Глазные болезни

Сравнительно редко (25%) симпатическое воспаление протекает как нейроретинит. В здоровом глазу появляется стушеванность границ диска зрительного нерва. Перипапиллярный отек распространяется на область желтого пятна. Вследствие экссудативных изменений в хориоидее глазное дно в макулярной области может приобретать серовато-желтый оттенок.

Описаны редкие случаи, когда симпатическое воспаление развивалось после тяжелых контузий или при распаде внутриглазной опухоли. Опасность симпатического воспаления может возникнуть в тех случаях, когда после какой-либо внутриглазной операции развивается тяжелый иридоциклит. В этих случаях, так же как и при установлении симпатизирующего воспаления, можно использовать лабораторные методы диагностики.

Диагностике симпатизирующего иридоциклита могут способствовать реакции клеточного и гуморального иммунитета сыворотки крови больного с хрусталиковым антигеном и антигеном из сосудистой оболочки. Положительная реакция с хрусталиковым антигеном указывает на факогенный характер воспаления, а с антигеном из сосудистой оболочки - на симпатизирующее воспаление.

Симпатическое воспаление в настоящее время встречается редко - не более чем в 0,2-0,4% случаев. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация травмированного глаза. Многолетний опыт различных авторов показывает, что симпатическое воспаление развивается не ранее чем через две недели после травмы. В этот период необходимо проводить энергичную противовоспалительную терапию. Лишь в тех случаях, когда лечение не оказывает должного эффекта, фибринозно-пластический иридоциклит приобретает затяжной характер и функции утрачиваются полностью, травмированный глаз необходимо энуклеировать.

Энуклеация травмированного глаза сопряжена с тяжелыми переживаниями больных и особенно родителей пострадавших детей. Энуклеацию, естественно, легче рекомендовать при наступлении полной слепоты травмированного глаза. Однако, если в течение двух недель энергичная противовоспалительная терапия безуспешна и явления фибринозно-пластического иридоциклита не стихают, необходимо ставить вопрос об энуклеации даже при наличии остаточного зрения.

При развившемся симпатическом воспалении травмированный глаз необходимо энуклеировать лишь в тех случаях, когда он слеп. Следует воздержаться от энуклеации, если сохраняется предметное зрение, поскольку впоследствии этот глаз может оказаться лучше видящим. Прогноз при симпатическом воспалении всегда очень серьезный.

Патогистологическая картина как симпатизирующего, так и симпатического воспаления представляет собой пролиферативное воспаление с интенсивной инфильтрацией всех отделов сосудистой оболочки лимфоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. Эта картина напоминает туберкулезную гранулему, но без казеозного распада.

Вопросы этиологии и патогенеза симпатического воспаления в течение многих лет дискутируются. Было предложено много теорий возникновения симпатического воспаления, которые в основном имеют исторический интерес.

В последние годы как отечественными, так и зарубежными офтальмологами проведены исследования с учетом достижений современной клинической иммунологии, доказывающие аутоаллергическую (аутоиммунную) природу симпатического воспаления. Согласно концепциям современных исследователей, патогенез симпатического воспаления может быть представлен следующим образом. При проникающих ранениях глаза, особенно с выпадением сосудистой оболочки, нарушается функция гематоофтальмического барьера. Вследствие аутосенсибилизации происходит выработка тканевых и гуморальных антител к увеаретинальным антигенам, которые действуют на клетки как поврежденного, так и здорового глаза, что и приводит к развитию симпатического воспаления.

Лечение симпатического воспаления - сложная проблема. Назначают кортикостероиды внутрь, в каплях и субконъюнктивально, инъекции антибиотиков внутримышечно и под конъюнктиву, сульфаниламиды внутрь, гипосенсибилизирующие средства, цитостатики и иммунокорригирующие препараты. Местно - инсталляции мидриатиков (атропин, адреналин).

В редких случаях в стадии исходов производят оперативное лечение последствий симпатического воспаления. Как правило, приходится прибегать к антиглаукоматозной операции, удалению осложненной катаракты, витрэктомии.

ТУПЫЕ ТРАВМЫ ГЛАЗА

Тупые травмы глаза, или контузии, составляют около 20% от всех видов повреждений глаза. В отличие от проникающих ранений глаза, которые чаще возникают на производстве, тупые травмы нередко получают в быту.

При контузиях век возникают подкожные кровоизлияния (гематомы).

Подкожная гематома века

Активное раскрытие век при этом невозможно, а пассивное затруднено.

Гематомы, которые возникают не сразу после травмы, а спустя несколько часов или даже дней, могут свидетельствовать о переломе основания черепа (симптом "очков").

Симптом "очков"

Лечение кровоподтеков век заключается вначале в назначении холода, а затем, через 2-3 дня, тепловых процедур для рассасывания гематомы.

При контузиях глазного яблока в той или другой степени повреждаются все его оболочки.

Разрывы склеры глаза при контузиях чаще наблюдаются в наиболее тонких ее местах - на расстоянии 3-4 мм от лимба, у места проникновения передних ресничных артерий в полость глаза и у диска зрительного нерва, где в глаз проходят задние ресничные артерии. При передних разрывах склеры в рану могут выпадать радужка, ресничное тело и хрусталик 19.19).

19.19 - Субконъюнктивальный разрыв склеры с вывихом хрусталика под конъюнктиву

В этих случаях необходима хирургическая обработка - наложение швов на рану склеры. Разрывы склеры при контузиях чаще бывают подконъюнктивальными, поэтому сначала приходится рассекать конъюнктиву. На рану склеры накладывают частые узловые швы, на конъюнктиву - непрерывный.

Очень часто при контузиях глаза возникает травматический ирит или иридоциклит. В ряде случаев развивается мидриаз вследствие паралича глазодвигательного нерва. Расширенный зрачок, как правило, имеет неправильную форму. При контузии могут наступить разрывы радужки у ее основания (iridodyalis), больные жалуются на диплопию.

Иридодиализ

Все указанные повреждения радужки в большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженной гифемой, поэтому назначают гемостатическую терапию - вначале дицинон, викасол, а затем рутин или аскорутин, 10% раствор кальция хлорида внутривенно. При частичном иридодиализе хирургическое лечение не требуется.

В редких случаях, когда иридодиализ достигает 1/3-1/2 периметра и смещенная радужка закрывает область зрачка 19.20), приходится пришивать оторванную радужку к ее основанию или корнеосклеральной области.

