Глазные болезни

Саркомы - наиболее частая причина первичного злокачественного роста в орбите. Они составляют от 11% до 26% всех злокачественных опухолей орбиты. Источником развития саркомы в орбите может быть практически любая ткань, но частота отдельных видов ее различна. Возраст больных от 3-4 недель до 75 лет.

Леиомиома. Мужчины заболевают почти в два раза чаще. Источником роста рабдомиосаркомы являются клетки скелетных мышц. Выделены три типа опухоли: эмбриональный, альвеолярный и плеоморфный или дифференцированный. Последний тип встречается редко. Как правило, рабдомиосаркома имеет элементы нескольких типов (смешанный вариант). Точная диагностика ее возможна только при электронной микроскопии. У детей до 5 лет чаще развивается эмбриональный тип опухоли, после 5 лет - альвеолярный. В последние годы изучены иммуногистохимические критерии рабдомиосаркомы. Выяв-ление миоглобин-антител к мышечным протеинам, десмин-мышечноспецифичного интермедиарного филамента и виметин-мезенхимального интермедиарного филамента облегчает диагностику и уточняет прогноз заболевания. Показано, что миоглобинсодержащая рабдомиосаркома более чувствительна к химиотерапии, чем десминсодержащая опухоль. Излюбленная локализация опухоли - верхне-внутренний квадрант орбиты, поэтому рано вовлекаются в процесс леватор и верхняя прямая мышца 20.6).

Птоз, ограничение движений глаза, смещение его книзу и книзу-кнутри - это первые признаки, на которые обращают внимание, как сами больные, так и окружающие лица. У детей экзофтальм или смещение глаза при локализации опухоли в переднем отделе орбиты развиваются в течение нескольких недель. У взрослых опухоль растет медленнее, в течение нескольких месяцев. Быстрое увеличение экзофтальма сопровождается появлением застойных изменений в эписклеральных венах, глазная щель полностью не смыкается, появляются инфильтраты на роговице, ее изъязвление. На глазном дне - застойный диск зрительного нерва. Первично развиваясь вблизи верхневнутренней стенки орбиты, опухоль быстро разрушает прилежащую тонкую костную стенку, прорастает в полость носа, вызывая носовые кровотечения. Ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, термография и тонкоигольная аспирационная биопсия - это наиболее оптимальный диагностический комплекс инструментальных методов исследования при рабдомиосаркоме.

Лечение комбинированное. Протокол лечения предусматривает предварительное проведение полихимиотерапии в течение двух недель, после чего подключается наружное облучение орбиты. После комбинированного лечения 3 года переживает 71% больных.

Злокачественная лимфома (неходжкинская) по частоте в последние годы выходит на одно из первых мест. Злокачественная лимфома в орбите чаще развивается на фоне аутоиммунных заболеваний или иммунодефицитных состояний. Мужчины заболевают в 2,5 раза чаще. Средний возраст заболевших составляет 55 лет. В настоящее время злокачественную неходжкинскую лимфому рассматривают как новообразование иммунной системы. В процесс вовлекаются преимущественно лимфоидные элементы Т- и В-клеточной принадлежности, а также элементы нулевых популяций. Морфологически в орбите чаще диагностируют В-клеточную лимфому низкой степени злокачественности, в ней содержатся достаточно зрелые опухолевые и плазматические клетки. Как правило, поражается одна орбита. Характерно внезапное появление безболезненного экзофтальма, чаще со смещением глаза в сторону, определяется отек периорбитальных тканей. Экзофтальм может быть небольшим. Процесс местно неуклонно прогрессирует, развивается красный хемоз, становится невозможной репозиция глаза, возникают изменения на глазном дне, чаще - застойный диск зрительного нерва. Резко падает острота зрения. В этот период могут появиться боли в пораженной орбите. Диагноз злокачественной лимфомы орбиты труден. Из инструментальных методов исследования более информативны ультра-звуковое сканирование, компьютерная томография и тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием. Необходимо обследование у гематолога для исключения системного поражения. Наружное облучение орбиты - практически безальтернативный высоко эффективный метод лечения. Полихимиотерапию подключают при системном поражении.

