____.

6. При пораненні якого нерва буде порушена функція мімічних м'язів?

7. Чим може ускладнитися карбункул в ділянці щоки при неправильному лікуванні?

8. Яке захворювання мозкової оболонки може виникнути як ускладнення фурункула верхньої губи?

9. Назвіть вени, що з'єднують печеристий венозний синус з лицевою веною 1) ______; 2) ______ та з крилоподібним венозним сплетенням 3) ________.

10. Як називаються запальні процеси у верхньощелепній 1)_______; лобній 2) _______ і решітчастих 3)______ приносових пазухах, 4 _______ при катарі верхніх дихальних шляхів. Чому ці хворі частіше страждають гайморитом, ніж фронтитом.

11. Які з названих утворень не розташовані в глибокій ділянці лиця?

а) язичний нерв; б) вушно-скроневий нерв;

в) верхньо-щелепна артерія; г) поперечна артерія лиця.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. У хворого після розкриття гнійного паротиту (у дитини після перенесеного епідемічного паротиту) виник параліч мімічних м'язів відповідної половини лиця. Яку помилку допустив хірург?

2. Для видалення гною з жирового тіла щоки хірург зробив розтин по передньому краю жувального м'язу. Чи правильно він це зробив?

3. У хворого (дитини) з фурункулом верхньої губи встановлено діагноз тромбоз кавернозного синуса. Вкажіть шлях розповсюдження нагноєння.

4. Чи може флегмона привушної залози розповсюдитися на парафарингіальний простір?

5. У хворого(дитини) рвана рана в ділянці переднього краю жувального м'язу сильно кровоточить. Обґрунтуйте яка судина ушкоджена? Ваша тактика?

26. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПЕРЕДНЬОЇ ДІЛЯНКИ ШИЇ. РОЗТИНИ ПРИ ФЛЕГМОНАХ. ВАГОСИМПАТИЧНА БЛОКАДА. ПЕРЕВ'ЯЗКА СОННИХ АРТЕРІЙ. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАЦІЇ ПРИ ВРОДЖЕНИХ НОРИЦЯХ І КИСТАХ ШИЇ

Актуальність теми: топографію важливих судинно-нервових утворень і органів необхідно враховувати при пораненні шиї і перев'язці головних судин, які повинен вміти виконати кожен лікар за життєвими показаннями при операціях в цій ділянці; фасцій і клітковинних просторів при гнійних процесах і гематомах, вроджених норицях і вадах шиї.

Навчальна мета.

Знати: пошарову будову шиї в кожному із трикутників передньої ділянки шиї, фасції, клітковині простори, головні судини і нерви для виконання доступів до них та перев'язки; техніку пункції підключичної вени, розкриття гнійників шиї, операцій при кістах і норицях; особливості ПХОР, показання і техніку вагосимпатичної блокади.

Вміти: розпізнати на таблицях і препараті фасціально-клітковині простори і головні судинно-нервові пучки в межах трикутників передньої ділянки шиї; виконати доступи до них і перев'язати загальну і зовнішню сонні артерії, пункцію підключичної вени, дренувати клітковині простори і виконати вагосимпатичну блокаду.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Перечисліть межі шиї, намалюйте схему поділу її передньої ділянки на окремі трикутники, позначте окремі їх сторони.

2. Приведіть класифікацію фасцій шиї за В.М. Шевкуненко. Назвіть дев'ять клітковинних просторів шиї.

3. Назвіть проекцію та склад головного судинно-нервового пучка шиї і головні гілки артерії та вени. Перечисліть показання до перев'язки загальної і зовнішньої сонних артерій.

4. Назвіть можливі шляхи обхідного кровопостачання при перев'язці загальної сонної артерії.

5. Назвіть границі трикутника Пирогова та шари тканин при доступі до язикової артерії.

6. Намалюйте схему розташування гнійників на шиї і розрізи при доступі до них.

7. Назвіть проміжки, через які проходять: підключичні артерія і вена, плечове сплетення.

8. Намалюйте схему розгалужень підключичної артерії.

9. Визначте на собі точку для вагосимпатичної блокади і перечисліть способи її визначення.

10. Перечисліть границі драбинчасто-хребетного трикутника та його вміст.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Викладач призначає хірургічні бригади із числа студентів. Одна з них розкриває клітковинні простори підщелепного трикутника, надключичний простір; друга виконує вагосимпатичну блокаду, інша - перев'язку зовнішньої та загальної сонних артерій.

