Глазные болезни

Эффективность НФО повышается при использовании антиметаболитов в процессе операции или после нее. Уменьшение выраженности гипотензивного эффекта НФО в послеоперационном периоде служит показанием к выполнению лазерной перфорации трабекулярной диафрагмы в зоне операции.

Циклодеструктивные операции основаны на повреждении и последующей атрофии части отростков ресничной мышцы, что приводит к уменьшению продукции ВВ. Из модификаций этой операции наибольшее распространение получила циклокриодеструкция. В процессе выполнения операции наносят несколько криоаппликаций на склеру в зоне расположения цилиарной короны. При достаточной интенсивности и продолжительности криовоздействия можно добиться значительного снижения ВГД. Протяженность зоны воздействия не должна превышать 180-200° для исключения гипотензии и атрофии глазного яблока. В последнее время все большее распространение получили транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция и эндолазерные технологии, отличающиеся большей безопасностью и высокой эффективностью. Циклодеструктивные операции показаны при далекозашедшей глаукоме как дополнительное вмешательство при неудачном исходе или неполном эффекте ранее произведенной фистулизируюшей операции и при терминальной глаукоме с болевым синдромом.

Хирургия рефрактерной глаукомы. Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока. Особенно трудно получить устойчивые результаты при "рефрактерной" (от англ. refractory - упрямый, упорный) глаукоме. В эту группу включают неоваскулярную, афакическую и юношескую глаукому, а также первичную и вторичную глаукому у больных, поступивших в больницу на повторную операцию. В таких случаях при выполнении повторного вмешательства используют цитостатики (фторурацил, митомицин) или дренажи, которые соединяют переднюю камеру глаза с подконъюнктивальным пространством.

Показания к хирургическому лечению глаукомы

Лечение хронической глаукомы обычно начинают с проведения консервативной терапии. При ее недостаточной эффективности показано оперативное вмешательство. В понятие "недостаточная эффективность" включают повышенное ВГД, прогрессирующее ухудшение состояния поля зрения или ДЗН при офтальмотонусе в зоне верхней границы нормы. Операция показана также в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам неаккуратно выполняет назначения врача либо не может систематически проверять ВГД, а также состояние ДЗН и зрительных функций. Вместе с тем хирургическое лечение может быть методом выбора сразу после установления диагноза при условии информированного согласия пациента. Показания к хирургическому лечению острой глаукомы изложены выше.

С целью коррекции гемодинамических и метаболических нарушений проводят общее и местное лекарственное лечение, физиотерапию, выполняют оперативные вмешательства на сосудах и зрительном нерве. В комплекс лекарственных средств включают вазодилататоры, антиагреганты, ангио- и нейропротекторы, антиоксиданты, витамины и препараты, оказывающие положительное влияние на гемоциркуляцию и обменные процессы. Физиотерапия включает электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва, лечение переменным магнитным полем, низкоэнергетическое лазерное облучение световоспринимающего аппарата глаза. Лечение проводят курсами, продолжительность которых, а также подбор процедур и лекарственных средств, индивидуальны в каждом конкретном случае.

Важным фактором лечения следует признать отношение больного к своей болезни и назначенному лечению, правильный режим труда и жизни.

Диспансеризация больных глаукомой включает следующие основные мероприятия: периодические осмотры населения, входящего в группы риска, с целью раннего выявления глаукомы; систематическое наблюдение за состоянием больных глаукомой и их рациональное лечение; обучение больных методам самоконтроля и правильному выполнению лечебных назначений.

При выборе рационального лечения больного большое внимание уделяют сохранению удовлетворительного качества его жизни. Качество жизни пациента в значительной степени зависит от продуманной информированности больного и его семьи и рациональных лечебных рекомендаций с учетом особенностей состояния пациента и его профессиональных, семейных и финансовых возможностей.

Режим труда и жизни имеет большое значение для поддержания удовлетворительного качества жизни больного глаукомой. Ограничения касаются только тяжелых физических нагрузок, работы с большим нервным напряжением и при наклонном положении головы в течение продолжительного периода времени, а также в горячих цехах.

Следует избегать одномоментного приема большого количества жидкости. Безусловно, должно быть исключено курение.

Гипотензия глаза

Гипотензия глаза (ГГ) возникает как последствие других заболеваний глаз или всего организма. При этом истинное ВГД снижается до 7-8 мм рт. ст. и ниже. Непосредственными причинами гипотензии являются повышенный отток ВВ из глаза или нарушение ее секреции. Особенно часто ГГ наблюдается после перенесенных антиглаукоматозных операций и проникающих ранений с образованием фистулы. Гипосекреция ВВ связана с поражением цилиарного тела: воспалением, дегенерацией, атрофией или отслоением от склеры. К временному угнетению секреции ВВ может привести тупая травма глаза.

Причинами возникновения ГГ могут быть ацидоз, нарушение осмотического равновесия между плазмой крови и тканями, значительное снижение артериального давления. Этим объясняется развитие ГГ при диабетической и уремической коме, коллаптоидных состояниях.

В случае постепенно развивающейся и слабовыраженной гипотензии функции глаза сохраняются. Значительно выраженная и особенно остро возникающая гипотензия приводит к резкому расширению сосудов, венозному стазу, повышению проницаемости капилляров. В результате этого создаются условия для развития гипоксии, ацидоза, микротромбозов, плазмоидная жидкость пропитывает ткани, усиливая в них дистрофические процессы.

