Хирургические заболевания

ПОЗДНИЕ ОПЕРАЦИИ выполняются при стихании острых воспалительных процессов (не ранее, чем через 2-3 недели после начала болезни): при подострых псевдокистах, рубцовых стриктурах панкреатического протока.

Ложные кисты, как результат развития панкреатита, могут исчезать самостоятельно. Кисты можно сначала пунктировать под УЗИ или КТ. Если после многократных пункций киста заполняется на величину более 5-6 см, показана катетеризация под контролем УЗИ. При неуспехе - операция.

ЛЕКЦИЯ 8. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛЕЦИСТИТЫ

"В течение последних лет значительно изменился взгляд на желчнокаменную болезнь. Большие успехи достигнуты в области этиологии и патогенеза ее, патологическая анатомия заболевания разработана и оснащена ценными для объяснения клинической картины данными, общими усилиями патологов и хирургов показания для внутреннего и хирургического лечения установлены на основании обширной статистики и благодаря этому поле субъективной оценки ограничено. Наконец, техника оперативного лечения усовершенствована настолько, что в неосложненных случаях смертность очень незначительна… В настоящее время простого диагноза: желчнокаменная болезнь или воспаление желчного пузыря недостаточно, а необходима возможно тонкая диагностика отдельных форм, стадий и степеней заболевания." Мы сознательно привели дословно слова классика хирургии профессора Payr, написанные в 1913 году, так свежи и современны они сегодня.

Желчнокаменная болезнь и холециститы - это одно из самых распространенных заболеваний. Распространенность среди взрослого населения в Европе составляет 15-18 %.

Хирургическая анатомия. Желчный пузырь: длина 7-9 см, ширина 2,5-3 см, емкость 25-40 куб. см. Толщина стенки 1-1,5 мм. Только в 50 % расположен в, так называемой, точке желчного пузыря (пересечение реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота).

Шейка желчного пузыря S-образно искривлена, образует петлю, выпячивание (Гартмановский карман). Длина пузырного протока 4-6 см, содержит мышечные клетки, а также множество нервных окончаний (чрезвычайная боль во время приступа). Пузырная артерия обычно ветвь правой печеночной артерии.

Пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют важный для ориентировки в топографии треугольник Кало.

Типы соединения желчных путей: 1) общий печеночный и пузырный протоки сливаются под острым углом (60 %); 2) общий печеночный и пузырный протоки проходят параллельно, сливаясь в ретродуоденальной части; 3) пузырный проток описывает спираль вокруг общего печеночного и место соединения не справа, а сзади или слева - спиральная форма; 4) пузырный проток впадает в правый или левый печеночные протоки; 5) правый печеночный проток впадает в желчный пузырь.

В холедохе выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический, папиллярный.

Выражены анастомозы между лимфосистемой желчного пузыря и головки поджелудочной железы.

Этиопатогенез. Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованием камней в желчевыводящей системе. При локализации их в желчном пузыре неизбежно возникают холециститы, в холедохе - холангиты, так как наличие инородного тела рано или поздно ведет к воспалению. Женщины страдают в 2-3 раза чаще.

В камнеобразовании участвуют (по Ascoff, Bacmeister): застой желчи, выпадение холестерина, инфекция (макроскопически на нее указывает добавление извести). Наличие фасеток указывает на множество камней.

Предрасполагающие факторы: наследственная отягощенность, ожирение, беременность, запоры, дуодениты, хронические гепатиты. Важно, что при аутоиммунных хронических гепатитах повреждаются и гепатоциты, и протоки внутри- и внепеченочные. При этом желчнокаменная болезнь в исходе гепатита протекает с клиникой недостаточности функций печени (слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головная боль, горечь во рту, сухая кожа, метеоризм, немотивированный субфебрилитет).

Факторы застоя желчи: механические, функциональные, эндокринные.

Среди механических факторов значимы: воспаление шеечно-проточного сегмента (сифона), ведущее к шеечному холециститу, удлинение и извитость пузырного протока. Среди остальных играют роль редкие приемы пищи, злоупотребление жирной и жареной (нагрузочной) пищи и дефицит интестинальных гормонов ("холецисто-кинин-панкреатозимин") при дуоденитах. Все это ведет к длительному неопорожнению желчного пузыря и его перерастяжению, повышению концентрации желчи. Поэтому в большинстве случаев при наличии камней в желчном пузыре уже имеется то или иное нарушение его моторной функции.

Существуют три варианта клинико-морфологических проявлений желчнокаменной болезни при локализации камней в желчном пузыре: 1) хронический холецистит, 2) печеночная колика, 3) острый холецистит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ диагностируется клинически. При этом возможны, как минимум, два варианта в зависимости от преимущественной локализации склеротических изменений. При холецистомиосклерозе нарушается моторная функция пузыря. Пациента беспокоят тупые распирающие боли в правом подреберье, пропорциональные по силе степени "тяжести" съеденной пищи, и возникающие спустя 1-2 часа после еды. Сопровождаются тошнотой, реже рвотой. При перисклерозе (спаечном процессе в подпеченочном пространстве) тупая боль в правом подреберье возникает при повороте, тряске.

Желчнокаменная болезнь может проявляться ПЕЧЕНОЧНЫМИ КОЛИКАМИ. Суть их в кратковременном блоке оттока желчи в момент сокращения желчного пузыря, вызванного очередным приемом жирной пищи. Клинически это проявляется повторяющимися, остро возникающими болями в правом подреберье, часто с иррадиацией в правое плечо и минимальными воспалительными изменениями. Может быть рвота желчью. Обрыв колики происходит реже спонтанно, чаще после применения тепла, спазмолитиков, пищеварительных ферментов.

Следует отметить приоритет клинической диагностики болезни. УЗИ является дополнительным. Его цель и возможности заключаются преимущественно в констатации наличия камней в желчном пузыре. Выраженность процесса характеризуется толщиной стенок желчного пузыря. Важным для определения показаний к операции является функциональный тест с пищевой нагрузкой под контролем УЗИ. Сокращение желчного пузыря после пробного завтрака свидетельствует о сохранности его эвакуаторной функции, степень которой будет пропорциональна уменьшению размеров железы.

