Хирургические заболевания

ГИПОПАРАТИРЕОЗ вызывается дефицитом паратгормона или нарушением чувствительности к нему. Причины: операционная травма или удаление паращитовидных желез, массивная кровопотеря, амилоидоз, туберкулез, врожденное отсутствие паращитовидных желез.

Клиника и диагноз определяются нарушением фосфорно-каль-циевого обмена. В результате повышается нервно-мышечная возбудимость и развивается тетанический синдром.

При легкой гипокальциемии выявляются мышечная утомляемость, слабость, онемение, парестезии, покалывание вокруг рта, в кистях, стопах, положителен симптом Хвостека (перкуссия места выхода лицевого нерва около наружного слухового прохода вызывает сокращение лицевых мышц) и симптом Труссо (накладывание жгута на плечо вызывает тонические судороги по типу "рука акушера").

При выраженной гипокальциемии - подергивание, судороги мышц, спазм кистей и стоп. Возможен стридор гортани и судорожные припадки. Возникают изменения в центральной нервной системе (головная боль, депрессия, эпилептиформные приступы).

Отдаленные проявления - атрофия, ломкость ногтей, сухость и шелушение кожи, гипоплазия зубов.

Лечение. Назначение солей кальция с пищей и препаратами, а также витамина D.

ЛЕКЦИЯ 22. ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз - системное заболевание, заключающееся в уменьшении массы кости в единице объема с сохранением нормальной минерализации оставшейся ее части, нарушении микроархитектоники трабекул со снижением прочности костей и увеличением риска развития переломов. Относится к группе метаболических заболеваний костей. Имеется и повышенная резорбция костной ткани, и сниженный остеогенез. В результате уменьшаются объем костной ткани и прочность. Проявляется переломами, не связанными со сколько-нибудь серьезными травмами.

Типичными являются переломы шейки бедра и тел позвонков.

По материалам ВОЗ среди неинфекционных заболеваний занимает четвертое место после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических и сахарного диабета. Регистрируется семейственность.

Этиопатогенез. В костях в течение всей жизни происходят процессы образования и разрушения. Максимум костной массы приобретается к 18-20 годам. Потеря ее начинается у женщин с 35, у мужчин - с 50 лет. В основе остеопороза нарушение внутрикостных механизмов - моделирования и ремоделирования. Постменопаузный остеопороз развивается в течение 15 лет после менопаузы. Сенильный остеопороз характерен для людей старше 75 лет.

Вторичный остеопороз возникает на фоне глюкокортикоидной терапии, синдрома Кушинга, мальабсорбции, при нарушении питания, длительной иммобилизации, множественной миеломе.

Факторы риска: недостаточное потребление кальция, гиподинамия, недостаточная физическая нагрузка, высокое потребление фосфора, алкоголь.

Классификация (С.С. Родионова, Л.Я. Рожинской, 1999):

1. Первичный остеопороз (постменопаузальный, сенильный, ювенильный, идиопатический).

2. Вторичный остеопороз:

- эндокринные заболевания (гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет первого типа, гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность);

- ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);

- заболевания органов пищеварения (резецированный желудок, малабсорбция, заболевания печени);

- заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз);

- заболевания крови (миеломная болезнь, талласемия, системный мастоцидоз, лейкозы и лимфомы);

- другие заболевания и состояния (иммобилизация, овариоэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорекция, нарушения питания, трансплантация органов);

- генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Морфана, синдром Эндерса-Данлоса, гомоцистинурия и лизинтурия);

- медикаменты (кортикостероиды, антиконвульсанты, иммунодепресанты, антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона, алюминий-содержащие антациды).

Клиника. Заболевание протекает с чередованием периодов обострения с ремиссией. При этом симптомы остеопороза можно разделить на две группы.

1) Симптомы, не замечаемые самим пациентом. Снижение в росте, проявляющееся независимо от формы. Кифотическая деформация, ведущая к формированию характерных кожных складок на боковых поверхностях грудной клетки. Нарушение походки, которая становится неуверенной, шаркающей с широко расставленными стопами.

2) Симптомы, беспокоящие пациента и существенно снижающие качество жизни. Боль в спине, пояснице и крестце в покое и при движении, отсутствие облегчения от приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Чувство усталости в позвоночнике, заставляющее пациента часто ложиться в течение дня для отдыха. Возможны боли в суставах и отечность стоп.

Высок риск характерных переломов. Перелом дистальной части лучевой кости. Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях у людей старше 65 лет. Компрессионные переломы позвоночника чаще T8 - L3 (при этом отсутствуют парезы и параличи). Последние вызывают острую боль в спине, но могут протекать безболезненно.

Диагностика. Заподозрить остеопороз позволяют клинические данные.

Рентгенологическая диагностика.

Со стороны позвоночника. При потере более 30 % костной ткани наблюдается снижение плотности кости с подчеркнутостью кортикальных контуров. Исчезает трабекулярный рисунок костей. Склероз замыкательных пластинок тел позвонков с ослаблением поперечной и усилением вертикальной исчерченности. "Вдавленные" переломы замыкательных пластинок тел позвонков - ранний симптом. Деформация тел позвонков по типу клиновидных или "рыбьих".