1. Розкриття клітковинних просторів:

а) Підщелепного трикутника. Хірург: виконайте розріз довжиною 5-6 см паралельно краю нижньої щелепи на 1 см нижче від нього до підшкірного м'язу включно. І асистент: тупим шляхом відведіть догори крайову нижньощелепну гілку лицевого нерва. Хірург і І асистент: пінцетами підніміть складку поверхневого листка другої фасції шиї, хірург надріжте її скальпелем або ножицями, а потім по жолобчастому зонду розсічіть на всю довжину шкірного розтину. Клітковину підщелепного трикутника розкрийте тупим шляхом. Рану зашийте 5-6 швами, залишивши в ній трубково-марлевий дренаж (трубку обгорнену марлею).

б) Надключичного простору. Розріз шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції з підшкірним м'язом і другою фасцією шиї довжиною 3-4 см виконайте паралельно і на 1,5-2,0 см вище ключиці. Гнійник розкривають тупим способом. Дренуйте марлевою стрічкою (турундою).

2. Виконання вагосимпатичної блокади за Вишневським.

Положення хворого на спині з валиком під лопатками, з головою оберненою у протилежний бік. Точку для виконання вагосимпатичної блокади знайдіть одним з наведених способів: місце перетину зовнішньої яремної вени із зовнішнім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'язу, або посередині заднього краю цього м'язу, або в точці перетину заднього краю кивального м'язу з горизонтальною лінією, проведеною через під'язикову кістку.

Візьміть шприц з короткою голкою і в знайденій точці введіть внутрішньошкірно 0,5% розчин новокаїну до утворення “лимонної кірки”. Грудинно-ключично-соскоподібний м'яз разом з судинно-нервовим пучком змістіть медіально і намацайте поперечний відросток VI шийного хребця. За допомогою шприца з довгою голкою, заповненого 0,25% розчину новокаїну виконайте прокол у медіально-верхньо-задньому напрямку до упора у поперечний відросток хребця. Після цього голку відведіть від кістки на 0,5 см. Відтягніть поршень шприца, щоб визначити, чи не поступає в нього кров. При відсутності крові в клітковинний простір введіть 40-50 мл 0,25% розчину новокаїну.

3. Перев'язка зовнішньої сонної артерії. Від кута нижньої щелепи по ходу грудинно-ключично-соскоподібного м'язу розсічіть шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу фасцію, підшкірний м'яз і передню стінку піхви кивального м'язу напротязі 5-6 см. Відведіть м'яз назовні і розсічіть задню стінку його піхви разом з піхвою судинно-нервового пучка. На рівні верхнього краю щитоподібного хряща знайдіть біфуркацію загальної сонної артерії та зовнішню сонну артерію, яка лежить більш поверхнево і допереду від внутрішньої і має гілки. При виділенні зовнішньої сонної артерії уникайте пошкодження спереду від неї низхідної гілки під'язичного нерва, латерально - внутрішньої яремної вену, а з задньо-латеральної сторони - блукаючого нерва. Голкою Дешана підведіть подвійну лігатуру під зовнішню сонну артерію між верхньою щитоподібною і язиковою артеріями зі сторони внутрішньої яремної вени так, щоб не пошкодити її і блукаючий нерв. Анатомічним пінцетом захопіть і фіксуйте середину подвійної лігатури. Після цього виведіть голку Дешана. Ножицями розітніть петлю лігатури, внаслідок чого утвориться дві лігатури, підведені під артерію. Зав'яжіть спочатку центральну, а потім периферичну лігатури так, щоб відстань між ними була до 1,5 см. Підведіть під артерію тупу сторону ножиць і розітніть артерію. Рану зашийте пошарово.

4. Перев'язка загальної сонної артерії. Починаючи від верхнього краю щитоподібного хряща попереду грудинно-ключично-соскоподібного м'язу виконайте пошаровий доступ до артерії розрізом довжиною 5-6 см. Тупим способом виділіть артерію, підведіть під неї лігатуру за допомогою голки Дешана збоку від внутрішньої яремної вени, щоб не захопити блукаючий нерв. Артерію перев'яжіть двома лігатурами на відстані 1,5 см одна від одної та нижче біфуркації і пересічіть між ними. Пошарово зашийте рану.

Тести для самоконтролю знань.

1. В утворенні підщелепного трикутника не приймає участь:

а) нижній край нижньої щелепи;

б) переднє черевце двочеревцевого м'язу;

в) заднє черевце двочеревцевого м'язу;

г) підборідно-під'язиковий м'яз.

2. В утворенні сонного трикутника не бере участь:

а) заднє черевце двочеревцевого м'язу;

б) шилоподібно-під'язиковий м'яз;

в) лопатково-під'язиковий м'яз; г) кивальний м'яз.

3. За В.М.Шевкуненком на шиї виділяють:

а) 4 фасціальні листки; б) 5 фасціальних листків;

в) 6 фасціальних листків; г) 7 фасціальних листки.