Эффективность лечения проявляется в регрессии орбитальных симптомов и в восстановлении утраченного зрения. Прогноз при первичной злокачественной лимфоме для жизни и зрения благоприятный (83% больных переживают 5-летний период). Прогноз для жизни резко ухудшается при диссеминированных формах, но частота поражения орбиты при последних составляет чуть более 5%.

Глава 21. Медико-социальная и военно-врачебная экпертиза при заболеваниях и повреждениях органа зрения

Врачу-офтальмологу помимо диагностических и лечебных вопросов, нередко приходится решать проблемы временной нетрудоспособности больных, а также направлять их на медико-социальную экспертизу.

Причинами временной нетрудоспособности наиболее часто бывают острые заболевания (острые конъюнктивиты, кератиты, ириты, иридоциклиты и т.д.), требующие лечения, на время которого выдается листок нетрудоспособности. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозах, эффективности проводимого лечения листок нетрудоспособности может быть продлен врачебной комиссией лечебно-профилактического учреждения до полного восстановления трудоспо-собности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (при травмах, реконструктивных операциях, туберкулезе) - на срок не более 12 месяцев. При неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе граждане должны быть направлены на медико-социальную экспертизу в максимально короткие сроки, не превышающие 4 месяцев временной нетрудоспособности.

Понятие "медико-социальная экспертиза" трактуется Федеральным законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" № 181 ФЗ от 24.11.1995 г. как "определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма".

Согласно "Правилам признания лица инвалидом", утвержденным Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95, "условиями признания гражданина инвалидом являются:

а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию".

Наличие одного из указанных выше условий не является основанием для признания гражданина инвалидом.

Главной характеристикой, отражающей тяжесть патологии органа зрения и определяющей ее влияние на жизнедеятельность и социальную достаточность человека, служит состояние зрительных функций: острота и поле зрения. Зрительные функции проверяются при моно- и бинокулярном предъявлении испытательных объектов, но при медико-социальной экспертизе оцениваются по состоянию функций единственного или лучше видящего глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции (очковой или контактной).

Офтальмолог заполняет направление на медико-социальную экспертизу ф. № 88/у-06 после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций органа зрения, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. При этом в направлении указываются данные о состоянии органа зрения, отражается степень нарушения функций, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

Состояние зрительных функций при той или иной степени нарушений определяется с учетом ранжирования их показателей, содержащихся в Международной классификации болезней X пересмотра (Женева, 1989 г.).

Значение этих показателей, а также некоторых иных функциональных характеристик зрительного анализатора, и соответствующие им критерии оценки нарушения функций приведены в таблице:

Критерии оценки степени нарушения функций зрительного анализатора

Сопоставление уровня сохранности зрительных функций и иных функциональных характеристик органа зрения с возможностями (способностями) человека осуществлять различные категории жизнедеятельности позволяет в наиболее типичных случаях оценивать их взаимозависимость следующим образом:

Нарушение зрительных функций IV степени (практическая или абсолютная слепота) - приводит к резкому ограничению основных категорий жизнедеятельности. Абсолютно слепые люди практически утрачивают способность к самообслуживанию и физической независимости. Они не могут самостоятельно справляться с основными физиологическими потребностями (приготовление пищи, одевание, личная гигиена и прочие). У таких лиц имеется следующие ограничения:

? самообслуживания 3-й степени;

? способности к самостоятельному передвижению 3-й степени;

? способности к обучению 2-й степени;

? способности к трудовой деятельности 2-й степени (полностью слепые люди работают на предприятиях Всероссийского общества слепых (ВОС) или на предприятиях общего типа с созданием условий, приравненных к специальным: специальное оборудование рабочего места, труд с помощью вспомогательных средств, с помощью других лиц),

? способности к ориентации 2-й степени;

? способности к общению 2-й степени.

Этим лицам определяется первая группа инвалидности и делается приписка "инвалид по зрению".