КТ точнее оценивает массу трабекулярной ткани и даже позволяет прогнозировать риск перелома.

Костная неинвазивная денситометрия (моно и двухфотонная, моно и двухэнергетическая, ультразвуковая) позволяет выявлять потерю костной массы с точностью до 2-6 %, подтверждает диагноз остеопороза, прогнозирует риск переломов.

Программа биохимического исследования. В крови: кальций, фосфор, щелочная фосфатаза. В моче: кальций, фосфор, оксипролин. Процесс костеобразования характеризует активность щелочной фосфатазы и остеокальцин, процесс костной резорбции - пиридинолин.

Профилактика.

Активный образ жизни с адекватной физической нагрузкой (ходьба, плавание, гимнастика). Насыщенность с пищей кальция и фосфора в течение жизни, усиленная в периоды беременности и грудного вскармливания у женщин. Достаточное пребывание на солнце, в том числе в пожилом возрасте. Поддержка препаратами кальция и витамином D.

Большая настойчивость при наличии факторов риска: ранняя и искусственная менопауза, лечение стероидными и тиреоидными гормонами, противосудорожными препаратами.

Лечение. Задачи:

- стабилизация и увеличение костной массы;

- устранение болевого синдрома, расширение объема двигательной активности и повышение качества жизни;

- профилактика переломов.

Сложность и практическая неоднозначность диагностики, отсутствие этиологического лечения и идеального препарата (С.С. Родионова, Л.Я. Рожинской, 1999) затрудняют организацию лечения.

Обязательным является переход на диету, сбалансированную по потреблению кальция, фосфора и белка. Полезна дозированная физическая нагрузка, ходьба с постепенным увеличением.

Патогенетическое лечение проводится препаратами следующих направлений: 1) стимуляторы костеобразования (гормон роста, препараты фтора, паратиреоидный гормон, анаболические стероиды); 2) блокаторы костной резорбции (кальцитонины, бисфосфонаты, эстрогены). Кроме того, используются метаболиты витамина D, остеохин.

Лечение требует большое терпение от пациента и врача, так как эффект от лечения отмечается спустя много месяцев.

При сильной боли в спине при остеопорозе, обусловленной свежими компрессионными переломами, показано постоянное ношение корсетов.

Наличие остеопороза накладывает специфику на лечение костных переломов. Возникающая низкая прочность кости ослабляет контакт с металлическими конструкциями, используемыми для лечения, способствует их миграции и переломам в месте окончания пластинок или ножек эндопротеза. Необходимо назначение препаратов, стимулирующих костеобразование.

ЛЕКЦИЯ 23. ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ

Венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения - одна из наиболее частых причин смерти у больных после хирургических вмешательств (В.С. Савельев, 1999). Венозный тромбоз - острое заболевание, обусловленное образованием тромба в просвете венозного сосуда с нарушением оттока крови. Нужно отличать от тромбофлебитов поверхностных вен, являющихся вариантом ангиита.

Этиопатогенез.

Иммобилизация и бездействие мышц, прежде всего, ног.

Хроническая венозная недостаточность (снижение тонуса и эктазии вен, замедление кровотока, рефлюксы крови, депонирование значительных количеств крови).

Сердечная недостаточность (застойные явления в венозной системе).

Нейрососудистый компрессионный синдром выхода из грудной клетки (сдавление и травматизация вен между ключицей и 1 ребром).

Травматизация ног (закрытое повреждение венозных сосудов, при этом наиболее ранима интима).

Беременность (гормональное разрыхление соединительной ткани, сдавление подвздошных вен, астения).

Гиперкоагуляция (злокачественные опухоли, прием эстрогенов, противозачаточных).

Инфекция, в том числе септическая (повреждение интимы, гиперкоагуляция, ослабление соединительной ткани).

Ятрогенные повреждения (химическая, осмотическая, операционная травма).

Наиболее важно тромбообразование в венах нижних конечностей и таза. Тромбы могут возникать в любом отделе венозной системы ног. Часто есть явная или скрытая патология венозной системы - эктазии и варикоз различных сосудов.

Для формирования острого тромбоза существенно замедление кровотока и стаз при региональной или системной недостаточности кровообращения. При этом возникают повышение вязкости крови и участки пониженного клиренса активированных прокоагулянтов.

Тактически важно диагностировать предтромбозное состояние как нереализованное проявление гиперкоагуляции и повышенной склонности к тромбообразованию. Два пути определения у конкретного пациента: лабораторный и путем выявления факторов риска. Наиболее информативные тесты: толерантность плазмы к гепарину, фибриноген, фибринолитическая активность крови (Г.А. Даштаянц, 1968). Имеет значение повышение первых двух показателей и снижение последнего. Кроме того, следует ориентироваться на время свертывания крови.