4. Біла лінія шиї утворена:

а) І і ІІ фасціями; б) ІІ і ІІІ фасціями;

в) ІІІ і ІУ фасціями; г) ІУ і У фасціями.

5. При розкритті глибокої підщелепної флегмони після розсічення шкіри і підшкірної клітковини розрізають:

а) поверхневу пластинку власної фасції;

б) глибоку пластинку власної фасції;

в) внутрішньо-шийну фасцію; д) передтрахеальну фасцію?

6. До складу головного судинно-нервового пучка шиї не входить:

а) загальна сонна артерія; б) зовнішня яремна вена;

в) блукаючий нерв; г) внутрішня яремна вена.

7. Внутрішня сонна артерія розташовується по відношенню до зовнішньої:

а) допереду, медіально і поверхнево;

б) допереду, латерально і вглиб;

в) дозаду, медіально і поверхнево; г) дозаду, латерально і вглиб.

8. Серед названих артерій не є гілкою зовнішньої сонної артерії:

а) язикова; б) потилична; в) верхня щитоподібна; г) хребтова.

9. При розкритті піхви головного судинно-нервового пучка шиї не розтинають:

а) поверхневу фасцію;

б) поверхневий листок власної фасції;

в) глибокий листок власної фасції; г) внутрішньошийну фасцію.

10. Назвіть клітковинні простори шиї, що не сполучаються з переднім відділом середостіння:

а) передвісцеральний; б) передтрахеальний;

в) судинно-нервового пучка; г) надгрудинний міжапоневротичний.

11. При правильному виконанні вагосимпатичної блокади за О.В.Вишневським відмічається:

а) блідість шкіри лиця та склер на боці блокади;

б) гіперемія шкіри лиця та склер на боці блокади;

в) гіперемія шкіри лиця та склер на протилежній стороні;

г) блідість шкіри лиця та склер на протилежній стороні.

12. Для синдрому Бернара - Горнера не є характерним:

а) звуження зіниці; б) розширення зіниці;

в) звуження очної щілини; г) западіння очного яблука.

13. У передрабинчастому проміжку міститься:

а) підключична вена; б) підключична артерія;

в) плечове сплетення; г) загальна сонна артерія.

14. Назвіть трикутник та проміжок шиї, в яких проходить підключична артерія:

а) лопатково-трапецієподібний, переддрабинчастий;

б) лопатково-трапецієподібний, міждрабинчастий;

в) лопатково-ключичний, переддрабинчастий;

г) лопатково-ключичний, міждрабинчастий;

15. „Френікус” - симптом перевіряють:

а) по зовнішньому краю кивального м'язу;

б) по внутрішньому краю кивального м'язу;

в) між ніжками кивального м'язу;

г) назовні від правої ніжки кивального м'язу.

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. Студент під час препарування у трикутнику Пирогова, знайшов язичну вену. А де міститься артерія?

2. Розкриваючи підщелепну флегмону, хірург пошкодив нерв. Визначте, який це нерв і чим загрожує його пошкодження?

3. Під час операції на шиї (у дитини) хірург перерізав зовнішню яремну вену, але зупиняючи кровотечу спочатку перев'язав її дистальний кінець, а потім проксимальний. Чи вірна його тактика?

4. У хворого біля внутрішнього краю кивальних м'язів над грудиною є класичні ознаки запалення. При пункції припухлості одержано гній. Поставте діагноз і вкажіть шари між якими залягає процес, опишіть оперативне втручання.

5. Стан хворого (дитини) з проникаючим пораненням грудної клітки важкий. Шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом, відмічається низький артеріальний тиск та збудження. Запропонуйте, який метод лікування необхідно застосувати, щоб вивести хворого з такого стану і підготувати його до оперативного втручання.

27. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ОРГАНІВ ШИЇ ТА ОПЕРАЦІЇ НА НИХ. ТРАХЕОСТОМІЯ ТА ЇЇ ОСОБЛИВОСТІ У ДІТЕЙ

Актуальність теми: знання топографічної анатомії органів шиї необхідно враховувати при обстеженні хворих і виконанні операцій в цій ділянці, зокрема, трахеотомії, а також при операціях на щитоподібній залозі.

Навчальна мета.

Знати: топографічну анатомію органів шиї (трахеї, щитоподібній залозі, шийному відділі стравоходу); доступи до них та техніку виконання трахеотомії, трахеостомії, субтотальної субфасціальної резекції щитоподібної залози за Ніколаєвим, принципи операцій на стравоході, на кістах і норицях шиї.