Клиническими проявлениями острой ГГ могут быть: отек и помутнение роговицы, помутнение стекловидного тела, ретинальная макулопатия, образование складок сетчатки, отек ДЗН с последующей его атрофией. Глазное яблоко уменьшается в размерах (субатрофия глаза), а в тяжелых случаях, вследствие развития Рубцовых процессов, сморщивается, достигая размеров горошины (атрофия глаза).

Лечение гипотензии направлено на устранение основных причин ее возникновения. Оно заключается в закрытии фистулы, вскрытии цилиохориоидального пространства, если там скапливается жидкость, лечении воспалительных и дистрофических процессов в сосудистой оболочке глаза.

Глава 16. Заболевания глазодвигательного аппарата

Основными клиническими проявлениями патологии глазодвигательного аппарата являются следующие: неправильное положение глазных яблок, ограничение движений глазных яблок, нарушение конвергенции и дивергенции, нистагм.

Наиболее частая патология глазодвигательного аппарата - косоглазие (страбизм), которое встречается у 8-12% детей и является медицинской, социальной и психологической проблемой.

Косоглазие

Косоглазие характеризуется неправильным положением глазных яблок (отклонение одного глаза от общей точки фиксации) и нарушением бинокулярного зрения.

Бинокулярное зрение означает зрение обоими глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение - сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом - монокулярное - дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве "по глубине". Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.

Если оба глаза фиксируют точку А, то ее изображение фокусируется на центральные ямки сетчаток (а и а1, и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что центральные ямки являются соответствующими (идентичными), или корреспондирующими точками сетчаток. Кроме макулярных зон, к корреспондирующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга центральные ямки, а также горизонтальный и вертикальный меридианы сетчаток.

Остальные точки сетчаток, не совпадающие одна с другой, называются несоответствующими (неидентичными), или диспаратными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспаратных точках, то его изображение передается в различные участки коры большого мозга, в связи с чем не происходит слияния в единый зрительный образ и возникает двоение, или диплопия (от греч.: diploos - двойной и opos - глаз. Это легко проверить, если зафиксировать какой-то предмет обоими глазами, а затем пальцем (снаружи, через верхнее или нижнее веко) сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксации. Двоение возможно и при нарушении функционального состояния коркового анализатора, например при утомлении, интоксикации (в том числе алкогольной) и т. д.

Для получения наглядного представления о бинокулярном зрении у самого себя можно проделать опыт Соколова с "дырой" в ладони, а также опыты со спицами и чтением с карандашом.

Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза, приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зрения создается впечатление "дыры" в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку

Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, "дыра" не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен "дыры" в ладони не проявляется.

Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят следующим образом. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, состоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спицей. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами.

Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в нескольких сантиметрах от носа читающего и в 10-15 см от текста помещают карандаш, который, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого препятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим, и наоборот.

Бинокулярное зрение - очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хирурга и т. д. Формируется бинокулярное зрение к 7-15 годам. Однако у ребенка в возрасте 6-8 недель обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3-4-месячного - достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 5-6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения - фузионный рефлекс - способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Если у 3-4-месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует проконсультировать у офтальмолога.

Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3-0,4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматри-ваемого объекта, одинаковая величина изображения на сетчатках, способность к бифовеальному слиянию (фузии).

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого - гетерофории (от греч.: heteros - другой).

Ортофория (от греч.: ortos - прямой, правильный и fero - стремлюсь) - правильное положение глазных яблок, когда центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз парал-лельны при фиксации дальнего объекта. Идеально правильное положение глазных яблок встречается редко. У большинства людей имеется небольшая гетерофория.

Мнимое косоглазие - означает смещение центров роговиц, обусловленное расхождением зрительной и оптической осей глаза. При мнимом косоглазии сохраняется бинокулярное зрение, оно не нуждается в лечении.

Скрытое или латентное косоглазие (гетерофория) - означает тенденцию глазных яблок к отклонению, которая проявляется в период его выключения из акта зрения (например, когда человек не фиксирует взором предмет, задумается, "уходит в себя"). Гетерофория связана с различным тонусом глазодвигательных мышц в такой момент. Простейший способ выявления гетерофории - выключение глазного яблока из акта бинокулярного зрения, прикрыв его рукой (предварительно пациента просят фиксировать взор на каком-либо предмете). Через несколько секунд убирают руку и смотрят за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, значит, под рукой он был отклонен, что означает наличие гетерофории. Гетерофория, как правило, не нуждается в лечении, так как исправляется актом бинокулярного зрения. Однако при наличии особых требований к бинокулярному зрению, чаще всего по профессиональным причинам, при гетерофории может выполняться хирургическое лечение.

К патологическим состояниям относится явное косоглазие (гетеротропия). Оно делится по этиологии процесса на содружественное и паралитическое.

Различают монолатеральное косоглазие, когда от общей точки фиксации отклоняется только одно глазное яблоко, и двустороннее (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза.

Альтернирующее косоглазие

Способы определения угла косоглазия

Самым простым и ориентировочным способом является определение угла косоглазия по Гиршбергу 16.3).