Факторы риска: ожирение; атеросклероз; гиперлипидемия и дислипидемии; сахарный диабет; беременность, изменяющая гемостатическое равновесие в сторону свертывания; прием эстрогенов; гормональная контрацепция; венозные тромбозы в анамнезе; протезы сосудов или клапанов; длительная травматичная хирургическая операция; врожденная недостаточность антитромбина Ш, белка С, белка S; злокачественные опухоли в сочетании с хроническим ДВС, вызванным высвобождением опухолевыми клетками тромбопластина или активацией фактора ХП; нефротический синдром (ведет к повышенной агрегации тромбоцитов вследствие гипоальбуминемии).

Профилактика тромбоза у хирургических больных. Частота тромбоза глубоких вен после некоторых хирургических операций без профилактики составляет от 8 до 25 %, после эндопротезирования тазобедренного сустава - до 50 %, у пациентов с сочетанной травмой - до 60 %.

Каждому больному, планируемому на операцию, должна быть оценена степень риска тромбоэмболических осложнений и спланирована программа профилактики. Направления воздействия носят многоцелевой комплексный характер: 1) защита интимы вен, 2) коррекция гемокоагуляции, 3) ускорение кровотока, 4) купирование динамический сосудистых расстройств в виде спазмов.

Методика послеоперационного ведения больных, независимо от характера патологии, должна максимально включать в себя известные мероприятия: раннюю физическую активность и вставание, обязательную компрессионную терапию, массаж ног, лечебную гимнастику, пневмокомпрессию (бегущая волна).

У больных с факторами риска назначается медикаментозная профилактика. Она многопланова:

1. Коррекция реологии крови и дезагрегация форменных элементов (тромбоцитов), гемодилюция кристаллоидами, реополиглюкином (в дозе 10 мл на 1 кг массы), 5 % и 10 % раствором альбумина. Для дезагрегации тромбоцитов - аспирин (0,25 г 1 раз в сутки), трентал, курантил, клофибрат. Тормозящий эффект аспирина длится 4-6 дней (Reuter et al., 1980), однако недостатком является необходимость перорального введения.

2. Стимуляция фибринолитической системы: никотиновая кислота 1-3 мг на кг массы в течение первых 7-10 суток после операции;

3. Подавление свертывающей системы крови - антикоагулянтная профилактическая терапия (профилактическими дозами считаются такие, которые не вызывают изменения времени свертывания крови) - основа современной профилактики тромботических осложнений.

Установлено, что мини-дозы гепарина угнетают Х и XI факторы свертывания крови, не приводя к гипокоагуляции. Важно, чтобы гепаринопрофилактика начиналась не после окончания операции, а за 2-12 часов до нее, так как в половине случаев тромбоз формируется на операционном столе, и продолжалась до активизации больного - 7-10 дней (В.С. Савельев, 1999).

Классическая методика V. Kakkar (1975): по 5000 ЕД под кожу живота за 2 часа до операции, сразу после нее и через 12 часов -7-10 суток. Такие дозы в отличие от лечебных не вызывают кровотечений. Недостатки гепаринотерапии: 1) чем травматичнее операция, тем меньшая эффективность, 2) развитие тромбоцитопении (10-20 %) и 3) геморрагических осложнений (5-6 %), 4) необходимость постоянного лабораторного контроля.

Доказательны преимущества низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, эноксапарин). Европейский Конгресс по профилактике тромбозов (Великобритания, 1991 г.) рекомендовал фиксированные дозы низкомолекулярного гепарина как наиболее эффективного фармакологического средства. Эффект гепарина превышает однократное подкожное применение эноксапарина натрия в дозе 20 мг (при умеренном риске) или 40 мг в сутки (при высоком риске тромбэмболических осложнений).

Фраксипарин назначается по 0,3 мл однократно ежедневно, начиная за 2-4 часа до операции и в течение 5-7 дней до полного восстановления двигательной активности (Инъекция в подкожную клетчатку живота, вводя иглу перпендикулярно в складку между большим и указательным пальцем).

Классификация венозных тромбозов:

По распространению: восходящий процесс (тромб зарождается в венах голени), нисходящий процесс (тромб зарождается в тазовых венах).

По связи со стенкой: окклюзирующий тромб (кровоток полностью прекращается), пристеночный тромб, флотирующий тромб (фиксирован в дистальной части), смешанный.

По локализации.

1) Система верхней полой вены: верхняя полая вена, подключичная вена (синдром Педжет-Шреттера).

2) Система нижней полой вены: мышцы голени, берцово-подколенный сегмент, подвздошно-бедренный сегмент, нижняя полая вена (подпочечный, почечный, печеночный - синдром Бадд-Хиари), сочетания.

По причинности: первичный, вторичный (при септических или онкологических процессах, контактирующих с магистральными венами).

Патофизиология. Окклюзирующий тромб ведет к острому нарушению кровотока во всей конечности. Ниже значительно повышается внутривенозное давление, передающееся на микроциркуляторный аппарат. Выключается значительный объем крови из системного кровообращения - гиповолемия, дефицит ОЦК, снижение давления в правом предсердии, снижение ударного и сердечного индексов, тахикардия.

Флотирующий тромб (может быть в виде головки окклюзирующего тромба) фиксирован лишь в одной точке, плавает в просвете сосуда, не вызывая блокады кровотока. В момент физических напряжений возможен отрыв.