При контузиях глазного яблока могут наступить расстройства аккомодации вследствие пареза ресничной мышцы.

Тупые травмы глаза нередко сопровождаются смещением хрусталика вследствие ослабления или разрыва волокон связки хрусталика. При частичном их разрыве возникает подвывих хрусталика.

Подвывих хрусталика

На подвывих хрусталика указывают: дрожание радужки и самого хрусталика во время движения глазного яблока, неравномерная глубина передней камеры, расширение иридохрусталиковой щели, грыжа стекловидного тела в передней камере. Если зрачок достаточно широк, можно видеть экватор хрусталика. При исследовании в проходящем свете он рефлексирует в виде дугообразной полосы.

Полный вывих хрусталика приводит к перемещению его в переднюю камеру или стекловидное тело. При смещении хрусталика в переднюю камеру она становится глубокой. Хрусталик имеет вид масляной капли, заполняющей всю камеру. Вывихнутый хрусталик блокирует зрачок и угол передней камеры 19.21).

Нарушается отток внутриглазной жидкости, развивается острая вто-ричная факотопическая глаукома. В подобной ситуации показано срочное извлечение хрусталика.

Более сложная задача - удаление хрусталика, вывихнутого в стекловидное тело. В тех случаях, когда операция необходима, предварительно можно попытаться перевести хрусталик из стекловидного тела в переднюю камеру, а затем удалить его через лимбальный разрез. Переместить хрусталик в переднюю камеру удается не всегда. Использование перфторуглеродистых соединений в значительной мере решает эту задачу.

Контузия глазного яблока иногда вызывает помутнение хрусталика, даже если он не смещен. Чаще всего встречается так называемое кольцо Фоссиуса - отложение пигмента на передней капсуле хрусталика. Кольцевидное помутнение развивается вследствие плотного контакта радужки с хрусталиком в момент контузии. Под влиянием лечения кольцо Фоссиуса постепенно рассасывается.

Помутнения в толще хрусталика при контузиях без разрыва капсулы наблюдаются редко. Иногда встречается так называемая розеточная катаракта - помутнения, чаще в заднем отделе хрусталика, в виде перьев или лепестков 19.22).

Розеточные катаракты могут полностью или почти полностью рассасываться: иногда же помутнения прогрессируют, и развивается полная катаракта.

Контузии глазного яблока часто сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело. Гемофтальм может быть частичным или полным. Развивается он вследствие проникновения крови из сосудов цилиарного тела и сетчатки, поврежденных в момент травмы.

У больных с частичным гемофтальмом во время исследования глаза в проходящем свете на фоне розового рефлекса глазного дна наблюдаются темные хлопьевидные плавающие помутнения (сгустки крови). При полном гемофтальме кровь пропитывает все стекловидное тело и при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна получить не удается, зрение падает до светоощущения.

Лечение гемофтальма - задача довольно сложная. В свежих случаях больному назначают полный покой, кровоостанавливающую терапию (викасол, дицинон, аскорутин). Через несколько дней приступают к рассасывающей терапии - внутривенному вливанию гипертонических растворов натрия хлорида и йодида, применению ферментов - лидазы, трипсина, фибринолизина. Показаны ультразвуковая и лазерная терапия, которая наиболее эффективна при частичном гемофтальме: кровь в стекловидном теле может почти полностью рассосаться.

При наличии полного гемофтальма производится тотальная витрэктомия.

Контузии глазного яблока опасны повреждениями решетчатой пластинки зрительного нерва. Она тонка и при ударе отходит кзади, из-за чего часто возникают отеки диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку. Изменения в сетчатке могут наступить даже при легкой контузии. Об этом могут свидетельствовать небольшое побледнение сетчатки и появление патологических рефлексов при проведении офтальмоскопии, особенно в бескрасном свете. При тяжелых контузиях сетчатка в заднем отделе, особенно в макулярной области, приобретает молочно-белый оттенок, могут возникнуть кровоизлияния. На фоне побледневшей сетчат-ки в заднем отделе выделяется красный центр макулы. Описанные патологические изменения развиваются вследствие анемизации артериол сетчатки и последующего расширения капилляров. Через стенку расширенных капилляров в ткань сетчатки проникает жидкость и развивается ее отек. Эти изменения получили название "сотрясение сетчатки", или "травматическая ретинопатия". Определенное значение в патогенезе травматического отека сетчатки имеет нарушение коллоидной структуры межуточного вещества.

Наконец, при контузиях глаза наряду с кровоизлияниями и отеком сетчатки может наступить нарушение целости сетчатки (разрыв), что приводит затем к ее отслойке. Как правило, при этом наблюдается отрыв по зубчатой линии (чаще - в нижней половине глазного дна).

Отрыв сетчатки по зубчатой линии

Лечение травматических поражений сетчатки предусматривает внутривенные вливания гипертонических растворов натрия хлорида, назначение аскорутина и осмотических средств внутрь. В дальнейшем показаны фибринолитические средства, ферменты, кортикостероиды (парабульбарные инъекции).

Следует помнить о том, что иногда после контузии глаза в макуле возникает кистевидная дистрофия (иногда с формированием дырчатого разрыва сетчатки). В результате тупой травмы глаза может наступить разрыв хориоидеи. При наличии свежей травмы распознать его не всегда удается, поскольку он оказывается прикрытым массивным кровоизлиянием, имеющим обычно округлую форму. В процессе лечения кровоизлияния постепенно рассасываются, и становится виден разрыв в виде желто-белой дугообразной полосы. По мере развития рубцовой ткани разрыв хориоидеи приобретает белый цвет 19.23).

Нередко возникает сразу несколько разрывов сосудистой оболочки, имеющих различную протяженность и форму. При разрывах хориоидеи, совпадающих с зоной желтого пятна, зрение заметно снижается. При посттравматических дырчатых разрывах сетчатки показана лазеркоагуляция сетчатки.

ОЖОГИ ГЛАЗА

Различают термические, химические ожоги и лучевые повреждения. Термические ожоги развиваются при попадании в глаз раскаленного металла, кипящей жидкости, реже - пламени.

Химические ожоги вызываются кислотами или щелочами. Наиболее тяжелые ожоги глаза возникают под действием щелочей, поскольку при этом развивается колликвационный некроз, и щелочь проникает в глубь тканей глаза. Установлено, что некоторые щелочи могут быть обнаружены во влаге передней камеры через 5-6 минут после попадания их в глаз. Ожоги кислотами приводят к коагуляцион-ным некрозам.