Лечение желчнокаменной болезни в последнее десятилетие претерпело значительные изменения. Сегодня нет реальной альтернативы хирургическому лечению. Ни так называемый Карлварский способ изгнания, ни растворение препаратами типа хенохол, ни экстракорпоральное дробление не дают результатов, которые могли бы быть использованы в практике. Основной причиной этого является сопутствующая потеря эвакуаторной функции желчным пузырем. По этому же основанию операции типа идеальной холецистостомии, практиковавшейся в недалеком прошлом, также оставлены.

Первую холецистэктомию сделали C. Langenbuch в 1882 году, в России Е.В. Павлов в 1884 году (по М.И. Шалаев с соавт., 1984).

Среди хирургических методов планового лечения холецистита использование открытого классического будь то правоподреберного, будь то верхнесрединного доступа сегодня худшая альтернатива. Приоритетными являются лапароскопическая (80 % операций в мире) или минидоступная холецистэктомия. Напомним, что первая лапароскопическая холецистэктомия произведена в 1987 году в Лионе Philippe Mouret, а первая минидоступная холецистэктомия - в 1986 году в Екатеринбурге М.И. Прудковым. Их неоспоримое преимущество в значительном снижении травматичности и тяжести лечения для больного человека.

Показания к плановой холецистэктомии при желчнокаменной болезни: 1) частые рецидивирующие приступы печеночной колики и острого холецистита (наиболее благодарное показание); 2) потеря эвакуаторной состоятельности желчного пузыря, проявляющаяся тупыми распирающими болями в правом подреберье после еды.

Увлеченность хирургов, владеющих малоинвазивными операциями, привело в последнее время к расширению показаний до бессимптомного холецистолитиаза (камненосительства). Однако те врачи, которые наблюдали у своих пациентов тяжелейшие постхолецистэктомические дискинезии, разделят наши опасения. Представляется, что не только тяжесть вмешательства, но и степень сохранности эвакуаторной функции желчного пузыря должны приниматься во внимание перед планированием холецистэктомии. Удаление еще функционирующего желчного пузыря будет болезненно восприниматься пациентом, после того, как пройдет эйфория легкости хирургического лечения. Кроме того, недавно установлено, что послеоперационное отсутствие желчного пузыря часто ведет к дуоденогастральному рефлюксу и деструктивным изменениям в слизистой желудка (М.И. Прудков с соавт., 1999).

Не следует забывать правила, переданного нам старыми хирургами: операция по поводу доброкачественных заболеваний должна выполняться как можно позже, чтобы организм смог постепенно приспособиться к потере органа. Разумеется, что есть исключения из этого правила: старики, больные с сахарным диабетом, когда выжидание приведет к усугублению других медицинских или социальных ситуаций.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ - острое воспаление желчного пузыря.

Классификация (В.С. Савельев, Э.П. Думпе):

Калькулезный (85-90 %), бескаменный (шеечный, паразитарный)

А) Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Б) Осложненный: околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, прободение (в том числе прикрытое), перитонит (прободной, выпотной), желтуха, холангит, желчный свищ (наружный, внутренний), панкреатит.

Тактически принципиально важно диагностировать острый обтурационный холецистит (Д.Л. Пиковский), имеющий две стадии: водянка и эмпиема. Его нужно отличать от симптома Курвуазье (прощупывание у больных с механической желтухой увеличенного, растянутого, но безболезненного желчного пузыря), свидетельствующего об опухоли головки панкреас.

Клиника. Острый холецистит непременно начинается с печеночной колики - остро возникающей в обычных случаях через 1-2 часа после приема нагрузочной пищи интенсивной боли в правом подреберье с типичной иррадиацией. Рвота желчью с облегчением (раздражение желчных путей) дополняет классическую клинику. Трудны для диагностики случаи с перемещением боли из правого подреберья в правую подвздошную область, имеющие место при стекании перитонеального выпота при деструктивном процессе по правому фланку.

Ключевые данные получаем при пальпации живота. По мере стихания в результате лечения напряжения мышц в правом подреберье прощупывается объемное образование - воспаленный блокированный желчный пузырь с более или менее выраженным ложем.

Дополнительные симптомы:

Кера - болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья.

Мэрфи - кисть левой руки положить больному в положении лежа на спине так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в точке желчного пузыря, остальные пальцы этой руки - по краю реберной дуги. Глубокий вдох прервется, не завершившись из-за боли под большим пальцем. Можно утрировать симптом при пальпировании всей кистью, которую медленно, синхронно дыханию больного, погружают в правое подреберье и предлагают больному глубоко вдохнуть. На высоте вдоха появляется боль.

Мюсси - болезненность при надавливании над ключицей между ножками кивательных мышц.

Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони (мы это делаем легкой перкуссией пальцем) по правой реберной дуге. Оценивается сравнительно.

Желтуха при остром холецистите возможна при наличии камней в холедохе, отеке головки поджелудочной железы (Kehr), лимфадените, вторичном токсическом гепатите.

Затруднительна диагностика у некоторых пациентов с измененной реактивностью (пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете) в поздние сроки от начала приступа, когда на продолжающийся острый процесс в желчном пузыре указывают только субфебрилитет, скромные боли при пальпации в правом подреберье и острое начало в анамнезе.

Диагностика. Наиболее важные две задачи после установления острого холецистита: 1) выявление формы воспаления и 2) подтверждение наличия камней в желчном пузыре или протоках.

Думать и исключать сопутствующий панкреатит.

Среди параклинических методов приоритетна УЗ-диагностика. Кроме детальной характеристики желчного пузыря (ценна возможность УЗ мониторинга), возможна оценка всего желчного дерева и паренхимы печени. Позволяет в 72 % случаев определить причину и уровень обтурации желчевыводящих протоков, а в 15-29 % - подтвердить холедохолитиаз (В.М. Буянов, Г.В. Родоман, 1999).

Лечение. В российской хирургии после VI Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов (1957) принято выделять: 1) экстренные показания (через 2-3 часа) при гангренозном, прободном холецистите и перитоните; 2) срочные (24-48 часов) при остром обтурационном холецистите и прогрессировании местных явлений; 3) ранняя плановая операция после стихания острых процессов без выписки пациента.

Консервативное лечение. Функциональный покой (голод, постельный режим, холод местно). Инфузионная детоксикация. Спазмолитики. Обезболивающие.

Хирургическое лечение.