Клиника. Диагностические критерии. При окклюзирующем варианте клиника простая. Остро (в течение несколько часов) появляются распирающие ногу боли, отеки, цианоз соответствующего сегмента. Может быть анамнез (травма, иммобилизация, переохлаждение, болезни малого таза, астения и длительный постельный режим, операция).

При неокклюзирующем тромбозе клинические проявления минимальны или отсутствуют, и их нужно искать. Диагностическое значение имеют болезненность при направленной пальпации соответствующих магистральных и внутримышечных вен. Возможно некоторое увеличение окружности пораженной конечности.

Симптом Хоманса - боль в икре при тыльном сгибании в голеностопном суставе у лежащего пациента, нога при этом находится в физиологическом положении, чтобы уравновесить работу мышц-антагонистов. Чем позже проводится исследование от начала тромбоза, тем больше ложноотрицательных результатов. У пациентов с кровоизлиянием в икроножные мышцы, миозитом возможен "псевдогоманс".

При покашливании пациент может отмечать боль в области верхней границы тромба (повышение внутрибрюшного давления через нижнюю полую вену до головки тромба). Полезна манжеточная проба, реализуемая созданием в манжете тонометра, наложенной на бедре, давления 60-70 мм рт. ст. При тромбозе возникает резкая боль на дистальнее манжеты.

Параклиническая диагностика. Неинвазивные методы: дуплексное ультразвуковое сканирование; сканирование с 125-I - фибриногеном. Инвазивные методы: контрастная флебография (применяется при прогнозировании необходимой операции, так как чревата постфлебографическим тромбофлебитом).

Лечение.

Приоритет консервативному лечению, за исключением случаев, угрожающих эмболией легочной артерии, обусловленной ростом тромба и отрывом его. Задачи консервативного лечения: прекращение тромбообразования, фиксация тромба к стенке, купирование спазма и воспалительного процесса, как правило, асептичного, воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен.

Современным является срочное дуплексультразвуковое сканирование глубоких вен для выявления флотирующего тромба. При его наличии экстренно проводятся мероприятия по профилактике эмболии легочной артерии (установка зонтичных фильтров, тромбэктомия). При отсутствии эмбологенности или невозможности провести такое исследование лечение подвздошно-бедренного тромбоза начинается с укладывания пациента с приподнятым ножным концом (с небольшим сгибанием в коленном и тазобедренном суставах для обеспечения функционального покоя).

Среди медикаментозных методов наибольшее распространение имеет внутривенное введение фибринолизин-гепариновой смеси в сочетании с реополиглюкином. Антикоагулянты абсолютно показаны при тромбозе глубоких вен ног, так как останавливают рост тромба и изменяет структуру фибринового сгустка (Das et al., 1996). Эффективны антикоагулянты прямого действия (непосредственно взаимодействующие с факторами свертывания крови). Начальная доза гепарина выбирается из расчета, что часть его свяжется протеинами плазмы. Сочетание гепарина с фибринолизином взаимоусиливает эффект. Оптимально соотношение 10 тыс. ЕД гепарина и 20 тыс. ЕД фибринолизина. Препараты вводятся капельно на изотоническом растворе с 400 мл реополиглюкина. Далее в соответствии с методикой дробного введения гепарин назначается внутримышечно под контролем времени свертывания крови. Считается, что хорошим терапевтическим эффектом является удлинение времени свертывания крови в 2-2,5 раза, снижение фибриногена А до 300 мг/ %, исчезновение в плазме фибриногена Б, уменьшение протромбинового индекса до 35-40 %.

Ориентировочно можно руководствоваться правилом: при времени свертывания 5 минут вводится доза 10 тыс. ЕД гепарина, 10 минут - 5 тыс. ЕД, 15 минут и более - инъекция гепарина пропускается. Фибринолизин можно назначать 2 раза в сутки, не превышая при этом суточной дозы в 40 тыс. ЕД. Так как фибринолизин быстро инактивируется антиплазминами крови, его эффективность недостаточно высокая для полного растворения крови, однако и геморрагические осложнения реже, чем у стрептокиназ. Последние не получили применения при тромбозах магистральных вен из-за тяжести возможных осложнений.

Гепаринотерапия проводится в течение 3-5 суток в зависимости от тяжести и распространенности тромботического процесса. В последующем осуществляется переход на медленнодействующие антикоагулянты по общепринятой схеме. Лечение фибринолизином может проводиться 3-5 суток. В качестве активатора фибринолиза применяется и никотиновая кислота в дозе 1 мг/кг массы больного в сутки, назначаемая параллельно с гепарином.

Осложнением терапии может быть гепариновый тромбоцитопенический синдром. Развивается у 1-2 % больных, получающих гепарин на фоне прогрессирующей тромбоцитопении. В связи с этим при гепаринотерапии необходим контроль за тромбоцитами.