По тяжести патологических изменений различают ожоги четырех степеней. При наиболее легких ожогах - I степени - наблюдаются гиперемия конъюнктивы, а на роговице - поверхностные эрозии и легкий отек эпителия.

Ожог глаза I степени

Для поражения II степени характерна выраженная ишемия конъюнктивы; слизистая оболочка приобретает серый оттенок, становится тусклой.

Ожог глаза II степени

В роговице возникают значительные участки помутнения, она становится шероховатой и теряет чувствительность. При ожоге III степени роговица выглядит диффузно-мутной, некротизированной и приобретает вид матового стекла.

Ожог глаза III степени

Ожог IV степени отличается глубоким некрозом конъюнктивы и роговицы, последняя приобретает фарфоровый оттенок.

Ожог глаза IV степени

При ожогах глаза, особенно щелочью, происходят значительные биохимические изменения в тканях, нарушается обмен витаминов, мукополисахаридов. Кроме того, при тяжелых ожогах щелочью может наступить изменение структуры органоспецифических антигенов роговицы и конъюнктивы, что может привести к аутосенсибилизации организма. Все это объясняет в известной степени тот факт, что при ожогах щелочью патологический процесс длится очень долго (несколько месяцев). Роговица в значительной степени мутнеет и васкуляризуется.

В лечении ожогов следует различать оказание первой помощи, лечение свежих ожогов и лечение последствий ожогов. Первую помощь при ожогах глаз, особенно химических, необходимо оказывать немедленно.

Оказание первой помощи сводится к обильному промыванию водой конъюнктивальной полости в течение 5-30 минут, в зависимости от тяжести поражения.

Промывание глаза

При ожогах известью, прежде чем приступить к промыванию, необходимо тщательно удалить кусочки извести из сводов конъюнктивы.

В глаз закапывают какие-либо дезинфицирующие растворы (0,3% раствор офлоксацина, 20% раствор сульфацил-натрия) и закладывают мази (0,3% флоксаловая, 1% эритромициновая). При ожогах II-IV степеней следует закапывать мидриатики и вводить столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку по Безредке.

В стационаре в случаях свежих ожогов лечение больного должно быть направлено на создание благоприятных условий для регенерации поврежденных тканей, а также на профилактику инфекций. Полезно обильное промывание глаз раствором фурацилина 1:5 000. Под конъюнктиву и своды вводят гемодез в количестве 3-5 мл ежедневно в течение 6-7 дней. Показано также подконъюнктивальное введение "коктейля", в состав которого входят аутосыворотка, антибиотики, сосудорасширяющие препараты и антикоагулянты. Хороший эффект при тяжелых ожогах наблюдается в результате применении сыворотки ожоговых реконвалесцентов путем подконъюнктивальных и внутривенных инъекций. Для борьбы с инфекцией, а также для улучшения трофики и регенерации тканей глаза необходимы частые (каждый час) закапывания 0,3% раствора флоксала, 20% раствора сульфацил-натрия, корнерегеля, 5% раствора глюкозы, 0,01% раствора рибофлавина, закладывания мази с антибиотиком, подконъюнктивальные инъекции антибиотиков, назначение гипосенсибилизирующих препаратов внутрь.

При особо тяжелых свежих ожогах (III-IV степеней) необходима экстренная послойная лечебная кератопластика консервированной донорской роговицей. Для этой цели можно применять высушенную в силикагеле и регидратированную перед операцией роговицу. Некротизированную конъюктиву замещают лоскутом слизистой оболочки с губы больного или аутоконъюнктивой.

В дальнейшем, после полной эпителизации роговицы для уменьшения явлений аутосенсибилизации и облитерации новообразованных сосудов роговицы показано введение кортикостероидов. В тяжелых случаях ожог приводит к образованию грубого бельма и массивного симблефарона. Возникшая патология требует проведения пластических операций по восстановлению конъюнктивальной полости, сквозной кератопластики или кератопротезирования.

Особого внимания заслуживают изменения органа зрения, вызванные воздействием различных видов лучистой энергии (инфракрасные, ультрафиолетовые, ультразвуковые, рентгеновские лучи, радио- и микроволны, б-, в-, г-лучи, излучения оптических квантовых генераторов и др.). Ультрафиолетовое облучение вызывает в основном так называемую электроофтальмию, что бывает при электросварке. Если при этом глаза не были защищены, ультрафиолетовые лучи, образующиеся в процессе электросварки, попадают на передний отдел глаза и вызывают воспалительные явления, которые развиваются после скрытого периода, продолжающегося в течение 4-6 часов, поэтому нередко больные обращаются за помощью к окулисту в ночное время. Симптомами электроофтальмии являются светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Роговица при этом прозрачная, блестящая, но иногда наблюдаются мелкие пузыревидные вздутия эпителия.

Лечение заключается в инсталляциях раствора алкаина, 2% раствора новокаина и стерильного вазелинового масла, а также 30% раствора сульфацил-натрия. Полезны холодные примочки.

Очень сходна с электроофтальмией и так называемая снежная слепота, или снежная офтальмия, которая также развивается в результате ультрафиолетового облучения. Возникает она у полярников и горных туристов вследствие сильного отражения ультрафиолетовых лучей, проникающих через чистый воздух до самой земли. Ношение дымчатых очков предохраняет от развития снежной офтальмии.

При развившейся снежной офтальмии лечение такое же, как и при электроофтальмии.

Патогенное действие сильного инфракрасного облучения на глаз довольно опасно и заключается в образовании катаракт у рабочих горячих цехов (плавильщики, металлурги, сталевары, стеклодувы и др.) - так называемых огневых катаракт.

Патогенез такой катаракты зависит, с одной стороны, от продолжительности действия коротковолновой части инфракрасных лучей на хрусталик, с другой - от действия высокой температуры на передний отдел глазного яблока.

Чрезмерное инфракрасное облучение может привести к отеку сетчатки, а иногда - к кровоизлияниям в стекловидное тело и сетчатку.

Повреждающее действие рентгеновского излучения заключается также в возникновении катаракты, которая обычно развивается после довольно длительного скрытого периода (от 2 до 17 лет). Чувствительность хрусталика к рентгеновскому облучению уменьшается с возрастом, поражаемость его зависит от дозы облучения.

Рентгеновская катаракта характеризуется образованием дисковидного помутнения в задних слоях хрусталика. В сравнительно редких случаях рентгеновские катаракты достигают полного созревания.