Приоритетны малоинвазивные способы (лапароскопическая и открытая минидоступная эндохирургия), значительно снижающие тяжесть вмешательства и послеоперационного периода. Условием успеха, главным образом, является выраженность инфильтративных изменений в области правого подреберья. Опытным путем установлено, что их реализация затруднена, если от начала последнего приступа прошло более 4-5 суток.

В случае открытой классической хирургии функционально выгоден косой правоподреберный доступ (Кохер, Федоров) с укладкой больного на валике. В случае блокированного напряженного желчного пузыря необходима его пункция для снятия напряжения.

Наибольший риск повреждения холедоха при остром холецистите. В связи с этим принципиально важны: препаровка и анатомичность вмешательства (приоритет тупой препаровки с применением приема "перетирания тканей между пальцами" - дигитальный способ), гибкость методики мобилизации желчного пузыря (раньше переходить на мобилизацию от дна, при сложностях вскрывать просвет с отслеживанием протока зондом или введенным внутрь пальцем). Универсальное правило в хирургии, вообще, и в желчной хирургии, в частности, пересекать трубчатые структуры нужно в последнюю очередь, после того, как вся область отпрепарована и индивидуальная анатомия распознана.

Холецистостомия, по нашему глубокому убеждению, должна быть полностью оставлена как метод лечения острого калькулезного холецистита (оставляется воспаленный желчный пузырь в брюшной полости, можно просмотреть камни, высокий риск рецидива, технические проблемы не менее простые, как при эктомии) за исключением микрохолецистостомии под контролем УЗИ или видеолапароскопически. При минимальной травме эта процедура эффективно устраняет желчную гипертензию.

Последовательность интраоперационного обследования желчных путей: осмотр, пальпация, холангиография и зондирование через культю пузырного протока.

Среднестатистические показатели диаметра холедоха по УЗИ - 4 мм, операционной холангиограмме - 6 мм, при наружном измерении - 7-8 мм (А.И. Нечай с соавт., 1998).

Основная роль в распознавании протоковых камней принадлежит интраоперационной холангиографии. Большая доля хирургов считает важным проводить ее во всех случаях. Однако при благоприятном анамнезе и размере холедоха менее 8 мм от нее можно отказаться. Таким образом, показания к интраоперационной холангиографии: желтуха, холангит в анамнезе, подозрение на камень в холедохе, холедохоэктазия более 8-9 мм, сочетание мелких камней в желчном пузыре и широкого пузырного протока. Из современных методик: холедохоскопия и интраоперационное УЗИ.

Показания к холедохотомии и ревизии: пальпируемый камень, значительная холедохэктазия, данные холангиографии о наличии камней в желчных путях и затруднении поступления желчи в дуоденум. При свободном поступлении контраста в дуоденум и отсутствии теней конкрементов при холангиографии холедохотомию не проводят.

Холедохотомия проводится в супрадуоденальном отделе (при его небольшой длине - мобилизация дуоденум). Приемы исследования: зондирование зондом 3-4 мм, пальпация при введенном зонде. Обязательно зондировать правый и левый печеночные протоки. При нерасширенных желчных протоках важно избегать холедохотомий, работая через культю пузырного протока.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТ - сочетанное острое воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Признается не всеми. Спорность ситуации определяется тем, что одновременное деструктивное поражение и желчного пузыря, и поджелудочной железы крайне редко. Существуют анатомо-физиологические основы такого совместного поражения: тесные связи кровеносной и лимфатической систем; содружественное участие органов в пищеварительном процессе (запускаются одним и тем же гормоном "холецистокинин-панкреозимин", единая система выводных протоков, открывающаяся в дуоденум).

Обычным вариантом является содружественное серозное воспаление второго органа. Распознать ситуацию можно только клинически по преимущественной локализации болевого синдрома. Частым вариантом является отечный панкреатит при остром холецистите, не требующий хирургического лечения. В ряде случаев именно в нем причина умеренной желтухи. Нам представляется, что лечение (двухцелевое) в таком случае должно быть настойчиво консервативным до стихания явлений панкреатита, так как преждевременная операция по поводу холецистита может вызвать усугубление панкреатита.

СТЕНОЗЫ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА. Описал Лангенбух в 1884 году.

Первичные: стенозирующий папиллит, спастический стеноз с исходом в папиллосклероз, гипертрофия и склероз у пожилых, доброкачественные опухоли БДС (липомы, меланомы, аденомы, полипы), врожденные аномалии.

Вторичные: вторичный стеноз при желчнокаменной болезни, при дуодените.

Три степени протяженности стеноза (В.В. Виноградов, Э.В. Гришкевич, 1962): до 1,5 см, 1,5-2 см, 2,5-3 см.

Клиника полиморфна. Ведущий симптом - постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии. Желтушность только у 40 %. Рецидивирующий холангит. Формирование наружного желчного свища. Диспепсия в виде тошноты, вздутия живота, запоров. Периодически кожный зуд, субфебрилитет.

Хирургическое лечение.

Метод выбора - трансдуоденальная эндоскопическая папиллотомия. Показания: ущемленные камни БДС, папилостенозы, как первый этап при холангите, желтухе. Противопоказания: стенозы более 2 см, острый панкреатит (в последнее время этот тезис пересматривается и папиллотомия со стентированием проводится при острых панкреатитах в ранних стадиях).

Классический вариант - трансдуоденальная открытая папиллосфинктеротомия. Этапы операции: мобилизация дуоденум после ретродуоденальной новокаиновой блокады; проведение зонда в холедох и определения локализации папиллы, продольная дуоденотомия, рассечение папиллы на 11 часах, сшивание краев атравматикой; наружное дренирование холедоха.

При протяженных стриктурах целесообразен холедоходуоденоанастомоз. Его недостатки: "слепой мешок", восходящий холангит. Поэтому у молодых людей применять его нежелательно. Технические нюансы операции: длина анастомоза не менее 2,0-2,5 см, однорядный прецизионный шов, нельзя при воспалительно-инфильтративных изменениях гепато-дуоденальной связки.

Холедохоеюноанастомоз сложнее, но лишен в отличие от предыдущего рефлюкса пищевых масс в желчные пути. Применяется при дуоденостазах, спаечном процессе в области дуоденум, высокой непроходимости желчных путей.