Современным средством антикоагулянтной терапии являются низкомолекулярные гепарины (НМГ). Их преимущества (G. Nenci, 1997): постоянная биологическая доступность, более длительный полупериод существования, более низкий риск побочных эффектов (в том числе тромбоцитопении и остеопороза), возможность длительного лечения даже в домашних условиях. Введение фраксипарина проводится каждые 12 часов в течение 10 дней. Лечебная доза определяется массой тела: 0,1 мл на 10 кг массы. В случае появления передозировки и кровоточивости возможна нейтрализация протамином сульфат (из расчета 0,6 мл протамина нейтрализует 0,1 мл фраксипарина). Курс применения НМГ составляет 5-10 дней с последующем переходом на непрямые антикоагулянты сроком до 6 месяцев (В.Д. Федоров с соавт., 1998).

С первых же дней целесообразно назначение флавоноидов (детралекс, троксевазин, венорутон, гливенол, эскузан). Они воздействуют на метаболизм в венозной стенке и паравазальных тканях, обладают противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Важно назначение препаратов, направленных на нормализацию, а также улучшение притока крови купированием возникающего спазма. Это ксантинола никотинат, трентал, вводимые внутривенно в составе коктейля и внутримышечно. Традиционно применение миотропных спазмолитиков (но-шпа, папаверин, галидор). В остром периоде все препараты лучше вводить парэнтерально.

Общее медикаментозное воздействие комбинируется с местным. На пораженную конечность накладываются компрессы с различными препаратами. Это может быть спиртовой раствор, гепариновая или гепароид-мазь, композиции с флавоноидами (троксевазиновая мазь). Хороший эффект от пиявок.

Такое лечение, проводимое в течение недели, как правило, дает положительный эффект. Отек конечности сходит или существенно уменьшается. Цвет кожи нормализуется. Исчезают боли в ноге. К этому периоду целесообразно постепенно активизировать пациента и на 10 сутки поднимать на ноги, так как тромб в эти сроки обычно фиксируется к сосудистой стенке. В случае доказанного отсутствия эмбологенности активизировать и поднимать больного можно раньше. Больной должен пользоваться компрессией пораженной ноги эластическими бинтами или чулками.

К окончанию первой недели лечения пациент переводится на медленно действующие антикоагулянты (фенилин, синкумар и др.). Внутривенное введение препаратов заменяется внутримышечным, а после 10-го дня - внутренним. Во вторую декаду лечения пациент продолжает получать медленнодействующие антикоагулянты под контролем протромбинового индекса с постепенным снижением дозировок. Прием флавоноидов продолжается далее под наблюдением ангиолога.

Через месяц-два процесс переходит в подострую стадию. Ее характерная черта - структурные изменения венозной системы дистальнее места тромбоза, обусловленные возросшим венозным давлением. Проявляется расширением венозных сосудов. Терапевтическими задачами данного периода являются повышение тонуса венозных сосудов, коррекция микроциркуляции и транскапиллярного обмена в пораженной ноге. Это достигается повторными курсами венотоников и препаратов, воздействующих на метаболизм в тканях и сосудистой стенке. Имеет резон применение этих препаратов местно на пораженную конечность в виде мазей, гелей. По мере структурных изменений венозной системы конечности в ответ на блокаду магистрального оттока и развитие реканализации самого тромба формируется посттромботическая болезнь. Этот период охватывает около года. Выйдет ли пациент с минимальными гемодинамическими расстройствами или с трофической язвой через 4-6 лет полностью зависит от качества лечения в этот период.

Лечение тромбозов глубоких вен рук и верхнего плечевого пояса не отличаются от таковых при тромбозах ног. Так как они не осложняются тромбэмболиями, венозная сеть рук более развита и кровоток в них быстрее компенсируется, лечение менее интенсивное. Нет необходимости в строгом постельном режиме пациентов. Руке обеспечивается покой и приподнятое состояние. Нужно выделять два варианта:

1) "Спонтанно" развивающиеся тромбозы, обусловленные, как правило, компрессионным нейрососудистым синдромом выхода из грудной клетки. Они связаны с травмой подключичной вены между 1 ребром и ключицей или лестничной мышцей. Тромб фиксирован к стенкам сосуда, поэтому эмболии редки. В связи с этим гепаринотерапия проводится редко. Кроме того, варикоз поверхностных вен рук-ситуация крайне редкая. В связи с этим, а также тем, что невозможно технически бинтовать шею и туловище, этот лечебный прием при тромбозах системы верхней полой вены также не применяется.

2) Тромбозы подключичных вен, как осложнение подключичной катетеризации. Проблема в том, что необходимость в инфузионной терапии через подключичный катетер наиболее остра у гнойно-септических больных с нарушениями гемокоагуляции. Однако риск тромбоза существенно повышается при введении гипертонических растворов без последующего "промывания" изотоническими и плохом уходе за катетером. Поражение может захватывать собственно подключичные вены, брахиоцефальный ствол, а также верхнюю полую вену. Реальной опасностью последней ситуации является зависание тромба в полость правого предсердия. Кроме того, не исключен септический вариант поражения вены в таком случае.

Лечение второго варианта начинается с немедленного удаления катетера из вены. Конечности создается функциональный покой. Учитывая, что процесс в таких условиях носит характер тромбофлебита, целесообразно назначение противовоспалительных нестероидных препаратов. Местное лечение включает применение полуспиртовых компрессов, а также троксевазиновой или гепариновой мазей в сочетании с индометациновой или бутадионовой. Неплохой эффект от пиявок. Учитывая продолжение септического процесса с вариантом ангиогенного сепсиса, важна адекватная антибиотикотерапия и детоксикация.