Катаракта, вызванная жестким г-излучением, а также нейтронами, по динамике и характеру развития напоминает рентгеновскую.

Избыточное микроволновое излучение (частая диатермия с лечебной целью, несоблюдение норм работы с радарными установками) также может вызвать помутнение хрусталика.

В настоящее время в офтальмологии для диагностических и лечебных целей широко применяются ультразвуковые приборы. В целом они эффективны и безопасны. Однако следует иметь в виду, что передозировка при использовании ультразвуковых приборов может повести к отеку роговицы с последующим развитием буллезной кератопатии, разрежению радужки с возможной ее частичной атрофией.

В последние годы в медицине широко используются световая энергия оптических квантовых генераторов. Отмечено, что при длительной работе с лазерами в хрусталике образуются множественные точечные субкапсулярные помутнения. В глаз попадают не столько прямые, сколько отраженные световые лучи лазера. Под действием прямых лучей рубинового лазера могут развиться дистрофические из-менения сетчатки. Для профилактики лучевых поражений, в частности от ультрафиолетового и инфракрасного излучений, необходимо применять разнообразные световые фильтры.

Защита от вредного действия рентгеновских лучей заключается в использовании защитных стекол и стенок, содержащих свинец (до 30%). Стены помещений, в которых осуществляется работа с излучающими веществами, должны быть покрыты свинцовой краской, а стены рабочих помещений для лазеров - темной матовой краской.

Глава 20. Новообразования органа зрения

Опухоли кожи век составляют более 80% от всех новообразований органа зрения. Возраст больных составляет от 1 года до 80 лет и старше. Преобладают опухоли эпителиального генеза (до 67%).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Среди опухолей век - основная группа. Источники роста - элементы кожи (папиллома, сенильная бородавка, фолликулярный кератоз, кератоакантома, сенильный кератоз, кожный рог, эпителиома Боуэна, пигментная ксеродерма), волосяные фолликулы (эпителиома Малерба, трихоэпителиома). Реже встречаются опухоли, производными которых являются тканевые элементы.

Папиллома составляет 13-31% среди всех доброкачественных опухолей кожи век, появляется обычно после 60 лет. Излюбленная локализация - нижнее веко. Растет медленно. Характерны сосочковые разрастания шаровидной или цилиндрической формы.

Папилломы

Цвет серовато-желтый с грязным налетом за счет роговых пластинок, покрывающих поверхность сосочков. Опухоль растет из элементов кожи, имеет развитую строму. Клеточные элементы хорошо дифференцированы, покрывающий эпителий утолщен. Лечение хирургическое. Озлокачествление наблюдается в 1% случаев.

Сенильная бородавка обнаруживается после 50 лет. Локализуется по ресничному краю или на интермаргинальном пространстве, чаще нижнего века. Имеет вид плоского или слегка выступающего образования с четкими и ровными границами.

Бородавка на веке

Цвет серый, желтый или коричневый, поверхность сухая и шероховатая, дифференцируются роговые пластинки. Рост медленный. При лечении эффективно лазериспарение или криодеструкция. Известны случаи озлокачествления, но без метастазирования.

Сенильный кератоз появляется после 60-65 лет. Растет в участках, подвергающихся частой инсоляции, особенно в области кожи век в виде множественных белого цвета плоских участков на коже, покрытых чешуйками. Микроскопически находят истончение эпидермиса или его атрофию.

Кератоз века

Криодеструкция, лазериспарение - эффективные методы лечения. При отсутствии лечения до 20% случаев сенильного кератоза озлокачествляются.

Кожный рог представляет собой пальцеобразный кожный вырост с явлениями ороговения поверхности, что придает ему серовато-грязный оттенок.

Кожный рог

Возникает в пожилом возрасте. Лечение: электро-, лазер- или радиоэксцизия.

Эпителиома Боуэна, или рак in situ, представлена плоским, округлой формы пятном темно-красного цвета. Толщина опухоли незначительная, покрыта нежными чешуйками, края ее ровные, четкие. При снятии их обнажается мокнущая поверхность. Инфильтративный рост появляется при переходе в рак. Наблюдению не подлежит. Лечение: криодеструкция, лазериспарение и короткодистанционная рентге-нотерапия.

Пигментная ксеродерма - редкое наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется в первые два года жизни ребенка повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому облучению. В местах, подвергшихся даже кратковременной инсоляции, возникают очаги эритемы кожи, замещающиеся впоследствии участками пигментации.

Пигментная ксеродерма

Кожа постепенно становится сухой, истонченной, шероховатой. В атрофичных участках кожи развиваются телеангиоэктазии. Локальное лечение бесперспективно, профилактика заключается в исключении ультрафиолетового облучения.

Капиллярная гемангиома становится заметной с рождения в 1/3 случаев, соотношение девочек и мальчиков 3:2. Первые 6 месяцев жизни ребенка опухоль растет быстро, затем наступает период стабилизации. К 7 годам у 75% детей возможна полная регрессия гемангиомы. Опухоль имеет вид узлов ярко красного или синюшного цвета.

Капиллярная гемангиома

Чаще локализуется на верхнем веке, прорастает его, что приводит к появлению частичного, а иногда и полного птоза. В результате закрытия глазной щели развивается амблиопия, а при давлении утолщенного века на глаз возникает астигматизм. Опухоль имеет тенденцию прорастать за пределы кожи век. Микроскопически гемангиома представлена капиллярными щелями и стволиками, заполненными кровью. Лечение плоской поверхностной капиллярной гемангиомы осуществляют с помощью криодеструкции. При узловой форме эффективна погружная диатермокоагуляция игольчатым электродом.

Невусы - пигментные опухоли - появляются у новорожденных с частотой 1 случай на 40 детей, во 2-3 декадах жизни их количество резко увеличивается, а к 50 годам частота их значительно уменьшается. Источником роста невуса могут быть эпидермальные или дендритические меланоциты, невусные клетки (невоциты), и дермальные или веретенообразные меланоциты. Первые два типа клеток расположены в эпидермисе, а последние - в субэпителиальном слое. Выделяют пять типов невусов. Пограничный (юнкциональный) невус типичен для детского возраста, представлен маленьким плоским темным пятном, располагающимся преимущественно по интермаргинальному краю. Лечение заключается в полной электороэксцизии опухоли. Ювенильный (веретеноклеточный) невус появляется у детей и молодых людей в виде розовато-оранжевого, хорошо отграниченного узелка, на поверхности которого не бывает волосяного покрова. Опухоль увеличивается в размерах достаточно медленно. Лечение хирургическое. Гигантский (системный меланоцитарный) невус встречается у 1% новорожденных. Как правило, опухоль имеет большие размеры, интенсивно пигментирована, может поражать симметричные участки век, поскольку опухоль развивается в результате миграции меланацитов на стадии эмбриональных век до их разделения. Опухоль поражает всю толщу век, распространяясь на интермаргинальное пространство, иногда на конъюнктиву век. Границы невуса неровные, окраска - светло-коричневая или интенсивно черная.