ХОЛАНГИТЫ - острое или хроническое воспаление желчных протоков. Преимущественно, как осложнение других заболеваний. Связаны с подпеченочным холестазом (стриктуры, желчные камни, замазка), а также рефлюксом кишечного содержимого (разрушение сфинктера Одди, внутренний желчно-дигестивный анастомоз).

Холестаз сопровождается эктазиями вышележащих отделов (ретенционные). Первичные изменения стенки холедоха реже.

Причины: бактериальный, гельминтозный, токсический и токсико-аллергический, вирусный, аутоиммунный.

Течение может быть острым, подострым и хроническим.

Классификация (Н.А. Пострелов, Ю.И. Фишзон-Рысс, 1985):

Первичный:

а) бактериальный;

б) гельминтозный (описторхоз, дистоматоз);

в) склерозирующий (первично склерозирующий холангит).

Вторичный (симптоматический):

а) при подпеченочном холестазе: камни гепатохоледоха, стриктуры желчных протоков и БДС, опухоли желчных протоков и БДС, головчатый панкреатит;

б) в отсутствии подпеченочного холестаза: билидигестивные анастомозы и свищи, недостаточность сфинктера Одди, послеоперационный холангит, холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.

Осложнения холангита: абсцессы печени, некроз и перфорация гепатохоледоха, сепсис с внепеченочными гнойными очагами; бактериально-токсический шок, острая почечная недостаточность.

Острые холангиты могут быть: катаральными и гнойными. Клиника острого гнойного холангита со всей полнотой описывается пентадой Рейнольда: спутанное сознание, гипотония, боли в правом боку, гектическая лихорадка с ознобом, желтуха. Последние три симптома - триада Шарко - типичное проявление.

Подострый холангит заключается в периодическом недомогании с характерными "беспричинными" ознобами.

Первичный склерозирующий холангит - первичное прогрессирующее сужение желчных протоков неизвестной этиологии. Ведет к билиарному циррозу и печеночной недостаточности. Чаще у мужчин (к 30-40 годам). Характерно утолщение стенок и сужение на большом протяжении желчных протоков. Преимущественно страдают внепеченочные протоки.

Болезнь Кароли - мешковидная дилатация внутрипеченочных протоков с клиникой рецидивирующего холангита.

Лечение холангита состоит в обеспечении достаточного оттока желчи в кишечник и ликвидации рефлюкса под защитой антибактериальной терапии. После снятия желчной гипертензии и купирования острого воспалительного процесса сокращение холедоха происходит, но в разной степени.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - как окончательный диагноз вреден. Предложен Малле-Ги в 1970 году. Рационален как повод для углубленного поиска истинной причины страдания. До 40 % оперированных больных после холецистэктомий страдают теми или иными жалобами.

Включает пять групп состояний, из которых только одна - постхолецистэктомические дискинезии - прямо отвечает термину. Причина - удаление еще достаточно функционирующего желчного пузыря при, так называемом, камненосительстве.

Вторая группа - патология терминального отдела холедоха. В эту группу входят стриктуры, первичный склерозирующий холангит (Дельбе, 1924), гельминтозные холангиты, недостаточность БДС, сдавление индуративным процессом головки панкреас, парафателярные дивертикулы дуоденум.

Третья группа - рецидивные или оставленные камни холедоха. Признаки протоковых камней: овальная форма, слоистые, легко крошатся. Может быть, так называемая, замазка. Наиболее часто причины камнеобразования в холедохе существовали в явной или скрытой форме. Необходимо помнить о возможности миграции мелких камней из желчного пузыря (при трудностях мобилизации во время холецистэктомии от "шейки" желательно попытаться наложить превентивную лигатуру на пузырный проток, а затем переходить на дно).

Четвертая группа - стриктуры холедоха вследствие интраоперационных повреждений (пересечение, термическая травма, утягивание лигатурой и др.). Причины многообразны: плохая интраоперационная экспозиция, отсутствие достаточной анатомичности операции, выраженные инфильтративно-склеротические изменения, наличие желчных свищей, увлечение электрохирургией в области гепатодуоденальной связки и др.

Наиболее многочисленная пятая группа - различные сопутствующие заболевания: панкреатит, гастродуодениты, гастродуоденальные язвы, хронические гепатиты, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз), дуоденостаз, дивертикулы дуоденум и др.

Типичная ситуация, когда у пациента с различными абдоминальными жалобами при УЗИ обнаруживаются камни в желчном пузыре, а клинический метод (единственно способный точно распознать клиническую ситуацию) в полном объеме не применяется. Пациент оперируется. Естественно, что при этом весь набор жалоб сохраняется после операции.

ЛЕКЦИЯ 9. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Ileus с греческого заворот. Много форм и сложная хирургическая тактика. 9 % всех неотложных заболеваний с неуклонным ростом. Летальность до 20 % (В.Г. Теряев, 1986).

Тонкокишечная непроходимость имеет место в 60 % случаев (в том числе в 80 % как осложнение спаечной болезни), а толстокишечная - в 40 % (в том числе в 96 % из-за опухолей толстого кишечника).

Спаечная болезнь - наиболее частая форма острой кишечной непроходимости - это глобальная хирургическая проблема. Основную лепту вносит аппендэктомия, затем травмы живота. У 80 % больных после классических открытых операции на брюшной полости развиваются спайки (Н.С. Утешев, 1986).

Динамическая непроходимость (преимущественно паралитическая) возникает как вторичный синдром при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и как патология послеоперационного периода рассматривается в соответствующих разделах. Далее речь пойдет только о механической непроходимости.

Классификация дошла к нам от Валя и Цеге фон Мантейфеля с небольшими коррективами:

Врожденная, приобретенная.

Полная, частичная.

Высокая, низкая.

Опухолевая и неопухолевая.

Механическая (обтурационная, странгуляционная, смешанная) и динамическая (паралитическая, спастическая).

Странгуляционная непроходимость возникает при заворотах и узлообразовании. Обтурационная непроходимость вызывается обтурациями: интраорганной (желчные и каловые камни, инородные тела, глисты), интрамуральной (опухоли, болезнь Крона), экстраорганной (кисты, опухоли соседних органов, артерио-мезентериальная непроходимость).

Некоторые авторы добавляют еще один вариант - гемостатическая вазомезентериальная непроходимость, имея ввиду острые нарушения кишечного кровообращения.