Вміти: розпізнати на таблицях і препараті органи шиї; виконати доступи до трахеї і щитоподібної залози, стравоходу, виконати трахеотомію, трахеостомію, розпізнати етапи резекції щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим на моделі.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Намалюйте схему будови щитоподібної залози, позначте частки щитоподібної залози, її артерії і вени.

2. Перечисліть капсули щитоподібної залози.

3. Назвіть відділи гортані. Перечисліть хрящі та м'язи гортані.

4. Складіть перелік нервів гортані та зони їх іннервації.

5. Перечисліть відділи стравоходу, його звуження та особливості кропостачання.

6. Перечисліть етапи операції та ускладнення субтотальної субфасціальної резекції за О.В.Ніколаєвим.

7. Вкажіть суть операцій трахеотомії та трахеостомії, перечисліть показання до них.

8. Складіть перелік інструментів спеціального призначення для трахеотомії чи трахеостомії.

9. Перечисліть етапи трахеотомії, вкажіть шари при доступі до трахеї при верхній і нижній трахеотоміях.

10. Перечисліть ускладнення під час трахеотомії чи трахеостомії та в їх післяопераційному періоді. Поясніть причини виникнення.

11. Складіть послідовність дій при відсутності дихання після трахеостомії.

Контрольні питання:

1. Топографічна анатомія органів шиї, гортані, трахеї, глотки і шийного відділу стравоходу.

2. Види операцій на гортані і трахеї. Поняття про конікотомію, крікотомію, трахеоцентез, трахеотомію.

3. Трахеостомія: показання, спеціальні інструменти, техніка виконання, можливі ускладнення. Морально-правові аспекти трахеостомії. Особливості трахеостомії у дітей.

4. Операції на шийній частині стравоходу (езофаготомія, езофагорафія, езофагостомія).

5. Топографічна анатомія щитоподібної і паращитоподібних залоз в нормі і при патологічних процесах.

6. Показання до операції на щитоподібній залозі і боротьба з ендемічним зобом на Прикарпатті.

7. Етапи субтотальної субфасціальної резекції щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим.

8. Поняття про екстрафасціальну струмектомію за О.Б.Мартиновим.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Хірургічні бригади на трупі вивчають топографічну анатомію органів шиї та виконують операцію трахеотомії та трахеостомії.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Виконання трахеотомії.

А) Верхня трахеотомія здійснюється під місцевою анестезією, а в невідкладних випадках і без неї. Хірург станьте справа від хворого, фіксуйте гортань за щитоподібний хрящ І, ІІ і ІІІ пальцями лівої руки. Розтин шкіри з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією виконайте строго по серединній лінії шиї від середини щитоподібного хряща довжиною 5-6 см вниз. Можете виконати також більш косметичний поперечний розріз на рівні перснеподібного хряща. Однак наступні розтини виконайте поздовжньо. ІІ асистент розведіть краї рани тупими зубчастими гачками.

Хірург відведіть убік або перетніть між лігатурами серединну вену шиї при її наявності в рані. Знайдіть білу лінію (зрощення 2 і 3 фасції) і разом з І асистентом захопіть фасції анатомічними пінцетами, утворіть з них поперечну складку, надітніть її скальпелем, введіть під білу лінію жолобчастий зонд і розріжте. ІІ асистент гачками розведіть грудино-щитоподібні і грудино-під'язичні м'язи. Хірург скальпелем по жолобчастому зонду розсічіть парієтальний листок ІУ фасції, а ножицями паралельно до перешийка розріжте перстнещитоподібну зв'язку, після чого І асистент тупим гачком змістіть донизу перешийок щитоподібної залози, оголіть трахею.

Хірург накладіть на трахею два однозубі гострі трахеальні гачки, для її фіксації. Для цього перший гачок вколіть у перший міжкільцевий проміжок з протилежної сторони поперечно до осі трахеї, поверніть ручку у сторону голови і передайте його І асистенту. Другим гачком фіксуйте трахею таким же чином і утримуйте лівою рукою. Правою рукою, захопіть скальпель лезом догори і рухами зсередини трахеї назовні розсічіть друге і третє хрящові кільця. Щоб запобігти пораненню задньої стінки трахеї, операційна сестра обгортає скальпель марлею, залишивши вільним його кінчик біля 1 см або хірург захоплює лезо скальпеля пальцями так, щоб залишився вільним 1 см його кінчика Анатомічним пінцетом видаліть стороннє тіло.

Щоб запобігти звуженню трахеї післяопераційним рубцем за Б'йорком виконайте поперечний розріз трахеї по першому міжкільцевому проміжку, викроїте клапоть на передній стінці 2 і 3 кілець трахеї, основою обернений вниз. Такий варіант частіше доцільно виконувати у дітей.