16.3 - Определение угла косоглазия по Гиршбергу. Объяснение в тексте

На расстоянии вытянутой руки фонариком или офтальмоскопом освещают оба глаза пациента и просят фиксировать взглядом этот предмет. На роговице в проекции центра зрачка некосящего глаза видно отражение пучка света от офтальмоскопа или фонарика. В косящем глазу положение отражения света по отношению к центру зрачка будет эксцентричным и определяет величину угла косоглазия. При положении отражения света по краю зрачка (при средней ширине зрачка) угол косоглазия будет 15, по краю радужки - 45, между ними - 30, за лимбом - 60 градусов, и более.

Определение угла косоглазия на синоптофоре

Синоптофор 16.4) - прибор для оценки угла косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения, состоит из двух трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляются картинки на слайдовом носителе.

Рисунки взаимодополняют друг друга например, на одном - кошка с ушами, но без хвоста, на другом - с хвостом, но без ушей (рисунки могут быть различными).

При параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что получается одно полноценное изображение предмета. При наличии косоглазия для получения единого рисунка необходимо изменить положение труб синоптофора, повернув их на угол, соответствующий углу косоглазия. Перемещения отмечаются на шкале, таким образом, синоптофор позволяет определить угол косоглазия.

Существует достаточно точный метод С.С. Головина определения угла косоглазия на периметре со свечой.

В настоящее время для наиболее точного определения угла косоглазия применяется прибор - компенсатор призматический офтальмологический (КПО).

Первичный угол отклонения - угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения - угол отклонения здорового глаза. Их определяют, закрыв один глаз и проверив отклонение второго под ладонью в момент открытия.

Важнейшим клиническим симптомом косоглазия является нарушение бинокулярного зрения. Характер зрения определяют при помощи четырехточечного цветотеста.

Четырехточечный цветотест

Пациенту ставят красную линзу перед правым глазом, которая отсекает все цвета кроме красного, перед левым - зеленую, которая отсекает все цвета кроме зеленого, и демонстрируют экран с четырьмя кружками: один - красный, два - зеленых и один - белый. Если пациент видит все четыре кружка - у него бинокулярное зрение, только два красных - монокулярное зрение правым глазом, два зеленых - левым, пять кружков - у него наличие одновременного зрения.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие возникает, как правило, в детском возрасте и представляет собой не только косметический дефект, но и серьезный функциональный недостаток, ограничивающий профессиональную пригодность. Распространенность содружественного косоглазия - 6-8% среди населения детского возраста.

Основными признаками содружественного косоглазия являются:

? движение глаз в полном объеме;

? угол вторичного отклонения равен первичному;

? отсутствие двоения.

Классификация содружественного косоглазия

По направлению отклонения глазных яблок:

? сходящееся (внутреннее) -- эзофория, эзотропия;

Сходящееся косоглазие

? расходящееся (наружное) -- экзофория, экзотропия;

? вертикальное.

Термины "эзофория", "экзофория" означают тенденцию к отклонению глазного яблока, "эзотропия", "экзотропия" - явное отклонение.

У 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, так как у детей с гиперметропической рефракцией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный импульс к конвергенции, в связи с чем глаз отклоняется кнутри.

У 60% людей при расходящемся косоглазии - миопия, так как ослабление аккомодации при этом виде рефракции ослабляет импульс к конвергенции, глаз отклоняется кнаружи, появляется расходящееся косоглазие.

По происхождению процесса содружественное косоглазие подразделяется на: аккомодационное (составляет 35-40%), частично аккомодационное, неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие обусловлено наличием аметропии и нарушением соотношения аккомодации и конвергенции и проявляется в возрасте не ранее 2-3 лет. При наличии у ребенка не соответствующей возрасту рефракции нарушается аккомодация: при гиперметропии она становится чрезмерной, при миопии - недостаточной. Бинокулярное зрение затрудняется, изображение одного из глаз подавляется сознанием (супрессия). Естественно, что сознание подавляет менее четкое изображение, идущее от глаза с большей степенью аметропии. Глаз, утрачивая импульс к правильному положению из-за отсутствия бинокулярного зрения, отклоняется в орбите, так как его положение в этот момент обусловливается только тонусом глазодвигательных мышц. Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным (монолатеральным). При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головного мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза. Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит анизометропии и астигматизму.

Анизометропия приводит к анизейконии, а невозможность слияния в одно двух неодинаковых по величине изображений вызывает необходимость подавления одного из них.

Для уточнения принадлежности содружественного косоглазия к аккомодационному варианту прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией и между аккомодацией обоих глаз путем коррекции аметропии соответствующими линзами, в результате чего косоглазие исчезает. Аналогичный эффект при гиперметропии имеет атропинизация. При ношении очков аккомодационное косоглазие исчезает, бинокулярное зрение восстанавливается. Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным среди других видов содружественного косоглазия.

Неаккомодационное косоглазие развивается обычно с момента рождения ребенка или в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при этом выражены слабо, ношение очков его не исправляет. В основе развития неаккомодационного содружественного косоглазия - аномалии развития глазодвигательных мышц (изменение места прикрепления, ширины основания мышцы и т.д.), связанные с внутриутробной или родовой травмой, а также заболевания в постнатальном периоде. Часто горизонтальное отклонение глазных яблок при этом сопровождается вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие следует рассматривать как одно из проявлений детского церебрального паралича, в клинической картине которого на первый план выступает неправильное положение глазных яблок.

Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Среди факторов, ведущих к его возникновению - аномалии рефракции средней степени, анизометропия, астигматизм. Циклоплегики и очки частично исправляют такое косоглазие. Частично аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами глазодвигательных мышц.

Важными клиническими проявлениями косоглазия являются скотома торможения и анормальная корреспонденция сетчаток. Они затрудняют исправление косоглазия и, сами по себе, с трудом поддаются лечению. По сути, скотома торможения и анормальная корреспонденция сетчаток являются приспособлением для освобождения от двоения при зрении двумя глазами.

Скотома торможения - подавление сознанием изображения одного из глаз, имеет место при зрении двумя глазами. При закрытии фиксирующего глаза скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается. Поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой. При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных приводит к снижению зрения косящего глаза. Такое снижение зрения без видимых органических причин называется дисбинокулярной амблиопией.

Амблиопия - односторонее или чаще двустороннее снижение максимально корригированной остроты зрения при отсутствии органической патологии глаза и зрительного пути. Иногда ее называют снижением зрения глаза от неупотребления. Амблиопия бывает дисбинокулярной (при патологических бинокулярных связях) и анизометропической (при разнице в рефракции более 1 диоптрии), обскурационной. Анормальные бинокулярные связи возникают при наложении друг на друга различных по размеру фокусированного и нефокусированного зрительных образов (анизейконии). Обскурационная амблиопия возникает при непрозрачности оптических сред (бельмо, катаракта). Амблиопия имеет место в 60-80% случаев содружественного косоглазия, острота зрения при этом может снижаться до сотых долей единицы. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Таким образом, дисбинокулярная амблиопия является следствием косоглазия. Однако амблиопия может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает очень низкой остротой зрения (ниже 0,2), при котором невозможно слияние изображений. Выключение в таких случаях одного глаза из акта бинокулярного зрения приводит к его отклонению.

Дисбинокулярная амблиопия делится на амблиопию с правильной и на амблиопию с неправильной фиксацией. Принадлежность амблиопии к той или иной группе во многом определяет тактику лечения.

При амблиопии с правильной фиксацией косящий глаз при выключении второго глаза способен фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна. При амблиопии с неправильной фиксацией фиксирование предмета происходит так называемой ложной макулой. Ложной макулой может оказаться любая точка сетчатки, которая берет на себя функцию фиксации, так как при отклонении глаза раздражению постоянно подвергается один и тот же участок сетчатой оболочки. В итоге макула теряет способность к фиксации объектов, и в сетчатке образуется ложное желтое пятно.

Наличие правильной или неправильной фиксации можно определить следующим образом: прикрыв пациенту здоровый глаз, просят его смотреть косящим глазом на заранее прикрепленный в центр лупы затеняющий шарик. В случае сохранения правильной фиксации тень от шарика совпадает с областью центральной ямки желтого пятна, при неправильной фиксации тень расположится в каком-либо другом участке сетчатки.

Анормальная корреспонденция сетчаток (АКС) - это новая функциональная связь между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение объекта в косящем глазу (ложная макула). Эта новая функциональная связь приспосабливает отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом косоглазия. По сути, это позитивная сенсорная адаптация к косоглазию (в противоположность супрессии). В этом случае бинокулярное зрение неполноценно, обычно отмечается одновременное восприятие двух картинок, что обеспечивает некоторую рельефность зрения. АКС развивается чаще при альтернирующем косоглазии, причем псевдомакула может образовываться на обоих глазах. При значительном косоглазии (35 градусов и более) АКС обычно не развивается, что связано с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим отделом сетчатки. Вместо АКС в таких случаях развивается скотома подавления с последующим развитием амблиопии.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Вопросы этиологии и патогенеза косоглазия до сих пор недостаточно ясны. Факторами, имеющими важное значение в развитии косоглазия, являются следующие: недостаточная сила мышц для сохранения правильного положения глазных яблок, ослабление стимула к фузионному рефлексу (монокулярная нечеткость зрительного образа), нарушение нейрогенных механизмов, координирующих бинокулярность.

В основе содружественного косоглазия у конкретного пациента может быть разнообразный комплекс факторов, неодинаковый в каждом отдельном случае.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Основной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Для бинокулярного зрения необходима одновременная бифовеальная фиксация обоими глазами, т.е. каждый глаз отдельно воспринимает объект фиксации, принимая участие в формировании образа.

Условия, необходимые для бинокулярного зрения следующие: наложение полей зрения, правильное нейромышечное развитие координации с направлением зрительных осей на объект, отсутствие патологии зрительных путей, приблизительно одинаковые четкость и размер изображения в обоих глазах.

Для достижения бинокулярного зрения необходимо решить следующие задачи: устранить амблиопию, анормальную корреспонденцию сетчаток, восстановить фузионную способность, добиться правильного положения глазных яблок. Иногда в процессе лечения возможно решение лишь части поставленных задач.

Лечение косоглазия следует начинать сразу же после его обнаружения. Последовательность лечения избирается для каждого пациента индивидуально. Первым шагом является назначение корригирующих очков для постоянного ношения. При наличии аккомодационного косоглазия этой меры может быть достаточно. В дальнейшем по мере роста глаза и изменения клинической рефракции в сторону эмметропии очки будут меняться и, в конечном итоге, могут быть отменены полностью. Ношение очков показано также при частично аккомодационном косоглазии, так как в той или иной мере они также устраняют косоглазие. При неаккомодационном косоглазии очки не изменяют положения глазных яблок, но при наличии аметропии все-таки назначаются, так как очки препятствуют присоединению аккомодационного компонента, улучшают остроту зрения.