Три фазы: 1) илеусный крик (12-16 часов) - схватки; 2) интоксикация (12-36 часов) - боли становятся постоянными, парез кишечника; 3) перитонит (более 36 часов).

Этиология. Смена причин в зависимости от возраста (у детей лидируют аномалии развитии, у зрелых людей - спаечная непроходимость, у пожилых - злокачественные опухоли и копростаз.

Как правило, есть фон (аномалии, спаечная болезнь, дивертикулы, энтероколиты). Производящим является все, что ведет к рывкообразному усилению кишечной перистальтики и повышению внутрибрюшного давления. Прежде всего, нарушение пищевого режима (переедания после периода голодания - "болезнь голодного человека" по Спасокукоцкому). Чаще летом в связи с увеличением клетчаточной пищи, стимулирующей перистальтику.

Патоморфология. Отводящая часть кишки спадается, а приводящая растягивается (стаз, отек). Больше страдает слизистая.

При вращении кишечника на 180-270° нарушается преимущественно венозный кровоток и некроз развивается через 1-2 часа. При вращении на 360° и более нарушается преимущественно артериальный кровоток и некроз развивается через 4-6 часов.

Патогенез. Препятствие ? усиление перистальтики ? парез ? воспаление стенки кишечника ? перитонит. Быстро нарушается всасывание (чем выше уровень препятствия, тем быстрее и глубже возникают нарушения водно-электолитного обмена), так как пищеварительные соки выделяются преимущественно в верхних отделах, а всасываются - в нижних.

За сутки вырабатывается: пища и вода - 2000, слюна - 1500, желудочный сок - 2000, желчь - 1000, панкреатический сок - 1500, кишечный сок - 3000. Итого - 9-11-12 литров в сутки. Выделяется за сутки: моча - 1500, пот и дыхание - 900, фекалии - 100. Через кишечник всасывается обратно 8,5 литров. Этот кругооборот нарушается при острой кишечной непроходимости (теория нарушения сокооборота по Н.Н. Самарину). Быстро нарастает секвестрация воды в кишечнике. Потеря больших количеств белка и электролитов ведет к глубоким нарушениям водно-солевого обмена.

По мере некроза развивается интоксикация.

Клиника. Мондор: 1) внезапность припадка и 2) необыкновенная быстрота ("болезнь мчится во весь опор").

Боль сразу интенсивная и мучительная. Начинается как висцеральная (растяжение, спазмы кишки) и далее переходит в соматическую (по мере раздражения брюшины). Характерен схваткообразный характер болей.

При обтурационной непроходимости боли вне схватки исчезают. Прекращение схваток при непроходимости - плохой прогностический признак.

Рвота фазная, при которой последовательно сменяется содержимое от съеденной пищи до фекалоидной. Mondor: "фекалоидная рвота - это не симптом болезни, сколько симптом смерти".

При высокой непроходимости может быть дефекация, однако при этом отсутствует облегчение.

Объективно живот вздут, но асимметричен. Пальпаторно выявляется эластическая напряженность при отсутствии сокращения мышц. Может прощупываться эластическое образование - морфологический субстрат непроходимости. Симпом Кивуля - тимпанит над вздутой кишкой.

При аускультации характерны металлические звоны. Симптом Склярова - звук падающей капли.

Принципиально важно фиксирование усиленной кишечной перистальтики, сопровождающейся спастической болью (это можно сделать пальпаторно и аускультативно). "Кто говорит заметная кишечная перистальтика, тот говорит непроходимость" - Гинар.

Старый эффективный клинический тест: стимуляция кишечника грубым массажем передней брюшной стенки - раздраженный кишечник ответит волной болезненной перистальтики.

Дополнительные симптомы:

Валя - вздутие кишечной петли с образованием над местом препятствия местно ограниченного фиксированного метеоризма с высоким тимпанитом над ним и пальпаторным определением вздутой петли.

Куваля - высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.

Склярова - шум плеска в кишечнике.

Спасокукотского - звук падающей капли при аускультации.

Шланге - видимая перистальтика кишечника.

Ключевое исследование per rectum. Симптом Обуховской больницы - расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании - это признак заворота сигмовидной кишки.

Рентгенодиагностика. В 1906 г. Beclere доложил о возможности рентгенодиагностики кишечной непроходимости. В 1909 г. В.П. Образцов, контрастировав кишечник висмутовой кашей, поставил диагноз грыжи Трейтца. В 1919 Kloiber опубликовал обобщающую работу.

В норме газ имеется в виде воздушного пузыря только под левым куполом диафрагмы и в толстом кишечнике.

Чаши Клойбера - расположенные под газовыми пузырями горизонтально расположенные уровни жидкости. Чаши в тонком кишечнике больше в ширину, чем в высоту. Расположение их этажами косо из левого надчревья к слепокишечной области. Толстый кишечник дает меньшее число чаш, более высоких, чем широких.

Чаши Клойбера характерны для кишечной непроходимости, но не абсолютны. Они могут быть у больных с колитом, энтероколитом, кахексией, у постельных больных, у морфинистов. Выход - повторить исследование через 1-3 часа.

При контрастной энтерографии (проба Шварца) барий задерживается в месте непроходимости.

ЗАВОРОТ ТОНКОЙ КИШКИ. Часто на фоне спаечной болезни - наличие послеоперационных или посттравматических рубцов на передней брюшной стенке. Чаще по часовой стрелке. Типичный вариант "болезни голодного человека". Может быть дефекация.

ЗАВОРОТ СЛЕПОЙ КИШКИ. Варианты: вокруг продольной оси, вокруг поперечной оси, вместе с подвздошной при caecum mobile. Дефекации нет. Асимметрия живота.

ЗАВОРОТ СИГМЫ (10 %) чаще в пожилом возрасте. Фон: хронический колит, колостазы. Асимметрия живота.

ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Опухоль, каловые или желчные камни, инородные тела.

Сочетание двух патологий - опухолевого процесса и острой кишечной непроходимости у пациента, обремененного сопутствующими заболеваниями, определяет клиническую тяжесть ситуации. Так, в 71 % случаев она развивается у больных старше 60 лет, а в 40 % - у больных старше 70 лет, нередко с серьезными сопутствующими заболеваниями сердца и легких (И.И. Затевахин с соавт., 1986).