Отдельно необходимо остановиться на лечении тромбозов полых вен. Особенностью этих локализаций является большая частота вторичных тромбозов, когда процесс в магистральных венозных сосудах возникает вследствие прорастания их стенки злокачественным новообразованием в средостении или забрюшинном пространстве. Работу с такими пациентами необходимо начинать со срочного дуплексультразвукового сканирования или рентгеноконтрастной каваграфии для диагностики эмбологенного флотирующего тромба, а также исключения вторичного характера поражения.

Применение тромболитиков при глубоких венозных тромбозах сохраняет клапаны, но опасно кровотечением, а потому без адекватного лабораторного мониторинга неприменимо.

При тромбофлебите поверхностных вен основные направления терапии: фиксация тромба к стенкам сосуда, купирование воспалительного компонента заболевания, профилактика продолженного тромбообразования. Важным условием является обеспечение конечности функционального покоя, достигаемого постельным режимом с возвышенным положением пораженной конечности. Эффективно назначение компрессов с 40-50%-ным раствором спирта, троксевазиновой или гепариновой мазями, гепароид мазью. Их лечебное действие усиливается при добавлении мазей с нестероидными противовоспалительными препаратами (бутадионовой, индометациновой и др.), с которыми они хорошо сочетаются.

Наряду с местным необходимо общее лечение, заключающееся назначением бутадиона по 0,15 г 3 раза в день и ацетилсалициловой кислоты. Последняя в дозе 0,15 г 1 раз в сутки реализует дезагрегирующий эффект. Кроме того, полезны препараты, влияющие на обменные процессы в стенке вены и паравазальных тканях. Речь идет о флавоноидах (детралекс, троксевазин, эскузан, аскорутин и др.). Антикоагулянты и тромболитики не показаны.

При отсутствии распространения тромбофлебитического процесса по большой подкожной вене до средней трети бедра, когда необходима срочная операция, такое ведение болезни проводят в течение 5-7 суток. Двигательный режим постепенно расширяют, при этом компрессионная терапия является обязательной. Это тем более важно, если тромбофлебит поверхностных вен является следствием имеющейся варикозной болезни. Флавоноиды целесообразно продолжать до 2-3 месяцев. В последующем (но не ранее чем через 2-3 месяца после купирования острого процесса) больным с варикозной болезнью необходимо плановое хирургическое лечение.

При восходящем тромбофлебите бедра необходима экстренная хирургическая профилактика эмболии легочной артерии - перевязка устья большой подкожной вены (операция Троянова-Тренделенбурга). Операция технически проста, если тромб не дошел до устья большой подкожной вены. Но она требует чрезвычайного внимания в случаях, когда тромб у устья или выходит в бедренную вену. В этом случае выполняется тромбэктомия из бедренной вены, во время которой проводится активная профилактика эмболии. Для этого подвздошный сосуд выделяется выше пупартовой связки и берется на держалку - манипуляция, требующая специальной подготовки ангиохирурга.

Крайне редко возникают септические тромбофлебиты подкожных вен. Их лечение строится по законам гнойной хирургии с применением антибиотиков и вскрытием гнойников.

Лечение тромбофлебита поверхностных вен рук, вызванного внутривенным вливанием концентрированных растворов, длительным стоянием катетера проводится по такому же плану: покой, согревающие полуспиртовые компрессы, нестероидные противовоспалительные препараты. При этом для создания функционального покоя пораженной конечности нет нужды укладывать пациента в постель и пользоваться эластическими бинтами.

ЛЕКЦИЯ 24. АЛГОРИТМЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ

30 лет назад мне посчастливилось принять участие в пионерских изысканиях по применению математических технологий и вычислительной техники в клинической медицине, проводимых под эгидой тогда уже легендарного Николая Михайловича Амосова. Был получен мощный стимул для последующих исследований. Их результатом явились диссертационные работы в различных разделах хирургии, большой ряд научных публикаций, в том числе приоритетных монографий ("Клиническое прогнозирование" (в соавт. с О.П. Минцер), Киев, "Наукова думка", 1983; "Основы оптимизации решений в хирургии", Омск, 1994). Многолетний труд в этой области позволил выстроить определенную систему. Создана мощная и эффективная технология, нацеленная на максимальную индивидуализацию лечения конкретных больных, и представляется целесообразным представить ее в современном виде.

В наши дни значимость данного направления не только не вызывает возражений, но оно уже считается неотъемлемой для клинической медицины. Какой бы ни была совершенной диагностическая аппаратурная база медицины, даже с перспективой дальнейшего развития, лечебно-тактические решения в этой, пожалуй, самой сложной области человеческих знаний могут приниматься только на уровне интеллекта. Вот почему усилия по его организации, повышения эффективности в тиражировании на массовую медицину весьма полезны. Сегодня современным является ориентация научных, в том числе, диссертационных исследований на оптимизацию тактики выбора лечения при тех или иных заболеваниях и создание адаптированных к конкретной патологии и социально-территориальной среде алгоритмов принятия лечебно-диагностических решений.