Невус века

Поверхность опухоли может быть покрыта волосяным покровом, сосочковыми разрастаниями. Рост по всей толщи века приводит к появлению птоза. Сосочковые разрастания по краю век и неправильный рост ресниц, вызывают слезотечение, упорный конъюнктивит. Лечение успешно при поэтапном лазериспарении, начиная с младенческого возрас-та. Риск озлокачествления при больших невусах достигает 5%, появление фокусов малигнизации происходит в глубоких слоях дермы, что делает раннюю диагностику ее практически невозможной. Невус Ота, или окулодермальный меланоз, растет из дермальных меланоцитов. Опухоль врожденная, практически всегда односторонняя, проявляется плоскими пятнами красноватого или пурпурного цвета, расположенными обычно по ходу ветвей тройничного нерва. Невус Ота может сопровождаться меланозом конъюнктивы, склеры и хориоидеи. При сочетании невуса Ота с увеальным меланозом возможны озлокачествления. Доброкачественные невусы могут прогрессировать. Частота и скорость прогрессии различны. В связи с этим крайне важно выделение признаков прогрессии невуса. К ним относят: изменение характера пигментации, вокруг невуса появляется ореол нежного пигмента, поверхность невуса становится неровной (папилломатозной), по периферии невуса появляются застойно полнокровные сосуды; увеличиваются его размеры.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЕК

Выделяют базально-клеточный, сквамозно-клеточный раки и аденокарциному мейбомиевой железы. Этиологическим моментом развития рака кожи век признают избыточное ультрафиолетовое облучение, особенно у лиц с чувствительной кожей, наличие незаживающих язвенных поражений или влияние папилломатозного вируса человека.

Базально-клеточный рак среди эпителиальных опухолей составляет 72-90%. До 95% случаев его приходится на 40-80 лет. Излюбленные места локализации опухоли - нижнее веко и внутренняя спайка век. Опухоль может быть представлена в виде узла, разрушающе-язвенной и склеродермоподобной форм.

Базально-клеточный рак века

Клинические признаки зависят от формы опухоли. При узловой форме границы опухоли достаточно четкие, опухоль растет годами, по мере увеличения размеров в центре узла появляется кратерообразное западение, иногда прикрытое сухой или кровянистой корочкой, после снятия которой обнажается мокнущая, безболезненная поверхность. Края язвы каллезные. Разъедающе-язвенная форма начинается с маленькой, практически незаметной, безболезненной язвочки с приподнятыми в виде вала краями. По мере роста опухоли площадь язвы увеличивается, покрывается сухой или геморрагической коркой. Язва легко кровоточит. Чаще локализуется вблизи маргинального края. Нормальные структуры века постепенно разрушаются на всю его толщу 20.1).

После снятия геморрагической корки обнажается грубый дефект века, по краям - бугристые разрастания. Склеродермоподобная форма в начальной фазе представлена местной эритемой с мокнущей поверхностью, прикрытой желтоватыми чешуйками. В процессе роста опухоли центральная часть мокнущей поверхности замещается достаточно плотным белесоватым рубцом, а прогрессирующий конец распространяется на все новые здоровые ткани.

Чешуйчато-клеточный рак составляет 15-18% среди всех опухолей век. Поражает преимущественно лиц старшего возраста с чувствительной к инсоляции кожей. Предрасполагающими факторами являются: пигментная ксеродерма, окулокутанный альбинизм, хронические кожные заболевания век, длительно незаживающие язвочки, избыточное ультрафиолетовое облучение. Начальная стадия опухоли представлена легкой эритемой кожи, чаще нижнего века. Постепенно в зоне эритемы по-является уплотнение, на поверхности - гиперкератоз. Вокруг опухоли возникает перифокальный дерматит, конъюнктивит. Растет опухоль в течение1-2 лет. Постепенно в центре узла развивается углубление с язвенной поверхностью, площадь которой неуклонно увеличивается.

Чешуйчато-клеточный рак нижнего века

Края язвы плотные, бугристые. При локализации у края век опухоль быстро распространяется в орбиту. Лечение рака век планируют после получения гистологического заключения по биоптату. Хирургическое лечение возможно при диаметре опухоли не более 10 мм. Использование микрохирургической техники, лазерного или радиохирургического скальпеля повышают эффективность лечения. Возможна брахитерапия, короткодистанционная рентгенотерапия или криодеструкция. При локализации рака вблизи интермаргинального пространства может быть использовано только наружное облучение или фотодинамическая терапия. При прорастании опухоли на конъюнктиву глаза или в орбиту показана поднадкостничная экзентерация орбиты. Своевременное лечение способствует 5-летнему переживанию более 95% больных.

Аденокарцинома мейбомиевой железы составляет менее 1% всех опухолей век. Диагностируются обычно на 5 декаде жизни. Женщины страдают чаще. Опухоль располагается под кожей, как правило, верхнего века, в виде узла желтоватого цвета, напоминающего халазион, который рецидивирует после удаления или начинает агрессивно расти после медикаментозной и физиотерапии. При удалении халазиона обязательно гистологическое исследование капсулы. Аденокарцинома может проявлять себя блефароконъюнктивитом, мейбомиитом, растет быстро, распространяется на хрящ, пальпебральную конъюнктиву и своды, слезоотводящие пути и полость носа. Учитывая агрессивный характер роста, хирургическое лечение не показано. При опухолях небольших размеров, ограничивающихся тканями век, можно использовать наружное облучение. При появлении метастазов в региональных лимфоузлах (околоушные, подчелюстные) их следует так же облучать. Наличие признаков распространения на своды, конъюнктиву глаза показана экзентерация орбиты. Опухоль характеризуется чрезвычайной злокачественностью. После лучевой терапии или хирургического лечения рецидивы возникают в 90% случаев в течение 2-10 лет. Смертность от дистантных метастазов наблюдается у 50-67% больных в течение 5 лет.