Развивается более медленно. Важен предшествующий анамнез: например, эпизоды частичной кишечной непроходимости последние месяцы, или длительный постельный режим, или старческое одряхление организма, или деградация личности.

НАРУШЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ начинается остро или внезапно. При артериальном тромбозе может быть продром. Венозный тромбоз развивается 2-3 суток. Резкие чаще постоянные, нестерпимые боли в околопупочной и эпигастральной областях. Больные не находят себе места. По мере развития инфаркта кишечника боли уменьшаются, но нарастает интоксикация и паралитическая непроходимость.

Лечение. Госпитализация в хирургическое отделение.

Показания к экстренной операции: наличие или подозрение на странгуляционную непроходимость.

Больные с острой кишечной непроходимостью (включая пациентов с ущемленными грыжами) страдают значительными водно-электролитными нарушениями и нуждаются в интенсивной подготовке.

Крайне ответственна тактика при спаечной болезни. Любое вмешательство у такого больного ведет к еще большему развитию спаек со всеми последствиями (повторные кишечные непроходимости, кишечные свищи, инвалидизация). Поэтому операция должна быть максимально аргументирована.

Обтурационная непроходимость в трети случаев лечится консервативно: инфузионная коррекция водно-электролитных расстройств и детоксикация, дренирование желудка, очистительные клизмы с многократным приемом каждые 2-3 часа 15 % раствора сернокислой магнезии по 30 мл, симптоматическая терапия. Цель - перемещение хирургического вмешательства, которое становиться тогда более радикальным, на "холодный" период.

Исключительно важен вопрос первичного межкишечного анастомоза, который должен преимущественно выполняться после ликвидации кишечной непроходимости. При правосторонней локализации опухоли ободочной кишки в случае резектабельности опухоли вынуждено показано наложение анастомоза. При запущенности - обходной илеотрансверзоанастомоз под защитой назоинтестинального дренирования.

Цекостомия с последующей через 3-4 недели гемиколэктомией не должна исключаться из арсенала, так как благоприятна в плане летальности (И.И. Затевахин с соавт., 1986).

При левостороннем поражении ободочной кишки, наблюдаемом чаще, эффективна обструктивная резекция кишки (операция Гартмана). Как вынужденная мера, допустима поперечноободочная колостома.

ОПЕРАЦИЯ. Широкая срединная лапаротомия. Прием интраоперационной диагностики: поиск и оценка от илеоцекального угла (если он спавшийся, то причина выше; если раздут, то у больного толстокишечная непроходимость).

Признаки жизнеспособности кишечника: характер выпота (геморрагический выпот с запахом свидетельствует о некрозе кишечника), цвет, наличие перистальтики, пульсация артерий. Оправданы попытки "отогреть" пораженный участок кишечника.

Интубация тонкой кишки - важный современный компонент лечения кишечной непроходимости. Задачи: декомпрессия, дренирование, детоксикация. Более эффективен двухпросветный зонд. Сложности проведения зонда имеются при прохождении дуоденум. Обычно мы становимся на этот этап с левой стороны от больного.

Интраоперационные декомпрессия кишечника и лаваж - ключевой этап - через назоинтестинальный зонд предпочтительны открытой в связи с отсутствием инфицирования брюшной полости. Промывание производится достаточным количеством жидкости (физраствор, раствор Рингера, слабый раствор перекиси водорода, вода). Послеоперационная декомпрессия и лаваж через назоинтестинальный зонд может проводиться безопасно до 3-5-7 суток. При этом, как правило, дренирование кишечного содержимого происходит через верхние отверстия зонда. Вот почему принципиально периодически несколько раз в день промывать (лаваж) под некоторым давлением зонд шприцом Жане до чистой воды.

У некоторых пациентов невозможно провести зонд из-за спаечного процесса. При тяжелой непроходимости оправдано использование илеостомы (цекостомы, аппендикостомы).

Целесообразна резекция приводящего отрезка не менее 30 см, отводящего - 15 см с наложением более безопасного анастомоза "бок-в-бок".

Опасно наложение анастомоза в 10-15 см от Баугиневой заслонки из-за: 1) небольших резервов кровоснабжения, 2) спазма Баугиневой заслонки в ближайшем послеоперационном периоде (в вынужденных ситуациях полезна дивульсия илеоцекального соустья). Надежнее илеотрансверзоанастомоз "бок-в-бок". Правда в этом случае в отдаленном периоде возникают тягостные толстокишечные дискинезии из-за образования большого слепого мешка из восходящей кишки.

Наложение обходного анастомоза при спаечных конгломератах может проводиться лишь в исключительных случаях, когда их разделение невыполнимо.

Имеются удачный опыт применения особой техники видеолапароскопии для диагностики и лечения острой кишечной непроходимости (В.М. Буянов с соавт., 1986).

Важен выбор места наложения кишечного свища, который не должен быть расположен выше и вблизи лапаротомный раны. Ошибкой также является вшивание кишки в угол лапаротомной раны. Закономерным исходом такого действия будет нагноение ран и отрыв кишечной стомы с последующими релапаротомиями.

ЛЕКЦИЯ 10. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

СИМПТОМАТОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПИЩЕВОДА.

Дисфагия - затрудненное глотание, проявляющееся чувством застревания (расстройство любой фазы акта глотания).

1. Высокая внутрипищеводная дисфагия: спазмы и стриктуры устья пищевода, дивертикулы Ценкера, инородные тела, острые и хронические воспаления слизистой рта, глотки, гортани. Очень мучительна, вызывает страх перед едой.

2. Средняя внутрипищеводная дисфагия: эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы. Дисфагия при любой пищи - эзофагит, жидкой пищей (симптом Лихненштейна) - функциональная патология, твердой - органическое сужение (опухоль, стеноз, стриктура).

3. Низкая дисфагия: халазия и ахалазия, ГПОД, рефлюкс-эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, эпифренальные дивертикулы.

Дисфагия на твёрдую пищу имеется при обструкции пищевода вследствие стриктуры, пищеводной мембраны или кольца, опухоли. Дисфагия на жидкую пищу - признак функциональных нарушений моторики пищевода вследствие ахалазии, диффузного спазма, склеродермии.

Боль - частое проявление. Локализуется на уровне поражения. Иррадиация за грудину, в шею, челюсть, плечо, в спину, эпигастральную область. Боль может быть связана с приемом пищи и сочетаться с дисфагией, натощак, после еды, спонтанно по ночам.