Термин "оптимизация" привлечен из области математики. Он, как и другие (индивидуализация, рациональное лечение), предполагает наилучший с позиций некоторых критериев выбор методов лечебного воздействия для пациентов. Результатом оптимизации должна быть индивидуальность применения тех или иных стратегий у конкретного больного - цель, красной нитью проходящая через всю историю медицины.

Основу обсуждаемой методологии составляет использование: 1) математических оценок факторов, симптомов, симптомокомлексов, определяющих в итоге конкретным набором индивидуальность больного и заболевания; 2) перечень тактических решений, в принципе возможных применительно к рассматриваемому заболеванию и 3) один или несколько критериев, относительно которого оптимизируется лечебная тактика. Последних не так много. Чаще это уровень летальности, но может быть и уровень конкретных осложнений. Ключевым для хирургии, конечно же, является сохранение жизни. Важен критерий, характеризующий качество жизни. В последнее годы все чаще применяется критерий необходимых затрат. Все эти параметры важно максимально определить на предварительном этапе составления алгоритма.

Установленные в итоге количественного и качественного анализа данные компонуются в виде конкретного алгоритма - последовательности действия (дерева решений), включающего перечень лечебно-диагностических этапов с возможными результатами их реализации, причем достижение некоторого результата целиком определяет последующий лечебно-диагностический этап. Такой цикл продолжается до получения итогового результата.

В зависимости от степени сложности и обоснованности алгоритмы могут быть эмпирические и математические, простые и сложные, качественные и количественные.

Общая задача лечебной медицины - излечение пациента - существенно упрощается при временном и пространственном разделении ее на совокупность связанных между собой частных лечебных задач. Приводим ранее разработанную нами классификацию частных лечебных задач:

· По количеству точек приложения воздействия: однофакторное и многофакторное (однонаправленное, разнонаправленные).

· По длительности лечебного цикла: 1) кризисное (секунды, минуты), 2) неотложное (часы, сутки), 3) курсовое (дни, недели), 4) долгосрочное (недели, месяцы, годы).

· По числу элементарных циклов лечения (элементарный лечебный цикл - это минимальная совокупность информационно-зависимых действий, заканчивающихся принятием и реализацией лечебного решения): одноцикловые и многоцикловые.

· По однородности лечебных циклов многоцикловые делятся на: однородные и неоднородные.

· По степени неопределенности (т. е. наличие полноты данных): лечение в условиях определенности и лечение в условиях риска.

· По выбору цели: 1) ситуационное лечебное воздействие, 2) упреждаемое лечебное воздействие, 3) пробное (тестовое) лечебное воздействие.

Рассмотрим подробнее некоторые типовые варианты лечебных задач.

Выбор альтернативного (взаимоисключающего) варианта лечения -распространенная задача. В хирургии это "оперировать - не оперировать". Разновидности: 1) вариант лечебного воздействия однозначно определяется диагнозом; 2) вариант лечебного воздействия зависит от прогноза заболевания; 3) выбор лечения определяется прогнозом эффективности применения его у данного пациента.

Определение интенсивности и дозировки лечебного воздействия возможно в двух вариантах: определение интенсивности лечебного воздействия в целом и вычисление дозы лекарственного препарата.

Формирование совокупности лечебных воздействий - распространенная в медицине постановка задачи. Наиболее трудная. Относится к многоцелевому, многоуровневому и многокомпонентному принятию решений. Для ее решения необходимо определение целей лечебных воздействий и точек их приложения, а также выяснение степени сопряжения различных лечебных воздействий. Частные варианты постановки задач рассматриваемого типа: 1) формирование совокупности лечебных воздействий, исходя из текущего состояния (диагноза); 2) формирование совокупности лечебных воздействий, исходя из дальнейшего развития (прогноза) и 3) сопряжение различных лечебных воздействий между собой.

В реальных условиях перед врачом при работе с больным имеет место серия возникающих параллельно и последовательно задач, связанных с принятием каких-либо решений будь то на базе диагностики, будь то на базе прогнозирования. Определяющим методическим приемом в таком случае будет выделение последовательности ключевых тактических задач, возникающих в течение всего лечебно-диагностического процесса у больных с рассматриваемой патологией, с последующим поиском путей их оптимизации на основе семейства частных отдельных алгоритмов.

Решение проблемы оптимизации лечения и создания алгоритмов при конкретном заболевании включает в себя последовательность этапов.

Разработка системы принятия решений начинается с формулировки общей задачи для конкретной патологии. При этом формулируется цель лечения, устанавливается характер задачи, производится выбор ограничений (условия и возможности лечения, методы сбора и характер исходной информации о больном, возможные лечебные воздействия, время упреждения и т. д.). Важно сразу определить место и форму применения разрабатываемой системы в конкретном лечебном учреждении (циклически, ациклически, однородные, неоднородные лечебные циклы). Если проектируется автоматизированная система, то необходимо разделить функции между человеком и компьютером.