Рану трахеї зашийте вузловими кетгутовими швами. Рану ушийте пошарово.

Б) Верхня трахеостомія до моменту розкриття трахеї включно співпадає з трахеотомією.

У подальшому І асистент у момент розтину трахеї у лівій руці тримайте трахеостомічну канюлю, щоб хірург орієнтувався у необхідному розмірі отвору у трахеї. Після цього передайте канюлю хірургу, а самі візьміть розширювач трахеї, зі сторони грудини введіть його кінчик у трахею і розкрийте отвір у ній. Хірург: тримаючи правою рукою щиток трахеостомічної канюлі у сагітальній площині, зі своєї сторони введіть її кінчик у трахею. Після виведення І асистентом розширювача трахеї одночасним рухом введіть канюлю у каудальному напрямку у трахею і під час цього переведіть її щиток у фронтальну площину. Перевірте прохідність канюлі для повітря. Для цього піднесіть до її отвору клаптик стерильної марлі чи вати і зверніть увагу на його відхилення у такт з диханням. Якщо операцію було виконано з приводу порушення функції дихального центру, то цю перевірку зробіть за допомогою штучного дихання, натискуючи на груди.

При прохідній канюлі пошарово зашийте рану. Марлевою стрічкою прив'яжіть канюлю до шиї через отвори у щитку. При відсутності руху повітря через трахеостомічну канюлю зробіть наступне:

1) Витягніть внутрішню трубку канюлі і віддайте її медсестрі для очищення від можливого слизу. За цей час перевірте проходження повітря через залишену у трахеї зовнішню трубку канюлі.

2) Якщо повітря через зовнішню трубку і далі не проходить, то швидко введіть через неї приєднаний до електричного відсмоктувача зонд з метою видалення слизу із трахеї.

3) Якщо і після цієї спроби повітря через зовнішню трубку трахеостомічної канюлі не проходить, то це пов'язано з дефектом самої операції: відшарування слизової оболонки трахеї внаслідок замалого отвору прорізаного в ній, чи прорізання задньої стінки трахеї і, можливо, стравоходу, внаслідок чого трахеостомічна канюля введена поза просвіт трахеї. В цьому випадку видаліть канюлю з трахеї і ліквідуйте помилку.

4) При паралічі дихального центру перевірку прохідності трахеостомічної канюлі перевіряйте з одночасним проведенням штучного дихання.

В) Нижня трахеотомія чи трахеостомія проводиться розрізом шкіри і м'яких тканин довжиною 5-6 см у дорослих чи 3-4 см у дітей починаючи від перснеподібного хряща до вирізки грудини. Після розтину першої і другої фасцій тупим способом пройдіть надгрудинну клітковину над венозною яремною дугою. Захистіть венозну дугу від можливого пошкодження, відвівши її донизу пластинчастим гачком. По жолобчастому зонду розкрийте третю фасцію і пристінковий листок внутрішньої фасції шиї. Передтрахеальну клітковину пройдіть тупим способом. Найнижчі щитоподібні вени і артерію (якщо вони є) перев'яжіть і розітніть між лігатурами, ножицями переріжте зв'язки, які з'єднують перешийок щитоподібної залози з кільцями трахеї (похідні вісцерального листка внутрішньої фасції шиї). Пластинчастим гачком відтягніть перешийок щитоподібної залози доверху. Фіксуйте трахею гострими однозубими трахеальними гачками згідно з описаним вище. Скальпелем розітніть п'яте і шосте кільця трахеї знизу догори. Дальший хід операції не відрізняється від описаної верхньої трахеотомії чи трахеостомії.

Тести для самоконтролю знань.

1. Де проходить зворотній поворотний нерв:

а) позаду стравоходу; б) між трахеєю і стравоходом;

в) латерально від трахеї; г) попереду від трахеї?

2. Як виконують доступ до стравоходу?

3. Яка тактика при пораненні стравоходу?

4. До якого з названих утворень не прилягає щитоподібна залоза:

а) гортань; б) трахея; в) хребет; г) стравохід?

5. Яка з перечислених судин не віддає гілок до щитоподібної залози:

а) аорта; б) підключична артерія;

в) зовнішня сонна артерія; г) внутрішня сонна артерія.

6. Який вид знеболення краще вибрати при резекції щитоподібної залози:

а) вагосимпатичну блокаду; б) провідникову анестезію;

в) місцеву інфільтраційну анестезію; г) загальний наркоз.

7. Який доступ виконується при субтотальній підкапсулярній резекції щитоподібної залози за Ніколаєвим?

8. Які ділянки видаляють при субтотальній підкапсулярній резекції за Ніколаєвим?