Изжога - ощущение жжения за грудиной, усиливающееся при наклоне вперед. Натощак или после сытной еды. В большинстве случаев проявление рефлюкс-эзофагита.

Отрыжка и срыгивание - непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевода или желудка воздуха, или смеси воздуха с желудочным содержимым.

Запах изо рта может быть признаком воспаления в пищеводе.

Кровотечение из пищевода алой кровью.

НЕОТЛОЖНАЯ ЭЗОФАГОЛОГИЯ. Пищевод - это сложный орган, находящийся в 3-х анатомических областях, в глубине тела человека, окутан рыхлой клетчаткой, которая не только не способствует ограничению патологического процесса, но ведет к распространению весьма вирулентного инфекционного начала. Как правило, это гноеродная флора ротовой полости.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА. Этиология: прижигающие жидкости: щелочи, кислоты (на первом месте) органические и неорганические. Кислотный ожог характеризуется образованием кислотного струпа и меньшим проникновением кислотного вещества в стенку органа. При щелочном ожоге образуется обширный колликвационный некроз. Могут быть маслянистые жидкости (бензин, керосин, компоненты ракетного топлива), а также резорбтивные яды (медный купорос, этиловый спирт и его суррогаты. Кроме того, наблюдаются ожоги паром, пламенем, кипятком.

Имеет значение способ получения травмы. Если суицид, то ожоги очень высокие и обширные при малом количестве, могут сочетаться с повреждением верхних дыхательных путей. Если принимается большое количество жидкости, поражение ниже и сочетается с ожогом желудка. В состоянии алкогольного опьянения (снижаются рефлексы) больше страдает желудок, чем пищевод.

Диагностика затруднена только при потере сознания. Обратить внимание на запах изо рта. Помогает химический экспресс-анализ.

1. Острый период химической травмы (2-3 недели с момента ожога). Период выведения из экзотоксического шока и полиорганной недостаточности. Основная работа за анестезиологами-интенсивис-тами.

Хирургические пособия необходимы при некрозе стенки, химической перфорации пищевода и желудка (5 %); при кровотечении из стенок пищевода и желудка. Возникают на 2-3-й неделях с момента травмы и обусловлены отхождением слизистой и подслизистой основы (иногда чулком).

В желудке может быть послеожоговая острая язва (язва Керлинга) - 15-20 %, в хирургическом пособии нуждается 2-3 %.

Методы диагностики осложнений.

Эндоскопия при поступлении позволяет оценить состояние слизистой пищеварительного тракта. Наблюдение в динамике и местное лечение с помощью лазера. При подозрении на перфорацию гибкая эндоскопия противопоказана.

Обзорная и рентгеноконтрастная эзофагогастроскопия выявляют свободный газ в средостении, затекание бария.

Лапароскопия.

2. Период ранних рубцовых изменений. Через 2-3 недели с момента химической травмы и длится до 4-х месяцев.

Процесс формирования рубцовой ткани идет неравномерно в пищеводе и желудке, в связи с чем происходит формирование стенозов разных локализаций.

3. Период поздних рубцовых изменений со стабилизацией рубцового процесса и стихания признаков эзофагита. Завершение формирования рубцовой ткани в стенке пищевода. Происходит в сроки от 4 мес. до 1года.

Диагностика поражений:

Рентгеноконтрастная диагностика с помощью бария при сохраненной проходимости и водорастворимых контрастных веществ - при декомпенсированном стенозе.

Эндоскопия в динамике.

При невозможности эндоскопии проводится сцинтиграфия желудка. Позволяет выявить состояние стенки желудка при полной непроходимости пищевода. При сцинтиграфии равномерное распределение радиофармпрепарата говорит о неизмененной стенке желудка.

Классификация:

· сочетанные;

· изолированные;

· компенсированные- затруднение прохождения твердой пищи;

· субкомпенсированные- периодически затруднение прохождения твердой и полужидкой пищи, жидкая проходит свободно;

· декомпенсированные- полная и частичная непроходимость жидкого контраста.

Имеет значение протяженность поражения.

Лечение.

В течение первых четырех месяцев операции по поводу рубцового поражения желудка могут быть радикальными и паллиативными. Последние направлены на восстановление энтерального питания пациентов. Чаще это вариант гастростомии, выполняемой с максимальным щажением желудка в области большой кривизны. В случае сочетанного поражения желудка проводятся его атипичные резекции.

Пластические операции пищевода - труднейший раздел хирургии. Выделяют две группы: шунтирующие вмешательства (стенозированный пищевод оставляется, но при этом значителен риск перерождения) и экстирпация. При тотальном или субтотальном поражении пищевода шире показания к экстирпации. При протяженных ожоговых поражениях пищевода лучше оперировать через три месяца (хорошо уходит пищевод).

В качестве пластического материала сегодня предпочтительно рассматривается ободочная кишка (преимущественно ее левая половина), а также большая кривизна желудка (А.Ф. Черноусов).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ПИЩЕВОДА.

Причины повреждений:

- диагностическая и лечебная эзофагоскопия;

- бужирование, кардиодилятация, зондирование желудочным зондом, эндотрахеальной трубкой;

- сдавление и ранение органов шеи и груди, хирургические операции.

Проникающие ранения: чаще всего ятрогенные, реже наружные травмы (ножевые или огнестрельные ранения шеи).

Условия ятрогенной травмы: атония (миорелаксанты, отравление барбитуратами); анатомические сложности при интубации (короткая шея, толстый язык, зубы), грубость манипуляций.

Клиника зависит от уровня и типа повреждения. Весьма вариабельна. В целом клиническая картина напоминает симптомокомплекс "инфаркт миокарда + прободная язва". Кроме острых болей в груди могут быть одышка, общая слабость, нехватка воздуха, дисфагия. Эмфизема мягких тканей имеется сразу при разрывах шейной части пищевода. При разрывах в нижних отделах эмфизема может отсутствовать или возникать поздно. При проведении эндоскопического исследования эмфизема возникает мгновенно (вдувание воздуха).

Осложнения подразделяются на средней тяжести (эзофагит, абсцесс стенки пищевода) и тяжелые (периэзофагит, медиастенит, сепсис, повреждение бронхов и сосудов, остеомиелит шейных позвонков).