Нарушение зрительных функций III степени (слабовидение высокой степени) приводит к ограничениям:

? самообслуживания 2-й степени;

? способности к самостоятельному передвижению 2-й степени;

? способности к обучению 2-й степени;

? способности к трудовой деятельности 2-й степени (могут работать на предприятиях ВОС или на предприятиях общего типа с созданием условий, приравненных к специальным: специальное оборудование рабочего места, труд с помощью вспомогательных средств, с помощью других лиц);

? способности к ориентации 1-й или 2-й степени (в зависимости от состояния зрительных функций, главным образом поля зрения и степени адаптации к зрительному дефекту);

? способности к общению 2-й степени.

Этим лицам определяется вторая группа инвалидности и делается приписка "инвалид по зрению".

Нарушение зрительных функций II степени (слабовидение средней степени) приводит к ограничениям:

? самообслуживания 1-й степени;

? способности к самостоятельному передвижению 1-й степени;

? способности к обучению 1-й или 2-й степени (в зависимости от степени сохранности зрительных функций, офтальмоэргономических характеристик, эффективности коррекции, вида обучения);

? способности к трудовой деятельности 1-й степени;

? способности к ориентации 1-й степени;

? способности к общению 1-й степени.

Этим лицам определяется третья группа инвалидности.

Нарушение зрительных функций I степени (слабовидение малой степени) в ряде случаев может привести только к ограничению способности к трудовой деятельности 1 степени, если труд связан с повышенными требованиями к зрительной системе (наличие полноценного бинокулярного, цветового зрения, световой чувствительности, нормальной зрительной работоспособности), зафиксированных в соответствующих нормативных документах.

Влияние функциональных нарушений зрительного анализатора на ограничение жизнедеятельности схематично представлено в таблице:

Категория и степень ограничения жизнедеятельности в зависимости от состояния зрительных и иных функций органа зрения

Для гражданина, признанного инвалидом, специалистами бюро медико-социальной экспертизы разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР).

Реабилитация инвалидов - это система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации является восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.

ИПР состоит из четырех разделов:

1) медицинской реабилитации, куда входят все виды лечения;

2) профессиональной реабилитации, которая включает профориентацию, профобразование, рекомендации по трудоустройству;

3) социальной реабилитации, включающей обеспечение инвалидов по зрению психологическими средствами реабилитации (специальное устройство для чтения "говорящей книги", трость тактильная, часы-будильник с синтезатором речи, часы с рельефным обозначением и т.д.);

4) психологической реабилитации.

Большое значение имеет определение степени нарушения функций зрения у больного. Определение истинной остроты зрения больного, будучи методом субъективным, нередко вызывает значительные трудности. Последние усугубляются тем, что в практической деятельности окулист может столкнуться с фактами сознательного или бессознательного искажения истины, когда больной симулирует болезнь, которой на самом деле у него нет, или же аггравирует, т. е. преувеличивает тяжесть имеющегося заболевания. Сознательная симуляция чаще всего преследует личную выгоду (получение группы инвалидности, освобождение от военной службы и т.п.). Бессознательная симуляция встречается при истерии и неврозе. Об этом всегда следует помнить окулисту-эксперту. Он должен стараться не пропустить ни одного случая симуляции, но еще более - не констатировать симуляцию тогда, когда ее нет.

Симулировать можно полную, двустороннюю или одностороннюю слепоту, двустороннее или одностороннее ослабление зрения (амблиопия), изменение поля зрения, расстройство светоощущений, редко - цветослепоту.

Для точного определения зрительных функций существуют так называемые контрольные методы исследования.

Симуляцию слепоты на оба глаза удается выявить сравнительно легко, наблюдая за поведением больного: зрячему человеку трудно длительное время играть роль слепого.

Симуляцию слепоты на один глаз можно обнаружить следующими методами.

Исследование прямой и содружественной реакции зрачков на свет. При полной слепоте на один глаз прямая реакция зрачка на свет отсутствует, содружественная - сохранена.