Ортоптическое лечение - система мероприятий, направленных на борьбу с косоглазием путем подбора очков и упражнений по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения 16.6).

Параллельно с коррекцией аметропии проводят лечение амблиопии. Наиболее известный метод лечения амблиопии - прямая окклюзия - выключение из акта зрения второго, лучше видящего глаза для усиления нагрузки на амблиопичный глаз.

Прямая окклюзия

Выключение производят на длительный срок (несколько месяцев) путем закрытия соответствующей половины очков. На фоне прямой окклюзии прибегают к специальным тренировкам косящего глаза - искусственно усиливают зрительную нагрузку при помощи упражнений по чтению мелкого шрифта, собиранию мозаики, других мелких предметов. Создание аналогичной нагрузки возможно при помощи компьютерных программ. Применяют аппаратные методы тренировок. Выключение лучшего глаза, с последующими тренировками косящего применяют при амблиопии с правильной фиксацией. Следует иметь в виду, что длительная окклюзия может привести к снижению зрения выключенного глаза, поэтому необходим периодический контроль за состоянием его функций.

Режим ношения окклюдера (целый день или периодически) зависит от возраста пациента и степени амблиопии. Чем младше пациент, тем быстрее наступает улучшение, тем короче время ношения окклюдера. Если острота зрения не повысилась течение 6 месяцев, эффект дальнейшего лечения сомнителен.

При амблиопии с неправильной фиксацией прямая окклюзия не применяется, так как может закрепить неправильную фиксацию. В таких случаях прибегают к обратной окклюзии, т.е. к выключению на 3-4 недели амблиопичного глаза с целью развития торможения в области ложной макулы и растормаживания истиной, однако такая мера не всегда дает результаты. Кроме обратной окклюзии возможны другие способы устранения эксцентричной и восстановления фовеолярной фиксации - световая стимуляция желтого пятна, лазерная стимуляция.

Пенализация (штрафование) (от лат.: pena - штраф) - альтернативный метод, при котором зрение лучше видящего глаза затуманивается инстилляцией атропина или стеклами. Метод наиболее эффективен при лечении амблиопии слабой степени.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, получила название плеоптического (от греч.: pleop - больше) лечения.

Лечение амблиопии продолжается до восстановления зрения косящего глаза до 0,3-0,4, после чего, не прекращая лечения по поводу амблиопии, прибегают к ортоптическим упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярного зрения на синоптивных аппаратах, что может привести к устранению косоглазия. В этот момент монолатеральное косоглазие может перейти в альтернирующее, что более благоприятно для хирургического лечения.

При достижении относительно высокого зрения косящего глаза основным препятствием для восстановления бинокулярного зрения является анормальная корреспонденция сетчаток. Для этого выключают из акта зрения один глаз (больной с косоглазием никогда не должен смотреть двумя глазами, пока не достигнуто параллельное положение зрительных осей).

При сохранении асимметрии глазных яблок ликвидация анормальной и восстановление нормальной корреспонденции сетчаток должны проводиться только на гаплоскопических (синоптивных) аппаратах, основанных на разделении полей зрения, например, синоптофоре.

Отсутствие эффекта от плеоптического и ортоптического лечения является показанием к хирургическому лечению. При больших углах косоглазия хирургическое лечение может предшествовать плеоптоортоптическому.

Хирургическое лечение косоглазия заключается в ослаблении действия сильной мышцы (в сторону которой отклонен глаз) или в усилении действия слабой мышцы (противоположной). Ослабление действия сильной мышцы выполняется путем ее пересадки дальше от лимба (рецессия) или путем рассечения мышцы на части с их последующим сшиванием. Усиление действия слабой мышцы достигается ее пересаживанием ближе к лимбу, или ее подвергают резекции 16.7).

Часто приходится прибегать к комбинированным вмешательствам (одновременно резекция слабой мышцы и рецессия сильной). Иногда хирургическое лечение косоглазия выполняется в несколько этапов. В послеоперационном периоде проводится восстановление и укрепление бинокулярного зрения 16.8).

Сроки лечения косоглазия в целом индивидуальны и зависят от вида косоглазия, времени его возникновения, общего состояния больного, наследственных факторов. Время возникновения косоглазия может указывать на его этиологию. Чем раньше возникло косоглазие, тем более вероятна необходимость хирургического лечения. Чем позже возникло косоглазие - тем больше вероятность аккомодационного компонента. Время для развития бинокулярного зрения составляет в среднем 2-3 года. Результат лечения во многом зависит от мотивации к лечению - настойчивости и соблюдения рекомендуемой схемы лечения со стороны ребенка и его родителей. Весь комплекс по лечению косоглазия желательно завершать до поступления ребенка в школу.

Система наблюдения и реабилитации пациентов с косоглазием должна включать не только офтальмологическую службу, но и дошкольные и школьные учреждения.

Профилактика косоглазия заключается в систематическом осмотре детей, своевременном и правильном назначении и ношении очков, своевременном оздоровлении детей. В системе профилактики косоглазия должны принимать участие не только офтальмологи и родители, но и педагоги, и врачи других специальностей, медицинские работники школ и детских садов.