При ранении шейного отдела пищевода боли локализуются в области шеи; грудного отдела пищевода - боли при дыхании, иррадиирующие в межлопаточное пространство. При травме абдоминального отдела появляется напряжение мышц брюшной стенки.

Характерна подкожная эмфизема. Для ее появления достаточно отверстие в 1 мм. Выявляется клинически и рентгенологически. Однако эмфизема может быть также при травме трахеи и бронхов.

Быстро (1-2 суток) развивается флегмона пищевода и медиастенит.

УЗИ позволяет выявить эмфизему шеи уже в ранние сроки, в также наличие и динамику жидкости в плевральных полостях.

Клиника медиастенита: тяжелое или крайне тяжелое состояние, сильные боли за грудиной с иррадиацией в шею, межлопаточное пространство или эпигастрий. Дыхание поверхностное, частое, тахикардия, снижение АД, кожа бледная, цианоз слизистых. Выражен синдром интоксикации. Рентгенологически: расширение границ средостения. Наличие выпота в полости перикарда и плевры. Редко могут быть пищеводно-бронхиальные свищи, поражение позвоночника с развитием цереброспинального менингита, шейного радикулита. Грозное и почти смертельное осложнение - кровотечение из крупных сосудов (аорта), чаще вторичного характера.

Выделяют три фазы: 1) 4-5 часов (шок); 2) 6-36 часов (мнимое благополучие); 3) свыше 36 часов (гнойные осложнения) (В.И. Белоконев с соавт., 1999).

Диагностика. Основной метод - обзорная рентгенография в 2-х проекциях (на предмет эмфиземы). Дополняет контрастное исследование (BaSO4), при котором можно выявить ложный ход, место перфорации, инородные тела.

Помогает определить лечебную тактику следующий прием. При выходе контраста за пределы стенки пищевода дают выпить маленькими глотками воду. Если контраст хорошо вымывается, то полость ограничена и дренируется - условие для консервативного лечения.

Лечение.

При удвоении срока, прошедшего с момента перфорации до хирургического лечения, летальность удваивается. Если операция проводится до 6 часов, летальность составляет 12-12,5 %. Через 12 часов - 25 %, через сутки - 50 %.

Консервативно лечатся разрывы не более 2 см и по прошествии с момента травмы нескольких часов.

Лечебно-диагностическая эзофагоскопия показана только металлическим эзофагоскопом во избежание "надувания". Ее цель - убрать из образовавшейся полости содержимое (контраст, гной, слюна и т. д.). При этом просвет пищевода может раскрыться и дать возможность провести зонд в желудок. Позволяет уточнить рентгенологические данные.

При даче наркоза нельзя опорожнять желудок зондом и использовать маску при наркозе. Интубация технически трудна.

Хирургическое лечение преследует две задачи:

Во-первых, прекращение постоянного поступления инфицированного содержимого из пищеварительного тракта, так как при разрыве пищевода с каждым новым глотком в рану поступает микрофлора. На разрыв пищевода накладывается двухрядный шов современными нитями (!) типа полисорба или биосина с дополнительным укреплением линии шва окружающимися тканями (в шейном отделе - лоскутом кивательной мышцы по Попову, в грудном - плеврой, перикардом).

Во-вторых, профилактика и лечение медиастенита. Доступы: чрезшейный, чрезбрюшинный, прямой чрезплевральный трансторакальный. При травме пищевода до уровня 4-5 грудного позвонка дренирование выполняется путем шейной боковой медиастинотомии. Если травма ниже, дренирование проводится посредством нижней трансабдоминальной медиастинотомии по Савиных. При этом через пищеводное отверстие диафрагмы ставятся два дренажа: один на всю глубину ложного хода; другой (контрольный) у нижних краев пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы предупредить затекание в брюшную полость при отказе первого. Туда же ставить тампоны. Предпочтительно подведение дренажа для закрытого дренирования средостения по Н.Н. Каншину.

Сложности возникают при разрывах нижней трети пищевода, когда реальна опасность рефлюкса кислого желудочного содержимого и пищи, введенной в гастростому до линии ушитой перфорации и далее в плевральную полость. При этом линию швов лучше укрепить мобилизованным дном желудка по типу фундопликации Ниссена. Кроме того, в просвет пищевода проводится назоэзофагеальный зонд.

Важно перевести больного на парентеральное или, предпочтительнее, зондовое через гастростому питание. Не исключено наложение еюностомы.

Послеоперационный период. Обязательно промывание полостей антисептиком с аспирацией и введением протеолитических ферментов с качественным отмыванием. Интенсивная антибиотикотерапия. Трубки предпочтительны двухпросветные. Для промывания периодически перекрывается отток, и сформированная процессом полость заполняется раствором с некоторым давлением, а затем аспирируется. Эта процедура ответственна и требует участия врача.

Коррекция приобретенного иммунодефицита (насыщенная иммунная плазма). Компенсация потери электролитов.

Контроль ежедневно. Процесс выздоровления больного можно отслеживать рентгенологически контрастированием через дренажные трубки.

СПОНТАННЫЕ РАЗРЫВЫ - синдром Boerhaave - спонтанный разрыв пищевода при интенсивной рвоте. Описан в 1724 г. Суть в продольных разрывах в верхнем отделе пищевода, обусловленных резким увеличением давления в желудке и нижнем отделе пищевода при рвоте и взрывным вбрасыванием большого количества содержимого желудка в расслабленный пищевод (аналог синдрома Мэллори-Вейса). Спонтанные разрывы пищевода обусловлены, как правило, дискоординацией работы глоточно-пищеводного (произвольного) и пищеводно-желудочного (непроизвольного) сфинктеров. Типичный пример - сдерживание икоты, а также при наличии стриктуры попытка проглотить, протолкнуть.

Необходимо дифференцировать "разрыв", который происходит на нормальном участке пищевода, от "перфорации" при незначительном напряжении, имеющей место при пораженном, например, опухолью пищеводе.

Этиология: внезапная рвота после злоупотребления алкоголем и пищей, реже - после кашля, натуживания, травм, автомобильных катастроф. Более 80 % разрывов у мужчин 50-60 лет при повышении внутрибрюшного давления.

Разрывы чаще всего локализуются по левой стенке наддиафрагмального отдела, где пищевод покрыт листками плевры. Разрывы полные и неполные.

...