Закрыв зрячий глаз, предлагают мнимобольному смотреть прямо вперед. Он обычно фиксирует какой-нибудь предмет. Тогда перед глазом ставят призму в 10-12°, переносящую фиксируемый предмет в сторону от макулы. При этом действительно слепой глаз останется неподвижным, а мнимослепой делает движение в сторону верхушки призмы, так как иначе он не может ясно видеть фиксируемый предмет.

Закрыв зрячий глаз, водят перед слепым глазом пальцем в различных направлениях, предлагая смотреть направо, налево и т. д., куда ведут пальцем. Слепой глаз обычно поворачивается в указанных направлениях. Затем продолжают водить пальцем, но уже не говорят направление. Мнимослепой продолжает следить глазом за пальцем и тем самым выдает себя.

Симуляция понижения зрения на один или оба глаза встречается чаще, и обнаружить ее труднее, чем симуляцию полной слепоты. Для этой цели применяют следующие контрольные методы:

1. Исследование остроты зрения по таблицам с различных дистанций можно проводить как по обычным таблицам Головина-Сивцева, так и по специальным разрезным таблицам для контрольного исследования остроты зрения (таблицы с переставленными строками, оптотипы Поляка и др.). Остроту зрения при этом определяют по формуле Снеллена

visus =d/D,

где d - расстояние, с которого обследуемый видит объект; D - расстояние, с которого должен его видеть человек, имеющий остроту зрения, равную единице.

2. Исследование остроты зрения с помощью изолированных знаков с различных дистанций проводят при полной коррекции в соответствии с данными скиаскопического определения рефракции. Когда больной показывает одну и ту же остроту зрения при чтении знаков различной величины с различных дистанций, то показания являются верными.

3. Зеркальная проба основана на том, что плоское зеркало дает мнимое изображение объекта на таком расстоянии позади зеркала, на котором он (объект) расположен впереди зеркала, т. е. знаки видны на удвоенном расстоянии. Вначале по таблице или по изолированным знакам без зеркала определяют остроту зрения. Затем врач располагает таблицу позади или рядом с обследуемым так, чтобы знаки отражались в зеркале, висящем напротив. В зеркале знаки видны на удвоенном расстоянии. Если обследуемый читал с расстояния 5 м первую строку таблицы и про-должает ее читать в зеркале, то острота зрения на самом деле равна 0,2, а не 0,1.

4. Выключить лучше видящий глаз из акта зрения можно, приставляя к оправе два сильных цилиндрических стекла с противоположными знаками, но с совпадающими осями, т. е. нейтрализующих друг друга. Затем незаметно поворачивают ось одного стекла перпендикулярно оси другого цилиндра. Если обследуемый хорошо видит и другим глазом, то он продолжает читать знаки, полагая, что видит, как и прежде, "лучшим" глазом.

5. Метод Жаваля: обследуемому показывают шрифт, перед которым перпендикулярно строчкам держат карандаш. Больной будет свободно читать, если видит обоими глазами. При зрении одним глазом он должен поворачивать голову, так как карандаш заслоняет некоторые буквы.

6. Проба Снеллена с цветными стеклами основана на том, что красное стекло делает незаметными на светлом фоне знаки красного цвета, а на черном фоне - знаки зеленого цвета. Зеленое стекло, наоборот, делает неузнаваемыми на белом фоне знаки зеленого цвета, на черном - красного. Если обследуемый, перед "лучшим" глазом которого стоит красное стекло, а перед "худшим" - зеленое, читает красные буквы, то он определяет их "худшим" глазом.

7. Симуляцию или аггравацию односторонней амблиопии можно выявить также с помощью большого диплоскопа, на барабане которого буквы, расположенные справа, видны левым глазом, а расположенные слева - правым глазом. Полагая, что правым глазом видны буквы в правой части ряда, а левым - в левой, обследуемый читает те из них, которые, по его мнению, он видит "лучшим" глазом, и таким образом проявляет симуляцию.

Объективным способом определения остроты зрения является проба с оптокинетическим нистагмом.