Меланома составляет не более 1% среди всех злокачественных опухолей век. Пик заболевания приходится на 40-70 лет. Чаще страдают женщины. В развитии меланомы выделены факторы риска. К ним относят предсуществующие невусы, особенно пограничный, наличие меланоза, индивидуальную повышенную чувствительность к интенсивному солнечному облучению. Считается, что солнечный ожог в развитии кожной меланомы более опасен, чем при базальноклеточном раке. Факторами риска являются так же неблагополучный семейный анамнез, возраст старше 20 лет и цвет кожи. Опухоль растет из трансформированных внутрикожных меланоцитов, являющихся дериватами неврального гребешка. Клиника опухоли полисимптомна. Меланома может быть представлена плоским очагом поражения с неровными и нечеткими краями. Цвет его светлокоричневатый, по поверхности - гнездная более интенсивная пигментация. Узловая форма меланомы (более частый вид при локализации на коже век) характеризуется заметной проминенцией над поверхностью кожи, рисунок кожи в этой зоне отсутствует, пигментация выражена в большей степени.

Меланома века

Опухоль быстро увеличивается в размерах, поверхность ее легко изъязвляется, наблюдаются спонтанные кровотечения. Даже при самом легком контакте марлевой салфетки или ватного тампона с поверхностью такой опухоли на них остается темный пигмент. Кожа вокруг опухоли гиперемирована за счет расширения перифокальных сосудов, вокруг опухоли виден венчик распыленного пигмента. Меланома рано распространяется на слизистую век, сводов, слезное мясцо, конъюнктиву глазного яблока, в ткани орбиты. Метастазирует в региональные лимфоузлы, кожу, печень и легкие. Вопрос о лечении следует начинать только после полного обследования пациента с целью выявления метастазов. При меланомах менее 10 мм в максимальном диаметре и отсутствии метастазов, пациенту можно предложить хирургическое иссечение с использованием лазерного или радиоскальпеля, электроножа с обязательной криофиксацией опухоли. Удаление очага поражения сквозное, отступя от видимых (под операционным микроскопом) границ не менее, чем на 3 мм. Криодеструкция при меланомах противопоказана. Узловые опухоли диаметром более 15 мм и венчиком расширенных вокруг сосудов не подлежат локальному иссечению, так как в этой фазе, как правило, уже наблюдаются метастазы. Лучевая терапия с ис-пользованием узкого медицинского протонного пучка является альтернативой экзентерации орбиты. Облучению следует подвергнуть и региональные лимфоузлы. Прогноз для жизни очень серьезен и зависит от глубины распространения опухоли. Узловая форма имеет худший прогноз, так как рано возникает инвазия опухолевыми клетками тканей по вертикали. Ухудшается прогноз при распространении меланомы на реберный край века, интермаргинальное пространство и конъюнктиву.

ОПУХОЛИ КОНЬЮКТИВЫ И РОГОВИЦЫ

Опухоли конъюнктивы и роговицы рассматриваются совместно, так как эпителий роговицы топографически является продолжением эпителия конъюнктивы. Богатая соединительнотканная база конъюнктивы служит основой для возникновения широкого спектра опухолей. В конъюнктиве и роговице преобладают доброкачественные опухоли (дермоиды, дермолипомы, пигментные опухоли), а в детском возрасте они составляют более 99%.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Дермоид относится к порокам развития (хористомам). Составляет около 22% среди доброкачественных опухолей конъюнктивы у детей. Выявляют в первые месяцы жизни. Нередко сочетается с пороками развития век. Может быть двухсторонним. Микроскопически в образовании находят элементы потовых желез, жировых долек, волос. Образование беловато-желтого цвета, расположено чаще вблизи наружного или нижне-наружного лимба.

Дермоид глаза

Описаны анулярные дермоиды, окружающие роговицу по лимбу. При такой локализации опухоль рано распространяется на роговицу. К новообразованию подходят расширенные сосуды. Распространяясь на роговицу, опухоль может прорастать до глубоких ее слоев. Поверхность дермоида на роговице гладкая, блестящая, цвет белый. Дермолипома - дермоид с большим содержанием жировой ткани. Локализуется чаще в области сводов. Лечение опухоли хирургическое.

Папиллома конъюнктивы встречается чаще в первые две декады жизни. Опухоль представлена множественными узелками, преимущественно локализующимися в нижнем конъюнктивальном своде. Отдельные узелки можно наблюдать в конъюнктиве глаза или на полулунной складке. Узелки полупрозрачны, поверхность их гладкая, состоят узелки из отдельных долек, пронизанных собственными сосудами, что придает им красновато-розовый цвет. Мягкая консистенция, тонкое основание в виде ножки делает их подвижными и легко ранимыми. Поверхность узелков кровоточит даже при самом легком касании стеклянной палочкой. У старших пациентов ороговевающая папиллома локализуется, как правило, вблизи лимба в виде одиночного, неподвижного, серовато-белого образования. Поверхность его шероховатая, дольки плохо различимы. При локализации вблизи лимба папиллома распространяется на роговицу, где имеет вид сероватого полупрозрачного образования. Первый тип микроскопически представлен неороговевающими сосочковыми разрастаниями, в центре которых расположены сосудистые петли. Для второго типа характерна сосочковая гиперплазия эпителия с выраженными явлениями пара- и гиперкератоза. Папилломы первого типа могут спонтанно регрессировать. Учитывая многофокусность поражения, хирургическое лечение их чаще неудачно. Эффективно лазериспарение или аппликации на зону поражения 0,04% раствора митомицина С. Ороговевающая папиллома подлежит лазерэксцизии, так как описаны случаи озлокачествления. При полном удалении прогноз хороший.

Эпителиома Боуэна (карцинома in situ) выявляется, как правило, на 5-м десятилетии жизни и старше. Мужчины страдают чаще. Процесс обычно односторонний, монофокальный. К этиологическим моментам относят ультрафиолетовое облучение, длительный контакт с продуктами переработки нефти, присутствие папилломатозного вируса человека. Опухоль представляет собой плоскую или слегка выступающую над поверхностью бляшку с достаточно четкими границами. Цвет опухоли сероватый, может иметь и красноватый оттенок при выраженной васкуляризации. Опухоль начинается в эпителии, может проникать в глубокие слои конъюнктивы, но базальная мембрана всегда остается интактной. Распространяясь на роговицу, опухоль не прорастает боуменову мембрану. Лечение хирургическое или комбинированное, включающее предоперационную обработку опухоли 0,04% раствором митомицина С (за 2-3 дня до операции ), иссечение опухоли и обработка операционной раны раствором митомицина С на операционном столе и в последующие 2-3 дня. Эффективна короткодистанционная терапия.