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Паралитическое косоглазие обусловлено парезом или параличом одной или нескольких глазодвигательных мышц, связанным с травмой, опухолью, инфекцией и т.д.

Отличить паралитическое косоглазие от содружественного позволят следующие признаки: отсутствие или ограничение подвижности глазного яблока в сторону пораженной мышцы, неравенство первичного и вторичного углов отклонения (второй больше первого), наличие двоения (диплопии).

Диплопия бывает часто очень тягостной, и больные предпочитают закрывать один глаз. Ее наличие связано с тем, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные (разноименные) точки сетчатки. При длительном существовании паралитического косоглазия кора головного мозга подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается.

Лечение паралитического косоглазия направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы (ликвидация последствий травмы, удаление опухоли и т. д.).

Консервативное лечение заключается в стимуляции пораженной мышцы медикаментозно или с использованием физиотерапии. При отсутствии эффекта от консервативного лечения прибегают к хирургическому. Оно также заключается в усилении пораженной мышцы и ослаблении антагониста. Иногда вмешательство выполняется на двух и более мышцах. В решении вопроса о сроках хирургического лечения принимают участие соответствующие специалисты -- онколог, невро-патолог и т. д.

НИСТАГМ

Нистагм (дрожание глаза) - спонтанные колебательные и не зависящие от воли больного движения глазных яблок, вызванные центральными или местными причинами. По направлению колебательных движений глазных яблок нистагм бывает горизонтальным, вертикальным и вращательным, по виду -- маятникообразным, толчкообразным и смешанным. Нистагм обычно бывает двусторонним, очень редко -- односторонним.

Причинами возникновения нистагма являются местные и общие нарушения: изменения глаза врожденного или приобретенного (чаще в раннем детстве) характера, приводящие к низкому зрению и устранению макулярной фиксации. Общими причинами нистагма могут быть поражения таких отделов головного мозга как варолиев мост, мозжечок, гипофиз, продолговатый мозг и т. д.

Нистагм обычно сам по себе не причиняет неудобства больным, они больше страдают от низких зрительных функций. С возрастом нистагм может уменьшаться.

Правильно проведенное лечение нистагма способно повысить остроту зрения и уменьшить его амплитуду. Лечение заключается в ранней коррекции аномалий рефракции (ношение очков), увеличении объема относительной аккомодации с помощью тренировок, назначении светофильтров (чаще желтого цвета). Иногда прибегают к миопластическим операциям.



Глава 17. Заболевания орбиты

Орбита - замкнутое пространство, содержит большое количество сложных анатомических структур, которые обеспечивают жизнедеятельность и функции органа зрения. Ее анатомо-топографические особенности, взаимоотношение с окружающими областями (полость черепа и параназальные синусы), отсутствие клапанов в венах орбиты, непосредственная связь артериальной системы орбиты с системами внутренней и наружной сонной артерий, изолированность орбитального пространства объясняют частое появление однотипных симптомов и в первую очередь экзофтальма при различных заболеваниях орбиты и смежных областей.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Воспалительные заболевания орбиты могут иметь как острый, так и хронический характер. Причины их многочисленны: острые и хронические воспаления околоносовых пазух, острые респираторные заболевания, травматические повреждения костных стенок орбиты, кожи век, наружных тканей глаза, неудачно проведенные операции на околоносовых пазухах или в полости рта (целлюлит, абсцесс), хрониче-ские инфекции (туберкулез, сифилис), хронические неспецифические воспаления (псевдотумор, саркоидоз, болезнь Вегенера).

Острые воспалительные заболевания орбиты часто являются результатом перехода воспалительных процессов с соседних областей. Тонкие стенки, три из которых граничат с околоносовыми пазухами, врожденные или приобретенные щели в них, многочисленные отверстия для сосудов и нервов, через которые орбита сообщается с околоносовыми пазухами, отсутствие клапанов в большом количестве венозных анастомозов - это основные пути проникновения бактериальной инфекции в орбиту. Гнойный процесс может распространяться в орбиту из височной или крылонебной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель. Входными воротами может также служить анастомоз, соединяющий венозное сплетение в крылонебной ямке с нижней глазной веной. Вены слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи тоже анастомозируют с венами орбиты, поэтому воспалительные заболевания в них (флебит) могут стать источниками гнойного воспаления орбитальной клетчатки.

Флегмона, или целлюлит орбиты - грозное заболевание. До эры антибиотиков погибало около 50% больных, практически с такой же частотой развивалась полная слепота на стороне поражения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще страдают дети в возрасте до 4-5 лет. Почти у 80% больных предшествует воспалительный процесс в параназальных синусах, у детей - острое респираторное заболевание. Наряду с ними целлюлиту может предшествовать травма кожи век и конъюнктивы. Клиническая картина характеризуется отеком и гиперемией кожи век. Вначале она бывает локальной во внутренней части века, в течение нескольких дней процесс распространяется на оба века. Появляется отек мягких тканей щеки, внезапный экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока, хемоз конъюнктивы 17.1).

На фоне высокой температуры эти изменения сопровождаются распирающими болями в орбите, головной болью. Как правило, результаты посевов отделяемого из носоглотки, со слизистой оболочки век, посевы крови, несмотря на общее тяжелое состояние больного, оказываются отрицательными. При рентгенографическом исследовании наряду с затемнением орбиты обнаруживают понижение прозрачности одного или двух синусов. При компьютерной томографии в орбите выявляют диффузное затемнение без четких границ, наружные мышцы и задний полюс глаза плохо дифференцируются.