Симуляция изменений поля зрения часто сопровождается симуляцией понижения остроты зрения. Резкое концентрическое сужение полей зрения, которое показывает больной, обычно не соответствует его ориентировке в пространстве. При повторных исследованиях на периметре, особенно с помощью цветных объектов, обнаруживаются различные границы поля зрения.

Симуляцию ограничения поля зрения можно выявить при повторных исследованиях на периметре или кампиметре с различных расстояний (симулянт в таких случаях не меняет своих показаний) или перенесением точки фиксации на 20-30° от центра к периферии по дуге периметра.

Симуляция нарушения цветоощущения встречается крайне редко. Ее можно выявить при демонстрации полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина или с помощью аномалоскопа Нагеля. При этом показания симулянта будут отличаться от показаний цветослепого или цветоаномала.

Нарушения сумеречного зрения (зрительной адаптации в темноте) симулируют лица, желающие освободиться от работы в ночное время. Симуляцию гемералопии можно выявить с помощью адаптометра: кривая зрительной темновой адаптации у симулянта отличается от таковой у гемералопа.

Противоположность симуляции представляет собой диссимуляция, т.е. намеренное сокрытие имеющихся нарушений. В практике окулиста часто встречаются случаи диссимуляции цветослепоты или цветоаномалии работниками транспорта, что выявляется с помощью полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина и аномалоскопа, а также диссимуляции снижения остроты зрения лицами, профессия которых предъявляет к остроте зрения определенные требования. Такие люди могут наизусть выучить таблицы, и для обнаружения диссимуляции приходится прибегать к неизвестным для больного тестам (например, разрезные таблицы). Выявлению диссимуляции помогает также тщательное объективное исследование больного, позволяющее обнаружить объективные причины снижения зрительных функций.

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Военно-врачебная экспертиза проводится в соответствии с Приказом министра обороны РФ № 200 от 20.08.2003 года "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах Российской Федерации". Согласно указанным в нем категорий годности к военной службе выносится заключение со следующими формулировками:

"А" -- годен к военной службе;

"Б" -- годен к военной службе с незначительными ограничениями;

"В" -- ограниченно годен к военной службе;

"Г" -- временно не годен к военной службе;

"Д" -- не годен к военной службе.

Не годными к военной службе признаются граждане, имеющие:

? выраженные анатомические изменения или недостатки положения век, глазницы или конъюнктивы со значительным нарушением зрительных или двигательных функций на обоих глазах (заворот, выворот век, их рубцовая деформация, выраженный трихиаз, симблефарон);

? болезни роговицы, склеры, радужки, цилиарного тела, хрусталика, собственно сосудистой оболочки, сетчатки, стекловидного тела, зрительного нерва - резко выраженные, с прогрессирующим снижением зрительных функций или частыми обострениями на обоих глазах (заболевания, не поддающиеся консервативному или хирургическому лечению, состояние после кератопротезирования, тапеторетинальные абиотрофии, независимо от функций глаза, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки нетравматической этиологии на обоих глазах);

? глаукому в развитой и последующих стадиях на обоих глазах;

? близорукость или дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 12,0 Д либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 6,0 Д;

? понижение зрения, когда острота зрения одного глаза 0,09 и ниже, а другого - 0,3 с коррекцией и ниже, а также отсутствие глазного яблока при остроте зрения другого глаза 0,3 с коррекцией и ниже, или острота зрения обоих глаз 0,2 с коррекцией и ниже.

Острота зрения, при которой освидетельствуемый считается годным к прохождению военной службы, должна быть не ниже 0,5 на один и не ниже 0,1 на другой глаз или не ниже 0,4 на каждый глаз. Острота зрения при этом учитывается с переносимой коррекцией.

Допустимая для строевой службы аномалия рефракции определяется по "лучшему" глазу и не должна превышать при миопии 6 дптр., при гиперметропии - 8 дптр., а степень астигматизма не должна быть больше 4 дптр.

Размещено на Allbest.ru