На втором этапе выделяются возможные элементарные лечебные циклы в рамках решаемой общей задачи. Важно однозначно определить цели на каждом из выбранных циклов, а также их длительность. Последнее определяется временем проявления эффекта лечебного воздействия, а также временем перехода организма больного в следующее состояние, требующее лечения. Каждому выделенному циклу необходимо сопоставить возможные в нем лечебные воздействия.

Следующий этапом - построение количественной модели заболевания. Смоделировать заболевание - значит дать адекватное описание всех возможных состояний организма больного при рассматриваемой патологии и закономерности его изменения во времени при различных, в том числе лечебных воздействиях. Количественная форма описания предпочтительна. Оно должно быть максимально полной, чтобы с достаточной надежностью решать поставленные задачи, но не громоздкой, так как излишняя сложность модели затрудняет работу и приводит к образованию информационного шума.

Количественные характеристики модели могут определяться различным путем. Распространенным способом является вероятностно-статистический, позволяющий, не вникая в суть процессов, а это не всегда и возможно, описывать их закономерности.

Приемом, позволяющим облегчить выполнение этого этапа, является составление моделей для каждого цикла в отдельности, с учетом объема и характера решаемых на нем диагностических, прогностических и лечебных задач. Важно обеспечить преемственность между таким комплексом цикловых моделей, обусловленную стадийностью заболевания, переходами отдельных циклов лечебного управления друг в друга. В результате разбиения общей большой модели мы будем иметь дело с набором компактных цикловых моделей. Этот раздел работы требует глубоких медицинских знаний. Не всегда он хорошо поддается формализации и может носить эвристический характер.

Важно однозначно определить уровень регистрации процессов жизнедеятельности, на котором будет проводиться формирование лечения на каждом из установленных элементарных циклов. Результатом данного этапа является построение развернутой во времени, описанной на достаточно строгом уровне модели заболевания с учетом выделенных циклов. Должны быть включены возможно большее число вариантов.

Этап математического решения задачи выполняется параллельно третьему этапу, т. е. моделированию заболевания. Более того, некоторые частности последнего, например, форма модели и способ задания на ней количественных характеристик, полностью определяется математическими методами переработки и анализа информации. Содержание этого этапа заключается в выборе наиболее подходящей математической идеи и составлении на ее основе конкретных алгоритмов принятия решений. При его отработке должны приниматься во внимание положения, установленные при формулировании задачи с учетом конкретного содержания выделенных циклов. После составления алгоритма важно с его помощью решить ряд примеров "вручную", после чего переходить к технической реализации всех звеньев системы.

Техническая реализация системы начинается с выбора соответствующих средств. При этом следует руководствоваться размерами задач, сложностью математических методов их решения, объемом исходных данных. Целесообразно исходить из принципа решения проблемы максимально простыми техническими средствами. Это снизит стоимость системы, сделает ее более доступной. Там, где это допустимо, вполне оправдано без ущерба в надежности использование табличных способов. Они хорошо воспринимаются медицинской средой и не требуют каких-либо дополнительных средств.

Шестым этапом является экспериментальное принятие решений, отладка функций всех звеньев системы, оценка надежности работы. На этом этапе устраняются недоделки, система доводится до заключительного этапа - внедрение в практику.

В заключение следует сказать, что при построении лечебных систем необходимо включать в них звенья самосовершенствования, предусматривать внесение дополнительных сведений в процессе рабочего функционирования. Это связано со свойством всех информационных систем "стареть".

МОЛОДЫМ ХИРУРГАМ

Хирург - это интеллигент, а хирургия - высокоинтеллектуальная профессия, требующая постоянного пополнения знаний. Если сегодня не почитал литературу по профессии - уже отстал.

Старые врачи разрешали читать на дежурстве только медицинскую литературу.

Нельзя овладеть мастерством хирургии, состоящим из множества тонкостей, только по книжкам. Нужно постоянно учится у авторитетных коллег. Посещая другие хирургические центры, стремитесь попасть в операционные. Относитесь с большим уважением к медицинским сестрам, наблюдайте, как они работают.

Вникайте в клинические проявления заболевания, сопоставляя их с результатами параклинических исследований. Тщательно анализируйте трудные случаи, ошибки и неудачи. Отслеживайте отдаленные результаты своих пациентов.

Любите своих больных. Пациентов в хирургической клинике посещайте ежедневно минимум дважды: утром и перед уходом из клиники. Переворачивайте, поднимайте своих больных сами, заботьтесь о их состоянии и лечении, лично перевязывайте до момента уверенного заживления раны.

Важно осматривать оперированных вами людей в отдаленные сроки, тщательно анализируя предъявляемые жалобы.

В случае неблагоприятного течения послеоперационного периода начинать нужно с расширенной перевязки, включающей зондирование ран. Нагноение раны - это, как правило, пропущенная и своевременно не удаленная гематома.

Руки - это важный инструмент хирурга. Они требуют постоянной тренировки (вязание узлов, работа с инструментами, в том числе лапароскопическими, приобретение чувствительности, гибкости, силы).

Доброго Вам здоровья и успехов в хирургии! Это не только профессия, это образ жизни.

Размещено на Allbest.ru

...