9. Які ускладнення можуть виникнути внаслідок випадкового видалення паращитоподібних залоз?

10. Які ускладнення можуть виникнути після операції на щитоподібній залозі при пошкодженні поворотних гортанних нервів?

11. Як виділити щитоподібну залозу за Мартиновим? Покази до цієї операції.

12. Чим відрізняється операція трахеотомії від трахеостомії?

а) введенням канюлі в розріз трахеї і тканин шиї;

б) ушиванням трахеї і тканин шиї;

в) створенням отвору в трахеї; г) нічим.

13. Чим відрізняється постійна трахеостомія від тимчасової?

14. Які тканини розсікають при верхній трахеотомії, після розсічення шкіри з підшкірною клітковиною:

а) поверхневу фасцію, окремо другу і третю фасції, передхребтову фасцію;

б) поверхневу фасцію, окремо другу і третю фасції, парієтальний листок ІУ фасції, щитопертнеподібну зв'язку;

в) поверхневу фасцію, ІІ і ІІІ фасції по білій лінії, парієтальний листок ІУ фасції, щитоперестнеподібну зв'язку;

г) поверхневу фасцію, ІІ і ІІІ фасції по білій лінії, грудино-під'язичні м'язи, щитоперстнеподібну зв'язку.

15. Які кільця трахеї розсікають при нижній трахеотомії?

Розв'яжіть ситуаційні задачі:

1. В приймальний відділ доставлено дитину в стані асфіксії. При огляді зліва видно темно сірі плівки в носоглотці з розповсюдженням на гортань. Який Ваш попередній діагноз і рішення про дії чергового лікаря?

2. Після резекції щитоподібної залози за Ніколаєвим у хворого виникла сипливість голосу. Обґрунтуйте топографо-анатомічно причину ускладнення.

3. У хворого після резекції щитоподібної залози за Мартиновим відмічається тетанія. Чим зумовлено дане ускладнення і як допомогти пацієнту?

4. При виконанні нижньої трахеостомії строго по серединній лінії виникла сильна артеріальна кровотеча. Яка судина пошкоджена, звідки вона відходить?

5. Після операції трахеостомії (у дитини) у перші ж години шия збільшується у діаметрі, відмічаються відчуття стискування шиї, задуха. Яке ускладнення виникло і чому?

6. У пораненого в шию вся їжа після її прийому виділяється через рану назовні. Яке лікування йому показане?

28. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ ТА НАДПЛІЧЧЯ. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ЛОПАТКОВОЇ ТА ДЕЛЬТОПОДІБНОЇ ДІЛЯНОК. ВАДИ РОЗВИТКУ КІНЦІВОК, ПРИНЦИПИ ЇХ КОРЕКЦІЇ

Актуальність теми: вивчення кінцівки в цілому показує, що верхня кінцівка морфологічно і функціонально існує як єдине ціле і є частиною організму, органом праці і її продуктом. Поділ на окремі ділянки умовний, а зв'язок з іншими ділянками забезпечується суглобами, м'язами, спільною системою кровопостачання, венозним і лімфатичним відтоками та іннервацією, а також пухкою клітковиною за ходом якої можуть поширюватися гематоми і гнійні процеси.

Навчальна мета:

Знати: загальні дані про верхні кінцівки і надпліччя та їх поділ на ділянки, пошарову будову лопаткової і дельтоподібної ділянок, взаємне розташування власної фасції, м'язів, судин і нервів цих ділянок, місця скупчення пухкої клітковини і сполучення з іншими ділянками, ознайомитися з вадами розвитку верхньої кінцівки та принципами їх корекції.

Вміти: знайти межі та кістково-м'язові орієнтири на верхній кінцівці і, зокрема, в ділянці надпліччя, розпізнати анатомічні утворення лопаткової і дельтоподібної ділянок на таблицях і анатомічному препараті, розв'язувати ситуаційні задачі.

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

Дисципліни	Знати	Вміти
Анатомія людини	Анатомію кісток, м'язів, сухожилків, судин та нервів в ділянці надпліччя, кістковий склад, зв'язки, суглобову капсулу плечового суглоба	Препарувати м'язи, сухожилки, судини і нерви верхньої кінцівки, плечовий суглоб
Оперативна хірургія	Види інструментів та правила користування ними	Користуватися інструментами

Основні питання теми:

1. Верхня кінцівка як єдине ціле, як орган праці та її продукт.

2. Загальна характеристика кінцівки, поділ її на ділянки.

3. Кістково-м'язові орієнтири ділянки надпліччя.

4. Лопаткова ділянка: границі, пошарова будова, власна фасція, м'язи, судини, нерви.

5. Надостьове і підостьове кістково-фіброзні ложа лопатки та їх сполучення з суміжними ділянками.