Субпериостальный абсцесс может развиться в результате перелома одной из стенок орбиты.

Субпериостальный абсцесс

Особенно опасен перелом верхней и внутренней стенок с формированием субпериостальной гематомы. Абсцесс развивается в течение 24-48 часов. Общее состояние больного тяжелое: высокая температура, признаки интоксикации. Появляется экзофтальм, хемоз, глаз неподвижен. Веки отечны, напряжены настолько, что порою их невозможно раздвинуть, кожа их резко гиперемирована. Подкожные вены лба расширены, резко извиты. В течение нескольких часов может развиться полная слепота в результате острого неврита зрительного нерва. В развитии слепоты играет роль и резко нарастающий экзофтальм. В результате отека тканей, кровенаполнения сосудов происходит быстрое натяжение зрительного нерва (исчезает его S-образный изгиб), конически вытягивается задний полюс глазного яблока, при этом давление в артериях падает, в венах растет, что приводит к появлению резкой ишемии на глазном дне. Экзофтальм может быть столь значительным, что глазная щель не смыкается и напряженные отечные веки не в состоянии защитить роговицу.

Лечение флегмоны и абсцесса должно быть начато как можно раньше. В первые часы заболевания показано внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. При внезапном ухудшении зрения или появлении признаков абсцедирования показано срочное хирургическое вмешательство с дренированием полости абсцесса. При наличии патологического процесса в параназальных синусах необходимо их дренирование. Сроки разрешения процесса под влиянием комбинированного лечения неодинаковы. Полная регрессия целлюлита или абсцесса наблюдается в течение 7 дней только у 55-60% больных, в течение 4 недель лечение затягивается у 40-45% больных.

Хронические воспалительные заболевания орбиты представлены редко встречающимися туберкулезным и сифилитическим вяло текущим периоститом. В последние три десятилетия преобладает группа хронических неспецифических заболеваний, в этиопатогенезе которых существенная роль принадлежит аутоимунным процессам (псевдотумор, саркокидоз и грануломатоз Вегенера).

Псевдотумор - собирательный термин, объединяющий группу заболеваний, в основе развития которых лежат неспецифические воспалительные изменения в тканях орбиты 17.2).

Характерным для этих заболеваний является внезапное начало с быстрым нарастанием клинических симптомов, напоминающих злокачественную опухоль орбиты, а порою абсцесс, и однотипная картина хронического неспецифического воспаления, обнаруживаемая при патогистологическом исследовании. Локализация очага воспаления позволяет выделять первичный идиопатический миозит (страдают наружные глазные мышцы), локальный васкулит орбиты (патологический фокус располагается в орбитальной клетчатке) и дакриоаденит (очаг поражения располагается в слезной железе). Окончательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования патологической ткани. Забор биоптата производят во время диагностической орбитотомии. Лечение медикаментозное, наибольший эффект дает кортикостероидная терапия.

Саркоидоз - мультисистемное гранулематозное заболевание, природа которого остается неизвестной, несмотря на то, что первое описание болезни появилось более 100 лет тому назад. Кожные поражения при саркоидозе описали независимо друг от друга Е. Besnier (1889) и С. Воеск (1899). А в 1914 г. С. Schaumann установил, что неказеозные гранулемы могут развиваться не только в коже, но и в других органах.

Саркоидоз глазницы

Туберкулоподобные узелки никогда не подвергаются некрозу, со-стоят из эпителиоидноклеточных гранулем, которые не имеют связи с эпителием. В действительности это большие мононуклеарные фагоциты и гигантские клетки. Клиническая картина саркоидоза орбиты напоминает медленно растущую опухоль. А поскольку процесс, как правило, располагается в верхне-наружном отделе, то нередко заболевание ошибочно расценивают как опухоль слезной железы. Лечение только хирургическое.

Гранулематоз Вегенера - системное заболевание с поражением мельчайших сосудов, при котором возникают деструктивно-продуктивные и продуктивные васкулиты, полиморфно-клеточные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками. Заболевание характеризуется клинической триадой: некротизирующее воспаление верхних дыхательных путей, хронический диффузный нефрит и диффузный ангиит. Орган зрения страдает у 40-45% больных. Первое описание поражения орбиты при гранулематозе Вегенера относится к 1960 году. Клинически заболевание характризуется внезапным появлением симптомов быстро растущей опухоли орбиты.

Гранулематоз Вегенера

И только после появления лихорадки, потери веса можно заподозрить гранулематоз Вегенера. Точный диагноз возможен только после патогистологического исследования биоптата из орбиты.

ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ

Первые сведения об эндокринном экзофтальме появились в 1776 году, когда Грейвс описал случай заболевания щитовидной железы, сопровождавшийся выпячиванием глаза (экзофтальмом). Как самостоятельное заболевание, эндокринная офтальмопатия у женщины при гипертиреозе была описана спустя 50 лет. Более детально это заболевание начали изучать в конце 40-х годов XX века. И тогда выяс-нилось, что больные, страдающие заболеванием щитовидной железы с вовлечением органа зрения, встречаются достаточно часто. В основе патологического процесса при эндокринной офтальмопатии лежат изменения в наружных глазных мышцах и орбитальной клетчатке, возникающие на фоне нарушенной функции щитовидной железы. Характер и степень поражения щитовидной железы при этом могут быть выражены в разной степени. Дисфункция щитовидной железы обнаруживается у 80% больных, из них в 73-75% случаев удается отметить гиперфункцию щитовидной железы, гипофункцию только у 8-9% больных. В 18-20% случаев при эндокринной офтальмопатии обнаруживают эутиреоидное состояние. Глазные симптомы могут появиться как до начала клинического проявления гипертиреоза, так и спустя 15 и даже 20 лет после его возникновения. Выделены три самостоятельных формы заболеваний: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия. В ходе развития патологического процесса тиреотоксический экзофтальм может перейти в отечный, отечный экзофтальм может завершиться картиной эндокринной миопатии. При последних двух формах морфологически в экс-траокулярных мышцах и орбитальной клетчатке в начале наблюдают интенсивную клеточную инфильтрацию, на смену которой приходит стадия фиброза.

Тиреотоксический экзофтальм встречается всегда на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин. Может быть односторонним. Сопровождается тремором рук, тахикардией, снижением массы тела, нарушением сна. Больные жалуются на раздражительность, постоянное чувство жара. Глазная щель резко расширена, хотя экзофтальма при этом нет, либо он не превышает 2 мм. Увеличение глазной щели развивается за счет ретракции верхнего века (мышца Мюллера - средний пучок леватора верхнего века - находится в состоянии гиперкоррекции). При тиреотоксическом экзофтальме характерен пристальный взгляд за счет редкого мигания.

Тиреотоксический экзофтальм

Объем движений экстраокулярных мышц не нарушен, глазное дно остается нормальным, функции глаза не страдают. Репозиция глазного яблока свободная. Использование инструментальных методов исследования, включая компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс доказывает отсутствие изменений в мягких тканях орбиты. Описанные симптомы исчезают на фоне медикаментозной коррекции дисфункции щитовидной железы.

Отечный экзофтальм чаще возникает на фоне гипертиреоза. Процесс, как правило, двусторонний, но поражение обоих глаз обычно наступает разновременно, иногда с интервалом в несколько месяцев. Начало патологического процесса знаменуется частичным интермиттирующим птозом: верхнее веко по утрам несколько опускается, к вечеру оно занимает нормальное положение. На смену ему быстро приходит резкая ретракция верхнего века, в механизме которой принимают участие спазм мышцы Мюллера, повышенный тонус верхней прямой мышцы и леватора. В конечном исходе развивается контрактура мышцы Мюллера и верхней прямой мышцы. Развивается стационарный экзофтальм. Иногда появлению экзофтальма предшествует мучительная диплопия. В процессе декомпенсации патологического процесса появ-ляются хемоз, невоспалительный отек периорбитальных тканей и внутриглазная гипертензия. Так как морфологически в этот период находят резкий отек орбитальной клетчатки, интерстициальный отек и клеточную инфильтрацию экстраокулярных мышц (лимфоцитами, плазмацитами, тучными клетками, макрофагами и большим количеством мукополисахаридов), последние оказываются резко увеличенными в размерах. Экзофтальм нарастает достаточно быстро, репозиция глаза становится невозможной, глазная щель закрывается не полностью 17.3).

Эндокринная офтальмопатия (отечный экзофтальм)

Глаз становится неподвижным, на глазном дне развивается оптическая нейропатия, которая может достаточно быстро перейти в атрофию. В результате сдавления цилиарных нервов развивается тяжелая кератопатия или язва роговицы. Оставленный без лечения отечный экзофтальм по истечении 12-14 месяцев завершается фиброзом тканей орбиты, что сопровождается полной неподвижностью глаза и резким снижением зрения в результате страдания роговицы или атрофии зрительного нерва.

Эндокринная миопатия - процесс двусторонний, возникает чаще у мужчин, на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния. Заболевание начинается с диплопии, интенсивность которой нарастает постепенно. Диплопия обусловлена резкой ротацией глаза в сторону, ограничением его подвижности.

Эндокринная миопатия

Постепенно развивается экзофтальм с затрудненной репозицией. Другие симптомы, присущие отечному экзофтальму, отсутствуют. Морфологически у таких больных не находят резкого отека орбитальной клетчатки, но имеется резкое утолщение одной или двух экстраокулярных мышц, плотность которых резко повышена. Стадия клеточной инфильтрации очень короткая и через 4-5 месяцев развивается фиброз. Лечение эндокринной офтальмопатии каузальное, симптоматическое и восстановительное. Каузальную терапию кортикостероидами назначают при субкомпенсации и декомпенсации процесса. Суточная доза их зависит от длительности заболевания, степени агрессивности глазных симптомов и составляет 40-80 мг в сутки в пересчете на преднизолон. При анамнезе заболевания, не превышающем 12-14 месяцев, стероидную терапию можно комбинировать с наружным облучением орбит. Симптоматическое лечение заключается в назначении пациенту антибактериальных капель, искусственной слезы, солнцезащитных очков и обязательно глазную мазь на ночь. Восстановительное хирургическое лечение назначают при эндокринной миопатии с целью улучшения функций пораженных экстраокулярных мышц или при резкой ретракции верхнего века для восстановления его нормального положения.

...