Сосудистые опухоли в конъюнктиве представлены капиллярной ангиомой и лимфангиомой, относятся к группе гамартом, появляются с рождения или проявляют себя в первые месяцы жизни. Капиллярная гемангиома чаще локализуется во внутреннем углу глазной щели. Представлена резко извитыми небольшого калибра сосудами синюшного цвета, которые инфильтрируют полулунную складку, конъюнктиву глазного яблока. Распространяясь на свод, могут проникать в орбиту. Возможны спонтанные кровоизлияния. Лечение капиллярной гемангиомы конъюнктивы заключается в дозированной погружной электрокоагуляции. На ранней стадии роста опухоли эффективна лазеркоагуляция. Лимфангиома встречается значительно реже гемангиом, представлена расширенными тонкостенными сосудистыми каналами неправильной формы, внутренняя поверхность которых выстлана эндотелием. Эти каналы содержат серозную жидкость с примесью эритроцитов. Опухоль локализуется в конъюнктиве глазного яблока или в сводах. В процесс вовлекается полулунная складка, слезное мясцо. Опухоль выглядит, как утолщение конъюнктивы, полупрозрачное, желтоватого цвета, состоит из мелких долек, заполненных прозрачной жидкостью, иногда с примесью крови. На поверхности лимфангиомы нередко видны мелкие кровоизлияния. В дольках и между ними располагаются сосуды, заполнен-ные кровью. Опухоль инфильтрирует мягкие ткани орбиты. Маленькие, нераспространенные лимфангиомы могут быть излечены с помощью СО-2 лазера. При более распространенных случаях можно рекомендовать брахитерапию с использованием стронциевого аппликатора, позволяющего вывести из зоны облучения роговицу.

Невус - пигментная опухоль конъюнктивы - составляет 21-23% среди доброкачественных новообразований. Впервые выявляется в детском возрасте, реже на 2-3 декадах жизни. По клиническому течению невусы подразделяют на стационарные и прогрессирующие, голубой невус и первичный приобретенный меланоз. Стационарный невус замечают у маленьких детей. Излюбленные места локализации - конъ-юнктива глазного яблока в области глазной щели. Никогда не возникает в слизистой век. Окраска невуса от светло-желтой или розоватой до светло-коричневой с хорошо развитой сосудистой сетью. Располагаются обычно вблизи лимба.

Невус конъюнктивы

До 1/3 стационарных невусов беспигментны. В период пубертатного развития возможно изменение цвета невуса. Поверхность их гладкая или слегка шероховатая за счет формирования в опухоли маленьких светлых кист. Границы четкие. При локализации в конъюнктиве глаза они легко смещаются над склерой. У лимба - неподвижны. Невусы в области полулунной складки и слезного мясца обнаруживают, как правило, у взрослых. Они чаще более интенсивно пигментированы (светло-коричневые, интенсивно-коричневые). Нередки случаи очаговой пигментации, что особенно часто наблюдается в невусах слезного мясца. Полулунная складка при невусе выглядит утолщенной, а в области слезного мясца опухоль слегка проминирует. Границы четкие. Прогрессирующий невус характеризуется увеличением размеров, изменением его окраски. Поверхность невуса становится пестрой: наряду с беспигментными или слабо пигментированными участками появляются зоны интенсивной пигментации, границы опухоли становятся менее четкими за счет распыления пигмента. Скопление пигмента можно наблюдать и в отдалении от опухоли. Резко расширяются собственные сосуды опухоли, увеличивается их количество. Наличие триады признаков: изменение пигментации (усиление или ослабление ее), васкуляризации невуса и нечеткость границ позволяет дифференцировать истинную прогрессию опухоли от ее увеличения за счет реактивной гиперплазии эпителия. Появление ограничения смещаемости невуса по отношению к склере - поздний симптом, свидетельствующий о развитии меланомы. Пограничный невус чаще диагностируют у детей, смешанные, особенно в области слезного мясца, - у взрослых. Лечение показано при появлении признаков роста и заключается в иссечении невуса. По последним сведениям частота озлокачествления конъюнктивальных невусов достигает 2,7%.

Голубой невус (клеточный невус) - врожденное образование, встречается крайне редко. Его рассматривают, как один из симптомов системного поражения кожи окуло-дермальной области. В отличие от кожи при голубом невусе конъюнктива глаза окрашена в коричневый цвет, образование плоское, достигает больших размеров, не имеет четкой формы, но границы его хорошо очерчены. Может сочетаться с меланозом. Лечения не требуют, так как в конъюнктиве злокачественных вариантов голубого невуса не описано.

Первичный приобретенный меланоз (ППМ) конъюнктивы, как правило, односторонний. Опухоль возникает в среднем возрасте. Может появляться в любом участке конъюнктивы, в том числе в сводах и пальпебральной части. В процессе роста ППМ характерно появление новых зон пигментации. ППМ имеет интенсивно темную окраску, очаги плоские, с достаточно четкими границами. Достигая зоны лимба, опухоль легко распространяется на роговицу. Лечение заключается в широкой лазерной или электроэксцизии опухоли с предварительными аппликациями 0,04% раствора митомицина. При небольшом распространении ППМ неплохие результаты дает криодеструкция. При поражении сводов и тарзальной конъюнктивы большая эффективность лечения достигается при использовании брахитерапии. Прогноз серьезен, так как 2/з случаев ППМ подвергаются озлокачествлению.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Чешуйчато-клеточный рак встречается редко. К провоцирующим факторам относят ультрафиолетовое облучение, папилломатозный вирус человека и вич-инфекцию. Чаще опухоль диагностируют у лиц старше 50 лет. Опухоль может располагаться в любом отделе конъюнктивы. Первыми признаками являются локальная гиперемия и утолщение конъюнктивы. Она может иметь вид папилломатозного узла беловато-розового цвета и даже белесоватого птеригиума с присоединением элементов воспаления. Границы нечеткие, на поверхности в опухолевых сосочках хорошо видны нежные, хаотично расположенные собственные сосуды. Опухоль характеризуется достаточно медленным ростом. Агрессивность ее обусловлена инвазией в глубжележащие ткани, разрушением роговицы, склеры и прорастанием опухолевых масс в полость глаза. Выбор метода лечения определяется локализацией и размерами опухоли. При маленьких опухолях, расположенных на лимбе и роговице, хороший эффект дает двухнедельная инстилляция митомицина С. Возможна комбинация локального иссечения опухоли с криодеструкцией. При локализации опухоли вне лимба и роговицы показано комбинирование брахитерапии с локальной лазерной или электроэксцизией, или широкая эксцизия с одновременными криоаппликациями по раневой поверхности.