6. Дельтоподібна ділянка: границі, пошарова будова, піддельтоподібний клітковинний простір та його сполучення з іншими ділянками.

7. Вади розвитку верхньої кінцівки (вроджені несправжні суглоби, амніотичні перетяжки, гемімелія та екстромелія) та принципи їх корекції.

Матеріали для самоконтролю:

1. Перечисліть ділянки надпліччя:

а) _______; б) ________; в) _________; г) _________.

2. Назвіть м'язи поверхневого та глибокого шарів лопатки;

3. Назвіть кістково - фасціальні футляри лопатки: передні 1 _________ і задні 2 _________; 3 _________. Чим утворені їх стінки?

4. Визначте межі дельтоподібної ділянки, її судини та нерви.

5. У хворого вивих головки плечової кістки зі зміщенням донизу ускладнився виникненням наростаючої гематоми, порушенням чутливості шкіри в дельтоподібній ділянці та порушенням відведення руки. Анатомічно обґрунтуйте причину виникнення даних ускладнень, вкажіть місце перев'язки судини з метою зупинки кровотечі.

6. В підлопатковому просторі сформувалася флегмона. Визначте можливі шляхи поширення гною.

7. У новонародженої дитини відмічається повна відсутність правої верхньої кінцівки. Поставте діагноз.

29. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ НАДПЛІЧЧЯ, ПЛЕЧА І ДІЛЯНКИ ЛІКТЬОВОГО СУГЛОБУ. ДОСТУПИ ДО ПАХВОВОЇ ТА ПЛЕЧОВОЇ АРТЕРІЙ. ПУНКЦІЯ ПЛЕЧОВОГО ТА ЛІКТЬОВОГО СУГЛОБІВ

Актуальність теми. Студенти починають вивчення верхньої кінцівки з надпліччя, що має прикладне значення для лікарів, оскільки це допоможе виконанню доступів до магістральних судин верхньої кінцівки та їх перев'язки при пошкодженні, встановленню місць локалізації гнійних процесів та можливому їх поширенню.

Навчальна мета:

Знати: межі, кістково-м'язові орієнтири і пошарову будову підключичної, пахвової, плечової ділянок та ділянки ліктьового суглобу, проекцію їх головного судинно-нервового пучка на шкіру і топографію по відношенню до трикутників підключичної ділянки, будову плечового і ліктьового суглобів. Показання і техніку виконання пункції плечового і ліктьового суглобів.

Вміти: показати на таблицях і препараті - межі підключичної і пахвової ділянок, трикутники підключичної ділянки, стінки та вміст пахвової ямки, елементи судинно-нервового пучка пахвової ділянки, 3-х та 4-х сторонні отвори з їх вмістом та підлопаткову артерію, лімфатичні вузли, клітковинні простори та їх сполучення; основні кістково-фасціальні футляри та їх вміст, борозни, канали та простори плеча, виконати пункцію плечового і ліктьового суглобів.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Вивчіть матеріал за конспектом лекцій та рекомендованою літературою на анатомічному препараті.

2. На собі пальпаторно визначте границі підключичної ділянки та запишіть в зошиті. Намалюйте та позначте схему трикутників підключичної ділянки.

3. Перечисліть границі пахвової ямки та стінки пахвової порожнини.

4. Назвіть стінки та вміст отворів задньої стінки пахвової порожнини.

5. Вкажіть шляхи лопаткового колатерального кровообігу.

6. Випишіть межі ділянок плеча і ліктьового суглоба.

7. Визначте проекційну лінію та перечисліть гілки плечової артерії.

8. Намалюйте схему поперечного перетину плеча у середній та нижній третинах, позначте анатомічні утворення.

9. Намалюйте схему поверхневих вен ліктьової ямки.

10. Намалюйте і позначте схему артеріальних колатералей в ділянці ліктьового суглобу.

11. Перечисліть показання до пункції плечового суглоба та ліктьового суглобів.

Контрольні питання:

1. Підключична ділянка: границі, пошарова будова, поділ на трикутники.

2. Пахвова ділянка: границі пахвової ямки та пошарова будова, стінки пахвової порожнини.

3. Лімфатичні вузли пахвової ділянки, їх практичне значення.

4. Проекційна лінія та доступ до судинно-нервового пучка пахвової ділянки. Топографічна анатомія судинно-нервового пучка по відношенню до трикутників передньої стінки пахвової ділянки.

5. Оптимальний рівень перев'язки пахвової артерії. Значення судин лопатки для колатерального кровообігу кінцівки.

6. Пункція плечового суглоба: показання, техніка виконання.

7. Топографічна анатомія плеча: границі, кістково-м'язові орієнтири, пошарова будова передньої і задньої ділянок плеча, борозни, проекція на поверхню тіла і топографія судинно-нервових пучків.

8. Топографія плеча на Пироговських зрізах у верхній, середній і нижній третині.

9. Топографічна анатомія ділянки ліктьового суглоба: границі, кісткові орієнтири, пошарова будова, борозни, топографія поверхневих вен ліктьової ямки та глибоких судин.

10. Доступ до артерій плеча, обґрунтованість їх перев'язки з огляду на колатеральний кровообіг плеча та ліктьової ділянки.

11. Топографічна анатомія ліктьового суглоба. Пункція ліктьового суглоба: показання, техніка виконання.

Обсяг самостійної роботи на занятті.

На анатомічному препараті студенти у складі хірургічних бригад:

1) визначають проекційну лінію та виконують доступ до пахвової і плечової артерій;

2) виконують пункцію плечового суглоба трьома доступами;

3) виконують пункцію ліктьового суглоба.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи

1) Визначення проекційної лінії пахвової артерії пахвової ямки та виконання доступу до неї.

Проекція a.axillaris за класичним методом Пирогова проходить по передньому краю росту волосся. Її визначають також по лінії, що йде вздовж дзьобоподібно-плечового м'яза, а також - за лінією проведеною через точку, що лежить на межі передньої і середньої третин ширини пахвової ямки, паралельно до нижнього краю великого грудного м'яза.

Проведіть розтин м'яких тканин до власної фасції по лінії, яка проходить на 1 см до переду від проекційної лінії. Довжина розрізу - 6 - 8 см. По жолобчастому зонду розкрийте фасціальний футляр дзьобоподібно-плечового м'яза і короткої головки двоголового м'яза плеча і, відвівши м'язи до переду, задню стінку футляра. Цим самим розкриєте судинно-нервовий пучок. Спереду від артерії у пучку розташовано серединний нерв, променевий нерв - позаду. Через задню стінку пахвової ямки її залишає пахвовий нерв. Ліктьовий нерв розташовується медіально від артерії. При маніпуляціях на пахвовій артерії збережіть кровообіг через підлопаткову артерію (перев'язка пахвової артерії можлива тільки над останньою).

2) Пункція плечового суглоба.

а) спереду. В шприц наберіть зафарбований розчин, імітуючи розчин новокаїну. Вказівним пальцем лівої руки на 3 см нижче дистального кінця ключиці про пальпуйте дзьобоподібний відросток. Голку вколіть перпендикулярно до поверхні шкіри безпосередньо під дзьобоподібним відростком лопатки і вводьте на глибину 1,5 - 2 см до відчуття провалювання через капсулу суглоба. Введіть в суглоб зафарбований розчин у кількості 5-10 мл, тоді відтягніть поршень шприца. Якщо при цьому рідина буде поступати у шприц, то це свідчить про правильність виконання пункції.

б) При пункції плечового суглоба ззаду голку введіть нижче заднього краю верхівки плечового відростка лопатки в ямці, утвореній дельтоподібним м'язом і нижнім краєм надостьового м'яза, і просуньте до переду на глибину 4-5 см. Далі діяти відповідно до пункту “а”.

в) При виконанні пункції суглоба збоку, голку введіть у фронтальній площині між найбільш випуклою частиною плечового відростка лопатки і головкою плечової кістки на глибину 2 см.

3) Доступ до головного судинно-нервового пучка у середній третині плеча

Положення пацієнта: на спині з відведеною і ротованою назовні рукою.

Проекційна лінія головного судинно-нервового пучка плеча визначається від середини пахвової ямки до середини відстані між внутрішнім надвиростком плечової кістки і сухожилком двоголового м'яза плеча.

На необхідному рівні плеча паралельно і на 1 см назовні від проекційної лінії зробіть розтин м'яких тканин до власної фасції на протязі 8 - 6 см. По жолобчастому зонду розкрийте фасціальну піхву двоголового м'яза плеча вздовж його присереднього краю. Власну фасцію разом з медіальною підшкірною веною (v. basilica) і присереднім (медіальним) шкірним нервом передпліччя тупим зубчастим гачком-ранорозширювачем відтягніть назад, а двоголовий м'яз - назовні. При цьому зробиться доступною присередня міжм'язова перетинка з судинно-нервовим пучком, розташованим в утвореному нею футлярі. Стінку піхви судинно-нервового пучка розкрийте по жолобчастому зонду. Стають доступними плечова артерія, попереду і назовні від неї серединний, а досередини і позаду - ліктьовий нерви. Допустимий рівень перев'язки плечової артерії - нижче відгалуження глибокої артерії плеча.

...