Меланома конъюнктивы составляет около 2% среди всех злокачественных опухолей органа зрения, чаще диагностируется на 5-6 декадах жизни. Мужчины страдают несколько чаще. Опухоль развивается из первичного приобретенного меланоза (75%), предсуществующих невусов (20%) или de novo (5%). Появляется в любом отделе конъюнктивы, но до 70% приходится на конъюнктиву глазного яблока. Меланома может быть пигментированной или беспигментной, рост последней длительное время протекает бессимптомно. Растет в виде узла или поверхностно 20.2).

Рост в виде узла может проявиться множественными очагами с тен-денцией к слиянию. Рост опухоли быстрый, поверхность ее гладкая, блестящая. При пигментированной форме по границе узла видны пигментные радиально идущие "дорожки" или россыпь пигмента. Вокруг опухоли формируется сеть расширенных, застойно-полнокровных сосудов. По мере роста меланомы ее поверхность изъязвляется, появляется кровоточивость опухоли. Характерно появление сателлитов за счет отсевов и контакта с основным опухолевым узлом. Беспигментные отсевы особенно опасны, так как они из-за своего розового цвета нередко просматриваются врачом. У половины больных меланома прорастает в роговицу. Лечение опухоли следует начинать как можно раньше. При локализованной меланоме показано комбинированное органосохранное лечение. Может быть использована локальная эксцизия и брахитерапия, локальная химиотерапия митомицином С и локальная блокэксцизия. При поверхностно распространенной форме или при меланоме слезного мясца и полулунной складки эффективно облучение узким медицинским протонным пучком. Прогноз при конъюнктивальной меланоме очень серьезен. Смертность от гематогенного метастазирования достигает 22-30%. При адекватном лечении 5-летней переживаемости удается добиться у 95% больных. Исход лечения, однако, зависит от совокупности факторов риска. К ним относятся размеры опухоли, локализация. Меланомы с толщиной до 1,5 мм имеют лучший прогноз. Если опухоль достигает толщины 2 мм и больше, увеличивается риск возникновения региональных и дистантных метастазов. Ухудшает прогноз распространение опухоли на слезное мясцо, своды и пальпебральную конъюнктиву. Эпибульбарная меланома, особенно в области лимба, имеет более благоприятный прогноз.

ВНУТРИГЛАЗНЫЕ ОПУХОЛИ

Внутриглазные опухоли по частоте занимают второе место среди новообразований органа зрения и в подавляющем большинстве представлены злокачественными опухолями.

ОПУХОЛИ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА

Опухоли сосудистой оболочки составляют более 2/3 всех внутриглазных новообразований и встречаются в возрасте от 3 до 80 лет. Они чаще представлены опухолями нейроэктодермального генеза, реже - мезодермального. В радужке и цилиарном теле локализуется около 23% всех опухолей, остальные 77% в - хориоидее.

Опухоли радужки

До 84% опухолей радужки относятся к доброкачественным, более половины из них имеет миогенную природу (54-62%).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Леиомиома развивается из элементов зрачковых мышц, характеризуется крайне медленным ростом. Может быть беспигментной и пигментной. Разнообразие окраски опухоли можно объяснить морфогенезом радужки. Дело в том, что зрачковые мышцы радужки формируются из наружного слоя пигментного эпителия иридоцилиарного зачатка. В эмбриогенезе клетки сфинктера продуцируют меланин и миофибриллы, в постнатальном периоде способность продукции меланина исчезает. Дилататор же сохраняет свою способность синтезировать меланин и в постнатальном периоде. Этим можно объяснить появление беспигментных лейомиом, развивающихся из сфинктера, и пигментных лейомиом, формирующихся из элементов дилататора.

Лейомиома радужки

Опухоль диагностируется преимущественно на 3-4 десятилетиях жизни.

Беспигментная леиомиома растет локально в виде желтовато-розового, полупрозрачного, проминирующего узла. Опухоль может локализоваться по зрачковому краю, в зоне круга Краузе, реже в прикорневой зоне (в области цилиарных крипт). Границы опухоли достаточно четкие, консистенция рыхлая, студенистая. На поверхности ее видны полупрозрачные выросты, в центре которых находятся сосудистые петли. Леиомиома, расположенная у зрачкового края приводит к вывороту пигментной каймы и изменению формы зрачка. При локализации опухоли в зоне цилиарных крипт одним из первых симптомов является повышение внутриглазного давления. Нередко таким больным ставят диагноз односторонней первичной глаукомы.

Пигментная леиомиома имеет цвет от светло-коричневого до темно-коричневого, может быть узловой, плоскостной или смешанной формой роста. Чаще локализуется в цилиарном поясе радужки. Характерно изменение формы зрачка, его удлинение за счет выворота пигментной каймы, направленной в сторону расположения опухоли. Консистенция пигментной лейомиомы более плотная, поверхность бугристая, новообразованные сосуды не видны. Прорастание опухоли в угол передней камеры более чем на 1/3 окружности ее приводит к появлению вторичной внутриглазной гипертензии. Признаками прогрессии опухоли принято считать появление изменений вокруг опухоли: сглаженность рельефа радужки и зоны распыления пигмента, пигментных дорожек, направляющихся в стороны от опухоли, сосудистого венчика в радужке. Изменяется форма зрачка. Прорастая в структуры угла передней камеры и цилиарное тело, опухоль выходит в заднюю камеру, вызывая смещение и помутнение хрусталика. Диагноз возможен на основании результатов биомикроскопии, го-ниоскопии, диафаноскопии и иридоангиографии. Лечение хирургическое: опухоль удаляют с окружающим блоком здоровых тканей. При удалении не более Уз окружности радужки, целость ее может быть восстановлена наложением микрошвов. Восстановление целости радужки, как диафрагмы, резко сокращает степень и частоту хрусталикового астигматизма, уменьшает световые аберрации. Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для зрения зависит от исходных величин опухоли. Чем меньше опухоль, тем с большей вероятностью пациенту можно обещать сохранение нормального зрения.

...